Це найчастіший вид родового травматизму матері і ускладнень родового акту, що частіше зустрічається у первісток. Наслідки розриву промежини:
кровотечі
запалення піхви, шийки матки і генералізація інфекції
опущення і випадання шийки матки і піхви
нетримання газів і калу (при розриві 3 ступеня)
порушення статевої функції
Етіологія і патогенез.
Причинами розривів промежини є:
анатомо-функціональний стан промежини
висока з хорошою мускулатурою промежину
непіддатлива, погано розтяжна у літніх первородящих
рубцеві зміни після травми в попередніх пологах і після пластичних операцій
набрякла промежину
особливості кісткового тазу (вузька лонная дуга, малий кут нахилу тазу);
неправильне ведення пологів (стрімкі і швидкі пологи, оперативне розродження, неправильне виконання акушерського допомоги при виведенні голівки і плічок плоду).
Розрив промежини відбувається при прорізуванні голівки, рідше - при виведенні плічок плоду.
Механізм РП (послідовність змін) полягає в наступному.
У результаті стискання венозного сплетення порушується відтік крові;
з'являються ціаноз шкіри промежини (венозний застій), набряк шкіри (пропотеваніе рідкої частини крові з судин у тканини); своєрідний блиск і блідість шкіри (стиснення артерій);
зниження міцності тканин в силу порушення обмінних процесів; розрив тканин промежини.
Описані ознаки є ознаками загрози розриву промежини.
Послідовність пошкодження тканин при мимовільних розривах (зовні всередину):
задня спайка, шкіра, м'язи промежини, стінки піхви. При накладенні акушерських щипців розрив починається з боку піхви, а шкіра може залишитися ціла.
Класифікація.
Розрізняють мимовільні і насильницькі розриви, а за ступенем - 3 ступеня розриву промежини:
1 ступінь - розрив задньої спайки, частини задньої стінки піхви і шкіри промежини.
2 ступінь - у розрив залучаються додатково м'язи тазового дна (леватора).
3 ступінь - розрив жому (сфінктер) заднього проходу, а іноді і частини передньої стінки прямої кишки.
Рідкісна різновид РП (1 на 10 тис пологів) - центральний розрив промежини, коли відбувається травма задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і сфінктер заднього проходу залишаються цілими, і пологи відбуваються через цей штучний канал.
Клініка і діагностика.
Будь-який розрив промежини супроводжуються кровотечею. Діагностується при огляді м'яких родових шляхів. При підозрі на розрив промежини 3 ступеня необхідно ввести палець в пряму кишку. Непорушений сфінктер створює опір при введенні пальця у пряму кишку. Розрив стінки кишки легко визначається за специфічного виду вивернутою слизової кишки.
При значній кровотечі з тканин промежини на кровоточить тканину накладаються затиск, не чекаючи народження посліду.
ЛІКУВАННЯ. Лікування всіх розривів полягає в їх зашивання після народження посліду.
Послідовність невідкладних заходів.
Обробка зовнішніх геніталій, рук акушера.
Знеболювання препаратами загального анестезуючої дії (1мл 2% розчину промедолу), місцева інфільтраційна анестезія 0.25 - 0.5% розчином новокаїну або 1% розчином тримекаина, які вводять в тканини промежини і піхви за межами родової травми; вкол голки виробляють з боку ранової поверхні в напрямку непошкодженою тканини.
Зашивання розриву промежини при оголенні дзеркалами або пальцями лівої руки ранової поверхні. Накладення швів на верхній край розриву стінки піхви, потім послідовно зверху вниз проводять накладення вузлуватих кетгутових швів (№ 2-4) на стінку піхви, відступивши один від одного на 1-1.5 см до формування задньої спайки. Вкол і виколи голки здійснюють, відступивши 1 -1.5 см від краю.
Накладення вузлуватих шовкових (лавсанових, летіланових) швів на шкіру промежини - при 1 ступені розриву.
При 2 ступеня розриву перед (або в міру) зашиванням задньої стінки піхви зшивають між собою вузлуватим кетгутовимі швами краю розірваних м'язів тазового дна, потім накладаються шовкові шви на шкіру промежини. При накладанні швів підхоплюють підлеглі тканини, щоб не залишити під швом кишень, де буде накопичуватися кров. Окремі сильно кровоточать судини перев'язують кетгутом під затиском. Разможенние, некротизовані тканини попередньо відсікають ножицями.
Після закінчення операції лінія швів висушується марлевим тампоном і змащується 3% розчином йодної настойки.
При зашивання центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями залишилися тканини в області задньої спайки, тобто спочатку перетворюють його в розрив промежини 2 ступеня, а потім рана зашивається пошарово в 2-3 шари звичайним способом.
Послідовність заходів при розриві промежини 3 ступеня.
Підготовка операційного поля і рук хірурга за правилами прийнятим для акушерських операцій.
Загальне знеболювання.
Дезінфекція оголеного ділянки слизової оболонки кишки (спиртом або розчином хлогексідіна після видалення марлевим тампоном залишків калу).
Накладення швів на стінку кишки: тонкі шовкові лігатури проводять через всю товщу стінки кишки (у тому числі і через слизову) і зав'язують з боку кишки. Лігатури не зрізають і кінці їх виводять через анус (в післяопераційному періоді вони самі відходять або їх підтягують і зрізують на 9-10 день після операції).
Зміна рукавичок та інструментів.
З'єднання за допомогою вузлуватого шва розійшлися решт сфінктера.
Операція триває як при розриві 2 ступеня.
Профілактика.
Профілактика розривів промежини полягає в раціональне ведення пологів, кваліфікованому прийомі пологів, своєчасної перинеотомией при загрозі розриви промежини.
Виворот матки.
Частота цього ускладнення - 1 на 45 - 450 тис пологів. Сутність виворта матки - дно матки з боку черевного покриву вдавлівется в свою порожнину все більше і більше, показ не відбудеться повний виворіт матки. Матка виявляється розташованою в піхву ендометрієм назовні, а з боку черевної порожнини стінка матки утворює глибоку вирву, вистелену серозним покривом, в котру втягнуті маткові кінці труб, круглих зв'язок і яєчники.
КЛАСИФІКАЦІЯ.
Розрізняють повний і неповний (частковий) виворіт матки. Іноді повний виворіт матки супроводжується виворіт піхви. Виворот може бути гострим (швидким) і хронічним (повільно совершающийся). Найчастіше спостерігаються гострі виворіт, причому 3 / 4 з них відбувається в послідовно і 1 / 4 - у першу добу післяпологового періоду. За етіологічним фактором виворіт матки поділяють на насильницький і сампроізвольний, хоча ще в кінці 19 століття було доведено, що виворт матки завжди мимовільний і пов'язаний з патологією матки. Під насильницьким розуміють виворіт, який виникає при потягуванні за пуповину або грубому застосуванні прийому Лазаревича-Кредо - при розслабленій матці.
Етіопатогенезу.
Основна причина - розслаблення всіх відділів матки, втрата еластичності її міометрія. У такому стані до виворіт матки може призвести навіть підвищення внутрішньочеревного тиску при потузі, кашлі, чханні. Предрасполагающим чинником є донне прикріплення плацнти, а також велика підслизова міома, яка виходить із дна матки.
КЛІНІКА. Клініка гострого вивороту матки: раптові сильні болі внизу живота, шоковий стан, маткова кровотеча. Воно може початися до виворта матки внаслідок її атонії та продовжується після її виникнення.
Повний виворіт матки може супроводжуватися виворіт піхви або бути без нього. У першому випадку матка з плацентою опиняються за межами вульви. У другому - матку визначають в піхву при огляді в дзеркалах. В обох випадках при пальпації відсутня матка над лоном.
При неповному виворте матки загальний стан змінюється не так швидко і тяжко. Для диференціальної діагностики з іншими ускладненнями (наприклад, з розривом матки) проводиться бімануальне дослідження, при якому визначається незвично низьке для последового та раннього післяпологового періоду розташування верхнього краю матки і наявність на місці дна матки воронкоподібного поглиблення.
Прогноз при ненаданні термінової допомоги - смерть хворої від шоку і крововтрати, а в наступні дні - від інфекції (перитоніт, сепсис). Сампроізвольного виправлення виворта не відбувається.
ЛІКУВАННЯ.
Вправлення матки під наркозом з попередніми ручним видаленням плаценти.
Послідовність невідкладних заходів при репозиції матки ручними прийомами:
провести загальний наркоз і протишокову терапію
дезінфіцірованть геніталії і руки хірурга
ввести підшкірно 1 мл 0.1% атропіну для попередження спазму шийки.
Спорожнити сечовий міхур
захопити вивернула матку правою рукою таким чином, щоб ладноь знаходилася на дні матки, а кінці пальців близько шийки, впираючись у шийково-маткову кільцеву складку.
Вправити матку; натискаючи на матку всією рукою спочатку вправити вивернутою піхву в порожнину тазу, а потім і матку, починаючи з її дна або з перешийка. Ліва рука розташовується на нижній частині черевної стінки, йдучи назустріч Кріпильна матці. При недавно виник виворте матки її вправлення проводиться без особливих труднощів. Масаж матки на кулаці проводити не слід, тому що на тлі шоку, крововтрати видавлювання з матки в загальний кровообіг тромбопластичних речовин може призвести до порушення згортання крові та продовження маткової кровотечі;
ввести скорочують кошти (одномоментно окситоцин, метілергометрін), продовжуючи їх вводити протягом декількох днів.
При запізнілою медичної допомоги, коли давність виворта становить добу і більше, доводиться вдаватися до видалення матки. Це залежить від ділянок некрозу в стінці матки, які виникають у зв'язку з різкими порушеннями кровопостачання та інфікування органу після вивороту.
ПРОФІЛАКТИКА.
Профілактика вивороту матки полягає в правильному веденні послідовно періоду, виділення посліду зовнішніми прийомами при наявності ознак відділення плаценти без потягування за пуповину.
Гематоми вульви і піхви.
Локалізація-нижче і вище за головну м'язи тазового дна (mm. Levator ani) і її фасції. Найчастіше гематома виникає нижче фасції і поширюється на вул'ву і сідниці, рідше - вище фасції і розповсюджується по паравагінальной клітковині зачервенно аж до околопочечной області.
Етіопатогенез. Головна причина гeмaтом - зміна судинної стінки. Зустрічається при варикозному розширенні вен зовнішніх геніталій і малого тазу, гіповітамінозі С, гіпертонічної хвороби, хронічному гломерулонефриті, гестозі вагітних. На цьому тлі гематома утворюється не тільки в результаті ускладнених пологів (тривалі або швидкі, при вузькому тазі, накладення акушерських щипців, отриманні за тазовий кінець), але і при мимовільних не ускладнених пологах.
Гематоми частіше утворюються ліворуч, що пов'язано з асиметрією розвитку венозної системи і більш частим формуванням 1 позиції при поздовжньому положенні плода.
Клініка і діагностика. Величина гематом може бути різною, від цього залежить і вираженість клінічних проявів. Симптоми гематоми значних розмірів: біль і відчуття тиску в місці локалізації (тенезми при здавленні прямої кишки), а також анемізація при великої гематоми. При огляді породіль виявляється пухлиноподібне утворення синьо-багряного кольору, випинаються назовні в бік вульви або в просвіт входу в піхві, що деформує його. При пальпації гематома флюктуирует. Діагностика гематоми піхви більш важка Необхідно застосовувати піхвове дослідження, огляд у дзеркалах w ректальне дослідження для визначення я розмірів і топографії гематоми. У разі поширення гематоми на параметральну клітковину вагінально при піхвовому досліджень нии визначається витіснена у бік матка і між нею і сте нкой тазу нерухоме і болісно е пухлиноподібне освіту. У цій ситуації важко диференціювати гематому від неповного р азрива матки в нижньому сегменті.
Л е ч е н н я гематоми - консервативне або опе тивно; воно зав Ісіт від її локалізації, розмірів та клінічного перебігу. Консервативно лікують невеликі не прогресуючі гемато ми піхви і ву леви, які поступо нно розсмоктуються. Неотл ожное хірургічне лікування потрібне при швидкому збільшенні гематоми в розмірах з ознаками анемізації; при гематомі, що дає рясне зовнішня кровотеча; при великій гематомі, яка виникла до початку пологів і в першому періоді. Остання буде створювати перешкоду для народження дитини і сприяти додаткової травмі і розтрощення тканин.
Операція проводиться під загальним наркозом і складається з наступних етапів: розрізу тканин над пухлиною; видалення згустків крові; перев'язки кровоточивих судин або прошивання 8-образними кетгутовимі швами; закриття і дренування порожнини гематоми. Гематома широкої маткової зв'язки вимагає чревосеченія, розтину очеревини між круглою зв'язкою матки і воронко-тазової зв'язкою, видалення кров'яної пухлини, лігування пошкоджених судин. Цим операція обмежується, якщо не стався розрив матки.
Профілактика гематом піхви полягає в лікуванні захворювань, що впливають на стан судинної стінки, а також у кваліфікованому веденні пологів і родоразрешающіх операцій.
Акушерські свищі.
Це поняття включає в себе сечостатеві і кішечнополовие свищі. Виникають внаслідок важкої родової травми, призводять до стійкої втрати працездатності, порушень статевої, менструальної та генеративної "функцій жінки. Свищі cпocoбcтвуют розвитку висхідної інфекції статевих органів та сечовидільної системи.
Класифікація. За характером виникнення нориці поділяють на мимовільні і насильницькі. За локалізацією розрізняють міхурово-вагінальні, шийково-вагінальні, уретровагінальние, мочеточниково-вагінальні, кишково-вагінальні нориці.
Етіологія і патогенез. Найчастіше зустрічаються мимовільні свищі, а по локалізації - міхурово-вагінальні. Освіта свищів пов'язане з некрозом ділянки стінок сечового міхура або прямої кишки при порушенні кровообігу в них у результаті тривалого (більше 3-4 год) здавлення тканин голівкою плоду. Це спостерігається при функціонально вузькому тазі або при вираженій слабкості родової діяльності. Свищі насильницького характеру утворюються рідко і виникають при родоразрешающіх операціях (плодоразрушающие операції, акушерські щипці, кесарів розтин). Прямокишково-влагалщіние свищі можуть утворитися в результаті невдалого зашивання розриву промженості 3 ступеня.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
При сечостатевих свищах з'являється закінчення сечі з піхви різної інтенсивності, при кишково-статевих - виділення газу і калу. Діагностичне значення має час поява цих симптомів: про поранення суміжних органів свідчить поява зазначених симптомів у перші години після оперативного розродження. При утворенні свища в результаті некрозу тканин дані симптоми з'являються на 6-9 день після пологів. Окончатльний діагноз ставиться при огляді піхви у дзеркалах, а також за допомогою урологічних і рентгенологічних методів діагностики.
ЛІКУВАННЯ.
Лікування свищів - тільки оперативне. При пораненні суміжних органів інструментами і відсутності некрозу тканин операція проводиться безпосередньо після пологів; у разі утворення свища в результаті некрозу тканин - через 3-4 місяці після пологів. Невеликі свищі іноді закриваються в результаті консервативного місцевого лікування.
ПРОФІЛАКТИКА.
Виявлення групи ризику по клінічному невідповідності між головок плода і тазом матері, дострокова госпіталізація цих вагітних в дородовий відділення для вирішення питання про планове кесаревому розтині.
Раціональне ведення пологів
своєчасна діагностика і лікування клінічного невідповідності між голівкою плоду і тазом матері, лікування слабкості родової діяльності, не допускаючи стояння голівки плоду в одній площині більше 2-3 годин,
спостереження за функцією сечового міхура і кишечника
грамотне виконання родоразрешающіх операцій