Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Розлади свідомості»
Виконала:
студентка V курсу ----------
Перевірив:
к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Оглушення
2. Ступор
3. Аменция
4. Присмеркове стан
5. Фебрильна (гипертоксическая, «смертельна») кататонія
Література
ВСТУП
На відміну від втрати свідомості розлади свідомості характеризуються різним ступенем розлади психіки з більш складною психопатологічної картиною. Як правило, це минуще розлад, частіше виникає як ускладнення соматичних хвороб, інфекції або інтоксикації. Характерні невиразність сприйняття навколишнього, часто дезориентировка в часі, місці і ситуації, порушення мислення з утрудненням суджень і більш-менш виражена амнезія. Всі види розладів свідомості вимагають невідкладної терапії.
1. Оглушення
Найчастіше проявляється як початкова стадія повної втрати свідомості (сопор, кома), виникає при таких захворюваннях мозку, як пухлина, травми, важкі інфекції та інтоксикації, і виявляється в різкому підвищенні порога для зовнішніх подразників.
Хворі малорухливі, загальмовані, дезорієнтовані, сонливі. Велику частину дня лежать, залишаючись байдужими, байдужими до всього, в тому числі і до свого стану. За своєю ініціативою хворі не звертаються ні з якими проханнями, при зверненні до них або не відповідають на питання, чи відповідають односкладово після неодноразових повторень. Зовнішній світ сприймається хворим "як крізь туман", причому деякі подразники до нього не доходять. Разом з тим за активної стимуляції можлива деяка мобілізація психічної діяльності, прояснення свідомості, після чого хворі виснажуються, знову впадають в попередній стан.
Легка ступінь оглушення (обнубіляція свідомості) характеризується убитий лабільністю стану, коливанням розлади свідомості: затемнення свідомості чергується з його проясненням.
Діагноз. Як правило, оглушення є оборотним, функціональним розладом і зазвичай проходить при поліпшенні стану, пов'язаного з основним захворюванням. У більш важких випадках наростає оглушення, посилюється сонливість, нерухомість, хворий перестає відповідати на питання, що задаються навіть дуже голосно. Лише на сильні подразники, наприклад укол шпилькою, хворий реагує гримасою болю, легким стогоном, спробою відійти - розвивається сопор. При подальшому погіршенні стану настає повна втрата свідомості з відсутністю зрачкових реакцій і взагалі повною відсутністю реакцій на зовнішні подразники, в тому числі і на такі, як сильний укол: розвивається найважчий вид розлади свідомості - кома, яка може закінчитися летально.
Таким чином, надзвичайно важливі своєчасна діагностика оглушення та інтенсифікація терапії з метою профілактики переходу оглушення в більш важкі форми розладів свідомості.
Слід також диференціювати оглушення і ступор, оскільки обом цим розладам властиві різка загальмованість, знерухомлених, утрудненість контакту. Оглушення, як правило, розвивається на тлі соматичного захворювання, травми, інфекції та ін, а ступор виникає в ході перебігу психічних захворювань, перш за все шизофренії. При ступорі (психогенного, кататоническом) вдається при уважному спостереженні виявити переживання хворого (найчастіше зумовленим маренням, галюцинаціями), тоді як для оглушення характерні повна байдужість і відсутність внутрішніх переживань. "Порожній", кататонічний ступор протікає також з відсутністю переживань, але він виникає зазвичай при тривалому перебігу шизофренії, характеризується негативізмом і ін
Невідкладна допомога. Слід забезпечити догляд за хворим, посилення лікування основного захворювання і нагляду, з огляду на труднощі диференціальної діагностики та можливість раптового розвитку збудження.
Доцільно ввести крапельно підшкірно 500-1000 мл 0,85% розчину хлориду натрію або його суміші 5% розчином глюкози. Застосовують препарати нейрометаболіческого дії і перш за все пірацетам (ноотропіл) в ампулах по 5 мл 20% розчину внутрішньовенно крапельно, струминно або внутрішньом'язово від 5 до 15 ампул на день або всередину до 2,4 - 4 г в залежності від тяжкості оглушення. Доцільно також застосування всередину пантогама по 3-5 г на добу або пірідітол (енцефабол), по 300-500 мг на добу.
Госпіталізація. Питання вирішується залежно від тяжкості та характеру основного соматичного захворювання.
2. Ступор
Ступор (психомоторне загальмованість) може виникнути у хворих на шизофренію, після гострої психічної травми, при важких соматичних захворюваннях.
Кататеніческій ступор зазвичай розвивається на початку захворювання на шизофренію більш-менш раптово, випереджає з порушенням, причому ці стани можуть змінювати один одного протягом дня. Обездвиженность частіше буває неповної (субступора), тонус м'язів може бути знижений, іноді хворі застигають у доданих їм позах ("воскова гнучкість"). Вираз обличчя часто змінюється, особливо характерна міміка здивування, неуважності, екстазу чи жаху тощо, що пов'язано з великою кількістю в цей час фантастичних, грезоподобних, сновидному переживань (онейроідное кататонія). Якщо ступор розвивається менш гостро, як, наприклад) у хворих божевільною формою шизофренії, він виникає на фоні вже наявних у хворого слухових галюцинацій і марення переслідування. Тоді поряд з обездвиженностью хворого вдається спостерігати, як він до чогось прислухається, ворушачи губами, беззвучно відповідає на запитання.
Найбільш важка форма ступору - люцидной ступор - буває при хронічній кататонічній формі шизофренії, протікає зазвичай без яких-небудь переживань (порожній ступор). Міміка застигла, погляд спрямований в одну точку, на питання не відповідає (мутизм), частіше за все це ступор з м'язовим заціпенінням, коли хворі лежать в ембріональній позі, м'язи напружені, щелепи стиснуті. Хворі можуть бути неохайні сечею і фекаліями. Різко чинять опір усім спробам змінити положення кінцівок, позу тіла ("негативізм"), наполегливо відмовляються від їжі, нерідко у них відзначається виснаження. Люцидной ступор може протікати не з м'язовим заціпенінням, а з "воскової гнучкістю".
Депресивний ступор є максимальною вираженістю депресії. Поряд з обездвиженностью можна спостерігати ознаки вітально зниженого настрою (страдницький вираз обличчя, депресивні висловлювання і інші симптоми депресії). Небезпека цього виду ступору полягає в можливій спробі вчинити самогубство, а також у тривалому відмову з цією ж метою від їжі.
Психогенний (істеричний) ступор, так само як і психогенне збудження, виникає зазвичай після сильної психічної травми, що є головним критерієм диференціальної діагностики від інших видів ступору. Незважаючи на знерухомлених, характерна виразність міміки, що відображає емоційну насиченість переживань хворого. Вираз обличчя частіше страдницьке, на очах сльози. На питання хворий не відповідає, але як би намагається це зробити за допомогою міміки. У поведінці хворого можна спостерігати риси демонстративності, особливо при згадці про психотравмуючої ситуації. Характерна велика кількість вегетативних реакцій.
Ступор при важких соматичних захворюваннях та інтоксикаціях розвивається при несприятливому перебігу інфекцій, при отруєннях, в тому числі психотропними засобами. Протікає на фоні виражених ознак основного захворювання у поєднанні з порушенням свідомості.
Диференціальна діагностика має важливе значення, оскільки визначає різну тактику невідкладної терапії. Кататонічний ступор виникає в ході шизофренічного процесу, рецидивує, тому важливе значення мають анамнестичні відомості, а також описані вище ознаки переходу ступору в кататонічне збудження. Для розпізнавання депресивного ступору важлива динаміка його розвитку, йому зазвичай передує більш-менш тривалий період утяжеляются депресії. Отграничению допомагають також клінічні ознаки депресії. Слід враховувати, що при дуже важких психогения (катастрофа, раптова втрата близької людини тощо) депресивний ступор може виникати так само гостро, як і психогенний - У цих випадках диференціюванню допомагають описані вище відмінності в клінічній картині. Ступор при важких соматичних захворюваннях протікає з розладом свідомості на тлі основного захворювання і свідчить про тяжкість страждання. При цьому відсутні як кататонічні симптоми, так і депресивні прояви, виражені симптоми основного захворювання, а також можлива неврологічна симптоматика, яка свідчить про поразку відповідних відділів мозку (менінгеальні симптоми, анізорефлексія, патологічні рефлекси і ін.)
Невідкладна допомога зводиться до попередження небезпечних дій і забезпечення заходів безпеки хворого. При кататоническом ступорі - це готовність до купіруванню раптового імпульсивного збудження. При депресивному ступорі - попередження можливості раптового розвитку депресивної ажитації з прагненням до самогубства, а також усунення відмови від прийому їжі. Слід враховувати, що психогенний ступор може змінюватися психогенним збудженням. Невідкладна допомога при кататоническом ступорі в позалікарняних умовах не має сенсу, тому що спроби розгальмовування хворого можуть викликати збудження і тим самим створити додаткові труднощі.
В умовах стаціонару завдяки барбаміл-кофеїнової растормаживанию вдається виявити особливості переживань хворого і тим самим визначити характер ступору. Воно ж служить методом лікування і допомагає при наполегливому відмову від їжі. На початку вводять 1-2 мл 20% розчину кофеїну, а через 3-5 хвилин внутрішньовенно повільно 5-10 мл 510% розчину барбаміл, контролюючи стан хворого, і при перших ознаках розгальмовування припиняють вливання, щоб не перевищити індивідуальну для цього хворого розгальмовуються дозу і не викликати звичайний сон. Припиняють введення барбаміл в той момент, коли хворий відкриє очі або коли почнуть проявлятися мімічні, рухові або вегетативні (у вигляді збліднення або почервоніння обличчя, пітливість тощо) реакції при цьому треба всіляко стимулювати розгальмовування хворого: звертатися до нього з питаннями, торсати, злегка поплескувати по щоці і т.п.
В умовах психіатричного стаціонару кататонічний ступор лікують внутрішньом'язовим введенням Френолон в дозі 5-15 мг на добу, при люцидной ступорі призначають мажептил всередину до 60 мг / добу; ефективні також барбаміл-кофеїнові розгальмовування. Ефективний також психостимулятор сиднокарб до 30-50 мг / добу всередину. При ступорі з маренням і галюцинаціями застосовують стелазін (тріфтазін), галоперидол, тріседал за тими ж принципами, що й лікування маячних та галюцинаторно станів. При депресивному ступорі проводять барбаміл-кофеїнові загальмовування, застосовують меліпрамін до 200-300 мг / добу всередину або внутрішньом'язово. При психогенного ступорі використовують діазепам (седуксен, реланіум) до 30 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; еленніум до 50 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; феназепам - 3-5 мг / добу всередину. Ступор при важких соматичних захворюваннях потребує інтенсивного лікування основного захворювання.
Госпіталізація необхідна в психіатричну лікарню при всіх видах ступору, крім соматогенного, лікування якого здійснюється в тому ж відділенні, де перебуває хворий соматичним захворюванням.
3. Аменцію
Стан сплутаності свідомості, що характеризується розгубленістю, порушенням всіх видів орієнтування, у тому числі усвідомлення власної особистості, а також бессвязностью мислення називається аменцію.
Хворі постійно перебувають у стані хаотичного рухового порушення, що обмежується межами ліжка. Вони недоступні контакту, мова їх розірвана і складається з окремих слів. Саме розірваність (інкогеранція) мислення є характерною рисою при відмежуванні аменцію від інших видів порушень свідомості. Афективні реакції лабільні: хворі то плаксиві, то усміхнені, то індиферентні до оточення. Ночами можуть виникати деліріозні епізоди, у висловлюваннях нерідко звучать фрагментарні маячні переживання, а поведінка може вказувати на наявність окремих галюцинаторних обманів. На висоті розвитку аменцію іноді виникають кататоноподобная сімптоматка у виді порушення або ступору, хореінформние гіперкінези. Після одужання весь період аменцію повністю амнезируется.
Діагноз. Оскільки аменция зазвичай розвивається при соматичному захворюванні, необхідно її відрізняти від делірію, що має істотне значення для невідкладної терапії, так як аменция є більш важким видом розлади свідомості, що свідчить про різке погіршення прогнозу. На відміну від делірію порушення при аменцію вкрай одноманітно, обмежується межами ліжка, мова і мислення розірвані, нескладні. Галюцинації та марення виражені незначно, можуть виникати лише епізодично. Епізодів прояснення свідомості в денні години, як це буває при делірії, не відзначається.
Невідкладна допомога здійснюється за тими ж принципами, що при делірії, але більш інтенсивно, головним чином щодо основного захворювання. Велику роль відіграють внутрішньом'язове введення 2-5 мл 2,5%) розчину аміназину і 20 мл 30% розчину тіосульфату натрію внутрішньовенно. Якщо аміназин по соматичного станом протипоказаний, доцільно внутрішньовенно повільно ввести 30 мл 30% розчину тіосульфату натрію з 5 мл 25% розчину сульфату магнію і підшкірно 1 мл 2% розчину пантопону. Для купірування порушення також показані внутрішньовенне (краплинне або струминне) або внутрішньом'язове введення 20-30 мг діазепаму (седуксену, реланиума) або 40-50 мг еленіум внутрішньом'язово або всередину, 5-8 мг феназепаму всередину в день.
Дуже хороший ефект з проясненням свідомості, особливо при органічних захворюваннях ЦНС, досягається систематичним внутрішньовенним крапельним (гірше струменевим або внутрішньом'язовим) введенням пірацетаму (ноотропила) у дозі 6 - 8 г , А у важких випадках 16 - 18 г на день (в 1 ампулі, тобто 5 мл 20% розчину, міститься 1 г пірацетаму).
Госпіталізація. При аменцію транспортування, як правило, лімітується тяжкістю загального стану хворого. Нагляд і догляд за хворим можуть бути організовані в умовах соматичної лікарні.
4. Сутінковий СТАН
Найбільш важливою ознакою сутінкових станів є раптовий розлад свідомості. Зазвичай без видимої причини, без будь-яких провісників настає така зміна свідомості, при якому поведінка хворого починає визначатися гостро виникають галюцинаторно-маячними явищами страхітливого характеру. Особлива небезпека сутінкового стану полягає в тому, що, незважаючи на зовні впорядковане поведінка, хворі можуть здійснювати несподівані важкі агресивні дії, нападаючи на оточуючих, руйнуючи все на своєму шляху. Агресивність, жорстокість відрізняє сутінкові стани.
Зовні хворі здаються мало змінилися, часто їх діяльність залишається послідовною, що відразу ж дозволяє відрізнити ці стани від делірію. Проте перший же звернений до хворого питання чи сказане їм слово показує, що хворі дезорієнтовані: не розуміють, де вони знаходяться, не впізнають оточуючих їх людей, не можуть назвати число, місяць, рік, не пам'ятають свого імені та імен близьких їм людей. Мова хворих зв'язкова, граматично правильно побудована, але в той же час розмовляти з ними неможливо. Вони не відповідають на питання, самі не чекають відповіді на свої висловлювання. Вони кажуть, ні до кого не звертаючись, як би самі з собою. Характерна відносна одноманітність стану з різко вираженим афектних розладом у вигляді злоби, напруженості, туги та страху, безглуздою люті. У більш рідкісних випадках глибина сутінкового порушення свідомості менш виражена, орієнтування у відомій мірі зберігається, марення і галюцинації можуть бути невираженими. Зберігається зовні впорядковане поведінку, однак можуть спостерігатися афекти страху, злостивості, напруженості, напади раптової агресивності та жорстокості (дисфоричний тип сутінкового стану).
Так зване патологічне сп'яніння по клінічній картині і перебігом може розглядатися як варіант сутінкового стану.
Діагноз. На відміну від делірію при сутінковому стані хворі зберігають зовні правильна поведінка. Напад починається і закінчується раптово. Характерною особливістю сутінкових станів, що відрізняє їх від делірію, є повна амнезія: хворі нічого не пам'ятають з того, що відбувалося з ними і тому про їхні переживання можна лише здогадуватися по окремих висловленнях під час психозу. Для діагностики сутінкового стану, крім цих ознак, важливе значення має наявність в анамнезі хворого вказівок на епілептичні припадки або на аналогічні стану порушення, хоча це і необов'язково. Сутінкові стани можуть чергуватися з епілептичними припадками, бути єдиним проявом епілепсії, періодично повторюватися або виникнути лише один раз.
Невідкладна допомога. Необхідно забезпечити умови, що запобігають можливості нещасного випадку. Застосовуючи засоби фіксації, слід нагадати, що до порушеної хворому, якщо він озброївся яким-небудь знаряддям (уламки меблів тощо), слід підходити декількох людей з різних сторін одночасно, тримаючи перед собою матраци, подушки, ковдри. Наблизившись до хворого впритул, фіксують його кінцівки. Потім хворого укладають на ліжко, вводять ліки і утримують до закінчення нападу, якщо він короткочасний, або до евакуації в психіатричну лікарню.
При порушенні призначають аміназин або тіііізерцін по 2-3 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово повторно. Досить швидкий заспокійливий ефект досягається введенням в клізмі 1 - 2 г хлоралгідрату і 0,1 г кофеїну в 50-60 мл дистильованої води. Якщо збудження виражене дуже різко, внутрішньом'язово вводять гексенал або тіопентал-натрій (0,5 - 0,6 г ) Приготувавши ex tempore 5% розчин. Після деякого заспокоєння застосовують клізму з хлоралгидратом, барбітал-натрієм і кофеїном.
У більш важких і затяжних випадках, що не піддаються дії аміназину та тизерцина, застосовують внутрішньом'язово галоперидол (1 мл 0,5% розчину 1-2 рази на день). Іноді порушення купируют внутрішньом'язовим введенням зазначених доз аміназину (тизерцина) у поєднанні з галоперидолом.
Найбільш швидкий седативний ефект досягається внутрішньовенним введенням повільним аміназину (до 3 мл 2,5% розчину аміназину з 10-20 мл 40% розчину глюкози). Доцільно внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію або внутрішньовенне введення хлориду кальцію. Як тільки збудження зменшиться, ці медикаменти слід призначати всередину (наприклад, аміназин або тизерцин до 300 мг) до повного усунення сутінкового стану, в тих випадках, коли сутінковий стан стає затяжним, проводять комплексну терапію, застосовуючи протиепілептичні засоби та нейролептики в менших дозах. Госпіталізація необхідна в психіатричний заклад у всіх випадках сутінкового стану, особливо якщо воно затяжне або рецидивуючий.
5. Фебрильна (гіпертоксіческой, "Смертельні") Кататонія
Це найгостріше психотичні стани, що протікає з різними видами порушення свідомості, лише традиційно розглядається в рамках шизофренії, так як, мабуть, є збірну групу різних по етіології хвороб, що проявляються гострими психічними порушеннями. Надзвичайна гострота, велика кількість гиперергических проявів, бурхливу течію, поєднання психопатологічних і соматичних порушень, взаємно підсилюють один одного, нерідко призводять до летального результату. Правильна тактика невідкладної терапії в перші години (рідше дні) захворювання зберігає життя хворому.
Фебрильна кататонія виникає на тлі протікає шизофренічного нападу гостро і відразу приймає бурхливу течію. Іноді вона діагностується як онейроідное кататонія, в інших випадках розвивається ступор або кататоно-гебефренной збудження, швидко набуває аментіформний характер. Найважливішим симптомом є гіпертермія, в одних хворих температура тіла спочатку субфебрильна, а потім поступово підвищується до фебрильних цифр, аж до гіперпірексії. В інших випадках температурна крива неправильна, причому фебрильні і гіперпірексіческіе температурні підйоми спостерігаються в різний час доби, а в проміжку зберігається субфебрилітет. Лихоманка супроводжується вираженою тахікардією, яка нерідко дисоціює з помірною температурною реакцією. Раннє поява тахікардії і температурно-пульсової дисоціації характерно для фебрильною кататонії. Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: сірувато-землисте, рідше гиперемированное обличчя загострилися рисами, запалі блискучі очі, іноді з ін'єктовані склер, блукаючий (іноді фіксований) погляд, краплі поту на лобі, спраглі сухі губи з тріщинами в кутах рота, сухий мову з білим або коричневим нальотом. Менш постійно спостерігаються профузний піт, крововиливи на шкірі та слизових оболонках, трофічні розлади типу пролежнів. Загальний стан швидко погіршується, падає ПЕКЛО, частішають пульс і дихання. Смерть настає зазвичай на 7-10-й день хвороби при картині гострої судинної недостатності на тлі набряку мозку.
Невідкладна допомога. Одним з кращих методів лікування фебрильною кататонії є електросудомна терапія (ЕСТ). Якщо вона застосовується в перші дні захворювань, то достатньо 2-3 сеансів електрошоку для купірування ургентного стану. Після 4-5-го дня ефективність ЕСТ помітно знижується. ЕСТ не замінює медикаментозну терапію, спрямовану на усунення гіпотонії, гіперпірексії та ін Скорочує смертність рання інтенсивна інфузійна терапія через катетер, введений в підключичну або кубітальние вену. Внутрішньовенно крапельно вводять 3 - 5 л 5% розчину глюкози, реополіглюкін, гемодез. Порушення електролітного балансу компенсується введенням ізотонічного розчину хлориду натрію і полііонних розчинів типу Рінгера - Локка. Для профілактики і боротьби з набряком мозку призначають діуретики: лазикс (1-3 мл 1% розчину) внутрішньовенно або внутрішньом'язово, сечовина (30% розчин на 10% розчині глюкози - 1 г / кг на добу) або манітол (100-200 мл 10 -20% розчину) протягом 20-30 хвилин внутрішньовенно крапельно. При падінні судинного тонусу поряд з введенням поліглюкіну і реополіглюкіну вводять кордіамін - 2-4 мл на добу, мезатон - 1-2 мл 1% розчину, а також строфантин 0,5 мл 0,05% розчину або корглікон 1 мл 0,06% розчину. Гіперпірексії усувають парентеральним введенням анальгіну, призначають також бульбашки з льодом на область великих судин, вологі холодні обгортання і т.п.
Вегетативні порушення коригують седуксеном (диазепамом) - 30-60 мг / добу внутрішньовенно. У усуненні наростаючих порушень свідомості і в нормалізації метаболізму мозку важлива роль належить пірацетаму (ноотропілу) - 25-75 мл 20% розчину внутрішньовенно.
Госпіталізація негайна в психіатричну лікарню або реанімаційне відділення.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Розлади свідомості»
Виконала:
студентка V курсу ----------
Перевірив:
к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Оглушення
2. Ступор
3. Аменция
4. Присмеркове стан
5. Фебрильна (гипертоксическая, «смертельна») кататонія
Література
ВСТУП
На відміну від втрати свідомості розлади свідомості характеризуються різним ступенем розлади психіки з більш складною психопатологічної картиною. Як правило, це минуще розлад, частіше виникає як ускладнення соматичних хвороб, інфекції або інтоксикації. Характерні невиразність сприйняття навколишнього, часто дезориентировка в часі, місці і ситуації, порушення мислення з утрудненням суджень і більш-менш виражена амнезія. Всі види розладів свідомості вимагають невідкладної терапії.
1. Оглушення
Найчастіше проявляється як початкова стадія повної втрати свідомості (сопор, кома), виникає при таких захворюваннях мозку, як пухлина, травми, важкі інфекції та інтоксикації, і виявляється в різкому підвищенні порога для зовнішніх подразників.
Хворі малорухливі, загальмовані, дезорієнтовані, сонливі. Велику частину дня лежать, залишаючись байдужими, байдужими до всього, в тому числі і до свого стану. За своєю ініціативою хворі не звертаються ні з якими проханнями, при зверненні до них або не відповідають на питання, чи відповідають односкладово після неодноразових повторень. Зовнішній світ сприймається хворим "як крізь туман", причому деякі подразники до нього не доходять. Разом з тим за активної стимуляції можлива деяка мобілізація психічної діяльності, прояснення свідомості, після чого хворі виснажуються, знову впадають в попередній стан.
Легка ступінь оглушення (обнубіляція свідомості) характеризується убитий лабільністю стану, коливанням розлади свідомості: затемнення свідомості чергується з його проясненням.
Діагноз. Як правило, оглушення є оборотним, функціональним розладом і зазвичай проходить при поліпшенні стану, пов'язаного з основним захворюванням. У більш важких випадках наростає оглушення, посилюється сонливість, нерухомість, хворий перестає відповідати на питання, що задаються навіть дуже голосно. Лише на сильні подразники, наприклад укол шпилькою, хворий реагує гримасою болю, легким стогоном, спробою відійти - розвивається сопор. При подальшому погіршенні стану настає повна втрата свідомості з відсутністю зрачкових реакцій і взагалі повною відсутністю реакцій на зовнішні подразники, в тому числі і на такі, як сильний укол: розвивається найважчий вид розлади свідомості - кома, яка може закінчитися летально.
Таким чином, надзвичайно важливі своєчасна діагностика оглушення та інтенсифікація терапії з метою профілактики переходу оглушення в більш важкі форми розладів свідомості.
Слід також диференціювати оглушення і ступор, оскільки обом цим розладам властиві різка загальмованість, знерухомлених, утрудненість контакту. Оглушення, як правило, розвивається на тлі соматичного захворювання, травми, інфекції та ін, а ступор виникає в ході перебігу психічних захворювань, перш за все шизофренії. При ступорі (психогенного, кататоническом) вдається при уважному спостереженні виявити переживання хворого (найчастіше зумовленим маренням, галюцинаціями), тоді як для оглушення характерні повна байдужість і відсутність внутрішніх переживань. "Порожній", кататонічний ступор протікає також з відсутністю переживань, але він виникає зазвичай при тривалому перебігу шизофренії, характеризується негативізмом і ін
Невідкладна допомога. Слід забезпечити догляд за хворим, посилення лікування основного захворювання і нагляду, з огляду на труднощі диференціальної діагностики та можливість раптового розвитку збудження.
Доцільно ввести крапельно підшкірно 500-1000 мл 0,85% розчину хлориду натрію або його суміші 5% розчином глюкози. Застосовують препарати нейрометаболіческого дії і перш за все пірацетам (ноотропіл) в ампулах по 5 мл 20% розчину внутрішньовенно крапельно, струминно або внутрішньом'язово від 5 до 15 ампул на день або всередину до 2,4 -
Госпіталізація. Питання вирішується залежно від тяжкості та характеру основного соматичного захворювання.
2. Ступор
Ступор (психомоторне загальмованість) може виникнути у хворих на шизофренію, після гострої психічної травми, при важких соматичних захворюваннях.
Кататеніческій ступор зазвичай розвивається на початку захворювання на шизофренію більш-менш раптово, випереджає з порушенням, причому ці стани можуть змінювати один одного протягом дня. Обездвиженность частіше буває неповної (субступора), тонус м'язів може бути знижений, іноді хворі застигають у доданих їм позах ("воскова гнучкість"). Вираз обличчя часто змінюється, особливо характерна міміка здивування, неуважності, екстазу чи жаху тощо, що пов'язано з великою кількістю в цей час фантастичних, грезоподобних, сновидному переживань (онейроідное кататонія). Якщо ступор розвивається менш гостро, як, наприклад) у хворих божевільною формою шизофренії, він виникає на фоні вже наявних у хворого слухових галюцинацій і марення переслідування. Тоді поряд з обездвиженностью хворого вдається спостерігати, як він до чогось прислухається, ворушачи губами, беззвучно відповідає на запитання.
Найбільш важка форма ступору - люцидной ступор - буває при хронічній кататонічній формі шизофренії, протікає зазвичай без яких-небудь переживань (порожній ступор). Міміка застигла, погляд спрямований в одну точку, на питання не відповідає (мутизм), частіше за все це ступор з м'язовим заціпенінням, коли хворі лежать в ембріональній позі, м'язи напружені, щелепи стиснуті. Хворі можуть бути неохайні сечею і фекаліями. Різко чинять опір усім спробам змінити положення кінцівок, позу тіла ("негативізм"), наполегливо відмовляються від їжі, нерідко у них відзначається виснаження. Люцидной ступор може протікати не з м'язовим заціпенінням, а з "воскової гнучкістю".
Депресивний ступор є максимальною вираженістю депресії. Поряд з обездвиженностью можна спостерігати ознаки вітально зниженого настрою (страдницький вираз обличчя, депресивні висловлювання і інші симптоми депресії). Небезпека цього виду ступору полягає в можливій спробі вчинити самогубство, а також у тривалому відмову з цією ж метою від їжі.
Психогенний (істеричний) ступор, так само як і психогенне збудження, виникає зазвичай після сильної психічної травми, що є головним критерієм диференціальної діагностики від інших видів ступору. Незважаючи на знерухомлених, характерна виразність міміки, що відображає емоційну насиченість переживань хворого. Вираз обличчя частіше страдницьке, на очах сльози. На питання хворий не відповідає, але як би намагається це зробити за допомогою міміки. У поведінці хворого можна спостерігати риси демонстративності, особливо при згадці про психотравмуючої ситуації. Характерна велика кількість вегетативних реакцій.
Ступор при важких соматичних захворюваннях та інтоксикаціях розвивається при несприятливому перебігу інфекцій, при отруєннях, в тому числі психотропними засобами. Протікає на фоні виражених ознак основного захворювання у поєднанні з порушенням свідомості.
Диференціальна діагностика має важливе значення, оскільки визначає різну тактику невідкладної терапії. Кататонічний ступор виникає в ході шизофренічного процесу, рецидивує, тому важливе значення мають анамнестичні відомості, а також описані вище ознаки переходу ступору в кататонічне збудження. Для розпізнавання депресивного ступору важлива динаміка його розвитку, йому зазвичай передує більш-менш тривалий період утяжеляются депресії. Отграничению допомагають також клінічні ознаки депресії. Слід враховувати, що при дуже важких психогения (катастрофа, раптова втрата близької людини тощо) депресивний ступор може виникати так само гостро, як і психогенний - У цих випадках диференціюванню допомагають описані вище відмінності в клінічній картині. Ступор при важких соматичних захворюваннях протікає з розладом свідомості на тлі основного захворювання і свідчить про тяжкість страждання. При цьому відсутні як кататонічні симптоми, так і депресивні прояви, виражені симптоми основного захворювання, а також можлива неврологічна симптоматика, яка свідчить про поразку відповідних відділів мозку (менінгеальні симптоми, анізорефлексія, патологічні рефлекси і ін.)
Невідкладна допомога зводиться до попередження небезпечних дій і забезпечення заходів безпеки хворого. При кататоническом ступорі - це готовність до купіруванню раптового імпульсивного збудження. При депресивному ступорі - попередження можливості раптового розвитку депресивної ажитації з прагненням до самогубства, а також усунення відмови від прийому їжі. Слід враховувати, що психогенний ступор може змінюватися психогенним збудженням. Невідкладна допомога при кататоническом ступорі в позалікарняних умовах не має сенсу, тому що спроби розгальмовування хворого можуть викликати збудження і тим самим створити додаткові труднощі.
В умовах стаціонару завдяки барбаміл-кофеїнової растормаживанию вдається виявити особливості переживань хворого і тим самим визначити характер ступору. Воно ж служить методом лікування і допомагає при наполегливому відмову від їжі. На початку вводять 1-2 мл 20% розчину кофеїну, а через 3-5 хвилин внутрішньовенно повільно 5-10 мл 510% розчину барбаміл, контролюючи стан хворого, і при перших ознаках розгальмовування припиняють вливання, щоб не перевищити індивідуальну для цього хворого розгальмовуються дозу і не викликати звичайний сон. Припиняють введення барбаміл в той момент, коли хворий відкриє очі або коли почнуть проявлятися мімічні, рухові або вегетативні (у вигляді збліднення або почервоніння обличчя, пітливість тощо) реакції при цьому треба всіляко стимулювати розгальмовування хворого: звертатися до нього з питаннями, торсати, злегка поплескувати по щоці і т.п.
В умовах психіатричного стаціонару кататонічний ступор лікують внутрішньом'язовим введенням Френолон в дозі 5-15 мг на добу, при люцидной ступорі призначають мажептил всередину до 60 мг / добу; ефективні також барбаміл-кофеїнові розгальмовування. Ефективний також психостимулятор сиднокарб до 30-50 мг / добу всередину. При ступорі з маренням і галюцинаціями застосовують стелазін (тріфтазін), галоперидол, тріседал за тими ж принципами, що й лікування маячних та галюцинаторно станів. При депресивному ступорі проводять барбаміл-кофеїнові загальмовування, застосовують меліпрамін до 200-300 мг / добу всередину або внутрішньом'язово. При психогенного ступорі використовують діазепам (седуксен, реланіум) до 30 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; еленніум до 50 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; феназепам - 3-5 мг / добу всередину. Ступор при важких соматичних захворюваннях потребує інтенсивного лікування основного захворювання.
Госпіталізація необхідна в психіатричну лікарню при всіх видах ступору, крім соматогенного, лікування якого здійснюється в тому ж відділенні, де перебуває хворий соматичним захворюванням.
3. Аменцію
Стан сплутаності свідомості, що характеризується розгубленістю, порушенням всіх видів орієнтування, у тому числі усвідомлення власної особистості, а також бессвязностью мислення називається аменцію.
Хворі постійно перебувають у стані хаотичного рухового порушення, що обмежується межами ліжка. Вони недоступні контакту, мова їх розірвана і складається з окремих слів. Саме розірваність (інкогеранція) мислення є характерною рисою при відмежуванні аменцію від інших видів порушень свідомості. Афективні реакції лабільні: хворі то плаксиві, то усміхнені, то індиферентні до оточення. Ночами можуть виникати деліріозні епізоди, у висловлюваннях нерідко звучать фрагментарні маячні переживання, а поведінка може вказувати на наявність окремих галюцинаторних обманів. На висоті розвитку аменцію іноді виникають кататоноподобная сімптоматка у виді порушення або ступору, хореінформние гіперкінези. Після одужання весь період аменцію повністю амнезируется.
Діагноз. Оскільки аменция зазвичай розвивається при соматичному захворюванні, необхідно її відрізняти від делірію, що має істотне значення для невідкладної терапії, так як аменция є більш важким видом розлади свідомості, що свідчить про різке погіршення прогнозу. На відміну від делірію порушення при аменцію вкрай одноманітно, обмежується межами ліжка, мова і мислення розірвані, нескладні. Галюцинації та марення виражені незначно, можуть виникати лише епізодично. Епізодів прояснення свідомості в денні години, як це буває при делірії, не відзначається.
Невідкладна допомога здійснюється за тими ж принципами, що при делірії, але більш інтенсивно, головним чином щодо основного захворювання. Велику роль відіграють внутрішньом'язове введення 2-5 мл 2,5%) розчину аміназину і 20 мл 30% розчину тіосульфату натрію внутрішньовенно. Якщо аміназин по соматичного станом протипоказаний, доцільно внутрішньовенно повільно ввести 30 мл 30% розчину тіосульфату натрію з 5 мл 25% розчину сульфату магнію і підшкірно 1 мл 2% розчину пантопону. Для купірування порушення також показані внутрішньовенне (краплинне або струминне) або внутрішньом'язове введення 20-30 мг діазепаму (седуксену, реланиума) або 40-50 мг еленіум внутрішньом'язово або всередину, 5-8 мг феназепаму всередину в день.
Дуже хороший ефект з проясненням свідомості, особливо при органічних захворюваннях ЦНС, досягається систематичним внутрішньовенним крапельним (гірше струменевим або внутрішньом'язовим) введенням пірацетаму (ноотропила) у дозі 6 -
Госпіталізація. При аменцію транспортування, як правило, лімітується тяжкістю загального стану хворого. Нагляд і догляд за хворим можуть бути організовані в умовах соматичної лікарні.
4. Сутінковий СТАН
Найбільш важливою ознакою сутінкових станів є раптовий розлад свідомості. Зазвичай без видимої причини, без будь-яких провісників настає така зміна свідомості, при якому поведінка хворого починає визначатися гостро виникають галюцинаторно-маячними явищами страхітливого характеру. Особлива небезпека сутінкового стану полягає в тому, що, незважаючи на зовні впорядковане поведінка, хворі можуть здійснювати несподівані важкі агресивні дії, нападаючи на оточуючих, руйнуючи все на своєму шляху. Агресивність, жорстокість відрізняє сутінкові стани.
Зовні хворі здаються мало змінилися, часто їх діяльність залишається послідовною, що відразу ж дозволяє відрізнити ці стани від делірію. Проте перший же звернений до хворого питання чи сказане їм слово показує, що хворі дезорієнтовані: не розуміють, де вони знаходяться, не впізнають оточуючих їх людей, не можуть назвати число, місяць, рік, не пам'ятають свого імені та імен близьких їм людей. Мова хворих зв'язкова, граматично правильно побудована, але в той же час розмовляти з ними неможливо. Вони не відповідають на питання, самі не чекають відповіді на свої висловлювання. Вони кажуть, ні до кого не звертаючись, як би самі з собою. Характерна відносна одноманітність стану з різко вираженим афектних розладом у вигляді злоби, напруженості, туги та страху, безглуздою люті. У більш рідкісних випадках глибина сутінкового порушення свідомості менш виражена, орієнтування у відомій мірі зберігається, марення і галюцинації можуть бути невираженими. Зберігається зовні впорядковане поведінку, однак можуть спостерігатися афекти страху, злостивості, напруженості, напади раптової агресивності та жорстокості (дисфоричний тип сутінкового стану).
Так зване патологічне сп'яніння по клінічній картині і перебігом може розглядатися як варіант сутінкового стану.
Діагноз. На відміну від делірію при сутінковому стані хворі зберігають зовні правильна поведінка. Напад починається і закінчується раптово. Характерною особливістю сутінкових станів, що відрізняє їх від делірію, є повна амнезія: хворі нічого не пам'ятають з того, що відбувалося з ними і тому про їхні переживання можна лише здогадуватися по окремих висловленнях під час психозу. Для діагностики сутінкового стану, крім цих ознак, важливе значення має наявність в анамнезі хворого вказівок на епілептичні припадки або на аналогічні стану порушення, хоча це і необов'язково. Сутінкові стани можуть чергуватися з епілептичними припадками, бути єдиним проявом епілепсії, періодично повторюватися або виникнути лише один раз.
Невідкладна допомога. Необхідно забезпечити умови, що запобігають можливості нещасного випадку. Застосовуючи засоби фіксації, слід нагадати, що до порушеної хворому, якщо він озброївся яким-небудь знаряддям (уламки меблів тощо), слід підходити декількох людей з різних сторін одночасно, тримаючи перед собою матраци, подушки, ковдри. Наблизившись до хворого впритул, фіксують його кінцівки. Потім хворого укладають на ліжко, вводять ліки і утримують до закінчення нападу, якщо він короткочасний, або до евакуації в психіатричну лікарню.
При порушенні призначають аміназин або тіііізерцін по 2-3 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово повторно. Досить швидкий заспокійливий ефект досягається введенням в клізмі 1 -
У більш важких і затяжних випадках, що не піддаються дії аміназину та тизерцина, застосовують внутрішньом'язово галоперидол (1 мл 0,5% розчину 1-2 рази на день). Іноді порушення купируют внутрішньом'язовим введенням зазначених доз аміназину (тизерцина) у поєднанні з галоперидолом.
Найбільш швидкий седативний ефект досягається внутрішньовенним введенням повільним аміназину (до 3 мл 2,5% розчину аміназину з 10-20 мл 40% розчину глюкози). Доцільно внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію або внутрішньовенне введення хлориду кальцію. Як тільки збудження зменшиться, ці медикаменти слід призначати всередину (наприклад, аміназин або тизерцин до 300 мг) до повного усунення сутінкового стану, в тих випадках, коли сутінковий стан стає затяжним, проводять комплексну терапію, застосовуючи протиепілептичні засоби та нейролептики в менших дозах. Госпіталізація необхідна в психіатричний заклад у всіх випадках сутінкового стану, особливо якщо воно затяжне або рецидивуючий.
5. Фебрильна (гіпертоксіческой, "Смертельні") Кататонія
Це найгостріше психотичні стани, що протікає з різними видами порушення свідомості, лише традиційно розглядається в рамках шизофренії, так як, мабуть, є збірну групу різних по етіології хвороб, що проявляються гострими психічними порушеннями. Надзвичайна гострота, велика кількість гиперергических проявів, бурхливу течію, поєднання психопатологічних і соматичних порушень, взаємно підсилюють один одного, нерідко призводять до летального результату. Правильна тактика невідкладної терапії в перші години (рідше дні) захворювання зберігає життя хворому.
Фебрильна кататонія виникає на тлі протікає шизофренічного нападу гостро і відразу приймає бурхливу течію. Іноді вона діагностується як онейроідное кататонія, в інших випадках розвивається ступор або кататоно-гебефренной збудження, швидко набуває аментіформний характер. Найважливішим симптомом є гіпертермія, в одних хворих температура тіла спочатку субфебрильна, а потім поступово підвищується до фебрильних цифр, аж до гіперпірексії. В інших випадках температурна крива неправильна, причому фебрильні і гіперпірексіческіе температурні підйоми спостерігаються в різний час доби, а в проміжку зберігається субфебрилітет. Лихоманка супроводжується вираженою тахікардією, яка нерідко дисоціює з помірною температурною реакцією. Раннє поява тахікардії і температурно-пульсової дисоціації характерно для фебрильною кататонії. Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: сірувато-землисте, рідше гиперемированное обличчя загострилися рисами, запалі блискучі очі, іноді з ін'єктовані склер, блукаючий (іноді фіксований) погляд, краплі поту на лобі, спраглі сухі губи з тріщинами в кутах рота, сухий мову з білим або коричневим нальотом. Менш постійно спостерігаються профузний піт, крововиливи на шкірі та слизових оболонках, трофічні розлади типу пролежнів. Загальний стан швидко погіршується, падає ПЕКЛО, частішають пульс і дихання. Смерть настає зазвичай на 7-10-й день хвороби при картині гострої судинної недостатності на тлі набряку мозку.
Невідкладна допомога. Одним з кращих методів лікування фебрильною кататонії є електросудомна терапія (ЕСТ). Якщо вона застосовується в перші дні захворювань, то достатньо 2-3 сеансів електрошоку для купірування ургентного стану. Після 4-5-го дня ефективність ЕСТ помітно знижується. ЕСТ не замінює медикаментозну терапію, спрямовану на усунення гіпотонії, гіперпірексії та ін Скорочує смертність рання інтенсивна інфузійна терапія через катетер, введений в підключичну або кубітальние вену. Внутрішньовенно крапельно вводять 3 -
Вегетативні порушення коригують седуксеном (диазепамом) - 30-60 мг / добу внутрішньовенно. У усуненні наростаючих порушень свідомості і в нормалізації метаболізму мозку важлива роль належить пірацетаму (ноотропілу) - 25-75 мл 20% розчину внутрішньовенно.
Госпіталізація негайна в психіатричну лікарню або реанімаційне відділення.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік