Пошкодження вульви і передодня піхви під час пологів, особливо у первісток, - явище досить буденне. Тріщини і легкі надриви в цій області зазвичай ніяких симптомів не викликають і жодного втручання лікаря не тpe6yют. Але при деяких ушкодженнях, особливо в області уретри або клітора, необхідне втручання лікаря.
Під час вагітності переддень піхви представляє справжню кавернозну тканину, внаслідок чого навіть поверхневі на вигляд розриви, особливо в області уретри і клітора, можуть давати грізні кровотечі.
Причини розривів у цій галузі неоднорідні. Найчастіше причину їх слід шукати в накладених щипці або в невмілої, нераціональною захисту промежини. Іноді, втім, описувані травматичні ушкодження можуть відбуватися при абсолютно нормальних пологах без жодної видимої зовнішньої причини.
Діагноз ставлять на підставі безпосереднього огляду зовнішніх статевих органів.
Терапія виключно хірургічна. При розривах в області клітора в уретру вводять металічний катетер і залишають там на весь час операції. Потім проводять глибоке обколювання тканин. Провізорному можна призупинити кровотечу накладанням затискачів.
РОЗРИВИ ПРОМЕЖНОСТИ
Не завжди, навіть при вмілій захисту промежини, вдається уникнути розриву промежини. Ці розриви є, принаймні в деяких випадках, серйозною травмою для жінки. Всякий розрив промежини повинен бути зашитий, причому так, щоб були відновлені нормальні анатомічні відносини.
Розрив 1 ступеня Зазвичай порушується цілість одній тільки задньої спайки. Розрив поверхневий, до м'язової тканини не доходить.
Розрив II ступеня Крім шкіри, рвуться фасції і м'язи in. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рветься то анатомічне утворення, яке відоме під назвою centrum tendineum perinei.
Сухожильний центр промежини (centrum tendineum perinei) поміщається в центрі акушерської промежини (посередині між задньою спайкою і зовнішнім отвором прямої кишки). У цьому пункті сходяться м'язи і фасції всіх трьох поверхів тазового дна.
Розриви III ступеня. Крім шкіри, фасцій і згаданих вище трьох м'язів, надривається або розривається і m. sphincter ani externus, а також слизова оболонка прямої кишки. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли розривається зовнішній сфінктер прямої кишки і стінка її, і неповний, коли рветься тільки sphincter ani externus.
При огляді розірваної промежини впадає в око те обставина, що розрив, як правило, йде не по середній лінії. Починається він зазвичай в піхву збоку від columna rugarum, переходячи потім на промежину екстрамедіально.
Слід ще згадати про так званому центральному розриві промежини. Для нього характерно, те, що ні задня спайка, ні m. sphincter ani не страждають, а рвуться тільки тканини промежини, що лежать між цими двома кордонами. При такому ушкодженні промежини розрив не завжди буває наскрізним. Інший раз рветься тканина піхви і глубжеле-жащие тканини, але шкіра не пошкоджується. У деяких випадках розрив починається з шкірних покривів, переходячи на глубжележащие тканини, але не доходить до слизової оболонки піхви.
Причини розривів промежини. Вузьке вульварное кільце під напором голівки, внаслідок хвилеподібного характеру та періодичності сутичок, розширюється поступово і з відомими проміжками. Тільки в силу такого способу розтягування промежину може розтягнутися до певних розмірів, не розриваючись. При відомих умовах - недостатньої еластичності промежини або швидкого розтягу - промежину під натиском головки стоншується до крайніх меж і рветься. Причини можуть бути троякого характеру.
1. Попередні зміни в області промежини і зовнішніх статевих органів. Зміни ці, що сприяють розриву, можуть відбуватися або на грунті інфантилізму, або внаслідок ригідності у літніх первородящих, або, зрештою, при рубцевих звуженнях після старих розривів. У всіх цих випадках еластичність тканин значно або повністю втрачена і, таким чином, межа розтяжності промежини також знижений.
2. Швидке проходження голівки через вульварпое кільце. При швидкому проходженні голівки плоду через вульварное кільце розтягнення промежини відбувається також дуже швидко, що веде до її розривів. Особливо несприятливі в цьому відношенні так звані вуличні пологи.
Крім того, до розриву промежини ведуть дві акушерські операції: накладання щипців та витягання плоду за тазовий кінець. І в тому, і в іншому випадку несприятливо діє надто швидке проведення головки, особливо при добуванні за тазовий кінець, коли плоду загрожує ас-фвксія. При щипцях розриву сприяє ще збільшення розміру голівки внаслідок накладених щипців. Велике значення при цьому має і та обставина, що лікарі, особливо початківці, не завжди при операціях у всіх деталях наслідують механізму пологів (починають) наприклад, ротацію головки навколо симфізу, не стягнувши її до Гіпомен-хліона).
3. Проходження голівки через вульварное кільце великим розміром. Найбільш сприятливим для проходження через Бульварне кільце розміром є малий косою і відповідна йому коло. Цим розміром голівка проходить через вульварное кільце при потиличному передлежанні. Але, крім того, для запобігання промежини від надмірного розтягування важливо, щоб голівка при ротації навколо точки: фіксації (гіпомохліона) прорізувалася найменш об'ємистій частиною. Особливо несприятливі для промежини пологи при так званому разгибательном типі (лобне, лицьове передлежання), коли голівка проходить через вульварное кільце великими розмірами.
Само собою зрозуміло, що велике значення має і величина плоду. При великому нлоде, звичайно, швидше відбудеться розрив промежини, ніж при народженні плоду нормальних розмірів.
Лікар зобов'язаний після народження плоду розвести статеву щілину і оглянути промежину.
Restitutio ad integrum при розриві промежини можливо лише оперативним шляхом. Про ті наслідки, які тягнуть за собою розриви промежини, сказано в підручниках з жіночих хвороб.
ТЕРАПІЯ РОЗРИВІВ ПРОМЕЖНОСТИ
Всякий розрив промежини, крім дрібних саден на слизовій оболонці, повинен бути зашитий. Ми вважаємо, що зашивати розірвану промежину треба тут же після пологів або в крайньому випадку на наступний ранок, якщо пологи сталися вночі.
Приступати до накладання швів слід тільки після того, як народився послід. Не кажучи вже про те, що звисає пуповина і сочиться кров заважають операції, не можна заздалегідь передбачити, яким буде послідовно період і чи не доведеться вводити всю руку на органи для ручного відділення плаценти. Якщо ж вводити руку на органи негайно після накладення швів, шви, звичайно, постраждають. Зважаючи на це до накладання швів слід приступати після народження посліду.
Останнім часом висувають припущення при розривах промежини накладати шви не відразу після пологів, а тільки через 12 або навіть 24 години, коли зникає набряк тканин і коли вони приймають більш нормальний вигляд. На думку деяких акушерів, результати зашивання промежини через 12-24 години після пологів нібито значно сприятливіші результатів зашивання безпосередньо після пологів. Ми, як правило, зашиваємо промежину відразу після пологів. Такий модус, нам здається, краще відповідає принципу асептичного ведення пологів: менше шансів для потрапляння інфекції в розірвану рану.
Оперувати необхідно на операційному столі або Рахмановського ліжка. При операції рекомендується наркоз, місцева анестезія. При розривах 1 і II ступеня необхідний асистент-лікар. Як лігатурного матеріалу краще застосовувати кетгут, особливо для накладення незнімних глибоких швів. Для поверхневих швів можна користуватися стерильним шовком. Перед накладенням швів слід гострими ножицями обрізати обірвані і роздроблені краю і добре розібратися у механізмі розриву. Накладати шви треба таким чином, щоб після зашивання вийшли нормальні анатомічні відносини. Краще сім разів приміряти і один раз зашити.
Зашивання розривів 1 і II ступеня
На верхній кут рани, який зазвичай знаходиться в піхву, трохи в стороні від середньої лінії, накладають шов, захоплюють його артеріальним затискачем і передають помічникові. Потім 'кладуть два затиски на краю рани як раз в кутку, на місце переходу розриву слизової оболонки піхви на шкіру промежини. За допомогою цих двох затискачів добре орієнтуватися в топографії розриву (рис. 333). Розтягнувши рану, можна переконатися, що зовні вона має форму ромба, в глиб тканини рана йде у формі клину. Випивши, наскільки можливо, марлевим тупфером рану, накладають кілька глибоких швів з кетгуту, які не повинні захоплювати ні слизової оболонки, ні шкіри. Коли накладені глибокі шви, рана більше не зяє, розрив представляється вже у вигляді двох лінійних ран, що переходять одна в іншу: одна йде уздовж по довжині піхви, інша - від comissura posterior кзади у напрямку до анального отвору. Тепер натягують верхній кутовий шов в піхву і зближують обидва затискача, що лежать на краях рани, потім краї рани слизової оболонки піхви з'єднують вузловими швами, йдуть зверху вниз до comissura posterior Вагінальні шви, крім останнього, що лежить на вуздечці, коротко обрізають. Захоплюють артеріальним затискачем необрізаний шов, що лежить на вуздечці, і передають його помічникові. До цього часу повинні бути зняті затиски, що фіксували краї рани. Потім накладають шов на найнижчий кут промежинної рани. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва шва, верхній і нижній, накладають шви на шкірну рану (замість швів можна накласти дужки Мішеля). Такий спосіб накладання швів дозволяє і починаючому орієнтуватися в складній на вигляд ситуації.
Зашивання розриву III ступеня
Зашивання розриву III ступеня - більш відповідальна операція, яка представляє значні труднощі для починаючого лікаря. Перша умова успішного оперування розривів III ступеня - точна орієнтування в топографії розриву. Необхідно усвідомити розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок і кінець його, крім того, орієнтуватися в краях розірваного кишкового жому (sphincter ani) (рис. 337, 338).
Вся операція складається з трьох частин. Перш за все треба накласти шви на м'язово-підслизовий шар прямої кишки, потім має бути відновлений сфінктер, і тільки після цього слід накладати шви на промежину, як це було описано. При зашивання м'язово-підслизового шару кишки шви накладати через всю товщу (разом зі слизовою оболонкою кишки) не рекомендується, так як з просвіту кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глиб рани.
Післяопераційний догляд при розривах промежини 1 і II ступеня дуже простий. Область промежини не обмивають, а весь час тримають у сухому вигляді (стерильні закладки-плюмассо).
Догляд після операції зашивання розривів III ступеня трохи складніше, тому що у хворої не повинно бути випорожнень до 6-го дня після операції. Для цього протягом перших трьох днів їй дають щодня 3 рази по 10 крапель t-rae opii simplecis. На 6-й день оперована отримує касторове масло. Як тільки настане позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову. Клізму. Деякі не застосовують опію, а призначають вазелінове масло всередину зараз же після операції (по 1 чайній ложці 3 рази на день).
Поранених і ПОШКОДЖЕННЯ ВЛАГАЛИЩА
Піхва може бути пошкоджено під час пологів у всіх частинах: у нижній, середній і верхній.
Нижня частина піхви рветься одночасно з промежиною Середня частина піхви, як менш фіксована і більше розтяжна, рветься рідко. Причина, через яку ця частина може рватися під час пологів, полягає чи анатомічних особливостях стінки (рубцеві зміни, інфантилізм тощо), або в акушерських операціях, які проводяться недостатньо вмілою рукою (накладення щипців, витягання гачком, перфорація та ін .).
Розриви піхви зазвичай йдуть поздовжньо, рідше - у поперечному напрямку, іноді проникаючи досить глибоко в паравагінальную клітковину; в рідкісних випадках вони захоплюють і кишкову стінку.
Симптоматология розривів зводиться виключно до кровотечі.
Терапія полягає в накладенні швів після оголення рани за допомогою піхвових дзеркал. Якщо немає помічників для оголення і зашивання розривів піхви, можна розкрити його двома розведеними вбік пальцями-вказівним та середнім-лівої руки.
У міру зашивання рани в глибині піхви пальці, що розсовують піхву, поступово витягають назовні. Накладення швів іноді представляє значні труднощі.
Розриви верхньої частини піхви етіологічно і по клінічній картині слід відносити до розривів матки (розриви нижнього маткового сегмента і піхвового склепіння). На ці розриви вперше звернув увагу російський акушер Гугенберг, який дав їм назву colpo-porrexis (відрив піхви). Відриви склепінь можуть виникати спонтанно (частіше) або насильницьким чином. Особливо часто вони виникають на грунті запущених поперечних положень. Терапія: оперативне втручання
ГЕМАТОМА вульви і піхви
Гематоми вульви є крововиливи в клітковину цих органів на грунті розриву венозних судин. Зустрічаються рідко (по Мошкову, один розрив на 1913 пологів).
Причиною є дуже швидка течія пологів, здавлювання тканин голівкою, накладення щипців і пр.
Локалізація гематом: вони можуть лежати вище або нижче леватора. Зазвичай гематома утворюється після народження плоду, але вона може спостерігатися і в періоді вигнання.
Клінічна картина досить характерна. Дуже швидко іноді на очах, одна половина зовнішніх статевих органів набрякає, приймаючи синюшного забарвлення. Хвора внаслідок напруги тканин відчуває сильний біль. Кровотеча в підшкірну клітковину може бути іноді настільки сильним, що виступають досить яскраво симптоми загальної анемії. У деяких випадках "пухлина" розкривається, і тоді назовні виливається велика кількість рідкої, згорнулася крові.
Терапія при гематомах вульви і піхви диктується розмірами крововиливу. Якщо пухлина невеликих розмірів, можна обмежитися вичікувальної терапією - покласти міхур з льодом. Іноді така гематома розкривається мимовільно назовні.
Якщо відзначається схильність гематоми до збільшення і якщо при цьому є явища сильної анемії, слід, зробивши розріз, видалити всі згустки і накласти лігатури на кровоточать судини. При нагноєнні гематом показано термінове розтин абсцесу.
РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ
Краї зіва матки до часу проходження голівки плоду сильно стоншена, а тому нерідко рвуться. Розриви зазвичай відбуваються з боків шийки, частіше зліва, ніж справа. Взагалі надриви частіше відзначаються на тій стороні, де при сгибательном типі лежать тім'яні горби і потиличний, а при разгибательном - лобові.
Ці надриви шийки матки зазвичай обмежуються тільки областю піхвової частини, не заходячи вище на склепіння і не викликаючи помітного кровотечі. Але іноді вони можуть перейти в більш глибокі, ускладнені розриви. Особливо часто причинами такого переходу є:
1) оперативні пологи-щипці, поворот на ніжку, ручне допомога при тазових передлежання, плодоразрушающие операції;
2) наявність у жінок важких оперативних пологів в анамнезі;
3) розгинальні перед лежання (лобне, лицьове), коли окружність проходить головки значно більше звичайної окружності при сгибательном типі (потиличний передлежання);
4) дуже швидкі пологи, коли зів матки не має достатньо часу для поступового розширення;
5) ригідність шийки (особливо у літніх і старих первородящих);
6) тривалі пологи;
7) швидкі пологи;
8) передчасне відходження вод;
9) пологи великим плодом;
10) передлежання плаценти, коли шийка представляє справжню кавернозну тканину, легко рветься і сильно кровоточить.
Розриви на грунті зазначених причин можуть доходити до піхвових склепінь і навіть переходити на них або піднятися по цервікальному каналу догори до внутрішнього зіву матки. І в тому, і в іншому випадку, тобто при переході на склепіння або до внутрішнього маткового зіва, розрив може захопити параметрий і навіть очеревину.
Симптоматология. Єдиною ознакою події розриву шийки матки є кровотеча. Іноді, втім, великі розриви шийки можуть протікати без усяких симптомів і тільки потім позначитися інфекцією параметрію, церви-кального каналу, а в подальшому повісті до абортів і пр. Якщо ж при добре скоротилася матці і відсутності зовнішніх пошкоджень кров виділяється безперервно струменем або у вигляді великої кількості кров'яних згустків, слід думати про можливість розриву шийки. Щоб остаточно переконатися в цьому, треба приступити до огляду піхви і шийки матки за допомогою широких дзеркал. Огляду в дзеркалах підлягають усі породіллі.
Зашивання розривів шийки. Техніка зашивання великих труднощів не представляє навіть для починаючого лікаря.
До початку операції треба видалити плаценту. Поклавши жінку на операційний стіл, оголюють вагінальну частину широкими довгими дзеркалами і обережно захоплюють кульовими щипцями передню та задню маткову губу, після чого приступають до відновлення шийки матки.
Відновлення шийки матки після пологів проводиться таким чином.
Окремі кетгутовие шви накладають від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу лігатуру (провизорную)-трохи вище місця розриву. Це дає можливість лікареві без праці, не травмуючи і без того пошкоджену шийку матки, зводити її, коли це потрібно. У ряді випадків провізорних лігатура дозволяє уникнути накладення кульових щипців. Щоб краю розірваної шийки при зашивання правильно прилягали один до одного, вкол голки треба робити безпосередньо в краю, а виколи - на 0,5 см відступивши від нього. Переходячи на протилежний край розриву, голку вколюють на 0,5 см відступивши від нього, а виколюють безпосередньо в краю. Шви при такому накладення не можуть прорізуватися, так як прокладкою служить товща шийки. Після зрощення лінія швів являє собою тонкий, рівний, майже не помітний рубець.
РАЗРИВИМАТКІ
Порушення цілості маткової тканини, що виникає в пологах, зустрічається у вигляді справжніх розривів (ruptura utei) або у вигляді роздавлювання і розтрощення тканин (usura uteri) з наступним некрозом, що зазвичай веде до утворення фістул.
Найбільш часта локалізація розривів матки - нижній матковий сегмент (перешийок матки). Рідше розриви спостерігаються в області склепінь. Розриви в дні і тілі матки зазвичай доводиться спостерігати по рубцю після кесарева перетину або після перфорації при абортах.
При поперечних положеннях плоду може відбутися відрив матки від склепінь, так званий кольпопорексіс (colpoporexis). Відрив склепінь зазвичай відбувається близько шийки матки (тут найбільш тонка стінка). За даними Є. Є. Матвєєвої, відрив матки від склепінь спостерігається в 10,8% випадків розриву матки.
Розміри розривів матки не завжди однакові. Розрізняють два види розривів: повний і неповний.
Повний розрив (ruptura uteri completa): розривається вся стінка матки разом із покриває її серозною оболонкою. Подібні розриви зазвичай зустрічаються в тих місцях, де серозний покрив матки міцно спаяний з підлеглою стінкою матки. За даними О. В. Макєєвої, такі розриви зустрічаються в 90% всіх випадків цієї патології.
Неповний розрив (ruptura uteri incompleta) зустрічається в 10% випадків (О. В. Макеєва), травмована одна лише м'язова стінка матки без порушення цілості покриває її очеревини. Такі розриви зазвичай зустрічаються в тих місцях, де очеревина пухко прикріплена до стінки матки такий же пухкої клітковиною. Події у. Цьому крововилив (гематома) локалізується між серозною оболонкою і клітковиною, піднімаючи очеревину іноді досить великому просторі.
Частота розривів матки. У кінці XIX століття розриви зустрічалися в 0,1% випадків (Н. 3. Іванов). За останній час цей відсоток знижується, але все ж не в такій мірі, яка могла б задовольнити акушерів. Те ж відзначають і деякі зарубіжні автори. В. В. Маля-Вінський (1933) повідомляв, що розриви матки становлять 0,05% до числа пологів. О. В. Макєєва (1945-1953) призводить нижчу цифру-0,034%, Б. Л. Васін (1969) -0,02-0,03%, відзначаючи при цьому, що за вказані роки зниження відсотка розривів матки не помічається .
Розриви матки зазвичай зустрічаються під час пологів. При вагітності вони бувають значно рідше (за Л. С. Персіанінову, в 9,1% по відношенню до всіх розривів).
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ РОЗРИВІВ МАТКИ
Матка, як ми знаємо, складається з двох частин: верхньої порожнистої маткової м'язи і перешийка (у пологах - нижній сегмент матки).
Порожній матковий м'яз в періоді розкриття самостійно, а в періоді вигнання спільно з м'язами черевної стінки є головним мотором родового акту. Нижній сегмент матки до кінця періоду розкриття і під час періоду вигнання являє собою як би продовження піхвової трубки: настільки він буває розширений і стоншена. Разом з піхвою цей сегмент утворює так званий прохідний канал, чи прохідну трубку. Можливість найбільш повно здійснити свою функцію порожниста маткова м'яз отримує завдяки "сухо-. жильним "утворенням, якими вона прикріплена до тазу, як би заякорена в малому тазу. Перше, центральне "сухожилля" порожньої м'язи - це нижній матковий сегмент з шийкою, продовження його - верхній відділ піхви і його склепіння. Інші "сухожилля" складають шість маткових зв'язок з вкрапленими в них гладкими м'язовими волокнами: спереду-обидві круглі. зв'язки, ззаду - крижово-маткові зв'язки, а з боків - широкі зв'язки (власне ligamenta cardinalia). Своєрідне розташування цих "сухожиль" - короткі і низько сидячі - ззаду, довгі, слабкі і високо присутні - спереду - дозволяє порожнистої м'язі не тільки скоротитися, але і "ставати" на диби, тобто переходити зі стану нахилу вперед у вертикальне положення . Як і всяка інша м'яз, порожнистий матковий м'яз, скорочуючись, робиться коротше і товстіше. Кордон між скорочується м'язом матки і розтягнутим нижнім сегментом представляється у вигляді вираженого валу або обриву. Цей обрив перехоплення або вал прийнято називати контра до ц іонним кільцем. Правильніше його називати прикордонним кільцем.
Коли зів матки розкритий на 2 см, прикордонне кільце при зовнішньому обстеженні зазвичай виражено неясно, але надалі періоді розкриття починає чітко виступати у вигляді борозни, поперечно розташованої над лоном; борозна (валик) є кордоном скорочується полого мускула і растягивающегося (також активно) нижнього маткового сегмента. П. В. Занченко вказував, що борозну можна визначити вже в кінці вагітності (на 1-IV пальці вище лона).
Унтербергер запропонував по висоті розташування прикордонного кільця визначати відкриття зіва матки. Кожному підняття прикордонного кільця на 1 см вище лона приблизно відповідає, по Унтербергера, таке ж відкриття маткового зіва. При відкритті зіва на 4 см прикордонне кільце стоїть вище лона на 2 поперечних пальця і т. д. При повному відкритті прикордонне кільце стоїть на 8 см вище лона.
Прийомом Унтербергера можро користуватися тільки при випорожнення сечового міхура, при відсутності ожиріння, набряків. Технічно цей прийом полягає в періодичному обмацуванні матки по linea alba між пупком і лоном. Пальпацію краще починати перед сутичкою і продовжувати протягом всього скорочення матки і під час паузи. Прийом Унтербергера має тільки орієнтовне значення.
Чим сильніше скорочується порожниста м'яз, тим більше натягується догори нижній матковий сегмент, тим вище догори буде підніматися і кордон-обрив, т. е. прикордонне кільце. Чим вище над лобком і ближче до пупка буде підніматися кільце, тим сильніше скорочується порожниста м'яз, тим більше розтягується нижній матковий сегмент. Піднімаючись до пупка і вище, прикордонне кільце приймає замість поперечного косе напрямок. Область нижнього сегмента напружена (як дошка) і надзвичайно болюча. На відміну від прикордонного кільця (при нормальних пологах) кільце за таких умов слід називати ретракційних (кільце перерастяжения). Таким чином, ретракції онное кільце-це прикордонне кільце, яке стоїть високо, біля пупка, і має замість поперечного косе напрямок.
Поява ретракционного кільця-сигнальний симптом загрозливого розриву матки
Як і всяка інша тканина, прохідний канал (піхву і нижній матковий сегмент) має кінцевий межа розтяжності. Якщо розтягнення внаслідок сильного скорочення порожнистої м'язи перейде певну межу, прохідна трубка повинна в тій чи іншій ділянці розірватися. Якщо у жінки вузький таз, то нижній сегмент ущемитися між головкою і тазом; в силу скорочення порожнистої м'язи нижній сегмент сильно розтягнеться, відбудеться розрив. Якщо ж, як це буває при поперечних запущених положеннях, нижній сегмент не обмежується, а розтягується піхвова трубка, то при сильному скороченні порожнистої м'язи рветься ця трубка.
Прийнято розрізняти мимовільні розриви-без жодного зовнішнього впливу і насильницькі розриви.
Мимовільний розрив (ruptura uteri spontanea) зазвичай буває в тих випадках, коли матка зустрічається з непереборними для неї перешкодами (вузький таз, водянка дитячої голівки, несприятливі вставляння і передлежання голівки, як ліцмановское вставляння, лобне передлежання, особливо з зверненої вкінці переніссям, лицьове пропо жаніе з підборіддям дозаду, запущене поперечне положення та ін.) Цей розрив зустрічається частіше.
Насильницький розрив (ruptura uteri violenta) відбувається в результаті оперативного втручання, коли лікар, незважаючи на сильне розтягування нижнього маткового сегмента, уводить руку в матку для виконання тієї чи іншої операції (частіше - для повороту або накладення щипців). Число таких розривів помітно продовжує зменшуватися (підвищення кваліфікації лікарів і акушерок, зменшення числа ризикованих акушерських операцій і ін.)
Механізм розривів матки при пологах був описаний бандла (1875). Причиною виникнення розривів він вважав суто механічні перешкоди для розродження (типовий, "класичний", "бандлевскій" розрив).
Інакше пояснював походження розривів матки у свій час Я. В. Вербів (1911). В даний час, не заперечуючи значення механічного чинника в етіології і патогенезі розривів матки, акушери вважають основною причиною розриву не механічні моменти, а ті чи інші патологічні зміни маткової стінки. Здорова повноцінна м'язова тканина матки самостійно не повинна рватися. Вона рветься ("розповзається") в результаті захворювань або колишнього втручання (гіпоплазія, запальні та дистрофічні процеси, фіброматоз, рубці після перфорацій матки при аборті та ін.) Звідси зрозуміло, чому мимовільні розриви матки частіше спостерігаються у многородящіх. Особливо загрожує такий розрив народжують 5-6 разів прілегкой або помірного ступеня звуження тазу. У первісток, навіть літніх, мимовільні розриви матки при пологах зустрічаються рідко. Свого часу М. 3. Іванов стверджував, що самовільних розривів у первісток з вузьким тазом ніколи не буває. За даними Є. Є. Матвєєвої (1961), першовагітних з розривом матки становили близько 2%.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАГРОЗЛИВОГО РОЗРИВУ
Кожен розрив матки являє собою катастрофу як для матері, так і для плоду. Попередити загрозливий розрив матки-завдання першорядної важливості, більша, ніж лікування вже зробити розриву. Зважаючи на це надзвичайно важливо вчасно розпізнати у пана рожа ю-щійразр и вматк і.
При загрозливому розриві хвора збуджена, безупинно скаржиться на біль, який не припиняється і в проміжках між переймами (судомні сутички). Як тільки починається сутичка, рожеліца з жахом на обличчі хапається руками за живіт, намагаючись підтримати його. Характерно підтримування руками нижньої частини живота. Бурхливі сутички стають все більш частими, паузи між ними більш короткими. Одночасно температура підвищується, пульс прискорюється. Необхідно підкреслити, що судомні сутички, як правило, будуть слабкими сутичками. Слабкі, дискоординированной сутички особливо об'єктивно виявляються багатоканальної гістерографія. Родова діяльність триває довго, сильно і безрезультатно (Штеккель).
При огляді живота треба звернути особливу увагу на такі симптоми. Матка піднімається дуже високо, до реберної дуги, заходячи іноді й за останню. Вона приймає форму пісочного годинника. Ретракционное кільце виступає через черевні стінки у вигляді борозни, яка йде звичайно в косому напрямку поблизу або навіть вище пупка. Чим вище стоїть ретракционное кільце, тим чіткіше виступає розтягнення нижнього сегмента матки. Спочатку видно, як одночасно з переймами кільце то піднімається, то опускається. Нарешті, воно зупиняється на вищому пункті і більше не опускається. Це буде пункт максимального розтягування маткового сегмента. Розрив може наступити негайно. Одночасно вдається помітити різко напружені, у вигляді тяжів, хворобливі круглі маткові зв'язки. Горизонтальна лінія, що з'єднує місце відходження обох круглих зв'язок, не повинна заходити за горизонтальну лінію, проведену через пупок. Якщо перша стоїть вище, то це буде свідчити про загрозливий розрив матки.
При пальпації донизу від пупка відмічається сильна болючість, причому в проміжках між переймами чітко прощупуються частини плоду. На кордоні між нижнім сегментом і тілом матки відчувається у вигляді джгута ретракционное кільце, а дно матки являє собою як би щільну пухлину, через яку абсолютно не можна прощупати частини плоду.
Серцебиття плоду або зовсім не прослуховується, чи є ознаки асфіксії.
Внутрішнє дослідження може також дати деякі опорні пункти для розпізнавання, але щоб уникнути розриву повинно проводитися суто обережно. Не дозволяються при внутрішньому дослідженні ніякі зміщення частин плоду. Якщо предлежащая частина стоїть щільно у вході в таз, зазвичай є сильно виражена родова пухлина. При поперечних положеннях випала ручка різко набрякла і ціано-тична. У разі обмеження шийки матки між передлежачої частиною і тазової кісткою прощупуються краю маточного зіва у вигляді потовщених пухлин. При поперечних положеннях, коли не буває обмеження шийки, краю маточного зіва йдуть далеко вгору і навіть зовсім не визначаються, зате напружена і дуже чутлива піхвова стінка.
Розпізнавання описаної типової картини загрозливого розриву матки не представляє великих труднощів. Про це писав ще Шаута: "В даний час, - наголошував у своєму керівництві, - можна стверджувати, що при ретельному спостереженні та правильній оцінці речей майже завжди можна уникнути розриву". Значно пізніше В. С. Груздєв, як би перегукуючись з Шаута, говорив, "Встановити, що породіллі в недалекому майбутньому загрожує розрив матки, не так вже важко". Незважаючи на ці авторитетні висловлювання, слід зробити застереження, і перш за все в тому, що типова симптоматика при загрозливому розриві матки зустрічається далеко не так часто (12-15%). Найчастіше клінічна картина наміченого розриву протікає при стертих симптомах, розрив підкрадається "несподівано", ". Підступно" (Н. 3. Іванов). Це і дало привід говорити і писати про так званих безсимптомних розривах матки. Насправді ж таких розривів, може, за рідкісним винятком, не буває. У клінічній картині загрозливого розриву ознаки його завжди є, можливо, неясні, затушовані, стерті - мікросимптомами, але все-таки є. Акушер повинен знати їх, завжди пам'ятати про них, щоб передбачити і попередити насувається небезпека розриву стінки матки ..
Чимало помилок у діагностиці виникає через те, що лікар не враховує симптоми атипично розвивається розриву матки. Щоб уникнути таких помилок, треба:
а) детально і ретельно збирати і належно тлумачити анамнез (загальний і акушерський) у породіллі. Особливо ретельно слід вести розпитування у породіль з обтяженим акушерським анамнезом;
б) брати на облік і вести суто ретельне спостереження в пологах за многорожавшие породіллями (5-6-е пологи) з помірним ступенем звуження тазу;
в) своєчасно відзначати і враховувати неправильність (аритмію) родової діяльності (слабкість сутичок, часті, але короткі, з наростаючою хворобливістю сутички - потуги);
г) стежити за станом прикордонного кільця (поява ретракционного кільця-високо і косо стоїть прикордонне кільце);
д) стежити за станом нижнього сегмента матки (хворобливість), круглих зв'язок (напруга);
e) враховувати як серйозний клінічний симптом поява кров'янистих (помірних) виділень з матки-симптом почався розриву;
ж) зосередити увагу на загальний стан породіллі; страдницький вигляд, безперервні, безперервні стогони і скарги на біль (поза сутичок), породілля справляє враження важко пораненого людини;
з) нарешті, стежити за станом сечового міхура (утруднене сечовипускання).
Надалі до всього сказаного, при наростанні явищ (деякі в таких випадках говорять про початок розриві - почалося розповзання тканин матки), приєднуються судомні сутички (tetanus uteri), в основному слабкі й неефективні, болючість живота, іноді виділення сечі з кров'ю і, нарешті , прогресуюча асфіксія плода, що приводить до його смерті (особливо симптоматична за цих умов раптова смерть плоду).
СИМПТОМАТОЛОГИЯ зробити розриву
Мимовільний розрив матки зазвичай спостерігається у момент сутички або при зміні породіллею положення. Насильницький розрив відбувається, як правило, під час оперативного втручання або під час дослідження.
У момент розриву породілля відчуває різкий біль у животі. Одним з найбільш характерних ознак події розриву є повне припинення сутичок. При фіксованій голівці - це треба мати на увазі - сутички можуть продовжуватися.
Слідом за розривом починається перитонеальний шок, який проявляється раптово наступила і наростаючої блідістю, непритомністю, нудотою, блювотою, холодним липким потом, падінням серцевої діяльності та ін Риси обличчя загострюються, очі ввалюються в орбіти, обличчя робиться мертвотно блідим. Пульс ниткоподібний, м'який, частий. При пальпації плід лежить безпосередньо під черевними стінками, поруч з ним прощупується зсунутий у бік тіло матки. По сусідству з маткою визначається наростаюча підочеревинна гематома.
Що стосується зовнішньої кровотечі, то воно іноді буває досить сильним, а іноді може й зовсім не бути. Серцебиття плода зазвичай не прослуховується.
При внутрішньому дослідженні виявляється, що предлежащая частина зникла (плід в черевній порожнині), іноді просто відійшла, зробилася рухомого (плід в матці).
В окремих випадках досліджує палець виявляє місце розриву. При неповному розриві (ruptura uteri incompleta) симптоми не так виражені, як при повному (ruptura uteri completa).
Точно так само не завжди бувають виражені симптоми при розривах під час вагітності, що відбуваються внаслідок анатомічних змін маткової м'язи. Діагноз у таких випадках може бути складним, необхідний самий ретельний огляд хворий. Кровотеча, болючість у певному місці, явища перитонеального роздратування та освіта гематоми на одній стороні матки повинні насторожити лікаря.
ТЕРАПІЯ ЗАГРОЗЛИВОГО РОЗРИВУ
Вище було зазначено, що вміння розпізнати і попередити загрозливий розрив важливіше вміння лікувати вже виконана. Щоб вчасно розпізнати загрозливий розрив, необхідно ретельно обстежити породіллю, уважно спостерігати за перебігом пологів, словом, орієнтуватися у всіх деталях кожного даного випадку. При веденні пологів лікар повинен передусім усвідомити собі розміри тазу і положення плоду, а потім у подальшому суворо стежити за можливими змінами. Хто прогледів вузький таз, поперечне положення, головний водянку і пр., для того розрив матки, який стався внаслідок зазначених ускладнень, буде, звичайно, повною несподіванкою. Це стосується самовільних розривів. У рівній мірі все сказане відноситься і до насильницьких розривів. Тільки в тих випадках, коли лікар вміє правильно визначити показання та протипоказання до операції, є гарантія попередити розрив матки. Хто береться за поворот на ніжку при запущеному поперечному положенні, той ризикує розривом матки, за що він буде нести відповідальність.
Як тільки з'являться описані вище ознаки загрозливого розриву матки, лікар зобов'язаний негайно приступити до розродження, так як будь-яке зволікання в цьому відношенні може коштувати життя матері.
З плодом вважатися не доводиться; в більшості випадків він буває мертвий або в стані важкої асфіксії.
У відношенні способів розродження в першу чергу треба підкреслити, що при наявності загрозливого розриву абсолютно протипоказані поворот і накладення щипців (будуть сприяти розриву). При загрозливому розриві лікар повинен перш за все обережно провести внутрішнє дослідження. При підтвердженні наміченого розриву породіллі дається наркоз і при головному передлежанні робиться перфорац і я, а при поперечному положенні-ембріотомію.
За відповідних умов і наявності необхідної обстановки слід ставити питання про пологах кесаревим розтином.
Л. С. Персианинов до переведення породіллі в операційну рекомендує при підготовці до операції зараз же застосовувати інгаляційний наркоз, враховуючи можливість переходу загрозливого розриву в доконаний. Застосовуваний з такою ж метою морфін є менш обгрунтованим заходом (може затемнювати картину зробити розриву).
Транспортувати жінку з загрозливим розривом матки з одного лікувального закладу до іншого кравще небезпечно, а тому недопустимо.
ТЕРАПІЯ зробити розриву
Терапія зробити розриву матки зводиться до чревосеченіе, в одних випадках-з подальшою надвлагалищной ампутацією або екстирпацією матки, в інших - з ушиванням її розриву. Питання про характер оперативного втручання вирішується залежно від особливостей самого розриву (місце розташування, величина) і стану породіллі. Оцінюючи стан породіллі, лікар повинен враховувати, з одного боку, наявність шоку і кровотечі при розриві матки, з іншого - небезпека інфекції, яка проникає з маткової порожнини в очеревину (перитоніт).
В. А. Покровський, Л. С. Персианинов та ін вважають, що з позицій вчення про шок слід по можливості обмежитися більш легкої операцією.
В. А. Покровський рекомендує оперувати консервативно, тобто зашивати розрив, у випадках: 1) розриву по рубцю після кесаревого розтину, 2) поздовжньо йде розриву нижнього сегменту з переходом на тіло матки, 3) неповного розриву матки з підочеревинні крововиливом, коли після розтину очеревини і видалення згустків ясно визначається місце і величина розриву матки.
Надпіхвова ампутація матки показана головним чином при великому поперечному розриві в нижньому сегменті, екстирпація - при відриві матки від склепінь, а також у випадках явної інфекції.
Чревосечение при встановленому розриві матки має бути здійснене негайно: у міру відкладання операції зменшуються шанси для порятунку життя породіллі (за Клейн - Попову, в перші 2 години після розриву матки летальність серед оперованих складає 29%, після закінчення 2 годин-42%).
При встановленому розриві матки необхідно приступити до протишокової терапії.
Ефірний наркоз (маска) при наявності шоку і колапсу є небезпечним. В даний час сприятливою формою анестезії при шоку вважають інтубаційний наркоз з міорелаксантами.
Кілька слів про видалення плоду перед чревосечением в тих випадках, коли він ще лежить у порожнині матки. Питання вирішується по-різному. Одні (В. А. Покровський і ін) наполягають у всіх випадках діагностованого розриву матки на негайному чревосечении, без предварітепьного піхвового розродження (видалення плоду), інші (І. А. Брауде, І. І. Яковлєв), допускають воеможвость попереднього ( до чревосеченія) видалення плоду в залежності від того, де знаходиться предлежащая частину. Якщо головка знаходиться над входом у таз або коштує малим сегментом. у вході в малий таз, або, нарешті, плід вже в черевній порожнині, слід, не приступаючи попередньо до акушерської операції з метою видалення плоду, відразу приступити до чревосеченіе. Якщо ж голівка знаходиться у порожнині малого таза, тим більше у виході його, спочатку можна зробити плодоразру-шує операцію (краніотомії), а потім приступити до ла-паротоміі.
При совершившемся розриві матки і можливості видалити плід per vias naturales показані плодоразрушающие операції (перфорація, ембріотомію). У таких випадках поворот і щипці, як і при загрозливому розриві, звичайно, протипоказані.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Черевну порожнину розкривають розрізом по середній лінії. Якщо плід вже витягнутий через природні родові шляхи, то обмежуються розрізом від лобка до пупка. Якщо ж плід знаходиться в черевній порожнині, то розріз повинен бути більш довгий і проводиться за пупок. У цьому випадку спочатку витягають плід, а також послід, якщо він народився в черевну порожнину.
Оглядають матку і встановлюють розміри і характер пошкодження. Матку захоплюють чи рукою (обернувши матку Рушником або марлевою серветкою), або двома затискачами Кохера, які накладають на верхній відділ широкої зв'язки в місцях відходження круглої зв'язки, труби і власної зв'язки яєчника. Операційне поле відгороджують великими марлевими серветками або рушником.
Техніка зашивання розриву матки
Перед зашиванням розриву січуть скальпелем або куперовских ножицями роздроблені краю рани і підрівнюють їх або січуть залишки старого рубця на матці. Це необхідно для того, щоб хірургічно правильно з'єднати краї рани в матковій стінці на всю її товщу і забезпечити хороше загоєння.
При неповному розриві матки, якщо під її черевним покривом є гематома, треба спочатку розсікти очеревину, видалити рідку кров і згустки і накласти лігатури на пошкоджені судини або обколоти дифузно кровоточать ділянки тканини. Накласти шви на рану можна після повного гемостазу. Іноді важко провести надійний гемостаз, особливо якщо розрив розташований по ребру матки і викликав утворення гематоми в параметрии. У таких випадках доводиться йти на перев'язку іодчревной або маткової артерії у місця її відходження від подчревной.
Рану зашивають окремими кетгутовимі лігатурами на два поверхи. Перитонизацию виробляють зазвичай з допомогою безперервного кетгутового шва, накладеного на зразок лембертовского шва і: захоплюючого разом з очеревини покровом матки і підлягає м'язову тканину. В окремих випадках для перитонизации можна використовувати круглу зв'язку (якщо розрив відбувся поблизу місця її відходження) і очеревину, що покриває сечовий міхур (якщо розрив розташовується на передній стінці матки поблизу міхурово-маткової складки очеревини).
Техніка надвлагалищной ампутації матки
Захоплюють і оглядають матку, потім відводять її у бік, після чого накладають два затиски - один на круглу зв'язку, другий - на власну зв'язку яєчника і маткову трубу. Для запобігання зворотного венозного кровотечі накладають контрклемми. Верхній відділ широкої зв'язки розсікають між накладеними затискачами, затискачі замінюють лігатурами, матку відводять в протилежну сторону і тут роблять те ж саме, що і в попередньому моменті операції
Якщо необхідно видалити не тільки матку, але і придатки, затискач накладають не на власну зв'язку яєчника і трубу, а на воронко-тазовую зв'язку. Потім відтягують матку дозаду, розсікають міхурово-маткову складку, сечовий міхур відокремлюють від шийки матки і розріз очеревини продовжують в обидві сторони (до перев'язаних круглих зв'язок).
Відтягуючи матку в бік, накладають, перпендикулярно до її ребру, на маткові судини затиск і контрклемму, судини перерізають і накладають лігатуру. Те ж долають і іншій стороні.
На рівні внутрішнього зіва матку відсікають від шийки. На куксу шийки накладають 3-4 наскрізних кетгутових шва, які з'єднують передню та задню стінки шийки матки. Потім приступають до перитонизации.
Перитонизацию виробляють безперервним кетгутовим швом. Спочатку проколюють голкою задню стінку кукси шийки матки, а потім відповідний край очеревини міхурово-маткової складки. Шов зав'язують, накладають ще 2-3 таких же шва (попередньо обрізавши кінці лігатур, накладених на куксу шийки): кукса шийки виявляється покритою очеревиною, як чепцом.
Потім тією ж лігатурою продовжують перитонизацию кукс круглої зв'язки і придатків. Накладають кісетний шов, починаючи від правого кута кукси і послідовно підхоплюючи край заднього листка широкої зв'язки кукси, перев'язаною власної зв'язки яєчника і труби, куксу круглої маткової зв'язки і край очеревини міхурово-маткової складки в тому місці, де вона не була пришита до задньої стінки кукси шийки матки.
Після затягування кісетного шва кукси шийки і придатків виявляються зануреними в клітковину.
Те ж долають і іншій стороні. Щоб створити більш надійний захист від проникнення інфекції з під-очеревинної клітковини в черевну порожнину, І. Л. Брауде рекомендує робити так звану подвійну перитонизацию). Накладають тонкий безперервний кетгутовий шов (користуючись кишкової голкою) поверх першого безперервного шва, захоплюючи складки очеревини попереду і позаду його.
Техніка екстирпації матки
Операція починається так само, як і надпіхвова ампутація матки. Послідовно з того і з іншого боку перев'язують і перерізають круглу маткову зв'язку і власну зв'язку яєчника разом з трубою. Борознять міхурово-маткову складку очеревини і розріз її доводять до круглої зв'язки на кожній стороні матки.
Сечовий міхур відокремлюють від шийки на більшому протязі, ніж при надвлагалищной ампутації матки, тобто до самого піхви. Маткові судини захоплюють на кожній стороні двома затискачами Кохера: один затискач накладають на відстані 1-1,5 см від ребра матки, а інший - біля ребра в якості контрклемми. Між обома затискачами судини перерізають. Перший затиск, нижній, замінюють кетгутовой лігатурою, другий залишається на матці. На основу параметриев ближче до ребра матки (щоб уникнути ушкодження сечоводу) накладають затискачі Кохера, після чого клітковину біля ребра матки перерізають.
Матку відтягують, перев'язують і перерізають матково-крижові зв'язки і між ними надсекают задній листок очеревини.
Потім розкривають піхвовий склепіння біля місця його прикріплення до шийки (можна розкрити спереду, ззаду або збоку).
Розтин виробляють за допомогою вигнутих (куперовских) ножиць, тримаючи їх перпендикулярно до стінки піхви. В отвір, зроблене в стінці піхви, вводять на корнцанга смужку марлі, щоб осушити піхву. Марлеву смужку проштовхують корнцангом глибше до входу піхви і залишають її там до закінчення операції.
Через розріз в піхву змащують йодною настойкою шийку матки і вагінальні склепіння.
Потім розріз збільшують ножицями в обидві сторони і через нього захоплюють щипцями Мюзо передню або задню губу маткового зіва. Потягуючи за щипці, відсікають вигнутими ножицями шийку матки від піхвових склепінь і видаляють матку. Краї розрізів піхви помічник захоплює в цей час затискачами.
У разі необхідності дренувати підочеревинні простору після видалення матки І. Л. Брауде рекомендує "бестампонное" дренування. Робиться це так. Передню стінку піхви зшивають з очеревиною міхурово-маткової складки 1-2 лігатурами. Точно таким же чином зшивають задню стінку піхви з очеревиною позаду маткового простору. З боків піхву залишається незашитой. Таким чином, бічні підочеревинні простору, що залишилися після видалення матки, безпосередньо сполучаються з просвітом піхви, що забезпечує відтік в піхву що залишилася в них крові та утворюється запального ексудату.
Перитонизация проводиться звичайним способом, тобто з'єднують безперервним кетгутовим швом передній і задній листки очеревини (посередині, де кожен з них вже з'єднаний лігатурою зі стінкою піхви, очеревину зшивають поверх них). Далі, починаючи з кукси круглих зв'язок, накладають на кожній стороні кісетний шов, проколюючи 1-2 рази голкою задній листок широкої зв'язки.
При екстирпації, виконуваної з приводу розриву матки в пологах, може виникнути ряд труднощів. Так, при бічних розривах матки може розірватися маткова артерія або одна з її гілок. Розірваний посудину, скорочуючись, йде в глибину пухкої клітковини; в клітковині утворюється гематома, яка може досягти великих розмірів. Відшукати в цих умовах маткову артерію нелегко, ще важче знайти і перев'язати дрібну гілку маточного судини. Під час операції у зв'язку з падінням артеріального тиску у знекровленої хворий такий ушкоджену судину може і не кровоточити, але після операції, якщо посудина залишається неперев'язаних, кровотеча може відновитися і повести до загибелі хворої.
У подібних випадках рекомендується вчинити так: розрізати очеревину над гематомою, видалити згустки крові, потім розсунути обидва листка широкої зв'язки, як при радикальній операції з приводу раку шийки матки; відшукати і перев'язати подчревную чи маткову артерію в місцях відходження її від подчревной.
При наявності великої підочеревинній гематоми можна відшукати і перев'язати подчревную артерію наступним чином: перев'язавши воронко-тазовую зв'язку (пожертвувавши придатками цієї сторони), розсікти очеревину широкої зв'язки (за її куксу) до місця розподілу art. iliaca communis на art. iliaca externa і art. hypogastrica. Це дає можливість простежити хід останньої до відходження від неї маткової артерії.
При дифузному кровотечі з околоматочной клітковини для гемо-стазу надходять так: жертвують придатками цього боку, перев'язують і перерізають воронко-тазовую зв'язку, а потім круглу зв'язку, кілька відступивши від матки, як при операції Вертгейма, розрізають передній листок очеревини, починаючи з кукси воронко -тазової зв'язки до кукси круглої зв'язки і трохи далі у напрямку до сечового міхура; видаляють з параметриев згустки крові і пальцями широко розсовують обидва листка широкої зв'язки; на задньому листку широкої зв'язки відшукують сечовід, виділяють його до місця впадання в сечовий міхур і відводять гачком у сторону, що дозволяє, не ризикуючи його пошкодити, клемами захопити кровоточиву клітковину і добитися повного гемостазу. Маткову артерію обов'язково перев'язують.
Нарешті, слід вказати, що якщо розрив матки відбувається в поперечному напрямку вздовж ретракционного кільця, то передня стінка шийки матки разом з сечовим міхуром може виявитися відірваною від тіла матки. У подібних випадках необхідно видалити клапоть відірвалася шийки матки. Відірваний кінець шийки захоплюють щипцями Мюзо і, потягуючи за них, отсепаровивают сечовий міхур від шийки матки; потім залишок передньої стінки відтинають від піхвового склепіння.
Після екстирпації матки і видалення з черевної порожнини рідкої крові і згустків необхідно ретельно перевірити стан сусідніх органів, так як при розривах матки, особливо насильницьких, вони нерідко бувають пошкоджені (сечовий міхур, кишечник).
Вказівка на пошкодження сечового міхура можна отримати ще до операції за допомогою катетеризації його (кров у сечі).
Слід враховувати, що важкі радикальні операції при розривах матки, навіть при наявності антибіотиків, не дають значного зниження летальних результатів (ушивання розриву в таких випадках хворі переносять краще, ніж радикальні операції).
Прогноз для плоду при розривах гірше, ніж для матері. Діти зазвичай гинуть ще до вилучення.
ПРОФІЛАКТИКА РОЗРИВІВ МАТКИ
У попередженні розривів матки важливе значення має хороша організація допомоги при пологах. Велика і важлива роль тут належить жіночим консультаціям, сільським дільничним лікарням, фельдшерсько-акушерським пунктам. Не менш важливе значення мають, звичайно, і акушерські стаціонари. Своєчасна діагностика патології, що може призвести до розриву, правильне ведення пологів, вибір раціональних методів розродження, раннє виявлення ознак загрозливого розриву матки та ін - всі ці заходи, безсумнівно, сприяють зменшенню числа розривів матки.
Вихід розривів матки для матері багато в чому залежить від роботи установи, в якому стався розрив матки, від кваліфікації персоналу та підготовленості його до надання термінової хірургічної допомоги.
Велике значення має час виробництва операції: 70% жінок були оперовані в перші 2 години після розриву матки і 30%-протягом 3-II годин. Якщо показник летальності у першій групі жінок умовно прийняти за 10, то в другій групі він буде дорівнює 15 (Є. Є. Матвєєва).
Суто велике і зосереджено попереджувальне увагу необхідно проводити щодо вагітних при неповноцінною матці в результаті важких запальних процесів або перенесених операцій (кесарів розтин, зашивання розриву матки або перфораційного отвори, енуклеація фіброматозних вузлів та ін.)