Робоча програма з хірургічним хворобам для студентів 3 - 4 курсів стоматологічного факультету

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Далекосхідний державний медичний університет


«ЗАТВЕРДЖУЮ»


Проректор з навчальної роботи

(Декан факультету)


«____» ______ 2001


РОБОЧА ПРОГРАМА

з хірургічних хвороб для студентів 3 - 4 курсів

стоматологічного факультету


VI, VII семестри

Лекції - 72 години

Практичні заняття - 108 годин

Іспит - в кінці VII семестру

Всього - 180 годин.


м. Хабаровськ

2001


Робоча програма складена на підставі "Програми з хірургічним хвороб", затвердженої 21 червня 1995


Робоча програма обговорена на засіданні кафедри загальної хірургії лікувального факультету та хірургічних хвороб педіатричного та стоматологічного факультетів.

1 жовтня 2001року

Завідувач кафедри загальної хірургії леч.фака і

хірургічних хвороб пед. і стом.фака, д.м.н., професор,


(Є. В. Ніколаєв)


Затверджено на засіданні Голова Методичної Ради

Метод. ради стом.фака доцент


1.1. Мета викладання дисципліни. 4

1.2. Завдання вивчення дисципліни. 4

1.3.Перечень практичних навичок. 4

1.4.Перечень дисциплін, засвоєння яких студентами необхідно для вивчення хірургічних хвороб. 6

2.Содержание дисципліни. 6

2.1.Наіменованіе тем лекцій. 6

2.2.Практіческіе заняття 14

2.3. Форми і методи самостійної роботи студентів. 41

2.4. Форми контролю. 41

3.Учебно-методичні матеріали з дисципліни. 42

3.1.Спісок основної та додаткової літератури. 42

3.2. Перелік методичних посібників і рекомендацій. 45

3.3. Інші навчально-методичні матеріали. 45

3.4. Інформація про банк тестових завдань і ситуаційних задачах. 46

5.Протокол узгодження. 53


1.Цели і завдання дисципліни, її місце в навчальному процесі

1.1. Мета викладання дисципліни.

Метою курсу хірургічних хвороб є навчання студентів умінню діагностувати хірургічні хвороби, визначати і знати методи їх лікування і профілактики.

1.2. Завдання вивчення дисципліни.

Навчити студентів навичкам всебічного клінічного дослідження хірургічних хворих і вмінню узагальнювати отримані дані для побудови клінічного діагнозу, проведення диференційної діагностики.

Навчити студентів прийомам курації хворих та написання академічної та клінічної історії хвороб.

1.3.Перечень практичних навичок.


За темою "ЗОВНІШНІ черевні грижі"

Пальцеве обстеження грижових воріт. (Виконувати)


За темою "АПЕНДИЦИТ"

Методика пальпації живота і виявлення аппендікулярних симптомів (виконувати)

Пальцеве дослідження через пряму кишку (вміти).

Зняття шкірних швів (вміти).


За темою "ВИРАЗКОВА ХВОРОБА"

Введення товстого і тонкого зонда в шлунок. (Вміти).

Зняття шкірних швів. (Вміти).

Читання лабораторних досліджень і рентгенограм (вміти).


За темою "РАК ШЛУНКА"

Промивання шлунка. (Вміти).

Читання лабораторних досліджень і рентгенограм. (Вміти).


За темою "ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ"

Читання рентгенограм (вміти).


За темою "ХОЛЕЦИСТИТ".

Визначення об'єктивних симптомів холециститу (виконувати)

Читання лабораторних досліджень, сонограмі (виконувати)


За темою "пухлини товстого кишечника"

Методична пальпація товстої кишки (виконувати)

Ректороманоскопія (вміти) ..

Пальцеве дослідження прямої кишки (вміти) ...


За темою "Кишкова непрохідність"

Визначення фіеікальних симптомів різних форм непрохідне ти (вміти) ..

Читання рентгенограм при кишкової непрохідності (вміти) ...

Пальцеве дослідження через пряму кишку (вміти) ..

Сифони і очисна клізми (вміти) ..

Промивання шлунка. (Вміти) ..


За темою "перитоніту"

Виявлення об'єктивних симптомів (пальпацією, перкусією, аускультація) перитоніту (вміти) ..

Пальцеве обстеження через пряму кишку (вміти) ..

Читання і аналіз лабораторних досліджень (вміти) ..


За темою "ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ"

Методика об'єктивного дослідження (вміти) ..

Методика дуоденального зондування. (Вміти) ..

Читання і аналіз лабораторних досліджень (вміти) ..


За темою "ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ".

Пальцеве дослідження прямої кишки (вміти) ..

Дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом. (Вміти) ..

Ректороманоскопія (знати).


За темою "ЗОБ І ТИРЕОТОКСИКОЗ"

Обстеження щитовидної залози та визначення симптомів тиреотоксикозу. (Вміти) ...

Читання стенограм. (Вміти) ..


За темою "нагноительной ЗАХВОРЮВАННЯ

ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ.

Фізикальне обстеження хворих. (Вміти) ..

Читання рентгенограм (вміти) ...

Методика плевральної пункції (знати).

Налагодження системи для постійної активної аспірації з плевральної порожнини. (Знати).

Ознайомлення з методикою бронхоскопії та бронхографії (знати).

За темою "ПУХЛИНИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ"

Пальпація молочної залози. . (Вміти) ..

Дослідження лімфовузлів. . (Вміти) ..


За темою "ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИН НИЖНІХ КІНЦІВОК"

Визначення функціональних проб. (Вміти) ..

Методика флебографії та ангіографії (знати).

Читання ангіо-і флебограмме, реограмме. (Вміти) ..

.

За темою "ПОЛІКЛІНІКА"

Перев'язки хворих. (Вміти) ..

Методика місцевої анестезії. (Знати).

Розтин панариціїв, абсцесів, флегмон. (Знати).

Тимчасова та постійна іммобілізація кінцівок (знати).

Первинна хірургічна обробка ран (знати).


1.4.Перечень дисциплін, засвоєння яких студентами необхідно для вивчення хірургічних хвороб.

Кафедра Курс Тема

Патологічна анатомія

III Патоморфологія захворювань внутрішніх органів, роль біопсії в діагностичному процесі.
Фармакологія III-IV

Основні групи лікарських препаратів, що використовуються в терапії захворювань внутрішніх органів: механізм дії. Показання та протипоказання. Дозування. Схеми застосування.

Топографічна анатомія

III Топографічна анатомія пахового і стегнового каналу, артерій і вен нижніх кінцівок.

2.Содержание дисципліни.


2.1.Наіменованіе тем лекцій.

N Теми лекцій Кількість годин
1. Грижі живота 2
2. Гострий апендицит 2
3. Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки 2
4. Ускладнення виразкової хвороби 2
5. Рак шлунка 2
6. Жовчно-кам'яна хвороба. Гострий холецистит. 2
7. Гострий панкреатит 2
8. Гостра кишкова непрохідність 2
9. Перитоніти 2
10. Рак стравоходу 2
11. Захворювання та рак товстої кишки 2
12. Захворювання прямої кишки 2
13. Рак прямої кишки 2
14. Дисгормональні захворювань молочних залоз 2
15. Рак молочної залози 2
16. Хірургічні захворювання щитовидної залози 2
17. Захворювання вен нижніх кінцівок 2
18. Захворювання артерій нижніх кінцівок 2
19. Помилки і небезпеки гострого апендициту 2
20.

Діфф.діагностіка шлунково-кишкових кровотеч

2
21. Діфф.діагностіка жовтяниць. 2
22. Діфф.діагностіка дисфагія 2
23. Хірургічне лікування ожиріння 2
24. Доброякісні захворювання легенів 2
25. Рак легені 2
26. Діафрагмальні грижі 2
27. Медіастиніту 2
28.

Діагностика та лікування післяопераційних ускладнень

2
29. Хірургічна ендоскопія 2
30. Хірургічне лікування захворювань серця 2
31. Діагностика та лікування абдомінальної травми 2
32. Захворювання печінки. 2
33. Хвороби оперованого шлунку 2
34. Постхолецистектомічний синдром 2
35. Захворювання аорти та її гілок. Хірургія ІХС. 2
36. Хронічний панкреатит, кісти підшлункової залози, рак підшлункової залози 2

Короткий зміст лекцій.


ГРИЖІ ЖИВОТА - 2 години.

Визначення поняття. Елементи грижі живота. Анатомічні особливості ковзних гриж. Класифікація гриж за походженням, локалізації, течією.

Етіологія, патогенез (причини загального характеру і місцеві, що привертають і виробляють чинники).

Загальна симптоматологія гриж. Діагностика. Хірургічне лікування. Принципи операцій. Протипоказання до операції. Профілактика гриж.

Пахові грижі. Анатомія пахової області. Пряма і коса пахові грижі

(Анатомічні та клінічні відмінності). Вроджена пахова грижа. Діагностика і диференціальна діагностика пахових гриж. Методи операцій (пластика по Боброву, Мартинову, Жирар, Кімбароскому, Спасокукоцький, Бассини). Стегнові грижі. Анатомія стегнового каналу. Клініка. Діагностика, диференційна діагностика. Методи операцій (Бассини, Руджи, Перлаветчіо. Райху). Запалення грижі. Причини. Клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування, Невправимость грижі. Визначення поняття. Причини. Клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування.

Копростаз. Визначення поняття. Клініка, діагностика, лікування.

Защемлена грижа. Визначення поняття. Механізм калового і еластичного утиску. Патологоанатомічні зміни в ущемленном органі (странгуляційна борозна, зміни в защемленої кишці, в приводить петде, в відводить петлі, грижові вода, ішемічний некроз). Види обмеження: ретроградний, пристінкові (Ріхтерівське). Клініка защемленої грижі, діагностика, диференційна діагностика. Лікування ущемлених гриж. Особливості оперативної техніки, визначення життєздатності защемленого органу, показання до резекції кишки. Тактика при мимовільному вправленні, уявне вправлення і помилкове обмеження. Віддалені результати лікування.


ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ - 2 години

Анатомофізіологічна відомості про сліпій кишці і червоподібному відростку. Класифікація захворювань. Гострий апендицит. Визначення. Класифікація. Патологоанатомічні форми. Етіологія, патогенез. Клініка, діагностика, диференційний діагноз. Особливості перебігу гострого апендициту у дітей, вагітних, літніх людей. Показання та протипоказання до апендектомії. Оперативні доступи. Особливості оперативної техніки в залежності від форм гострого апендициту. (Типова апендектомія. Ретроградна апендектомія).

Підготовка хворих до операції, ведення післяопераційного періоду. Результати оперативного лікування. Ускладнення після операції.

Ускладнення гострого апендициту (інфільтрати, гнійники илеоцекальной області, міжкишкові, підпечінкової, піддіафрагмальний, тазовий абсцеси, пилефлебит). Клініка різних ускладнень, діагностика та їх лікування.


ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І 12-палої кишки .- 2:00

Неосложенная виразкова хвороба. Анатомія, фізіологія шлунка і 12-палої кишки. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Каллезная і пенетрирующей виразки. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Рубцеві деформації шлунка і 12-палої кишки: стеноз воротаря, деформація тіла шлунка, кардії, "улиткообразно" деформація. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Водно-електролітні порушення, їх профілактика і лікування при стенозах. Проривна виразка шлунка і 12-палої кишки. Класифікація проривів, патологічна анатомія. Клініка (первинний шок, стадія ейфорії, стадія розлитого перитоніту). Диференціальна діагностика. Оперативне лікування (ушивання перфоративного отвори, резекція шлунка, ваготомія і дренують операції, дренування черевної порожнини). "Прикриті" і атипові перфорації.

Виразка шлунка і 12-палої кишки. Класифікація кровотечі. Патологічна анатомія. Клініка шлунково-кишкових кровотеч. Діагностика, диференційна діагностика. Значення ФГДС у діагностиці та лікуванні. Консервативне лікування кровоточивих виразок. Оперативне лікування.

Оперативне лікування виразки шлунка та 12-палої кишки. Показання та протипоказання до операції. Основні етапи розвитку шлункової хірургії. Методи операції: резекція шлунка, гаcтроентеростомія, ваготомія (стовбурова, селективна проксимальна). Види шлунково-кишкових анастомозів при резекції шлунка: метод Більрот-1, метод Більрот-2 Гофмейстер - Фінстерера, Поліана-Райхель, Бальфура, РУ.

Розвиток шлункової хірургії в СРСР (С. І. Спасокукоцький, С. С. Юдін, А. Г. Савіних, Є. Л. Березів, А. В. Мельников, А. А. Русанов, А. Г. Земляний та ін ). Сучасні досягнення в хірургії виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки.


РАК ШЛУНКА - 2 години.

Патологоанатомічна і морфологічна класифікація раку шлунка. Стадії раку. Клінічна класифікація. Синдром "малих ознак". Ускладнення (кровотеча, запалення, пенетрація, перфорація). Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Значення профілактичних оглядів у ранній діагностиці раку шлунку. Оперативне лікування: види резекцій шлунка, гастректомія, комбіновані операції, паліативна резекція шлунка, гастроентеростомія, езофагогастростомія.


Жовчно-кам'яна хвороба. ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ .- 2 години.

Анатомофізіологічна відомості про печінці, жовчному міхурі і жовчних протоках. Класифікація захворювань. Методика обстеження хворих з біліарною патологією. Жовчнокам'яна хвороба. Патогенез камені-освіти (інфекційна теорія, теорія застою жовчі, теорія порушення обміну речовин і холато-холестеринового індексу). Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Показання до операції. Методи операцій: холецістотомія, холецістостомія, холецистектомія (від шийки і від дна). Гострі і хронічні холецистити. Класифікація. Клініка, діагностика, диференційний діагноз. Лікування. Показання до оперативного втручання. Вибір терміну і методу операції. Роль лапароскопії в діагностиці та лікуванні гострого холециститу. Водянка і емпієма жовчного міхура. Клініка, діагностика, лікування.

Закупорка загальної жовчної протоки (холедохолітіаз, рубцеві стриктури). Клініка, діагностика, диференційний діагноз обтураційній жовтяниці. Значення ендоскопічної паліллосфінктеротоміі. Види внутрішнього і зовнішнього дренування.

Холемія і ахоліей, їх походження та ускладнення при них. Особливості операції у хворих з механічною жовтяницею, передопераційна підготовка, заходи попередження холеміческіх кровотеч.

Холангіти. Класифікація, клініка, діагностика, диференційний діагноз. Лікування, способи дренування гепатохоледоха.

Рак жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток. Клініка, діагностика, диференційний діагноз. Радикальні і паліативні операції (холецистектомія, резекція гепатохоледоха, біліодігестівние анастомози).

Підготовка хворих до операції. Особливості післяопераційного періоду Розвиток хірургії жовчнокам'яної хвороби в СРСР (С. П. Федоров, А. В. Вишневський, А. Т. Лидский, Д. Л. Піковський, О. І. Нечай, Ю. М. Дедерер та ін.) Сучасні досягнення в цій галузі хірургії.


Гострий панкреатит - 2 години.

Дані про підшлунковій залозі.

Визначення поняття. Класифікація панкреатиту. Гострий панкреатит (гострий набряк, жирової панкреонекроз, геморагічний панкреонекроз). Сучасне уявлення про етіологію і патогенез. Значення для розвитку захворювання морфологічних змін в області фатерова соска, дуоденостаза, порушення дієти, роль інфекції, судинних розладів, факторів, що обумовлюють активізацію ферментів підшлункової залози. Патологоанатомічеcкая і клінічна класифікація гострого панкреатиту. Клініка. Ускладнення (перитоніт, абсцедування, панкреатичний свищ, ерозивні кровотечі, помилкова кіста).

Значення лабораторних методів дослідження, лапароскопії, УЗД, ангіографії в діагностиці захворювання, диференціальний діагноз. Лікування. Показання до хірургічного втручання, наслідки консервативного та хірургічного лікування. Прогноз.


Кишкова непрохідність -2 години.

Визначення поняття. Класифікація (за походженням, патогенезу, анатомічної локалізації, клінічного перебігу). Методи дослідження хворих.

Динамічна (спастична, паралітична) кишкова непрохідність.

Етіопатогенез. Динамічна кишкова непрохідність як симптом гострих захворювань органів грудної, черевної порожнин та заочеревинного простору. Клініка, диференційна діагностика. Принципи консервативного та оперативного лікування. Види декомпресії шлунково-кишкового тракту. Механічна кишкова непрохідність (обтураційна, странгуляційна). Класифікація механічної кишкової непрохідності. Патологічна анатомія при різних видах механічної непрохідності. Теорії патогенезу (нервнорефлекторние розлади. Порушення водно-сольового обміну, порушення кругообігу травних соків, інтоксикація при гострій кишковій непрохідності та їх роль у патогенезі захворювання).

Обтураційна кишкова непрохідність. Визначення поняття. Причини. Патогенез. Клініка, Діагностика, диференціальний діагноз. Визначення рівня непрохідності. Види операцій. Умови для первинної резекції кишки. Странгуляціонная кишкова непрохідність. Визначення поняття. Заворот, вузлоутворенням, обмеження. Причини. Клініка різних видів странгуляционной непрохідності кишечника. Діагностика, диференціальний діагноз. Види операцій. Показання до резекції кишечника.

Інвагінація. Визначення поняття. Види інвагінації. Причини. Патогенез. Інвагінація як сукупність обтураційній і странгуляционной кишкової непрохідності. Клініка, діагностика, диференційний діагноз. Види операцій. Показання до дезінвагінаціі і резекції інвагіната.

Класифікація. Спаечная хвороба. Причини. Клініка, діагностика. Показання до консервативної терапії і оперативного лікування. Види операцій.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


3


Лекція № 3 і 4. Ускладнення виразкової хвороби. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 4 і 5. Ускладнення виразкової хвороби. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

  1. Таблиці 3.3.1.8.

  2. Література

3.1.1 + додатк. за темою "Виразкова хвороба"

  1. Слайди 3.3.5.2.

  2. Рентгенограм. 3.3.3.1.

  3. Стенд 3.3.4.1.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.6,7,11,12,15,21.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


4


Лекція № 5. Рак шлунка. . Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 6. Рак шлунка. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.10.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак шлунка"

3.Рентгеногр. 3.3.3.2

4.Слайди 3.3.5.7

  1. Стенд 3.3.4.1.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.27


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


5


Лекція № 6. Жовчно-кам'яна хвороба. Гострий холецистит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 7 і 8. Жовчнокам'яна хвороба. Гострий холецистит. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.1.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Гострий холецистит"

3.Рентгеногр. 3.3.3.4

4.Слайди 3.3.5.4

  1. Стенд 3.3.4.2.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.23, 26


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


6


Лекція № 7. Гострий панкреатит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 9. Гострий панкреатит. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.2.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Гострий панкреатит"

3.Слайди 3.3.5.8

  1. Стенд 3.3.4.2.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.26


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


7


Лекція № 8.Острая кишкова непрохідність. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 11.Острая кишкова непрохідність. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Метод. вказівки для студентів 3.2.7.

2.Табліци 3.3.1.15.

  1. Література

3.1.1 + додатк. за темою "Кишкова непрохідність"

4. Слайди 3.3.5.11.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


8


Лекція № 9. Перитоніти. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 10. Перитоніти. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.13.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Перитоніт"

3.Слайди 3.3.5.10


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


9


Лекція № 10. Рак стравоходу. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 18. Рак стравоходу. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак стравоходу"

2.Слайди 3.3.5.5


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


10


Лекція № 11.Заболеванія і рак товстої кишки. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак прямої кишки"

3.Слайди 3.3.5.3

4.Рентгеногр. 3.3.3.3,5

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.26.


11


Лекція № 12. Захворювання прямої кишки. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак прямої кишки"

3.Слайди 3.3.5.3


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.18, 26.


12


Лекція № 13. Рак прямої кишки. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 15. Рак прямої кишки. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.10.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак прямої кишки"

3.Слайди 3.3.5.3


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.9.

2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


13


Лекція № 14. Дисгормональні захворювання молочних залоз .. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Таблиця 3.3.1.5.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "хворів. молочних залоз"

3.Слайди 3.3.5.3


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



14


Лекція № 15. Рак молочної залози. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 17. Рак молочної залози. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.50.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "хворів. молочних залоз"

3.Слайди 3.3.5.13


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


15


Лекція № 16.Заболеванія щитовидної залози. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 16. Захворювання щитовидної залози. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.17.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "хворів. щітовід.желези"

3.Слайди 3.3.5.8


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.3, 13.

2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


16


Лекція № 17.Заболеванія вен нижніх кінцівок. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 21 - Гострі венозні тромбози та 22 - Варикозна хвороба. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Таблиця 3.3.1.6.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "хворів. вен"

3.Слайди 3.3.5.6


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.4.

2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


17


Лекція № 18.Заболеванія артерій нижніх кінцівок. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 20. Облітеруючий ендартеріїт і атеросклероз. Розбір тематичних хворих. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції тематичного хворого.

1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "хворів. артерій"


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.1, 22.

2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


18


Лекція № 19.Ошібкі і небезпеки гострого апендициту. Діагностичні, тактичні й технічні помилки при гострому апендициті.


1.Таблиця 3.3.1.3.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Гострий апендицит"

3.Слайди 3.3.5.9


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.10, 25.


19


Лекція № 20.Діфференціальная діагностика шлунково-кишкових кровотеч. Причини кровотеч. Діагностична та лікувальна тактика.


1.Таблиця 3.3.1.8 і 10

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Виразкова хвороба '," Рак шлунка ".

3.Слайди 3.3.5.2,7


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.26.


20


Лекція № 21. Диференціальна діагностика жовтяниць. Причини. Діагностична та лікувальна тактика.


1.Таблиця 3.3.1.1 і 2.

2.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Гострий холецистит"

3.Слайди 3.3.5.4 і 8


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.26.


21


Лекція № 22. Диференціальна діагностика дисфагія. Причини. Діагностична та лікувальна тактика.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Заб.піщевода"

3.Слайди 3.3.5.5


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



22


Лекція № 23. Хірургічне лікування ожиріння. Причини. Діагностична та лікувальна тактика. Методи оперативного лікування.



1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



23


Лекція № 24. Доброякісні захворювання легенів. Причини. Діагностична та лікувальна тактика.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Захворювання легенів."


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.16.


24


Лекція № 25. Рак легені. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Рак легкого"

2.Слайди 3.3.5.4 і 8


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2.Відеофільм 3.3.2.16.


25


Лекція № 26. Діафрагмальні грижі. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Заб.піщевода"

2.Слайди 3.3.5.5


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



26


Лекція № 27. Медіастиніту. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "Заб.піщевода"

2.Слайди 3.3.5.4 і 8


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



27


Лекція № 28. Діагностика та лікування післяопераційних ускладнень. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою "перитоніти"


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



28


Лекція № 29. Хірургічна ендоскопія. Класифікація ендоскопічних та лапароскопічних хірургічних втручань. Показання, техніка виконання, ефективність і ускладнення ..


1.Література

3.1.1 + додатк. за темою Ендоскопія "

2.Слайди 3.3.5.4 і 8


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.23-26.



29


Лекція № 30. Хірургічне лікування захворювань серця. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Хірургія"




30


Лекція № 31. Діагностика та лікування абдомінальної травми. Класифікація. Тактика лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Хірургія"


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



31


Лекція № 32. Захворювання печінки. Класифікація. Етіопатогенез. Клініка. Діагностика. Тактика лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Хірургія"


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



32


Лекція № 33. Хвороби оперованого шлунку. Класифікація. Етіопатогенез. Клініка. Діагностика. Тактика лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Хірургія"


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



33


Лекція № 34. Постхолецистектомічний синдром. Класифікація. Етіопатогенез. Клініка. Діагностика. Тактика лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Гострий холецистит"

2.Слайди 3.3.5.4.


1.Посещеніе операційної та перев'язочної.



34


Лекція № 35. Захворювання аорти та її гілок. Хірургія ІХС. Класифікація. Етіопатогенез. Клініка. Діагностика. Тактика лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Хірургія"




35


Лекція № 36. Хронічний панкреатит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.


1.Література

3.1.1 + додатк. по розділу "Гострий панкреатит"

2.Табліци 3.3.1.2.

2.Слайди 3.3.5.8.



36


Заняття № 12 і 25. Обхід професора. Обхід хірургічних відділень з поглибленим обговоренням ряду хворих.




37


Заняття № 13 і 26. Операцион. день. Студенти присутні на операції, що виконується співробітником кафедри з розбором хворого до операції.




38


Заняття № 23 і 24. Заняття проводиться в хірургічному кабінеті поліклініки. Оглядаються хворі, виробляються перев'язки і невеликі операції.




39


Заняття № 14 і 27. Підсумкові заняття з повторенням найбільш важливих аспектів вивчених тем і оглядом хворих за вивченими темами.

Вся література, таблиці, стенди, відеофільми.


2.4.1.-2.4.8.



5.Протокол узгодження.


ПРОТОКОЛ

координації робочих програм кафедри хірургічних хвороб і патологічної анатомії у студентів педіатричного факультету


Теми


ХІРУРГІЯ


патанатомії


Диференціальна діагностика кровотеч.


Види і причини кровотеч, клініка, діагностика і лікування


Зовнішнє і внутрішнє, первинні і вторинні. Кровотечі у зв'язку з розривом, ерозією і підвищеною проникністю судин. Види кровотеч, гематоми


Захворювання аорти і артерій.


Класифікація, причини розвитку, клініка і лікування


Справжні, помилкові і розшаровуватися аневризми аорти при атеросклерозі і сифіліс


Рак стравоходу, рак шлунка, рак молочної залози


Етіопатогенез. Теорії виникнення. Особливості доброякісного та злоякісного росту. Раки і саркоми. Особливості метастазування пухлин різних локалізацій.


Гісто-і морфогенез. Ріст пухлин і пухлинна прогресія. Пухлинне полі. Морфологічні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин. Патанатомія раків легень, шлунка, стравоходу, матки та молочної залози.



Зав. кафедрою загальної хірургії леч.фака і

хірургічних хвороб пед. і стом.фака, професор (Є. В. Ніколаєв)

Протокол кафедрального наради N 5 від 11.10.01 р.


Зав. кафедрою патанатомії, доцент (П. Б. Ладнюк)


ПРОТОКОЛ

координації робочих програм кафедри хірургічних хвороб та фармакології у студентів педіатричного факультету


Теми


ХІРУРГІЯ


фармакологія


Всі теми курсу.

Застосування отриманих знань при проведенні консервативної терапії у хворих з хірургічною патологією.

Основні групи лікарських препаратів, що використовуються в терапії захворювань внутрішніх органів: механізм дії. Показання та протипоказання. Дозування. Схеми застосування.


Зав. кафедрою загальної хірургії леч.фака і

хірургічних хвороб пед. і стом.фака, професор (Є. В. Ніколаєв)

Протокол кафедрального наради N 5 від 11.10.01 р.


Зав. кафедрою фармакології, професор (С. Ш. Сулейманов


ПРОТОКОЛ

координації робочих програм кафедри хірургічних хвороб пед.фака та кафедри топографічної анатомії


Теми


кафедра Хірургічних хвороб


кафедра Топографічної анатомії


Грижі


Операції при грижах черевних

Топографічна анатомія пахового і стегнового каналів


Захворювання артерій і вен нижніх кінцівок.


Методи оперативного лікування захворювань артерій і вен

Топографічна анатомія артерій і вен нижніх кінцівок.

Реанімація.

Катетеризація підключичної артерії.

Топографічна анатомія підключичної артерії.

Зав. кафедрою хірургічних хвороб пед.фака, професор (Є. В. Ніколаєв)

протокол № 5 від 11.10.01 р.


Зав. кафедрою топографічної анатомії, професор. (Б. М. Когут)

Перитоніту. - 2 години.

Визначення поняття. Анатомо-фізіологічні відомості про очеревині. Класифікація перитонитов (за клінічним перебігом, поширеності, за характером випоту, за характером збудника). Гострий гнійний перитоніт. Джерела розвитку гострого гнійного перитоніту, особливості поширення інфекції по черевній порожнині при різних гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини. Роль імунологічних клітинних та місцевих механізмів захисту організму у попередженні розповсюдження запалення. Патологоанатомічні зміни при гострому гнійному перитоніті. Патогенез. Значення процесів ексудації і транссудації, парезу кишечника, порушень гемодинаміки, інтоксикації і порушень електролітної рівноваги в патогенезі та розвитку клінічної картини перитоніту. Клініка. Діагностика, диференціальний діагноз. Сучасні принципи комплексного лікування. Особливості оперативного втручання, показання до тампонаді і дренування черевної порожнини. Роль антибіотиків у комплексному лікуванні перитоніту, боротьба з порушеннями гемодинаміки, електролітами порушеннями, інтоксикацією та парезом кишечника в післяопераційному періоді. Роль сучасних способів активної детоксикації в лікуванні перитоніту. Результати лікування. Організація екстреної допомоги в ранній діагностиці та лікуванні перитонитов.

Місцеві перитоніти (підпечінкової, піддіафрагмальний абсцеси, абсцес дугласова простору, аппендікулярний абсцес, міжкишкові абсцеси). Причини їх виникнення, клініка, діагностика, лікування.

РАК СТРАВОХОДУ - 2 години.

Анатомо-фізіологічні відомості про стравоході. Методи дослідження

(Рентгеноскопія, рентгенографія, езофагоскопія, пневмомедіастінографія, ретгенокінематографія, радіоізотопна діагностика. Етіологія, патогенез. Патологічна анатомія. Клініка, діагностика. Показання та протипоказання до хірургічного лікування. Підготовка до операції. Види операцій (резекція кардії і нижнього відділу стравоходу, видалення стравоходу, операція Торека) і покази до них. паліативні операції

(Обхідний анастомоз, гастростомія), покази до них. Післяопераційні ускладнення. Результати хірургічного лікування, шляхи їх поліпшення. Променеве, хіміотерапевтичне та симптоматичне лікування. Сучасні досягнення в хірургії стравоходу.


ЗАХВОРЮВАННЯ ТА РАК товстої кишки - 2 години.

Класифікація за анатомічним формам зростання і гістологічною структурою, стадії процесу, клінічного перебігу захворювання). Клініка. Ускладнення непрохідність кишечника, перфорація, кровотечі, запалення). Діагностика, диференційна діагностика. Вибір методу хірургічного лікування (обсяг оперативного втручання одномоментні і багатоетапні операції та покази до них). Особливості хірургічного лікування при непрохідності товстої кишки ракової природи. Паліативні операції: паліативні резекції, обхідні анастомози, постійний протиприродний задній прохід. Принципи передопераційної підготовки, особливості операційного та післяопераційного ведення хворих після операцій.


ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ - 2 години.

Анатомо-фізіологічеекіе відомості про прямій кишці. Класифікація захворювань. Методика обстеження хворих із захворюваннями прямої кишки.

Геморой. Визначення поняття. Класифікація. Етіологія. Патогенез. Розширення гемороїдальних вен як симптом цирозу печінки, пухлин органів малого таза та інших захворювань. Клініка геморою і різних його ускладнень. Консервативне лікування. Оперативне лікування геморою. Вибір методу лікування. Передопераційна підготовка, ведення післяопераційного періоду.

Тріщина прямої кишки. Причини виникнення. Клініка, діагностика, лікування.

Запальні процеси. Парапроктит. Класифікація парапроктитів. Клініка, діагностика, лікування різних видів парапроктитів.


РАК ПРЯМОЇ КИШКИ - 2 години.

Класифікація (по анатомічних форм росту і гістологічною структурою, стадії процесу). Клініка, діагностика. Діагностична цінність методів дослідження (пальцевого дослідження, ректороманоскопії, ірігоскопії, біопсія). Причини занедбаності захворювання. Диференціальна діагностика. Методи операцій: ампутація, комбінована брюшноанальная резекція та чрезбрюшірная екстірпсція кишки. Показання до ощадних операцій при раку прямої кишки. Паліативні операції: протиприродний задній прохід, паліативні екстирпації та резекції. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на рак прямої кишки. Променева терапія і хіміотерапія.


Пухлина молочної залози - 2 години.

Анатомія молочної залози. Кровопостачання, шляхи венозного і лімфатичного відтоку. Фіброзно-кістозна мастопатія. Етіологія і патогенез. Роль гіпо-та гіперфункції молочних залоз, растройств функції гіпофіза і щитовидної залози, захворювань жіночої статевої сфери. Сутність патологоана-томіческіх змін у молочних залозах при мастопатії. фіброзно-кістозна мастопатія як передрак.

Клініка і ді агностика. Скарги хворих і клінічна симптоматика. Зв'язок клінічних проявів захворювання з фазами менструального циклу. Форми мастопатії - вузлова і дифузна. Локалізація поразок. Дані об'єктивного дослідження при різних формах мастопатії. Симптом Кеніга. Діагностичне значення лабораторних (цитологічне дослідження виділень із соска) та інструментальних Странсіллюмінація, мамографія контрастна і безконтрастна) досліджень при мастопатії. Диференціальний діагноз з фіброаденоми і раком молочної залози.

Лікування. Застосування мікродоз йоду, гормонотерапія, лікування супутніх гінекологічних захворювань. Ретромамморная новокаїнова блокада. Показання до оперативного лікування. Секторальна резекція молочної залози як діагностична, лікувальна і профілактична операція.

Фіброаденома. Клініка і діагностика. Особливості локалізації, величини, форми, характер поверхні, консистенції, ставлення до оточуючих тканин. Характеристика фіброаденоми при трансілюмінації та мамографії. Лікування. Секторальна резекція.


РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

Етіологія і патогенез. Сприятливі фактори, гормональні порушення, "фактор молока". Патологічна анатомія. Найбільш часто зустрічаються форми: солідний, скірр, аденокарцинома, Матастазірованіе. Клініка і діагностика. Клінічні форми: вузловий, дифузний, мастіподобний, рожеподобний, панцирний рак, рак Педжета. Роль анамнезу в діагностиці раку молочної залози: перенесені захворювання молочних залоз »статеве життя, початок і характер менструкцій, пологи, аборти, викидні, тривалість годування груддю, захворювання статевих органів, ожиріння. Скарги хворих і характер їх змін в динаміці хвороби. Методика дослідження молочних залоз у різних положеннях обстежуваної. форма залоз, симетричність їх розташування. Зміни шкіри (симптоми "зморшкуватості", "майданчика", "умбілікаціі", "лимонної кірки") і сосків (ущільнення, зсув, втягнення). Дані пальпації пухлини: форма, поверхня, консистенція, смещаемость щодо шкіри і підлеглих тканин. Виявлення регіонарних метастазів. Стадії захворювання.

Диференціальний діагноз. Клінічні ознаки і дані спеціальних методів дослідження в диференційній діагностиці раку з доброякісними пухлинами, а також з іншими хворобами (туберкульоз, мастит, сифіліс). Лікування. Принципи оперативного лікування - радикалізм, абластичності, профілактика рецидивів і метастазування. Види операцій та їх обгрунтування (секторальна резекція, ампутація молочної залози, радикальна мастектомія, розширена мастектомія). Променева терапія. Гормонотерапія. Оваріоектомія.


ТИРЕОТОКСИКОЗ - 2 години.

Визначення поняття. Класифікація за ступенем тяжкості та стадії розвитку. Клініка дифузного тіреотоксіческого зоба та вузлових форм. Діагностика (значення визначення основного обміну, поглинання діагностичної дози йоду - 131, сканування щитовидної залози). Диференціальний діагноз.

Показання до різних видів лікування. Показання та протипоказання до операції. Передопераційна підготовка в залежності від стадії тиреотоксикозу: Методи операцій (енуклеація, економна резекція, розширена резекція, субтотальна резекція, геміструмектомія). Ускладнення під час і після операції, клініка ускладнень, їх лікування та профілактика. Лікування і профілактика тиреотоксического кризу і гострої серцево-судинної недостатності, як основних причин летальних результатів після операцій у хворих тиреотоксикозом. Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування, шляхи їх поліпшення. Режим, доліковування, працевлаштування хворих після операції.


ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК .- 2 години.

Анатомо-фізіологічні відомості про вени нижніх кінцівок. Класифікація захворювань. Методи дослідження хворих із захворюваннями вен.

Класифікація. Етіологія, патогенез (роль конституціональних особливостей сполучної тканини, артеріо-венозних шунтів, сприяючих чинників).

Патологічна анатомія. Клініка первинного варикозного розширення вен. Діагностика. Методи визначення прохідності вен, стан клапанного апарату і комунікантних вен.

Диференціальна діагностика. Лікування: консервативне, оперативне, склерозирующая терапія. Показання та протипоказання до операції. Операції: Троянова - Тренделенбурга, Бебкокка, Маделунга, Шеде-Кохера. Ведення післяопераційного періоду (значення бинтування кінцівок, переваги "раннього вставання"). Рецедиви захворювання, їх причини. Ускладнення варикозного розширення вен, клініка, діагностика і лікування їх. Профілактика варикозного розширення вен.


Облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз .- 2 години.

Етіологія і патогенез (значення впливу несприятливих факторів, спазму судин, ендокринних порушень). Кортікоорганная недостатність. Клініка (стадія захворювання). Діагностика і диференціальна діагностика. Принципи консервативного лікування. Хірургічне лікування (операція Діеца, Огнєва, Леріша). Профілактика. Працевлаштування хворих.

Атеросклеротичні ураження артерії. Етіологія, патогенез (роль порушення липоидно-холестери-нового обміну, механічних, алергічних факторів). Клінічні форми облітеруючого атеросклерозу (хвороба Такаяси, синдром Леріша, оклюзія стегнової, підколінної артерії). Клініка різних форм. Діагностика (реовазографія, ангіографія, капіляроскопія). Диференціальна діагностика. Консервативне лікування. Показання до оперативного лікування. Методи операції. Профілактика. Працевлаштування хворих.


ПОМИЛКИ, НЕБЕЗПЕКИ І УСКЛАДНЕННЯ ПРИ гострий апендицит - 2 години.

Особливості клінічного перебігу гострого апендициту в залежності від фактора часу, патологоанатомічних змін в червоподібному відростку, положення в черевній порожнині, віку, фізіологічного стану організму. Діагностичні і тактичні помилки на догоспітальному та госпітальному рівнях. Технічні помилки при апендектомії. Ускладнення. Летальність.


ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Шлунково-кишкова кровотеча - 2 години.

Причини, клініка. Діагностика, диференційна діагностика. Сучасні методи діагностики. Лікувально-діагностична тактика. Консервативне та оперативне лікування. Ендоскопічні та ендоваскулярні методи гемостазу. Показання до різних видів лікування, вибір методу операції.


Диференціальна діагностика жовтяниці. - 2 години.

Диференціальна діагностика жовтяниць. Холедохолітіаз, рубцеві стриктури, пухлини. Клініка, діагностика, диференціальна діагностика механічної жовтяниці. Холемія і ахоліей, їх походження та ускладнення при них. Передопераційна підготовка, особливо операції у жовтяничних больних.Цірроз печінки і портальна гіпертензія, класифікація. Гиперспленизм. Клініка, діагностика. Показання та протипоказання до хірургічного лікування портальної гіпертензії. Кровотечі з розширених вен стравоходу і кардії. Диференціальна діагностика. Консервативне лікування. Застосування зонда Блекмора. Хірургічне лікування.


ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Дисфагія - 2 години ..

Синдром дисфагії. Визначення, класифікація, етіологія, патогенез. Клініка, діагностика. Основні методи діагностики. Диференціальний діагноз. Консервативне та оперативне лікування різних захворювань, що викликають дисфагію. Реабілітація.


Хірургічне лікування ожиріння - 2 години.

Ожиріння. Визначення, класифікація, етіопатогенез. Екзогенно-конституційне ожиріння. Діагностика. Методи консервативного, хірургічного та лапароскопічного лікування. Найближчі та віддалені результати. Реабілітація.


ДОБРОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ - 2 години.

Методи діагностики. Пневмоторакс. Види пневмотораксу. Лікування. Специфічні запальні захворювання легенів. Абсцес легені. Бронхоектатична хвороба. Захворювання плеври. Емпієма плеври.


РАК ЛЕГЕНІ - 2 години.

Етіологія і епідеміологія. Патогенез. Класифікація. Клінічна картина. Методи діагностики. Рентгенотерапія. Хіміотерапія. Хірургічне лікування. Ускладнення, найближчі та віддалені результати.


Діафрагмальна грижа - 2 години.

Діафрагмальні грижі. Грижі стравохідного отвору діафрагми, класифікація. Ковзаючі і параезофагеальние грижі, клініка та діагностика, ускладнення, консервативне лікування, показання до операції, характер оперативного втручання. Інші діафрагмальні грижі, клініка, діагностика, показання до операції, методи оперативних втручань.


Медіастиніту - 2 години.

Медіастиніт. Визначення, етіологія, патогенез. Клініка, діагностика. Методи обстеження. Диференціальна діагностика. Передопераційна підготовка. Хірургічні методи лікування. Профілактика. Реабілітація.


ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ - 2 години.

Абдомінальні і внеабдомінальние післяопераційні ускладнення. Діагностика післяопераційних ускладнень.

Консервативні методи лікування. Лікувально-діагностична лапароскопія. Релапаротомія. Показання та результати лікування.


ХІРУРГІЧНА Ендоскопія - 2 години.

Класифікація хірургічних та лапароскопічних оперативних втручань. Показання та протипоказання до їх застосування. Ендоскопічна поліпектомія. Ендоскопічна папілосфінктеротомія. Лапароскопічна холецистектомія. Інші ендоскопічні операції. Результати лікування. Ускладнення і методи їх профілактики.


ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЯ - 2 години.

Вроджені вади серця. Класифікація, діагностика. Клініка, диференційна діагностика. Показання до операції. Методи хірургічного лікування незарощення артеріальної протоки, септальних дефектів, тетради Фалло. Хірургічний доступ. Апарат штучного кровообігу.

Придбані пороки серця. Пороки мітрального клапана та інших клапанів. Класифікація, клініка, діагностика. Показання та протипоказання до операції. Методи операції. Закриті та відкриті методи, коміссуротомія та протезування клапанів. Штучні клапани серця.


ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ абдомінальна травма - 2 години.

Класифікація абдомінальних травм. Клініка і діагностика закритих і відкритих пошкоджень органів черевної порожнини. Вибір методу операції при різних видах пошкоджень органів черевної порожнини. Торакоабдомінальної травма. Поєднана і комбінована травма.


ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ - 2 години.

Цироз печінки і портальна гіпертензія, класифікація. Гиперспленизм. Клініка, діагностика. Показання та протипоказання до хірургічного лікування портальної гіпертензії. Кровотечі з розширених вен стравоходу і кардії. Диференціальна діагностика. Консервативне лікування. Застосування зонда Блекмора. Хірургічне лікування. Абсцеси печінки. Ехінококоз печінки.


Хвороби оперованого шлунку - 2 години.

Класифікація. Незагоєні, рецидивні виразки шлунка, пептичні виразки тонкої кишки, шлунково-ободової свищ, синдром привідної петлі, демпінг-синдром і ін Причини, клініка, методи діагностики. Показання до хірургічного лікування. Методи реконструктивних операцій.


Постхолецистектомічний синдром - 2 години.

Визначення поняття, причини, клініка, діагностика. Диференціальна діагностика. Показання до ендоскопічним і хірургічних операцій. Значення рентгеноконтрастних, ультразвукових, ендоскопічних та інтраопераційних методів діагностики. Повторні операції на жовчних шляхах. Жовчні нориці, клініка, діагностика, методи лікування.


ЗАХВОРЮВАННЯ аорти та її гілок. ХІРУРГІЯ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБИ СЕРЦЯ - 2 години.

Атеросклеротическое ураження артерій, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Етіологія, патогенез. Клініка різних форм атеросклеротичного ураження артерій. Діагностика, диференційна діагностика. Консервативне лікування. Показання до оперативного лікування. Методи операцій. Профілактика. Працевлаштування хворих.

Расслаивающая аневризма аорти. Клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

ІХС, аневризми серця, перикардити. Класифікація, клініка, діагностика, спеціальні методи дослідження. Лікування. Підготовка до операції, методи оперативного лікування, профілактика. Питання працездатності.


ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ. Кісти підшлункової залози. РАК ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ - 2 години.

Класифікація, клініка, діагностика і лікування хронічного панкреатиту. Вибір методу хірургічного лікування. Класифікація, клініка та діагностика ускладнених і неускладнених кіст підшлункової залози. Вибір методу лікування. Клініка, діагностика і лікування раку підшлункової залози.


2.2.Практіческіе заняття

Практичне заняття починається о 9 годині. Протягом 15-20 хвилин асистент відбиває актуальність теми, викладає мету заняття, основні навчально-цільові питання. Здійснюється тестовий контроль протягом 20 хвилин. Потім курація хворого протягом 30 хвилин. Наступні 85-90 хвилин - спільний розбір курує, тематичного хворого всією групою під контролем викладача зі зверненням особливої ​​уваги на практичні навички, проведення диференціального і обгрунтування клінічного діагнозу, вироблення показань до хірургічного лікування. Діагностика можливих ускладнень та їх лікування. Визначення прогнозу, питань експертизи працездатності.

Наступні 15-20 хвилин розглядаються основні питання теми, підводиться підсумок засвоєння студентами теми заняття. На заняттях використовуються ситуаційні задачі.

Самостійна робота студентів на практичних заняттях під контролем викладача включає контроль за засвоєнням практичних навичок (обстеження хворих, аналіз рентгенограм, лабораторних досліджень, параклінічних тесів і т.д.). До питань самостійної підготовки відносяться робота над додатковою літературою, розв'язування ситуаційних завдань, самостійне освоєння включених в програму тим з онкології (рак щитовидної залози, рак ободової кишки) гепатології (механічна жовтяниця), пульмонології (гострі і хронічні запальні процеси легень, плеври).


ЗАНЯТТЯ № 1. Тема: ГРИЖІ ЖИВОТА - 4 години.

На початку заняття розбираються основні положення вчення про грижах живота (визначення, етіологія, патогенез, класифікація, частота захворювання та ін.)

Зовнішньої черевної грижею називається захворювання, при якому через природні або штучні дефекти в м'язово-епоневротіческом шарі черевної стінки відбувається випинання внутрішніх органів разом з парієтальним листком очеревини при непошкоджених шкірних покривах. У грижі прийнято розрізняти 4 складові частини: грижові ворота, грижової мішок, вміст грижового мішка і грижові оболонки.

Причини виникнення гриж можуть бути поділені на предрасполагающие (спадковість, вік, стать, конституція і пр.) і виробляють (ряд моментів, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску і ослаблення черевної стінки).

Зовнішні черевні грижі діляться в залежності від їх анатомічного розташування: пахові, пупкові, білої лінії, поперекові, запірательние, промежинним і пр. За походженням вони поділяються на вроджені і набуті, післяопераційні, рецидивні. Крім того, виділяються ускладнені та неускладнені грижі.

Грижі живота є одним з найбільш поширених хірургічних захворювань, частота якого серед населення становить до 3-4%, За частотою на першому місці знаходяться пахові грижі, далі йдуть пупкові, стегнові, білої лінії живота і більш рідкісні види гриж.

Наступним етапом заняття - розбір хворого з пахової грижі. На прикладі цього хворого одночасно обговорюються загальні положення вчення про грижах і приватні питання клініки, діагностики та лікування пахових гриж. Попередньо коротко розбирається анатомія пахової області та пахових гриж (прямий, косий, ковзної, вродженої). Можливий інший варіант, коли питання анатомії розбираються при дослідженні місцевого статусу.

Місцевий статус досліджується і докладно описується одним із студентів групи, який демонструє своє вміння обстежувати хворого з пахової грижі і зіставляє отримані дані з даними куратора.

При огляді звертається увага на конфігурацію пахових областей, форму, розміри та напрямки грижового випинання, зміна його форми і розмірів при напруженні і особливо в положенні хворого стоячи. Візуально визначається симптом "кашльового поштовху". Перед пальпаторне дослідження проводиться аускультація та перкусія грижового випинання, що може дати уявлення про вміст грижового мішка.

При пальпації визначається консистенція грижового вмісту, можливість його вправляння в черевну порожнину. Обстежується зовнішній отвір пахового каналу, його розміри і форма, стан апоневрозу, ставлення сім'яного канатика і яєчка і грижового випинання, перевіряється симптом "кашльового поштовху". Обов'язково підкреслюється ставлення грижі до пахової зв'язці і лонному горбку (для диференціації з стегнової грижею).

Наприкінці огляду увагу студентів фіксується на необхідності дослідження протилежного пахового каналу, тому що при цьому можуть бути виявлені канальна або початкова пахова грижі, що протікають беесімптомно. Крім того вказується на необхідність ректального дослідження для визначення стану передміхурової залози.

Наступним етапом розбору хворого є обгрунтування клінічного та диференційного діагнозу. Використовуючи клінічні дані, куратор обгрунтовує діагноз пахової грижі (прямий чи косою). Далі він зупиняється на ознаках, що відрізняють пряму та косу пахові грижі (форма направлення грижового випинання, ставлення його до мошонці, одно-йди двосторонній, ставлення до насіннєвому канатику). На підставі анамнезу та об'єктивного дослідження встановлюється: чи є грижа вродженої або придбаної. Потім наводяться дані, що відрізняють пахову грижу від стегнової, від ліпоми пахової області, лімфаденіту (банального і специфічного), водянки сім'яного канатика та оболонок яєчка, кісти круглої зв'язки матки, "холодного" абсцесу.

Можливий і інший варіант цього етапу розбору, коли на початку проводиться диференціація пахової грижі від інших утворень цієї області ("не грижового" характеру), потім від стегнової грижі і, нарешті, диференціація проводиться між різними видами пахових гриж.

При вирішенні питання про лікування слід підкреслити, що сам по собі діагноз грижі є показанням до операції, якщо до її виконання немає протипоказань (це не стосується осіб дитячого віку). Важливість провести думка про те, що якщо у хворого є якісь захворювання, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску, тобто є етіологічними чинниками для утворення гриж, то операція протипоказана.

Наступний етап заняття присвячений основним принципам лікування пахових гриж. Докладно розбираються операції за методом Боброва, Спасокукоцького-Жирара і Бассини Кукуджанова особливості втручання при ковзної та вродженої грижах.

Особливу увагу приділяється розбору ускладнень пахових гриж і гриж іншої локалізації: утиск, невправімость, флегмона в області грижового випинання. Слід зупинитися на механізмах обмеження (еластичне, каловое) і деяких його різновидах (ретроградний, пристінкові). При наявності в клініці хворого з ущемленої грижею він дається одному із студентів на мікрокурацію з наступним розбором клініки за описаною вище схемою. Якщо хворого немає, то один із студентів групи доповідає основні клінічні ознаки обмеження та диференційну діагностику ущемлених гриж.

Слід вимагати від студентів чіткого знання тактики при ущемлених грижах (неприпустимість вправляння особливості перед-

операційної підготовки та оперативного втручання, визначення життєздатності защемленого органу та методи його оживлення). Висвітлюються принципи лікування гриж, ускладнених флегмоною грижового мішка.

Далі розбираються клініка, діагностика та лікування наступних видів гриж: стегнової, пупкової, білої лінії живота, післяопераційних та рецидивних.

Спочатку коротко розбираються особливості анатомії при кожному з зазначених видів гриж. При розборі хворого послідовно обговорюються скарги, анамнез, дані об'єктивного дослідження, обгрунтовується і діагноз, розбираються основні принципи оперативного лікування.

Нижче наводяться особливості клінічного розбору хворих з стегнової, пупкової грижі, грижею білої лінії живота, післяопераційної та рецидивної грижами.

При розборі хворого з стегнової грижею увагу студентів звертається на велику захворюваність цим видом гриж серед жінок, схильність грижі до частого обмеження.

Диференціальний діагноз проводиться з пахової грижі, ізольованим варикозом гирла великої підшкірної вени стегна, лімфаденітом, пухлинами цій галузі, "холодним" натечнік.

Докладно розбираються способи операції та пластики по Бассини, Руджи і Райха. Слід звернути увагу студентів на той факт, що при защемленої стегнової грижі ущемляє кільце повинне розтинають лише досередини, пам'ятати про смертельну короні.

При розборі хворого з пупкової грижі і білої лінії живота.

слід відзначити ту обставину, що ця локалізація гриж може спостерігатися у хворих, що страждають захворюваннями шлунка, печінки та кишечника. Важливо провести думка про те, що операція з приводу невеликий, неускладненій пупкової грижі (білої лінії живота) у хворих з будь-якою патологією шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, пухлини) є грубою тактичною помилкою, що приносить іноді непоправної шкоди хворому. Під час обговорення плану обстеження у даної категорії хворих потрібно підкреслити значення рентгенологічного дослідження шлунка і кишечника.

У розділі "Лікування" в основному стосуються методу операції Мейо-Сапежко. При розборі питання про лікування защемленої грижі (при флегмоні грижового мішка) доцільно згадати про операції з Грекову.

При розборі післяопераційних і рецидивних гриж увагу студентів фіксується на причинах рецидивів (недооблік протипоказань до видаленням грижі, технічні помилки під час операціями, післяопераційні ускладнення, гематоми, нагноєння, лігатурні свищі). Слід зупинитися на основних видах пластичних операцій при післяопераційних і рецидивних грижах (особливо на аллопластіка гриж, підшкірної пластині і вимогах, пропонованих до трансплантатом і ін.)

Заняття закінчується розбором питання про трудову експертизі у хворих після операцій з приводу гриж.


ЗАНЯТТЯ № 2. Тема: ГОСТРИЙ АППЕНДІЦІТ.-4 години.

При викладі студентом методики розвитку захворювання звертається увага на перші симптоми захворювання і динаміку їх розвитку (зміна локалізації болю, характер диспептичних розладів, зміна загального стану хворого і т.д.).

Важливо встановити строки звернення хворого до лікаря і правильність лікарських призначень (неправильність призначення проносних, тепла і анальгетиків при неясному діагнозі). Підкреслити залежність результатів лікування від термінів госпіталізації хворих у стаціонар.

Описуючи загальний стан хворого, студент повинен звернути увагу на поведінку хворого, положення його в ліжку, психічний стан. Необхідно звернути увагу студентів на те, що гострий апендицит є локалізований запальний процес в черевній порожнині і він викликає у хворого клінічні прояви, які відрізняються від ниркової, печінкової кольок (головною відмінністю їх є неспокійна поведінка хворого, короткочасність та інтенсивність розвитку, болів, відсутність температурної реакції). При обстеженні хворого звертається увага на стан слизової мови, підкреслюється значення розбіжності між частотою пульсу та температурою.

Симптоми, що характеризують розвиток запального процесу в червоподібному відростку: обмеження черевної стінки (правої клубової області) в акті дихання, "симптом кашльового поштовху", наявність захисного напруження м'язів черевної стінки, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Воскересенского. Звернути увагу на особливості клініки при атипових рас положеннях червоподібного відростка (ретроцекальном, тазова, підпечінкова позиція відростка).

Розбирається значення вагінального і ректального пальцевого дослідження при захворюваннях черевної порожнини. Під час практичних занять або на чергуванні студент проводить самостійно ці дослідження курируючих хворим.

Підкреслюється відмінність клінічної картини при різних формах гострого апендициту.

Проводиться аналіз лабораторного дослідження крові і сечі. Вказується відносність значення високого лейкоцитозу при гострому апендициті (у людей в похилому віці, при деструктивному апендициті). Зміни в сечі (білок, лейкоцити, еритроцити) спостерігається при захворюваннях сечостатевої системи, але ці зміни можуть бути і при ретроперитонеальном апендициті.

Диференціальна діагностика проводиться із загостренням або перфорацією виразки 12-ти палої кишки і шлунку, гострим холециститом, печінкової ниркової колькою, хворобою Крона, захворюваннями жіночої статевої сфери.

При проведенні диференційної діагностики необхідно звернути увагу на загальні симптоми, які можуть з'явитися причиною діагностичних помилок. Так, при гострому апендициті, як і при перфорації виразки 12-ти палої кишки і шлунку, болі спочатку, через роздратування верхнього брижових, сонячного сплетінь, можуть бути по всьому животі, або в надчеревній ділянці. Болі при перфорації більш інтенсивні, супроводжуються вираженим м'язовим захисним напругою, а нерідко і колапсом. Через 4-6 годин, коли явища шоку стихають, а ізлівшееся при перфорації виразки вміст збереться в правій здухвинній ділянці, виникнуть труднощі диференціальної діагностики і особливо в тих випадках, коли у хворого відсутня "шлунковий" анамнез і коли початок захворювання більш м'яке і збережена печінкова тупість.

Слід вказати на труднощі встановлення діагнозу гострого апендициту - як причини розлитого перитоніту при пізньому надходженні хворого і за відсутності переконливих анамнестичних даних.

Необхідно розібрати особливості клініки гострого апендициту у вагітних, в дитячому і літньому віці.

У типових випадках встановити діагноз гострого апендициту неважко. При атиповому розташуванні червоподібного відростка зробити це іноді досить складно. Лікар повинен засновувати свій діагноз на симптомах, що передують виникненню гострого болю в животі, аналізі стану хворого під час самого нападу болю, черговості появи симптомів. Слід загострити увагу студентів на захворюваннях, які можуть нагадувати гострий апендицит (пневмонія, черевний тиф, хвороби спинного мозку, сечокам'яна хвороба, харчова інтоксикація, ентерит, гострий холецистит, перфоративна виразка шлунка або 12-ти палої кишки, запальні захворювання придатків матки, позаматкова вагітність дивертикуліт, хвороба Крона, глистная інвазія, інвагінація та ін.)

При розборі питань лікування необхідно підкреслити принцип термінового оперативного втручання при гострому апендициті.

Докладно розбираються питання підготовки до операції, знеболювання, техніки оперативного втручання (техніку апендектомії студент повинен знати детально). Підкреслюються особливості операції при різних формах гострого апендициту, а також особливості оперативної техніки при апендектомії у дітей, вагітних і при незвичайних локалізаціях червоподібного відростка.

Детально розбираються питання ведення післяопераційного періоду, особливо при деструктивних формах апендициту.

Коротко зупиняються на терміни тимчасової непрацездатності після операції апендектомії.


ЗАНЯТТЯ № 3. Тема: УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.

4 години.

Під час заняття проводиться розбір основних ускладнень,

до яких відносяться:

1. Аппендікулярний інфільтрат.

2. Обмежений або дифузний перитоніт.

3. Обмежені гнійники в черевній порожнині (абсцес дугласова простору, міжкишкові абсцес, піддіафрагмальний абсцес).

Крім того студенти в загальних рисах знайомляться з більш рідкісними ускладненнями гострого апендициту: піелофлебітом, з виходом в абсцеси печінки, флегмоною забрюшііного простору. Аппендікулярний інфільтрат. При з'ясуванні анамнезу захворювання хвороби, необхідно уточнити детально початок розвитку, терміни першого звернення хворого за лікарською допомогою і госпіталізації. Важливо також встановити, чи не проводилося до надходження в клініку будь-яке лікування на дому як самим хворим, так і лікарем.

Приділяється увага динаміці розвитку захворювання: характер болів, їх інтенсивність і тривалість, наявність нудоти, блювоти і т.д. Викладач повинен підкреслити при розборі, що гострий апендицит і його ускладнення є запальний, тобто досить бістро поточним процесc в черевній порожнині. Студенти проводять диференційний діагноз між аппендікулярний інфільтратом, пухлиною ілеоцекального кута і інвагінацією клубової кишки в товсту, дістопірованной ниркою.

Студенти самі повинні встановити причину виниклого ускладнення і призначити хворому відповідне лікування. Необхідно обгрунтувати консервативну тактику при аппендикулярной інфільтраті і оперативну-прі його абсцедировании. Аппендікулярний перитоніт. При розборі хворого враховуються терміни і динаміка розвитку захворювання, підкреслюється важливість встановлення моменту перфорації червоподібного відростка. Об'єктивна симптоматика перитоніту: звернути увагу на становище і поведінку хворого, зміна слизистої мови, відсутність участі черевної стінки в акті дихання, наявність локального або поширеного напруги черевної стінки, симптомів Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, відсутність або ослаблення перистальтики кишечника.

Підкреслюється своєчасність оперативного втручання і одночасно робиться акцент на високу вірулентність товстокишкової флори. При розборі оперативного втручання необхідно показати важливість видалення перфорованого червоподібного відростка, видалення ексудату, санації черевної порожнини при розлитому перитоніті і адекватного дренування черевної порожнини, як профілактики утворення локалізованих гнійників.

Післяопераційне ведення хворого з перитонітом: положення в ліжку з піднятим головним кінцем ліжка, проведення дезінтоксикаційної, протизапальної терапії. Звертається увага на можливість розвитку міжкишкових абсцесів після розлитого перитоніту, розглядається техніка розтину міжкишкових абсцесу, підкреслюється залежність результату перитоніту від термінів оперативного втручання.

Абсцес дугласова простору.

Розбір проводиться в безпосередньому зв'язку з попередньою темою "Аппендікулярний перитоніт". Підкреслюється анатомічне значення дугласова простору як місця, найбільш сприятливого для розвитку гнійника в черевній порожнині, одночасно підкреслюється значення для хворого дренажного положення з піднятим головним кінцем.

Деструктивний і тазовий апендицит, що призводять до розвитку абсцесу дугласова простору. Вказується на важливість ретельного гемостазу під час апендектомії як профілактики розвитку тазового інфільтрату і абсцесу. Клініка і діагностика абсцесу дугласова простору: характер і іррадіація болів, динаміка температури лейкоцитозу і лейкоформули.

Підкреслюється особлива важливість вагінального і ректального дослідження для діагностики тазового абсцесу. Проводиться диференціальний діагноз між гнійниками алпендікулярного та гінекологічного походження. Показана та техніка розтину тазового абсцесу у чоловіків і жінок. Післяопераційне ведення хворого: важливість фіксації дренажу, призначення дієти, затримки стільця, терміни видалення дренажів.

Абсцес поддіфрагмального простору. Розбір також проводиться в безпосередньому зв'язку з темою "Аппендікулярний перитоніт". Звертається увага на причини виникнення поддиафрагмального абсцесу: внаслідок розлитого перитоніту, внаслідок анатомічних особливостей поддиафрагмального простору і високого розташування червоподібного відростка. Підкреслюється важливість дренажного положення хворого в післяопераційному періоді.

Клініка і діагностика поддиафрагмального абсцесу: характер болів, їх іррадіація, відставання правої половини грудної клітки при диханні, вибухне міжреберних проміжків, збільшення печінкової тупості, гектический характер температурної кривої. Важливість рентгенологічного дослідження та УЗД для діагностики абсцесу: високе стояння і нерухомість правого купола діафрагми, наявність під ним рівня рідини.

Лікування поддиафрагмального абсцесу. Складність техніки розтину у зв'язку з небезпекою інфікування правої плевральної порожнини, розкриття абсцесу один або в два етапи. Післяопераційне ведення хворого: положення в ліжку, перев'язки, терміни видалення дренажів. Критерій излеченности поддиафрагмального абсцесу у зв'язку з можливістю наявності залишкової порожнини. Міжкишкові абсцес. Так само, як і при інших локалізаціях гнійників (тазовий, піддіафрагмальний та ін), необхідно насамперед звернути увагу на анамнез, характерний для гострого апендициту. З об'єктивних симптомів відзначити високу лихоманку, ознаки гнійної інтоксикації, наявність пальпируемое, болючого інфільтрату в животі.

Потрібно підкреслити особливості оперативної техніки розтину міжкишкових абсцесу і ведення післяопераційного періоду (терміни видалення тампонів, антибіотикотерапія і т.д.). Пілефлебіт розбирається як рідкісне, але вкрай небезпечне ускладнення, в більшості випадків закінчується летальним результатом. Підкреслюються особливості клініки (рання лихоманка, жовтяниця, збільшення печінки, гіперлейкоцитоз), необхідність масивної антибіотико-дезінтоксикаційної терапії через пупкову вену. Зупиняються на пізніх ускладненнях: абсцеси печінки, синдром Хіарі.

Клінічні прояви хронічного апендициту бувають дуже різноманітними і не завжди досить характерними, частіше хворі скаржаться на болі в правій здухвинній ділянці, іноді мають постійний характер, іноді виникають у вигляді коротких нападів. У деяких хворих також напади бувають пов'язані з фізичним навантаженням або з прийомом їжі. У ряді випадків не можна встановити будь-якого зв'язку з зазначеними моментами.

Іноді болю при хронічному апендициті носять поширений характер, локалізуючи одночасно у правій здухвинній і пупкової областях або епігастрії. Причиною атиповість прояви больового синдрому і різних скарг є клінічний прояв співдружню функціональних розладів з боку інших органів шлунково-кишкового тракту "Нерідко хворі скаржаться на розлад діяльності кишечника - запори, проноси, що супроводжуються невизначеними болями внизу живота.

Слід розрізняти: а) хронічний резидуальний або залишковий апендицит, при якому хворобливі явища у відростку є результатом перенесеного раніше гострого нападу, б) хронічний рецидивуючий апендицит, при якому спостерігаються рецидиви гострих нападів, в) первинно хронічний апендицит, при якому хворобливі явища у відростку розвиваються поступово, без особливого нападу.

Особливо слід зупинитися на труднощі диференціального діагнозу при хронічному апендициті. Диференціальний діагноз слід проводити з хронічним спастичним колітом, захворюваннями сечовивідних шляхів, туберкульоз відростка, пухлиною червоподібного відростка і сліпої кишки, хронічними захворюваннями жіночої статевої сфери. Принципом диференціального діагнозу є "метод виключення".

Лікування хронічного апендициту хірургічне. Необхідно роз'яснити студентам, що залежно від обгрунтованого і постановки діагнозу - гострого або хронічного апендициту диктується хірургічна тактика.

Застерегти студентів від можливості постановки діагнозу "загострення хронічного апендициту" так як часто під цим діагнозом несвоєчасно розпізнається гострий апендицит і несвоєчасно виставляються показання до оперативного лікування, що у підсумку це може призвести до численних ускладнень.


ЗАНЯТТЯ № 4. Тема: ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ І ЇЇ УСКЛАДНЕННЯ - 4 години.

Активний збір анамнез дозволяє з'ясувати періодичність у перебігу хвороби і сезонність (періоди загостренні частіше спостерігаються восени і навесні). Періодичність та сезонність характеризують неускладнену виразкову хворобу.

Диспептичні явища: печія, відрижка, нудота, блювання, спостерігаються у 50-80% випадків. Велике значення має часте застосування хворими соди, що говорить про наявність у хворих підвищеної секреції соляної кислоти.

З'ясовуючи у хворого перенесені захворювання, звертається увага на захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентерит, хронічний апендицит і т.д.), що можуть з'явитися передумовою для виникнення виразкової хвороби. Студент повинен ретельно з'ясувати всі застосовувалися методи лікування - стаціонарне, санаторно-курортне, амбулаторне.

Асистент повинен звернути увагу на можливу іррадіацію болю в спину і рекомендувати студентам проводити пальпацію хребта і параверетебральной області з метою з'ясування больових точок (область Ш-1У грудних хребців, ХП грудного хребця і I поперекового).

Після закінчення доповіді куратора і уточнення отриманих даних після додаткового опитування хворого асистент робить коротке резюме по анамнезі і об'єктивним даним, переходить до розбору лабораторних досліджень.

Ретельно розбираються результати дослідження шлункового соку, крові, сечі. Асистент підкреслює можливість нормальної або навіть зниженої кислотності у виразкового хворого. Аналізуються рентгенологічні дані.

Обгрунтування діагнозу проводиться одним із студентів групи. При цьому слід вимагати від студентів не тільки перерахування симптомів, в пояснення механізму виникнення того чи іншого симптому (біль і її іррадіація, нудота, блювота, зниження апетиту, залежність перебігу хвороби від психічного стану хворого, xapaктepa харчування). Це формує у студентів клінічне мислення і робить заняття більш цікавим. Асистент своїми зауваженнями намагається правильно направити думку студентів.

Розбираються можливі варіанти пенетрації виразки, особливості клінічної картини (зникнення сезонності в перебігу захворювання, поява симптомів з боку органів залучених до процесу). Малігнізація виразки зустрічається у 10-12% хворих. Звертається увага студентів на зміну характеру болю, зниження апетиту, розвиток ахілії, тривалі приховані кровотечі, схуднення.

Диференціальний діагноз хронічної виразки шлунка і 12-ти палої кишки значно відрізняється від диференціального діагнозу виразкової хвороби в стадії загострення. Цей момент повинен добре уявляти собі асистент і роз'яснити студентам причину такого поділу. . Хронічну виразку шлунка доводиться диференціювати з захворюваннями органів черевної порожнини, що протікають також за типом хронічних. Асистентом пропонується кому-небудь з студентів перерахувати захворювання, з якими потрібно диференціювати хронічну виразку шлунка, пояснюючи, чому необхідно диференціювати те чи інше захворювання з виразковою хворобою.

Не менш важливе значення має диференціальний діагноз з іншими захворюваннями - хронічним панкреатитом, хронічним колітом, захворюваннями нирок і т.д.

Після диференціального діагнозу асистент розбирає зі студентами питання лікування виразкової хвороби. Зупинившись коротко на консервативних методах лікування, асистент шляхом опитування студентів розбирає показання до операції. При цьому слід особливо звернути увагу студентів на те, що операція обгрунтована в тому випадку, якщо консервативне лікування не дає стійкого ефекту. Звертається увага студентів на значення локалізації виразки і віку хворого для вирішення питань про операцію. Літній вік і локалізація виразки в шлунку навіть при порівняно короткочасному лікуванні в деяких випадках є показаннями для операції зважаючи на можливість трансформації виразки в рак.

Розбираються питання підготовки до операції і загальні принципи хірургічного лікування виразкової хвороби. Зміст другого заняття.

Заняття проводиться за таким самим планом, як і перше. Протягом заняття слід розібрати: а) основні ускладнення виразкової хвороби; б) передопераційну підготовку та післяопераційне ведення хворого; в) принципи хірургічного лікування.


ЗАНЯТТЯ № 5. Тема: ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ І ЇЇ УСКЛАДНЕННЯ (продовження) -

4 години.

Стеноз воротаря. Серед ускладнень виразці віслюку короткого викладу студентом історії захворювання слід звернути увагу на зміну клінічної картини виразкової хвороби у зв'язку з розвитком стенозу. Перш за все втрачається періодичність у перебігу хвороби, 'змінюється больовий синдром і з'являється цілий ряд нових скарг: I) болю набувають тупий характер і посилюються до вечора; 2) кислі відрижки змінюються тухлими; 3) найхарактернішим симптомом є блювота їжею, з'їденої кілька днів тому або напередодні. Дуже важливо відзначити штучно викликані хворим блювота, які приносять полегшення.

При аналізі об'єктивних даних звертається увага на схуднення, зневоднення хворого, вибухне в еютастральной області за рахунок розширеного шлунка, видима на око перистальтики шлунку, натщесерце "Шум плескоту". Надається особливе значення дослідженню діурезу. Відзначається можливість "згущення" крові, гипохлоремии, високих цифр сечовини, гіпокаліємія.

Після розбору лабораторних даних слід обгрунтувати діагноз виразкового стенозу з зазначенням стадії захворювання: I стадія-компенсації, П стація - субкомпенсації, Ш стадія - декомпенсації.

Особливо слід звернути увагу на питання диференціального діагнозу між стенозами виразкової та ракової етіології.

Шлункову кровотечу. Воно спостерігається у 7-15% хворих на виразкову хворобу, переважно у віці 40-50 років. Слід зазначити, що наявність прихованої крові в калових масах, виявленої клінічними реакціями, є симптом виразкової хвороби, а в деяких випадках кровотеча набуває характеру грізного ускладнення, що загрожує життю хворого.

Звертається увага студента на частоту кровотеч виразкової етіології (75-78% всіх шлункових кровотеч) та роз'яснюється залежність масивної кровотечі від локалізації виразкового процесу. Аналізуються симптоми прихованої кровотечі;

прогресивно наростаюча картина анемії - слабкість, запаморочення, схуднення, втрата працездатності. Увага студентів звертається на те, що хворі, які страждають прихованим кровотечею, можуть працювати місяцями, не підозрюючи про наявність у них кровотечі. Підкреслюється особливо важливе значення в цих випадках дослідження калу на приховану кров.

Сильне (профузное) шлункова кровотеча виражається раптової й слабкістю (іноді - колапс!), Появою нудоти, а потім блювоти, вмістом кольору "кавової гущі" (кров'ю, розклалася під дією соляної кислоти). Особливо звертається увага студентів на необхідність огляду калових мас лікарем. Це дозволяє візуально встановити наявність крові в калі - "чорний лак" або "дьоготь". Слід підкреслити, що рідкий баріться кал - ознака профузної кровотечі (частіше з 12-ти палої кишки).

Асистентом роз'яснюються причини більш частого кровотечі з виразок 12-ти палої кишки, особливо локалізуються на задній стінці і з виразок пілоричного відділу.

Підкреслюється необхідність негайної госпіталізації таких хворих.,

Особлива увага звертається на проведення диференціального діагнозу з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу (портальна гіпертензія), при розриві слизової кардії (синдром Меллорі-Вейса) з овухолі шлунка, кровотечею на грунті захворювань крові та гострих ерозивних гастритів.

При вирішенні питання про лікування таких хворих підкреслюється, що профузное шлункова кровотеча є абсолютним показанням до хірургічного лікування.

. Але в той же час підкреслюється перевага оперативного лікування після зупинки кровотечі консервативними методами: дотримання суворого постільного режиму, піднесене положення ножного кінця ліжка, голод або дієта Мейаенграхта, ізольована гіпотермія шлунка, переливання крові та плазми, холод на живіт. Слід зупинитися на випадках, коли кровотеча не зупиняється під впливом консервативних заходів, що є абсолютним показанням до екстреної операції. Звернути увагу студентів на активно-вичікувальну тактику при кровотечах.

Перфоративного виразка шлунка. Частота (3-5% від всіх виразок) і тяжкість цього ускладнення є доказом необхідності короткого розбору хоча б і оперованого хворого.

При аналізі анамнезу захворювання, об'єктивного і лаборатор-но-рентгенологічного дослідження, необхідно звернути увагу на наступні моменти: а) тривалість виразкового анамнезу, в той же час слід підкреслити, що перфоративна виразка може бути першим проявом виразкової хвороби; б) раптовість захворювання (на роботі, у транспорті, вночі уві сні), в) гострота захворювання і сила болю (можливість коллап'а, шоку); г) характер болю ("як удар кинджалом", пекучі болі, що посилюються при зміні положення); д) відсутність блювоти і нудоти (за рідкісним винятком), е) резчайшим напруга м'язів живота і т.д.

Підкреслюється розходження в клінічній картині в залежності від стадії захворювання. Розбирається клініка в ранні терміни після перфорації.

Звертається увага на зовнішній вигляд хворого, його поведінка, вимушене положення, частий пульс, сухий язик, втягнутий напружений живіт, відсутність дихальних рухів черевної стінки, вкорочення перкуторного звуку в пологих місцях живота, згладженість печінкової "тупості і" серп "повітря під діафрагмою при рентгеноскопії черевної порожнини. Акцентується увага студентів на клініці прикритої перфорації.

Проводячи диференціальну діагностику, слід зупинитися на жовчнокам'яної хвороби і печечной кольці, гострому апендициті і холециститі, гострому панкреатиті, гострої кишкової непрохідності, інфаркті міокарда. Підкреслюється значення лапароскопічес-кого дослідження в сумнівних випадках і УЗД черевної порожнини.

Переходячи до оперативного лікування, асистент підкреслює необхідність екстреної операції, зупиняється на видах оперативного втручання залежно від віку хворого, тяжкості його стану та терміну з моменту перфорації. Розглянути принципи передопераційної підготовки хворого з хронічною виразкою і при ускладненій виразковій хворобі. Ведення післяопераційного періоду. Асистент роз'яснює студентам про необхідність проведення заходів, спрямованих на поліпшення загального стану: заборона паління, загальнозміцнююча терапія, вітамінотерапія, переливання крові і т.д.

Слід зупинитися особливо на підготовці до операції хворих зі стенозом воротаря. Підкреслюється необхідність боротьби з зневоднення, гіпохлоремія, гіпопротеїнемією. Підготовка безпосередньо шлунка спрямована на підняття його тонусу і боротьбу з гнильної флорою. З цією метою хворим щодня через три години після вечері проводиться промивання шлунка.

Принципи оперативного лікування. Перш за все необхідно зупинитися на тому, що показання до операції робитися на:

а) абсолютні (перфорація і малігнізація виразки, пілородуоденаль-ний стеноз;

б) умовно абсолютні (виразкові кровотечі, пенетрирующих виразки);

в) відносні (хронічні виразки).

При проривної виразки необхідно оперувати негайно при встановленні діагнозу. При сприятливих умовах (молодий вік, задовільний загальний стан, раннє надходження хворого, достатній досвід хірурга) проводиться резекція шлунка. При неможливості виконати резекцію шлунка виробляють ушивання перфоративного отвори. Розглянути показання до ваготомії.

При кровоточить виразці в разі відсутності ефекту від консервативних заходів, забезпечивши операцію достатньою кількістю крові, проводиться резекція шлунка. Операція перев'язки судин і резекції з виключенням виразки будуть помилкою, тому що не може надійно забезпечити зупинку кровотечі. Розібрати можливості ендоскопічного гемостазу. Сутність ваготомії при кровотечі з виразки.

При виразковому стенозі воротаря операція проводиться після ліквідації порушень водного, сольового та білкового обмінів. Необхідно підкреслити, що при різкому виснаженні і важких супутніх захворюваннях проводять накладення шлунково-кишкового анастомозу. При задовільному загальному стані хворого виконується резекція шлунка.

При хронічній виразці шлунка, якщо консервативна терапія протягом трьох років і дієтхарчування не дали позитивних результатів, то показана резекція шлунка.

Метод операції залежить від локалізації виразки. Основні методи - Більрот-1 і Більрот-П. Резекція шлунка з вимиканням виразки проводяться при низько розташованих і технічно неудалімих виразках 12-ти палої кишки.

При обговоренні методів операцій слід вказати, що класична резекція шлунка, будучи досить ефективним методом лікування виразкової хвороби, нерідко призводить до розвитку постгаст-рорезекціонних синдромів. З метою уникнення подібних ускладнень, зумовлених видаленням більшої частини шлунка, в даний час застосовуються так звані органозберігаючих (ваготомія у поєднанні з пилоропластикой або гастроентеростомія) і органозаощаджуючої (ваготомія у поєднанні з економною резекцією шлунка) операції.

Необхідно відзначити, що при визначенні показань до того чи іншого втручання враховується характер секреції. В кінці заняття розглядаються особливості післяопераційного перебігу, можливі ускладнення, методи їх профілактики та лікування.


ЗАНЯТТЯ № 6. Тема: РАК ШЛУНКА. - 4 години.

Вступна частина заняття присвячується перевірці знань студентів, отриманих при самостійній роботі з літературою будинку методом опитування, або методом тестування. Розбираються коротко етіологія і патогенез. Основна увага звертається на передракові стани шлунка (поліпоз, анацидний гастрит, хвороба Менетрие, антрум гастрит, тривало незагойна каллезная виразка шлунка). Роль спадковості. Епідеміологія раку. Географія раку. Поширеність: 40% від всіх ракових захворювань, частіше хворіють чоловіки у віці 40-60 років. Локалізація - пілоричний відділ - 60%, тіло (мала кривизна) - 20%: кардия, дно, велика кривизна - 20%, Гістологічна будова і особливості росту пухлини, вплив на організм у цілому.

На закінчення слід підкреслити, що рак шлунка характеризується великою різноманітністю клінічних проявів. Багато явні симптоми раку проявляються пізно. Характер клінічного перебігу раку шлунка залежить від: I) локалізації, 2) структурних особливостей пухлини, 3) ступеня поширеності процесеа, 4) стадії захворювання, 5) віку хворого, 6) попередніх захворювань шлунка.

Дані анамнезу пов'язані до захворювання на рак родичів хворого, необхідно повідомити поза палатою. Особлива увага звертається на ті відомості, які знадобиться для диференціального діагнозу.

Дані об'єктивного дослідження викладаються куратором і їх правильність контролюється одним із студентів групи. У процесі розбору даних об'єктивного дослідження звертається увага на: а) загальні симптоми - вираз обличчя, колір шкірних покривів і слизових, стан Подкожножировая шару і тургор шкіри, б) місцеві симптоми - атрофія сосочків мови, стан зубів, запах з рота, пальпація пухлини, віддалених метастазів, "шум плескоту", асцит, гідроторакс.

При аналізі даних об'єктивного дослідження бажано звернути увагу на симптоми, що грають велику роль в диференціальному діагнозі.

Розбір лабораторних та спеціальних досліджень, обгрунтування діагнозу і проведення диференціального діагнозу проводяться поза палатою. У процесі розбору даних лабораторних та спеціальних досліджень

(Рентгеноскопія шлунка, гаетроскопія, лапароскопія, УЗД) вивчають:

I) Клініко-рентгенологічні і морфологічні форми раку:

а) "поліпоподібні" або "грибовидная" форма раку шлунка - різко окреслена пухлина, має широке або вузьке основу і розповідає. в порожнину шлунка. Для цієї форми характерна відносно повільний розвиток, пізніше метасгазірованіе. Пухлина найчастіше розташовується в антральному частини шлунка; б) "Блюдцеобразная" форма пухлини відноситься теж до різко окресленим, краї її підняті, вона мучений в центрі, все це разом узяте додасть їй форму блюдця. Цей вид теж відрізняється повільним розвитком і пізнім метасгазірованіем, в) дифузні форми карціномиотлічаются тим, що инфильтрируют стінку шлунка без видимої кордону г) змішана форма раку почасти розвивається екзофітної, почасти дифузно інфільтріруєт стінку шлунка. У підслизовому шарі ці пухлини поширюються далі видимих ​​меж пухлини, д) рак з виразки і рак з поліпа.

2 - Стадія раку. I стадія - ураження тільки слизової оболонки з діаметром 2 см. П-я стадія - більш велике поразку з проростанням підслизового шару м'язової оболонки без регіонарних метастазів діаметром - 5 см (діагностується частіше). Ш стадія - значне місцеве поширення пухлини з проростанням серозної оболонки і з метастазами в регіонарні метастатичні вузли (діагностується часто). 1У стадія - тотальне ураження шлунка, віддалені метастаеи (діагностується легко, але лікується паліативно).

3. Метастазування раку шлунка - докладно розбираються шляхи метастазування відповідно чотирьох головних колій лімфовідтоку (по А. В. Мельникову).

Обгрунтування діагнозу. Проводиться одним із студентів за активної участі всієї групи за планом: а) обгрунтування діагнозу "рак шлунка", б) обгрунтування локалізації, в) морфологічна форма раку, г) ускладнення - стеноз воротаря, кровотеча, перфорація, механічна жовтяниця, асцит, канкрозний перитоніт , непрохідність кишечника і т.д.

Слід підкреслити, що у зв'язку з різноманіттям клінічних прояв раку шлунка обгрунтування діагнозу іноді буває досить важко. Велике значення в цих випадках має комплексна оцінка клінічних та, особливо, ендоскопічних даних. Необхідно підкреслити велику діагностичну цінність ендоскопічних методів дослідження: фаброгастроскопіі і лапароскопії.

Диференціальний діагноз раку шлунка проводиться в залежності від форми раку, стадії і локалізації раку шлунка у разбираемого хворого.

Основна увага в цьому розділі слід звернути на формування у студентів чіткого поняття кардинальних клінічних відмінностей між раком тіла, проксимального та дистального відділів шлунка. Підкреслити, що рак проксимального і дистального відділів шлунка розрізняється за скаргами і клініці так при першому-дисфагія, при другому - порушення евакуації на шлунку, тоді як при раку тіла шлунка частіше спостерігаються загальні симптоми: втрата ваги, харчової дискомфорт, анемія та інші.

У плані диференційного діагнозу можна вказати на декілька груп захворювань, що дають подібну з раком шлунка клінічну картину: I) група загальних захворювань - перніціозна анемія, цирози печінки, 2) група труднодіфференціруемих передракових захворювань - ахілічний гастрит, хронічний гіпертрофічний гастрит, регідность антральний гастрит, каллезная виразка шлунка, 3) група труднодіфференціруемих рідкісних захворювань - сифіліс, туберкульоз, лімфогранулематоз шлунка, 4) група відносно легко диференційовних захворювань - виразка шлунка, безоара і чужорідні тіла, доброякісні пухлини шлунка (невриноми, лейоміоми), кісти, дивертикули, варикозне розширення вен шлунка , саркома, 5) група відносно легко диференційовних захворювань нежелудочного походження - кіста підшлункової залози, рак поперечно-ободової кишки, пухлини великого сальника і передньої черевної стінки, рак жовчного міхура і первинний рак печінки.

Показання до операції завжди абсолютні. Протипоказання:

I) онкологічні - віддалені матастази в сусідні органи, 1У стадія), 2) технічні - неможливість видалити пухлину,

3) загальні - важкі супутні захворювання та ускладнення основного захворювання. Операція: а) радикальні - резекція шлунка проста, субтотальна, тотальна, субтотальна, тотальна (гастрактомія), комбінована резевдія. б) паліативні-гастроентеростомія, гастростомія, езофагоеюноанастомоз.

Особливості передопераційної підготовки та післяопераційного ведення в залежності від локалізації та форми раку: промивання шлунка слабким розчином соляної кислоти, застосування суміші С. І. Спасокукоцького, корекція водноелектролітних і білкових порушень.


ЗАНЯТТЯ № 7.Тема: жовчнокам'яна хвороба, калькульозний холецистит .- 4 години.

При обговоренні анамнезу особливу увагу слід приділити з'ясуванню: I) початку захворювання і його тривалості, 2) частоти нападів болів, їх тривалості та тяжкості, 3) часу виникнення печінкових кольок, їх зв'язку з прийомом смаженої, жирної їжі,

4) локалізації. болів і їх іррадіація; 5) температурної реакції, її тривалості та характеру. Слід підкреслити виникнення жовтяниці після больового нападу відзначити інтенсивність жовтяниці та її тривалість. Встановити характер блювоти, час появи знебарвленого калу, темного кольору сечі. Необхідно докладно розібрати клінічну симптоматику останнього больового нападу.

При вивченні анамнезу життя, звертається увага на патогенетичні фактори жовчнокам'яної хвороби (стать, вік, вагітність, порушення жирового обміну, умови життя і характер харчування, перенесені хвороби). Тут же слід зупинитися на механізмі утворення каменів, жовчнокам'яної кольки і виникнення механічної жовтяниці з міграцією каменів у гепатохоледоха та їх обмеженням в ретродуоденальном відділі холедоха і фатерова сосочку. При цьому слід зупинитися на можливості освіти після приступу печінкової кольки водянки жовчного міхура, рубцевої структури холедоха і фатерова сосочка.

При розборі об'єктивних даних зазначається стан хворого, його вгодованість, забарвлення шкірних покривів і слизових, інтенсивність жовтяниці, шкірний свербіж, расчеси, наявність температури і її характер, озноби, пітливість.

З даних об'єктивного огляду слід зазначити у хворих з механічною жовтяницею, холангітом і водянкою жовчного міхура відсутність напруги м'язів в правому підребер'ї і наявність болю в області жовчного міхура, позитивних симптомів Ортнера-Грекова і Мюссе, збільшення печінки. Окремо слід розглянути синдром Курвуазьє і його диференційно-діагностичне значення.

Аналізуючи лабораторні дані, фіксують увагу на змінах крові (білірубін, холестерин, печінкові проби і др.), сечі (жовчні пігменти, уробілін, діастази), системи згортання крові (коагулограма), калу (стеркобілін). Підкреслити роль методу безперервного хроматичного дуоденального зондування та виявленні рухових розладів жовчного Гузиря і сфінктера Одді, а також холецистографії і холангиографии та УЗД в діагностиці жовчнокам'яної хвороби. Коротко розповісти про методику контрактного дослідження позапечінкових жовчних проток, про застосовувані рентгеноконтрастних препаратах.


ЗАНЯТТЯ № 8.Тема: жовчнокам'яна хвороба, ОСТРИЙКАЛЬКУЛЕЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ - 4 години.


Велика увага приділяється диференціальної діагностики механічної жовтяниці. Слід вказати на значення ФГДС дуоденографія в умовах гіпотонії УЗД для виявлення пухлини фатерова сосочка і пухлини головки підшлункової залози при наявності механічної жовтяниці.

Необхідно зупинитися на консервативному лікуванні жовчно-кам'яної хвороби (купірування печінкової коліки), а потім розібрати показання та протипоказання до операції при ускладненнях жовчнокам'яної хвороби, питання підготовки хворих до операції.

Обговорюючи питання хірургічного лікування необхідно звернути увагу студентів на необхідності холецистектомії у хворих на жовчнокам'яну хворобу, видах її; розбираються показання до холедохотоміі, зовнішньому дренуванню холедоха, види внутрішнього дренування холедоха (супра-і трансдудуоденальная холедо. Ходуоденостомія, папіллотомія). Вказати на можливість лапаро-скопическая холецистектомії.

Слід зупинитися на ускладненнях післяопераційного періоду (холеміческое кровотеча жовчний перитоніт, печінково-ниркова недостатність, серцево-легенева недостатність) та їх профілактика. При обговоренні анамнезу захворювання підкреслюються симптоми, які вказують на гостре запалення жовчного міхура. Необхідно звернути увагу студентів на: а) гострий початок захворювання, часте виникнення нападів у нічний час та їх зв'язку з прийомом жирної їжі, б) первинну локалізацію болю в області жовчного міхура і епігастрії, характерну іррадіацію болів в праву надключичну область, праве надпліччя, область кута правої лопатки, в) тривалість болю і їх інтенсивність; відмінність їх від болю при печінковій кольці, г) поява нудоти і повторної блювоти.

При з'ясуванні анамнезу слід уточнити наявність нападів печінкової кольки в минулому.

При розборі об'єктивних даних відзначаються залежність загального стану хворого від форми гострого холециститу. Дати характеристику жовтяниці, стану мови і місцевих симптомів холециститу (біль у правому підребер'ї, напруга м'язів, симптоми Щоткіна, Ортнера, Мюссе). Необхідно фіксувати увагу студентів на виявленні симптомів панкреатиту, який може супроводжувати гострого холециститу (симптом Воскресенського, Мейо-Робсона, болючість у лівому підребер'ї. Необхідно зупинитися на змінах в клінічному аналізі крові; характер температури, діастаеуріі.

При обговоренні діагнозу слід обгрунтувати форму гострого холециститу; тут же можна розібрати паталогоанатомічне зміни при різних формах гострого холециститу. Диференціальний діагноз проводиться з печінковою колькою, гострим панкреатитом, апендицитом, кишкової непрохідності, проривом шлунка і 12-ти палої кишки. Слід підкреслити роль лапароскопії в уточненні діагнозу.

Докладно обговорюються свідчення до екстреного і відстроченого оперативного втручання при гострому холециститі. Слід зупинитися на показаннях до техніки, видах холецистектомії, методах ревізії холедоха, холангиографии і манометр. Обговорюється тактика при гострому холециститі, що поєднується з панкреатитом. Розглядаються особливості оперативного лікування у хворих похилого та старечого віку (лапароскопічна холецістостомія, двохетапні операції).

• Потім докладно зупиняються на веденні післяопераційного періоду.


Заняття № 9. Тема: Гострий панкреатит І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ. - 4 години.

У вступній частині заняття і в процесі перевірки знань студентів з області анатомії і фізіології підшлункової залози слід звернути увагу на розвиток здатності розглядати анатомічні та фізіологічні дані в клінічному освітленні. Розбирається анатомічне положення підшлункової залози, її проекція на передню черевну стінку (трикутник Шоффара), значення заочеревинного розташування фасциальних просторів, прилеглих судин, особливостей кровопостачання та інервації. Значення інервації в іррадіації болю при ураженні різних відділів підшлункової залози. Особливості взаємовідносин панкреатичних і жовчних проток. Особливості фізіології підшлункової залози. Основні ферментів підшлункової залози, їх взаємозв'язок, активізація і інактивація, а також дані про інсулін і глюкагон у плані патогенезу гострого панкреатиту та його ускладнень. Вступна частина занять закінчується розбором морфоклініческой класифікації гострого панкреатиту, причому підкреслюється, що даний процес розглядається як єдиний патологічний процес переходу набряку форми в жировій панкреонекроз, в набряково-геморагічну і некротичну форми гострого панкреатиту, кінцевою стадією яких є секвестрація залози з утворенням помилкової кісти або абсцес підшлункової залози, а також гнійний панкреатит, що розвивається у разі приєднання інфекції.

При викладі скарг хворого звернути увагу на: а) характер болю (локалізація, іррадіація, інтенсивність, вказати на можливість множинної іррадіації, б) підкреслити неприборканість блювоти, болісність її для хворого, блювоту за типом "зригування". Відзначити, що безперервна блювота служить поганим прогностичною ознакою,

в) поведінка хворого. в момент гострого нападу болю.

При вивченні анамнезу життя необхідно з'ясувати перенесені захворювання як: гастрит, дуоденіт, хвороба Боткіна, захворювання жовчних шляхів і жовчного міхура, алкоголізм.

При аналізі історії захворювання необхідно звернути увагу на: I) початок захворювання - поступове чи раптове, зв'язок її з прийомом жирної, гострої їжі або алкоголю, 2) ускладнення в перебігу хвороби - приєднання жовтяниці, поява серцево-судинної недостатності і т.д., 3) протягом і розвиток захворювання - звернути увагу на швидкість процесу. Розповісти студентам про можливості "блискавичних" форм ураження, особливо в алкоголіків, вагітних та інших осіб.

При огляді звернути увагу на положення хворого в ліжку. Поведінка залежить від патоанатоміческіх змін в залозі: при набряку хворі кидаються в ліжку, неспокійні, іноді приймають колеіно-ліктьове положення; при деструктивних формах хворі лежать нерухомо, рідко змінюють положення. Іноді у хворих розвивається інтоксикаційний психоз, що свідчить про декструктівном процесі в залозі.

Зміни забарвлення шкірних покривів і слизових надається велике значення - жовтяничність, наявність акроціаноз і ціанозу губ. Необхідно звернути увагу студентів на появу "мармуровій" забарвлення живота (симптом Холстед, Мондора). Звернути увагу студентів на те, що у частини хворих артеріальний тиск знижений і вони схильні до колаптоїдний реакцій внаслідок високого вмісту в крові біогенних амінів (калікреїну), вільних кінінів.

При огляді живота необхідно звернути увагу на здуття в епігастральній ділянці, поява в цьому місці деякої інфільтрації (симптом Керте). Необхідно звернути увагу студентів на те, що навіть при декструктівних формах захворювання живіт залишається м'яким. Важливо підкреслити невідповідність між загальним важким станом хворого і, здавалося б, благополучної картиною при огляді живота. З специфічних симптомів гострого панкреатиту відзначити симптоми Мейо-Робсона та Воскресенського та роз'яснити студентам механізм появи їх.

При аналізі лабораторних даних звернути увагу на підвищення кількості лейкоцитів і високі цифри діастази сечі. Коротко зупинитися на механізмі підвищення діастази сечі, зміні рівня цукру крові і кальцію сироватки крові.

При проведенні диференціального діагнозу слід звернути увагу на такі захворювання: гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, проривна виразка шлунка і 12-ти палої кишки, захворювання печінки, інфаркт міокарда.

При розборі методів лікування слід обгрунтувати консервативну тактику. Оперативному лікуванню підлягають випадки, ускладнені перитонітом. При обгрунтуванні консервативного лікування необхідно підкреслити його багатогранність і комплексність (створення спокою органу, зняття ферментної інтоксикації, боротьба з парезом кишечника і шлунку, корекція кислотно-лужного стану, зняття інтоксикації, попередження колліпса і т.д.). Особливу увагу приділяється антіферментной терапії (трасилол, контрикал, гордокс пантріпін), як перспективному методу лікування гострих панкреатитів.

Торкаючись оперативних методів лікування гострого панкреатиту, коротко зупинитися на інтраопераційної діагностики - геморагічний випіт, бляшки жирового некрозу, вид підшлункової залози.

При розборі прогнозу захворювання зупинитися на переході його в хронічну форму, розвитку діабету та інших ускладненнях гострого панкреатиту. Підкреслити залежність прогнозу від форми захворювання.

Ускладнення гострого панкреатиту. Хронічний панкреатит, діабет, кісти підшлункової залози. При збиранні анамнезу звернути увагу на раніше перенесені захворювання: напади гострого панкреатиту, зв'язок з патологією жовчних шляхів, шлунка і 12-ти палої кишки, характер харчування, зловживання алкоголем. Зі скарг хворого звернути увагу на наступне: I) характер болю, їх локалізація, іррадіація, зв'язок з прийомом їжі, 2) поява здуття живота, відрижки, нестійкого стільця, блювоти, 3) схуднення, зниження працездатності.

Звернути увагу студентів на невідповідність між численними скаргами хворого і мізерними даними дослідження поза гострого періоду. При раеборе клінічної картини зупинитися на основних формах хронічного панкреатиту: I) холецистопанкреатит, 2) рецидивуючий, 3) больовий, 4) жовтяничний.

Звернути увагу студентів на труднощі постановки діагнозу, а в плані диференційного діагнозу мати на увазі виразкову хворобу, захворювання печінки, хронічний холецистит і, особливо, рак підшлункової залози.

Для діагностики хронічного панкреатиту необхідно застосовувати комплексні методики, рентгеноскопію шлунка, холеграфію, лапароскопію, УЗД, ЕРХГП, комп'ютерну томографію. З лабораторних методів дослідження підкреслити важливість визначення цукру в крові, ферментів сироватки крові (трипсин, ліпаза, амілаза). При розборі хворого з кістою підшлункової залози дати поняття про удаваної та справжньої кісті, розібрати механізм утворення кіст. Особливу увагу приділити методам діагностики кіст підшлункової залози.

При розборі методів лікування вказати на те, що хірургічне втручання набуває все більше прихильників. Вид втручання залежить від форми захворювання. При холецистопанкреатитом - холецистектомія і холедоходуоденостомія, при болючих і рецидивуючих формах - втручання на нервовій системі, резекція хвоста, тіла залози. При розборі методів хірургічного лікування кіст підшлункової залози вказати на принципові відмінності марсупіалізаціі і операцій внутрішнього дренування кіст (цістоеюностомія).

В кінці заняття рекомендується вказати на актуальні проблеми як гострого, так і хронічного панкреатиту внаслідок збільшення кількості хворих і невирішеність багатьох питань діагностики та лікування.


Заняття № 10. Тема: перитоніту - 4 години.

При розборі хворого асистент повинен звернути увагу студентів на основні моменти в історії хвороби. Так при раеборе скарг звертається увага на болі (гострий початок болів або поступове, інтенсивність болю, їх тривалість, іррадіація, локалізація, залежність від фізичних напружень, прийому їжі), блювоту і нудоту - як постійні і ранні симптоми перитоніту (блювота їжею, шлунковим соком , жовчю, її частота), спрагу, наявність або відсутність стільця та відходження газів (чи був стілець після настання болів, характер його), розлади сечовипускання (прискорене, утруднене або затримка сечовипускання, олігурія), підвищення температури, зміни з боку загального стану.

При вивченні анамнезу даного захворювання звертається увага на початок захворювання (день, годину, болю, характер болів, їх локалізація), наявність ліспептіческіх явищ, тривалість хвороби, поява ускладнень в перебігу хвороби (висока температура, здуття живота, озноби, погіршення загального стану).

Тут необхідно підкреслити, що протягом цього захворювання, як і початок, варірует в залежності від збудника перитоніту і локалізації первинного вогнища ураження.

При вивченні анамнезу життя звертається увага на перенесені захворювання, наявність у минулому нападів болів у животі, локалізацію болю, їх характер. Необхідно з'ясувати, чи не піддавався при цьому хворий лікарському спостереженню і який був поставлений діагноз. У жінок звертається увага на час останніх менструацій.

При вивченні даних об'єктивного дослідження асистент звертає увагу на оцінку загального стану хворого (важче, середньої тяжкості, задовільний), поведінка в ліжку (активне, пасивне), температуру тіла, зовнішній вигляд хворого (загострені риси обличчя, запалі очі з темними колами навколо, сухий мова, сиплий голос, жовтяниця, ціаноз, ейфорія або байдуже відношення до навколишнього), характер пульсу (малий, приватний), характер дихання (поверхневе, глибоке, частота дихання), падіння кров'яного тиску, наявність диспептичних явищ (нудота, блювота), затримка стільця і ​​газів. Необхідно надавати велике значення наявності наступних об'єктивних симптомів: напруга черевної мускулатури (локалізація і ступінь), позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, відсутність перистальтики, притуплення в бічних частинах живота, відсутність печінкової тупості, утруднення сечовипускання.

При вивченні даних об'єктивного дослідження необхідно від-мітити, що в різних стадіях перитоніту симптоми різні. Так, в початковій (реактивної) стадії перитоніту болі і напруга м'язів носять виражений характер відповідно розташуванню джерела інфекції. Наприклад, при пробиття виразці 12-ти палої кишки або шлунку болі носять гострий характер і локалізуються на початку в правому підребер'ї або в надчеревній ділянці, при гострому апендициті болі локалізуються в правій здухвинній ділянці і т.д. У токсичного стадії перитоніту болі розповсюджуються на весь живіт і стають слабкішими. При блювоті у початковій стадії вивергається вміст шлунка, потім домішується жовч, в термінальній стадії, коли відсутні перістальніка, - вміст тонких кишок ("каловая блювота"). Випіт незначний за кількістю в реактивній стадії стає можливим його визначення в пологих частинах живота.

Звертається увага на дані ректального дослідження (наявність або відсутність калу в ампулі прямої кишки, наявність крові в прямій кишці, хворобливість в області дутлаеова простору), дані вагінального дослідження (сглаженість і болючість заднього склепіння, наявність кров'яних виділень з піхви).

При вивченні лабораторних даних необхідно звернути увагу на картину крові (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво), картину сечі (білок, циліндри), діурез.

Студенти повинні дати оцінку біохімічного дослідження сироватки крові (хлориди, білок, сечовина, залишковий азот), і звернути увагу на цінність оглядової рентгеноскопії черевної порожнини (наявність вільного газу в черевній порожнині при перфорації виразки шлунка або 12-ти палої кишки, розриві кишки, роздуття петлі кишки і чаші Клойбера при паралітичної непрохідності кишок).

У результаті аналізу скарг хворого та даних, отриманих при об'єктивному дослідженні, куратор ставить гаданий діагноз, а інші студенти його виправляють або доповнюють.

Діагноз може вважатися встановленими після проведення диф-диференціальних діагностики. При підозрі на перитоніт необхідно виключити центральну пневмонію, діафрагмальний плеврит (фізікальнае дані, рентгеноскопія грудної клітки УЗД, жовчну і

ниркову коліки (інтенсивність і раптовість болю, їх іррадіація і нападоподібний характер, відсутність інших симптомів перитоніту), забрюшинную гематому, пошкодження хребта (анамнез локалізація болю, рентгенограма хребта), непрохідність кишечника (нападоподібний характер болів, "бурчання" при непрохідності і "гробове мовчання "при перитоніті).

Після докладного висвітлення студентами питань етіології, класифікації, патогенезу, патологічної анатомії, клініки та діагностики перитонитов розглядається їх лікування. Асистент повинен підкреслити, що оперативне лікування спрямовується на джерело перитоніту, тобто апендикс, перфоративною виразку шлунка, розрив кишки і т.д. Надається велике значення підготовці хворого до операції (серцеві засоби, розчини калію, натрію, глюкози, переливання крові, плазми), звертається увага студентів на терміновість втручання. Характер втручання визначається джерелом перитоніту (видалення червоподібного відростка, ушивання виразки шлунка або розриву кишки і т.д.).

Звертається увага на ретельний туалет і санацію черевної порожнини під час операції, шляхи введення антибіотиків, проведення перитонеального діалізу. Види діалізу.

При розборі післяопераційного періоду звертається увага на важливість надання компенсації важких обмінних порушень: парентерального введення великих кількостей сольових розчинів, білкових препаратів, плазми, крові, глюкози. Розбираються питання з післяопераційним парезом кишечника і методи еферентної терапії, підкреслюється важливість шлунково-кишкової декомпресії та її способи.

У висновку асистент звертає увагу студентів на необ-ходімость чіткої організації роботи поліклінічних лікарів і лікарів швидкої допомоги, від яких залежить своєчасність раннього діагнозу апендициту та інших гострих хірургічних захворювань черевної порожнини.

Прогноз при перитоніту безсумнівно залежить від своєчасності оперативного лікування.


Заняття № 11. Тема: гостра кишкова непрохідність - 4 години.

При аналізі скарг хворого звертається увага на відсутність стільця і ​​газів, а при обтураційній непрохідності і на характер виділень з прямої кишки, а також на період часу протягом якого хворий відзначає порушення функцій кишечника. Підкреслюється переймоподібний характер і періодичність больових відчуттів, їх інтенсивність, зміна характеру болю і пізні терміни захворювання - вони приймають більш постійний характер і поступово можуть втрачати інтенсивність у зв'язку з втратою м'язового тонусу кишкової стінки або з розвитком перитоніту. Диспептичні явища - нудота, блювота, відрижка, втрата апетиту завжди є у цих хворих. Необхідно звернути увагу студентів на частоту блювання, характер блювотних мас і їх кількість, зміна блювотних мас у міру прогресування захворювання і від локалізації перешкоди (висока і низька непрохідність)-блювота їжею спочатку захворювання, рясна блювота жовчю при розвивається перитоніті і "каловая" блювота в термінальній стадії.

При аналізі анамнезу життя звертається увага на перенесені операції, які могли призвести до утворення спайок; перенесені запальні захворювання - апендицит, перитоніт, пельвеоперітоніт, поранення і травми черевної порожнини, глистні інвазії, часті проноси у дітей. Мають значення нерегулярне харчування, голодування.

З історії цього захворювання звертається увага на момент появи болю, щоб точно знати тривалість захворювання. При цьому підкреслюється особлива важливість строків звернення хворого до лікаря і термінів госпіталізації, що визначають у значній мірі прогноз. Важливе значення має послідовність появи симптомів хвороби, швидкість наростання і їх інтенсивність.

При аналізі даних об'єктивного дослідження увага студентів звертається на положення хворого в ліжку, різкі зміни у стані хворого і його поведінку в залежності від наростання або затихання нападів болів у животі. Інтервали між ними бувають різними, в. Залежно від того, яка кишка вражена, і від інтенсивності роздратування кишкової стінки. Зазвичай у ранніх стадіях звертає на себе увагу збудливість хворого, а в пізніх - адинамія. При вираженій клініці хвороби зазвичай є в наявності симптоми інтоксикації та зневоднення.

З даних обстеження по органам звертається увага на сухість мови, асиметричне здуття живота ("косою" живіт) при заворотах сігновідной і сліпої кишок, участь його в диханні, видиму перистальтику (симптом Валя). При пальпації слід звернути увагу на відсутність напруги черевної стінки і її перерастянутой. Біль різної локалізації та інтенсивності.

При копростаз, завороту сигмовидної кишки, підозра на обтураційну непрохідність внаслідок пухлини кінцевого відділу товстої кишки велике значення має пальцеве обстеження прямої кишки (порожня ампула, розслаблення сфінктера - симптом Обухівської лікарні та Цеге Мантейфеля). Показати цінність ректального дослідження при інвагінації.

Потрібно підкреслити велике значення рентгенологічного ис-прямування, особливо динамічного контролю за пасажем барію (проба П. Н. Напалкова). Якщо немає рентгенограм курує хворого, студентам демонструють у навчальній кімнаті кілька рентгенограм при тонкокишкової і товстокишкової непрохідності.

Пояснити, що аналіз лабораторних даних, отриманих при дослідженні сечі і крові, дає уявлення про ступінь зневоднення й інтоксикації. Має значення вимірювання добового діурезу, визначення гематокриту, вмісту електролітів і стан кислотно-лужної рівноваги.

Необхідно зупинитися на диференціальної діагностики з емболією або тромбозом мезентеріальних судин. Слід підкреслити, що це захворювання - відокремлена нозологічна одиниця.

Не слід забувати, що кишкова непрохідність може виникнути в результаті ущемлення кишкової петлі в грижі. Тому рекомендується всім хворим з кишковою непрохідністю ретельно обстежувати ті місця, де слід припускати обмеження грижового вмісту.

Лікування, як правило, оперативне, якщо непрохідність не дозволяється за допомогою консервативних заходів протягом 2-6 годин. Підкреслюється значення термінів виробництва операції. Вони визначають розмір і характер операції, а також частоту летальних результатів. Показати значення тотальної інтубації тонкої, товстої кишки у профілактиці паралітичної кишкової непрохідності та неспроможності швів кишкових анастомозами.

Докладним чином необхідно зупинитися на консервативних заходах. Необхідно підкреслити значення промивання та спорожнення шлунка як перед початком операції з приводу непрохідності кишечника, так і в післяопераційному періоді для ліквідації явищ парезу кишечника.

Характер оперативних втручань при різних видах кишкової непрохідності різний. Розсічення странгуляционной тяжа спайок, дезінвагінація, резекція кишки. Іноді важкий стан хворого змушує відмовитися від резекції кишкових петель, а обмежитися палиативної операцією цекостоміей, обхідним анастомозом, виведенням некротіеірованной петлі кишки та ін Необхідно підкреслити значення спорожнення вмісту кишечника під час операції.

Необхідно зупинитися на післяопераційному веденні хворого підкреслити важливість надання компенсації втрат рідини, електролітів, білка, корекції кислотно-лужної рівноваги, боротьби з парезом кишечника.

Слід так само зупинитися на прогнозі при кишкової непро-хідності, особливо у випадках странгуляционной непрохідності, а також обтураційній на грунті пухлин кишечника.


Заняття № 12. Тема: обхід ПРОФЕСОРА -4 години.

Мета і зміст заняття: Формування у студентів основ клінічного та алгоритмічного мислення, вдосконалення навичок та вміння обстеження хворих, закріплення елементів диференціальної діагностики, знання сучасних методів лікування, дотримання найважливіших аспектів лікарської етики і деонтології. Контроль тренування вміння доповідати студентами про своїх підшефних хворих.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ обхід ПРОФЕСОРА ЗІ СТУДЕНТАМИ 4 і 5 курсів

1. До обходу професора кожна студентська група готує історії своїх підшефних хворих для доповіді.

2. Доповідач із студентів групи доповідає історію хвороби курує хворого в присутності групи.

3. Виклад історії хвороби проводиться в прийнятому академічному плані. Присутні студенти активно уточнюють неясні питання з історії хвороби.

4. Професор оглядає хворого з залученням студентів.

5. Після цього пропонується студентам виділити найбільш важливі симптоми та синдроми. Провести обгрунтування основного діагнозу та диференційну діагностику.

6. Після обговорення діагнозу обговорюється план лікування хворого, питання передопераційної підготовки та післяопераційний період.

7. Професор укладає обхід, доповнює формулювання повного клінічного діагнозу, рекомендації з обстеження та лікування.


Заняття № 13.Тема: ОПЕРАЦІЙНИЙ ДЕНЬ - 4 години.

Студенти присутні на хірургічної операції, яку проводить професор або доцент. Перед операцією проводиться детальний розбір хворого. Після завершення операції розглядається макропрепарат і асистент проводить оператор проводить розбір пройшла операції.


Заняття № 14. Тема: ПІДСУМКОВЕ ЗАНЯТТЯ - 4 години

Мета і зміст заняття: Перевірка засвоєння студентами пройденого на практичних заняттях розділу програми з хірургії: знання анатомії, оперативної хірургії, питань етіо-патогенезу, класифікації, клініки, методів діагностики, навичок обстеження хворих, вміння сформулювати і обгрунтувати клінічекій діагноз, знання питань профілактики, диспансеризації, лікарської етики. Проводиться тестовий залік і захист історії хвороби.


Заняття № 15. Тема: РАК ПРЯМОЇ КИШКИ - 4 години.

При аналізі скарг хворого звертається особлива увага на незначність об'єктивних ознак на початку захворювання і, зазвичай, випадкове виявлення хворим його страждання. Це має пряме відношення до питань ранньої діагностики раку прямої кишки і обумовлює необхідність ретельно обстежити пряму кишку у всіх хворих, що пред'являють будь-які характерні скарги. Студенти повинні твердо засвоїти, що крім пальцевого дослідження повинно проводитися дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом або ректоскопії, що виявлення поліпів прямої кишки вимагає своєчасного їх видалення або електрокоагуляції. Потрібне обов'язкове лікування таких захворювань як тріщини заднього проходу, свищі, геморой.

Слід підкреслити, що поява перших симптомів захворювання динаміка розвитку хвороби буде залежати від локалізації пухлини (рак анального відділу, ампули, верхнього відділу прямої кишки), характеру її росту (екзофітний, ендофітний, дифузний інфільтруючий), ступеня злоякісності (плоскоклітинний, солідний рак та ін .), статі, віку. Найбільш часто уражається ампула прямої кишки 84 (84%), рідше --надампулярний (12%) відділ і ще рідше - промежинної (4%) відділ. Іноді новоутворення захоплює пряму кишку на всьому протязі.

Розібрати класифікацію раку прямої кишки. Необхідно детально зупинитися на особливостях клінічної картини раку ректосігмоідного відділу, раку ампули, анального раку, підкресливши відмінність в симптоматиці. При цьому слід виділити як об'єктивні, так і суб'єктивні ознаки, показати труднощі діагностики "високих" раків прямої кишки.

Куратор, що викладає скарги хворого, повинен докладно оста-новіться на характеристиці виділень з прямої кишки (слизувате, кров'янисті, гнійне, іхорозное) відзначити кількість крові, що виділяється, її вид, зв'язок з актом дефекації. У подальшому необхідно провести диференційну діагностику кровотеч (рак, геморой, тріщина, поліп, дизентерія).

Потім слід розібрати шляхи метастазування пухлини прямої кишки. Треба роз'яснити, що лімфатичні судини ампули прямої кишки проходять ззаду і йдуть догори, причому, їх першим бар'єром є лімфатичні вузли, розташовані вздовж верхньої вени прямої кишки. Метасгазірованіе відбувається, в основному, в краніальному напрямку.

З розвитком виявлення пухлини у хворих починає підвищуватися температура, з'являються озноб, різке схуднення, хронічні запори, втрата білків з кров'ю і гноєм поступово призводять до значного виснаження. Блідість шкірних покривів, жовте забарвлення, землистий колір обличчя, сухість шкіри є зовнішніми ознаками хворих при запущеному раку прямої кишки. Тривалість життя хворих після прояву перших симптомів захворювання обчислюється 12-19 місяцями.

З анамнезу життя хворого звертається увага на наследст венность, колишні захворювання прямої кишки або інших відділів шлунково-кишкового тракту, професійні шкідливості.

Місцевий статус досліджується в перев'язочній (куратор попередньо без хворого його докладно описує). Дослідження починається з огляду окружності прямої кишки, потім пальцевого дослідження. Підкреслити, що пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє виявити пухлину у 90% хворих. В останню чергу пряма кишка оглядається ректальним дзеркалом або ректоскопії. Звертається увага студентів на локалізацію пухлини, її величину, консистенцію, характер і ступінь звуження просвіту кишки. Проводиться біопсія.

Всі дані в подальшому повинні бути ув'язані і пояснені при розборі хворого. У випадку, якщо хворому не проводиться ректоскопія, необхідно показати ректоскоп, пояснити його будову та техніку застосування. Необхідно звернути увагу студентів, що пальцеве дослідження прямої кишки має проводитися в чотирьох положеннях. Дослідження прямої кишки слід доповнювати вагінальним дослідженням у жінок. Обов'язково розбирається рентгенограма прямої кишки (дослідження з барієм).

Наступним етапом заняття є обгрунтування діагнозу, диференційна діагностика, розбір можливих причин захворювання, вибір методу лікування, обговорення прогнозу захворювання у хворого. На цьому етапі основна активність повинна належати студентам групи.

Диференціальна діагностика проводиться між раком прямої кишки і наступними захворюваннями: гемороєм, поліпом прямої кишки, тріщиною заднього проходу, туберкульозом прямої кишки. При проведенні диференційної діагностики необхідно активну участь студентів групи. Асистентові бажано дізнатися думку студентів про те, з якими захворюваннями прямої кишки доцільно проведення диференціального діагнозу у разбираемого хворого. Студент, який висловив свою думку з цього питання, повинен обгрунтувати його і провести диференціацію за даними, отриманим при обстеженні хворого. Внесення тієї або іншої корекції слід домагатися силами самих студентів, а також куратора.

Далі розбираються принципи оперативного лікування, показання чи протипоказання до того чи іншого методу лікування (паліативному, радикальному, оперативного, променевої терапії). Студенти повинні твердо засвоїти, що вибір методу операції залежить від локалізації пухлини, поширеності процесу, стадії захворювання, віку, стану хворого. Вибір оперативного доступу також залежить від цих причин: (промежинної, чрезбрюшінний, черевно-промежинної). В даний час застосовується, в основному, комбінований черевно-промежинної доступ. Розглянути типи радикальних операцій (черевно-промежинна екстирпація, брюшноанальная резекція, передня резекція). Розібрати комбіновані методи лікування (передопераційне опромінення, регіонарна хіміотерапія).

Студенти повинні знати принципи лікування хворих із запущеними формами раку прямої кишки. При надходженні хворих з обтураційною кишковою непрохідністю на грунті раку прямої кишки можливе накладення кишкового свища чи постійного протиприродного заднього проходу. Накладення кишкового свища може бути першим етапом радикальної операції (цекостома, свищ на поперечноободочную кишку).

При розборі передопераційної підготовки слід поряд із загальною підготовкою зупинитися на методі механічного очищення кишечника. У післяопераційному періоді треба відзначити режим харчування хворих, особливості ведення хворих після передньої резекції прямої кишки, догляд за штучним заднім проходом.


Заняття № 16. Тема: захворювань щитовидної залози. - 4 години.

Куратор доповідає скарги та анамнез хворого тереотоксичним зобом. При цьому слід виділити ті скарги, які пов'язані зі збільшенням щитовидної залози (косметичний дефект, симптоми здавлення органів шиї), і ті, які обумовлені тиреотоксикозом. В анамнезі захворювання особливий акцент робиться на безпосередній зв'язок початку хвороби з психічною травмою, послідовність виникнення клінічних симптомів, характер перебігу. В анамнезі життя звертається увага на умови праці і побуту хворого, наявність цього захворювання у найближчих родичів і взагалі на распрастраненному захворювання щитовидної залози в тій місцевості, де хворий провів більшу частину свого життя. Далі переходять до огляду хворого. При цьому потрібно звернути увагу студентів на той факт, що при тиреотоксикозі в тій чи іншій мірі страждають всі органи і системи організму, що має відповідні клінічні прояви (тiреотоксичне серце, тиреотоксический гепатит, порушення з боку шлунково-кишкового традста, патологічні зміни в статевій сфері , неврологічні і психічні розлади). У процесі розбору слід показати, що хворий з тереотоксичним зобом в залежності від характеру клінічних проявів при перших ознаках захворювання може звернутися до лікаря будь-якої спеціальності - звідси важливість знання даної патології.

Особливе значення надається дослідженню місцевого статусу. Кожен студент повинен освоїти методику палапаторного дослідження щитовидної залози (зобу): особливості розташування, форма, консистенція, смещаемость при ковтанні. Одночасно розбирається класифікація зоба за ступенем збільшення та морфологічної характеристиці (дифузний, вузловий і змішаний, колоїдний, судинний та ін.) Потім куратор або хто-небудь з студентів демонструє специфічні симптоми і проби, що мають значення для діагностики тиреотоксикозу (симптом Мебіуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, століття і пр).

Наступним етапом аналізу є обговорення плану обстеження хворого з тереотоксичним зобом: дослідження порушень обміну і функцій печінки (основний обмін, біохімічний аналіз крові, індекс протромбіну холестерину, діурез, динаміка ваги хворого), ЕКГ, реатгеновское дослідження органів шиї та грудної клітини, радіоізотопна діагностика, УЗД щитовидної залози.

Заключним етапом аналізу є постановка діагнозу з точною його формулюванням у відповідності з існуючими клас-класифікацією. По-перше, слід чітко встановити, чи є зоб первинним тереотоксичним або вторинним (базедовіфіцірованним). Одночасно студенти повинні усвідомити, що базедової хворобою можна назвати тільки первинний дифузний тиреотоксический зоб. По-друге, повинна бути дана морфологічна характеристика зобу і його ступінь збільшення. По-третє, на підставі клінічних та лабораторних даних повинна бути встановлена ​​форма прояву тяжкості тіреотоксікоеа (легкий, середньотяжкий, тяжкий). Тільки відповівши на ці питання, можна вважати діагноз остаточно сформульованим.

Диференціальний діагноз проводиться з пухлинами, кістами шиї, тиреоїдитом та іншими формами зобов.

Важливим розділом заняття є раебор питання про методи лікування зоба. При цьому повинні бути чітко розмежовані показання до консервативного та оперативного лікування. Слід підкреслити, що вузлові форми зоба є абсолютним показанням до оперативного втручання і спроба консервативного лікування в даному випадку є грубою тактичною помилкою. Консервативного лікування підлягають лише дифузні форми тіреотоксіческого зобу в початковій стадії захворювання.

Дуже докладно повинен бути розібраний питання про передопераційної підготовки хворого з тереотоксичним зобом. Це доцільно зробити на прикладі хворого з среднетяжелой, важкою формою тиреотоксикозу, в передопераційну підготовку якого включається максимум терапевтичних засобів та лікувальних маніпуляцій. З метою полегшення сприйняття матеріалу необхідна згрупувати всі численні заходи, спрямовані на підготовку хворого до операції, відповідно переслідуваним цілям до механізму дії: тереотоксичним речовини (виключаючи радіоактивні, які протипоказані), дезінтоксікадіонние, седативні, нейроплегічні і гакгліоблокірующіе кошти, новокаїнові блокади, "тренування" хворого до положення на операційному столі, психотерапії.

При обговоренні питання про вибір методу знеболення слід охарактеризувати позитивні і негативні сторони різних видів анестезії. Важливо підкреслити, що при важких формах тиреотоксикозу в більшості випадків показаний наркое.

Далі розбираються методи оперативних втручань при зобі. При цьому слід звернути увагу на те, що в залежності від форми зоба та форми тяжесті.тіреотоксікоза показані різні види втручань (енуклеація вузла, геміструмактомія, субтотальна внутріфасціальная резекція залози). Одночасно з раебором основних принципів операцій доцільно зупинитися на питаннях анатомії (фасциальних просторів шиї, будова щитовидної залози, її кровопостачання, взаємовідношення її з паращитовидних залозами і поворотним нервом). Потім слід розібрати ведення післяопераційного періоду, найближчі та віддалені післяопераційні ускладнення (тиреотоксический криз, афонія, паратиреоїдного тетанія, гіпотиреоз) та їх профілактика.

Заняття закінчується коротким розбором питань, що стосуються інших захворювань щитовидної залози (гіпотиреоз, еутиреоїдний зоб, рак, тиреоїдит, ендемічний зоб).


Заняття № 17. Тема: РАК МОЛОЧНОЇ ЖЕЛЕЗИ.-4 години.

При аналізі скарг курує хворий звертається увага на циклічність болів у зв'язку з менструальним циклом при деяких доброякісних новоутвореннях молочної залози і відсутність цього при раку. Слід загострити увагу студентів на зазначення хворих про зміни величини і консистенції пухлини у зв'язку з місячними, як на одному з важливих диференційних діагностичних ознаках. У запущених випадках раку молочної залози приєднуються скарги на загальне нездужання, постійні болі в молочній залозі, області верхньої кінцівки, набряклість останньої, паралічі і парези, що має розглядатися як ознаки неоперабельності.

При обговоренні анамнезу захворювання особливу увагу слід приділяти гінекологічного анамнезу (аборти, пологи, неповноцінна годівля та ін.) Вказати на роль запальних процесів, травми, сімейної схильності (фактор "молока") в генезі раку молочної залози.

При вивченні загального стану хворої куратору пропонується описати дані зовнішнього огляду молочних залоз як у положенні лежачи, так і в положенні стоячи. Хвора повинна бути оголена до пояса. Увага студентів звертається на асиметричність розташування молочних залоз, зміни конфігурації ураженої молочної залози, соска, стану шкірних покривів.

Переходячи до об'єктивного обстеження хворий, викладач демонструє різні методики пальпації залози та регіональних лімфатичних вузлів. Далі двом-трьом студентам пропонується провести обстеження молочної залози та доповісти про результати його. У процесі обговорення викладач фіксує увагу студентів на необхідності оцінки стану шкірних покривів, розмірів і консистенції пухлини, відносини її до навколишніх тканин і стану лімфатичних вузлів. Провести аналіз клінічних форм раку молочної залози (хвороби Педжета, гострого ракового маститу, панцирного раку, рожеподобного раку), після чого куратору пропонується сформулювати повний клінічний діагноз (клінічна форма, стадія захворювання).

При диференційній діагностиці раку молочної залози слід обговорити такі захворювання, як фіброаденома, фіброаденоматоз, ліпоми, кісти молочної залози. При обговоренні цих новоутворень слід фіксувати увагу студентів на таких особливостях доброякісних пухлин, як двостороння локалізація, зміна консистенції пухлини залежно від положення хворий.

Відмітною ознакою раку молочної залози від туберкульозного процесу в ній є повільне зростання туберкульозного вузла, тенденція його до розплавлення з утворенням Свищева ходів.

При саркомі молочної залози відмітними ознаками є швидке зростання пухлини, відсутність поразки регіонаршх лімфатичних вузлів і наявність ранніх віддалених метастаеов.

Серед інших пухлинних захворювань слід також коротко обговорити актиномікоз молочної залози і сифилитическое її поразка.

Обговорення принципів лікування слід проводити поза палатою. При оцінці показання до хірургічного лікування слід зупинитися на шляхах метастазування і методи лікування в залежності від стадії захворювання. Далі слід обговорити методи лікування раку молочної залози.

1. При розборі хірургічного лікування необхідно зупинитися на методиці радикальної мастектомії, якій передує секторальна резекція - біопсія.

2. При розгляді оперативно-променевих методів особливу увагу слід звернути на дозування променевого опромінення залози шляхом лімфовідтоку, принципи ведення та обстеження хворих, що піддаються променеве лікування, лікування виникаючих ускладнень.

3. При обговоренні комплексних методів лікування необхідно розібрати такі методи, як поєднання мастектомії з біоваріоектоміей і гормонотерапією.

4. Необхідно зупинитися на принципах хіміотерапії раку молочної залози.


Заняття № 18. Тема: РАК СТРАВОХОДУ. -4 Години.

Розбирається гістологічну будову, особливості росту пухлини стравоходу. Підкреслюється, що особливості клінічного. Течії стравоходу залежить від локалізації пухлини, структурних її особливостей стадії захворювання, віку хворого.

Біля ліжка хворого заняття бажано побудувати наступним чином: докладно вивчаються скарги хворого, дисфагія, непрохідність твердої рідини і їжі, болі в купа, і спині, загальна слабкість, втрата або зниження працездатності, кашель у зв'язку з прийомом їжі, відходження їжі при кашлі з мокротинням , зміна голосу, припухання і біль у ділянці шиї. Слід звернути особливу увагу студентів на симптоми загального та місцевого характеру.

Алергія викладаються куратором за активної участі всіх студентів групи. Асистент включає студентів у активну збирання анамнезу постановкою до них навідних запитань. Особлива увага звертається на відомості, які знадобляться для диференціального діагнозу (діагностика розвитку порушень проходження їжі по стравоходу і наростання загальних симптомів), виявляються фактори, що можуть грати певну роль у виникненні новоутворення у стравоході (гаряча їжа, зловживання алкоголем, куріння). Розібрати захворювання, що привертають розвитку раку (дивертикули стравоходу, кардіоспазм, рубцеві стриктури, доброякісні пухлини.

Докладно розбираються дані об'єктивного обстеження при активній участі всіх студентів групи. При аналізі даних об'єктивного обстеження бажано звернути увагу студентів на симптоми, що грають велику роль в диференціальному діагнозі.

Розбір даних рентгенологічного та спеціальних досліджень (езофагоснопія, біопсія), обгрунтування діагнозу і диференціальний діагноз проводяться поза палатою. У процесі обговорення спеціального дослідження вивчаються клініко-рентгенологічні і морфологічні ознаки раку стравоходу і стадії розвитку, шляхи метастазування раку стравоходу.

Обгрунтування діагнозу у даного хворого слід побудувати за планом: а) обгрунтування діагнозу "рак стравоходу", б) обгрунтування локалізації, в) морфологічна (клініко-рентгенологічна) форма раку, стадія захворювання, г) ускладнення: стравохідно-бронхіальний свищ, медіастиніт, кровотеча та ін.)

Диференціальний діагноз раку стравоходу проводиться одним із студентів групи за активної участі всієї групи. Необхідно розібрати рентгенограми курує хворого і рентгенограми інших аналогічних хворих з різними локалізаціями раку стравоходу, хворих з опіками стравоходу, кардіоспазм, доброякісними пухлинами легкого, з метастатичним-, ураженням лімфатичних вузлів і біфуркації трахеї (бажано присутність студентів на рентгенологічному дослідженні стравоходу у курує хворого).

Диференціальний діагноз у курує хворого будується в залежності від локалізації клініко-ренгенологіческой форми і стадії раку стравоходу.

Провідний симптом в клінічній картині раку стравоходу - дисфагія, що полягає в хворобливості при проходженні їжі по стравоходу. Крім того, спостерігається кашель при ковтанні, болі, що не залежать від прийому їжі, зміна голосу, салівація, регургітація. Слабкість, схуднення, зниження апетиту, розлад стільця (запор), порушення сну.

У плані диференційного діагнозу слід виділити 2 групи захворювань, що мають схожу з раком стравоходу клінічну картину:

  1. Захворювання стравоходу неракові природи: спазм стравоходу і кардіоспазм; чужорідні тіла стравоходу; грижа стравохідного отвору діафрагми; придбані трахео-і бронхопіщеводние свищі; хімічні опіки і рубцеві звуження стравоходу, доброякісні пухлини стравоходу; запальні захворювання стравоходу (езофагіти), туберкульоз, сифіліс, актиномікоз стравоходу .

  2. 2) Захворювання внепіщеводних походження: пухлини середостіння, лімфогранулематоз, туберкульоз бронхіальних лімфовузлів, пухлини щитовидної і вилочкової залоз, пухлини гортані, кардіального відділу шлунка, аневризма аорти, аномалії відходження судин в області стравоходу.

Далі розбираються показання до операції у курує хворого, основні принципи передопераційного обстеження: зовнішнє дихання, ЕКГ, основний обмін, водно-сольовий баланс протипоказання до оперативного лікування.

З'ясовується знайомство студентів з методами радикальних і паліативних операцій, включаючи методи комбінованого (хірургічного ного й променевого лікування.

Особливості передопераційної підготовки та післяопераційного ведення.


Заняття № 19. Тема: Рак легенів - 4 години.

При розборі хворого на рак легені слід особливо підкреслити, що такі хворі часто не пред'являють ніяких скарг, що зазвичай і спостерігається в ранній стадії захворювання і при периферичної локалізації пухлини. При розборі скарг звертають увагу на поступове наростання симптомів, обумовлених прогресуванням захворювання: здавлення бронха, проростання в плевру, виникнення ателактаеов і його абсцедування, метастазірова-ня в найближчі лімфовузли та віддалені органи.

При обговоренні історії захворювання необхідно підкреслити розвиток симптомів захворювання при центральному і периферичному раку легені, показати їх схожість і відмінність.

Увага студентів фіксується на різноманітті та складності клінічної картини центрального раку легені, що знаходить обгрунтування в численних ускладненнях, супутніх цій формі захворювання. Звертається увага на те, що прояв і ступінь вираженості симптомів центрального раку визначаються вихідної локалізацією і анатомічної формою пухлинного росту (ендобронхіальний або перибронхіальній). Підкреслюються відносно ранні симптоми центрального раку (кашель, кровохаркання, гарячковий синдром, задишка) і пізні (слабкість, схуднення, біль у грудях)

Розбираючи історію захворювання при периферичному раку легені, необхідно підкреслити бідність клінічної симптоматики при цій формі захворювання, що пояснюється локалізацією пухлинного вузла далеко від великих бронхів, а також відсутністю запальної реакції. Треба зазначити, що виражені симптоми захворювання виявляються лише тоді, коли пухлина втягує в процес сусідні анатомічні структури (великий бронх, судини, нерви, плевру, грудну стінку). При раеборе анамнезу хворого важливо підкреслити, що хворі на рак легені нерідко тривало обстежуються з приводу пневмонії, грипу, туберкульозу, що відсуває терміни радикального лікування і різко погіршує прогноз.

Необхідно також. Коротко зупинитися на етіпічних формах раку легені, коли основний осередок захворювання протікає латентно, а клінічна картина обумовлена ​​віддаленими метастазами (медіастінальна синдром, патологічні переломи кісток та ін.)

Загальний огляд і дослідження хворого на рак легені іноді можуть дати багато: невелика блідість, землистий колір шкірних покривів, швидка стомлюваність, втомлений вигляд хворого, мало помітна задишка при розмові, іноді осиплости голос. Необхідно звернути увагу студентів на ретельне дослідження лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, які є найбільш частою локалізацією метастазів.

Розбираючи об'єктивні дані, особливо органи дихання, асистент перевіряє навички студентів, перевіряє вміння перкутіровать, визначати межі легень, притуплення, бронхофонія і голосове тремтіння, проведення фоб Штанге, собразом.

Необхідно підкреслити діагностичне значення рано прояв-ляющая деформації грудної клітки, зміщення середостіння, симптомів лопатки, обумовленого атрофією мускулатури м'язів спини. Слід звернути увагу студентів на те, що фізикальне дослідження при раку легені дає найрізноманітніші результати. При невеликій ракової пухлини, що знаходиться в глибині легеневої тканини, саме уважне вистушіваніе, найретельніша перкусія можуть не виявити будь-яких помітних патологічних змін.

З іншого боку, закупорка більш-менш крупного бронха рас-тущей в ньому хоча б невеликий пухлиною може викликати ателектаз відповідної частки легені.

У переважній більшості случаес приєднуються пери-фокальні запальні зміни в прилеглому до пухлини ділянці обумовлюють нестійкість і мінливість фізикальних явищ. Слід підкреслити, що при раку легені часто спостерігаються сухі і ексудативні плеврити.

Після вивчення цього стану необхідно перейти до розгляду аналізів і результатів спеціальних методів дослідження. В аналізах мокротиння звертається увага на наявність еритроцитів, що вказують на ураження бронхів, еластичних волокон, які свідчать про руйнування легеневої тканини, наявність атіптіческіх клітин. В аналізі крові - зниження гемоглобіну, прискорення РОЕ, лімфо-і тромбоцитів.

Однак слід зазначити, що основою діагностики є рентгенологічне дослідження, різні його методики.

При звичайній рентгеноскопії, як правило, вже в ранній стадії виявляється досить виразне затемнення, часто трикутної форми, прогресивно зростає, що дає можливість порівняно швидко відрізнити це затемнення від такого при доброякісної пухлини. Для останньої, крім того, характерний гладкий контур і більша чіткість його. Для вн / трібронхіального раку характерним є наявність ателектазу, іноді переходить характеру.

"Провисання" тіні в междолевую щілину теж характерно для раку (симптом Ленка), симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещаемость се-достенія під час швидкого вдиху і видиху. Тінь ракового вузла завжди досить інтенсивна у порівнянні з такою при кісті (крайової симптом). Для ехінококової кісти характерний ще симптом Ескудеро-Неменова - зміна форми тіні при глибокому вдиху. Рентгеноскопія і рентгенографія дозволяють діагностувати метастази в лімфовузли.

Крім простої рентгеноскопії та рентгенографії важливе значення в діагностиці мають суперекспонірованние рентгенознімків, томографія. Слід коротко зупинитися на принципі томографії, що спостерігаються при цьому рентгенологічних симптомах.

Особливо наголошується діагностична цінність бронхохрафіі (симптом "ампутація" бронха, "дефект наповнення" в бронху). Підкреслити значення бронхоскопії та біопсії пухлини.

Слід зупинитися на клінічній класифікації раку легенів і чотирьох стадіях розвитку раку легенів (вітчизняна класифікація).

Необхідно відзначити особливості розвитку та клініки периферичного раку легені, в тому числі пухлини Панкоста.

При розборі лікування раку легені необхідно підкреслити, що сучасне лікування - лікування комплексне, але у якому основне значення має хірургічна операція (видалення легені-пульмонектомія або ураженої частки - лобектомія). Показання до кожної з них встановлюється в залежності від стадії захворювання, розмірів ураження, віку та стану хворого.

Необхідно розібрати оперативні доступи (задній, бічний, передньо-бічній). Якщо радикальна операція при раку 6-10 років тому проводилася тільки методом ізольованою перев'язки судин, то в даний час судини обробляються апаратом УКЛ в масі кореня легені, в бронх - УКБ.

Ізольована перев'язка легеневих судин проводиться тільки в запущених випадках, при розширених операціях.

В кінці заняття бажано провести бесіду про профілактику раку, диспансерному обліку часто хворіють на запалення легенів, про необхідність рентгенологічного дослідження легень у амбулаторних хворих.

Окремо слід зупинитися на розборі показань і про-тівопоказаній до, радикальної операції при раку легені, про віддалені результати після пневмонотоміі і лобектомії, підкреслити значення передопераційної підготовки та ретельного післяопераційного догляду. Можна коротко зупинитися на тяжкі ускладнення, які виникають при внутрішньогрудних операціях і на методах боротьби з ним.

Необхідно зупинитися на хіміотерапії і променевому лікуванні, які комбінуються з хірургічними методами лікування або про-водяться самостійно при неоперабельних випадках.


Заняття № 20. Тема: ОБЛІТЕРІРУЩІЙ ендартеріїт і ОБЛІТЕРІРУЩІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ. - 4 години.

На початку заняття звертається увага студентів на безліч різних назв даного захворювання - переміжна кульгавість, сімопроізвольная гангрена, облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, ендартеріоз, траншейна стопа і т.д.

Викладач повинен вказати, що облітеруючий ендартеріїт є хронічним системним захворюванням переважним ураженням артерій нижніх кінцівок, розібрати патанатомічні зміни в судинах при цьому захворюванні, відзначити найбільш поширені теорії виникнення ендартеріїту: інфекційно-токсичну, гормонально-надниркозалозну, нейрогенну.

При викладі куратором скарг хворого звертається увага на значення виявлення ранніх симптомів захворювання, при яких часто ставиться неправильний діашо.е плоскостопості, артриту, міозиту. До ранніх симптомів відносяться скарги на невизначені болі в ногах, швидке стомлення при ходьбі, відчуття "оніміння" і "повзання мурашок", мерзлякуватість, переміжна кульгавість.

При вивченні історії життя звертається увага на фактори, що приводять до виникнення ендартеріїту - тривалі та повторні охолодження, наркоманії (куріння, алкоголь, наркотики), перенесені інфекційні захворювання, авітаміноз. Запальні процеси, підвищення функції надниркових залоз.

При вивченні історії цього захворювання звертається увага на повільно прогресуючий перебіг: сезонність, волнообразность течії, постійні болі, зміна психіки хворого у зв'язку з больовим синдромом.

До пізніх симптомів захворювання відносяться болісні пос-тоянние ішемічні болі, що не піддаються впливу наркотиків і ослабляющиеся при опущеному положенні кінцівок. Об'єктивні зміни залежать від недостатності кровообігу: блідість, ціаноз стоп, атрофія тканин, трофічні порушення, ослаблення або відсутність пульсації на периферичних судинах і симптом плантарной ішемії опель, симптом притиснення пальця, проби Панченко, Самуелса. Підкреслюється необхідність дослідження пульсу на судинах верхніх та нижніх кінцівках з обох сторін. Звертається увага на значення дослідження колатерального кровообігу (проби Мошковича, Короткова), осціллометріі та ангіографії і реовазографії для встановлення діагнозу та стадії захворювання.

Проводиться диференційний діагноз захворювання з хворобою Рейно хронічним озноблення, хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок.

Необхідно підкреслити відмінність у локалізації трофічних порушень при венозної недостатності і облітеруючому ендартеріїті.

Якщо для захворювання облітеруючим ендартеріїтом характерний молодий вік, тривалий анамнез захворювання, хвилеподібний перебіг, погана компенсація кровообігу з ранньої гангреною, то для атеросклеротичної оклюзії характерний вік понад 40-50 років, короткий анамнез хвороби, постійне протягом, гарне колатеральний кровообіг, нерідко відсутність пульсації на стегнової артерії, ознаки загального атеросклерозу.

Відзначити значення ангіографії, реоваеографіі і проби з ніт-рогліцеріном для диференціювання цих захворювань.

Після обгрунтування діагнозу студенти повинні,. Грунтуючись на сучасній класифікації, встановити стадію захворювання і призначити відповідне лікування.

У період функціональних змін (ангіоспастична стадія) призначаються поперекові і періартеріальние блокади, судинорозширювальні засоби (но-шпа, папаверин, трентал, депо-падутін, депо-калікреїн, ангіотрофін), вітаміни групи В, електрофорез.

У період функціонально-органічних порушень (тромботическая стадія) крім перерахованих вище засобів призначається оксібаротерапія і методи, спрямовані на поліпшення колатерального кровообігу: масаж, поперекова діатермія.

Оперативне лікування: а) на симпатичної нервової системи-періартеріальная симпатектомія, люмбальна сімпатактомія, б) на наднирниках - епінефректомія, в) на судинах - тромбен-дартеріоектомія.

Так як ендартеріїт є системний захворюванням і вражає судини дрібного калібру, операції, що застосовуються при атеросклеротичної оклюзії (інтімтромбектомія, обхідні шунтування, резекція судини з заміщенням його протезом) не застосовуються.

У стадіях некробіотичні змін (некротична, гангренозна) виробляють ампутація кінцівок.

Питання пластики судин (шунтування і повної заміни ураженого ділянки протезом) викладаються при розборі лікування обли терірем атеросклерозу, при якому ураження судини мають сегментарний характер, у той час як при облітеруючому ендартеріїті через генералізованого ураження дрібних артерій ці втручання не показані.

У висновку підкреслюється значення профілактики захворювання раннього розпізнавання та комплексного лікування облітеруючого ендартеріїту. Розглядаються питання диспансеризації та профілактичного лікування та прогноз.


Заняття № 21. Тема: гострий венозний тромбоз -4 години.

Попередньо розбираються основні положення про причини вкутрісосудістого тромбообраеованія: зміни судинної стінки (роль алергічних фактора), підвищена здатність крові до тромбоутворення (причини підвищення згортання крові та пригнічення фібріноліеа), місцеві і загальні порушення гемодинаміки (варикозне розширення вен, сегментарні звуження вен, перегородки, екстраваеальная компресія; роль венозного застою в нижніх кінцівках). Необхідно особливо підкреслити той факт, що сама по собі інфекція не є безпосередньою причиною венозного тромбозу. Звідси - безглуздість застосування антибіотиків при цьому захворюванні.

Наступним етапом захворювання є розбір хворого гострим тромбофлебітом поверхневих вен. Увага студентів звертається на основні клінічні симптоми тромбозу поверхневих вен (больовий синдром, щільні хворобливі тяжі по ходу вен, місцеве і загальне підвищення температури). Важливо відзначити, що при тромбозі поверхневих вен звичайно не спостерігається вираженого набряку кінцівки, а якщо останній є, слід думати про наявність тромбозу глибоких вен.

При раеборе методу лікування гострого тромбозу поверхневих вен необхідно чітко визначити показання до консервативним і оперативним методам. Консервативної терапії підлягають тромбофлебіти з локалізацією на гомілки за наявності незначного розширення поверхневих вен, а також коли є протипоказання до операції (похилий вік, загальний важкий стан хворого). Серед лікувальних заходів слід зупинитися на місцевому застосуванні холоду, введення десенсибилизирующих коштів димедрол, тавегіл, препаратів нестероїдної терапії (реопирин, бутадіон) та антикоагулянтів. Розбираються принципові основи лікування антикоагулянтами прямої і непрямої дії, механізм їх дії, контроль за дозуванням.

Слід показати необхідність оперативного втручання при гострому тромбофлебіті поверхневих вен стегна (небезпека рас-поширення на глибокі вени і тромбоемболій легеневої артерії). Розбираються особливості втручання на поверхневих венах при тромбофлебіті.

При вивченні питань клініки, діагностики та лікування гострого тромбозу глибоких вен бажано розібрати хворого з гострим клубово-стегнових венозним тромбозом, який має найбільш яскраву клінічну картину. Розбираються основні симптоми гострого тромбозу глибоких вен: болі по ходу судин, ціаноз шкірних покривів і набряк кінцівки; залежність цих симптомів від локалізації та протяжності тромботичного процесу. Важливо підкреслити той факт, що початковий період венозного тромбозу найчастіше протікає безсимптомно і в цей час він надзвичайно небезпечний так як може стати джерелом тромбоемболії легеневої артерії. При розборі диференціального діагнозу слід зупинитися на гострому лімфостаз, здавленні магістральних вен оцухолі.

Розбираючи методу діагностики гострих тромбозів глибоких вен, слід зупинитися на флебографіческом методі дослідження та продемонструвати типова флебограмме. Коротко ознайомити студентів з новими методами діагностики - ультразвукова ехолокація і радіоіндікація з використанням міченого фібриногену. Говорячи про дослідження коагулолітіческой системи крові, слід підкреслити, що зміни її не мають самостійного діагностичного значення, але знати їх необхідно для визначення характеру та обсягу антикоагулянтної та тромболітичної терапії.

При розборі методів лікування слід, головним чином, зупинитися на методах, які відновлюють прохідність магістральних вен (тромболітична терапія, тромбоектомія). Слід вказати на труднощі лікування хворих з гострими венозного тромбозу, які обумовлені запізнілою діагностикою тромбозу, а також тим, що багато питань етіології і патогенееа захворювання ще не відомі. Коротко висвітлюється питання про найближчих (тромбоемболія легеневої артерії, венозна гангрена) і віддалені (Посттромбофлебітична хвороба) ускладненнях гострих венозних тромбозів.


Заняття № 22. Тема: варикозна хвороба та посттромбофлебітичного СИНДРОМ. - 4 години.


Перш ніж почати розбір хворого, варто коротко зупинитися на анатомії і фізіології венозної системи нижньої кінцівки (поверхнева і глибока венозні системи, перфорують вени, основні фактори венозної гемодинаміки). У подальшому при раеборе хворих необхідно підкреслювати зв'язок клінічних проявів захворювання з гемодинамічними порушеннями в ураженій кінцівці.

Наступним етапом заняття є розбір хворого варикозної хворобою поверхневих вен. Курирує студент доповідає групі його скарги, анамнез і сьогодення стан. Звертається увага на професію хворого. При розборі скарг слід виділити скарги властиві неускладненій варикозної хвороби (стомлюваність, напруга, тяжкість в кінцівки, судоми, невеликий набряк в області кісточок) і скарги, що свідчать на приєднання ускладнень (болі в нозі, зміна кольору шкірних покривів, виражені набряки та ін) .

В анамнезі захворювання слід підкреслити час виникнення варикозного розширення вен і послідовність розвитку симптомів. Розширення вен з дитячого віку дозволяє висловити думку на користь будь-якої вродженої патології венозної системи кінцівки або наявності артеріовенозних нориць. Якщо розвитку варікоеа передував набряк кінцівки, слід думати про розширення поверхневих вен на грунті посттромботичної хвороби після перенесеного тромбозу глибоких вен.

Аналізуючи анамнестичні дані, куратор має підкреслити зв'язок початку захворювання зі специфічними умовами праці, вагітністю, пологами, а також вказати на що мали місце ускладнення (кровотеча з вузлів, тромбофлебіти, трофічні порушення). Важливо з'ясувати питання про лікування, яке застосовувалося у даного хворого до надходження його в стаціонар (носіння еластичного панчохи або бинта, склерозирующая терапія) та його ефективність.

В анамнезі життя куратор повинен відзначити ті чинники, які на його думку, зіграли роль в розвитку захворювання у даного хворого (вплив професії, фактор спадковості, вагітність та пологи).

При розборі цього стану хворого особлива увага звертається на місцевий статус. При цьому рекомендується наступний план огляду: а) огляд кінцівки проводиться в положенні хворого лежачи, стоячи і при ходьбі. Обов'язково проводять порівняльне вимір периметрів обох ніг на різних рівнях, б) визначається топографія варикозно розширених вен (по ходу великої або малої підшкірної вен, поєднане ураження), встановлюється ступінь розширення і його тип (магістральний, розсипний), в) відзначається локалізація і характер трофічних порушень (пігментація, сухість, ізтонченіе шкіри, індурація підшкірної клітковини, гіпергідроз, дерматит, екзема, виразки), г) проводиться аускульта-ція області венозних вузлів з метою виявлення судинних шумів, що свідчать про наявність артеріо-венозних свищів, д) пальпаторне дослідження визначається наявність хворобливості і ущільнень по ходу вен (тромбофлебіт, періфлебіт), е) досліджується артеріальна пульсація на предмет виявлення супутніх захворювань артерій, ніж у ряді випадків може бути пояснений больовий синдром, ж) під час огляду слід звернути увагу на наявність варикозного розширення поверхневих вен передньої черевної стінки і лобка, що частіше за все вказує на вторинний характер варикозу, пов'язаного з патологією магістральних вен нижніх кінцівок і тазу.

Важливим етапом огляду хворого є поведінка і правильна оцінка спеціальних проб, застосовуваних у хворих варикозною хворобою поверхневих вен: - а) проба Броді - Троянова-Тренделенбурга, при якій визначається клапанна недостатність поверхневих і перфораційних вен; б) "кашльовий" симптом Гаккенбруха, називає на недостатність клапанів великої підшкірної вени; в) трехжгутовая проба Шейніса і проба Претт (з двома бинтами), що дозволяють виявити дюкаліеадщю неспроможних венозних перфорантов, г) проба Дельбе-Пертеса, що дозволяє визначити функцію глибоких вен і перфорантов.

Розбираються показання та методика флебографії та інших спеціальних методів дослідження (флеботонометрія, дослідження газового складу крові з розширених вен, шкірна термометрія). У висновку формулюється повний клінічний діагноз.

Далі розбираються різні методи лікування варикозної хвороби поверхневих вен. Підкреслюється паліативне знгаченіе консервативних методів лікування. При розборі ін'єкційного методу терапії звертається увага на визначення суворих показань до цього виду лікування (дрібні вени розсипного типу). Коротко висвітлюється метод ендо і перівазальной електрокоагуляції (демонструються зонди для електрокоагуляції вен).

При раеборе оперативних методів лікування варикозного розширення вен зупиняються на операціях Троянова - Тренделенбурга, Бабкокка, Маделунга - наратив, Лінтона, Коккета, Клаппа - Соколова.

Клініка і лікування ускладненого варикозного розширення вен розглядаються в процесі раебора курує хворого (якщо у нього є ускладнення) або для цього демонструється інший хворий. Особливу увагу слід звернути на розбір трофічних варикозних виразок і гострого тромбофлебіту поверхневих вен.

Коротко розбираються причини утворення виразок, звертаючи увагу студентів на порушення гемодинаміки в області медіальної кісточки, тобто де зазвичай розташовуються трофічні виразки. Торкаючись питання про лікування трофічних виразок, слід провести думка про те, що самі по собі місцеві методи лікування (мазеві, лейкопластир-ні пов'язки, вакуум-терапія тощо) дають лише тимчасовий ефект. Остаточне загоєння виразки може наступити тільки після ліквідації причини цього ускладнення, тобто після видалення поверхневих вен і перев'язки неспроможних перфорантов.

Гострий тромбофлебіт варикозно розширених вен можна розібрати на цьому занятті або, що більш доцільно, на занятті, присвяченому гострим венозним тромбозів.

У висновку коротко висвітлюються питання експертизи трудоспо-можності хворих варикозною хворобою поверхневих вен нижніх ко-кінцівок.


Заняття № 23 і 24. Тема: РОБОТА хірурга поліклініки. - 8 годин.

У вступній частині заняття асистент знайомить студентів із завданнями поліклінічного хірургічного відділення, підкреслює його роль у наданні амбулаторної хірургічної допомоги, своєчасному виявленні гострої хірургічної патології, наданні екстреної травматологічної допомоги, організації онкологічної і ортопедичної допомоги населенню, санітарно-освітній роботі.

Місце поліклінічного хірургічного відділення в системі охорони здоров'я, його зв'язок зі стаціонаром. Підвищення кваліфікації лікарів-хірургів поліклініки (поліклінічна секція хірургічного товариства, спеціалізація, удосконалення та ін.)

Штатні нормативи поліклініки встановлюються з розрахунку 10 відвідувань в середньому на одного жителя на рік, у тому числі до хірургів 1,5 відвідування. При наявності б лікарських посад організується поліклінічне хірургічне відділення. Тривалість амбулаторного робочого дня 5,5 годин, середня норма амбулаторного прийому у хірурга - 9 осіб на годину, у травматолога - 7 осіб на годину, в уролога і онколога - 5 осіб на годину.

В основній частині заняття студенти знайомляться зі структурою даного хірургічного відділення, розташуванням та обладнанням основних і допоміжних кабінетів. Підкреслюється роль реєстратури та організації амбулаторного прийому. Докладно зупиняються на чіткості і надання хірургічної допомоги. Роль світлових табло, оголошень на дверях кабінетів та ін організаційних моментів. Тут же підкреслюється необхідність роздільного прийому "чистих" і "гнійних" хворих. Підкреслити, що зал очікування хірургічного кабінету є особою хірургічного відділення і повинен служити цілям санітарної освіти (плакати, дошка питань і відповідей на медичні теми, санітарний бюлетень).

Знайомство з роботою "чистого" (травматологічного) кабінету. Організація роботи в "чистому" відділенні. Обладнання хірургічного кабінету. Документація, карта амбулаторного хворого, статистичний талон для обліку захворюваності, журнал реєстрації і журнал госпіталізації, журнал реєстрації імунізації проти правця, щоденник роботи лікаря, операційні та перев'язувальні журнали, медичні бланки (довідки, талон для направлення на госпіталізацію, рецептурні бланки).

Вивчення обсягу хірургічної допомоги:

I. Екстрена хірургічна (травматологічна) допомогу:

а) первинна обробка рак м'яких тканин, знайомство з первинним, вторинним і первинно отсроченньвл швом рани, б) вправлення вивихів, в) репозиція і накладення гіпсової пов'язки при закритих переломах кісток передпліччя, кисті, щиколоток, ключиці та ін г) обробка травматичних ушкоджень фаланг пальців, д) діагностика та лікування розтягувань навколосуглобових зв'язок, е) діагностика та лікування гемартрозів, діагностика і лікування забитих місць різних частин тіла, ж) діагностика та лікування переломів ребер (новокаїнова місцева і паравертебральная блокади, туга пов'язка) та імунізація проти правця. 2 . Планова хірургічна допомога: а) видалення доброякісних поверхнево розташованих пухлин (ліпоми, атероми, дерматофіброма), б) електроексцизія найбільших папілом, в) новокаїнові блокади, г) введення лікарських речовин в порожнині суглобів і періартикулярно (гідрокартізон, д) ін'єкційна ті-рапія варикозно розширених вен нижніх кінцівок, е) видалення когтевой пластинки при "врослому нігті", ж) виробництво пункційних біопсій, е) виробництво ендоскопії (ректоскопія, цистоскопія), і) спостереження та лікування хворих, оперованих в стаціонарі, к) спостереження та лікування ортопедичних хворих (плоскостопість, сколіози та інші), л) хронічні артрози і артрити, шпори п'ят, хронічні епікондиліти), лімфостаз.

3. Госпіталізація хворих, які потребують стаціонарного лікування:

гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, складна травма, пухлини та ін

Знайомство з роботою гнійного відділення, перев'язочній. Організація роботи в гнійному кабінеті. Обладнання гнійного хірургічного кабінету. Особливості організації (санобробка, обробка інструментів, зберігання та знищення пов'язок, знятих з гнійних ран, заходи з дотримання асептики).

Вивчення обсягу хірургічної допомоги.

1. Гостра хірургічна інфекція: інфеціірованіе рани, потертості, опіки, панариції, флегіона м'яких тканин, фурункули, абсцеси, парапроктиту, гострі тромбофлебіти поверхневих вен, гострі артрити і бурсити, бешихове запалення, гострий тромбофлебіт гемороїдальних вен. Короткі відомості про лікування та хірургічних операціях при вищепереліченої паталогії. Особливості деяких форм захворювань (фурункули особи).

2. Хронічна хірургічна інфекція остеомієліти, хронічні парапроктиту, гострі тромбофлебіти поверхневих вен, параректальні свищі, геморой (ускладнений і неускладнений), хронічні тромбофлебіти поверхневих: вен нижніх кінцівок, хронічне бешихове запалення, трофічні виразки, варикозні виразки, хронічні артрити і артроз, різні свищі, актиномікоз , атеросклеротичні оклюзії судин кінцівок, обліте-рірующій ендартеріїт. Особливості лікування окремих форм захворювань (варикозні виразки гомілок).

Знайомство з роботою онкологічного кабінету. Звернути увагу на організацію виявлення, спостереження, госпіталізації хворих передпухлинними, пухлинними захворюваннями і диспансеризацію хворих, які перенесли операцію або променеве лікування. Документація онкологічного кабінету.

Знайомство з диспансеризацією хірургічних хворих. Нозологічні форми, що підлягають диспансерному лікуванню облітеруючий ендартеріїт, ускладнення варикозного розширення поверхневих вен, тромбофлебіт і флеботромбоз глибоких вен кінцівок, хронічні остеомієліти, інваліди Вітчизняної війни.

Після закінчення знайомства з хірургічним відділенням поліклініки асистент розподіляє студентів в "чистий" і "гнійний" кабінети, де вони під керівництвом поліклінічного лікаря знайомляться з роботою хірургічного кабінету, беруть участь у наданні хірургічної допомоги.


Заняття № 25. Тема: обхід ПРОФЕСОРА - 4 години.

Мета і зміст заняття: Формування у студентів основ клінічного та алгоритмічного мислення, вдосконалення навичок та вміння обстеження хворих, закріплення елементів диференціальної діагностики, знання сучасних методів лікування, дотримання найважливіших аспектів лікарської етики і деонтології. Контроль тренування вміння доповідати студентами про своїх підшефних хворих.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ обхід ПРОФЕСОРА ЗІ СТУДЕНТАМИ 4 і 5 курсів

1. До обходу професора кожна студентська група готує історії своїх підшефних хворих для доповіді.

2. Доповідач із студентів групи доповідає історію хвороби курує хворого в присутності групи.

3. Виклад історії хвороби проводиться в прийнятому академічному плані. Присутні студенти активно уточнюють неясні питання з історії хвороби.

4. Професор оглядає хворого з залученням студентів.

5. Після цього пропонується студентам виділити найбільш важливі симптоми та синдроми. Провести обгрунтування основного діагнозу та диференційну діагностику.

6. Після обговорення діагнозу обговорюється план лікування хворого, питання передопераційної підготовки та післяопераційний період.

7. Професор укладає обхід, доповнює формулювання повного клінічного діагнозу, рекомендації з обстеження та лікування.


Заняття № 26. Тема: ОПЕРАЦІЙНИЙ ДЕНЬ - 4 години.

Студенти присутні на хірургічної операції, яку проводить професор або доцент. Перед операцією проводиться детальний розбір хворого. Після завершення операції розглядається макропрепарат і асистент проводить оператор проводить розбір пройшла операції.


Заняття № 27. Тема: ПІДСУМКОВЕ ЗАНЯТТЯ - 4 години.

Мета і зміст заняття: Перевірка засвоєння студентами пройденого на практичних заняттях розділу програми з хірургії: знання анатомії, оперативної хірургії, питань етіо-патогенезу, класифікації, клініки, методів діагностики, навичок обстеження хворих, вміння сформулювати і обгрунтувати клінічекій діагноз, знання питань профілактики, диспансеризації, лікарської етики. Проводиться тестовий залік і захист історії хвороби.


2.3. Форми і методи самостійної роботи студентів.

1.Самостоятельная курація хворих.

2. Інтерпретацією даних лабораторних, рентгенологічних та інструментальних досліджень.

3. Участь у клінічному розборі хворих.

4. Вечірні чергування студентів в якості помічника медичної сестри зі звітом у групі на заняттях.

5. УІРС.

6. Вирішення клінічних, ситуаційних завдань.

7. Рішення тестів на заняттях.

2.4. Форми контролю.

      1. Вхідний тестовий контроль.

2.4.2. Вихідний тестовий контроль.

2.4.3. Рубіжний тестовий контроль.

2.4.4. Підсумковий тестовий контроль.

2.4.5. Перевірка рішення ситуаційних завдань.

2.4.6. Розбір своїх підшефних хворих.

2.4.7. Опитування.

2.4.8. Прийом практичних навичок.


3.Учебно-методичні матеріали з дисципліни.


3.1.Спісок основної та додаткової літератури.


Основна література.

  1. Хірургічні хвороби. Під ред. М. І. Кузіна. М., Медицина, 1987.


Додаткова література.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ.

1. Альбіцький Б.А. Клінічні лекції з хірургічним хворобам. Томськ, 1976.

2. Альперович Б.І., Соловйов М.І. Нариси невідкладної хірургії живота. Томськ, 1975 ..

3. Лехтярь Є.Г. Гострий апендицит у жінок. М., 1965.

4. Колесов В.І. Гострий апендицит. Л., 1959.

5. Мондоро Г. Невідкладна діагностика. Живіт. TI, М.-Л., 1939. Самарін М.М. Діагностика "гострого живота". Л., 1952.

6. Ротко І.Л. Діагностичні та тактичні помилки при гострому апендициті. М., 1980.

7. Русанов А.А. Апендицит. Л. 1979.

8. Під ред. В. С. Савельєва. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., 1986.


ГРИЖІ ЖИВОТА.

1. Воскресенський П.Б. Зовнішні черевні грижі. М., 1969.

2. Воскресенський Н.В., Горелік С.Л. Хірургія гриж черевної стінки. М., 1965.

3. Долецький С.Я. Ущемлені пахові грижі у дітей. М., 1952.

4. Іоффе І. Л * Оперативне лікування пахвинних гриж. М., 1968.

5. Кримов А.П. Черевні грижі. М., 1965.

6. Кукуджанов Н.П. Прямі пахові грижі та їх оперативне лікування.

8. Савельєв BC Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., 1986.

9. Янів В.М. Аутодермального пластику при лікуванні хворих верхньобічне вентральних гриж / / Вісті, хір. - 1975. - N II. -С.40-45.


ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

1. Олександрович Г.Л. Резекція шлунка з збереженням сторожа при виразковій хворобі. Хабаровськ, 1978.

2. Горбашко А.І. Гострі желудочнокішечний кровотечі. М., 1982.

3. Григор'єв П.Я. Діагностика та лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. М., 1986.

4.А.А.Шалімов, В.Ф.Саенко.Хірургія травного тракта.Кіев, 1987,

5. Неймарк І. І. Прободная виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. М., 1988.

6.Юдін С.С. Етюди шлункової хірургії. М., 1955.

7. Русанов А.А. Резекція і чрезбрюшная екстирпація шлунка. Л., 1961.


РАК ШЛУНКА.

1. Альбіцький Б.А. Клінічні лекції з хірургічним хворобам. Томськ, 1976.

2. Березів Б.Є. Рак кардіального відділу шлунка. М., I960.

3. Блохін М.М., Клименков А.А., Плотніков В.І. Рецидиви раку шлунка. М., 1981. 4. Під ред. Блохіна М.М. Клінічна онкологія. Т. 1-2. М., 1979.

5. Василенко В.Х. Пухлини шлунка. М., 1989.

6. Клименков А.А., Патютко Ю.І., Губіна Г.М. Пухлини шлунка. М., 1988.

7. Павлов К.А., Пайкін М.Д., Димарський Л.Ю. Онкологія в практиці поліклінічного лікаря. М., 1987.

8. . Петерсон Б.Є. Хірургічне лікування злокачественньх пухлин. М., 1976.

9. Русанов А.А. Рак шлунка. М., 1980.

10. Під ред. Чіссова В.І. Комбіноване і комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами. М., 1989.

11. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. Київ, 1987.


ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

  1. Богуслав Нідерле та співавт. Хірургія жовчних шляхів. Прага, 1982.

  1. Вишневський А.А., Ульманіс Я.Л., Гришкевич Е.В. Желчеотводящіе анастомози. М., 1972.

  1. Гальперін Е.І., Дедерер Ю.М. Нестандартні ситуації при операціях на печінці і жовчних шляхах. М., 1978.

4. Гальперін Е.І., Волкова Н.В. Захворювання жовчних шляхів після холецистектомії. М., 1988.

6. Дідерер Ю.М., Крилова Н.П., Устинов Г.Г. Жовчнокам'яна хвороба. М., 1983.

7. Нечай О.І., Стукалов В.В., Жук А.М. Неоперативне видалення каменів із жовчних проток при їх зовнішньому дренуванні. Ленін

град. "Медицина, 1987.

8. Родіонов В.В., Філімонов М.І., Могутнє В.М. Калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею. М., 1991.

9. Під ред. Савельєва BC Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., 1986.

19. Ситенка В.М., Нечай О.І. Постхолецистектомічний синдром і повторні операції на жовчних шляхах. Л., 1972.


ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

1. Акжігітов Г.М. Гострий панкреатит. М., 1974.

2. Кузін М.І., Данилов М.В., Благовідов Д.Ф. Хронічний

панкреатит. М., 1985.

3. Мілонов 0.Б. Хронічний панкреатит. М., 1976.

4. Під ред. Савельєва BC Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., 1986. 7.Савельев В.С.. Буянов 5.М., Огнев Ю. В. Гострий панкреатіт.М., 1983.

6. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. Київ, 1987.

7. Шалімов С.О., Радзіховський А.П., Нечитайло М.Е. Гострий панкреатит і його ускладнення. Київ, "Наукова думка", 1990.


Перитоніту.

1. Олександрович Г.Л., Росляков А.Г., Бояринцев Н.І. Невідкладні релапаротомії. Владивосток, 1989.

2. Мондоро Г. Невідкладна діагностика. Живіт. TI М.-Л., 1939. і Т.2. М.-Л., 1940.

3. Попов В.А. Перитоніт. Л., 1985.

4. Під ред. Савельєва BC Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., 1986.

5. Савчук Б.Д. Гнійний перитоніт. М., 1979.


Гостра кишкова непрохідність.

  1. Дедерер Ю.М. Патагенез та лікування гострої непрохідності кишечника. М., 1971.

  1. Петров В.П., Ерюхін І.А. Кишкова непрохідність. М., 1989.

  1. Під ред. Савельєва BC Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. М., Ізд.2, 1986.

4. Скрипниченко Д.Ф. Невідкладна хірургія черевної порожнини, Київ, 1986.


Захворювань щитовидної залози.

1. Драчінская EG, Брейді І.С. Хірургія щитовидної залози. Л., 1966.

2. Страшиміров Зографскі. Ендокринна хірургія. Софія, 1977. 10. 3.Брейдо І.С. Хірургічне лікування захворювань щитовидної залози. М., 1979.


ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ.

1. Амосов Н.М. Нариси торакальної хірургії. Київ, 1958. Моісеєв BC Хвороби легенів. М., 1987.

2. Стручков В. І. Хірургія хронічних гнійних захворювань легенів. М., 1982.

3. Толузаков В.Л., Єгіазарян В.Т. Консервативне лікування гострих нагноєнь легені. Л., 1985.

4. Альперович Б.І., Соловйов М.М. Клініка і лікування гнійних захворювань. Томськ, 1986.

5. Під ред. Колеснікова І.С. Хірургія легень і плеври. Л., 1988.


РАК ЛЕГЕНІ.

1. Блінов Н.М. Помилки діагностики раку легенів на амбулаторному етапі. Київ, 1990.

2. Під ред. Блохіна М.М. Клінічна онкологія. М., 1979.

3. Під ред. Колесова І.О., Литкіна М.І. Хірургія легень і плеври. Л., 1988.

4. Павлов К.А., Пайкін М.Д., Димарський Л.Ю. Онкологія в практиці поліклінічного лікаря. М., 1987.

5. Під ред. Петерсона Б.Є. Атлас онкологічних операцій. М., 1987.

6. Трахтенберг А.Х. Рак легені. М., 1987.

14. Під ред. Чіссова В. І. 1Комбінірованное і комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами. М., 1989.


ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

1.Под ред. В. І. Чіссова. Комбіноване і комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами. М., 1989.

2. Димарський Л.Ю. Рак молочної залози. М., 1980.

3. Баженова А.П., Островці Л.Д., Хаханашвілі Г.М. Рак молочної залози. М., 1985.

4. Лікування раку молочної залози (метод рекоменд.). Л., 1986.

5. Додаткова хіміотерапія в лікуванні злоякісних пухлин (рак молочної залози і яєчників). (Метод.рекомендаціі). Л., 1986.

6. Під ред. Петерсона Б.Є. Атлас онкологічних операцій. М., 1987.

7. Сидоренко Л.М. Мастопатія, Л., 1991.


ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ.

1. Березів Ю.Є. Рак стравоходу. М., 1979.

2. Петерсон Б.Є. Хірургічне лікування злоякісних пухлин. М., 1976.

3. Черноусов BC, Сильвестров BC, Курбанов Ф.С. Пластика стравоходу шлунком при рікьо і доброякісних стриктурах. М., 1990.

4. Під ред. Чіссова В.І. Комбіноване і комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами. М., 1989.

5. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. Київ, 1987.


РАК ПРЯМОЇ КЙШКІ.

  1. Федоров В.Д. Рак прямої кишки. М., 1987.

  2. Блохін М.М. Діагностика та лікування раку ободової і прямої кишки. М., 1984.

3.Петерсон Б.Є. Атлас онкологічних операцій. М., 1987.

4. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту. Київ, 1987.

5. Під ред. Чіссова В.І. Комбіноване і комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами. М., 1989.


ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ.

1. Дульце Ю.М., Саламон К.Н. Парапроктит. М., 1981.

2. Рівкін В.Л., Капуллер Л.Л. Геморой. М., 1982.


ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН.

1. Веденський О.М. Варикозна хвороба. Л., 1983.

2. Веденський О.М. Посттромботичний хвороба. М., 1986.

3. Клемент А.А., Веденський О.М. Хірургічне лікування захворювань вен кінцівок. Л., 1976.

  1. Савельєв BC, Думпе Е.П., Яблоков Є.Г. Хвороби магістральних вен. М., т. 1972.


Захворювання артерій.

1. Грицюк А.І. Клінічна ангіологія. Київ, 1988.

2. Савельєв BC, Затевахин І.І., Степанов Н.В.. Гостра непрохідність біфуркації аорти та магістральних артерій кінцівок. М., 1987.

  1. Шабанов О.М., Котельников В.П.. Патогенез і лікування обли-терірем ендартеріїтів. М., 1983.


Ендоскопія.

  1. Ендоскопічна хірургія. (Під ред.В.С.Савельева). М., 1996.


ХІРУРГІЯ.

1. Хірургія (під ред.В.С.Савельева і Ю. М. Лопухіна) - М., 1998.

3.2. Перелік методичних посібників і рекомендацій.

3.2.1. Класифікація найважливіших форм хірургічної патології. 1980 рік (навчальний посібник).

3.2.2. Гостра аппендіцітоподобная форма хвороби Крона. 1982 (методичні рекомендації).

3.2.3. Лапароскопічна мікрохолецістостомія в лікуванні хворих гострим холециститом. 1983 (методичний лист).

      1. Хірургічна корекція синдрому укороченого кишечника. 1995 рік. (Методичний посібник).

      2. Зовнішні грижі живота. 1999 рік. (Методичні вказівки для студентів).

      3. Гострий апендицит. 1999 рік. (Методичні вказівки для студентів).

      4. Гостра ікшечная непрохідність. 1999 рік. (Методичні вказівки для студентів).


3.3. Інші навчально-методичні матеріали.

1.Таблиця.

1.Острий холецистит. ЖКБ.Механіческая жовтяниця - 9 таблиць.

2.Заболеванія підшлункової залози. Панкреатити - 4 таблиці.

3.Острий аппендіціт.Дівертікул Меккеля - 13 таблиць.

4.Класифікація шоку - 5 таблиць.

5.Заболеванія молочної желези.Рак молочної залози .- 4 таблиці

6.Варікозная хвороба - 7 таблиць

7.Цірроз печінки - 5 таблиць

8.Язвенная хвороба - 40 таблиць

9.Грижі - 40 таблиць

10.Рак шлунка - 1 таблиця

11.Рак прямої кишки - 1 таблиця

12.Панкреатодуоденальная резекція - 1 таблиця

13.Перітоніт-1 таблиця

14.Травми живота - 2 таблиці

15.Острая кишкова непрохідність. ХНДП. - 3 таблиці

16.Операція Гаген-Торна - 1 таблиця

17.Операціі на щитовидній залозі - 1 таблиця

18.Шов сухожилля і шов нерва - 2 таблиці.


2.Відеофільми.

1.Діагностіка та лікування пошкоджень магістральних кровоносних судин кінцівок. - 20 хвилин

2.Хірургія доброякісних захворювань молочної залози - 20 хвилин

3.Клініка, діагностика та оперативне лікування зоба. - 18 хвилин

4.Варікозное розширення вен нижніх кінцівок. - 18 хвилин

5.Хірургія аневризми черевної аорти-18 хвилин

6 .. Ренгенологіческое дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки. - 20 хвилин

7.Гастроеюнопластіка в запобіганні та лікуванні постгастрорезекційні синдромів. - 22 хвилини

8.Оператівное лікування постгастрорезекційні синдромів .- 20 хвилин

9.Операціі на прямій кишці. - 12 хвилин

10.Аппендектомія - 20 хвилин

11.Гастропластіка при резекції шлунка. - 25 хвилин

12.Хіміко-топагрофіческая антрумектоміей. - 20 хвилин

13.Операціі на щитовидній залозі - 20 хвилин

14.Ампутаціі кінцівок. - 25 хвилин

15.Гастроеюнопластіка в запобіганні та лікуванні пострезекційне синдромів-20 хвилин

16.Торокоскопіческіе дослідження та операції - 36 хвилин

17.Сімпатектомія. - 25 хвилин

18.Діагностіка і лікування раку товстої кишки. - 26 хвилин

19.Резекція печінки. - 26 хвилин

20.Трофіческіе виразки нижніх кінцівок. - 25 хвилин

21.Язвенная хвороба 12-палої кишки. - 30 хвилин

22.Хірургіческое лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. - 40 хвилин

23.Лапароскопіческая холецистектомія - 20 хвилин

24.Лапароскопіческая герноіррафія - 40 хвилин

25.Лапароскопіческая апендектомія - 10 хвилин

26.Ендоскопіческіе вмещательства на шлунку, товстій кишці і на фатерова соску - 150 хвилин

27.Лапароскопіческіе втручання при ранньому раку шлунка - 20 хв.


3.Рентгенограмми.

1. Виразкова хвороба шлунка та її ускладнення - 48

  1. Рак шлунка - 15

  2. Рак товстої кишки - 12

  3. Патологія гепатобіліарної зони - 80

  4. Захворювання товстої кишки - 8

  5. Гостра кишкова непрохідність - 21.


4.Стенди.

  1. Клінічна ендоскопія - 1 стенд.

2.Ультразвуковая діагностика - 1 стенд


5.Слайди.

  1. Грижі - 42

  2. Виразкова хвороба - 27

  3. Захворювання прямої і товстої кишки - 12

  4. Жовчнокам'яна хвороба - 45

  5. Захворювання стравоходу - 14

  6. Варикозна хвороба - 26

  7. Рак шлунка - 28

  8. Захворювання підшлункової залози - 24

  9. Гострий апендицит - 27

  10. Перитоніти - 18

  11. Гостра кишкова непрохідність - 25

  12. Захворювання щитовидної залози - 28

  13. Захворювання молочної залози - 24.

3.4. Інформація про банк тестових завдань і ситуаційних задачах.


1.Тестовие завдання для практичних занять:

  1. Гострий апендицит - 65

  2. Грижі - 55

  3. Гострий холецистит - 50

  4. Гострий панекреатіт - 20

  5. Гостра кишкова непрохідність - 40

  6. Виразкова хвороба та її ускладнення - 40

  7. Рак шлунка - 20

  8. Захворювання щитовидної залози - 30

  9. Захворювання ободової кишки - 30

  10. Варикозна хвороба - 35

  11. Рак молочної залози - 30

  12. Перитоніт - 20

  13. Підсумковий тестовий контроль для 4 курсу-160 тестів

  14. Підсумковий тестовий контроль для 5 курсу -180 тестів


2.Сітуаціонние завдання:

  1. Гострий апендицит - 7

  2. Грижі - 6

  3. Гострий холецистит - 6

  4. Гострий панкреатит - 3

  5. Виразкова хвороба - 8

  6. Гостра кишкова непрохідність - 2

  7. Рак шлунка - 2

  8. Захворювання легенів - 1

  9. Цироз печінки - 2

  10. Захворювання щитовидної залози - 1

  11. Захворювання молочної залози - 2

  12. Перитоніт - 1

  13. Захворювання судин - 2

  14. Травми - 7


4. НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНА КАРТА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ


Номер тижня

Номер лекції і тема

Найменування питань, досліджуваних на лекції

Практичні заняття

№, Тема

Використовувані наочні та методичні посібники

Самостійна робота студентів.

Зміст,

годинник

Форми контролю

I


II

III

IV

V


VI

1


Лекція № 1. Грижі живота. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 1. Грижі живота. Розбір хворих з грижами живота. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції видаленням грижі.

  1. Метод. вказівки для студентів 3.2.5.

  2. Таблиці 3.3.1.9 ..

  3. Література

3.1.1 + додаткова за темою "Грижі"

4. Слайди 3.3.5.1.

  1. Відвідування операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.24.


2.4.1., 2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.


2


Лекція № 2. Гострий апендицит. . Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування.

Заняття № 2 і 3. Гострий апендицит. Розбір хворих з гострим апендицитом. Обговорення лікувальної тактики. Присутність на операції апендектомії.

1.Метод. вказівки для студентів 3.2.2. та 3.2.6.

2.Табліци 3.3.1.3.

  1. Література

3.1.1 + додатк. за темою "Апендицит"

4. Слайди 3.3.5.25.

1.Посещеніе операційної та перев'язочної.

2. Відеофільм 3.3.2.10 і 25.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Курсова
377.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Методична розробка з практичного заняття для студентів лікувального факультету
Порядок написання оформлення захист дипломних робіт для студентів юридичного факультету
Робоча програма з курсу Іноземні інвестиції
Програма елективних курсів з Загальної теорії статистики
Фізичне виховання у здоровому способі життя студентів факультету фізичної культури
Взаємозв`язок мотивації досягнення і рис особистості студентів факультету психології
Удосконалення теоретичної підготовки студентів факультету фізичної культури на основі комп`ютерних
Розробка рекламної стратегії на прикладі факультету факультету Комерції Южно-Уральського державного
Розробка рекламної стратегії на прикладі факультету факультету Комерції Південно Уральського державного
© Усі права захищені
написати до нас