Реінфузія КРОВІ
Реінфузія крові називають зворотне переливання в судинне русло хворого крові, що втрачається їм у результаті операції, травми або патологічного процесу. Висока клінічна ефективність методу реінфузії крові переконливо доведена більш ніж сторічною історією його практичного застосування. Реінфузія аутокрові запобігає небезпеки, пов'язані з переливанням донорської крові, дає відчутний економічний ефект. У цьому головні переваги методу. Питанням вивчення та вдосконалення методу реінфузії крові в даний час присвячується все зростаюче число досліджень.
ПОКАЗАННЯ ДО Реінфузія КРОВІ
Показанням для проведення реінфузії крові є значна операційна, післяопераційна, посттравматична крововтрата, а також кровотечі у внутрішні порожнини організму. Принципово можна вважати, що будь-яка крововтрата за умов, що допускають використання крові, що вилила, може бути і повинна бути заповнена за допомогою реінфузії. Реінфузія крові є рятує хворого лікувальним заходом при несподіваних масивних кровотечах. Відзначено високу ефективність реінфузії крові в екстреній хірургії при розривах селезінки, печінки, нирок, при порушеній позаматкової вагітності, при операціях на великих судинах, на органах грудної клітки і при цілому ряді інших хірургічних втручань.
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО Реінфузія КРОВІ
1. Гнійне забруднення крові, що вилила.
2. Забруднення крові, що вилила кишкових і особливо товстокишковий вмістом.
3. Операція з приводу злоякісних пухлин.
4. Кровотечі у зв'язку з розривом матки.
5. Ниркова недостатність.
Слід зазначити, що операції з приводу злоякісних пухлин не всіма визнаються як абсолютних протипоказань до проведення реінфузії крові. Так, І. С. Колесников і співавт. наводять переконливі доводи, що реінфузії не погіршують віддалених результатів при операціях з приводу раку легень. Також не всіма авторами вважається абсолютним протипоказанням до проведення реінфузії крові і наявність пошкодження шлунка і тонкого кишечнику реінфузія крові, що вилила в операційну рану;
2) реінфузія крові, що вилила в серозні порожнини до хірургічного втручання;
3) реінфузія крові при післяопераційних кровотечах.
Такий підрозділ не є формальним. Воно обгрунтовано особливостями реінфузіруемой крові і відмінностями в техніці виконання процедури. У той же час ця класифікація є найбільш загальною, оскільки в окремих випадках має значення обсяг і швидкість крововтрати, порожнину, в яку відбувається кровотеча, час знаходження поза судинного русла крові, що вилила, характер хірургічного втручання, патології або травми, що викликали кровотечу, і інші моменти .
Проблема реінфузії крові не відноситься до числа добре розроблених, ряд питань потребує свого вирішення. У методу є деякі недоліки. До них відноситься пошкодження формених елементів, підвищений вміст вільного гемоглобіну в крові збирається, небезпека її бактеріального забруднення, труднощі збирання крові без згустків, великий вміст фібриногену і тромбоцитів, висока громбопластіческая і фібринолітична активність реінфузіруемой крові, порушення в системі згортання крові хворого при реінфузія і деякі інші недоліки, використання для збору крові пластикатну силіконізовані трубок, надійна стабілізація збирається крові, «кероване» за допомогою протаміну сульфату застосування гепарину, обов'язкове фільтрування крові при переливанні, своєчасна корекція ацидозу, гіповолемії і ефективна, що забезпечує високий погодинний діурез, гідратація організму хворого під час операції і в найближчі післяопераційному періоді. У зв'язку з цим реінфузія крові із закритих серозних порожнин допустиме лише після проведення проби на наявність гемолізу і встановлення відсутності її бактеріального забруднення. В умовах операційної для виявлення гемолізу найбільш зручна проба І. С. Колесникова. Пробу виконують у пробірці допомогою розведення 1 мл зібраної крові у 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Після центрифугування або відстоювання вмісту пробірки проводиться візуальна оцінка проби. Поява жовто-рожевого забарвлення надосадової рідини вказує на виражений гемоліз і непридатність крові для реінфузії. При невеликому гемолізі реінфузія крові допустима, але за умови обов'язкового розведення її фізіологічним розчином хлориду натрію і додавання гепарину в дозуванні 1000 ОД на 1000 мл крові.
Розведення і гепаринізації крові при реінфузія є ефективною профілактикою можливих ускладнень: тромбогеморагічного синдрому, пошкодження нирок і ін. При використанні під час реінфузії крові гепарину надзвичайно важливо своєчасно виявити гіпергепарінемію. Для цього постійно контролюється час згортання крові і кровоточивість тканин у рані. При збільшенні часу згортання крові і появу підвищеної кровоточивості тканин гіпергепарінемія компенсується внутрішньовенним введенням протаміну сульфату з розрахунку 0,1-0,12 мл 1% розчину протаміну сульфату на 100 ОД введеного гепарину, трансфузії плазми, краще - антигемофільних. Гепаринізації хворого дуже небезпечна при множинних кісткових травмах, особливо при переломах губчастих кісток тазу і при черепно-мозкових травмах. Ці ушкодження є протипоказаннями до застосування гепарину.
Досить важко вирішити питання про інфікування знаходиться в серозних порожнинах крові при відсутності явних ознак її бактеріального забруднення. Про явну інфікованості крові, що знаходиться в черевній порожнині. свідчить пошкодження товстого кишечника, а в деяких випадках і інших порожнистих органів. У зв'язку з цим кров, зібрану з черевної порожнини при травмах, не слід переливати до повної ревізії її органів. Для запобігання інфекційних ускладнень І. С. Колесников і співавт. рекомендують виконувати реінфузії крові на тлі одноразового введення великих доз антибіотиків широкого спектру дії, а також суворо дотримуватися правила: зібрана кров не підлягає зберіганню - вона повинна переливатися відразу після встановлення її придатності для реінфузії.
ТЕХНІКА Реінфузія КРОВІ
Для реінфузії крові в хірургічній клініці КНІІГПК використовують такі засоби.
Медикаменти
1. Гемоконсервант ат флаконах для взяття крові - у відповідному обсягом реінфузіруемой крові.
2. Розчин гепарину 5 мл-1 фл.
3. Реополіглюкін 400 мл - 1-2 фл. за потребою.
4. Ізотонічний розчин хлориду натрію стерильний-1000-3000 мл
і за потребою.
5. Спирт 70% -50 мл.
6. Розчин хлориду кальцію 10% 10 мл-5-10 амп. і за потребою ..
7. Розчин протаміну сульфату 1% 5 мл-1-2 амп.
Інструменти і пристосування
1. Пристрій для збору крові, що включає:
а) спеціальний відсисаючий наконечник стерильний-1 шт.:
б) поліетиленову трубку довжиною 100-150 см для аспірачіі крові
стерильну -1 шт.;
в) пробку для флакона з двома вхідними трубками стерильну - 1 ШГ.;
г) систему для стабілізації аспіріруемой крові стерильну - 1 шт.;
д) змінюваний флакон для збору крові з гемоконсервантом-1 шт.: е) систему вакуумотсоса.
2. Пристрій для переливання крові зібраної, яке включає:
а) воронку стерильну з перехідною трубкою - 1 шт.;
б) стерильний посудину-накопичувач переливається крові - 1 шт.:
в) систему одноразового застосування для трансфузій з мікрофільтром -1 шт.
3. Хірургічні пінцети стерильні - 4 шт.
4. Ножиці стерильні-1 шт.
5. Затискачі хірургічні стерильні-2 hit.
Стерильний матеріал у боксі
1. Марлеві чотиришарові серветки розміром 20 Х З0 см-10-15 шт.
2. Звичайні марлеві серветки та кульки. Крім зазначених засобів, необхідно мати: маніпуляційний столик, обладнання для визначення часу згортання крові по Лі-Уайту, обладнання для визначення величини гематокриту.
Реінфузія крові включає два роздільних моменту: збір крові та її переливання. Відповідно застосовують пристрій для збору крові і пристрій для переливання крові. Перший пристрій має забезпечити головним чином ефективну стабілізацію збирається крові й одночасно швидку і автоматичністю евакуацію її з операційної рани, друге - мікрофільтрації та безпека переливання крові.
Збір крові для її реінфузії
Для збору крові за кордоном набула поширення система ATS-100. З цією ж метою широко застосовують аспірацію крові з операційного поля через поліетиленову трубку безпосередньо у флакон з гемоконсервантом. Системи, засновані на цьому способі збору крові, відрізняються простотою, доступністю, а у відповідних модифікаціях - надійністю і ефективністю в роботі. Однак при роботі з системою, що має найбільш просту схему, виникає чимало труднощів. Так, деяка кількість відсмоктують за операційного поля крові завжди залишається і згортається на внутрішній стінці збирає трубки. Застосування пластикатну і силіконізовані матеріалів та створення сприятливих режимів негативного тиску для аспірації крові не гарантує її формені елементи від механічного пошкодження.
У міру збільшення часу аспірації безперервно зростає кількість крові, що згортає на внутрішніх стінках збирає трубки, яка врешті-решт обтуруються; багато згустків крові накопичується у флаконі. У зв'язку з цим великі труднощі виникають при збиранні крові під час тривалих операцій, що протікають з безперервною і сумарно великою крововтратою. Зовнішній отвір трубки, яка збирає кров, часто присмоктується до оперованим тканинам. При цьому у флакон з кров'ю легко Насмоктувати жирова тканина, шматочки інших тканин.
Враховуючи всі ці недоліки, у хірургічній клініці КНІІГПК В. П. Сухоруковим в систему для збору крові внесено низку змін, які дозволили збирати великі обсяги крові під час тривалих і кровоточиві операцій.
* Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 51012 листопада 1979 видане Кіровським науково-дослідним інститутом переливання крові.
Рис. 11. Система для збору крові з операційного поля. Пояснення в тексті.
Досвід експлуатації розробленої системи дозволяє рекомендувати її для широкого клінічного застосування. Конструктивні особливості системи представлені на рис. 11. Основним технічним елементом системи, яка збирає кров, є відсисаючий наконечник. Особливість його роботи полягає в тому, що часткова стабілізація, уповільнення згортання, а при необхідності-розведення та зміни біологічних властивостей збирається крові відбуваються вже в момент її аспірації з операційної рани. Це виключає можливість згортання крові в збирає трубці, зменшує небезпеку пошкодження формених елементів крові. Наконечник має розташоване збоку аспіріруюшее кров отвір, що знижує можливість присмоктування наконечника до оперованим тканинам. Конструктивно відсисаючий наконечник представляє собою дві зігнуті і спаяні між собою в одного кінця латунні трубки. Одна трубка довжиною 20 см і діаметром 5 мм, інша-довжиною 5-см і діаметром 7 мм. Сполучені кінці трубок запаяні з торця. У запаяних решт просвіти трубок повідомляються. Коротка трубка має розташоване збоку зовнішній отвір. До довгої трубці наконечника приєднують звичайну систему для внутрішньовенних трансфузій. За цією системою до зовнішнього отвору короткої трубки подають стабілізуючий і розводящий кров розчин. На коротку широку трубку наконечника надягають поліетиленову або силіконізований гумову трубку яку іншим своїм кінцем приєднують до флакона флакон з реополіглюкіном, в який вводять 2500 - 5000 ОД гепарину, флакон з ізотонічним розчином хлориду натрію, іноді флакон з гемодез, плазмою та іншими препаратами в залежності від необхідного впливу на збирану кров.
Відсмоктування крові з операційної рани здійснюють за рахунок регульованого в межах 8,0-20,0 кПа розрідження, створюваного у флаконі з гемоконсервантом вакуумом-відсмоктуванням. Часткова стабілізація, уповільнення згортання крові проводиться в момент її аспірації з операційної рани за рахунок гепарину, що надходить до отвору всмоктування наконечника. Уповільнення згортання збирається крові сприяють надходять сюди ж реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію і інші середовища. Гепарин дозується, виходячи з розрахунку 500 ОД на 1000 мл збирається крові. Дозування надходження рідин в наконечник відсмоктування здійснюють у відповідності з обсягом відсмоктують за операційного поля крові в співвідношенні приблизно 1: 1. Повна стабілізація зібраної з операційного поля крові проводиться цитратним гемоконсервантом у флаконі-накопичувачі аутокрові. Важливою умовою ефективної стабілізації збирається крові явля ется безперервне і плавне перемішування її у флаконі з гемоконсервантом. У міру наповнення флаконів кров'ю їх замінюють новими.
Наш досвід не дозволяє рекомендувати стабілізацію крові при реінфузія застосуванням одного гепарину як в судинне русло хворого, так і в збирану кров. Він таїть в собі серйозні небезпеки гіпергепарінеміі під час хірургічного втручання. Необхідна для ефективної стабілізації крові гепаринізації не тільки ушкоджує еритроцити і викликає їх гемоліз, але може викликати і важкі кровотечі, які не завжди легко зупинити застосуванням протаміну сульфату та проведенням інший гемостатичної терапії. Навпаки, невелика або помірна гепаринізації збирається крові при реінфузія крові, зберігаючи всі позитивні сторони застосування гепарину, легко керована і безпечна.
Переливання крові при її реінфузії
Зібрана кров повинна бути негайно профільтрована і перелита в судинне русло хворого. Для фільтрації та переливання крові в хірургічній клініці КНІІГПК використовують систему, представлену на рис. 12. Складові частини системи заздалегідь стерилізуються і монтуються операційною сестрою. Система для переливання складається із сполучених між собою за допомогою трубок воронки. посудини для накопичення крові після первинної фільтрації, системи одноразового застосування, що включає мікрофільтр. Всю систему для фільтрації та переливання крові укріплюють на стійці-штативі за допомогою підтримує воронку кільця і додаткових пристосувань. Воронку перед переливанням крові накривають стерильною марлевою серветкою чотиришаровій. Серветку змочують ізотонічним розчином хлориду натрію. Зібрану для переливання кров обережно струменем виливають у лійку на марлю.
Після заповнення всієї переливається системи її приєднують до іншої системи, за якою вже виробляється внутрішньовенне введення будь-яких трансфузійних середовищ. Як правило, голку системи, що переливається зібрану з операційного поля кров, безпосередньо у вену не вводять, оскільки реінфузія крові виконується не безперервно, а в міру накопичення збирається крові. При роботі представленої вище системи переливання крові послідовно відбувається:
1) відкрите попереднє фільтрування реінфузіруемой крові через чотири шари марлі;
2) накопичення крові після проміжної фільтрації через марлю в ампулі,
3) переливання крові в вену хворого з одночасною її мікрофільтрації.
Особливе значення при реінфузія крові має ретельне її фільтрування, оскільки кров, зібрану з операційного поля, необхідно відокремити від випадково аспірованих шматочків тканин, згустків крові, які утворилися вже в операційній рані, мікрозгустків, крапель жиру та ін В описаній вище системі кров при реінфузії піддається подвійному фільтруванню: через чотири шари марлі і мікрофільтр. Через марлю здійснюється попередня фільтрація зібраної крові. При цьому відокремлюються великі згустки крові, шматочки тканин і т. д. При мікрофільтрації затримуються мікрозгустків, ворсинки марлі, дрібні краплі жиру. Як марля, так і система з мікрофільтром повинні при реінфузія крові своєчасно замінюватись новими.
Описані особливості техніки виконання та правила проведення реінфузії крові, зібраної з операційного поля, є загальними і обов'язковими для будь-якого різновиду реінфузії крові. Необхідно лише ще раз підкреслити, що при реінфузія крові, що вилила в серозні порожнини і що знаходилася в них якийсь час, повинна бути проведена ретельна перевірка на наявність можливого бактеріального забруднення крові і вираженого гемолізу, що виключають можливість проведення реінфузії крові. Це ж повною мірою відноситься до реінфузія крові при післяопераційних кровотечах в серозні порожнини. При будь-реінфузії повинен бути забезпечений постійний і ретельний контроль величини діурезу і згортання крові.
Реінфузії крові відрізняються високим замінних ефектом. Їх вплив на гемодинаміку при операційних крововтратах виключно сприятливе. Все це з надлишком спокутує труднощі організації їх проведення.
Слід сказати, що запропоновані способи реінфузії крові, що вилила в операційну рану, вимагають від хірурга перебудови первинних прийомів осушіванія рани. Замість марлевих серветок і кульок потрібно привчати себе користуватися наконечником електровідсмоктувачі.
Рис. Спосіб фільтрації та переливання крові, зібраної з операційного поля. Пояснення в тексті.
Гравітаційної хірургії крові та кісткового мозку
Поняття «гравітаційна хірургія» введено в медичну термінологію видатним радянським трансфузіологів О. К. Гавриловим. Воно включає способи розділення крові, кісткового мозку, інших рідких внутрішніх середовищ організму на фракції за допомогою сил гравітації-природною або штучною. Мета такого впливу-виділення і отримання певних інгредієнтів з рідких субстратів організму для лікувальних цілей або видалення з них патологічних елементів для стабілізації гомеостазу. Залежно від виду видаляється інгредієнта методи гравітаційної хірургії можна резделіть на три основних вила: плазмаферез, цітаферез і міелокаріоцітаферез. Розглянемо їх послідовно.
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Під плазмаферезом розуміють трансфузіологічні втручання, під час якого витягують плазму і повертають донору формені елементи крові, зважені в ізотонічному розчині хлориду натрію. Термін «плазмаферез» вперше був запропонований J. Abel та співавт .. У тому ж році ця операція була виконана в експерименті вітчизняними дослідниками В. А. Юревич і Н. К. Розенбергом. З 1946 р. плазмаферез став вироблятися у донорів в трансфузіологічної практиці.
Широке використання даного способу для заготівлі плазми і з лікувальною метою почалося нашій країні після багаторічних досліджень і затвердження «Інструкції щодо застосування плазмаферезу" Міністерством охорони здоров'я СРСР. У 1978 р. в Кіровському НДІ гематології та переливання крові було запропоновано і здійснено масове безоплатне донорство плазми, одержуваної методом плазмаферезу.
Метод плазмаферезу дозволив підвищити без шкоди для здоров'я донорів обсяги заготівлі плазми крові - найціннішого лікарського засобу і продукту для виготовлення препаратів крові, а також вирішити проблему, пов'язану з утилізацією еритроцитів. Аутологічних еритроцити, які повертаються під час операції плазмаферезу донору, запобігають його навіть короткочасну анемізації. Обсяг же і склад плазми відновлюється після даного втручання дуже швидко. Це дозволяє проводити плазмаферез через 7-14 днів і отримувати від донора до 7 л плазми на рік. При максимальному 5-кратному взяття крові у донора рутинним способом можна витягти за цей період лише 1 л плазми.
У США положення про донорство дозволяє витягувати у донора до 50-60 л плазми на рік, що, на думку радянських та європейських трансфузіологів, не є нешкідливим для організму людини.
Показання до плазмаферезу
Плазмаферез застосовують при заготівлі великих обсягів плазми у донорів і з лікувальною метою у хворих.
Плазму крові заготовляють при одноразовому плазмаферезе, особливо від безоплатних донорів плазми
Реінфузія крові називають зворотне переливання в судинне русло хворого крові, що втрачається їм у результаті операції, травми або патологічного процесу. Висока клінічна ефективність методу реінфузії крові переконливо доведена більш ніж сторічною історією його практичного застосування. Реінфузія аутокрові запобігає небезпеки, пов'язані з переливанням донорської крові, дає відчутний економічний ефект. У цьому головні переваги методу. Питанням вивчення та вдосконалення методу реінфузії крові в даний час присвячується все зростаюче число досліджень.
ПОКАЗАННЯ ДО Реінфузія КРОВІ
Показанням для проведення реінфузії крові є значна операційна, післяопераційна, посттравматична крововтрата, а також кровотечі у внутрішні порожнини організму. Принципово можна вважати, що будь-яка крововтрата за умов, що допускають використання крові, що вилила, може бути і повинна бути заповнена за допомогою реінфузії. Реінфузія крові є рятує хворого лікувальним заходом при несподіваних масивних кровотечах. Відзначено високу ефективність реінфузії крові в екстреній хірургії при розривах селезінки, печінки, нирок, при порушеній позаматкової вагітності, при операціях на великих судинах, на органах грудної клітки і при цілому ряді інших хірургічних втручань.
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО Реінфузія КРОВІ
1. Гнійне забруднення крові, що вилила.
2. Забруднення крові, що вилила кишкових і особливо товстокишковий вмістом.
3. Операція з приводу злоякісних пухлин.
4. Кровотечі у зв'язку з розривом матки.
5. Ниркова недостатність.
Слід зазначити, що операції з приводу злоякісних пухлин не всіма визнаються як абсолютних протипоказань до проведення реінфузії крові. Так, І. С. Колесников і співавт. наводять переконливі доводи, що реінфузії не погіршують віддалених результатів при операціях з приводу раку легень. Також не всіма авторами вважається абсолютним протипоказанням до проведення реінфузії крові і наявність пошкодження шлунка і тонкого кишечнику реінфузія крові, що вилила в операційну рану;
2) реінфузія крові, що вилила в серозні порожнини до хірургічного втручання;
3) реінфузія крові при післяопераційних кровотечах.
Такий підрозділ не є формальним. Воно обгрунтовано особливостями реінфузіруемой крові і відмінностями в техніці виконання процедури. У той же час ця класифікація є найбільш загальною, оскільки в окремих випадках має значення обсяг і швидкість крововтрати, порожнину, в яку відбувається кровотеча, час знаходження поза судинного русла крові, що вилила, характер хірургічного втручання, патології або травми, що викликали кровотечу, і інші моменти .
Проблема реінфузії крові не відноситься до числа добре розроблених, ряд питань потребує свого вирішення. У методу є деякі недоліки. До них відноситься пошкодження формених елементів, підвищений вміст вільного гемоглобіну в крові збирається, небезпека її бактеріального забруднення, труднощі збирання крові без згустків, великий вміст фібриногену і тромбоцитів, висока громбопластіческая і фібринолітична активність реінфузіруемой крові, порушення в системі згортання крові хворого при реінфузія і деякі інші недоліки, використання для збору крові пластикатну силіконізовані трубок, надійна стабілізація збирається крові, «кероване» за допомогою протаміну сульфату застосування гепарину, обов'язкове фільтрування крові при переливанні, своєчасна корекція ацидозу, гіповолемії і ефективна, що забезпечує високий погодинний діурез, гідратація організму хворого під час операції і в найближчі післяопераційному періоді. У зв'язку з цим реінфузія крові із закритих серозних порожнин допустиме лише після проведення проби на наявність гемолізу і встановлення відсутності її бактеріального забруднення. В умовах операційної для виявлення гемолізу найбільш зручна проба І. С. Колесникова. Пробу виконують у пробірці допомогою розведення 1 мл зібраної крові у 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Після центрифугування або відстоювання вмісту пробірки проводиться візуальна оцінка проби. Поява жовто-рожевого забарвлення надосадової рідини вказує на виражений гемоліз і непридатність крові для реінфузії. При невеликому гемолізі реінфузія крові допустима, але за умови обов'язкового розведення її фізіологічним розчином хлориду натрію і додавання гепарину в дозуванні 1000 ОД на 1000 мл крові.
Розведення і гепаринізації крові при реінфузія є ефективною профілактикою можливих ускладнень: тромбогеморагічного синдрому, пошкодження нирок і ін. При використанні під час реінфузії крові гепарину надзвичайно важливо своєчасно виявити гіпергепарінемію. Для цього постійно контролюється час згортання крові і кровоточивість тканин у рані. При збільшенні часу згортання крові і появу підвищеної кровоточивості тканин гіпергепарінемія компенсується внутрішньовенним введенням протаміну сульфату з розрахунку 0,1-0,12 мл 1% розчину протаміну сульфату на 100 ОД введеного гепарину, трансфузії плазми, краще - антигемофільних. Гепаринізації хворого дуже небезпечна при множинних кісткових травмах, особливо при переломах губчастих кісток тазу і при черепно-мозкових травмах. Ці ушкодження є протипоказаннями до застосування гепарину.
Досить важко вирішити питання про інфікування знаходиться в серозних порожнинах крові при відсутності явних ознак її бактеріального забруднення. Про явну інфікованості крові, що знаходиться в черевній порожнині. свідчить пошкодження товстого кишечника, а в деяких випадках і інших порожнистих органів. У зв'язку з цим кров, зібрану з черевної порожнини при травмах, не слід переливати до повної ревізії її органів. Для запобігання інфекційних ускладнень І. С. Колесников і співавт. рекомендують виконувати реінфузії крові на тлі одноразового введення великих доз антибіотиків широкого спектру дії, а також суворо дотримуватися правила: зібрана кров не підлягає зберіганню - вона повинна переливатися відразу після встановлення її придатності для реінфузії.
ТЕХНІКА Реінфузія КРОВІ
Для реінфузії крові в хірургічній клініці КНІІГПК використовують такі засоби.
Медикаменти
1. Гемоконсервант ат флаконах для взяття крові - у відповідному обсягом реінфузіруемой крові.
2. Розчин гепарину 5 мл-1 фл.
3. Реополіглюкін 400 мл - 1-2 фл. за потребою.
4. Ізотонічний розчин хлориду натрію стерильний-1000-3000 мл
і за потребою.
5. Спирт 70% -50 мл.
6. Розчин хлориду кальцію 10% 10 мл-5-10 амп. і за потребою ..
7. Розчин протаміну сульфату 1% 5 мл-1-2 амп.
Інструменти і пристосування
1. Пристрій для збору крові, що включає:
а) спеціальний відсисаючий наконечник стерильний-1 шт.:
б) поліетиленову трубку довжиною 100-150 см для аспірачіі крові
стерильну -1 шт.;
в) пробку для флакона з двома вхідними трубками стерильну - 1 ШГ.;
г) систему для стабілізації аспіріруемой крові стерильну - 1 шт.;
д) змінюваний флакон для збору крові з гемоконсервантом-1 шт.: е) систему вакуумотсоса.
2. Пристрій для переливання крові зібраної, яке включає:
а) воронку стерильну з перехідною трубкою - 1 шт.;
б) стерильний посудину-накопичувач переливається крові - 1 шт.:
в) систему одноразового застосування для трансфузій з мікрофільтром -1 шт.
3. Хірургічні пінцети стерильні - 4 шт.
4. Ножиці стерильні-1 шт.
5. Затискачі хірургічні стерильні-2 hit.
Стерильний матеріал у боксі
1. Марлеві чотиришарові серветки розміром 20 Х З0 см-10-15 шт.
2. Звичайні марлеві серветки та кульки. Крім зазначених засобів, необхідно мати: маніпуляційний столик, обладнання для визначення часу згортання крові по Лі-Уайту, обладнання для визначення величини гематокриту.
Реінфузія крові включає два роздільних моменту: збір крові та її переливання. Відповідно застосовують пристрій для збору крові і пристрій для переливання крові. Перший пристрій має забезпечити головним чином ефективну стабілізацію збирається крові й одночасно швидку і автоматичністю евакуацію її з операційної рани, друге - мікрофільтрації та безпека переливання крові.
Збір крові для її реінфузії
Для збору крові за кордоном набула поширення система ATS-100. З цією ж метою широко застосовують аспірацію крові з операційного поля через поліетиленову трубку безпосередньо у флакон з гемоконсервантом. Системи, засновані на цьому способі збору крові, відрізняються простотою, доступністю, а у відповідних модифікаціях - надійністю і ефективністю в роботі. Однак при роботі з системою, що має найбільш просту схему, виникає чимало труднощів. Так, деяка кількість відсмоктують за операційного поля крові завжди залишається і згортається на внутрішній стінці збирає трубки. Застосування пластикатну і силіконізовані матеріалів та створення сприятливих режимів негативного тиску для аспірації крові не гарантує її формені елементи від механічного пошкодження.
У міру збільшення часу аспірації безперервно зростає кількість крові, що згортає на внутрішніх стінках збирає трубки, яка врешті-решт обтуруються; багато згустків крові накопичується у флаконі. У зв'язку з цим великі труднощі виникають при збиранні крові під час тривалих операцій, що протікають з безперервною і сумарно великою крововтратою. Зовнішній отвір трубки, яка збирає кров, часто присмоктується до оперованим тканинам. При цьому у флакон з кров'ю легко Насмоктувати жирова тканина, шматочки інших тканин.
Враховуючи всі ці недоліки, у хірургічній клініці КНІІГПК В. П. Сухоруковим в систему для збору крові внесено низку змін, які дозволили збирати великі обсяги крові під час тривалих і кровоточиві операцій.
* Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 51012 листопада 1979 видане Кіровським науково-дослідним інститутом переливання крові.
Рис. 11. Система для збору крові з операційного поля. Пояснення в тексті.
Досвід експлуатації розробленої системи дозволяє рекомендувати її для широкого клінічного застосування. Конструктивні особливості системи представлені на рис. 11. Основним технічним елементом системи, яка збирає кров, є відсисаючий наконечник. Особливість його роботи полягає в тому, що часткова стабілізація, уповільнення згортання, а при необхідності-розведення та зміни біологічних властивостей збирається крові відбуваються вже в момент її аспірації з операційної рани. Це виключає можливість згортання крові в збирає трубці, зменшує небезпеку пошкодження формених елементів крові. Наконечник має розташоване збоку аспіріруюшее кров отвір, що знижує можливість присмоктування наконечника до оперованим тканинам. Конструктивно відсисаючий наконечник представляє собою дві зігнуті і спаяні між собою в одного кінця латунні трубки. Одна трубка довжиною 20 см і діаметром 5 мм, інша-довжиною 5-см і діаметром 7 мм. Сполучені кінці трубок запаяні з торця. У запаяних решт просвіти трубок повідомляються. Коротка трубка має розташоване збоку зовнішній отвір. До довгої трубці наконечника приєднують звичайну систему для внутрішньовенних трансфузій. За цією системою до зовнішнього отвору короткої трубки подають стабілізуючий і розводящий кров розчин. На коротку широку трубку наконечника надягають поліетиленову або силіконізований гумову трубку яку іншим своїм кінцем приєднують до флакона флакон з реополіглюкіном, в який вводять 2500 - 5000 ОД гепарину, флакон з ізотонічним розчином хлориду натрію, іноді флакон з гемодез, плазмою та іншими препаратами в залежності від необхідного впливу на збирану кров.
Відсмоктування крові з операційної рани здійснюють за рахунок регульованого в межах 8,0-20,0 кПа розрідження, створюваного у флаконі з гемоконсервантом вакуумом-відсмоктуванням. Часткова стабілізація, уповільнення згортання крові проводиться в момент її аспірації з операційної рани за рахунок гепарину, що надходить до отвору всмоктування наконечника. Уповільнення згортання збирається крові сприяють надходять сюди ж реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію і інші середовища. Гепарин дозується, виходячи з розрахунку 500 ОД на 1000 мл збирається крові. Дозування надходження рідин в наконечник відсмоктування здійснюють у відповідності з обсягом відсмоктують за операційного поля крові в співвідношенні приблизно 1: 1. Повна стабілізація зібраної з операційного поля крові проводиться цитратним гемоконсервантом у флаконі-накопичувачі аутокрові. Важливою умовою ефективної стабілізації збирається крові явля ется безперервне і плавне перемішування її у флаконі з гемоконсервантом. У міру наповнення флаконів кров'ю їх замінюють новими.
Наш досвід не дозволяє рекомендувати стабілізацію крові при реінфузія застосуванням одного гепарину як в судинне русло хворого, так і в збирану кров. Він таїть в собі серйозні небезпеки гіпергепарінеміі під час хірургічного втручання. Необхідна для ефективної стабілізації крові гепаринізації не тільки ушкоджує еритроцити і викликає їх гемоліз, але може викликати і важкі кровотечі, які не завжди легко зупинити застосуванням протаміну сульфату та проведенням інший гемостатичної терапії. Навпаки, невелика або помірна гепаринізації збирається крові при реінфузія крові, зберігаючи всі позитивні сторони застосування гепарину, легко керована і безпечна.
Переливання крові при її реінфузії
Зібрана кров повинна бути негайно профільтрована і перелита в судинне русло хворого. Для фільтрації та переливання крові в хірургічній клініці КНІІГПК використовують систему, представлену на рис. 12. Складові частини системи заздалегідь стерилізуються і монтуються операційною сестрою. Система для переливання складається із сполучених між собою за допомогою трубок воронки. посудини для накопичення крові після первинної фільтрації, системи одноразового застосування, що включає мікрофільтр. Всю систему для фільтрації та переливання крові укріплюють на стійці-штативі за допомогою підтримує воронку кільця і додаткових пристосувань. Воронку перед переливанням крові накривають стерильною марлевою серветкою чотиришаровій. Серветку змочують ізотонічним розчином хлориду натрію. Зібрану для переливання кров обережно струменем виливають у лійку на марлю.
Після заповнення всієї переливається системи її приєднують до іншої системи, за якою вже виробляється внутрішньовенне введення будь-яких трансфузійних середовищ. Як правило, голку системи, що переливається зібрану з операційного поля кров, безпосередньо у вену не вводять, оскільки реінфузія крові виконується не безперервно, а в міру накопичення збирається крові. При роботі представленої вище системи переливання крові послідовно відбувається:
1) відкрите попереднє фільтрування реінфузіруемой крові через чотири шари марлі;
2) накопичення крові після проміжної фільтрації через марлю в ампулі,
3) переливання крові в вену хворого з одночасною її мікрофільтрації.
Особливе значення при реінфузія крові має ретельне її фільтрування, оскільки кров, зібрану з операційного поля, необхідно відокремити від випадково аспірованих шматочків тканин, згустків крові, які утворилися вже в операційній рані, мікрозгустків, крапель жиру та ін В описаній вище системі кров при реінфузії піддається подвійному фільтруванню: через чотири шари марлі і мікрофільтр. Через марлю здійснюється попередня фільтрація зібраної крові. При цьому відокремлюються великі згустки крові, шматочки тканин і т. д. При мікрофільтрації затримуються мікрозгустків, ворсинки марлі, дрібні краплі жиру. Як марля, так і система з мікрофільтром повинні при реінфузія крові своєчасно замінюватись новими.
Описані особливості техніки виконання та правила проведення реінфузії крові, зібраної з операційного поля, є загальними і обов'язковими для будь-якого різновиду реінфузії крові. Необхідно лише ще раз підкреслити, що при реінфузія крові, що вилила в серозні порожнини і що знаходилася в них якийсь час, повинна бути проведена ретельна перевірка на наявність можливого бактеріального забруднення крові і вираженого гемолізу, що виключають можливість проведення реінфузії крові. Це ж повною мірою відноситься до реінфузія крові при післяопераційних кровотечах в серозні порожнини. При будь-реінфузії повинен бути забезпечений постійний і ретельний контроль величини діурезу і згортання крові.
Реінфузії крові відрізняються високим замінних ефектом. Їх вплив на гемодинаміку при операційних крововтратах виключно сприятливе. Все це з надлишком спокутує труднощі організації їх проведення.
Слід сказати, що запропоновані способи реінфузії крові, що вилила в операційну рану, вимагають від хірурга перебудови первинних прийомів осушіванія рани. Замість марлевих серветок і кульок потрібно привчати себе користуватися наконечником електровідсмоктувачі.
Рис. Спосіб фільтрації та переливання крові, зібраної з операційного поля. Пояснення в тексті.
Гравітаційної хірургії крові та кісткового мозку
Поняття «гравітаційна хірургія» введено в медичну термінологію видатним радянським трансфузіологів О. К. Гавриловим. Воно включає способи розділення крові, кісткового мозку, інших рідких внутрішніх середовищ організму на фракції за допомогою сил гравітації-природною або штучною. Мета такого впливу-виділення і отримання певних інгредієнтів з рідких субстратів організму для лікувальних цілей або видалення з них патологічних елементів для стабілізації гомеостазу. Залежно від виду видаляється інгредієнта методи гравітаційної хірургії можна резделіть на три основних вила: плазмаферез, цітаферез і міелокаріоцітаферез. Розглянемо їх послідовно.
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Під плазмаферезом розуміють трансфузіологічні втручання, під час якого витягують плазму і повертають донору формені елементи крові, зважені в ізотонічному розчині хлориду натрію. Термін «плазмаферез» вперше був запропонований J. Abel та співавт .. У тому ж році ця операція була виконана в експерименті вітчизняними дослідниками В. А. Юревич і Н. К. Розенбергом. З 1946 р. плазмаферез став вироблятися у донорів в трансфузіологічної практиці.
Широке використання даного способу для заготівлі плазми і з лікувальною метою почалося нашій країні після багаторічних досліджень і затвердження «Інструкції щодо застосування плазмаферезу" Міністерством охорони здоров'я СРСР. У 1978 р. в Кіровському НДІ гематології та переливання крові було запропоновано і здійснено масове безоплатне донорство плазми, одержуваної методом плазмаферезу.
Метод плазмаферезу дозволив підвищити без шкоди для здоров'я донорів обсяги заготівлі плазми крові - найціннішого лікарського засобу і продукту для виготовлення препаратів крові, а також вирішити проблему, пов'язану з утилізацією еритроцитів. Аутологічних еритроцити, які повертаються під час операції плазмаферезу донору, запобігають його навіть короткочасну анемізації. Обсяг же і склад плазми відновлюється після даного втручання дуже швидко. Це дозволяє проводити плазмаферез через 7-14 днів і отримувати від донора до 7 л плазми на рік. При максимальному 5-кратному взяття крові у донора рутинним способом можна витягти за цей період лише 1 л плазми.
У США положення про донорство дозволяє витягувати у донора до 50-60 л плазми на рік, що, на думку радянських та європейських трансфузіологів, не є нешкідливим для організму людини.
Показання до плазмаферезу
Плазмаферез застосовують при заготівлі великих обсягів плазми у донорів і з лікувальною метою у хворих.
Плазму крові заготовляють при одноразовому плазмаферезе, особливо від безоплатних донорів плазми