Пензенський державний медичний інститут при

Пензенському державному університеті

Кафедра терапії

Завідувач кафедрою: д.м.н., проф.___________

Викладач :_______________

Історія хвороби

_______________________

Клінічний діагноз:

Основне захворювання - Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий подагричний поліартрит.

Ускладнення:

Супутні захворювання:

Куратор: студент 5 курсу

____________________

 

Час курації: з 5.11.07 по 9.11.07

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

ПІБ: ---------------------------

Стать: чоловік.

Вік: 50 років.

Місце проживання: Городищенський район, Середня Елюзень, село Озерна 1.

Місце роботи: безробітний.

Вступив: 2 вересня 2007 самостійно.

Курирував з 5 по 9 листопада 2007 року.

СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ

На момент опитування хворий скаржився на невеликі, але постійні болі в області правого гомілковостопного суглоба.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)

Вважає себе хворим з осені 2000 року, коли після перенесеної простуди раптово прокинувся від різкого болю у великому пальці лівої ноги і гомілковостопному суглобі з вираженою запальною реакцією, у зв'язку, з чим звернувся в поліклініку за місцем проживання, де був поставлений діагноз - подагра, а хворий направлений на лікування в ревматологічне відділення ПОКБ ім. Бурденка. Після проведеного лікування болю більше не турбували, проте призначеного після виписки регулярного лікування хворий не виконував. У серпні 2007 року такий же напад раптового болю повторився вже на правій нозі. Лікувався самостійно (найз, димексид). У зв'язку з погіршенням стану за останні 2 дні, 2 вересня 2007 року звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки в той же день направлений з діагнозом: поліартрит на лікування в ПОКБ ім. М.М. Бурденка, де був госпіталізований в ревматологічне відділення.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)

Народився 12 серпня 1957 року в Городищенському районі в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Освіта неповна середня. Служив в армії. Статеве життя з 16 років, з 21 року - одружений, має 3 дітей. В даний час безробітний. Проживає в приватному будинку. Живе в помірному кліматі. Курить по 1 пачці на день. У дитинстві часто хворів простудними захворюваннями. Наявність інфекційних захворювань, операцій, переливань крові в анамнезі хворий заперечує. Наявність алергічних реакцій заперечує. Інвалідності не має.

Спадковий - Не обтяжена.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческій тип статури, зріст - 173 см, маса тіла 73 кг. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава пряма. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний.

Шкірні покриви бліді. Шкіра еластична, тургор в нормі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих ​​пухлин немає. На обох нижніх кінцівках видно варикозно розширені вени.

Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, жир найбільш відкладений на животі та стегнах. Набряків не виявлено. При пальпації підшкірно-жирової клітковини болючості не спостерігається.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.

М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, болючості при пальпації не спостерігається. В області плюснефалангових суглобів обох стоп є деформації суглобів у вигляді вузлика, причому область правої стопи гіперемована.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Скарги. Скарг з боку органів дихання (наявність харкотиння, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка, ядуха) хворий не пред'являв. Вранці кашель «курця».

Огляд. Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Виділень з носа не було. Носові кровотечі відсутні. Набряклість в області гортані відсутня. Голос чистий. Форма грудної клітки емфізематозная, над-і підключичні ямки згладжені, міжреберні проміжки злегка розширені, епігастральній кут біля 100 °, лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітини, ребра йдуть в горизонтальному напрямку. Переднезадний розмір грудної клітини наближається до поперечного розміру. Грудна клітка симетрична. Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.

Пальпація. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.

Перкусія легень

Порівняльна перкусія:

У хворого над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія.

Верхня межа легень:

Нижня межа легень:

Дихальна екскурсія нижнього краю легень:

Аускультація. Дихання везикулярне. Хрипів та інших дихальних шумів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ

Скарги. Скарг з боку органів кровообігу (болю в ділянці серця, задишки, ядухи, серцебиття і набряків) хворий не пред'являв.

Огляд. Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих ​​пульсацій немає.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,5 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено. Болючості в зоні гіперестезії не виявлено.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості:

Права - в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини;

Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії; Верхня - на рівні 3-го ребра.

Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;

Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості; Верхня - на рівні 4-го ребра.

Аускультація. Тони серця ритмічні, ясні, приглушені; Частота серцевих скорочень - 75. Серцеві шуми не вислуховуються. Шуму тертя перикарда не чутно.

Дослідження судин

При дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії, pulsus differens і pulsus deficiens відсутні. Частота пульсу 78 ударів на хвилину, ритм правильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 125/80 мм рт. ст. На обох нижніх кінцівках видно варикозно розширені вени.

Травної системи

Скарги. Скарги на болі в животі, диспепсичні розлади і на порушення апетиту - відсутні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Наявність кровотеч хворий заперечує.

Огляд. Мова вологий, рожевий, покритий білуватим нальотом, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Запах з рота відсутній. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.

Перкусія. Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.

Пальпація. Поверхні: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, «м'язової захисту» та пухлин не виявлено.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см , Рухлива, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см , Рухлива, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.

Печінку і жовчний міхур

Скарги. Наявність болю в правому підребер'ї, диспепсичних розладів або жовтяниці хворий заперечує.

Огляд. Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.

Перкусія. Межі печінки по Курлову:

Верхня межа абсолютної тупості печінки: по правій средінноключічной лінії - 6 ребро. Нижня межа абсолютної тупості печінки: по правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.

Пальпація. Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.

Розміри печінки по Курлову: по правій средінноключічной лінії - 9 см; по передній серединній лінії - 8 см; по лівій реберної дузі - 7 см.

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Керра, френікус-, Лепене - негативні.

Аускультація. Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.

Селезінка

Скарги. Частки в лівому підребер'ї відсутні.

Огляд. Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.

Перкусія. Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.

Пальпація. Селезінка не пальпується.

Аускультація. Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.

Підшлункова залоза

Скарги. Болі у верхній половині живота відсутні, диспепсичних розладів не виявлено.

Пальпація. Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.

Сечовидільна система

Скарги. Болі в поперековій області, внизу живота і по ходу сечоводів - відсутні. Добовий діурез - 1700 мл, сечовипускання вільне, дизурія відсутня. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без домішок крові. Набряки хворий заперечує.

Огляд. В області попереку і в надлобковій області видимих ​​змін не виявлено.

Перкусія. Симптом Пастернацького від'ємний. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.

Пальпація. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Болю в області больових точок не виявлено.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Діагноз основного захворювання: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий поліартрит. Ускладнення: відсутні. Супутні захворювання: відсутні.

Хворий - чоловік 50 років, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами у нього при вступі була різка біль у великому пальці правої ноги і гомілковостопному суглобі з вираженою запальною реакцією, що виникли після погрішностей у харчуванні.

З анамнезу захворювання видно, що раніше вже спостерігалося такий стан - напад, тільки на іншій нозі. Був поставлений діагноз - подагра і проведено лікування в ревматологічне відділення ПОКБ ім. Бурденка. Після проведеного лікування болю більше не турбували, проте призначеного після виписки регулярного лікування хворий не виконував. Таким чином, останнє загострення можна розглядати як рецидив.

При фізикальному обстеженні виявлено гіперемія правої стопи з деформацією 1 плюснефалангових суглобів за рахунок вузликових відкладень на перший пальцях стоп.

Таким чином, наявність 1 гострої атаки артриту в анамнезі; максимум запалення суглоба вже в першу добу; поразка у вигляді вузликів саме 1 плюснефалангового суглоба - дозволяють поставити попередній діагноз: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий поліартрит.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білки запалення, сечова кислота, креатинін, сечовина, ХС, глюкоза.
3. Аналіз сечі.

Інструментальні дослідження:

1. Рентгенограма грудної клітки
2. Електрокардіографія
3. Рентгенологічне обстеження обох стоп
4. УЗД нирок
Додатково при утрудненні в діагностиці:
5. Дослідження синовіальної рідини
6. Пункційна біопсія тофусов

Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження І КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ

Показники	Результати	Норма
Гемоглобін	129г / л	118,0-166,0 г / л
Еритроцити	4,4 х10 12 / л	3,5-5,0 * 10 12 / л
Кольоровий показник	0,88	0,8-1,1
Тромбоцити	242 * 10 9 / л	180,0 -320,0 * 10 9 / л
Лейкоцити	8 х 10 9 / л	4,0-9,0 * 10 9 л
Нейтрофіли Паличкоядерні	6%	1-6%
Сегментоядерние	59%	47-72%
Еозинофіли	1%	0,5-5%
Базофіли	1%	0-1%
Лімфоцити	24%	18-40%
Моноцити	6%	2-9%
ШОЕ	10 мм / год	1-16 мм / год

Результати лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові від 6.09.2007 року.

Висновок: відхилень від норми не виявлено.

Біохімічний аналіз крові від 6.09.2007 року.

Показники	Результати	Норма
Загальний білок	66 г / л	65-85 г / л
Сечовина	5,4 ммоль / л	2,5-8,3 ммоль / л
Креатинін	127 ммоль / л	44-132 ммоль / л
Білірубін	17,2 ммоль / л	8,5-20,5 ммоль / л
Глюкоза	4,9 ммоль / л	3,5-5,5 ммоль / л
АСТ	17 од / л	5-36 од / л
АЛТ	8 од / д	5-36 од / л
Сечова кислота	340	0,1 - 0,2 ммоль / л
Амілаза	17,3 ГЧ / л	16 -30 ГЧ / л
СРБ	37	0 мкг / л
Серомукоїд	0,73	0,22-0,28 г / л
Сіалова кислота	3,2	0,18-0,22 ум. Од.

Висновок: різке збільшення сечової кислоти і білків запалення
Загальний аналіз сечі від 7.09.2007 року.

Показники	Результат
Фізико-хімічні властивості
Кількість, мл	150
Прозорість	прозора
Реакція	кисла
Глюкоза	відсутня
Колір	Світло-жовта
Щільність	1015
Білок	відсутня
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоский	багато
Перехідний	відсутня
Нирковий	відсутня
Лейкоцити	1-2 в п / з
Циліндри	відсутня
Слиз	багато
Бактерії	відсутня

Висновок: відхилень від норми не виявлено.

Результати інструментальних досліджень - від 6.09.2007 року:

1. Рентгенограма грудної клітини - малюнки серця і легенів без патологічних змін.
2. Рентгенограма обох стоп - на знімку обох стоп у головках 1 плеснової кістки в епіфізі перших пальців видно характерні крайові візерунки епіфізів з щільними стінками. Висновок: подагричний поліартрит.
3. Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 75 в 1 хв: патології не виявлено
4. УЗД нирок - висновки: патології не виявлено.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Основний діагноз: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий поліартрит. Поставлено на основі наступних діагностичних критеріїв: наявність 1 гострої атаки артриту в анамнезі; максимум запалення суглоба вже в першу добу; поразка у вигляді вузликів саме 1 плюснефалангового суглоба; гіперурикемії; виявлення на рентгенограмі специфічних ерозій у кістки (крайові узури епіфізів з щільними стінками).

Диференціальний діагноз: Подагричні вузлики (тофуси) зовні схожі з хворобою відкладення кристалів пірофосфату кальцію (пірофосфатная артропатія) і хворобою відкладення кристалів фосфату кальцію (фосфатна артропатія). Різниця буде в фізико-хімічному будову:
По клініці подагру диференціюють з ревматоїдним артритом, де відзнакою подагри буде гіперурикемія.
Індивідуальний етіологія і патогенез:
Фактори ризику за подагрі у даного хворого:
1. надлишкове харчування з переважанням м'ясної їжі;
2. малорухливий спосіб життя - не працює.

Патогенез

В основі - порушення метаболізму сечової кислоти.
Фактори ризику при наявності дефектів ферментів у системі синтезу сечової кислоти (відбувається зниження гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази та підвищення 5-фосфорібозіл-1-синтетази) → підвищення синтезу сечової кислоти з одночасним зниженням її екскреції з сечею → збільшується вміст в організмі сечової кислоти → відкладення уратів в тканинах у вигляді мікротофусов, перш за все в синовіальній мембрані і хрящах (зони недостатнього кровопостачання, що полегшують кристалізацію уратів) → потрапляння кристалів-уратів в суглобову порожнину → активація комплементу і Ig c опсонізація (обволікання) уратів → фагоцитоз нейтрофілами уратів з вивільненням лізосомальних ферментів → розвиток запалення.
При хронізації процесу: кристали взаємодіють з хондроцитами, приводячи до дегенерації хряща і лізису кістки з утворенням тофусов (вузлики жовтуватого кольору, що містять урати, оточені сполучною тканиною, локалізуються частіше на вушних раковинах, на пальцях кистей і стоп; утворюються при високій гіперурикемії і тривалості захворювання понад 5-6 років).
План лікування та його обгрунтування:
Цілі лікування: Усунення факторів, що сприяють рецидиву хвороби, призупинення прогресування чи регрес хвороби, поліпшення прогнозу, працездатності.
Режим зі спокоєм ураженого суглоба.
Стіл № 6 - обмеження вживання салату, шпинату, бобових, жирної і м'ясної їжі.
Фізіотерапія - КВЧ на область ураженого суглоба.
Лікарська терапія - в основі - протизапальна терапія:
1) НПЗЗ:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
DtdN 30
S. По 2 драже на добу (вранці та ввечері) протягом 3 днів
2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - всередину ураженого суглоба
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
DS По 1 таблетці 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Уртікостатіческіе препарати - зменшують утворення уратів:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
DtdN50 in tab.
S. По 1 таблетці 3 рази на добу протягом 7 днів.
4) ЛФК - повільні вправи в ураженому суглобі

Щоденники спостереження
6.11.2007
Стан задовільний, болі в суглобі після обколювання зменшилися, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1800 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС 63 в хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 71. АТ 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
7.11.2007
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез 1700 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС в хвилину 68, ЧД 16 за хвилину. Пульс 75. АТ 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
8.11.2007
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1800 мл. Температура тіла 36.6. ЧСС 63 в хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 68. АТ 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
Прогнозування
Прогноз для здоров'я сприятливий
Прогноз для життя сприятливий
Прогноз для роботи сприятливий

Виписаний Епікриз

Чоловік, 50 років, знаходився у 36-му ревматологічному відділенні ОКБ ім. Н. Н. Бурденка. Курирував з 5 по 9 листопада 2007 року. Клінічний діагноз: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий поліартрит. Ускладнення: відсутні. Супутні захворювання: відсутні. Вступив 2.09.2007 року зі скаргами на різкий біль у великому пальці правої ноги і гомілковостопному суглобі з вираженою запальною реакцією в ревматологічне відділення ПОКБ ім. Бурденка.

Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
1. Рентгенограма грудної клітини - малюнки серця і легенів без патологічних змін.
2. Рентгенограма обох стоп - Висновок: подагричний поліартрит.
3. Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 75 в 1 хв, зсув ЕОС вліво, гіпертрофія лівого шлуночка.
4. УЗД нирок - висновки: патології не виявлено.
Загальний аналіз крові: гемоглобін 129г / л, еритроцити 4, 4х10 ^{12 /} л, колірний показник 0,88, лейкоцити 8 * 10 г / л, П-6, З-59, Е-1, Б-1, Л-24 , М-6, ШОЕ 10 мм на годину.
Біохімічний аналіз крові: Загальний білок 66 г / л, сечовина 5,4 ммоль / л, креатинін 127 ммоль / л, білірубін 17.2 мкмоль / л, глюкоза 4,9 ммоль / л, АСТ 17 ОД, АЛТ 8 ОД, Амілаза17, 3 ГЧ / л, Сечова кислота 340 ммоль / л, СРБ-37, Серомукоїд 0,73 г / л, Сіалова кіслота3, 2 ум. Од.
Загальний аналіз сечі: кількість 150, колір світло-жовтий, прозора, щільність 10215 реакція кисла, білок - відсутня; багато плоского епітелію і слизу, лейкоцити 1-2 в п. з., Еритроцити відсутні.
Було проведено лікування: Стіл № 6; Фізіотерапія - КВЧ на область ураженого суглоба. Протизапальна терапія:
Індометацин - по 2 драже після їжі 2 рази на добу протягом 3 днів;
Дипроспан - по 1 мл локально - всередину ураженого суглоба
Преднізолон - по 1 таблетці 4 рази на добу протягом 7 днів;
Алопуринол - по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 7 днів
4) ЛФК - повільні вправи в ураженому суглобі
5) Енап - по 1 таблетці 1 раз на добу довічно
Рекомендовано:
-Харчування з обмеженням риби, м'яса, алкоголю - стіл № 6;
-Обмеження важких навантажень
- Спостереження у ревматолога 2 рази на рік із здачею основних аналізів (ОАК, ВАК, ОАМ) з обов'язковим контролем рівня сечової кислоти
- Прийом Найза - по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 1 місяця
- Довічний прийом алопуринолу - по 1 таблетці 2 рази на добу.
- Довічний прийом енап - по 1 таблетці 1 раз на добу.

Література
1. Комаров В.Т. Лекція з подагрі, - Пенза, 2007.
2. Мартинов А. І., Мухін М. А., та ін Внутрішні хвороби в 2 т. - Т.2. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004
3. Терапевтичний довідник Вашингтонського університету, - М.: Практика, 2005.
4. Хегглін Р. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб - М.: Медицина, 1998
5. Чиркин А.А. Діагностичний довідник терапевта. - Мінськ, Білорусь, 1993.