Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Реанімація у новонароджених»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

Введення
1. Принципи реанімації
2. Послідовність заходів при реанімації
3. Лікарська терапія при реанімації
4.Состоянія потребують проведення специфічних заходів при реанімації
Література

Введення
Приблизно 6% всіх новонароджених вимагають реанімаційних заходів прямо в родовій палаті (або трохи пізніше); у новонароджених з масою тіла при народженні менше 1500 грам подібні заходи проводяться майже в 80% випадків. При кожних пологах необхідно мати можливість викликати персонал, навчений реанімації новонароджених. Дуже важливо заздалегідь визначити потенційних новонароджених високого ризику, що дозволить персоналу родової палати бути в повній готовності до проведення необхідних реанімаційних заходів.
Наведені нижче фактори асоціюються з високим ризиком реанімації для новонародженого.
Материнські фактори
1. Неадекватне допологове спостереження
2. Вік породіллі менш 16 років і більше 35 років
3. Анамнестичні дані про перинатальної захворюваності або смертності
4. Токсемія, гіпертензія
5. Цукровий діабет
6. Хронічне ниркове захворювання
7. Анемія
8. Медикаментозна терапія (наприклад, резерпін, карбонат літію, магнезія, адреноблокатори)
9. Наркоманія
10. Інфекція або довгостроково існуючий розрив плодових оболонок
11. Ізоіммунізаціонная група або тип крові
12. Олігогідрамніон
Несприятливі фактори під час пологів
1. Відшарування або передлежання плаценти
2. Аномальне передлежання
3. Кесарів розтин
4. Тривалі пологи або прискорене розродження
5. Тривало існуючий розрив плодових оболонок
6. Невідповідність розмірів голівки плоду і малого таза матері
7. Пологи з накладенням щипців (але не вихідних) або вакуумна екстракція
8. Пролабування спинного мозку
9. Компресія спинного мозку
10. Гіпотензія у матері
11. Анальгетики або седативні препарати, що даються за 2 години до розродження
Фактори, пов'язані з плодом
1. Передчасні пологи
2. Запізнілі пологи
3. Порушення росту плода в матці
4. Багатоплідна вагітність
5. Ацидоз (контроль капілярів скальпа плоду)
6. Аномальна частота серцевих скорочень у плода (за даними монітора)
7. Забруднення меконієм амніотичної рідини
8. Вроджена інфекція
9. Аномалії розвитку плоду або набряк (за даними УЗД)
Наступні стани і фактори повинні підвищити настороженість сестринського персоналу відносно можливого виникнення апное: попереднє проведення реанімаційних заходів, недоношені вагітності, сепсис і (або) менінгіт, вроджені аномалії, респіраторний дистрес, судомні напади.

1. Принципи реанімації
Кожен з'явився на світ дитина оцінюється за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилині життя. Хоча дана шкала, безсумнівно, корисна для оцінки стану новонародженого, 1 хвилина - це занадто великий термін для прийняття рішення про початок реанімаційних заходів. Якщо оцінка стану новонародженого через 5 хвилин після пологів дає менше 7 балів, то проводиться додаткова оцінка кожні 5 хвилин протягом перших 20 хв.
Слід зазначити, що у немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні ацидотический зрушення в газах крові (сумарне рН <7,2) тісніше корелюють з захворюваністю і смертністю дитини, ніж показники шкали Апгар.
Медичне обладнання
Нижче наводиться перелік обладнання та медичного інвентарю, необхідного для реанімації.
1.Мешок і маска з манометром, з'єднані з джерелом 100% кисню. Кисень повинен бути підігрітий і зволожений. Використовується гумовий мішок, який застосовується при анестезії, мішок для повторного вдихання видихнути повітря ємністю в 500 мл або самораздувающійся мішок, призначений для новонароджених.
2.Резіновие лицьові маски різних розмірів (1, 2, 3 і 4).
3.Отсоси, стерильні катетери та шприци з кульової ємністю.
4.Отсасивающій катетер De Lee з уловлювачів слизу.
5.Ларінгоскоп з клинками 0 і 1.
6.Ротовие ендотрахеальні трубки зі стилетом (розміри: 2,5; 3,0; 3,5 і 4,0 мм ).
7.Обогреватель (радіатор) з пристроєм для локальної подачі тепла.
8.Стерільние лотки для катетеризації пупкової вени.
9.Тестовие паперові смужки для визначення цукру крові (глюкозо-оксидазного).
10.Монітор, реєструючий серцеві ритми, зі зручними відведеннями.
11.Необходімое обладнання для внутрішньовенних інфузій.
12.Монітор для черезшкірного визначення кисню в крові або пульсової оксиметр, що вимірює кисневе насичення.
13.Соответствующее освітлення.
14.Стетоскоп для немовлят.
15.Назогастральние зонди (французькі, розміри 5 і 8).
16.Часи з секундною стрілкою.

2. Послідовність заходів при реанімації
Підтримка температури тіла
Тільки що народженого немовляти слід підтримувати на рівні нижче плаценти до моменту накладання затискача на пуповину. Після пережатия пуповини тіло немовляти витирають стерильним рушником, потім новонародженого поміщають під заздалегідь включений обігрівач на стерильному столі. Новонароджені повинні лежати на спині або на лівому боці майже в положенні Тренделенбурга, при цьому шия знаходиться в нейтральному положенні.
Звільнення дихальних шляхів
Обережне відсмоктування з порожнини носа і рота проводиться кульовим шприцом, уловлювачів слизу De Lee або механічним відсмоктуванням за допомогою відсмоктувального французького катетера № 8. Для визначення необхідності реанімаційних заходів проводиться 5-10-секундне обстеження новонародженого. Воно включає визначення частоти серцевих скорочень, оцінку дихальних рухів, забарвлення шкірних покривів і оцінку м'язової активності. Якщо дитина голосно кричить, має рожеве забарвлення шкіри, спонтанне дихання і частоту серцевих скорочень вище 120 уд / хв (за шкалою Апгар більше 8 балів), то необхідності в проведенні лікувальних заходів немає.
Початок штучної вентиляції
Якщо у дитини апное або відзначаються повільне і неритмічне скорочення серця (менше 100 уд / хв) і ціанотичний шкірні покриви (за шкалою Апгар 4-7 балів), то застосовується вентиляція з позитивним тиском і використанням лицьової маски і 100% кисню. Частота дихання підтримується на рівні 40 у хвилину при тиску, що забезпечує невеликий рух грудної стінки. Для розправлення легень у дитини, ще не зробила першого вдиху, може знадобитися тиск, що перевищує 40 мм вод. ст. У дітей з помірним пригніченням це призведе до швидкого збільшення числа серцевих скорочень і початку регулярного спонтанного дихання. Якщо через 15 - 30 секунд не відзначається поліпшення і стан дитини продовжує погіршуватися (за шкалою Апгар <4), то необхідно інтубувати трахею і продовжити штучну вентиляцію легень.
Масаж серця
Якщо при штучній вентиляції частота серцевих скорочень нижче 50 ударів на хвилину, то починають масаж серця; охопивши обома кистями рук грудну клітку немовляти і помістивши обидва великі пальці на середині грудини таким чином, щоб вона здавлює на дві третини відстані між грудною кісткою і хребтом, виробляють 120 компресій за хвилину. Зовнішній масаж серця може періодично припинятися для оцінки його ефективності; вентиляція легенів і зовнішній масаж серця повинні бути синхронізовані (співвідношення 1:3). Якщо реанімація ефективна, а ендотрахеальний трубка знаходиться в правильному положенні, то грудна клітка розправляється, в аксилярний областях з обох сторін прослуховується дихання і частота серцевих скорочень зростає. У більшості випадків проведення зовнішнього масажу серця і штучної вентиляції дозволяє отримати адекватну відповідну реакцію. Якщо ж це не допомагає, то слід подумати про лікарської терапії. Прийнятний будь-який доступ до системної циркуляції, включаючи периферичні вени, пупкову вену або пупкову артерію.

Катетеризація пупкової артерії або вени
Найбільш відповідною процедурою для забезпечення васкулярного доступу є введення венозного катетера через венозний протік в нижню порожнисту вену (10-12 см); можливо також ухилення від портальної системи і поверхневе (4 - 5 см ) Закріплення катетера. Перша порція аспірованої крові направляється до лабораторії для дослідження газів крові. Здійснюється моніторинг газів капілярної (за відсутності шоку) або артеріальної крові. Для виключення можливих аномалій та уточнення положення катетера слід отримати рентгенограми грудної клітки і живота.

3. Лікарська терапія при реанімації
Роль лікарської терапії в реанімації новонароджених вельми незначна. У більшості випадків буває достатньо адекватною вентиляційної підтримки і зовнішнього масажу серця, які здійснюються в родовій палаті; при цьому медикаментозна терапія зазвичай не проводиться.
Декстроза
Для забезпечення метаболічного субстрату і збільшення плазмового обсягу вводиться з розрахунку 100 мл / кг на день, або 6-8 мг / кг на хвилину. Якщо декстростікс становить менше 45 мг / дл, то проводиться інфузія 10-15% розчину глюкози з розрахунку 5 мл / кг; введення 25% розчинів глюкози слід уникати через ризик виникнення "рикошетне" гіпоглікемії.
Епінефрин
Для стимуляції серцевих скорочень при їх частоті менше 120 уд / хв може застосовуватися розчин епінефрину (адреналіну) 1:10 000 з розрахунку 0,1 мл / кг, який вводиться через ендотрахеальну трубку або внутрішньовенно. Після введення розчину продовжують зовнішній масаж серця.
Налоксон
Для боротьби з наркотичною депресією внутрішньовенно, підшкірно або через ендотрахеальну трубку вводять розчин налоксону для новонароджених (0,02 мг / мл) з розрахунку 0,01 мг / кг. Час пікової концентрації наркотичних речовин, отриманих плодом через плаценту, складає 2 години після введення препарату матері, так що розродження протягом цього часу обумовлює максимальну депресію у плода при народженні.
Ізопротеренол
Якщо за допомогою адреналіну не вдалося підвищити частоту ритму принаймні до 120 уд / хв, можна в / в ввести розчин изопротеренола 1:10 000, або 0,05-0,1 мкг / хв. Відсутність спонтанного регулярного дихання у новонародженого більше 30 хвилин після пологів асоціюється з поганим прогнозом. Спроби реанімації після 30 хвилин відсутності відповіді новонародженого, мабуть, не показані.

4. Стан потребують проведення специфічних заходів при реанімації
Шок новонароджених
Факторами ризику при шоку і гіпотензії у новонароджених є низька маса тіла при народженні, сепсис у матері, випадання спинного мозку і гострий початок вагінальної кровотечі у матері. Клінічні ознаки гіповолемії у новонародженого: блідість шкірних покривів, тахікардія, "хрюкає" дихання в відсутність захворювання легень, плямистість шкіри, погане капілярний наповнення, ниткоподібний пульс і гіпотензія (систолічний тиск менше 45 мм рт.ст. у недоношеного з масою тіла 1 кг або менше 60 мм рт.ст. у дитини, народженої в строк), а також наполеглива метаболічний ацидоз. У таких випадках визначається гематокрит крові. Якщо діагностується анемія (гематокрит менше 45) або гіпотензія, то показано негайне збільшення обсягу плазми за допомогою внутрішньовенного введення протягом 10 хвилин еритроцитарної маси (5 мл / кг) або цільної крові, свіжозамороженої плазми, "Плазманата" або ж 5% розчину альбуміну з низьким вмістом солі з розрахунку 10-20 мл / кг.
Забруднення меконієм амніотичної рідини
Частота забруднення меконієм амніотичної рідини, за наявними даними, коливається від 0,5 до 20% (від кількості всіх пологів). Аспірація щільного меконію асоціюється з 20-50% смертністю; однак при відповідному лікуванні вона цілком предотвратимими. Якщо під час пологів помічені маси грубого меконію, то проводиться наступна процедура: після народження голови дитини (але до народження плічок) ретельно відсмоктується вміст носа, глотки і порожнини рота за допомогою відсмоктувального катетера De Lee. Повторне відсмоктування з верхніх дихальних шляхів проводиться після приміщення новонародженого під обігрівач. Трахея потім оглядається за допомогою ларингоскопа, а меконій видаляється за допомогою прямого відсмоктування через ендотрахеальну трубку. Відсмоктування повторюють до тих пір, поки весь меконій не буде видалений з трахеї. Після цього у новонародженого може проводитися штучна вентиляція під позитивним тиском, як зазначалося. Недостатнє очищення трахеї перед штучної чи спонтанної вентиляцією може призвести до дисемінації меконію в дихальних шляхах.
Ускладнення асфіксії
У дітей, успішно реанімованих після пологів, здійснюється постійний контроль життєво важливих параметрів, газів крові, гематокриту, глюкози, АТ, вмісту рідини в організмі і загального клінічного стану. До ускладнень, пов'язаних з важкою асфіксією, відносяться судоми, гіпоксична ішемічна енцефалопатія, внутрішньочерепна кровотеча, недостатня секреція антидіуретичного гормону, гіпокальціємія, персістіруюшая фетальна циркуляція, ішемічна кардіоміопатія, гіповолемія або шок, некротизуючий ентероколіт, ниркова недостатність і коагулопатія.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік