Ю.В. Попов, В.Д. Вид
Науково-дослідний психоневрологічний інститут ім. В.М. Бехтерєва, Санкт-Петербург
Характерною рисою цієї групи розладів є їх чітко екзогенна природа, причинний зв'язок із зовнішнім стресором, без впливу якого психічні порушення не з'явилися б.
Типовими важкими стрессорами є бойові дії, природні і транспортні катастрофи, нещасний випадок, присутність при насильницькій смерті інших, розбійний напад, тортури, згвалтування, пожежа.
Систематично цими розладами спочатку змушені були займатися військові психіатри. Перше психіатричне опис (DaCosta, 1871) сходить до спостережень бойових дій часів громадянської війни в Америці. Стан позначалося тоді як "солдатське серце" - основна увага залучали кардіологічні симптоми. Під час першої світової війни його називали "снарядним шоком" - передбачалося, що воно є результатом черепно-мозкової травми в результаті артилерійського обстрілу. Багатий матеріал був отриманий під час другої світової війни, як у ході бойових дій, так і за спостереженнями осіб, які перенесли тортури і ув'язнення в концтаборі, а також тих, що вижили після атомного бомбардування японських міст. У повоєнні роки матеріалом спостережень ставали все більш часті катастрофи та стресові події мирного часу. Так сформувалися уявлення не тільки про гострої реакції на стрес, а й про посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), соціально-стресовому розладі (РСР), транзиторних ситуативних розладах і порушеннях адаптації - патологічних реакціях на те, що в побуті називають особистим нещастям.
Епідеміологія
Поширеність розладів природно варіює залежно від частоти катастроф і травматичних ситуацій. Синдром розвивається у 50 - 80% перенесли важкий стрес. Морбидность знаходиться в прямій залежності від інтенсивності стресу. Випадки ПТСР у мирний час складають в популяції 0,5% для чоловіків і 1,2% для жінок. Подібні психотравмуючі ситуації дорослі жінки описують як більш хворобливі в порівнянні з чоловіками, але серед дітей хлопчики виявляються більш чутливими по відношенню до схожих стрессорам, ніж дівчатка. Розлади адаптації досить поширені, вони становлять 1,1 - 2,6 випадків на 1000 населення з тенденцією до більшої представленості в малозабезпеченої частини населення. Вони становлять близько 5% обслугованих психіатричними установами; зустрічаються в будь-якому віці, але найчастіше у дітей та підлітків.
Етіологія
Етіопатогенез розлади визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу, соціальна ситуація, в якій він діє, особистісні особливості жертви і її біологічна ранимість. Соціальна підтримка відіграє велику роль у запобіганні стресових реакцій. Давно помічено, що післястресовий морбидность обернено пропорційна бойового духу у військовій частині. Свідомість, що те ж страждання розділяють і інші люди, допомагає його легше переносити; в той же час почуття провини залишився в живих, коли інші загинули, може істотно ускладнити картину ПТСР. Ранимість до стресу особливо велика в наймолодшої і найстаршої вікової групи. Після важких опіків ПТСР розвивається у 80% у дітей і лише в 30% у дорослих. Це пов'язано з несформованістю механізмів копинга в дитячому віці. Ранимість у старшій віковій групі пояснюється надмірною ригідністю копінгмеханізмов, що утрудняє гнучкий підхід у подоланні наслідків травми, а також віковим зниженням функціонування нервової та серцево-судинної системи. У будь-якому віці сприяючим фактором є фізичне виснаження.
Ранимість до розладу підвищує також преморбидная обтяженість психотравмами. ПТСР, можливо, має органічну обумовленість. Порушення на ЕЕГ у цих хворих виявляє схожість з такими при ендогенних депресіях. Альфанорадренергіческій агоніст клонідин, використовуваний для зняття синдрому відміни опіатів, виявляється успішним в знятті деяких симптомів ПТСР. Це дозволило висунути гіпотезу про те, що вони є наслідком синдрому відміни ендогенних опіатів, що виникає при пожвавленні спогадів про психотравме.
Характерологічними особливостями, що сприяють розвитку ПТСР, є емоційна нестійкість, підвищена тривожність і незрілість особистості. До цих даних випливає, однак, ставитися з певною обережністю, оскільки характерологічні зміни можуть бути наслідком травми, а не передувати їй. Відповідно до психоаналітичної гіпотезі, симптоми ПТСР є наслідком пожвавлення травмою невирішених конфліктів раннього дитинства. Встановлено значуща кореляція між конфліктними стосунками з батьками на 3-му році життя і наступними порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матері у формуванні в дитини витривалості до стресу. Концепція "досить хорошої матері" (Winnicott) виходить з того, що тепла емоційна підтримка і гнучка адаптація до правильно розпізнаних потреб дитини створюють найбільш сприятливий фон для формування адаптивних механізмів психологічного захисту. Увага звертається також на вторинну вигоду від хвороби. Так, фінансова компенсація, стан "особливої значущості" можуть сприяти фіксації проявів захворювання.
На відміну від ПТСР при порушеннях адаптації інтенсивність стресу не завжди зумовлює собою тяжкість розладу. Стреси можуть бути поодинокими або накладатися один на одного, бути періодичними (аврали на виробництві) або постійними (бідність). Різним етапам життя властива своя специфіка стресових ситуацій (початок навчання, те що з рідного дому, вступ у шлюб, поява дітей та їх відхід з будинку, недосягнення професійних цілей, вихід на пенсію).
Клініка
У картині захворювання можуть бути представлені загальне притуплення почуттів (емоційна анестезія, відчуття віддаленості від інших людей, втрата інтересу до колишніх занять, неможливість відчувати радість, ніжність, оргазм) або відчуття приниження, вини, сорому, злоби. Можливі діссоціатівние стану (аж до ступору), в яких знову переживаються травматична ситуація, приступи тривоги, рудиментарні ілюзії і галюцинації, транзиторні зниження пам'яті, зосередження і контролю спонукань. При гострій реакції можлива часткова або повна амнезія епізоду диссоциативной (F44.0). Можуть бути наслідки у вигляді суїцидних тенденцій, а також зловживання алкоголем і іншими психоактивними речовинами. Жертви згвалтувань та розбійних нападів не наважуються протягом різного по тривалості періоду виходити на вулицю без супроводу.
Переживання травми стає центральним в житті хворого, змінюючи стиль його життя і соціальне функціонування. Більш інтенсивної і тривалої виявляється реакція на людський стресор (згвалтування), ніж на природну катастрофу (повінь). У затяжних випадках пацієнт стає фіксованим вже не на самій травмі, а на її наслідки (інвалідність і т.д.). Поява симптоматики іноді буває відставленим на різний період часу, це стосується і порушень адаптації, де симптоми не обов'язково знижуються при припиненні стресу. Інтенсивність симптоматики може змінюватися, посилюючись при додатковому стресі. Хороший прогноз корелює з швидким розгортанням симптоматики, хорошою соціальною адаптацією в преморбиде, наявністю соціальної підтримки та відсутністю супутніх психічних і інших захворювань.
Діагноз
Гостра реакція на стрес (F43.0) діагностується при відповідності стану наступним критеріям: 1) переживання важкого психічного чи фізичного стресу; 2) розвиток симптомів безпосередньо слідом за цим протягом години, 3) в залежності від представленості наведених нижче двох груп симптомів А і Б гостра реакція на стрес поділяється на легку (F43.00, є симптоми групи А), середньої тяжкості (F43.01, є симптоми групи А і не менше 2 симптомів з групи Б) і важку (симптоми групи А і не менше 4 симптомів групи Б або дисоціативний ступор F44.2). Група А включає критерії 2,3 і 4 генералізованого тривожного розладу (F41.1). Група Б включає наступні симптоми: а) відхід від очікуваного соціальної взаємодії, б) звуження уваги, в) очевидна дезориентировка, г) гнів або вербальна агресія, д) розпач чи безнадія, е) неадекватна чи безглузда гіперактивність, ж) неконтрольована, вкрай важка (за мірками відповідних культуральних норм) смуток; 4) при пом'якшення або усунення стресу симптоми починають редукувати не раніше ніж через 8 годин, при збереженні стресу - не раніше ніж через 48 годин; 5) відсутність ознак будь-якого іншого психічного розладу за винятком генералізованого тривожного (F41.1), епізод будь-якого попереднього психічного розладу завершений не менш, ніж за 3 місяці до дії стресу.
Посттравматичний стресовий розлад (F43.1) діагностується при відповідності стану наступним критеріям: 1) короткочасне або тривале перебування на надзвичайно загрозливою або катастрофального ситуації, яке викликало б майже в кожного глибоке відчаю, 2) стійкі мимовільні і надзвичайно живі спогади (flash-backs ) перенесеного, що знаходять своє відображення й у снах, що посилюються при попаданні в ситуації, схожі на стресову або пов'язану з нею; 3) уникнення ситуацій, що нагадують стресову або пов'язаних з нею, за відсутності такої поведінки до стресу; 4) один з нижченаведених двох ознак - А) часткова або повна амнезія важливих аспектів перенесеного стресу, Б) наявність не менше двох з нижченаведених ознак підвищеної психічної чутливості і збудливості, відсутніх до експозиції стресу - а) порушення засинання, поверхневий сон, б) дратівливість або спалаху гнівливості, в) зниження зосередження , г) підвищений рівень неспання, д) підвищена боязкість; 5) за рідкісними винятками, відповідність критеріям 2 - 4 настає в межах 6 місяців після експозиції стресу або після закінчення його дії.
Розлади адаптації (F43.2) діагностуються при відповідності стану наступним критеріям: 1) ідентифікований психосоціальний стрес, не досягає надзвичайного або катастрофального розмаху, симптоми з'являються протягом місяця; 2) окремі симптоми (за винятком маячних та галюцинаторно), які відповідають критеріям афективних (F3 ), невротичних, стресових і соматоформних (F4) розладів і порушень соціальної поведінки (F91), що не відповідають повністю жодному з них. Симптоми можуть варіювати за структурою і тяжкості. Розлади адаптації в залежності від домінуючих в клінічній картині проявів диференціюються наступним чином: F43.20 короткочасна депресивна реакція минуще стан легкої депресії, що триває не більше місяця; F43.21 пролонгована депресивна реакція - легке депресивний стан як реакція на затяжну стресову ситуацію, що триває не більше двох років; F43.22 змішана тривожна і депресивна реакція - представлена як тривожна, так і депресивна симптоматика, за інтенсивністю не перевищує змішане тривожний і депресивний розлад (F41.2) або інші змішані тривожні розлади (F41.3); F43.23 з переважанням порушення інших емоцій - симптоматика має різноманітну структуру афекту, представлені тривога, депресія, занепокоєння, напруженість і гнів. Симптоми тривоги і депресії можуть відповідати критеріям змішаного тривожного й депресивного розладу (F41.2) або інших змішаних тривожних розладів (F41.3), але їх вираженість недостатня для діагностики більш специфічних тривожних або депресивних розладів. Ця категорія повинна використовуватися і для реакцій дитячого віку, де додатково присутні такі ознаки регресивного поведінки, як енурез чи смоктання пальця; F43.24 з переважанням порушення поведінки - розлад зачіпає переважно соціальну поведінку, наприклад, агресивні або діссоціальние його форми в структурі реакції горя в підлітковому віці; F43.25 змішане розлад емоцій та поведінки - визначальними є як емоційні прояви, так і порушення соціальної поведінки; F43.28 інші специфічні домінуючі симптоми; 3) симптоми не перевищують за тривалістю 6 місяців з моменту припинення дії стресу чи його наслідків за винятком затяжних депресивних реакцій (F43.21).
Диференціальний діагноз
Легкі струсу мозку можуть безпосередньо не супроводжуватися очевидними неврологічними знаками, але вести до затяжної афективної симптоматиці і порушень зосередження. Недостатнє харчування в ході затяжних стресових впливів також може самостійно вести до органічних мозковим синдромам, що включає порушення пам'яті і зосередження, емоційну лабільність, головний біль і запаморочення.
Відрізнити органічні мозкові синдроми, подібні з ПТСР, допомагають наявність змін особистості за органічним типом, зміни сенсорики або рівня свідомості, фокальні неврологічні, деліріозні і амнестические симптоми, органічний галюциноз, стану інтоксикації і скасування. Діагностичну картину може ускладнювати широко використовується в копинге поведінки хворих ПТСР зловживання алкоголем, наркотиками, кофеїном і тютюном.
Ендогенна депресія є частим ускладненням ПТСР і повинна піддаватися інтенсивної терапії з огляду на те, що коморбидность істотно підвищує ризик суїциду. При подібному ускладненні діагностуватися повинні обидва розлади. У хворих ПТСР можуть розвиватися симптоми фобического уникнення, такі випадки від простих фобій допомагає відрізнити характер первинного подразника і наявність інших, властивих ПТСР проявів. Рухова напруженість, тривожні очікування, підвищені пошукові установки можуть зближувати картину ПТСР з такою при генералізованому тривожному розладі. Тут треба звертати увагу на гострий початок і велику характерність фобічні симптоматики для ПТСР на відміну від генералізованого тривожного розладу.
Відмінності в стереотипі течії дозволяють віддиференціювати ПТСР від панічного розладу, що іноді дуже важко і дає підставу деяким авторам вважати ПТСР варіантом панічного розладу. Від розвитку фізичних симптомів з психічних причин (F68.0) ПТСР відрізняє гострий початок після травми і відсутність химерних скарг до неї. Від симулятивного розлади (F68.1) ПТСР відрізняє відсутність несогласовивающіхся між собою анамнестичних даних, несподіваною структури симптомокомплексу, антисоціальної поведінки і хаотичного стилю життя в преморбиде, більшою мірою характерних для симулятивні хворих. Від порушень адаптації ПТСР відрізняється великим розмахом патогенності стресора і наявністю подальшого характерного відтворення травми.
Крім перерахованих вище нозологічних одиниць, порушення адаптації доводиться диференціювати від станів, не викликаних психічними розладами. Так, втрата близьких без особливих утяжеляющих обставин також може супроводжуватися транзиторним погіршенням соціального і професійного функціонування, яке, проте, залишається в очікуваних рамках реакції на втрату коханої людини і тому не вважається порушенням адаптації.
Лікування
Виходячи з провідної ролі підвищеної адренергіческіх активності у підтримці симптомів ПТСР, при лікуванні розлади з успіхом використовуються такі адреноблокатори, як пропранолол і клонідин. Використання антидепресантів показано при виразності в клінічній картині тревожнодепрессівних проявів, затягуванні та "ендогенізаціі" депресії; воно також сприяє зниженню повторюваних спогадів травми, нормалізації сну. Існує уявлення про те, що для обмеженої групи хворих ефективними можуть виявитися інгібітори МАО. При значній дезорганізації поведінки протягом короткого часу плегірованіе може досягатися седативними нейролептиками.
Лікарська терапія завжди повинна йти рука об руку з роздільною здатністю психотравмуючої ситуації і психотерапією. Кризовий втручання, по можливості незабаром після травми, дозволяє запобігти хронизацию реакції і відставлені її прояви. Для цього ж з успіхом застосовується короткострокова психодинамічна психотерапія, спрямована на корекцію особистісних структур, відповідальних за індивідуальну схильність до постстрессових розладів. Найбільш часто застосовується поєднання ситуативної захисту, емоційної підтримки та методів когнітивної психотерапії, бажано в групових умовах. Психотерапія повинна орієнтуватися на етап динаміки розлади, з переважанням щадного, що підтримує підходу в гострому періоді і зростанням опрацювання травматичного матеріалу на подальших етапах з встановленням довірчих відносин з лікарем, переоцінкою травмуючої ситуації, ревізією самооцінки хворого і його сприйняття навколишнього світу. У лікуванні супутньої фобічні симптоматики використовуються методи поведінкової терапії (прогресивна релаксація, градуйовані занурення в стомлений матеріал, техніка кондиціонування зупинки думки). Слід уникати затягування курсу психосоціальних втручань, щоб уникнути формування ефекту вторинної вигоди від хвороби.