Первинне мікробне забруднення рани реалізується у момент поранення. Від неї потрібно відрізняти вторинне мікробне забруднення, яке відбувається при недбалому поводженні з раною, відсутності пов'язки або наявності нестерильного пов'язки.
Що ж відбувається з мікробами потрапили в рану. Велика частина їх гине за рахунок фагоцитозу, а частина їх пристосовується. Через 1-2 тижні в рані переважає кокковая флора, так звана мікрофлора рани - ця та асоціація мікробів, яка залишилася в рані через деякий час після поранення внаслідок природного відбору.
Мікробне забрудненням рани це ще не є ранова інфекція.
Нагноєння рани - це фізіологічна міра організму, спрямована на загоєння рани, при нагноєнні рани мікроби харчуються мертвими тканинами, утилізують їх, викликають розвиток грануляцій. Грануляції мають мало формених елементів, але мають багато судин, по яких прибувають фібробласти, які потім стають фиброцитами, що складають основу рубцевої тканини.
Від нагноєння рани потрібно відрізняти інфекції рани - результат взаємодії мікро - та макроорганізму, що викликає запалення і ознаки загальної реакції організму у вигляді болю, лихоманки, слабкості, нудоти і відповідної реакції крові. До цих пір ці терміни часто змішуються, а їх необхідно розрізняти.
Що ж супроводжується інфекцію рани? Перш за все, це гнйоно-резорбтивная лихоманка, що характеризується вечірніми підйомами температури тіла і іншими загальними явищами. Ще більш грізне ускладнення ранової інфекції це сепсис. Розвивається в результаті придушення ретикулоендотеліальної системи. Лихоманка набуває ремітуючий характер, в загальному аналізі крові спостерігається анемія, поява юних форм лейкоцитів. Розвивається раневое виснаження так звана втрата гною - це втрата великих кількостей білка (120 г гною = 10 білка), можуть з'являтися гнійні метастази. Реактивність падає настільки, що хірург розкриває одні вогнище, а в цей час десь в іншому місці зріє інший осередок. Тому зараз сепсис ділять на дві форми:
1. Сепсис без метастазів.
2. Сепсис з гнійними метастазами.
Місцеві форми інфекції.
Інфекція рани. Розвивається в стінках ранового каналу, відокремлена від живих тканин демаркаційною лінією. Процес суто місцевий тому що розвивається в тканинах зі зниженою опірністю. На цій стадії мікроби є "помічниками", очищає рану від мертвих тканин;
ранова флегмона - розвивається при виході інфекції за межі рани, коли процес переходить на живі і здорові тканини, прилеглі до вогнища пошкодження;
освіта гнійних затекло - пасивне поширення гною за межі рани коли відтік гною недостатньо організований хірургами, чи рана після первинної хірургічної обробки була зашита наглухо.
Важливою є профілактика ранової інфекції, яка належна відбуватися на полі бою (обробка країв рани, накладення асептичної пов'язки, зупинка кровотечі, навіть за допомогою джгута, транспортна іммобілізація). Але головна профілактика це проведення раціональної первинної хірургічної обробки рани.
Існує військово-польова хірургічна доктрина, яка говорить:
1. Всі відкриття вогнепальні пошкодження мікробно забруднені і потенційно інфіковані.
2. Профілактикою є можливо рання первинна хірургічна обробка рани.
Первинна хірургічна обробка рани - це хірургічне втручання, спрямоване на попередження розвитку ранової інфекції і на відновлення зруйнованих тканин.
Допомога на етапах медичної евакуації.
МПБ - іммобілізація (шини Дитерихса, шини Крамера).
МПП - введення антибіотиків, у слабких поранених переливання Про (1) групи крові. У разі повного разможженіе кінцівки проводиться транспортна ампутація. Заповнюється первинна медична картка.
ОМедБ - операція первинної хірургічної обробки рани за показаннями. Приміщення поранених з анаеробною інфекцією в анаеробну намет. При розвитку гнійної інфекції рани виконується вторинна хірургічна обробка рани - операція, спрямована на ліквідацію розвилася ранової інфекції (часто стафілококова).
Однак після поранення нерідко розвивається анаеробна інфекція. Мікроорганізми викликають її розмножуються без доступу кисню і самі утворюють гази (газова інфекція). Раніше називалася "бронзова шкіра", самовільна емфізема, газовий нарив і т.д.). мікроорганізми викликають анаеробне поразка відкриті в 1894 році (Вейнберг). У 1916 році (Себіно) відкрита Clostridium histoliticum.
Анаероби:
Clostridium perfringens
vibrion septicus
Clostridium oedematicus
Clostridium histoliticus (при гнійно-гнильних поразках).
Взагалі ж гною при анаеробних інфекція не спостерігається, а виділяється водяниста рідина. Помічено, що збудники анаеробної інфекції можуть виявлятися в 90% свіжих випадкових ран, інфекція розвивається лише у 1-2% осіб. Тобто поняття анаеробної інфекції чисто клінічне.
Ці мікроби виділяють екзотоксини, що викликають сильну інтоксикацію, ейфорію, безсоння та ін Розвитку анаеробної інфекції сприяє значне руйнування тканин, особливо м'яких; виявилося, що при вогнепальних переломах анаеробна інфекція розвивається в 5 разів частіше. Також сприяє накладення джгутів, масове надходження поранених, осінньо-зимовий період, крововтрата перевтома, наявність шоку, забруднення рани грунтом. Летальність при анаеробної інфекції 15-50%.
Класифікація.
1. За швидкістю поширення:
швидко поширюється
повільно розповсюджується.
2. За клінічними проявами:
емфізематозних форми
гнильної-гнійні форми
набряклі форми
3. За глибиною поширення
епіфасціальние
субфасціальних
Інкубаційний період коротший, ніж при гнійній інфекції, може зустрічатися блискавичні форми.
Початкові симптоми: біль у рані, наростання набряку (симптом лігатури Мельникова) кінцівки, кінцівку набуває синюшного забарвлення, температура шкіри знижується, частота пульсу набагато випереджає температуру тіла, зміни психіки - ейфорія, безсоння.
Кардіальні симптоми - поява підшкірної емфіземи (покожная крепітація), жовтушність шкіри, м'язи в рані набувають коричнево-червоний колір і не кровоточать.
Бактеріологічне дослідження не має вирішального значення, головне - клініка.
Профілактика - своєчасна і радикальна первинна хірургічна обробка рани.
Лікування. Комплексне.
Хірургічне. Головне - розсічення рани, нанесення лампасних розрізів, а при субфасціальних формі з фасціотомія; мета - звільнити м'язи від здавлення. Тампонада рани, може проводиться будь-якими антисептиками. Гіпсова пов'язка не накладається.
150 тис антитоксичних одиниць сироватки протівоклострідіальной. Вводиться крапельно, на фізіологічному розчині, в співвідношенні 1 до 5.
Оксібаротерапія.
Правець.
До роки ВВВ зустрічався 0.6 - 0.7 на 100 тисяч поранених; летальність 75% у воєнний час, у мирний - 40-45%.
Збудник Clostridium tetani.
Патогенез - до кінця не ясний. Вважається, що збудник пересувається по нервовій системі. Інкубаційний період в середньому 2 тижні, але може бути до 80 днів.
Початковий період - характеризується 3 симптомами: тризм жувальної мускулатури, ригідність потиличних м'язів, дисфагія.
Період розпалу хвороби - ті ж симптоми і додаються судоми тонічного характеру, особливо що стосуються великих м'язових масивів (м'язів спини). Опістотонус - хворий стоїть на потилиці і п'ятах, плейростотонус - бокове викривлення. Найстрашніше це залучення в процес дихальної мускулатури, коли розвиваються апноетіческіе кризи - хворий перестає дихати. У цьому випадку вводиться літична суміш:
Sol. Aminazini 2.5% - 2.0
Sol. Omnoponi 2% - 1.0
Sol. Promedoli 2% - 1.0
Sol. Dimedroli 1% - 2.0
Sol. Scopolamini 0.05% - 0.5
Ця суміш вводиться внутрішньом'язово 3-4 рази на добу, а у важких випадках показана міорелаксація з ШВЛ. Одночасно проводиться лікування протиправцевої сироваткою по 50 - 200 тис антитоксичних одиниць внутрішньовенно на фізіологічному розчині 1 до 5. Живлення через зонд антибіотики широкого спектру дії.
Профілактика правця:
1. Для нещеплених раніше вводиться
а. 1 Мл анатоксину підшкірно
б. Через 0.5 години вводять 0.1 мл розведеної протиправцевої сироватки внутрішньошкірно.
Через 20 хвилин дивляться папулу. Якщо вона більше 1 см, то реакція вважається позитивною і подальше введення сироватки робити не слід. При негативній реакції вводиться 0.1 мл підшкірно. Через 20 хвилин при негативній реакції загальне введення сироватки доводиться до 3000 антитоксичних одиниць.
2. Для щеплених вводиться 0.5 мл анатоксину.