Міністерство Охорони Здоров'я Республіки Білорусь
Білоруський державний медичний університет
Реферат на тему:
"Рання діагностика СНІДу"
Реферат виконав:
Зубков Вадим Артурович
Мінськ, 2009
Актуальність теми:
Проблема ВІЛ-інфекції актуальна для Білорусі. Перші випадки зареєстровані в 1987 році. На 1 січня 2009 кумулятивне число ВІЛ-інфікованих зареєстровано 9618 випадків (показник на 100 000 населення склав 99,3). За 2008 рік виявлено 881 ВІЛ-інфікований пацієнт (2007 р. - 990). В епідемічний процес залучено 199 адміністративних територій.
За останніми даними Республіканського центру гігієни в Гомельській області зареєстровано 5042 випадки, показник склав 343,3 на 100 тисяч населення, м. Мінську - 1347 випадків, показник 74,2 на 100 тисяч населення, Мінської області - 1224 випадки, показник 83,7 на 100 тисяч населення.
Основний шлях передачі інфекції - парентеральний, що реалізується при ін'єкційному введенні наркотичних речовин - 57,2%. Збільшилася кількість людей, інфікування яких відбулося в результаті сексуальних контактів (2005р. - 57,2%, 2007р. - 66,8%). У 2008 році статевим шляхом інфікувалося - 75,0% (661 випадок).
У цілому по республіці питома вага жінок із загального числа ВІЛ - інфікованих становить 36,2% (3484 чол.), Чоловіків - 63,8% (6134 чол.).
Переважна кількість ВІЛ-інфікованих - це молоді люди у віці від 15 до 29 років. Загальна кількість випадків ВІЛ-інфекції у цій віковій групі складає 6678 (питома вага в загальній структурі ВІЛ-інфікованих - 69,4%). Протягом 1996-2008рр. в структурі ВІЛ-інфікованих зменшилася питома вага вікової групи 15-19 років з 24,5% у 1996 році до 2,3% у 2008 році (20 випадків).
Від ВІЛ-інфікованих матерів у період з 1987 по 01.01.2009гг. народилося 1279 дітей, за 2008 рік - 171 дитина (2007 р. - 154). 138 дітям, підтверджений діагноз «ВІЛ-інфекція», з них 8 дітей померло. Всього в республіці зареєстровано 150 випадків ВІЛ-інфекції серед дітей у віковій групі від 0 до 14 років. Число випадків СНІДу на 01.01.09г. - 1328, з них у 2008 році вперше встановлено діагноз 408 пацієнтам (2007 р. -281). У республіці зареєстровано 1532 летальних випадків серед ВІЛ-інфікованих, 1028 (71,0%) з числа померлих - споживачі наркотиків.
Розвиток епідемії ВІЛ - інфекції в Білорусі:
Перший етап (1987-1995рр.) - Завезення ВІЛ на територію республіки іноземними громадянами і розповсюдження інфекції серед населення за рахунок сексуальних контактів, повільні темпи розвитку епідемічного процесу;
Другий етап (1996-1998рр.) - Стрімке поширення інфекції серед осіб, що вживають наркотичні речовини;
Третій етап (1999р. по теперішній час) - є наслідком попередньої, формується за рахунок сексуальних партнерів наркоспоживачів та осіб, інфікованих статевим шляхом.
Рання діагностика ВІЛ:
Практична значимість ранньої діагностики ВІЛ-інфекції (СНІДу) полягає в тому, що вона дає можливість зараженому якомога раніше змінити свій спосіб життя з метою попередження ненавмисної передачі збудника іншій особі, сприяє своєчасному його лікуванню, диспансеризації та психологічної допомоги, продовженню життя, працездатності та соціальної активності.
У лікарів вже є близько двохсот тисяч історій хвороби, тому клінічні особливості СНІДу до теперішнього часу вивчені досить добре. Найважче розпізнати хворобу на самому початку.
З 1992р. в армії і на флоті Російської Федерації прийнята клінічна класифікація ВІЛ-інфекції, запропонована В.І. Покровським (1989). Завдяки її застосуванню значно полегшили рання клінічна діагностика, оцінка стану інфікованого за періодами хвороби з урахуванням працездатності і прогноз тривалості життя.
Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції (за В. І. Покровському (1989))
I. Стадія інкубації.
II. Стадія первинних проявів:
А - гостра гарячкова фаза
Б - безсимптомна фаза
В - персистуюча генералізована лімфаденопатія
III. Стадія вторинних захворювань:
А - втрата маси тіла менше 10%, поверхневі грибкові, бактеріальні, вірусні ураження шкіри і слизових оболонок, оперізуючий герпес, повторні фарингіти, синусити;
Б - прогресуюча втрата маси тіла більше 10%, непояснена діарея або лихоманка більше 1 міс., Повторні або стійкі бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокі ураження шкіри і слизових оболонок, повторний або дисемінований оперізувальний лишай, локалізована саркома Капоші;
В - генералізовані бактеріальні, грибкові, вірусні, протозойні, паразитарні захворювання, пневмоцистна пневмонія, кандидоз стравоходу, атиповий мікобактеріоз, позалегеневий туберкульоз, кахексія, дисемінована саркома Капоші, ураження центральної нервової системи різної етіології.
IV. Термінальна стадія
Клініка ВІЛ-інфекції на підставі класифікації за В.І. Покровському (1989)
У крові хворих у цей період виявляється лімфоцитопенія, але кількість CD4 + лімфоцитів більше 500 в 1 мкл. На кінець другого тижня в сироватці крові можуть бути виявлені специфічні антитіла до антигенів ВІЛ. Тривалість цього гарячкового стану - від декількох днів до 1-2 міс., Після чого лімфаденопатія може зникнути, і хвороба переходить у безсимптомну фазу (ІІБ).
Тривалість ІІБ фази від 1-2 міс. до декількох років, але в середньому близько 6 міс. Ніяких клінічних проявів захворювання не відзначається, хоча вірус залишається в організмі і розмножується. Імунний статус при цьому зберігається в межах норми, кількість лімфоцитів, в тому числі CD4 +, нормальне. Результати досліджень в ІФА і иммуноблоттинга позитивні.
IIВ фаза - персистуюча генералізована лімфаденопатія. Єдиним клінічним проявом хвороби в цій стадії може бути тільки збільшення лімфатичних вузлів, що зберігається місяці і навіть роки. Збільшуються майже всі периферичні лімфатичні вузли, але найбільш характерно збільшення задньошийної, надключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів. Особливо характерним і насторожує лікаря слід вважати збільшення підщелепних лімфатичних вузлів за відсутності патології порожнини рота. Нерідко збільшуються мезентеріальні лімфатичні вузли, які при пальпації болючі, іноді симулюючи картину "гострого" живота. Але лімфатичні вузли, збільшені розміром до 5 см в діаметрі, можуть залишатися безболісними, з тенденцією до злиття. У 20% у хворих виявляються збільшеними печінка і селезінка.
У цій фазі хворобу необхідно диференціювати з гострим токсоплазмозом, інфекційний мононуклеоз, сифілісом, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, лімфогранулематозом, саркоїдоз.
При імунологічному обстеженні в цій стадії хвороби загальна кількість лімфоцитів вище 50% регіональної і вікової норми, кількість CD4 + лімфоцитів більше 500 в 1 мкл. Трудова і статева активність хворих збережена.
III стадія (вторинних захворювань) характеризується розвитком бактеріальних, вірусних і протозойних захворювань та / або пухлинного процесу, частіше лімфоми або саркоми Капоші. IIIA фаза є перехідною від персистуючої генералізованої лімфаденопатії до СНІД-асоційованого комплексу. У цей період імуносупресія виражена стійкою і глибоко: у сироватці крові наростає вміст гаммаглобулинов (до 20-27%), зростає рівень імуноглобулінів, переважно за рахунок класу IgG, знижена фагоцитарна активність лейкоцитів, знижується РБТЛ на мітогени. Кількість CD4 + лімфоцитів падає нижче 500 і протягом цього і наступного фаз до 200 клітин в 1 мкл. Клінічно виявляються ознаки вірусної інтоксикації, лихоманка з підвищенням температури тіла до 38о С носить постійний або перемежованого характеру, супроводжується нічними потами, слабкістю та швидкою стомлюваністю, діареєю. Втрата маси тіла до 10%. У цій фазі ще немає приєднання вираженої опортуністичної інфекції або інвазії, не розвиваються ще й саркома Капоші або одного злоякісні пухлини. Але, тим не менш, СНІД-маркерні інфекції вже в наявності у вигляді інфекції, викликаної вірусом простого герпесу, токсоплазмозу, кандидозного езофагіту. На шкірі процес у вигляді кандидозу, лейкоплакії, кондилом. Так як фаза IIIA по суті неускладнена генералізованої інфекцією або злоякісним пухлинним процесом форма, деякі клініцисти вважають, що вона може під впливом адекватної терапії завершитися одужанням і вважають за доцільне виділення її в самостійну форму. Деякі клініцисти позначають цю фазу як продромальний період СНІД.
ІІІБ фаза за клінічними проявами близька до поняття СНІД-асоційований комплекс. Саме в цій фазі з'являються симптоми вираженого порушення клітинного імунітету: відсутність реакції ГЗТ на три з чотирьох шкірних проб (внутрішньошкірне введення туберкуліну, кандідіна, тріхофітіна та ін.) Клініка характеризується лихоманкою тривалістю більше 1 міс., Наполегливої незрозумілою діареєю, нічними потами, супроводжується інтоксикацією, зниженням маси тіла понад 10%. Персистуюча лімфаденопатія набуває генералізований характер. Лабораторно виявляється зниження коефіцієнта CD4/CD8, наростає лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, в крові зростають циркулюючі імунні комплекси, іде подальше зниження показників РБТЛ, пригнічення ГЗТ. У цій фазі наявність двох із характерних клінічних проявів і двох лабораторних показників, особливо з урахуванням епідеміології дозволяє з високим ступенем достовірності діагностувати ВІЛ-інфекцію.
IIIВ фаза клінічно представляє розгорнуту картину СНІДу. За рахунок глибокого ураження імунної системи (кількість СД4 + лімфоцитів менше 200 в 1 мм) опортуністична інфекція набуває генералізований характер, розвиваються або нашаровуються на інфекційний процес новоутворення у вигляді дисемінований саркоми і злоякісної лімфоми. З інфекційних збудників найчастіше зустрічаються пневмоцисти, кандида, віруси герпетичної групи (вірус простого герпесу, герпес зостер, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр). Інфекційний процес також викликають мікобактерії, легионелли, кандида, сальмонели, мікоплазми, а також у південному регіоні токсоплазми, криптоспоридии, стронгілоїди, гістоплазми, кріптококкі і ряд інших збудників. У залежності від переважної локалізації вогнища виділяють ряд клінічних форм: а) з переважним ураженням легень (до 60% випадків), б) з ураженням шлунково-кишкового тракту, в) з церебральними поразками і / або психоневрологічними проявами, г) з ураженням шкіри і слизових оболонок, д) генералізовані та / або септичні форми, е) недиференційовані форми, в основному з астеновегетативним синдромом, тривалою лихоманкою і втратою маси тіла. У цілому захворювання характеризується розвитком гнійних ускладнень, астенією, хворий більше половини часу змушений перебувати в ліжку. У процесі хвороби етіологічні фактори можуть змінюватися.
IV (термінальна) стадія протікає з максимальним розгортанням клініки, розвивається кахексія, тримається лихоманка, виражена інтоксикація, хворий весь час проводить в ліжку. Розвивається деменція. Наростає вірусемія, вміст лімфоцитів досягає критичних величин. Хвороба прогресує і хворий гине.
Особливості ранньої діагностики ВІЛ
На ранніх етапах (стадії I - II) слід звертати увагу на такі найбільш часто зустрічаються скарги, як невмотивована втомлюваність, нічна пітливість, головний біль. Усі симптоми, як правило, носять "комплексний" характер. Нерідко розвивається лихоманка (температура тіла до 38,0-38,5 о С), що супроводжується ознаками тонзиліту (болі при ковтанні, збільшення піднебінних мигдалин і т.д.) і схудненням (втрата маси тіла до 10кг) за короткий період - "Мононуклеозоподібний стан ". Нерідко виявляються різноманітні зміни шкіри: плями, папули, розеоли, гнійнички, фурункульоз та ін "насторожує" і велике діагностичне значення має обмежене або генералізоване збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Найбільш підозріло на інфікованість ВІЛ збільшення лімфатичних вузлів: задньошийної, підщелепних, над-і підключичних, пахвових і ліктьових. Вони можуть збільшуватися до 2 - 5 см в діаметрі, бути безболісними, щільно-еластичної консистенції, іноді мати тенденцію до злиття.
Підозрілим на ВІЛ-інфекцію вважається збільшення більш одного лімфовузла в більш ніж в одній групі, крім пахової області, що триває понад 3 міс.
Перераховані скарги і результати обстеження хворих зобов'язують військового лікаря запідозрити ВІЛ-інфекцію і направити зразки крові (сироватки) найближчим військове (цивільне) медичний заклад для її дослідження на наявність антитіл до ВІЛ і при отриманні позитивних результатів ІФА направити до інфекційного відділення шпиталю.
При стаціонарному обстеженні особливої уваги вимагають хворі: часто хворіють, ослаблені, що скаржаться на тривогу, депресію, зниження професійної працездатності, з порушеннями статики (хиткість ходи та ін), гостроти зору, з наявними в анамнезі вогнищевими або загальними судорожними припадками і ознаками ураження діяльності вищих нервових центрів (порушення пам'яті, забудькуватість, неадекватність поведінки, притуплення емоцій і т.п.). У таких випадках виникає необхідність консультації невропатолога, психоневролога або психіатра для виключення або підтвердження церебральних форм ВІЛ-інфекції. У діагностиці важливе значення має ретельний аналіз ранніх клінічних проявів, анамнезу життя і хвороби осіб "групи ризику", підозрілих на інфікованість ВІЛ.
У більш пізній період діагностику ВІЛ-інфекції слід розглядати як виявлення свого роду стану вторинного імунодефіциту, викликаного під маскою різних клінічних симптомів:
1) загальної інтоксикації, що виявляється невмотивованої слабкістю, млявістю, швидкою стомлюваністю, вегетоневрозом та ін;
2) тривалого субфебрилитета і лихоманки неясного генезу (постійне або періодичне підвищення температури тіла до 38-40 о С, частіше вночі або вранці, рясне нічний, особливо до ранку, потовиділення;
3) невмотивованої генералізованої периферичної лімфаденопатії;
4) гепато-і спленомегалії неясного генезу різного ступеня вираженості (що виявляється у 20 - 30% ВІЛ-інфікованих);
5) часто виникають ГРЗ (ГРВІ), запальних уражень нижніх дихальних шляхів і легенів (бронхіт, пневмонія і т. д.);
6) довгостроково, понад місяць, вялотекущей діареї неясного генезу, яка не піддається терапії;
7) хвилеподібно поточної артралгії нез'ясованої етіології;
8) дерматологічних проявів у вигляді неспецифічних макуло-папулезних висипань, екземи (стійкою до дії стероїдних препаратів), стафілококового імпетиго та ін; поряд з цим поступово розвиваються рецидивуючі грибкові ураження (мікоз, кандидоз кишечнику або бронхів, порожнини рота), а також бактеріальні (фолікуліт, фурункульоз, гідраденіт і т.д.) і цитомегаловірусна та герпетичні ураження шкіри і слизових оболонок;
Білоруський державний медичний університет
Реферат на тему:
"Рання діагностика СНІДу"
Реферат виконав:
Зубков Вадим Артурович
Мінськ, 2009
Актуальність теми:
Проблема ВІЛ-інфекції актуальна для Білорусі. Перші випадки зареєстровані в 1987 році. На 1 січня 2009 кумулятивне число ВІЛ-інфікованих зареєстровано 9618 випадків (показник на 100 000 населення склав 99,3). За 2008 рік виявлено 881 ВІЛ-інфікований пацієнт (2007 р. - 990). В епідемічний процес залучено 199 адміністративних територій.
За останніми даними Республіканського центру гігієни в Гомельській області зареєстровано 5042 випадки, показник склав 343,3 на 100 тисяч населення, м. Мінську - 1347 випадків, показник 74,2 на 100 тисяч населення, Мінської області - 1224 випадки, показник 83,7 на 100 тисяч населення.
Основний шлях передачі інфекції - парентеральний, що реалізується при ін'єкційному введенні наркотичних речовин - 57,2%. Збільшилася кількість людей, інфікування яких відбулося в результаті сексуальних контактів (2005р. - 57,2%, 2007р. - 66,8%). У 2008 році статевим шляхом інфікувалося - 75,0% (661 випадок).
У цілому по республіці питома вага жінок із загального числа ВІЛ - інфікованих становить 36,2% (3484 чол.), Чоловіків - 63,8% (6134 чол.).
Переважна кількість ВІЛ-інфікованих - це молоді люди у віці від 15 до 29 років. Загальна кількість випадків ВІЛ-інфекції у цій віковій групі складає 6678 (питома вага в загальній структурі ВІЛ-інфікованих - 69,4%). Протягом 1996-2008рр. в структурі ВІЛ-інфікованих зменшилася питома вага вікової групи 15-19 років з 24,5% у 1996 році до 2,3% у 2008 році (20 випадків).
Від ВІЛ-інфікованих матерів у період з 1987 по 01.01.2009гг. народилося 1279 дітей, за 2008 рік - 171 дитина (2007 р. - 154). 138 дітям, підтверджений діагноз «ВІЛ-інфекція», з них 8 дітей померло. Всього в республіці зареєстровано 150 випадків ВІЛ-інфекції серед дітей у віковій групі від 0 до 14 років. Число випадків СНІДу на 01.01.09г. - 1328, з них у 2008 році вперше встановлено діагноз 408 пацієнтам (2007 р. -281). У республіці зареєстровано 1532 летальних випадків серед ВІЛ-інфікованих, 1028 (71,0%) з числа померлих - споживачі наркотиків.
Розвиток епідемії ВІЛ - інфекції в Білорусі:
Перший етап (1987-1995рр.) - Завезення ВІЛ на територію республіки іноземними громадянами і розповсюдження інфекції серед населення за рахунок сексуальних контактів, повільні темпи розвитку епідемічного процесу;
Другий етап (1996-1998рр.) - Стрімке поширення інфекції серед осіб, що вживають наркотичні речовини;
Третій етап (1999р. по теперішній час) - є наслідком попередньої, формується за рахунок сексуальних партнерів наркоспоживачів та осіб, інфікованих статевим шляхом.
Рання діагностика ВІЛ:
Практична значимість ранньої діагностики ВІЛ-інфекції (СНІДу) полягає в тому, що вона дає можливість зараженому якомога раніше змінити свій спосіб життя з метою попередження ненавмисної передачі збудника іншій особі, сприяє своєчасному його лікуванню, диспансеризації та психологічної допомоги, продовженню життя, працездатності та соціальної активності.
У лікарів вже є близько двохсот тисяч історій хвороби, тому клінічні особливості СНІДу до теперішнього часу вивчені досить добре. Найважче розпізнати хворобу на самому початку.
З 1992р. в армії і на флоті Російської Федерації прийнята клінічна класифікація ВІЛ-інфекції, запропонована В.І. Покровським (1989). Завдяки її застосуванню значно полегшили рання клінічна діагностика, оцінка стану інфікованого за періодами хвороби з урахуванням працездатності і прогноз тривалості життя.
Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції (за В. І. Покровському (1989))
I. Стадія інкубації.
II. Стадія первинних проявів:
А - гостра гарячкова фаза
Б - безсимптомна фаза
В - персистуюча генералізована лімфаденопатія
III. Стадія вторинних захворювань:
А - втрата маси тіла менше 10%, поверхневі грибкові, бактеріальні, вірусні ураження шкіри і слизових оболонок, оперізуючий герпес, повторні фарингіти, синусити;
Б - прогресуюча втрата маси тіла більше 10%, непояснена діарея або лихоманка більше 1 міс., Повторні або стійкі бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокі ураження шкіри і слизових оболонок, повторний або дисемінований оперізувальний лишай, локалізована саркома Капоші;
В - генералізовані бактеріальні, грибкові, вірусні, протозойні, паразитарні захворювання, пневмоцистна пневмонія, кандидоз стравоходу, атиповий мікобактеріоз, позалегеневий туберкульоз, кахексія, дисемінована саркома Капоші, ураження центральної нервової системи різної етіології.
IV. Термінальна стадія
Клініка ВІЛ-інфекції на підставі класифікації за В.І. Покровському (1989)
Геном вірусу СНІД містить близько 9200 нуклеотидів формують 9 генів, які з обох сторін полинуклеотидной ланцюга обмежені довгими кільцевими повторами. Генетична структура ВІЛ характеризується наявністю трьох структурних генів і шести регуляторних генів. Проникнувши в організм людини у момент зараження, цей вірус на початку ніяк себе не проявляє, але тільки "пристосовується" і розповсюджується по різних органів і тканин. Протягом декількох тижнів триває стадія інкубації ВІЛ - інфекції. У цей час людина вже заражений, але виявити інфекцію практично ще не можливо.
IIA стадія - гостра гарячкова. Вона ж початкова (гостра) ВІЛ-інфекція. У частини заражених через 2-5 міс. після проникнення вірусу в організм може розвинутися гостре захворювання, що протікає нерідко з підвищенням температури тіла, вираженою інтоксикацією, тонзилітом і мононуклеозоподібних синдромом. Крім лихоманки в цій фазі хвороби часто зустрічаються кореподобная або краснухоподобная висип на шкірі, міалгія, артралгія, виразки в горлі, рідше в ротовій порожнині. Іноді захворювання протікає за типом гострої респіраторної інфекції, в цих випадках хворих турбує кашель. У частини хворих розвивається поліаденопатія зі збільшенням 2-3 груп лімфатичних вузлів. Збільшення поверхневих лімфатичних вузлів частіше починається з потиличних і задньошийної, потім вже збільшуються підщелепні, пахвові та пахові. При пальпації лімфатичні вузли еластичні, безболісні, рухомі, не спаяні між собою і навколишньою тканиною, розмірами від 1 до 5 см, частіше 2-3см в діаметрі. Іноді цим явищам супроводжують невмотивовані стомлюваність, слабкість. Крім того, реєструються перехідні порушення діяльності ЦНС - від головних болів до енцефаліту.У крові хворих у цей період виявляється лімфоцитопенія, але кількість CD4 + лімфоцитів більше 500 в 1 мкл. На кінець другого тижня в сироватці крові можуть бути виявлені специфічні антитіла до антигенів ВІЛ. Тривалість цього гарячкового стану - від декількох днів до 1-2 міс., Після чого лімфаденопатія може зникнути, і хвороба переходить у безсимптомну фазу (ІІБ).
Тривалість ІІБ фази від 1-2 міс. до декількох років, але в середньому близько 6 міс. Ніяких клінічних проявів захворювання не відзначається, хоча вірус залишається в організмі і розмножується. Імунний статус при цьому зберігається в межах норми, кількість лімфоцитів, в тому числі CD4 +, нормальне. Результати досліджень в ІФА і иммуноблоттинга позитивні.
IIВ фаза - персистуюча генералізована лімфаденопатія. Єдиним клінічним проявом хвороби в цій стадії може бути тільки збільшення лімфатичних вузлів, що зберігається місяці і навіть роки. Збільшуються майже всі периферичні лімфатичні вузли, але найбільш характерно збільшення задньошийної, надключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів. Особливо характерним і насторожує лікаря слід вважати збільшення підщелепних лімфатичних вузлів за відсутності патології порожнини рота. Нерідко збільшуються мезентеріальні лімфатичні вузли, які при пальпації болючі, іноді симулюючи картину "гострого" живота. Але лімфатичні вузли, збільшені розміром до 5 см в діаметрі, можуть залишатися безболісними, з тенденцією до злиття. У 20% у хворих виявляються збільшеними печінка і селезінка.
У цій фазі хворобу необхідно диференціювати з гострим токсоплазмозом, інфекційний мононуклеоз, сифілісом, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, лімфогранулематозом, саркоїдоз.
При імунологічному обстеженні в цій стадії хвороби загальна кількість лімфоцитів вище 50% регіональної і вікової норми, кількість CD4 + лімфоцитів більше 500 в 1 мкл. Трудова і статева активність хворих збережена.
III стадія (вторинних захворювань) характеризується розвитком бактеріальних, вірусних і протозойних захворювань та / або пухлинного процесу, частіше лімфоми або саркоми Капоші. IIIA фаза є перехідною від персистуючої генералізованої лімфаденопатії до СНІД-асоційованого комплексу. У цей період імуносупресія виражена стійкою і глибоко: у сироватці крові наростає вміст гаммаглобулинов (до 20-27%), зростає рівень імуноглобулінів, переважно за рахунок класу IgG, знижена фагоцитарна активність лейкоцитів, знижується РБТЛ на мітогени. Кількість CD4 + лімфоцитів падає нижче 500 і протягом цього і наступного фаз до 200 клітин в 1 мкл. Клінічно виявляються ознаки вірусної інтоксикації, лихоманка з підвищенням температури тіла до 38о С носить постійний або перемежованого характеру, супроводжується нічними потами, слабкістю та швидкою стомлюваністю, діареєю. Втрата маси тіла до 10%. У цій фазі ще немає приєднання вираженої опортуністичної інфекції або інвазії, не розвиваються ще й саркома Капоші або одного злоякісні пухлини. Але, тим не менш, СНІД-маркерні інфекції вже в наявності у вигляді інфекції, викликаної вірусом простого герпесу, токсоплазмозу, кандидозного езофагіту. На шкірі процес у вигляді кандидозу, лейкоплакії, кондилом. Так як фаза IIIA по суті неускладнена генералізованої інфекцією або злоякісним пухлинним процесом форма, деякі клініцисти вважають, що вона може під впливом адекватної терапії завершитися одужанням і вважають за доцільне виділення її в самостійну форму. Деякі клініцисти позначають цю фазу як продромальний період СНІД.
ІІІБ фаза за клінічними проявами близька до поняття СНІД-асоційований комплекс. Саме в цій фазі з'являються симптоми вираженого порушення клітинного імунітету: відсутність реакції ГЗТ на три з чотирьох шкірних проб (внутрішньошкірне введення туберкуліну, кандідіна, тріхофітіна та ін.) Клініка характеризується лихоманкою тривалістю більше 1 міс., Наполегливої незрозумілою діареєю, нічними потами, супроводжується інтоксикацією, зниженням маси тіла понад 10%. Персистуюча лімфаденопатія набуває генералізований характер. Лабораторно виявляється зниження коефіцієнта CD4/CD8, наростає лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, в крові зростають циркулюючі імунні комплекси, іде подальше зниження показників РБТЛ, пригнічення ГЗТ. У цій фазі наявність двох із характерних клінічних проявів і двох лабораторних показників, особливо з урахуванням епідеміології дозволяє з високим ступенем достовірності діагностувати ВІЛ-інфекцію.
IIIВ фаза клінічно представляє розгорнуту картину СНІДу. За рахунок глибокого ураження імунної системи (кількість СД4 + лімфоцитів менше 200 в 1 мм) опортуністична інфекція набуває генералізований характер, розвиваються або нашаровуються на інфекційний процес новоутворення у вигляді дисемінований саркоми і злоякісної лімфоми. З інфекційних збудників найчастіше зустрічаються пневмоцисти, кандида, віруси герпетичної групи (вірус простого герпесу, герпес зостер, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр). Інфекційний процес також викликають мікобактерії, легионелли, кандида, сальмонели, мікоплазми, а також у південному регіоні токсоплазми, криптоспоридии, стронгілоїди, гістоплазми, кріптококкі і ряд інших збудників. У залежності від переважної локалізації вогнища виділяють ряд клінічних форм: а) з переважним ураженням легень (до 60% випадків), б) з ураженням шлунково-кишкового тракту, в) з церебральними поразками і / або психоневрологічними проявами, г) з ураженням шкіри і слизових оболонок, д) генералізовані та / або септичні форми, е) недиференційовані форми, в основному з астеновегетативним синдромом, тривалою лихоманкою і втратою маси тіла. У цілому захворювання характеризується розвитком гнійних ускладнень, астенією, хворий більше половини часу змушений перебувати в ліжку. У процесі хвороби етіологічні фактори можуть змінюватися.
IV (термінальна) стадія протікає з максимальним розгортанням клініки, розвивається кахексія, тримається лихоманка, виражена інтоксикація, хворий весь час проводить в ліжку. Розвивається деменція. Наростає вірусемія, вміст лімфоцитів досягає критичних величин. Хвороба прогресує і хворий гине.
Особливості ранньої діагностики ВІЛ
На ранніх етапах (стадії I - II) слід звертати увагу на такі найбільш часто зустрічаються скарги, як невмотивована втомлюваність, нічна пітливість, головний біль. Усі симптоми, як правило, носять "комплексний" характер. Нерідко розвивається лихоманка (температура тіла до 38,0-38,5 о С), що супроводжується ознаками тонзиліту (болі при ковтанні, збільшення піднебінних мигдалин і т.д.) і схудненням (втрата маси тіла до 10кг) за короткий період - "Мононуклеозоподібний стан ". Нерідко виявляються різноманітні зміни шкіри: плями, папули, розеоли, гнійнички, фурункульоз та ін "насторожує" і велике діагностичне значення має обмежене або генералізоване збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Найбільш підозріло на інфікованість ВІЛ збільшення лімфатичних вузлів: задньошийної, підщелепних, над-і підключичних, пахвових і ліктьових. Вони можуть збільшуватися до 2 - 5 см в діаметрі, бути безболісними, щільно-еластичної консистенції, іноді мати тенденцію до злиття.
Підозрілим на ВІЛ-інфекцію вважається збільшення більш одного лімфовузла в більш ніж в одній групі, крім пахової області, що триває понад 3 міс.
Перераховані скарги і результати обстеження хворих зобов'язують військового лікаря запідозрити ВІЛ-інфекцію і направити зразки крові (сироватки) найближчим військове (цивільне) медичний заклад для її дослідження на наявність антитіл до ВІЛ і при отриманні позитивних результатів ІФА направити до інфекційного відділення шпиталю.
При стаціонарному обстеженні особливої уваги вимагають хворі: часто хворіють, ослаблені, що скаржаться на тривогу, депресію, зниження професійної працездатності, з порушеннями статики (хиткість ходи та ін), гостроти зору, з наявними в анамнезі вогнищевими або загальними судорожними припадками і ознаками ураження діяльності вищих нервових центрів (порушення пам'яті, забудькуватість, неадекватність поведінки, притуплення емоцій і т.п.). У таких випадках виникає необхідність консультації невропатолога, психоневролога або психіатра для виключення або підтвердження церебральних форм ВІЛ-інфекції. У діагностиці важливе значення має ретельний аналіз ранніх клінічних проявів, анамнезу життя і хвороби осіб "групи ризику", підозрілих на інфікованість ВІЛ.
У більш пізній період діагностику ВІЛ-інфекції слід розглядати як виявлення свого роду стану вторинного імунодефіциту, викликаного під маскою різних клінічних симптомів:
1) загальної інтоксикації, що виявляється невмотивованої слабкістю, млявістю, швидкою стомлюваністю, вегетоневрозом та ін;
2) тривалого субфебрилитета і лихоманки неясного генезу (постійне або періодичне підвищення температури тіла до 38-40 о С, частіше вночі або вранці, рясне нічний, особливо до ранку, потовиділення;
3) невмотивованої генералізованої периферичної лімфаденопатії;
4) гепато-і спленомегалії неясного генезу різного ступеня вираженості (що виявляється у 20 - 30% ВІЛ-інфікованих);
5) часто виникають ГРЗ (ГРВІ), запальних уражень нижніх дихальних шляхів і легенів (бронхіт, пневмонія і т. д.);
6) довгостроково, понад місяць, вялотекущей діареї неясного генезу, яка не піддається терапії;
7) хвилеподібно поточної артралгії нез'ясованої етіології;
8) дерматологічних проявів у вигляді неспецифічних макуло-папулезних висипань, екземи (стійкою до дії стероїдних препаратів), стафілококового імпетиго та ін; поряд з цим поступово розвиваються рецидивуючі грибкові ураження (мікоз, кандидоз кишечнику або бронхів, порожнини рота), а також бактеріальні (фолікуліт, фурункульоз, гідраденіт і т.д.) і цитомегаловірусна та герпетичні ураження шкіри і слизових оболонок;
9) саркоми Капоші, що виникає переважно у молодих людей на верхній половині тулуба і характеризується многоочаговость, швидким розвитком і метастазуванням;
10) розвитком лейко-і / або нейтропенії; гіпогамаглобулінемії периферичної крові. Наявність не менше двох клінічних і двох лабораторних показників, характерних для ВІЛ-інфекції, дозволяє з високим ступенем імовірності діагностувати різні клінічні стадії СНІДу. Аналогічний діагноз можна обгрунтувати і в тому випадку, якщо виявляються, принаймні, два симптоми або ознаки з наступного переліку: лихоманка і лімфаденопатія, що зберігаються більше 3 міс; хронічна діарея протягом місяця, зниження маси тіла більш ніж на 10% або підвищений нічний потовиділення. Зазвичай діагноз ставиться при наявності, щонайменше, двох перших високоінформативних симптомів у поєднанні з іншими, менш значущими, і при відсутності відомих причин для імунної депресії, таких, як онкологічні захворювання, важка форма недостатності харчування та ін
Характерними клінічними симптомами ВІЛ-інфекції стадії IIIA є:
- Схуднення зі зниженням маси тіла на 5-10%;
- Поверхневі грибкові, бактеріальні, вірусні ураження шкіри і слизових оболонок;
- Оперізуючий лишай, повторні фарингіти, синусити і т. д.
Стадія ІІІБ виявляється:
- Прогресуючої втратою маси тіла більш ніж на 10%;
- Невмотивованої діареєю або лихоманкою понад 1 міс;
- "Волохатих" лейкоплакією мови, туберкульозом легень;
- Повторними або стійкими бактеріальними, грибковими, вірусними, протозойних ураженнями внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокими ураженнями шкіри і слизових оболонок;
- Повторним або дисемінований оперізувальний лишай, локалізованої саркомою Капоші.
Стадія IIIB характеризується генералізованими бактеріальними, вірусними, грибкових, протозойних, паразитарними хворобами, пневмоцистної пневмонією, кандидозом стравоходу, атиповим лейкобактеріозом, позалегеневими формами туберкульозу, кахексією, дисемінований саркомою Капоші, ураженнями центральної нервової системи різної етіології. Відповідно з переглянутим визначенням випадки захворювання CDC / WHO (1987) надійна клінічна діагностика ВІЛ-інфекції у дорослих та дітей можлива за допомогою одного з 12 СНІД-індикаторних захворювань:
1) кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів, легенів;
2) позалегеневий криптококоз;
3) криптоспоридіоз з діареєю більше 1 міс;
4) цитомегаловірусний поразки будь-яких органів (за винятком чи крім печінки, селезінки і / або лімфатичних вузлів у хворого старше року);
5) інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу, персистуюча понад 1 міс у хворого старше року;
6) саркома Капоші у хворих молодше 60 років;
7) лімфома мозку у хворих молодше 60 років;
8) лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія у дитини до 14 років;
9) дисемінована інфекція, викликана бактеріями групи Micobacterium avium intracelluare або M. Kansassii;
10) пневмоцистна пневмонія;
11) прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія;
12) токсоплазмоз центральної нервової системи у хворих старше 1 року. Наявність хоча б одного з СНІД-індикаторних захворювань дозволяє ставити клінічний діагноз СНІДу без лабораторного підтвердження.
При диференційній діагностиці ВІЛ-інфекції слід також мати на увазі деякі хвороби внутрішніх органів, що супроводжуються явищами імунодефіциту:
а) дифузні захворювання сполучної тканини (ревматизм, системний червоний вовчак, ревматоїдний та реактивний поліартрит, хвороба Бехтерева - Марі і ін);
б) інфекційний міокардит;
в) хронічний гломерулонефрит;
г) хвороби шлунково-кишкового тракту (гастрит типу А, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона та ін);
д) хронічні неспецифічні хвороби легенів (аутоімунний варіант бронхіальної астми, хронічний обструктивний бронхіт з астматичним синдромом і ін.)
Для достовірної діагностики ВІЛ-інфекції слід виключити зміни лімфатичних вузлів, пов'язані з гострим токсоплазмозом, інфекційний мононуклеоз, сифілісом, лімфогранулематозом, метастазами злоякісних пухлин, саркоїдоз та іншими рідкісними хворобами, що протікають із збільшенням периферичних лімфовузлів. Необхідно мати на увазі, що гістологічне дослідження біоптату периферичних лімфовузлів, як правило, не дозволяє поставити діагноз ВІЛ-інфекції на ранніх її стадіях.
2. Особи з клінікою кандидозного езофагіту, кандидозу бронхів і легенів, дисемінованого або позалегеневого кокцидіомікоз, пневмоцистної пневмонії, позалегеневого криптококозу, криптоспоридіозу з діареєю тривалістю понад 1 міс., Цитомегаловірусного ураження внутрішніх органів крім печінки, селезінки, лімфатичних вузлів у хворих старше 6 міс., Цітомегаловіруснго ретиніту з втратою зору, герпетичної інфекції з многоочаговий виразками тривалістю понад 1 міс., бронхітом, пневмонією або езофагітом, рецидивуючого оперізувального герпесу, дисемінованого або позалегеневого гистоплазмоза, туберкульозу легенів.
Лабораторна діагностика
Достовірно довести наявність ВІЛ-інфекції та захворювання на СНІД можна тільки шляхом виявлення в організмі хворого самого збудника. Проте зробити це досить складно. Більш поширений спосіб діагностики СНІДу заснований на виявленні специфічних противірусних антитіл за допомогою різних імунологічних реакцій (імуноферментний аналіз, метод флуоресціюючих антитіл, реакція аглютинації латексу, імуноблоттінг).
Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції базується на трьох напрямках: а) індикація ВІЛ і його компонентів, б) виявлення анти-ВІЛ, в) визначення змін в імунній системі.
Серед існуючих методів лабораторної діагностики найбільш поширені серологічні - виявлення антитіл до антигенів вірусу.
До складу ВІЛ входять структурні гени gag (group-specific-antigens), pol (polymerase) і env (envelope), що кодують трансляцію білків, з яких будується вірус. Групу регуляторних генів ВІЛ становлять tat, трансактіватор всіх вірусних білків, rev, що регулює експресію вірусних білків, vif, що є вірусним інфекційним фактором, nef - негативний фактор експресії і vpx і vpr, функція яких поки не встановлена. Ген gag кодує білки серцевини вірусу і первинним продуктом трансляції його є р53 - білок-попередник, що розщеплюється на три (Р15, р17 і р 24) або з утворенням при розщепленні спочатку проміжного білка р39, який потім розщеплюється на білки р17 і р24. У ВІЛ-інфікованих в більшості випадків утворюються антитіла саме до цих антигенів, причому антитіла до р24 виявляються на ранній стадії інфекції, бо р24 більш імуногенний, ніж р17. Ген роl кодує білки р51/66 і Р31, що представляють собою реверстранскріптазу і ендонуклеази вірусу.
Для виявлення антитіл при ВІЛ-інфекції в основному використовують імуноферментний аналіз (ІФА) і імуноблотінг (ІБ). У першому випадку виявляються сумарні антитіла до білків ВІЛ, у другому - до окремих білків.
В основі ІФА лежить іммобілізація вірусних антигенів на планшетах, на які сорбуються антитіла хворого, а комплекс антиген-антитіло виявляється за допомогою коньюгата антивидові імуноглобуліну з ферментом. Метод досить специфічний (99%) і досить чутливий (93-99%), дозволяє виявляти вірусоспецифічні антитіла у 95% інфікованих. Негативні 5% випадків припадає на ранні етапи інфікування, коли антитіл ще мало в сироватці крові або на термінальні фази хвороби, коли організм вже не в змозі синтезувати антитіла через різке виснаження імунної системи. Крім того в ході інфекційного процесу спостерігаються періоди зникнення антитіл з крові, що також обумовлює негативні результати ІФА. Навпаки, можливі хибнопозитивні дані ІФА, в основному у хворих з аутоімунними захворюваннями, при інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барр, коли відбувається перехресна реакція антитіл до ревматоидному фактору, вірусу Епштейна-Барр, або до молекул головного комплексу гістосумісності. Зустрічаються подібні хибнопозитивні реакції в 0,02-0,5% випадків.
Порівняно високий відсоток хибно-позитивних реакцій в ІФА в даному випадку пояснюється якістю тест-систем, але розбіжності навіть нижче, ніж в економічно розвинених країнах. Зараз впроваджується в практику тест-системи 3-4 покоління, в основі яких лежить використання в якості антигену: а) лізатів ВІЛ-1, б) рекомбінантних білків ВІЛ-1, в) введення антигенів субтипу "О" ВІЛ-1, г) кон'югати, що дозволяють визначати IgM, IgG, IgA. Все це знижує частоту хибнопозитивних реакцій ІФА при діагностиці ВІЛ-інфекції, дає можливість раннього виявлення сероконверсії. Поліпшення тест-систем, що випускаються деякими фірмами, зумовило більш високу чутливість, ніж імунний блот, використовуваний для підтвердження специфічності ІФА. Тому ІФА з деякими тест-системами може використовуватися не тільки як метод для скринінгових досліджень, але і підтверджують.
Антитіла до основних внутрішніх білкам (р17, р24) виявляються у 3 / 4 інфікованих і приблизно у половини хворих на СНІД.
Імуноблотінг використовується при діагностиці ВІЛ-інфекції в якості експертного методу. ІБ поєднує в собі визначення антитіл до окремих білків вірусу з попередніми електропереносу на нітроцеллюлезную смужку (стрип) антигенів. У ІБ найчастіше виявляються антитіла проти gp41, виявлення ж в ІБ антитіл проти р24 при профілактичних обстеженнях не дає підстав для остаточного вирішення питання про інфікування. Використовуваний останнім часом рекомбінантний білок для ІБ покращує оцінку результатів.
За даними при використанні тест-систем провідних фірм світу у хворих на ВІЛ-інфекцію в імунному блотінг у всіх випадках виявляються антитіла до gp160 і лише у третини (38,8%) до Р15.
ВООЗ (1991) пропонує наступний принцип оцінки результатів імунного блоту: а) позитивний результат - виявлення в сироватці крові антитіл до двох вірусних білків з групи env з наявністю або відсутністю білків - продуцентів gag і pol, б) негативний результат - відсутність будь-яких антитіл і в) невизначений результат - виявлення в сироватці крові антитіл до білків з групи gag і pol. Найчастіше невизначений результат пов'язаний з білками-продуцентами експресії гена gag ВІЛ-1 р15/17, р24 і Р55, бо в цих випадках можливі, або інфікування, або хибнопозитивний результат. У подібних випадках, якщо обстежуваний не відноситься до групи ризику, а повторний аналіз не дає наростання титру антитіл, швидше за все людина не інфікована. Остаточне ж рішення питання про діагноз можливо тільки при проведенні більш високочутливих, експертних методів дослідження: пероксидазної ланцюгової реакції, ДНК-зондів або культивування вірусу. Серед серологічних методів у випадку невизначених результатів ІБ використовується в якості експертної діагностики радіоімунному-преципитация (РІП).
В основі РВП лежить використання білків вірусу, мічених радіоактивним йодом, а преципітати виявляються за допомогою бета-лічильників. До недоліків методу відносяться дорога апаратура, необхідність обладнання для цих цілей спеціальних приміщень.
Більше доступний метод непрямої імунофлюоресценції з використанням спеціальних клітинних ліній, інфікованих ВІЛ. Найчастіше використовують клітинні лінії MOLT, H9, CEM і ін Клітини фіксують на предметних стеклах з допомогою ацетон-метанолу, що вбиває вірус, але зберігає його поверхневі антигени. З останніми взаємодіють антитіла сироватки інфікованого.
Інтерпретація серодіагностики ВІЛ-інфекції представляє іноді певні труднощі. Так, при застосуванні твердофазного ІФА (ELISA) необхідно ставити реакцію паралельно набором тестів (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), тому що зустрічаються ситуації, коли два тести ELISA можуть бути негативними, а третій в подальшому позитивним при повторному обстеженні, що підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Аналогічна ситуація спостерігається при використанні тесту Western-Blot.
Великі труднощі інтерпретації результатів при перехресних реакціях і у випадках початкових стадій сероконверсії. У першій ситуації при повторному дослідженні через певний проміжок часу антитіла не виявляються, а в другому в іммуноблотте з'являються нові смуги, що свідчать про появу антитіл до протеїнів або глікопротеїдів ВІЛ, характеризуючи динаміку відповідної імунної реакції на антигени вірусу.
У США застосовується декілька тестів, що дозволяють з достатнім ступенем вірогідності виявляти ВІЛ-інфікованих:
- ELISA - тест (твердофазний імуноферментний аналіз) виявлення першого рівня, характеризується великою чутливістю, хоча і меншою специфічністю перед нижченаведеними,
- Western-blot (імунний блотінг) - вельми специфічний і найбільш використовуваний тест, що дозволяє диференціювати ВІЛ-1 і ВІЛ-2,
- Антигенемії р25 - тест, ефективний в початкових стадіях зараження.
Впровадження методу полімеразної ланцюгової реакції істотно збагатили лабораторну діагностику вірусних інфекцій, в тому числі і ВІЛ-інфекції. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є циклічним процесом збільшення в геометричній прогресії копії обмеженого синтетичними олігонуклеотидами (праймерами) певного специфічного фрагмента ДНК, що протікає під впливом термостабільної ДНК-полімерази при строго заданих температурних і тимчасових характеристиках (White TJ et al., 1989). Чутливість ПЛР залежить від специфічності, з якою олігонуклеотиди синтезують необхідну ділянку ДНК по відношенню до інших неспецифічним ділянкам нуклеїнової кислоти. Використання різних варіантів ДНК - ДНК-гібридизації з олігонуклеотидно зондами, які мають ту чи іншу мітку (радіоактивну, флюоресцентную і т.д.) значно збільшує чутливість та специфічність визначення продуктів ампліфікації. Метод гібридизації нуклеїнових кислот дуже високоспеціфічен, проте, без проведення ампліфікації не завжди чутливий, бо в крові не велика кількість інфікованих клітин. Поєднання двох методів дозволило проводити аналіз з мінімальною кількістю матеріалу. У ПЛР може бути використана ДНК, виділена з свежеполученний матеріалу (кров, тканини), а також із замороженого, висушеного або фіксованого.
Основним клініко-лабораторним показником діагностики СНІДу серед ВІЛ-інфікованих у повсякденному житті стало визначення вмісту CD4 + лімфоцитів: зменшення рівня нижче 200 клітин / мм є основним критерієм постановки діагнозу СНІД. Вважається, що всі ВІЛ-інфіковані особи з кількістю CD4 + лімфоцитів 200 клітин / мм і нижче потребують як противірусної терапії, так і профілактики пневмоцистної пневмонії. І хоча в 1 / 3 ВІЛ-інфікованих з кількістю СD4 + лімфоцитів менше 200 клітин / мм відсутні клінічні прояви, досвід показав, що у них симптоми розвиваються в найближчі 2 місяці, тому вони все розцінюються як хворі в стадії СНІДу.
У спеціалізованих лікувальних закладах, у країнах з високим економічним потенціалом зазвичай використовують комбінацію декількох лабораторних тестів.
Таким чином, рання і / або своєчасна клініко-лабораторна діагностика різних стадій ВІЛ-інфекції (СНІДу) практично можлива, хоча і є труднорешаемой завданням, оскільки вимагає доброго знання практично всіх розділів клінічної медицини.
3. Хаитов Р.М. Ігнатьєва Г.А. СНІД: AIDS. - М.: Нар. акад. культури та загальнолюдських цінностей, 1992. - 351 с.
4.Епідсітуація з ВІЛ-інфекції в Республіці Білорусь на 1 січня 2009 року / / ГУ "Республіканський центр гігієни, епідеміології і громадського здоров'я". Відділ профілактики ВІЛ / СНІД
10) розвитком лейко-і / або нейтропенії; гіпогамаглобулінемії периферичної крові. Наявність не менше двох клінічних і двох лабораторних показників, характерних для ВІЛ-інфекції, дозволяє з високим ступенем імовірності діагностувати різні клінічні стадії СНІДу. Аналогічний діагноз можна обгрунтувати і в тому випадку, якщо виявляються, принаймні, два симптоми або ознаки з наступного переліку: лихоманка і лімфаденопатія, що зберігаються більше 3 міс; хронічна діарея протягом місяця, зниження маси тіла більш ніж на 10% або підвищений нічний потовиділення. Зазвичай діагноз ставиться при наявності, щонайменше, двох перших високоінформативних симптомів у поєднанні з іншими, менш значущими, і при відсутності відомих причин для імунної депресії, таких, як онкологічні захворювання, важка форма недостатності харчування та ін
Характерними клінічними симптомами ВІЛ-інфекції стадії IIIA є:
- Схуднення зі зниженням маси тіла на 5-10%;
- Поверхневі грибкові, бактеріальні, вірусні ураження шкіри і слизових оболонок;
- Оперізуючий лишай, повторні фарингіти, синусити і т. д.
Стадія ІІІБ виявляється:
- Прогресуючої втратою маси тіла більш ніж на 10%;
- Невмотивованої діареєю або лихоманкою понад 1 міс;
- "Волохатих" лейкоплакією мови, туберкульозом легень;
- Повторними або стійкими бактеріальними, грибковими, вірусними, протозойних ураженнями внутрішніх органів (без дисемінації) або глибокими ураженнями шкіри і слизових оболонок;
- Повторним або дисемінований оперізувальний лишай, локалізованої саркомою Капоші.
Стадія IIIB характеризується генералізованими бактеріальними, вірусними, грибкових, протозойних, паразитарними хворобами, пневмоцистної пневмонією, кандидозом стравоходу, атиповим лейкобактеріозом, позалегеневими формами туберкульозу, кахексією, дисемінований саркомою Капоші, ураженнями центральної нервової системи різної етіології. Відповідно з переглянутим визначенням випадки захворювання CDC / WHO (1987) надійна клінічна діагностика ВІЛ-інфекції у дорослих та дітей можлива за допомогою одного з 12 СНІД-індикаторних захворювань:
1) кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів, легенів;
2) позалегеневий криптококоз;
3) криптоспоридіоз з діареєю більше 1 міс;
4) цитомегаловірусний поразки будь-яких органів (за винятком чи крім печінки, селезінки і / або лімфатичних вузлів у хворого старше року);
5) інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу, персистуюча понад 1 міс у хворого старше року;
6) саркома Капоші у хворих молодше 60 років;
7) лімфома мозку у хворих молодше 60 років;
8) лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія у дитини до 14 років;
9) дисемінована інфекція, викликана бактеріями групи Micobacterium avium intracelluare або M. Kansassii;
10) пневмоцистна пневмонія;
11) прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія;
12) токсоплазмоз центральної нервової системи у хворих старше 1 року. Наявність хоча б одного з СНІД-індикаторних захворювань дозволяє ставити клінічний діагноз СНІДу без лабораторного підтвердження.
При диференційній діагностиці ВІЛ-інфекції слід також мати на увазі деякі хвороби внутрішніх органів, що супроводжуються явищами імунодефіциту:
а) дифузні захворювання сполучної тканини (ревматизм, системний червоний вовчак, ревматоїдний та реактивний поліартрит, хвороба Бехтерева - Марі і ін);
б) інфекційний міокардит;
в) хронічний гломерулонефрит;
г) хвороби шлунково-кишкового тракту (гастрит типу А, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона та ін);
д) хронічні неспецифічні хвороби легенів (аутоімунний варіант бронхіальної астми, хронічний обструктивний бронхіт з астматичним синдромом і ін.)
Для достовірної діагностики ВІЛ-інфекції слід виключити зміни лімфатичних вузлів, пов'язані з гострим токсоплазмозом, інфекційний мононуклеоз, сифілісом, лімфогранулематозом, метастазами злоякісних пухлин, саркоїдоз та іншими рідкісними хворобами, що протікають із збільшенням периферичних лімфовузлів. Необхідно мати на увазі, що гістологічне дослідження біоптату периферичних лімфовузлів, як правило, не дозволяє поставити діагноз ВІЛ-інфекції на ранніх її стадіях.
Обстеженню на ВІЛ-інфекцію в першу чергу підлягають:
1. Особи, у яких відмічається лихоманка неясного генезу, тривалістю понад 1 міс., Збільшення лімфатичних вузлів двох і більше груп тривалістю понад 1 міс., Діарея тривалістю понад 1 міс., Невмотивована втрата маси тіла понад 10%, повторні пневмонії протягом одного року, рецидивуючі гнійно-бактеріальні або паразитарні захворювання, сепсис, рецидивуюча піодермія, "волохата" лейкоплакія мови;2. Особи з клінікою кандидозного езофагіту, кандидозу бронхів і легенів, дисемінованого або позалегеневого кокцидіомікоз, пневмоцистної пневмонії, позалегеневого криптококозу, криптоспоридіозу з діареєю тривалістю понад 1 міс., Цитомегаловірусного ураження внутрішніх органів крім печінки, селезінки, лімфатичних вузлів у хворих старше 6 міс., Цітомегаловіруснго ретиніту з втратою зору, герпетичної інфекції з многоочаговий виразками тривалістю понад 1 міс., бронхітом, пневмонією або езофагітом, рецидивуючого оперізувального герпесу, дисемінованого або позалегеневого гистоплазмоза, туберкульозу легенів.
Лабораторна діагностика
Достовірно довести наявність ВІЛ-інфекції та захворювання на СНІД можна тільки шляхом виявлення в організмі хворого самого збудника. Проте зробити це досить складно. Більш поширений спосіб діагностики СНІДу заснований на виявленні специфічних противірусних антитіл за допомогою різних імунологічних реакцій (імуноферментний аналіз, метод флуоресціюючих антитіл, реакція аглютинації латексу, імуноблоттінг).
Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції базується на трьох напрямках: а) індикація ВІЛ і його компонентів, б) виявлення анти-ВІЛ, в) визначення змін в імунній системі.
Серед існуючих методів лабораторної діагностики найбільш поширені серологічні - виявлення антитіл до антигенів вірусу.
До складу ВІЛ входять структурні гени gag (group-specific-antigens), pol (polymerase) і env (envelope), що кодують трансляцію білків, з яких будується вірус. Групу регуляторних генів ВІЛ становлять tat, трансактіватор всіх вірусних білків, rev, що регулює експресію вірусних білків, vif, що є вірусним інфекційним фактором, nef - негативний фактор експресії і vpx і vpr, функція яких поки не встановлена. Ген gag кодує білки серцевини вірусу і первинним продуктом трансляції його є р53 - білок-попередник, що розщеплюється на три (Р15, р17 і р 24) або з утворенням при розщепленні спочатку проміжного білка р39, який потім розщеплюється на білки р17 і р24. У ВІЛ-інфікованих в більшості випадків утворюються антитіла саме до цих антигенів, причому антитіла до р24 виявляються на ранній стадії інфекції, бо р24 більш імуногенний, ніж р17. Ген роl кодує білки р51/66 і Р31, що представляють собою реверстранскріптазу і ендонуклеази вірусу.
Для виявлення антитіл при ВІЛ-інфекції в основному використовують імуноферментний аналіз (ІФА) і імуноблотінг (ІБ). У першому випадку виявляються сумарні антитіла до білків ВІЛ, у другому - до окремих білків.
В основі ІФА лежить іммобілізація вірусних антигенів на планшетах, на які сорбуються антитіла хворого, а комплекс антиген-антитіло виявляється за допомогою коньюгата антивидові імуноглобуліну з ферментом. Метод досить специфічний (99%) і досить чутливий (93-99%), дозволяє виявляти вірусоспецифічні антитіла у 95% інфікованих. Негативні 5% випадків припадає на ранні етапи інфікування, коли антитіл ще мало в сироватці крові або на термінальні фази хвороби, коли організм вже не в змозі синтезувати антитіла через різке виснаження імунної системи. Крім того в ході інфекційного процесу спостерігаються періоди зникнення антитіл з крові, що також обумовлює негативні результати ІФА. Навпаки, можливі хибнопозитивні дані ІФА, в основному у хворих з аутоімунними захворюваннями, при інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барр, коли відбувається перехресна реакція антитіл до ревматоидному фактору, вірусу Епштейна-Барр, або до молекул головного комплексу гістосумісності. Зустрічаються подібні хибнопозитивні реакції в 0,02-0,5% випадків.
Порівняно високий відсоток хибно-позитивних реакцій в ІФА в даному випадку пояснюється якістю тест-систем, але розбіжності навіть нижче, ніж в економічно розвинених країнах. Зараз впроваджується в практику тест-системи 3-4 покоління, в основі яких лежить використання в якості антигену: а) лізатів ВІЛ-1, б) рекомбінантних білків ВІЛ-1, в) введення антигенів субтипу "О" ВІЛ-1, г) кон'югати, що дозволяють визначати IgM, IgG, IgA. Все це знижує частоту хибнопозитивних реакцій ІФА при діагностиці ВІЛ-інфекції, дає можливість раннього виявлення сероконверсії. Поліпшення тест-систем, що випускаються деякими фірмами, зумовило більш високу чутливість, ніж імунний блот, використовуваний для підтвердження специфічності ІФА. Тому ІФА з деякими тест-системами може використовуватися не тільки як метод для скринінгових досліджень, але і підтверджують.
Антитіла до основних внутрішніх білкам (р17, р24) виявляються у 3 / 4 інфікованих і приблизно у половини хворих на СНІД.
Імуноблотінг використовується при діагностиці ВІЛ-інфекції в якості експертного методу. ІБ поєднує в собі визначення антитіл до окремих білків вірусу з попередніми електропереносу на нітроцеллюлезную смужку (стрип) антигенів. У ІБ найчастіше виявляються антитіла проти gp41, виявлення ж в ІБ антитіл проти р24 при профілактичних обстеженнях не дає підстав для остаточного вирішення питання про інфікування. Використовуваний останнім часом рекомбінантний білок для ІБ покращує оцінку результатів.
За даними при використанні тест-систем провідних фірм світу у хворих на ВІЛ-інфекцію в імунному блотінг у всіх випадках виявляються антитіла до gp160 і лише у третини (38,8%) до Р15.
ВООЗ (1991) пропонує наступний принцип оцінки результатів імунного блоту: а) позитивний результат - виявлення в сироватці крові антитіл до двох вірусних білків з групи env з наявністю або відсутністю білків - продуцентів gag і pol, б) негативний результат - відсутність будь-яких антитіл і в) невизначений результат - виявлення в сироватці крові антитіл до білків з групи gag і pol. Найчастіше невизначений результат пов'язаний з білками-продуцентами експресії гена gag ВІЛ-1 р15/17, р24 і Р55, бо в цих випадках можливі, або інфікування, або хибнопозитивний результат. У подібних випадках, якщо обстежуваний не відноситься до групи ризику, а повторний аналіз не дає наростання титру антитіл, швидше за все людина не інфікована. Остаточне ж рішення питання про діагноз можливо тільки при проведенні більш високочутливих, експертних методів дослідження: пероксидазної ланцюгової реакції, ДНК-зондів або культивування вірусу. Серед серологічних методів у випадку невизначених результатів ІБ використовується в якості експертної діагностики радіоімунному-преципитация (РІП).
В основі РВП лежить використання білків вірусу, мічених радіоактивним йодом, а преципітати виявляються за допомогою бета-лічильників. До недоліків методу відносяться дорога апаратура, необхідність обладнання для цих цілей спеціальних приміщень.
Більше доступний метод непрямої імунофлюоресценції з використанням спеціальних клітинних ліній, інфікованих ВІЛ. Найчастіше використовують клітинні лінії MOLT, H9, CEM і ін Клітини фіксують на предметних стеклах з допомогою ацетон-метанолу, що вбиває вірус, але зберігає його поверхневі антигени. З останніми взаємодіють антитіла сироватки інфікованого.
Інтерпретація серодіагностики ВІЛ-інфекції представляє іноді певні труднощі. Так, при застосуванні твердофазного ІФА (ELISA) необхідно ставити реакцію паралельно набором тестів (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), тому що зустрічаються ситуації, коли два тести ELISA можуть бути негативними, а третій в подальшому позитивним при повторному обстеженні, що підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Аналогічна ситуація спостерігається при використанні тесту Western-Blot.
Великі труднощі інтерпретації результатів при перехресних реакціях і у випадках початкових стадій сероконверсії. У першій ситуації при повторному дослідженні через певний проміжок часу антитіла не виявляються, а в другому в іммуноблотте з'являються нові смуги, що свідчать про появу антитіл до протеїнів або глікопротеїдів ВІЛ, характеризуючи динаміку відповідної імунної реакції на антигени вірусу.
У США застосовується декілька тестів, що дозволяють з достатнім ступенем вірогідності виявляти ВІЛ-інфікованих:
- ELISA - тест (твердофазний імуноферментний аналіз) виявлення першого рівня, характеризується великою чутливістю, хоча і меншою специфічністю перед нижченаведеними,
- Western-blot (імунний блотінг) - вельми специфічний і найбільш використовуваний тест, що дозволяє диференціювати ВІЛ-1 і ВІЛ-2,
- Антигенемії р25 - тест, ефективний в початкових стадіях зараження.
Впровадження методу полімеразної ланцюгової реакції істотно збагатили лабораторну діагностику вірусних інфекцій, в тому числі і ВІЛ-інфекції. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є циклічним процесом збільшення в геометричній прогресії копії обмеженого синтетичними олігонуклеотидами (праймерами) певного специфічного фрагмента ДНК, що протікає під впливом термостабільної ДНК-полімерази при строго заданих температурних і тимчасових характеристиках (White TJ et al., 1989). Чутливість ПЛР залежить від специфічності, з якою олігонуклеотиди синтезують необхідну ділянку ДНК по відношенню до інших неспецифічним ділянкам нуклеїнової кислоти. Використання різних варіантів ДНК - ДНК-гібридизації з олігонуклеотидно зондами, які мають ту чи іншу мітку (радіоактивну, флюоресцентную і т.д.) значно збільшує чутливість та специфічність визначення продуктів ампліфікації. Метод гібридизації нуклеїнових кислот дуже високоспеціфічен, проте, без проведення ампліфікації не завжди чутливий, бо в крові не велика кількість інфікованих клітин. Поєднання двох методів дозволило проводити аналіз з мінімальною кількістю матеріалу. У ПЛР може бути використана ДНК, виділена з свежеполученний матеріалу (кров, тканини), а також із замороженого, висушеного або фіксованого.
Основним клініко-лабораторним показником діагностики СНІДу серед ВІЛ-інфікованих у повсякденному житті стало визначення вмісту CD4 + лімфоцитів: зменшення рівня нижче 200 клітин / мм є основним критерієм постановки діагнозу СНІД. Вважається, що всі ВІЛ-інфіковані особи з кількістю CD4 + лімфоцитів 200 клітин / мм і нижче потребують як противірусної терапії, так і профілактики пневмоцистної пневмонії. І хоча в 1 / 3 ВІЛ-інфікованих з кількістю СD4 + лімфоцитів менше 200 клітин / мм відсутні клінічні прояви, досвід показав, що у них симптоми розвиваються в найближчі 2 місяці, тому вони все розцінюються як хворі в стадії СНІДу.
У спеціалізованих лікувальних закладах, у країнах з високим економічним потенціалом зазвичай використовують комбінацію декількох лабораторних тестів.
Таким чином, рання і / або своєчасна клініко-лабораторна діагностика різних стадій ВІЛ-інфекції (СНІДу) практично можлива, хоча і є труднорешаемой завданням, оскільки вимагає доброго знання практично всіх розділів клінічної медицини.
Література
1. Дмитрієв В., Шейбак В.В. Рання діагностика ВІЛ-інфекції (СНІДу) / / Військово-медичний журнал. - 1997. - № 6. - С. 22-26.
2. Покровський В.В. ВІЛ-інфекція. / / Посібник з епідеміології інфекційних хвороб. М., Медицина, 1993.3. Хаитов Р.М. Ігнатьєва Г.А. СНІД: AIDS. - М.: Нар. акад. культури та загальнолюдських цінностей, 1992. - 351 с.
4.Епідсітуація з ВІЛ-інфекції в Республіці Білорусь на 1 січня 2009 року / / ГУ "Республіканський центр гігієни, епідеміології і громадського здоров'я". Відділ профілактики ВІЛ / СНІД