Післяопераційна вентральна грижа історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Паспортні дані:

П.І.Б. Бірюков Петро Андрійович

Пол: Чоловік

Вік: 51 рік (23 серпня 1949года)

Постійне місце проживання: Московська обл.

Професія: Маляр

Дата надходження: 26 березня 2001р.

Дата курації: 05 квітня 2001р.

Скарги при надходженні:


Скарги на наявність безболісного грижового випинання в області післяопераційного рубця вище пупка на 1 см по серединній лінії, що з'являється при напруженні, кашлі і стоянні.

Історія цього захворювання. (Anamnesis morbi.)

У 1981 році був оперований з приводу посттравматичного розриву головки дванадцятипалої кишки. Після операції виникло нагноєння рани з формуванням післяопераційної грижі. Через 12 років грижа була вилучена. Через 2 роки знову утворилася післяопераційна вентральна грижа, яка поступово збільшувалася в розмірах. Хворий поступив у плановому порядку.

Історія життя. (Anamnesis vitae).


Народився в 1960 році 15 грудня в Алтайському краї, в погано забезпеченій сім'ї. Пологи проходили нормально, без патології. Хворий є десятою дитиною в сім'ї. Про стан здоров'я своїх братів і сестер хворий нічого сказати не зміг. Сам ріс і розвивався нормально. Освіта середня технічна. Військовозобов'язаний.

Сімейно-статевий анамнез:

Одружений, має сина.

Трудовий анамнез:

Працювати почав з тридцяти років столяром. З 1982 року по нинішній час працює маляром по металу. Умови праці несприятливі: робота на вулиці круглий рік, також робота пов'язана з підняттям тяжкості, робочий день не нормований.

Побутовий анамнез:

В даний час проживає з дружиною в двокімнатній квартирі.

Перебування у зонах екологічних лих заперечує.

Харчування: харчується 3 рази на день, їжа різноманітна, повноцінна.

Шкідливі звички:

Палить з 18 років сигарети з фільтром півпачки на день. Вживання алкоголю: горілка по 500 мл не рідше разу на тиждень. Вживання наркотичних речовин і транквілізаторів заперечує.

Перенесені захворювання:

дитячі інфекції (коклюш, вітрянка, скарлатина, свинка).

У 1981 році операція з приводу посттравматичного розриву головки підшлункової залози; вправлення післяопераційної грижі. Перелом правого лучезапястного суглоба в 1982 році, перелом надколінка в 1992 р.

Перенесення жовтяниці, туберкульозу, венеричних захворювань хворий заперечує. Переливання крові і парентеральне введення ліків за останні 6 місяців не проводилися.

Алергологічний анамнез:

Алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти сироватки та вакцини відсутні.

Спадковість:

Батько помер від захворювання серця. Мати жива, хронічними захворюваннями не страждає. Наявність туберкульозу та сифілісу у близьких родичів заперечує.

Справжній стан хворого. (Status praesents).

Загальний огляд.

При загальному огляді хворого стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, конституційний тип нормостеніческій. Зріст 178 см, вага 70 кг. Постава сутулуватий. Температура тіла 36,4 градусів за Цельсієм.

Шкірні покриви блідого кольору, сухі, без пігментних плям. Висипання, судинні зміни, крововиливи, трофічні зміни, видимі пухлини відсутні. Є післяопераційний рубець на 1см вище пупка по серединній лінії. Довжина 25 см, ширина 2.5 см, світло-рожевого кольору, рухливий, безболісний. Тургор збережений, тип оволосіння чоловічий. Нігті правильної форми, рожевого кольору з поздовжньою исчерченностью. Видимі слизові оболонки блідо рожевого кольору, без яких або пігментних плям.

Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, болючість і крепітація при пальпації відсутня. Набряки не виявлені.

Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, пахові, пахвові, ліктьові не пальпуються.

Зів: корінь язика і м'яке небо не гіперемійовані, обкладені жовто-коричневим нальотом, припухлість відсутня. Мигдалики не збільшені, не гіперемійовані, без нальоту.

М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний, хворобливості при русі і обмацування немає. Тремор, паралічі і парези відсутні.

При пальпації кісткової системи болючості немає, деформації не відзначається.

Суглоби не деформовані, безболісні при активному і пасивному стані, обсяг активних і пасивних рухів повний.


Система органів дихання.

На момент курації скарг немає. При огляді органів дихання, в даний час, кашель не спостерігається. Задишки при активному і пасивному положенні не зазначається. Болі в грудній клітки відсутні.

Огляд.

Форма носа змінена у зв'язку з травмою. Носове дихання утруднене. Болі в горлі при ковтанні відсутні, голос не змінений.

Грудна клітина нормостеніческая форми, симетрична, не деформована. Западіння і вибухання ребер не спостерігається, над-і підключичні ямки виконані, епігастральній кут 90 градусів, лопатки і ключиці помірно виступають, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів 2:3

Лівосторонній сколіоз. Окружність грудної клітки 90 см, на вдиху 92 см, на видиху 88 см, екскурсія грудної клітини 4 см. Дихання змішане, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь у диханні, частота дихання 16 рухів у хвилину.

При пальпації грудна клітка еластична, голосове тремтіння визначається з обох сторін, рівномірно.

При порівняльній перкусії звук на симетричних ділянках однаковий ясний легеневий. При топографічної перкусії легень - висота стояння верхівок спереду на 4см вище ключиці справа і зліва, ззаду відповідає рівню 7 шийного хребця справа і зліва. Ширина полів Кренинга праворуч і ліворуч 8 см.

Нижні межі легень


Лінії Права легеня Ліва легеня

  1. Окологрудінная V міжребер'ї ---

  2. Среднеключичной VI ребро ---

  3. Передня пахвова VII ребро VII ребро

  4. Середня пахвова VIII ребро VIII ребро

  5. Задня пахвова IX ребро IX ребро

  6. МПРБФПЮОБС X ребро X ребро

  7. Навколохребцеві остистий отр. остистий отр.

ХI груд. твердженням. XI груд. твердженням.


Дихальна екскурсія нижнього краю легень.


Лінії

Пр. л. Лев. л.

  1. Среднеключичной 7 см 4.5 см

  2. Середня пахвова 5.5 см 5.5 см

  3. МПРБФПЮОБС 5 см 5 см

При аускультації дихання на симетричних ділянках обох легенях жорстке, вислуховуються сухі свистячі хрипи. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Серцево-судинна система.

На момент курації скарг на біль в області серця, задишку, задуха, серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшені, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутній). Область серця без видимих ​​змін.

При перкусії відносної тупості серця права межа серця визначається по правому краю грудини, ліва в 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від лівої средінноключічной лінії, верхня на 3 ребрі. На підставі даних перкусії відносної тупості серця, поперечник відносної тупості серця становить 13 см. Ширина судинного пучка 6см. Конфігурація серця нормальна. При перкусії абсолютної тупості серця права межа абсолютної тупості серця відповідає лівому краю грудини, ліва межа - 1 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня відповідає рівню 4 ребра.

При аускультації серця тони ясні, ритмічні, перший тон трохи голосніше другого на верхівці і біля основи мечоподібного відростка, збігається з пульсацією на сонній артерії. Другий тон голосніше над аортою і легеневим стовбуром, додаткових тонів не виявлено, патологічних шумів не виявлено. Ритм правильний.

Пульсація аорти в яремної ямці відсутня. При вислуховуванні сонних і стегнових артерій подвійний тон Траубе і подвійний шум Виноградова-Дюрозье не виявлені.

Артеріальний пульс однаковий на обох руках, 80 ударів за хвилину, середньої величини, напруження і наповнення. Артеріальний тиск 130 \ 90 мм рт ст.

При огляді і пальпації вен шиї набухання, пульсації не виявлено. Шум «дзиги» в яремної вени не вислуховується. Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок немає.


Система органів травлення.

Шлунково-кишковий тракт.

На момент курації скарг на болі в животі немає. Блювота, диспепсичні явища, метеоризм, порушення стільця відсутні немає. При огляді порожнини рота язик вологий, світло-рожевий, з жовто-коричневим нальотом, без тріщин, виразок. Десни, тверде і м'яке піднебіння світло-рожевого кольору, без видимих ​​пошкоджень. Апетит гарний. При огляді - живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання, вибухне і западіння черевної стінки немає, видима перистальтика відсутня.

При перкусії живота вільна і осумковані рідина відсутня. Симптом Менделя негативний.

При поверхневій пальпації болючість і напруженість черевних м'язів відсутній. На всю довжину післяопераційного рубця визначається грижовоговипинання 20 на 6 см, вільно вправімой в черевну порожнину. При цьому визначається дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Шкіра над випинанням не змінена. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Краснобаєва негативні. При глибокій пальпації сигмовидна кишка визначається в лівій здухвинній ділянці, гладка, щільна, безболісна. При глибокій пальпації сліпа кишка м'яка, безболісна і малорухлива, апендикс не пальпується. При пальпації шлунка велика кривизна визначається праворуч і ліворуч від середньої лінії живота на 3 см вище пупка, воротар і мала кривизна не пальпується. При обстеження поперечна ободова кишка пальпується на 3 см нижче нижньої межі шлунка і на 6 см праворуч від середньої лінії живота. Поперечник складає 4.5 см. Болючості немає.

При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, періодична. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються.

Status localis.

Післяопераційний рубець: на 1см вище пупка по серединній лінії. Довжина 25 см, ширина 2.5 см, світло-рожевого кольору, рухливий, безболісний. При пальпації на всю довжину післяопераційного рубця визначається грижовоговипинання 20 на 6 см, вільно вправімой в черевну порожнину. При цьому визначається дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Шкіра над випинанням не змінена.


Печінка і жовчний міхур.

На момент курації скарги на відсутні.

При огляді випинання і втягнення в області правого підребер'я відсутні.

При перкусії печінки верхня межа абсолютної тупості по правійсреднеключичной лінії знаходитися на рівні 6 ребра, нижня межа по цій же лінії на рівні краю правої реберної дуги. По передній серединній лінії нижня межа відповідає межі верхньої та середньої третини відстані від мечоподібного відростка до пупка, по лівій реберної дузі нижня межа - ліва парастернальна лінія. Розміри поперечної тупості (по Курлову) складають 9х8х7. При пальпації печінки нижній край рівний, м'який, безболісний, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюссе, Курвузье негативні.

Селезінка.

На момент курації скарги відсутні.

При огляді обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження подиху в цій області не виявлено.

Не пальпується селезінка.

При перкусії селезінки її поздовжній розмір 6 см, поперечний - 4см.

Шум тертя очеревини не вислуховується.

Підшлункова залоза.

Біль у верхній половині живота, диспепсичні явища відсутні.

При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявлено.

Система органів сечовиділення.

На момент курації скарг немає. При огляді сечостатевої системи болі в поперековій області відсутні. В області сечового міхура болю немає, сечовиділення не порушено і безболісно. Кількість сечі за добу - 1500мл. Сеча: солом'яно-жовтого кольору, прозора, домішок крові немає. Набряки відсутні.

При огляді поперекової і надлобковій області патологічних змін не виявлено.

При перкусії: поперекова область - симптом Пастернацького негативний; надлобковая область - тимпанічний перкуторний звук.

Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні не пальпуються, сечовий міхур не пальпується. Хворобливість в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів не визначається.

Ендокринна система.

На момент курації скарг немає.

Порушення росту і статури не виявлено, статура пропорційне. Ожиріння відсутня. Шкірні покриви вологі, не стоншена, без огрублення. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп відсутня.

Щитовидна залоза не збільшена, безболісна.

Нервова система і органи чуття.


На момент курації скарг немає. Хворий контактний, привітний, інтелект збережений і відповідає освіті, пам'ять не порушена. Головні болі і запаморочення не виникають. Мова не спутана. Хода рівна. Судорги і паралічі відсутні. Слух не знижений, нюх не порушено. Зниження зору хворий заперечує. Порушення шкірної чутливості немає. Реакція на огляд адекватна.


Результати інструментальних методів і лабораторних досліджень.

Загальний аналіз крові від 26.02.01:

Гемоглобін 182

Гематокрит 0.5

Лейкоцити 6.5

Паличкоядерні 2

Сегментоядерние 61

Еозинофіли 5

Базофіли 0

Лімфоцити 20

Моноцити 4.2

ШОЕ 3

Променева і УЗД-діагностика.

Акустичний доступ: вільний.

Асцит: ні.


Печінка.

  1. Розміри не збільшені (права частка КВР - 132 мм, ліва частка ККР - 78 мм, товщина 55 мм)

  2. Звукопровідність: нормальна.

  3. Структура: однорідна.

  4. Ехогенності: не змінена.

  5. Внутрішньопечінкові протоки: не розширені.

  6. Ворітна вена, нижня порожниста вена: не розширені, судинний малюнок - нормальний.


Жовчний міхур.

  1. Розміри: не збільшений.

  2. Форма: вигнутий.

  3. Контури: нерівні.

  4. Стінки: не потовщені.

  5. Ехогенності стінок: нормальна.

  6. Вміст: однорідне.

  7. Конкременти: не візуалізуються.


Холедоха.

  1. Стінки: не потовщені.

  2. Діаметр просвіту: не збільшений.


Підшлункова залоза.

  1. Головка: видно нечітко.

  2. Структура: однорідна.

  3. Ехогенності: не змінена.

  4. Вірсунгов прото: не видно.


Селезінка.

  1. Форма: звичайна.

  2. Розміри: не збільшені - 103х.44 мм.

  3. Контури: чіткі, рівні.

  4. Структура: однорідна.

  5. Ехогенності: не змінена.

  6. Селезінкова вена: не розширена.


ВИСНОВОК: Вогнищевою патології не виявлено.


Езофагогастроскопія.


Стравохід вільно проходимо. Слизова без особливих змін. Кардія змикається. У шлунку велика кількість слини. Складки поздовжніх, добре розправляються повітрям. Слизова помірно гіперемована. В Н \ З тіла шлунка по малій кривизні є виразковий дефект 0,7 х0, 6 см. В області кута шлунка є виразковий дефект діаметром 0,5 см. З країв цих двох виразкових дефектів взята біопсія. Тканини еластичні. У антральному відділі шлунка по передній стінці є виразковий дефект витягнутої форми 0,4 х0, 2 см. Перехідний в рубець. Дно виразкового дефекту покрито фібрином. Взято біопсія. Тканини еластичні. Сторож функціонує нормально, цибулина ДПК не деформована. Слизова її вогнищево гіперемована.


ВИСНОВОК: Три виразки шлунка, одна з яких в антральному відділі (у стадії рубцювання). Хронічний гастрит. Хронічний дуоденіт.


Біохімічний аналіз крові.

Білок загальний 85.

Сечовина 8,3.

Креатинін 92.

Глюкоза 7,7.

Холестерин 69.

Білірубін загальний 8,7.

Білірубін пов'язаний 3,1.

Калій 4,43.

Натрій 142.

Хлориди 106.

Лужна фосфатаза 263.

АсАТ 32.

АлАТ 29.

Альфа-амілаза 125.

ГГТ 11.


Клінічний аналіз сечі.

Добова кількість: 1500 мл.

Колір: солом'яний.

рН: 6.

Відносна щільність: 1.02

Білок: 0

Глюкоза: 0

Білірубін: 0

Уробіліноген: 1.6

Лейкоцити: 0

Еритроцити: 0

Кетони: 0


Електрокардіографія (від 14.02)

Ритм синусовий. ЧСС 75. Вертикальна ЕОС. Порушення провідності по правій гілці пучка Гіса. Гіпертрофія ПП.

Температурний лист:

26 27 28 29 30 31 1 2 3 4

у. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4

в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7

Попередній діагноз і його обгрунтування:

Клінічний діагноз:

Післяопераційна вентральна грижа.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Розпізнавання післяопераційної грижі звичайно не становить труднощів.

На підставі скарг хворого на наявність випинання в області післяопераційного рубця.

На підставі анамнезу: хворому проводилася порожнинна операція, яка ускладнилася нагноєнням лапаротомного рани з формуванням грижі. До 90% всіх післяопераційних гриж виникає саме після нагноєння рани.

На підставі даних огляду: в області післяопераційного рубця при напруженні і покашлюванні хворого видно грижовоговипинання.

На підставі даних пальпації (не представляє труднощів у зв'язку нормальною вагою хворого і відсутністю великої кількості жирових відкладень в області живота): на всю довжину післяопераційного рубця визначається грижовоговипинання 20 на 6 см, вільно вправімой в черевну порожнину, а також визначається дефект в апоневрозе 20 на 6 см.

Відсутність болючості при пальпації грижі дозволило виключити можливе обмеження грижового мішка.

На підставі вищевикладеного був поставлений справжній діагноз.

Операція (0 6 .04.01): видаленням грижі. Пластика місцевими тканинами по Сапежко.

Хід операції: під етно посічений старий післяопераційний рубець. Виділено грижової мішок 6 на 20 см. Грижової мішок розкритий - вмісту немає. Апоневроз по периметру мішка грижового мобілізований. Грижової мішок посічений. Проведена пластику грижових воріт місцевими тканинами по Сапежко. Дренування підшкірної клітковини по Редон. Пошаровий шов рани. Ас. наклейка.

Status localis.

По середній лінії живота визначається післяопераційний шов довжиною 26 см, краї гипереміровані, рівні, чисті, помірно болючий.

Щоденник.

7 квітня 2001р.

Стан задовільний. Скарги на тягнуть болі в області рубця, головні болі, нудоту. Свідомість ясна, положення лежачи в ліжку. Температура тіла 37.6 градусів за Цельсієм. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., частота серцевих скорочень = 84 в хвилину. Шкірні покриви вологі. Дихання поверхневе вільне, частота дихальних рухів 23 в хвилину. Аускультативно вислуховується жорстке дихання, тони серця без змін. Живіт м'який, помірно болючий в околопупочной області. Краю шва гипереміровані, рівні, чисті, не болючі.

8 квітня 2001р.

Стан задовільний. Скарги на тягнуть болі в області рубця. Свідомість ясна, положення лежачи в ліжку. Температура тіла 37.2 градусів за Цельсієм. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст., частота серцевих скорочень = 80 за хвилину. Шкірні покриви вологі. Дихання поверхневе, вільне частота дихальних рухів 23 в хвилину. Аускультативно вислуховується жорстке дихання, тони серця без змін. Живіт м'який, помірно болючий в околопупочной області. Краю шва гипереміровані, рівні, чисті, не болючі.


16


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - хірургія пупкова грижа
Історія хвороби - нейрохірургія міжхребетна грижа
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - шкірні хвороби поширена мікробна екзема
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
© Усі права захищені
написати до нас