Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2009
2. Порушення кислотно-лужного стану
3. Порушення балансу калію
4. Принципи визначення операбельності хворих
5. Інфузійна терапія
Література
1. Порушення балансу води і натрію
Найбільш частим і чреваті наслідками порушенням, які спостерігаються в дитячому і дитячому віці, є гіпертонічна дегідратація (Macaulay, Blackball, Macaulay, Watson). Легкість її виникнення пояснюється тим, що дитячий організм при підвищеній активності обміну речовин і великій поверхні тіла щодо бідний водою. З гіпертонічною дегідратацією треба завжди зважати при підвищених втратах через кишечник (секрети кишечника часто бувають гіпотонічними): блювоті, кишкових фістулах, проносах, при підвищених екстраренальних втрати води (лихоманка, пітливість, неправильний температурний режим утримання новонароджених), при підвищених ренальних втрати (поліуріческая фаза ниркової недостатності, нецукровий діабет різного генезу, порушення проміжного мозку і т. д.), а також при надмірно великому введення натрію (гідрокарбонат натрію для боротьби з ацидозом). У післяопераційному періоді після паралічу кишечника спочатку відновлюється перистальтика, а потім здатність до всмоктування, тобто епізодично можуть з'являтися незначні кількості диспептичного стільця.
Небезпека гіпертонічної дегідратації полягає, перш за все, в порушеннях мозку при гіпернатріємії вище 150 мекв / л. Описуються субдуральні або субарахноїдальні кровотечі із судомами (так звана геморагічна енцефалопатія), інфаркт мозку, набряк мозку, тромбоз венозного синуса, пізніше субдуральної випіт, спастичні паралічі і у високому відсотку випадків (до 70%), смертельний результат (Simmons з співавт.). Питання про те, обумовлені чи описані пошкодження мозку тільки однієї гіпернатріємія не вирішене (Macaulay, Blackball).
Далі потрібно пам'ятати наступне: будь-який стан дегідратації (єдиним винятком є адреногенітальний синдром втрати солей - Gantier) веде також до втрат калію, які обчислюються приблизно, виходячи з втрати загальної рідини тіла, співвідношення рідинного простору (внутрішньоклітинний простір: позаклітинний простір приблизно 2:1 - 1:1) і внутрішньоклітинної концентрації калію (близько 150 мекв / л, Gamble).
2. Порушення кислотно-лужного стану
Без точного лабораторного діагнозу диференційна діагностика та раціональна терапія неможливі. Для визначення служить прилад Аструпа або комбінація приладів Meinsberg.
Як згадувалося, новонароджені, немовлята і маленькі діти майже до кінця другого року життя відрізняються значною лабільністю кислотно-лужного стану. В окремих випадках при цьому спостерігаються переходи від компенсації до декомпенсації і зміна метаболічних порушень респіраторними.
Без сумніву, доцільно уточнювати, які порушення є: метаболічні або переважно респіраторні. Наприклад, хоча синдром недостатності дихання у новонароджених обумовлює респіраторний ацидоз внаслідок гіперкапнії, при гіпоксії і шоку відбуваються і метаболічні порушення внаслідок накопичення кислих продуктів обміну. Про такі плавних переходах, ускладнення і поєднаннях слід думати при проведенні диференціальної діагностики та терапії.
При лікуванні в першу чергу необхідно усунути причину. Одночасно треба привести в дію регуляторні системи організму (доставка свіжого повітря, заміщення рідин і електролітів, лікування серцевої недостатності, шоку, активація діурезу). Лікарське лікування порушень кислотно-лужної рівноваги дає лише тимчасовий ефект, якщо власні регуляторні механізми організму функціонують недостатньо.
Прицільна терапія абсолютно показана тоді, коли показник рН крові знижується нижче 7,15 і стандартний гідрокарбонат нижче 15 мекв / л. У дитячому віці для лікування придатне відносно невелика кількість коштів. Їх дозування орієнтовно. Індивідуальна корекція повинна здійснюватися за клінічними та лабораторними даними.
Необхідно пам'ятати, що метаболічний алкалоз здебільшого поєднується з дефіцитом калію або посилюється ім. Диференціальний діагноз проводиться відносно легко за допомогою виявлення кислої реакції сечі (так звана, парадоксальна ацидурія). Без відшкодування калію коригуюча терапія у цих випадках неефективна!
3. Порушення балансу калію
Дефіцит калію
У дитячому і молодшому дитячому віці розвивається тяжкий дефіцит калію внаслідок втрати через шлунково-кишковий тракт (блювота, кишкові фістули і проноси), а також практично при всіх станах дегідратації (виняток: адреногенітальний синдром втрати солей). Заміщення показано при вмісті калію в плазмі нижче 3 мекв / л (Randall).
Гіперкаліємія
Про гіперкаліємії кажуть при значеннях вище 5,5 мекв / л. Загроза для життя з'являється при підвищенні концентрації калію более6, 5мекв / л (Stadler, Helbig), діаліз показаний при концентрації більше 7 мекв / л (Wilkinson, Roberts, Edwards). Концентрація вище 10-12 мекв / л смертельна.
Увага: для новонароджених і дітей раннього грудного віку ці цифри не підходять.
В екстрених випадках (порушення серцевого ритму, загроза зупинки серця):
- Са2 + внутрішньовенно: немовлятам - 20-50 мг; маленьким дітям - 50-100 мг, дітям шкільного віку-100-200 мг. Вводити з обережністю!
Необхідний контроль ЕКГ!
- NaCl внутрішньовенно (1 М розчин): немовлятам - 2-5 мл; маленьким дітям - 5-10 мл; школярам-10-20 мл.
- Операція заміщення крові (використовується свіжа кров не більше 3 днів зберігання): немовлятам - 500 мл; маленьким дітям - 500-1000 мл; школярам-1000 - 2000 мл.
Слід пам'ятати про необхідне додаванні Са2 + (на кожні 100 мл консервованої крові 50 мг Са2 +). Щоб не втрачати часу, операцію заміщення крові починають із введення замість крові низькомолекулярного декстрану (100 мл / кг маси).
4. Принципи визначення операбельності хворих
В основному слід розрізняти:
- Вітальні показання до операції;
- Терміновості в операції немає і на підготовку можна виділити більше часу. З одного боку, терапія не повинна зволікати термінове втручання, а з іншого - хворий повинен бути достатньо підготовлений до операції. Хоча сучасна анестезія найчастіше дозволяє хворому перенести операцію, в післяопераційному періоді виникають труднощі у зв'язку з недостатньою підготовкою хворого. Вони поглиблюються і потенціюється операційним стресом і часто виявляються непереборними. Відповідно до вищезазначеного діленням при операціях за життєвими показаннями повинна проводитися мінімальна, а при планових операціях - оптимальна програма підготовки до операції.
Мінімальна програма при операціях за життєвими показаннями
Якщо дитина доставлена в стані гострого геморагічного шоку, то необхідно терміново заповнити обсяг циркулюючої крові. Спочатку достатньо введення плазмозамінний розчину (декстрану) у кількості 10-20 мл / кг маси, поки визначається група крові та ведеться підготовка до переливання одногруппной крові. Трансфузія проводиться під контролем артеріального (прагнуть до досягнення нормальних величин) і центрального венозного тиску. Остання у немовлят і маленьких дітей часто визначити не вдається. Цінну інформацію у них дає стан периферичного кровообігу (рожева шкіра, гарне кровонаповнення слизової оболонки кон'юнктиви і вушних раковин), а також наповнення зовнішньої яремної вени. Грубих порушень водного електролітного балансу може не бути, однак зрушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз) повинні по можливості компенсуватися. Підготовка може зайняти 30-60 хв.
При перитоніті, кишкової непрохідності потрібно планувати більш тривалу підготовку в залежності від клінічних даних. По меншій мірі досягають:
- Задовільного стану кровообігу (рожеве забарвлення шкіри, наповнені яремні вени) за допомогою плазмозамінних розчинів, рідко крові.
- Усунення грубих порушень водного балансу (здебільшого дегідратації) і осмоляльності. Ефективність лікування швидко розпізнається по відновленню сечовиділення і падіння гематокриту.
- Корекції декомпенсованого ацидозу або алкалозу.
Усунення дегідратації вимагає різного часу в залежності від її тяжкості.
Регідратацію потрібно спочатку здійснювати швидко, поки у дитини не розвинулося необоротне шоковий стан.
Половина обчислюється дефіциту відшкодовується протягом перших 2-4ч інфузійним розчином глюкози або інверсійного цукру 100, які містять 45 мекв / л натрію (у вигляді хлориду або гідрокарбонату натрію в залежності від кислотно-лужного стану). Друга половина обчислюється кількості дефіциту рідини вводять у наступні 12 год (такий же розчин), додатково вводиться половина фізіологічної потреби в рідині. Якщо з'явилося сечовиділення, то можна додавати калій. При цьому спочатку потрібно вводити його не більше 3 мекв / кг маси тіла в концентрації максимально 40 мекв / л інфузійного розчину. Дефіцит калію можна приблизно визначити на підставі втрати загальної кількості води або маси тіла. У перший день вводиться саме більше 50% обчисленого дефіциту. Корекція дефіциту в цілому здійснюється протягом 4-6 днів.
Ні в якому разі не можна вводити виключно розчини, що не містять електролітів, або так звані розчини з повним електролітним набором!
Оптимальна програма підготовки до операції
Оптимальну програму підготовки до операції складають (послідовність відповідає необхідності):
- Стабілізація кровообігу;
- Корекція порушень водного та натрієвого балансу;
- Корекція порушень кислотно-лужного стану;
- Корекція порушень балансу калію;
- Усунення анемії (гематокрит не нижче 30%, гемоглобін не нижче 10 г / дл);
- Усунення гіпопротеїнемії (нижня межа 5 г / дл);
- Корекція дефіциту вітамінів або мікроелементів (Fe!).
Немає підстав, перш за все в дитячій практиці, миритися з дефіцитом солей. Ретельне відшкодування з метою відновлення гомеостазу, а також, що не менш важливо, усунення грубих помилок інфузійної терапії часто забезпечують благополучний результат.
5. Інфузійна терапія
Основні принципи інфузійної терапії однакові для різного віку.
Загальна потреба в інфузійних середовищах складається з:
- Фізіологічної потреби;
- Корекції передував дефіциту;
- Відшкодування додаткових патологічних втрат.
Для нормально розвиненого, з достатнім харчуванням і гідратацією індивідуума і в якості основи для проведення розрахунків рівнозначні маса тіла і поверхню. Однак якщо в силу патологічних причин маса тіла виявляється ненормальною, сумнівними здаються розрахунки на цій підставі. Дитина з дефіцитом рідини може отримати занадто мало, а дитина з явищами перенасичення рідиною - занадто багато. Брати в основу розрахунків поверхню тіла хоч і вірніше, оскільки у звичайних номограма наводяться маса і розміри, але це не усуває помилки внаслідок коливання маси тіла.
Незважаючи на це поверхня тіла на практиці розглядається як краща відносна величина при розрахунках у дітей після закінчення періоду новонародженості. У новонароджених ці відхилення занадто великі, тому в них краще орієнтуватися по масі тіла (Wilkinson).
Якщо значних відхилень маси тіла у зв'язку з хворобою немає, то можна поверхню тіла визначити за номограми. Іншим способом поверхню тіла з достатньою точністю визначається на підставі віку. Виходять приблизні значення, як показано в табл. 1.
Таблиця 1. Величина поверхні тіла залежно від віку (в м2)
Просте правило (Ausberger) дає подібні результати (1-20 років життя):
Поверхня тіла (м2) = (7 X Вік + 35) / 100
Дані про кількість рідини, необхідної для підтримки життєдіяльності, коливаються в значних межах. Педіатри визначають великі величини, ніж дитячі хірурги, які на підставі свого досвіду з повним правом вважають обчислену ними потреба у воді та електролітах в післяопераційному періоді набагато більш точною, особливо після накладення кишкових анастомозів (Swenson).
Потрібно розрізняти тактику ведення дітей, які страждають внутрішніми захворюваннями, і дітей після операції. Всі дані використовуються при тій умові, що ніякого попереднього дефіциту рідини або додаткових втрат не було (табл. 2).
Таблиця 2. Потреба у воді та електролітах у дітей (виключаючи новонароджених і дітей у післяопераційному періоді) за Bachmann
Потреба у воді та електролітах у дітей після операцій (за винятком новонароджених) за Carstensen, Lindenschmidt
Потреба у воді доношених і недоношених новонароджених
Потреба у воді у здорових новонароджених становить 20 мл / кг маси тіла (у перший день життя). Вона підвищується від кількох мілілітрів в перший день життя до 120 мл / кг маси тіла до 7-го дня життя. Потреба в натрії з 6-го дня становить 30-40 мекв/м2, а калію з 40-го дня - 15-20 мекв/м2.
Оперовані доношені та недоношені новонароджені повинні, як правило, утримуватися в інкубаторі при вологості 100%. При цьому втрата рідини у них через шкіру знижується приблизно наполовину (в середньому 13,8 г / кг маси тіла в день) (O'Brien з співавт.). Оперовані новонароджені тому отримують води не більше 40 мл / кг маси на день [Rikhham, 1964; Rickham, Johnston, 1969; Щоденне зважування дозволяє запобігти перенасичення рідиною, причому на збільшення маси тіла вказує утворення набряків (Swenson). Втрату маси тіла, складову в середньому 10% (до 20% у недоношених; Wilkinson), відшкодовувати інфузіями небажано. Додаткові втрати при аспірації вмісту шлунка, через фістули і при проносі потрібно заповнювати!
Вода, що утворюється при окислювальних процесах: при нормальному харчуванні новонароджених внаслідок метаболізму 100 кал виходить 12 мл води (Mitchell - Nelson). Точний розрахунок балансу, як, наприклад, при гострій нирковій недостатності в ануріческую стадію, повинен передбачати окислювальну воду.
Післяопераційний перебіг
У перший день після операції (Swenson) потрібно вводити води тільки 1200 мл/м2. Натрій і калій при достатній функції нирок вводяться тільки з другого дня після операції. Якщо з'являються більш значні втрати через фістули, з блювотними масами або через аспіраційний дренаж або є дефіцит електролітів, то електроліти вводяться раніше!
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Підготовка дитини до оперативного втручання»
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2009
План
1. Порушення балансу води і натрію2. Порушення кислотно-лужного стану
3. Порушення балансу калію
4. Принципи визначення операбельності хворих
5. Інфузійна терапія
Література
1. Порушення балансу води і натрію
Найбільш частим і чреваті наслідками порушенням, які спостерігаються в дитячому і дитячому віці, є гіпертонічна дегідратація (Macaulay, Blackball, Macaulay, Watson). Легкість її виникнення пояснюється тим, що дитячий організм при підвищеній активності обміну речовин і великій поверхні тіла щодо бідний водою. З гіпертонічною дегідратацією треба завжди зважати при підвищених втратах через кишечник (секрети кишечника часто бувають гіпотонічними): блювоті, кишкових фістулах, проносах, при підвищених екстраренальних втрати води (лихоманка, пітливість, неправильний температурний режим утримання новонароджених), при підвищених ренальних втрати (поліуріческая фаза ниркової недостатності, нецукровий діабет різного генезу, порушення проміжного мозку і т. д.), а також при надмірно великому введення натрію (гідрокарбонат натрію для боротьби з ацидозом). У післяопераційному періоді після паралічу кишечника спочатку відновлюється перистальтика, а потім здатність до всмоктування, тобто епізодично можуть з'являтися незначні кількості диспептичного стільця.
Небезпека гіпертонічної дегідратації полягає, перш за все, в порушеннях мозку при гіпернатріємії вище 150 мекв / л. Описуються субдуральні або субарахноїдальні кровотечі із судомами (так звана геморагічна енцефалопатія), інфаркт мозку, набряк мозку, тромбоз венозного синуса, пізніше субдуральної випіт, спастичні паралічі і у високому відсотку випадків (до 70%), смертельний результат (Simmons з співавт.). Питання про те, обумовлені чи описані пошкодження мозку тільки однієї гіпернатріємія не вирішене (Macaulay, Blackball).
Далі потрібно пам'ятати наступне: будь-який стан дегідратації (єдиним винятком є адреногенітальний синдром втрати солей - Gantier) веде також до втрат калію, які обчислюються приблизно, виходячи з втрати загальної рідини тіла, співвідношення рідинного простору (внутрішньоклітинний простір: позаклітинний простір приблизно 2:1 - 1:1) і внутрішньоклітинної концентрації калію (близько 150 мекв / л, Gamble).
2. Порушення кислотно-лужного стану
Без точного лабораторного діагнозу диференційна діагностика та раціональна терапія неможливі. Для визначення служить прилад Аструпа або комбінація приладів Meinsberg.
Як згадувалося, новонароджені, немовлята і маленькі діти майже до кінця другого року життя відрізняються значною лабільністю кислотно-лужного стану. В окремих випадках при цьому спостерігаються переходи від компенсації до декомпенсації і зміна метаболічних порушень респіраторними.
Без сумніву, доцільно уточнювати, які порушення є: метаболічні або переважно респіраторні. Наприклад, хоча синдром недостатності дихання у новонароджених обумовлює респіраторний ацидоз внаслідок гіперкапнії, при гіпоксії і шоку відбуваються і метаболічні порушення внаслідок накопичення кислих продуктів обміну. Про такі плавних переходах, ускладнення і поєднаннях слід думати при проведенні диференціальної діагностики та терапії.
При лікуванні в першу чергу необхідно усунути причину. Одночасно треба привести в дію регуляторні системи організму (доставка свіжого повітря, заміщення рідин і електролітів, лікування серцевої недостатності, шоку, активація діурезу). Лікарське лікування порушень кислотно-лужної рівноваги дає лише тимчасовий ефект, якщо власні регуляторні механізми організму функціонують недостатньо.
Прицільна терапія абсолютно показана тоді, коли показник рН крові знижується нижче 7,15 і стандартний гідрокарбонат нижче 15 мекв / л. У дитячому віці для лікування придатне відносно невелика кількість коштів. Їх дозування орієнтовно. Індивідуальна корекція повинна здійснюватися за клінічними та лабораторними даними.
Необхідно пам'ятати, що метаболічний алкалоз здебільшого поєднується з дефіцитом калію або посилюється ім. Диференціальний діагноз проводиться відносно легко за допомогою виявлення кислої реакції сечі (так звана, парадоксальна ацидурія). Без відшкодування калію коригуюча терапія у цих випадках неефективна!
3. Порушення балансу калію
Дефіцит калію
У дитячому і молодшому дитячому віці розвивається тяжкий дефіцит калію внаслідок втрати через шлунково-кишковий тракт (блювота, кишкові фістули і проноси), а також практично при всіх станах дегідратації (виняток: адреногенітальний синдром втрати солей). Заміщення показано при вмісті калію в плазмі нижче 3 мекв / л (Randall).
Гіперкаліємія
Про гіперкаліємії кажуть при значеннях вище 5,5 мекв / л. Загроза для життя з'являється при підвищенні концентрації калію более6, 5мекв / л (Stadler, Helbig), діаліз показаний при концентрації більше 7 мекв / л (Wilkinson, Roberts, Edwards). Концентрація вище 10-12 мекв / л смертельна.
Увага: для новонароджених і дітей раннього грудного віку ці цифри не підходять.
В екстрених випадках (порушення серцевого ритму, загроза зупинки серця):
- Са2 + внутрішньовенно: немовлятам - 20-50 мг; маленьким дітям - 50-100 мг, дітям шкільного віку-100-200 мг. Вводити з обережністю!
Необхідний контроль ЕКГ!
- NaCl внутрішньовенно (1 М розчин): немовлятам - 2-5 мл; маленьким дітям - 5-10 мл; школярам-10-20 мл.
- Операція заміщення крові (використовується свіжа кров не більше 3 днів зберігання): немовлятам - 500 мл; маленьким дітям - 500-1000 мл; школярам-1000 - 2000 мл.
Слід пам'ятати про необхідне додаванні Са2 + (на кожні 100 мл консервованої крові 50 мг Са2 +). Щоб не втрачати часу, операцію заміщення крові починають із введення замість крові низькомолекулярного декстрану (100 мл / кг маси).
4. Принципи визначення операбельності хворих
В основному слід розрізняти:
- Вітальні показання до операції;
- Терміновості в операції немає і на підготовку можна виділити більше часу. З одного боку, терапія не повинна зволікати термінове втручання, а з іншого - хворий повинен бути достатньо підготовлений до операції. Хоча сучасна анестезія найчастіше дозволяє хворому перенести операцію, в післяопераційному періоді виникають труднощі у зв'язку з недостатньою підготовкою хворого. Вони поглиблюються і потенціюється операційним стресом і часто виявляються непереборними. Відповідно до вищезазначеного діленням при операціях за життєвими показаннями повинна проводитися мінімальна, а при планових операціях - оптимальна програма підготовки до операції.
Мінімальна програма при операціях за життєвими показаннями
Якщо дитина доставлена в стані гострого геморагічного шоку, то необхідно терміново заповнити обсяг циркулюючої крові. Спочатку достатньо введення плазмозамінний розчину (декстрану) у кількості 10-20 мл / кг маси, поки визначається група крові та ведеться підготовка до переливання одногруппной крові. Трансфузія проводиться під контролем артеріального (прагнуть до досягнення нормальних величин) і центрального венозного тиску. Остання у немовлят і маленьких дітей часто визначити не вдається. Цінну інформацію у них дає стан периферичного кровообігу (рожева шкіра, гарне кровонаповнення слизової оболонки кон'юнктиви і вушних раковин), а також наповнення зовнішньої яремної вени. Грубих порушень водного електролітного балансу може не бути, однак зрушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз) повинні по можливості компенсуватися. Підготовка може зайняти 30-60 хв.
При перитоніті, кишкової непрохідності потрібно планувати більш тривалу підготовку в залежності від клінічних даних. По меншій мірі досягають:
- Задовільного стану кровообігу (рожеве забарвлення шкіри, наповнені яремні вени) за допомогою плазмозамінних розчинів, рідко крові.
- Усунення грубих порушень водного балансу (здебільшого дегідратації) і осмоляльності. Ефективність лікування швидко розпізнається по відновленню сечовиділення і падіння гематокриту.
- Корекції декомпенсованого ацидозу або алкалозу.
Усунення дегідратації вимагає різного часу в залежності від її тяжкості.
Регідратацію потрібно спочатку здійснювати швидко, поки у дитини не розвинулося необоротне шоковий стан.
Половина обчислюється дефіциту відшкодовується протягом перших 2-4ч інфузійним розчином глюкози або інверсійного цукру 100, які містять 45 мекв / л натрію (у вигляді хлориду або гідрокарбонату натрію в залежності від кислотно-лужного стану). Друга половина обчислюється кількості дефіциту рідини вводять у наступні 12 год (такий же розчин), додатково вводиться половина фізіологічної потреби в рідині. Якщо з'явилося сечовиділення, то можна додавати калій. При цьому спочатку потрібно вводити його не більше 3 мекв / кг маси тіла в концентрації максимально 40 мекв / л інфузійного розчину. Дефіцит калію можна приблизно визначити на підставі втрати загальної кількості води або маси тіла. У перший день вводиться саме більше 50% обчисленого дефіциту. Корекція дефіциту в цілому здійснюється протягом 4-6 днів.
Ні в якому разі не можна вводити виключно розчини, що не містять електролітів, або так звані розчини з повним електролітним набором!
Оптимальна програма підготовки до операції
Оптимальну програму підготовки до операції складають (послідовність відповідає необхідності):
- Стабілізація кровообігу;
- Корекція порушень водного та натрієвого балансу;
- Корекція порушень кислотно-лужного стану;
- Корекція порушень балансу калію;
- Усунення анемії (гематокрит не нижче 30%, гемоглобін не нижче 10 г / дл);
- Усунення гіпопротеїнемії (нижня межа 5 г / дл);
- Корекція дефіциту вітамінів або мікроелементів (Fe!).
Немає підстав, перш за все в дитячій практиці, миритися з дефіцитом солей. Ретельне відшкодування з метою відновлення гомеостазу, а також, що не менш важливо, усунення грубих помилок інфузійної терапії часто забезпечують благополучний результат.
5. Інфузійна терапія
Основні принципи інфузійної терапії однакові для різного віку.
Загальна потреба в інфузійних середовищах складається з:
- Фізіологічної потреби;
- Корекції передував дефіциту;
- Відшкодування додаткових патологічних втрат.
Для нормально розвиненого, з достатнім харчуванням і гідратацією індивідуума і в якості основи для проведення розрахунків рівнозначні маса тіла і поверхню. Однак якщо в силу патологічних причин маса тіла виявляється ненормальною, сумнівними здаються розрахунки на цій підставі. Дитина з дефіцитом рідини може отримати занадто мало, а дитина з явищами перенасичення рідиною - занадто багато. Брати в основу розрахунків поверхню тіла хоч і вірніше, оскільки у звичайних номограма наводяться маса і розміри, але це не усуває помилки внаслідок коливання маси тіла.
Незважаючи на це поверхня тіла на практиці розглядається як краща відносна величина при розрахунках у дітей після закінчення періоду новонародженості. У новонароджених ці відхилення занадто великі, тому в них краще орієнтуватися по масі тіла (Wilkinson).
Якщо значних відхилень маси тіла у зв'язку з хворобою немає, то можна поверхню тіла визначити за номограми. Іншим способом поверхню тіла з достатньою точністю визначається на підставі віку. Виходять приблизні значення, як показано в табл. 1.
Таблиця 1. Величина поверхні тіла залежно від віку (в м2)
| Вік | Поверхня тіла |
| Доношена новонароджена | 0,2 |
| 3 міс | 0,3 |
| 2 роки | 0,5 |
| 6 років | 0,7 |
| 10> | 1,0 |
| 14> | 1,5 |
| Чоловік | 1,73 |
Поверхня тіла (м2) = (7 X Вік + 35) / 100
Дані про кількість рідини, необхідної для підтримки життєдіяльності, коливаються в значних межах. Педіатри визначають великі величини, ніж дитячі хірурги, які на підставі свого досвіду з повним правом вважають обчислену ними потреба у воді та електролітах в післяопераційному періоді набагато більш точною, особливо після накладення кишкових анастомозів (Swenson).
Потрібно розрізняти тактику ведення дітей, які страждають внутрішніми захворюваннями, і дітей після операції. Всі дані використовуються при тій умові, що ніякого попереднього дефіциту рідини або додаткових втрат не було (табл. 2).
Таблиця 2. Потреба у воді та електролітах у дітей (виключаючи новонароджених і дітей у післяопераційному періоді) за Bachmann
| Вік | Вода, мл/м2 | Na + | К + мекв / л | З- |
| До 5 років | 2500 | 50-70 | 50-70 | 50-70 |
| 6-10 | 2000 | |||
| Старші 11 » | 1500 |
| Вода | 1500 мл/м2 |
| Na + | 30 мекв/м2 |
| K + | 20 мекв/л2 |
| С1 + - | 30 мекв/м2 |
Потреба у воді у здорових новонароджених становить 20 мл / кг маси тіла (у перший день життя). Вона підвищується від кількох мілілітрів в перший день життя до 120 мл / кг маси тіла до 7-го дня життя. Потреба в натрії з 6-го дня становить 30-40 мекв/м2, а калію з 40-го дня - 15-20 мекв/м2.
Оперовані доношені та недоношені новонароджені повинні, як правило, утримуватися в інкубаторі при вологості 100%. При цьому втрата рідини у них через шкіру знижується приблизно наполовину (в середньому 13,8 г / кг маси тіла в день) (O'Brien з співавт.). Оперовані новонароджені тому отримують води не більше 40 мл / кг маси на день [Rikhham, 1964; Rickham, Johnston, 1969; Щоденне зважування дозволяє запобігти перенасичення рідиною, причому на збільшення маси тіла вказує утворення набряків (Swenson). Втрату маси тіла, складову в середньому 10% (до 20% у недоношених; Wilkinson), відшкодовувати інфузіями небажано. Додаткові втрати при аспірації вмісту шлунка, через фістули і при проносі потрібно заповнювати!
Вода, що утворюється при окислювальних процесах: при нормальному харчуванні новонароджених внаслідок метаболізму 100 кал виходить 12 мл води (Mitchell - Nelson). Точний розрахунок балансу, як, наприклад, при гострій нирковій недостатності в ануріческую стадію, повинен передбачати окислювальну воду.
Післяопераційний перебіг
У перший день після операції (Swenson) потрібно вводити води тільки 1200 мл/м2. Натрій і калій при достатній функції нирок вводяться тільки з другого дня після операції. Якщо з'являються більш значні втрати через фістули, з блювотними масами або через аспіраційний дренаж або є дефіцит електролітів, то електроліти вводяться раніше!
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х