Паспортні дані
Прізвище: ...
Ім'я: ...
По батькові: ...
Дата народження (вік): 21.06.1949г. (59 років)
Стать: жіноча
Дата вступу в клініку: 11.11.2008 року.
Місце роботи, належне: 11 ГБ, гардеробниця
Домашня адреса: ...
Скарги
Хвора скаржиться на:
1) постійні ниючі болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (найбільш інтенсивні в 2-ій половині ночі);
2) ранкову скутість, що триває близько 3-х годин;
3) припухлість навколосуглобових м'яких тканин;
4) обмеження рухів у суглобах через болі;
5) болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
6) псоріатичні висипання на шкірі.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2000 року, коли вперше з'явилися болі в колінних і їх припухлість. У зв'язку з цим звернулася в поліклініку за місцем проживання, де оглянута терапевтом і хірургом. Був поставлений діагноз: ДОА колінних суглобів. Призначено відповідне захворювання лікування.
У 2001 році самопочуття погіршилося, у зв'язку з чим повторно звернулася в поліклініку до терапету, який направив її на консультацію до ревматолога. Він виставив діагноз: Псоріатична артропатія. Була пролікована стаціонарно. Пізніше з'явилися болі в суглобах кистей, променезап'ясткових і ліктьових суглобах. У цьому ж році оглянута МСЕК, встановлена 3 група інвалідності.
У 2002 році після чергової госпіталізації в ревматологічне відділення призначений базис: метотрексат 10мг на тиждень, приймає в даній дозі і в даний час. Зі слів хворої ревматолог Спробувала збільшити дозу до 15мг на тиждень, але через погану перносімості дозу препарату було вирішено залишити колишню.
Остання госпіталізація в 2007 році з діагнозом: СНСА. Псоріатична артропатія, II ступінь, Rg ст.II, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія. Пролікована, виписана з поліпшенням ..
Останнє погіршення самопочуття в кінці жовтня, коли болі в суглобах почали носити інтенсивний характер, збільшилася тривалість ранкової скутості, максимальні дози НПЗЗ перестали приносити полегшення. Звернулася в поліклініку, звідки була направлена на госпіталізацію з метою досягнення клінічної ремісії.
Anamnesis vitae
Хвора народилася в Алтайському краї. Фізичний розвиток, умови життя в дитинстві, успішність у школі зі слів хворої задовільні. Соціально-побутові умови, режим і якість їжі задовільні.
Туберкульоз, вірусні гепатити, ЗПСШ заперечує. У 1975 році проведена апендектомія. Травм не було. Гемотрансфузій не проводилося.
Шкідливих звичок не має.
Лікарська непереносимість: диклофенак, німесулід, ібупрофен.
Гіненекологіческій анамнез: вагітності-4, пологи-2, аборти-2. Перша менструація наступила в 14 років, в менопаузі з 50 років.
Хронічні захворювання:
-ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
-МКБ: камені обох нирок. Хр.піелонефріт;
-ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН IIа;
-ГХ III ст., Ризик IV.Н IIа;
-Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
Status praesens
Загальний стан хворої на момент огляду задовільний. Свідомість ясна, поведінка звичайне. Емоції стримані. Статура правильне, харчування підвищений.
Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві. На шкірі псорітіческіе висипання. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин і еластичність знижена. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Набряків немає.
Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
Органи дихання: ЧД-17 за хв., Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання не затруднено.Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна. Голос не ізменен.Одишкі немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки синхронно, без відставання. Міжреберні проміжки не змінені, допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Пальпація грудної клітини безболісна, голосове тремтіння не змінено, резистентність - помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання ослаблене везикулярне. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-м межьреберье по среднеключичной лінії, обмежений. Систолічного, діастолічного тремтіння в області верхівки, на підставі серця немає.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця: верхня-III м / р справа, права-IVм / р праворуч від грудини, ліва-в Vм / р по среднеключичнойлінії.
При аускультації тони серця пріглушени.Рітм неправильний. Екстрасистол немає. Шуми відсутні. ЧСС 72 уд / хв.
Пульс: частота 72 уд / хв., Ритм неправильний, великого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. АТ - 120/80 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено.
Органи травлення: Мова вологий, нальотом не обкладений. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з - за піднебінних дужок. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, відрижки і блювоти немає.
Дослідження живота:
Живіт звичайної форми, симетричний. М'язи черевної стінки не беруть участь в акті дихання. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлени.Відімой перистальтики шлунку, кишечника немає. Венозних колатералей немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево - орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову - Стражешко - Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються, пальпована область безболісна. Симптомпоколачивания негативний. Хворобливість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день, сечовипускання вільне.
Нервова і ендокринна система: Стан задовільний. Скарг немає. Хвора в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що її оточує, контактна, товариська, має правильної і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Кістково-м'язова система: Вісь хребта збережена. Паравертебральні м'язи напружені, болючі в шийному і поперековому відділах позвоночніка.Об'ем рухів в 3-х площинах не обмежений.
Плечові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, тугоподвижность справа.
Ліктьові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, тугоподвижность справа.
Променезап'ясткові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Проксимальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані за рахунок різноспрямованих вивихів.
Дистальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані за рахунок різноспрямованих вивихів. Нігтьові пластинки деформовані.
Колінні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Тазостегнові, гомілковостопні і др.сустави без змін.
М'язи розвинені відповідно віку. М'язовий тонус без патологічних изменеий.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої на:
- Болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
- Постійні болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних);
- Припухлість в області суглобів;
- Ранкову скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль в колінних суглобів. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Приблизно через рік з'явилися біль, припухлість в суглобах кистей, ліктьових і плечових суглобах. Надалі состяніе хворий продовжувало погіршуватися.
Вранці хвора відчувала скутість у суглобах, обмеження їх функціі.В надалі состяніе хворий продовжувало погіршуватися.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Псорітіческіе висипання на шкірі;
-Псоріаз нігтьових пластинок;
-Ураження плечових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових, колінних суглобів;
-Різноспрямовані підвивихи пальців рук;
-Паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів, можна поставити попередній діагноз: Псоріатичний артрит, II ступінь, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
План обстеження:
1) Загальний аналіз крові + формула
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями,, АсАТ / АлАТ, креатинін)
4) Латекс-тест на ревматоїдний фактор.
5) ЕКГ
6) Рентгенографія кистей
Лабораторні дослідження:
ОАК
Нв-129 г / л
Еритроцити-4, 34 * 10 12 / л
Тромбоцити-238 * 10 9 / л
Лейкоцити-4, 4 * 10 9 / л
Еозинофіли-0%
Нейтрофіли п/я- 1%
Нейтрофіли с/я-57%
Лімфоцити-37%
Моноцити-5%
ШОЕ-16мм / год
ОАМ
Колір - солом'яно-жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - 1005
Прозо. -Прозора
Білок - не обнар.
Епітеліальні кл. (Плоскі) - 1-3 в п / з
Лейкоцити -0-1
Еритроцити - 0-1 в п / з
Біохімічний АК
Сечовина-5, 4 ммоль / л
Білірубін загальний-14, 8 мкмоль / л
Непрямий-11, 0мкмоль / л
Прямий-3, 8 мкмоль / л
АсАТ/АлАТ-0, 18 / 0,21 мкмоль / (мл * год)
Креатинін-112 ммоль / л
Загальний білок-73г / л
СРБ-7
Рентгенографія кистей
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «-»
ЕКГ
Мерехтіння передсердь. Нормосістоліческая форма. ЧСС 60 уд. в мін.Вольтажние ознаки ГЛШ .. Дифузні зміни в міокарді.
Диференціальна діагностика
Псоріатичний артрит необхідно диференціювати з ревматоїдним артритом.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
На підставі скарг хворої на:
- Болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
- Постійні болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних);
- Припухлість в області суглобів;
- Ранкову скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль в колінних суглобів. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Приблизно через рік з'явилися біль, припухлість в суглобах кистей, ліктьових і плечових суглобах. Надалі стан хворої продовжувало погіршуватися.
Вранці хвора відчувала скутість у суглобах, обмеження їх функції. Надалі стан хворої продовжувало погіршуватися.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Псорітіческіе висипання на шкірі;
-Псоріаз нігтьових пластинок;
-Ураження плечових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових, колінних суглобів;
-Різноспрямовані підвивихи пальців рук;
-Паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів, ми виставили попередній діагноз: Псоріатичний артрит, II ступінь, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Додаткові методи обстеження, а імеено:
- Рентгенографія кистей: м'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз;
- Латекс-тест на ревматоїдний фактор - негативний,
дозволяють нам виставити остаточний діагноз: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст. II, НФС II. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Супутній діагноз:
ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
МКБ: камені обох нирок. Хр. пієлонефрит;
ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН IIа;
ГХ III ст., Ризик IV.Н IIа;
Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
Лікування:
1) Курантил 25мг 3 рази на день
2) Моваліс 15мг 1 раз на день
3) Метотрексат 10 мг на добу
4) Розчин: анальгін 50% -2,0
димедрол 1% -1,0
новокаїн 0,25% -50,0
магнію сульфат 25% -5,0
200,0 фіз.р-ра
Вводити в / в крапельно.
5) Физиолечение протипоказано.
Виписний епікриз
Хвора ... знаходиться в міській лікарні № 4 в ревматологічному відділенні з 11 листопада по 28 листопада 2008 року з діагнозом: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст.II, НФС I. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
За час перебування у стаціонарі проведено дослідження:
ОАК Нв-129 г / л, еритроцити-4, 34 * 10 12 / л, тромбоцити-238 * 10 9 / л, лейкоцити-4, 4 * 10 9 / л, еозинофіли-0%, нейтрофіли п/я- 1 %, нейтрофіли с/я-57%, лімфоцити-37%, моноцити-5%,
ШОЕ-16мм / ч.
ОАМ Колір - солом'яно-жовтий, реакція - кисла, питома вага - 1005, прозр.-прозора,
білок-не обнар., епіт.кл. (Плоский - 1-3 в п / з, лейкоцити-0-1 в п / з, еритроцити-0-1 в п / з.
Біохімічний АК Сечовина-5, 4ммоль / л, біл.общій-14, 8 мкмоль / л, непрямий-11, 0млмоль / л,
прямий-3, 8мкмоль / л, АсАТ/АлАТ-0, 18 / 0,21 мкмоль / (мл * год), креатинін-112 ммоль / л,
загальний білок-73г / л, СРБ-7.
Рентгенографія кистей: м'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «-»
ЕКГ: мерехтіння передсердь. Нормосістоліческая форма.ЧСС 60 уд. в мін.Вольтажние ознаки ГЛШ .. Дифузні зміни в міокарді
Було проведено лікування:
1) Курантил 25мг 3 рази на день
2) Моваліс 15мг 1 раз на день
3) Метотрексат 10 мг на добу
4) Розчин: анальгін 50% -2,0
димедрол 1% -1,0
новокаїн 0,25% -50,0
магнію сульфат 25% -5,0
200,0 фіз.р-ра
Вводити в / в крапельно
Хворий була дана рекомендація: надалі продовжувати лікування амбулаторно.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, для здоров'я - несприятливий, тому що захворювання має хронічний і рецидивуючий перебіг. Прогноз для працездатності - несприятливий, тому що є відхилення у фізичній активності.
Щоденник
13.11.08г.Состояніе хворої задовільний. Свідомість ясна. Поліпшення стану на тлі лікування не зазначає. Продовжують турбувати інтенсивні болі, скутість у суглобах вранці, атакож їх припухлість.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 17 в хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 66 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує теж.
14.11.08г.Состояніе хворої задовільний, без змін. Болі продовжують турбувати, скутість і припухлість зберігаються.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 69 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
17.11.08г. Стан хворої задовільний. Хвора почала відзначати незначні поліпшення в стану: знизилася інтенсивність болю, зменшилася тривалість скутості в суглобах вранці.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 уд / мін.АД 135/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
19.11.08г. Стан хворої задовільний. Хвора відзначає поліпшення стану.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 63 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Стілець 1 раз на добу.
Лікування отримує.
21.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої купірувався, при русі зберігаються у меншій мірі, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зменшилася. Обсяг рухів без динаміки.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця приглушені, рітмічние.ЧСС 67 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
25.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої купірувався, при русі зберігаються у меншій мірі, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зменшилася. Збільшився обсяг рухів.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 65 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
26.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої і при русі купірувався, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зникла. Обсяг рухів колишній.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 71 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
28.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Від лікування позитивна динаміка: зникли болі в спокої і при русі, а також припухлість навколосуглобових м'яких тканин. Ранкова скутість зменшилася до 30 хв.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 17 в хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 68 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Хвора виписується. Призначено постійне лікування.
АЛТАІЙСКІЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної терапії
Зав.кафедрою: д.м.н., проф ...
Викладач: ас ...
Куратор: студент 615 гр ...
Клінічна історія хвороби
... М.М., 59 років
Клінічний діагноз: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст. II, НФС II. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Супровідні діагноз: ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
МКБ: камені обох нирок. Хр.піелонефріт;
ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН II а;
ГХ III ст., Ризик IV. Н II а;
Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
БАРНАУЛ 2008
Прізвище: ...
Ім'я: ...
По батькові: ...
Дата народження (вік): 21.06.1949г. (59 років)
Стать: жіноча
Дата вступу в клініку: 11.11.2008 року.
Місце роботи, належне: 11 ГБ, гардеробниця
Домашня адреса: ...
Скарги
Хвора скаржиться на:
1) постійні ниючі болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (найбільш інтенсивні в 2-ій половині ночі);
2) ранкову скутість, що триває близько 3-х годин;
3) припухлість навколосуглобових м'яких тканин;
4) обмеження рухів у суглобах через болі;
5) болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
6) псоріатичні висипання на шкірі.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2000 року, коли вперше з'явилися болі в колінних і їх припухлість. У зв'язку з цим звернулася в поліклініку за місцем проживання, де оглянута терапевтом і хірургом. Був поставлений діагноз: ДОА колінних суглобів. Призначено відповідне захворювання лікування.
У 2001 році самопочуття погіршилося, у зв'язку з чим повторно звернулася в поліклініку до терапету, який направив її на консультацію до ревматолога. Він виставив діагноз: Псоріатична артропатія. Була пролікована стаціонарно. Пізніше з'явилися болі в суглобах кистей, променезап'ясткових і ліктьових суглобах. У цьому ж році оглянута МСЕК, встановлена 3 група інвалідності.
У 2002 році після чергової госпіталізації в ревматологічне відділення призначений базис: метотрексат 10мг на тиждень, приймає в даній дозі і в даний час. Зі слів хворої ревматолог Спробувала збільшити дозу до 15мг на тиждень, але через погану перносімості дозу препарату було вирішено залишити колишню.
Остання госпіталізація в 2007 році з діагнозом: СНСА. Псоріатична артропатія, II ступінь, Rg ст.II, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія. Пролікована, виписана з поліпшенням ..
Останнє погіршення самопочуття в кінці жовтня, коли болі в суглобах почали носити інтенсивний характер, збільшилася тривалість ранкової скутості, максимальні дози НПЗЗ перестали приносити полегшення. Звернулася в поліклініку, звідки була направлена на госпіталізацію з метою досягнення клінічної ремісії.
Anamnesis vitae
Хвора народилася в Алтайському краї. Фізичний розвиток, умови життя в дитинстві, успішність у школі зі слів хворої задовільні. Соціально-побутові умови, режим і якість їжі задовільні.
Туберкульоз, вірусні гепатити, ЗПСШ заперечує. У 1975 році проведена апендектомія. Травм не було. Гемотрансфузій не проводилося.
Шкідливих звичок не має.
Лікарська непереносимість: диклофенак, німесулід, ібупрофен.
Гіненекологіческій анамнез: вагітності-4, пологи-2, аборти-2. Перша менструація наступила в 14 років, в менопаузі з 50 років.
Хронічні захворювання:
-ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
-МКБ: камені обох нирок. Хр.піелонефріт;
-ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН IIа;
-ГХ III ст., Ризик IV.Н IIа;
-Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
Status praesens
Загальний стан хворої на момент огляду задовільний. Свідомість ясна, поведінка звичайне. Емоції стримані. Статура правильне, харчування підвищений.
Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві. На шкірі псорітіческіе висипання. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин і еластичність знижена. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Набряків немає.
Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
Органи дихання: ЧД-17 за хв., Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання не затруднено.Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна. Голос не ізменен.Одишкі немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки синхронно, без відставання. Міжреберні проміжки не змінені, допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Пальпація грудної клітини безболісна, голосове тремтіння не змінено, резистентність - помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання ослаблене везикулярне. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-м межьреберье по среднеключичной лінії, обмежений. Систолічного, діастолічного тремтіння в області верхівки, на підставі серця немає.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця: верхня-III м / р справа, права-IVм / р праворуч від грудини, ліва-в Vм / р по среднеключичнойлінії.
При аускультації тони серця пріглушени.Рітм неправильний. Екстрасистол немає. Шуми відсутні. ЧСС 72 уд / хв.
Пульс: частота 72 уд / хв., Ритм неправильний, великого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. АТ - 120/80 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено.
Органи травлення: Мова вологий, нальотом не обкладений. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з - за піднебінних дужок. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, відрижки і блювоти немає.
Дослідження живота:
Живіт звичайної форми, симетричний. М'язи черевної стінки не беруть участь в акті дихання. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлени.Відімой перистальтики шлунку, кишечника немає. Венозних колатералей немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево - орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову - Стражешко - Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються, пальпована область безболісна. Симптомпоколачивания негативний. Хворобливість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день, сечовипускання вільне.
Нервова і ендокринна система: Стан задовільний. Скарг немає. Хвора в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що її оточує, контактна, товариська, має правильної і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Кістково-м'язова система: Вісь хребта збережена. Паравертебральні м'язи напружені, болючі в шийному і поперековому відділах позвоночніка.Об'ем рухів в 3-х площинах не обмежений.
Плечові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, тугоподвижность справа.
Ліктьові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, тугоподвижность справа.
Променезап'ясткові суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Проксимальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані за рахунок різноспрямованих вивихів.
Дистальні міжфалангові суглоби: болючі при пальпації, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, деформовані за рахунок різноспрямованих вивихів. Нігтьові пластинки деформовані.
Колінні суглоби: хворобливість при пальпації суглобової щілини, припухлість навколосуглобових м'яких тканин, обмеження рухів в суглобах.
Тазостегнові, гомілковостопні і др.сустави без змін.
М'язи розвинені відповідно віку. М'язовий тонус без патологічних изменеий.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої на:
- Болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
- Постійні болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних);
- Припухлість в області суглобів;
- Ранкову скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль в колінних суглобів. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Приблизно через рік з'явилися біль, припухлість в суглобах кистей, ліктьових і плечових суглобах. Надалі состяніе хворий продовжувало погіршуватися.
Вранці хвора відчувала скутість у суглобах, обмеження їх функціі.В надалі состяніе хворий продовжувало погіршуватися.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Псорітіческіе висипання на шкірі;
-Псоріаз нігтьових пластинок;
-Ураження плечових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових, колінних суглобів;
-Різноспрямовані підвивихи пальців рук;
-Паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів, можна поставити попередній діагноз: Псоріатичний артрит, II ступінь, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
План обстеження:
1) Загальний аналіз крові + формула
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями,, АсАТ / АлАТ, креатинін)
4) Латекс-тест на ревматоїдний фактор.
5) ЕКГ
6) Рентгенографія кистей
Лабораторні дослідження:
ОАК
Нв-129 г / л
Еритроцити-4, 34 * 10 12 / л
Тромбоцити-238 * 10 9 / л
Лейкоцити-4, 4 * 10 9 / л
Еозинофіли-0%
Нейтрофіли п/я- 1%
Нейтрофіли с/я-57%
Лімфоцити-37%
Моноцити-5%
ШОЕ-16мм / год
ОАМ
Колір - солом'яно-жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - 1005
Прозо. -Прозора
Білок - не обнар.
Епітеліальні кл. (Плоскі) - 1-3 в п / з
Лейкоцити -0-1
Еритроцити - 0-1 в п / з
Біохімічний АК
Сечовина-5, 4 ммоль / л
Білірубін загальний-14, 8 мкмоль / л
Непрямий-11, 0мкмоль / л
Прямий-3, 8 мкмоль / л
АсАТ/АлАТ-0, 18 / 0,21 мкмоль / (мл * год)
Креатинін-112 ммоль / л
Загальний білок-73г / л
СРБ-7
Рентгенографія кистей
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «-»
ЕКГ
Мерехтіння передсердь. Нормосістоліческая форма. ЧСС 60 уд. в мін.Вольтажние ознаки ГЛШ .. Дифузні зміни в міокарді.
Диференціальна діагностика
Псоріатичний артрит необхідно диференціювати з ревматоїдним артритом.
| Ознака | Псор.артріт | Ревм.артріт |
| Ранкова скутість | + | + |
| Артрит суглобів кистей | Діст.межфаланговие | Зап'ястя, пястнофаланговие, проксім.межфаланговие |
| Симетричність | + | + |
| Ревм.узелкі | - | + |
| Ревм.фактор | - | + |
| Внесуст.проявл. | - | + |
| Артрит 3-х і більше суглобів | + | + |
На підставі скарг хворої на:
- Болі в поперековому відділі хребта, що посилюються при русі;
- Постійні болі практично у всіх суглобах, що посилюються при русі (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних);
- Припухлість в області суглобів;
- Ранкову скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання: спочатку з'явилися скарги на припухлість і біль в колінних суглобів. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Приблизно через рік з'явилися біль, припухлість в суглобах кистей, ліктьових і плечових суглобах. Надалі стан хворої продовжувало погіршуватися.
Вранці хвора відчувала скутість у суглобах, обмеження їх функції. Надалі стан хворої продовжувало погіршуватися.
А також спираючись на дані об'єктивного обстеження:
-Псорітіческіе висипання на шкірі;
-Псоріаз нігтьових пластинок;
-Ураження плечових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових, колінних суглобів;
-Різноспрямовані підвивихи пальців рук;
-Паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів, ми виставили попередній діагноз: Псоріатичний артрит, II ступінь, НФС II.Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Додаткові методи обстеження, а імеено:
- Рентгенографія кистей: м'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз;
- Латекс-тест на ревматоїдний фактор - негативний,
дозволяють нам виставити остаточний діагноз: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст. II, НФС II. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Супутній діагноз:
ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
МКБ: камені обох нирок. Хр. пієлонефрит;
ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН IIа;
ГХ III ст., Ризик IV.Н IIа;
Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
Лікування:
1) Курантил 25мг 3 рази на день
2) Моваліс 15мг 1 раз на день
3) Метотрексат 10 мг на добу
4) Розчин: анальгін 50% -2,0
димедрол 1% -1,0
новокаїн 0,25% -50,0
магнію сульфат 25% -5,0
200,0 фіз.р-ра
Вводити в / в крапельно.
5) Физиолечение протипоказано.
Виписний епікриз
Хвора ... знаходиться в міській лікарні № 4 в ревматологічному відділенні з 11 листопада по 28 листопада 2008 року з діагнозом: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст.II, НФС I. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
За час перебування у стаціонарі проведено дослідження:
ОАК Нв-129 г / л, еритроцити-4, 34 * 10 12 / л, тромбоцити-238 * 10 9 / л, лейкоцити-4, 4 * 10 9 / л, еозинофіли-0%, нейтрофіли п/я- 1 %, нейтрофіли с/я-57%, лімфоцити-37%, моноцити-5%,
ШОЕ-16мм / ч.
ОАМ Колір - солом'яно-жовтий, реакція - кисла, питома вага - 1005, прозр.-прозора,
білок-не обнар., епіт.кл. (Плоский - 1-3 в п / з, лейкоцити-0-1 в п / з, еритроцити-0-1 в п / з.
Біохімічний АК Сечовина-5, 4ммоль / л, біл.общій-14, 8 мкмоль / л, непрямий-11, 0млмоль / л,
прямий-3, 8мкмоль / л, АсАТ/АлАТ-0, 18 / 0,21 мкмоль / (мл * год), креатинін-112 ммоль / л,
загальний білок-73г / л, СРБ-7.
Рентгенографія кистей: м'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток. Зменшення суглобових щілин. Акроостеоліз.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «-»
ЕКГ: мерехтіння передсердь. Нормосістоліческая форма.ЧСС 60 уд. в мін.Вольтажние ознаки ГЛШ .. Дифузні зміни в міокарді
Було проведено лікування:
1) Курантил 25мг 3 рази на день
2) Моваліс 15мг 1 раз на день
3) Метотрексат 10 мг на добу
4) Розчин: анальгін 50% -2,0
димедрол 1% -1,0
новокаїн 0,25% -50,0
магнію сульфат 25% -5,0
200,0 фіз.р-ра
Вводити в / в крапельно
Хворий була дана рекомендація: надалі продовжувати лікування амбулаторно.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, для здоров'я - несприятливий, тому що захворювання має хронічний і рецидивуючий перебіг. Прогноз для працездатності - несприятливий, тому що є відхилення у фізичній активності.
Щоденник
13.11.08г.Состояніе хворої задовільний. Свідомість ясна. Поліпшення стану на тлі лікування не зазначає. Продовжують турбувати інтенсивні болі, скутість у суглобах вранці, атакож їх припухлість.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 17 в хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 66 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує теж.
14.11.08г.Состояніе хворої задовільний, без змін. Болі продовжують турбувати, скутість і припухлість зберігаються.
Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 69 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
17.11.08г. Стан хворої задовільний. Хвора почала відзначати незначні поліпшення в стану: знизилася інтенсивність болю, зменшилася тривалість скутості в суглобах вранці.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 уд / мін.АД 135/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
19.11.08г. Стан хворої задовільний. Хвора відзначає поліпшення стану.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 63 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Стілець 1 раз на добу.
Лікування отримує.
21.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої купірувався, при русі зберігаються у меншій мірі, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зменшилася. Обсяг рухів без динаміки.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця приглушені, рітмічние.ЧСС 67 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
25.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої купірувався, при русі зберігаються у меншій мірі, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зменшилася. Збільшився обсяг рухів.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 16 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 65 уд / мін.АД 120/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
26.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. На тлі лікування позитивна динаміка: біль у спокої і при русі купірувався, припухлість навколосуглобових м'яких тканин зникла. Обсяг рухів колишній.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 18 за хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 71 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Лікування отримує.
28.11.08г. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Від лікування позитивна динаміка: зникли болі в спокої і при русі, а також припухлість навколосуглобових м'яких тканин. Ранкова скутість зменшилася до 30 хв.
Дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. ЧДД 17 в хв.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шумів немає. ЧСС 68 уд / мін.АД 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Периферичних набряків немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Хвора виписується. Призначено постійне лікування.
АЛТАІЙСКІЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної терапії
Зав.кафедрою: д.м.н., проф ...
Викладач: ас ...
Куратор: студент 615 гр ...
Клінічна історія хвороби
... М.М., 59 років
Клінічний діагноз: СНСА. Псоріатичний артрит, II ступінь, Rg ст. II, НФС II. Вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Супровідні діагноз: ЦД 2 тип, компенсований (дієта);
МКБ: камені обох нирок. Хр.піелонефріт;
ІХС: пост.форма миготливої аритмії. ХСН II а;
ГХ III ст., Ризик IV. Н II а;
Бронхільная астма, змішаний варіант. ДН I.
БАРНАУЛ 2008