1. У відносинах лікаря до хворого міститься діалектичну єдність стійкого, принципового і динамічного, мінливого. Вибір правильного їх співвідношення, вміння модифіковані наукові та етичні принципи без втрати їх сутності в залежності від особливостей хворого і ситуацій професійної діяльності є важливою науково-педагогічною проблемою медицини. З одного боку, для лікаря неприпустимі квапливість, марна трата часу і сил. Вони викликають у хворого відчуття ненадійності. Не випадково в історії медицини мудрість лікаря завжди була і залишається пов'язаної з внутрішньою силою і спокоєм, не підвладним коливанням повсякденності. Звідси й приказка: «Спокій-мудрість сильного» (3.стр43) Твердість духу не повинна дозволяти лікаря виходити із себе при невдачах і труднощах. Сутність людського в лікареві-це спокійна стійкість етичної перспективи, вольове і інтелектуальне подолання труднощів у її практичному здійсненні. У такому розумінні спокою немає нічого від байдужості.
У філософії давно склалося бачення сутності як єдиного в явищах, як стійкого і спокійного. Конспектуючи книгу Гегеля «Наука логіки», В. І. Ленін спеціально виділяє цю діалектичну думку: «... Несуттєве, що здається, поверхневе частіше зникає, не так «щільно» тримається, не так «міцно сидить», як «сутність» (2.стр.25). Сутність лікування-людяність, це закон життєдіяльності лікаря, це спокійне, стійке в його неспокійною і зовні динамічної діяльності. Такому лікареві, - виховати в собі високу і незламну людяність, хворий довіряє-життя, спокійно піде на ризиковану, але необхідну операцію. У спілкуванні з лікарем хворий і сам стає чистішим та людянішими.
Разом з тим робота лікаря багата різноманіттям ситуацій, динамічно і суперечлива. Провести моральну межу через це змінюється різноманіття життя не просто. Цьому треба вчитися і вчитися. Особливості медицини складаються не тільки в зовнішній стороні умов діяльності, але перш за все в їх смислової значущості для людини, для його долі. З цієї точки зору «... в медицині все величаво, трепетно, значимо. Це така сфера діяльності, де немає дрібниць, немає непомічених вчинків, поглядів, переживань. Тут все, навіть незначний буденний факт людської участі, хвилює з не меншою силою, ніж великі життєво важливі діяння. Лікарський борг не знає дрібниць, він суворий і нетерпимий до будь-яких похибок, він не проходить повз будь занози, яка ранить серце хворого. Совісність і порядність, великодушність і доброзичливість, шляхетність і увага, такт і ввічливість в усьому, що стосується життя та здоров'я хворого, повинні виступати у лікаря як звичні, повсякденні норми поведінки ". Ці унікальні особливості медицини визначають одну з найважливіших заповідей - ретельність і обережність у всьому. М. Я. Мудров вказував: «Все, що робиш, не роби навмання, не роби як попало» (1стр.54) Сформулювати покликання, виховати загальну культуру, дати освіту і професійні навички - важливе завдання підготовки лікаря. Всі ці якості повинні бути втілені в практиці, в умовах роботи лікувально-профілактичних установ. Для цього мало знати сутність тієї чи іншої хвороби, лікувальних і профілактичних заходів. Життя ставить лікаря в такі умови, коли всі загальні положення проявляються в химерному й суперечливому переплетенні. Виникають системи мотивацій, в яких нелегко визначити головне і другорядне.
Поняття якості діяльності лікаря - не сума властивостей його особистості, а їх органічний сплав на основі практичного вміння, що відповідає не тільки на питання «що треба робити», але і «як треба робити». Якість і культура роботи лікаря пов'язані з поняттям способу діяльності. Як відомо, об'єкт лікарської діяльності, незалежно від відмінностей предмета медичних спеціальностей, є в той же час і суб'єкт, особистість. З цього істотного обставини випливає вимога, щоб у способі діяльності лікаря завжди і за всіх умов враховувався в якості одного з провідних особистісний чинник.
Поза поняття характеру діяльності відносини лікар - хворий перетворюються на абстракцію, позбавлену конкретно-історичного змісту; хворий для лікаря стає просто випадком, а його соціальні функції зводяться до формального обов'язку призначень відповідно до модифікаціями випадків. Така функція дійсно піддається алгоритмізації та моделювання в ЕОМ. Однак на медици ну завжди дивилися як на щось нескінченно більше, ніж формальна функція, тобто як на живе, повнокровне соціальне відношення, в якому лікар бачить покликання і спосіб самовираження людської сутності, а хворий - розуміння, співчуття, полегшення, всебічну допомогу у збереженні життя та здоров'я.
Історія медицини виробила такий спосіб відносин, який наповнює схему справді людським змістом,-це лікарська тактика, етика, деонтологія. Назви були різними, але суть їх-спільна. Медична деонтологія-історичний продукт. Він має над індивідуальний характер. Незалежно від ступеня виконання норм лікарська етика і деонтологія існують як звід писаних і неписаних формул, що мають об'єктивне історичний зміст. Від невиконання цих норм страждає не сама по собі деонтологія, як безособовий духовний продукт історії, а реальні хворі люди, які прийшли до лікаря в даний час і в даному місці. У етичних кодексах «кумулировался» досвід багатьох поколінь лікарів, зміст цих кодексів-безцінну спадщину минулого. Вся глибина і значимість їх відкриваються тому, хто вдумаймося в їх зміст і прийме його як належне. За допомогою включення лікарської етики і деонтології практична діяльність лікаря наповнюється культурно-історичним змістом, стає адекватним людської сутності способом діяльності, особистої культурою. У своєму історичному виникненні і розвитку деонтологія повністю зобов'язана моральному фактору, хоча з зовнішньої сторони вона і являє звід професійно-службових приписів. У класово-антагоністичному суспільстві ця залежність затушовується, в результаті чого лікарський етикет стає внеморальном. За ширмою його зовнішньої ввічливості може ховатися моральне чи юридичне злочин.
Глибинна зв'язок деонтології з загальнолюдським змістом моралі важлива для розуміння системи деонтології як єдино адекватного культурно-історичного способу професійної діяльності. Стверджуючи суверенність медичної етики і деонтології як духовного продукту історії медицини, слід у той же час підкреслити їх відкритість для майбутнього, для розвитку. Не тільки зберегти, але передати новим поколінням лікарську етику та деонтологію в збагаченому, вигляді - такий моральний обов'язок лікаря. Для цього необхідно з'ясувати систему історичної мотивації етичних і деонтологічних норм, зрозуміти, чим зумовлені і якими чинниками вони модифікувалися.
2 Структура мотивацій деонтології складна і різноманітна, включає класові, національні, політичні (ідеологічні), естетичні, психологічні фактори, які впливають на сутність, зміст і форму деонтологічних принципів, норм, вимог, етикету, а також їх теоретичне обгрунтування. З усього різноманіття мотивації зупинимося на медико-психологічних, оскільки вони набувають зростаючу роль і разом з тим найменш розроблені.
Істотну роль у мотивації (обгрунтуванні) деонтологічних норм і вимог грають психологічні ситуації конкретних спеціальностей і психологічні особливості хворих. Необхідність розвитку медичної психології обумовлена потребою вдосконалення деонтології як способу подальшого підвищення культури медичного обслуговування. Медична психологія, як відомо. здатна виконувати й інші спеціальні функції, е Зокрема, вона розробляє психологічні тести діагностики і ряд важливих методів лікування та попередження хвороб (анамнез, психотерапія та психопрофілактика).
М. Я. Мудров ставив у пряму залежність мистецтво лікування від вміння враховувати психологію хворого «Знаючи взаємні один на одного дії душі і тіла, боргом почитаю помітити, що є і душевні ліки, які лікують тіло. Вони вичерпуються з науки мудрості, частіше з психології. Сім мистецтвом сумного потішиш, сердитого Умягчить, нетерплячого заспокоїш, скаженого зупиниш, зухвалого налякаєш, боязкого зробиш сміливим, скритного відвертим, відчайдушного благодійним. Сім мистецтвом повідомляється хворим та твердість духу. яка перемагає тілесні болі, тугу, метання і яка самі хвороби, наприклад, нервові, іноді підкорює волі хворого »(2стр64).
Про роль психології в медичній практиці писали також С. П. Боткін, А. І. Остроумов, І. М. Сєченов. Г. І. Россолімо. І. П. Павлов. В. М. Бехтерєв та ін І, П. Павлов неодноразово говорив, що лікареві неодмінно потрібно бути ще й психологом, а Г. І. Россолімо характеризував психологічний взаємодія лікаря і хворого як найбільш істотну рису медицини: «Звертаючись до лікаря, хворий йде як людина до людини, але як людина більш слабкий до сильнішого, тому що він цього потребує »(2.стр46).
Переваги одного лікаря перед іншим обумовлені не тільки лікарською терапією, так як ліки в руках всіх лікарів в основному одні й ті ж. Відмітною чинником є професійні знання і вміння застосувати їх до кожного конкретного хворого з урахуванням його психологічних та інших особливостей. В одних випадках лікар може переконувати хворого в можливості поліпшення його стану, але його переконання не досягають мети і не заспокоюють хворого, в інших-лікар. не поширюючись багато про що, вміє порушити у хворого довіру, віру в одужання, що викликає гарний настрій і призводить до сприятливого перебігу захворювання. Якщо лікар зміг викликати довіру хворого і домігся віри його в радісну перспективу, він з найбільшим ефектом застосовує лікарську терапію. Отже, лікар повинен володіти не тільки сумою знань, а й високими моральними якостями, умінням розпізнавати особистість і психологію хворого, розташовувати до себе хворого. Єдність доброти, спокійною мудрості, готовності зрозуміти і допомогти, надійність, добродушність і теплота-всі ці душевні якості об'єднуються поняттям особистої чарівності, яке, на жаль, у педагогічній практиці згадується рідко.
Для розуміння психологічних особливостей людини важливий врахування всього комплексу чинників біологічного і соціального порядку. З початком захворювання співвідношення цих факторів змінюється і біологічна сторона хвороби, по-перше, ставить соціальну сторону діяльності людини в більш вузькі рамки, по-друге, впливає на психологічну структуру особистості. К. Маркс характеризував хвороба як стесненную у своїй свободі життя. Поки людина здорова, він не відчуває своїх органів. Різні причини, в тому числі і хвороба, можуть викликати зрушення в життєдіяльності організму, які вплинуть на потреби і спонукання до діяльності. Особливу роль відіграє відчуття болю, що може змінювати співвідношення потреб і визначити особливість поведінки хворого, змусити його діяти з урахуванням цих нових мотивуючих факторів, що мають специфічний характер.
3. Вплив хвороби на мотивацію поведінки людини майже не вивчено. П. М. Якобсон наголошує, що мотиваційна сфера людини може змінитися в певних умовах без участі в цьому процесі самої особистості. Фактор болю здатний впливати через емоції на всю психічну життя і визначити нові цілі і запити. Зміна потреб і мотивуючих факторів може вести і до зміни особистості. З цього пункту можливі прогресивні чи регресивні тенденції в образі хворого, що лікареві особливо треба враховувати.
Зв'язок хвороби й особистості ніколи не буває однозначною. К. А. Скворцов підкреслював: «Хворий по-різному ставиться до хвороби або її окремих симптомів. Тримається вище хвороби, бореться з нею, не звертає на неї уваги, витісняє її біжить з хвороби, бравує нею, вважає її ганьбою, повністю підкоряється хвороби, стає її рабом і слугою, боїться хвороби, любить хвороба, звикає, шукає в ній переваги, трагічно переживає, бравує, діссімулірует, забарвлює хворобою все свій світогляд »'(3стр23). У будь-якому випадку хвороба змінює особистість хворого. Хворобливі відчуття, погане самопочуття, почуття незвичайного стану всього організму, створює можливості несприятливого результату змушують хворих концентрувати всю увагу на власних відчуттях.
Интероцептивні сигнали в здоровому організмі зазвичай відчуваються. У початковій стадії захворювання сигнали про патологічний стан внутрішніх органів є пороговими і досягають свідомості не у формі відчуттів, формі емоцій. Вони не мають локального характеру і позначаються на загальному нездужанні, поганому самопочутті та настрої. І. М. Сєченов називав цей стан «невиразним валових почуттям». Воно веде до формування почуття і свідомості хвороби. Интероцептивні сигнали, будучи більш інертними і стійкими, роблять сильний вплив на психіку хворого. При цьому відбувається зміна в усьому організмі, в силу чого вона пристосовується до нових умов існування. У таких випадках лікар повинен прислухатися до невизначених скаргами, які можуть свідчити про наступаючу хвороби.
Всі відчуття і емоції, викликані патологічними сигналами з внутрішніх органів, формують почуття хвороби.
Це почуття і складаються уявлення, свідомість хвороби залежать від особистості хворого. Є. К. Краснушкин залежно від особистості хворого і характеру хвороби виділяв наступні стани почуття і свідомості хвороби:
1) раптовий початок хвороби і сприйняття її як життєвої катастрофи; 2) залежність почуття хвороби від ураженого органу; 3) характер хворобливого стану, 4) преморбідний склад особистості (3стр12).
4. Свідомість хвороби - це складне, напружене психічний стан, пов'язаний з вищою синтетичної функцією особистості, свідомістю свого «Я». Свідоме, як нею, шукає в ній переваги, трагічно переживає, діссімулірует, забарвлює хворобою все свій світогляд (1.стр32). У будь-якому випадку хвороба змінює особистість хворого. Хворобливі відчуття, погане самопочуття, почуття незвичайного стану всього організму, свідомість можливості несприятливого результату змушують хворих концентрувати всю увагу на власних відчуттях.
Г. І. Россолімо писав, що «... всяке страждання і хвороба вносять в духовний світ людини такі зміни, висуваючи одні його боку, затемнюючи інші, змінюючи часом всю гармонію особистості, а також і характер ставлення до самого себе та до всього навколишнього, що є всі підстави для висновку, що лікареві у своїй діяльності доводиться рахуватися не з звичайною людиною, а з страждаючим людиною, як з особливою психологічної різновидом. »(2стр25) Всі відчуття
відомо, не тотожне психічному. У генетичному плані свідоме є вища форма психічного. Завдяки самосвідомості хворий може регулювати і контролювати багато психічні процеси і впливати на соматичне. Хвороба змінює самосвідомість особистості, усвідомлення свого «Я». Залежно від стану психіки хворий може бути активним помічником лікаря або знаходитися в пасивному стані. «Здорова особистість хворої людини,-пише К. Платонов,-це найкращий помічник лікаря, хоча у будь-якого хворого його особистість вже хоч трохи, але не та, що була до хвороби» '.
М. С. Лебединський і В. М. Мясищев пов'язують виникнення хвороб і їх лікування з властивостями особистості. Це співвідношення виявляється в різному ступені: 1) хворобливе зміна особистості в процесі хвороби; 2) деградація і розпад особистості в результаті хвороби, 3) патологічний розвиток особистості; 4) патологічна реакція особистості на обставини життя, зокрема на свою хворобу; 5) роль особистості в етіології і патогенезі хвороби (2стр43). Ці критерії співвідношення особистості і хвороби становлять великий інтерес і вимагають подальшого розвитку. Медична етика, висуваючи як морального принципу індивідуальний підхід до хворого, має на увазі цю нерозривний взаємозв'язок типового в хворобах (нозологічні форми) з усіма особливостями і неповторними рисами хворого як особистості, не випускаючи з уваги, що структура особистості та її психологічні особливості піддаються зміні в результаті хвороби. Лікар повинен завжди враховувати цей зв'язок. Впливаючи на біологічну у хворобі, він впливає на особистість з її психологічними і морально-етичними властивостями.
Свідомість хвороби викликає те чи інше ставлення хворого до себе. Зміна психіки хворого обумовлено об'єктивними змінами організму, викликаними хворобою в біологічній структурі, або суб'єктивних до себе ставленням. У цьому останньому випадку велике значення має співвідношення логічної оцінки і емоційних реакцій. Логічне судження про свою хворобу так пов'язано з емоціями, що останні нерідко впливають і на характер логічного висновку. Частіше за все емоції набувають таку силу, що ускладнюють логічний аналіз свого стану. Це положення підтверджується при дослідженні психологічного стану і оцінок свого становища хворими лікарями. Відомо, що навіть видатні лікарі у разі важких захворювань не могли об'єктивно оцінювати свого стану, ухилялися від постановки діагнозу важкого захворювання або, навпаки, ставили собі діагноз важкої хвороби, коли її не було насправді (3стр54)
Свідомість хвороби, таким чином, має об'єктивні і суб'єктивні причини, межі між якими умовні. Особливе місце у свідомості хвороби і переживаннях хворих слід відвести прогнозом. Хворий розуміє можливі результати хвороби, хоча і не завжди його подання відповідають характеру хвороби. За допомогою лікаря він прагне з'ясувати своє становище і можливі наслідки. Насамперед його турбує, чи наступить повне одужання; чи будуть залишкові явища або ускладнення; можливість настання смерті. Тільки в деяких випадках, характеризуються як деградація особистості в результаті важкої хвороби, хворий не здатний задаватися подібними питаннями. Від того, якого висновку приходить хворий, будуть залежати стан його психіки і ступінь опору патологічного процесу. При цьому діагноз хвороби цікавить хворого лише остільки, оскільки він дає деяку інформацію про результат.
Свідомість хвороби не завжди адекватно її характеру. Тут слід виділити декілька основних варіантів:
1) хвороба вже виникла і викликала перебудову психіки, але хворий цього не помічає, 2) хвороба викликає відповідне свідомість хвороби і ставлення до неї: свідомість хвороби як результат самонавіювання або навіювання (у тому числі і ятрогенії) не відповідає фізичним станом. Кожен з цих варіантів свідомості хвороби обумовлює тип поведінки хворого і, в свою чергу вимагає відповідного ставлення з боку лікаря.
Психіка хворого складається в результаті больових відчуттів з органів, перебудови життєдіяльності організму під впливом патологічного фактора, впливу оточуючих людей (рекомендації і судження про подібні випадки), а також власних знань про хвороби та їх наслідки. Багато суб'єктивні нашарування, як правило, виявляються не відповідними дійсному стану хворого. Лікар має право вселити хворому радісні перспективи, якщо характер захворювання дозволяє з упевненістю судити про швидке одужання. Якщо хвороба хронічна або вона не може бути вилікувана в даний час, то лікар повинен раціонально підтримувати віру в благополучний результат, сприяти гарному настрою хворого. Коли прогноз неясний, лікар не має права давати абсолютно обнадійливого прогнозу. Оптимізм хворого мусить певною мірою відповідати дійсному його станом. Не можна забувати, що надмірний і неадекватний оптимізм часто веде до неусвідомленого порушення режиму з боку хворого і може загрожувати непередбаченими важкими наслідками. Особливо важливо враховувати це в хірургії. Для важко, невиліковно хворих радісне запевнення з боку лікаря рівносильно легковажності. Про несприятливому результаті лікар повинен промовчати, обережно підтримуючи віру в одужання, але не порушувати необгрунтовану упевненість хворого в тому чи іншому результаті.
Велике значення в психоемоційної реакції хворого і в почутті хвороби має локалізація патологічного процесу. Становлення типологічних властивостей психології хворого залежить від нозологічної форми хвороби, ступеня тяжкості та тривалості перебігу хвороби. «Незначні розлади діяльності серця,-писав І. М. Сєченов,-ведуть вже за собою зміну характеру людини; нервовість, дратівливість жінок з 10 раз 9 залежить від хворобливого стану матки». М. І. Аствацатуров також підкреслював специфічність емоційних реакцій при патології різних внутрішніх органів, що пояснюється складною інтероцептивних зв'язком органів з підкіркою і корою.
Лікар може виділити в особистості хворого соматичний і специфічний психологічний компонент в залежності від локалізації патологічного процесу. Загальні емоційні реакції (депресія, тривога, занепокоєння, заклопотаність, апатія, байдужість, ейфорія і т. п.) виступають у певному співвідношенні. Ці реакції не залишаються постійними, а змінюються в процесі розвитку хвороби. Однак психологічний стан при тих чи інших хворобах має характерні риси. Хвороба печінки супроводжується почуттям смутку, туги і роздратування. Відомо мужність хворих пороком серця і легковажну поведінку значної частини хворих на туберкульоз, яке пов'язане з ейфорією. Колапс у ряді випадків при ясній свідомості призводить до придушення і байдужості до результату хвороби.
Особливо великий вплив на перебудову психіки людини надають хронічні хвороби. Вони можуть до невпізнанності змінити властивості особистості. Життєрадісні і товариські люди стають замкнутими і аутістічнимі. При цьому слід враховувати співвідношення сигнальних систем. Переважна положення однієї з них впливає на свідомість хвороби і на характер взаємовідносин з лікарем.
Зазначені фактори проявляються у кожного хворого залежно від психологічних особливостей, що склалися до появи хвороби. У кожному окремому випадку лікар повинен враховувати соціальний стан хворого, рівень його інтелектуального розвитку, характер, вольові якості, спрямованість і т. п. Є. К. Краснушкин писав: «... Невисокий рівень інтелектуального розвитку, відсутність необхідних знань з хвороб, невміння аналізувати свої відчуття можуть знизити і навіть перекрутити свідомість хвороби і ставлення до неї »(3стр54). Високий рівень загального розвитку і вольові якості особистості забезпечують адекватність свідомості хвороби і сприяють правильній поведінці хворого в інтересах одужання.
Гуманістична сутність покликання лікаря природно пов'язана з урахуванням усіх зазначених особливостей хворої людини. Надаючи допомогу хворому, впливаючи на нього різними фізичними, хімічними та іншими засобами, справжній лікар ніколи не забуває про особистості, про те, що його ставлення з хворими-це перш за все соціальне ставлення. Тому вимоги деонтології перетворюються для лікаря в професійний такт, в єдино можливу форму реалізації його покликання.
Облік психології конкретного хворого (загальна і нозологічна форма), свідомості і почуття хвороби, їх впливу на особистість у цілому, зворотного впливу особистості на психофізіологічний стан-все це необхідно лікаря не для абстрактного констатування, а для дієвої та ефективної організації лікувального режиму, управління поведінкою і способом життя хворого в інтересах його якнайшвидшого одужання і повернення до нормальної трудової діяльності. Інший, не менш важливою, завданням лікуючого лікаря є виховання у хворих рішучості після виписки з лікарні підпорядкувати себе здорового способу життя в інтересах збереження та зміцнення здоров'я, профілактики захворювань. На цьому шляху істотно підвищується соціальна активність лікаря, його роль у формуванні особистості. Саме з цієї точки зору лікаря необхідна солідна підготовка в галузі психології, етики і теорії особистості.
У філософії давно склалося бачення сутності як єдиного в явищах, як стійкого і спокійного. Конспектуючи книгу Гегеля «Наука логіки», В. І. Ленін спеціально виділяє цю діалектичну думку: «... Несуттєве, що здається, поверхневе частіше зникає, не так «щільно» тримається, не так «міцно сидить», як «сутність» (2.стр.25). Сутність лікування-людяність, це закон життєдіяльності лікаря, це спокійне, стійке в його неспокійною і зовні динамічної діяльності. Такому лікареві, - виховати в собі високу і незламну людяність, хворий довіряє-життя, спокійно піде на ризиковану, але необхідну операцію. У спілкуванні з лікарем хворий і сам стає чистішим та людянішими.
Разом з тим робота лікаря багата різноманіттям ситуацій, динамічно і суперечлива. Провести моральну межу через це змінюється різноманіття життя не просто. Цьому треба вчитися і вчитися. Особливості медицини складаються не тільки в зовнішній стороні умов діяльності, але перш за все в їх смислової значущості для людини, для його долі. З цієї точки зору «... в медицині все величаво, трепетно, значимо. Це така сфера діяльності, де немає дрібниць, немає непомічених вчинків, поглядів, переживань. Тут все, навіть незначний буденний факт людської участі, хвилює з не меншою силою, ніж великі життєво важливі діяння. Лікарський борг не знає дрібниць, він суворий і нетерпимий до будь-яких похибок, він не проходить повз будь занози, яка ранить серце хворого. Совісність і порядність, великодушність і доброзичливість, шляхетність і увага, такт і ввічливість в усьому, що стосується життя та здоров'я хворого, повинні виступати у лікаря як звичні, повсякденні норми поведінки ". Ці унікальні особливості медицини визначають одну з найважливіших заповідей - ретельність і обережність у всьому. М. Я. Мудров вказував: «Все, що робиш, не роби навмання, не роби як попало» (1стр.54) Сформулювати покликання, виховати загальну культуру, дати освіту і професійні навички - важливе завдання підготовки лікаря. Всі ці якості повинні бути втілені в практиці, в умовах роботи лікувально-профілактичних установ. Для цього мало знати сутність тієї чи іншої хвороби, лікувальних і профілактичних заходів. Життя ставить лікаря в такі умови, коли всі загальні положення проявляються в химерному й суперечливому переплетенні. Виникають системи мотивацій, в яких нелегко визначити головне і другорядне.
Поняття якості діяльності лікаря - не сума властивостей його особистості, а їх органічний сплав на основі практичного вміння, що відповідає не тільки на питання «що треба робити», але і «як треба робити». Якість і культура роботи лікаря пов'язані з поняттям способу діяльності. Як відомо, об'єкт лікарської діяльності, незалежно від відмінностей предмета медичних спеціальностей, є в той же час і суб'єкт, особистість. З цього істотного обставини випливає вимога, щоб у способі діяльності лікаря завжди і за всіх умов враховувався в якості одного з провідних особистісний чинник.
Поза поняття характеру діяльності відносини лікар - хворий перетворюються на абстракцію, позбавлену конкретно-історичного змісту; хворий для лікаря стає просто випадком, а його соціальні функції зводяться до формального обов'язку призначень відповідно до модифікаціями випадків. Така функція дійсно піддається алгоритмізації та моделювання в ЕОМ. Однак на медици ну завжди дивилися як на щось нескінченно більше, ніж формальна функція, тобто як на живе, повнокровне соціальне відношення, в якому лікар бачить покликання і спосіб самовираження людської сутності, а хворий - розуміння, співчуття, полегшення, всебічну допомогу у збереженні життя та здоров'я.
Історія медицини виробила такий спосіб відносин, який наповнює схему справді людським змістом,-це лікарська тактика, етика, деонтологія. Назви були різними, але суть їх-спільна. Медична деонтологія-історичний продукт. Він має над індивідуальний характер. Незалежно від ступеня виконання норм лікарська етика і деонтологія існують як звід писаних і неписаних формул, що мають об'єктивне історичний зміст. Від невиконання цих норм страждає не сама по собі деонтологія, як безособовий духовний продукт історії, а реальні хворі люди, які прийшли до лікаря в даний час і в даному місці. У етичних кодексах «кумулировался» досвід багатьох поколінь лікарів, зміст цих кодексів-безцінну спадщину минулого. Вся глибина і значимість їх відкриваються тому, хто вдумаймося в їх зміст і прийме його як належне. За допомогою включення лікарської етики і деонтології практична діяльність лікаря наповнюється культурно-історичним змістом, стає адекватним людської сутності способом діяльності, особистої культурою. У своєму історичному виникненні і розвитку деонтологія повністю зобов'язана моральному фактору, хоча з зовнішньої сторони вона і являє звід професійно-службових приписів. У класово-антагоністичному суспільстві ця залежність затушовується, в результаті чого лікарський етикет стає внеморальном. За ширмою його зовнішньої ввічливості може ховатися моральне чи юридичне злочин.
Глибинна зв'язок деонтології з загальнолюдським змістом моралі важлива для розуміння системи деонтології як єдино адекватного культурно-історичного способу професійної діяльності. Стверджуючи суверенність медичної етики і деонтології як духовного продукту історії медицини, слід у той же час підкреслити їх відкритість для майбутнього, для розвитку. Не тільки зберегти, але передати новим поколінням лікарську етику та деонтологію в збагаченому, вигляді - такий моральний обов'язок лікаря. Для цього необхідно з'ясувати систему історичної мотивації етичних і деонтологічних норм, зрозуміти, чим зумовлені і якими чинниками вони модифікувалися.
2 Структура мотивацій деонтології складна і різноманітна, включає класові, національні, політичні (ідеологічні), естетичні, психологічні фактори, які впливають на сутність, зміст і форму деонтологічних принципів, норм, вимог, етикету, а також їх теоретичне обгрунтування. З усього різноманіття мотивації зупинимося на медико-психологічних, оскільки вони набувають зростаючу роль і разом з тим найменш розроблені.
Істотну роль у мотивації (обгрунтуванні) деонтологічних норм і вимог грають психологічні ситуації конкретних спеціальностей і психологічні особливості хворих. Необхідність розвитку медичної психології обумовлена потребою вдосконалення деонтології як способу подальшого підвищення культури медичного обслуговування. Медична психологія, як відомо. здатна виконувати й інші спеціальні функції, е Зокрема, вона розробляє психологічні тести діагностики і ряд важливих методів лікування та попередження хвороб (анамнез, психотерапія та психопрофілактика).
М. Я. Мудров ставив у пряму залежність мистецтво лікування від вміння враховувати психологію хворого «Знаючи взаємні один на одного дії душі і тіла, боргом почитаю помітити, що є і душевні ліки, які лікують тіло. Вони вичерпуються з науки мудрості, частіше з психології. Сім мистецтвом сумного потішиш, сердитого Умягчить, нетерплячого заспокоїш, скаженого зупиниш, зухвалого налякаєш, боязкого зробиш сміливим, скритного відвертим, відчайдушного благодійним. Сім мистецтвом повідомляється хворим та твердість духу. яка перемагає тілесні болі, тугу, метання і яка самі хвороби, наприклад, нервові, іноді підкорює волі хворого »(2стр64).
Про роль психології в медичній практиці писали також С. П. Боткін, А. І. Остроумов, І. М. Сєченов. Г. І. Россолімо. І. П. Павлов. В. М. Бехтерєв та ін І, П. Павлов неодноразово говорив, що лікареві неодмінно потрібно бути ще й психологом, а Г. І. Россолімо характеризував психологічний взаємодія лікаря і хворого як найбільш істотну рису медицини: «Звертаючись до лікаря, хворий йде як людина до людини, але як людина більш слабкий до сильнішого, тому що він цього потребує »(2.стр46).
Переваги одного лікаря перед іншим обумовлені не тільки лікарською терапією, так як ліки в руках всіх лікарів в основному одні й ті ж. Відмітною чинником є професійні знання і вміння застосувати їх до кожного конкретного хворого з урахуванням його психологічних та інших особливостей. В одних випадках лікар може переконувати хворого в можливості поліпшення його стану, але його переконання не досягають мети і не заспокоюють хворого, в інших-лікар. не поширюючись багато про що, вміє порушити у хворого довіру, віру в одужання, що викликає гарний настрій і призводить до сприятливого перебігу захворювання. Якщо лікар зміг викликати довіру хворого і домігся віри його в радісну перспективу, він з найбільшим ефектом застосовує лікарську терапію. Отже, лікар повинен володіти не тільки сумою знань, а й високими моральними якостями, умінням розпізнавати особистість і психологію хворого, розташовувати до себе хворого. Єдність доброти, спокійною мудрості, готовності зрозуміти і допомогти, надійність, добродушність і теплота-всі ці душевні якості об'єднуються поняттям особистої чарівності, яке, на жаль, у педагогічній практиці згадується рідко.
Для розуміння психологічних особливостей людини важливий врахування всього комплексу чинників біологічного і соціального порядку. З початком захворювання співвідношення цих факторів змінюється і біологічна сторона хвороби, по-перше, ставить соціальну сторону діяльності людини в більш вузькі рамки, по-друге, впливає на психологічну структуру особистості. К. Маркс характеризував хвороба як стесненную у своїй свободі життя. Поки людина здорова, він не відчуває своїх органів. Різні причини, в тому числі і хвороба, можуть викликати зрушення в життєдіяльності організму, які вплинуть на потреби і спонукання до діяльності. Особливу роль відіграє відчуття болю, що може змінювати співвідношення потреб і визначити особливість поведінки хворого, змусити його діяти з урахуванням цих нових мотивуючих факторів, що мають специфічний характер.
3. Вплив хвороби на мотивацію поведінки людини майже не вивчено. П. М. Якобсон наголошує, що мотиваційна сфера людини може змінитися в певних умовах без участі в цьому процесі самої особистості. Фактор болю здатний впливати через емоції на всю психічну життя і визначити нові цілі і запити. Зміна потреб і мотивуючих факторів може вести і до зміни особистості. З цього пункту можливі прогресивні чи регресивні тенденції в образі хворого, що лікареві особливо треба враховувати.
Зв'язок хвороби й особистості ніколи не буває однозначною. К. А. Скворцов підкреслював: «Хворий по-різному ставиться до хвороби або її окремих симптомів. Тримається вище хвороби, бореться з нею, не звертає на неї уваги, витісняє її біжить з хвороби, бравує нею, вважає її ганьбою, повністю підкоряється хвороби, стає її рабом і слугою, боїться хвороби, любить хвороба, звикає, шукає в ній переваги, трагічно переживає, бравує, діссімулірует, забарвлює хворобою все свій світогляд »'(3стр23). У будь-якому випадку хвороба змінює особистість хворого. Хворобливі відчуття, погане самопочуття, почуття незвичайного стану всього організму, створює можливості несприятливого результату змушують хворих концентрувати всю увагу на власних відчуттях.
Интероцептивні сигнали в здоровому організмі зазвичай відчуваються. У початковій стадії захворювання сигнали про патологічний стан внутрішніх органів є пороговими і досягають свідомості не у формі відчуттів, формі емоцій. Вони не мають локального характеру і позначаються на загальному нездужанні, поганому самопочутті та настрої. І. М. Сєченов називав цей стан «невиразним валових почуттям». Воно веде до формування почуття і свідомості хвороби. Интероцептивні сигнали, будучи більш інертними і стійкими, роблять сильний вплив на психіку хворого. При цьому відбувається зміна в усьому організмі, в силу чого вона пристосовується до нових умов існування. У таких випадках лікар повинен прислухатися до невизначених скаргами, які можуть свідчити про наступаючу хвороби.
Всі відчуття і емоції, викликані патологічними сигналами з внутрішніх органів, формують почуття хвороби.
Це почуття і складаються уявлення, свідомість хвороби залежать від особистості хворого. Є. К. Краснушкин залежно від особистості хворого і характеру хвороби виділяв наступні стани почуття і свідомості хвороби:
1) раптовий початок хвороби і сприйняття її як життєвої катастрофи; 2) залежність почуття хвороби від ураженого органу; 3) характер хворобливого стану, 4) преморбідний склад особистості (3стр12).
4. Свідомість хвороби - це складне, напружене психічний стан, пов'язаний з вищою синтетичної функцією особистості, свідомістю свого «Я». Свідоме, як нею, шукає в ній переваги, трагічно переживає, діссімулірует, забарвлює хворобою все свій світогляд (1.стр32). У будь-якому випадку хвороба змінює особистість хворого. Хворобливі відчуття, погане самопочуття, почуття незвичайного стану всього організму, свідомість можливості несприятливого результату змушують хворих концентрувати всю увагу на власних відчуттях.
Г. І. Россолімо писав, що «... всяке страждання і хвороба вносять в духовний світ людини такі зміни, висуваючи одні його боку, затемнюючи інші, змінюючи часом всю гармонію особистості, а також і характер ставлення до самого себе та до всього навколишнього, що є всі підстави для висновку, що лікареві у своїй діяльності доводиться рахуватися не з звичайною людиною, а з страждаючим людиною, як з особливою психологічної різновидом. »(2стр25) Всі відчуття
відомо, не тотожне психічному. У генетичному плані свідоме є вища форма психічного. Завдяки самосвідомості хворий може регулювати і контролювати багато психічні процеси і впливати на соматичне. Хвороба змінює самосвідомість особистості, усвідомлення свого «Я». Залежно від стану психіки хворий може бути активним помічником лікаря або знаходитися в пасивному стані. «Здорова особистість хворої людини,-пише К. Платонов,-це найкращий помічник лікаря, хоча у будь-якого хворого його особистість вже хоч трохи, але не та, що була до хвороби» '.
М. С. Лебединський і В. М. Мясищев пов'язують виникнення хвороб і їх лікування з властивостями особистості. Це співвідношення виявляється в різному ступені: 1) хворобливе зміна особистості в процесі хвороби; 2) деградація і розпад особистості в результаті хвороби, 3) патологічний розвиток особистості; 4) патологічна реакція особистості на обставини життя, зокрема на свою хворобу; 5) роль особистості в етіології і патогенезі хвороби (2стр43). Ці критерії співвідношення особистості і хвороби становлять великий інтерес і вимагають подальшого розвитку. Медична етика, висуваючи як морального принципу індивідуальний підхід до хворого, має на увазі цю нерозривний взаємозв'язок типового в хворобах (нозологічні форми) з усіма особливостями і неповторними рисами хворого як особистості, не випускаючи з уваги, що структура особистості та її психологічні особливості піддаються зміні в результаті хвороби. Лікар повинен завжди враховувати цей зв'язок. Впливаючи на біологічну у хворобі, він впливає на особистість з її психологічними і морально-етичними властивостями.
Свідомість хвороби викликає те чи інше ставлення хворого до себе. Зміна психіки хворого обумовлено об'єктивними змінами організму, викликаними хворобою в біологічній структурі, або суб'єктивних до себе ставленням. У цьому останньому випадку велике значення має співвідношення логічної оцінки і емоційних реакцій. Логічне судження про свою хворобу так пов'язано з емоціями, що останні нерідко впливають і на характер логічного висновку. Частіше за все емоції набувають таку силу, що ускладнюють логічний аналіз свого стану. Це положення підтверджується при дослідженні психологічного стану і оцінок свого становища хворими лікарями. Відомо, що навіть видатні лікарі у разі важких захворювань не могли об'єктивно оцінювати свого стану, ухилялися від постановки діагнозу важкого захворювання або, навпаки, ставили собі діагноз важкої хвороби, коли її не було насправді (3стр54)
Свідомість хвороби, таким чином, має об'єктивні і суб'єктивні причини, межі між якими умовні. Особливе місце у свідомості хвороби і переживаннях хворих слід відвести прогнозом. Хворий розуміє можливі результати хвороби, хоча і не завжди його подання відповідають характеру хвороби. За допомогою лікаря він прагне з'ясувати своє становище і можливі наслідки. Насамперед його турбує, чи наступить повне одужання; чи будуть залишкові явища або ускладнення; можливість настання смерті. Тільки в деяких випадках, характеризуються як деградація особистості в результаті важкої хвороби, хворий не здатний задаватися подібними питаннями. Від того, якого висновку приходить хворий, будуть залежати стан його психіки і ступінь опору патологічного процесу. При цьому діагноз хвороби цікавить хворого лише остільки, оскільки він дає деяку інформацію про результат.
Свідомість хвороби не завжди адекватно її характеру. Тут слід виділити декілька основних варіантів:
1) хвороба вже виникла і викликала перебудову психіки, але хворий цього не помічає, 2) хвороба викликає відповідне свідомість хвороби і ставлення до неї: свідомість хвороби як результат самонавіювання або навіювання (у тому числі і ятрогенії) не відповідає фізичним станом. Кожен з цих варіантів свідомості хвороби обумовлює тип поведінки хворого і, в свою чергу вимагає відповідного ставлення з боку лікаря.
Психіка хворого складається в результаті больових відчуттів з органів, перебудови життєдіяльності організму під впливом патологічного фактора, впливу оточуючих людей (рекомендації і судження про подібні випадки), а також власних знань про хвороби та їх наслідки. Багато суб'єктивні нашарування, як правило, виявляються не відповідними дійсному стану хворого. Лікар має право вселити хворому радісні перспективи, якщо характер захворювання дозволяє з упевненістю судити про швидке одужання. Якщо хвороба хронічна або вона не може бути вилікувана в даний час, то лікар повинен раціонально підтримувати віру в благополучний результат, сприяти гарному настрою хворого. Коли прогноз неясний, лікар не має права давати абсолютно обнадійливого прогнозу. Оптимізм хворого мусить певною мірою відповідати дійсному його станом. Не можна забувати, що надмірний і неадекватний оптимізм часто веде до неусвідомленого порушення режиму з боку хворого і може загрожувати непередбаченими важкими наслідками. Особливо важливо враховувати це в хірургії. Для важко, невиліковно хворих радісне запевнення з боку лікаря рівносильно легковажності. Про несприятливому результаті лікар повинен промовчати, обережно підтримуючи віру в одужання, але не порушувати необгрунтовану упевненість хворого в тому чи іншому результаті.
Велике значення в психоемоційної реакції хворого і в почутті хвороби має локалізація патологічного процесу. Становлення типологічних властивостей психології хворого залежить від нозологічної форми хвороби, ступеня тяжкості та тривалості перебігу хвороби. «Незначні розлади діяльності серця,-писав І. М. Сєченов,-ведуть вже за собою зміну характеру людини; нервовість, дратівливість жінок з 10 раз 9 залежить від хворобливого стану матки». М. І. Аствацатуров також підкреслював специфічність емоційних реакцій при патології різних внутрішніх органів, що пояснюється складною інтероцептивних зв'язком органів з підкіркою і корою.
Лікар може виділити в особистості хворого соматичний і специфічний психологічний компонент в залежності від локалізації патологічного процесу. Загальні емоційні реакції (депресія, тривога, занепокоєння, заклопотаність, апатія, байдужість, ейфорія і т. п.) виступають у певному співвідношенні. Ці реакції не залишаються постійними, а змінюються в процесі розвитку хвороби. Однак психологічний стан при тих чи інших хворобах має характерні риси. Хвороба печінки супроводжується почуттям смутку, туги і роздратування. Відомо мужність хворих пороком серця і легковажну поведінку значної частини хворих на туберкульоз, яке пов'язане з ейфорією. Колапс у ряді випадків при ясній свідомості призводить до придушення і байдужості до результату хвороби.
Особливо великий вплив на перебудову психіки людини надають хронічні хвороби. Вони можуть до невпізнанності змінити властивості особистості. Життєрадісні і товариські люди стають замкнутими і аутістічнимі. При цьому слід враховувати співвідношення сигнальних систем. Переважна положення однієї з них впливає на свідомість хвороби і на характер взаємовідносин з лікарем.
Зазначені фактори проявляються у кожного хворого залежно від психологічних особливостей, що склалися до появи хвороби. У кожному окремому випадку лікар повинен враховувати соціальний стан хворого, рівень його інтелектуального розвитку, характер, вольові якості, спрямованість і т. п. Є. К. Краснушкин писав: «... Невисокий рівень інтелектуального розвитку, відсутність необхідних знань з хвороб, невміння аналізувати свої відчуття можуть знизити і навіть перекрутити свідомість хвороби і ставлення до неї »(3стр54). Високий рівень загального розвитку і вольові якості особистості забезпечують адекватність свідомості хвороби і сприяють правильній поведінці хворого в інтересах одужання.
Гуманістична сутність покликання лікаря природно пов'язана з урахуванням усіх зазначених особливостей хворої людини. Надаючи допомогу хворому, впливаючи на нього різними фізичними, хімічними та іншими засобами, справжній лікар ніколи не забуває про особистості, про те, що його ставлення з хворими-це перш за все соціальне ставлення. Тому вимоги деонтології перетворюються для лікаря в професійний такт, в єдино можливу форму реалізації його покликання.
Облік психології конкретного хворого (загальна і нозологічна форма), свідомості і почуття хвороби, їх впливу на особистість у цілому, зворотного впливу особистості на психофізіологічний стан-все це необхідно лікаря не для абстрактного констатування, а для дієвої та ефективної організації лікувального режиму, управління поведінкою і способом життя хворого в інтересах його якнайшвидшого одужання і повернення до нормальної трудової діяльності. Інший, не менш важливою, завданням лікуючого лікаря є виховання у хворих рішучості після виписки з лікарні підпорядкувати себе здорового способу життя в інтересах збереження та зміцнення здоров'я, профілактики захворювань. На цьому шляху істотно підвищується соціальна активність лікаря, його роль у формуванні особистості. Саме з цієї точки зору лікаря необхідна солідна підготовка в галузі психології, етики і теорії особистості.