Психологічні аспекти акушерсько-гінекологічних патологій

Введення

У сфері акушерських та гінекологічних станів і патології психічні фактори мають особливе значення при вагітності, безпліддя, передменструальний синдром і клімактерії. Саме при перерахованих станах і процесах відзначається тісне переплетення психологічних та акушерсько-гінекологічних факторів. Психічний стан жінок має специфічні особливості, що відрізняються від типових реакцій чоловіків на захворювання інших сфер.

Психосоматичні аспекти в гінекології стосуються в першу чергу психічної боку нормального розвитку жінки в пубертатному періоді, сексуального дозрівання, вагітності, пологів, клімактеричного періоду і т. д. Психосоматика займається, перш за все, порушеннями цих нормальних процесів розвитку та чинними при цьому психічними факторами. Серед гінекологів в останні роки спостерігається інтерес до питань психосоматики та психотерапії.

Порушення менструального циклу

Менструації мають ряд біологічних параметрів, які знаходяться на різних рівнях і взаємодіють зі світом переживань і різноманітними зовнішніми впливами. Це виявляється вже при менархе - першої менструації, яка з'являється в останні роки все раніше. Таке раннє статеве дозрівання випереджає психічне, особистісне та соціальне дорослішання. Професійна освіта, соціальна незалежність і закінчення юності зсуваються на третє і навіть четверте десятиліття життя. Разом з тим молоді люди в наші дні сексуально поінформовані, а їх сексуальна активність починає проявлятися все раніше, нерідко стаючи причиною конфліктів. У той же час відомо, що під впливом важких соматичних умов, як, наприклад, у воєнний час, менструації з'являються в середньому пізніше.

Види порушень менструального циклу

Аменорея

Ряд порушень менструальних функцій, що виникали у жінок під час війни, описувалися різними авторами. Далеко не завжди порушення могли бути пояснені недостатністю харчування. Так, C. Whitacker і B. Barrera (1944 р.), дослідивши під час війни 60 санітарок, які харчувалися задовільно, але піддавалися інформаційному впливу, сигналізувати про небезпеку для життя, виявили у 30 (тобто в 50% випадків) порушення менструального циклу, з них у 14 (23%) - аменорею. T. Marwill описав аменорею у жінок в перший період проходження навчання для служби у флоті США під час Другої світової війни, хоча жінки весь час отримували достатнє харчування. Аменорея пояснюється автором станом тривоги, в якому вони знаходилися.

Аналогічний механізм аменореї зустрічався у деяких жінок, які боялися настання вагітності.

Наступним чинником є «позбавлення коренів». Розлука з близькими людьми, вилучення зі звичного середовища, як це було з біженцями під час війни і після неї, дуже часто викликають розлади менструацій. Одна тільки розлука з близькими людьми може обумовлювати нерегулярність менструацій або аменорею у 20% жінок. Періодичні кровотечі регулюються не виключно за допомогою гормонів, але і завдяки контактам з протилежною статтю, які мають общесоматической значення, будучи функцією, що впливає на всі життєві процеси. Форми вторинної аменореї виникають найчастіше внаслідок конфліктного розвитку особистості, перш за все внаслідок амбівалентності у ставленні до своєї жіночої ролі. Комплексна охоплення власної жіночністю може купувати в жінки різні особливості; найбільш всеосяжним є отверганіе власної жіночності при нервової анорексії. При цьому виявляється стійка, що зберігається довше, ніж анорексія, вторинна аменорея, яка часто з'являється раніше, ніж анорексія.

Ювенільні маткові кровотечі

Ювенільні маткові кровотечі частіше проявляються в епізодах емоційної напруженості і при розладах невротичного рівня - астенічних, депресивних, фобічних, депресивно-іпохондричних, істеричних. У дівчаток-підлітків у зв'язку з появою менструацій може виникнути страх, а іноді і невротизація.

Негативні переживання у зв'язку з менструацією іноді призводять навіть до дисменореї. Виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можливо у дівчаток з істеричною акцентуацією на висоті афекту (синдром де Фержаль-Ластені). Отже, необхідна психотерапевтична підготовка дівчаток до самого факту менструацій як мамою, так і лікарем-психотерапевтом.

Передменструальний синдром

Клінічні симптомокомплекси передменструального синдрому з'являються, як правило, за 2-14 днів до менструації і зникають одразу після того, як вона настане або в перші її дні.

У залежності від кількості симптомів, тривалості та інтенсивності їх проявів передменструальний синдром поділяється на легку і важку форми. До легкій формі відносяться астенічні і астенодепрессівних симптомокомплекси при наявності повної критичності пацієнток до проявів хвороби. При легкій формі передменструального синдрому жінка самостійно звертається до лікаря, шукає допомоги, розуміє хворобливий характер симптомів захворювання. При важкій формі спостерігається деяке зниження критичності до хвороби і своєї поведінки (в рамках непсихотичного рівня психічних розладів). У міру перебігу хвороби з'являються симптоми, що зачіпають особистісний рівень реагування. При цьому на передній план починають виступати егоїзм, прискіпливість, демонстративність, бажання отримати вигоду від свого становища, хворі вимагають до себе підвищеної уваги з боку родичів, змушуючи останніх виконувати будь-які їхні забаганки.

Синдром передменструального напруження поряд з симптомокомплексами депресивного спектру і соматичними порушеннями (вегетосудинні, обмінно-ендокринні) включає і патохарактерологіческіе прояви.

Незважаючи на те, що розлад суттєво позначається на працездатності, навчанні та соціальному функціонуванні, воно не завжди кваліфікується як прояв афективної патології, що вимагає відповідного лікування, а частіше розцінюється як неправильне поводження, пов'язане з подружніми сварками або проблемами на роботі.

У рамках синдрому передменструального напруження описуються підвищена стомлюваність, відчуття втоми, дратівливість, головні болі, сльозливість, емоційна нестійкість, напруженість, демонстративність, посилення апетиту (підвищена потреба в солодкій їжі), звуження поля зору, порушення зору, запаморочення.

Можливі також спонтанні періоди плачу і тривоги і / або депресії з відчуттям безнадійності (а іноді і суїцидальними думками); афективна лабільність зі слезливостью і конфліктністю, підвищена потреба у сні; примхи і зміни апетиту (переїдання або потреба в неїстівної або незвично їжі). З числа власне соматичних симптомів спостерігаються набряклість внаслідок затримки рідини в організмі, набухання і / або хворобливість грудних залоз, збільшення ваги, запори, папульозний шкірний висип, головний біль, болі в суглобах і м'язах, екзацербація (штучне загострення) хронічних соматичних розладів.

Діагностика передменструального синдрому

Розпізнаванню синдрому передменструального напруження сприяє циклічність, тісно пов'язана з пізньої лютеальної фазою (цикл жовтого тіла) менструального циклу. Психопатологічні прояви, як правило, наростають в останній тиждень перед менструацією і повністю редукуються в її перші дні.

Клінічні критерії синдрому передменструального напруження

I. Протягом останнього року в більшості менструальних циклів спостерігається п'ять або більше з перерахованих нижче симптомів. Симптоматика зберігається протягом останнього тижня фази жовтого тіла, реміттірую через кілька днів після початку фолікулярної фази і відсутня протягом тижня після менструації. Принаймні один із симптомів відповідає першим 4-м з перерахованих нижче:

- Печаль, безнадія, самоосуд;

- Напруга, тривога;

- Виражена лабільність настрою з переміжними нападами слізливості;

- Постійна дратівливість, гнівливість, конфліктність;

- Зниження інтересу до звичних видів діяльності;

- Труднощі концентрації уваги;

- Втома, брак енергії, сонливість;

- Зміни апетиту з переїданням чи потребою в специфічній (іноді неїстівної їжі);

- Гіперсомнія або інсомнія;

- Соматичні скарги (напруженість або біль у молочних залозах, відчуття «розбухання» або надбавка маси тіла, головні, суглобові або м'язові болі).

II. Симптоми перешкоджають професійній діяльності, навчання, звичної соціальної активності, порушують міжособистісні відносини.

III. Симптоми не є екзацербаціей інших розладів, наприклад великого депресивного, панічного, дистимической або особистісного розладу (хоча і можуть перекриватися з будь-якими іншими розладами).

Екзацербація дисфорії і підвищена стомлюваність в передменструальний період можуть бути пов'язані з загостренням соматичного захворювання (ендокринні розлади, онкологічна патологія, системний червоний вовчак, анемії, ендометріоз, різні інфекції). Диференціальної діагностики в цих випадках допомагають дані анамнезу, лабораторних тестів і фізикального обстеження. Крім власне гінекологічних захворювань, синдром передменструального напруження досить часто супроводжує психічні захворювання. Зокрема, його прояви у жінок, які раніше не мали цього страждання, можуть свідчити про виникнення будь-то, бути може маскованих, психічного захворювання - наприклад, малопрогредіентно шизофренії. Психологічна допомога і підтримка нерідко виявляються не менш дієвими, ніж лікарська терапія.

Безпліддя

Безплідним вважається шлюб, в якому, незважаючи на регулярне статеве життя без застосування протизаплідних засобів, у дружини не виникає вагітність протягом року за умови, що подружжя знаходиться в дітородному віці. На думку багатьох авторів, психічний стан безплідних пацієнток може мати вирішальне значення в походженні деяких форм безпліддя і навпаки.

Mс. Ewan виділяє ряд ситуацій, при яких слід очікувати у пацієнток розвиток психічних порушень при безплідді. До групи ризику входять: молоді жінки які сповідують релігію, що трактує безпліддя як гріх, жінки не мають нормальних відносин з чоловіком, жінки піддавалися протягом свого життя різним стресам, жінки, для яких діагноз інфертильності - несподіванка.

У кожному з таких випадків безпліддя може супроводжуватися зміною самооцінки, образу «Я», соціального стану і т. д. Найчастіше воно тягне за собою порушення «почуття самостоімості», зміна «тілесного образу», викликає почуття «особистої дефектності», «соціальної незакінченості », призводить до втрати сексуальної привабливості.

Одним з важливих питань при діагностиці стану безплідних пацієнток вважають оцінку їх мотивів мати дитину. У безплідних подружніх пар можуть існувати мотиви, що трохи відрізняються від традиційних мотивів дітонародження. Крім потреби у турботі про дитину і відповідальності за його виховання, можуть бути і такі мотиви як «утримати чоловіка», «заповнити порожнечу», підтримати сімейні традиції та ін Багато зарубіжних дослідників схильні пояснювати походження безпліддя з точки зору психоаналізу. Деякі з них намагаються знайти причину безпліддя ще в ранньому дитинстві. На їхню думку, жорстке обмеження сором'язливою системою табу або, навпаки, невгамовна сексуальна поведінка батьків може зробити на дитину гальмівне або деформуючому вплив. У ході психосексуального розвитку ці прямі або непрямі впливи можуть збудувати в структурі особистості небажані схеми, які пізніше і стають причиною «гальмування жіночої ролі». Р. Дж. Пепперел розділяє жінок, які страждають психогенним безпліддям, на 3 основні групи. У 1-ую групу включені жінки, у яких безпліддя може припинитися мимовільно, а інтенсивне обстеження легко «може зламати бар'єр, що перешкоджає зачаттю». До 2-ї групи входять жінки з більш стійкою «блокадою» зачаття, можливо відбувається в результаті деякої зовнішньої стресової ситуації. 3-ю групу становлять жінки, безпліддя у яких виникло «у результаті глибокого і тривалого психосоматичного напруги, пов'язаного з наявністю психогенних страхів». Причинами цього можуть бути установки, сформовані в процесі виховання, і призводять до того, що ці жінки відчувають сильний страх перед вагітністю, а безплідність виникає у них як психологічний захист. У таких жінок можлива наявність конфлікту між свідомим бажанням завагітніти і неусвідомленим відмовою від вагітності і материнства.

Психосоматичні розлади при вагітності

Істеричні розлади частіше спостерігаються в 1-м і 3-му триместрах вагітності, ніж у 2-му. При небажаної вагітності тривога і депресія розвиваються в 1-му триместрі. У 3-му триместрі виникають страх перед майбутніми пологами і занепокоєння, пов'язане з невпевненістю в нормальному розвитку плоду.

Вагітність є фактором, який може здійснювати як позитивний, так і негативний вплив на стан жіночої психіки. У першому випадку мається на увазі поліпшення стану хворих неврозами (зокрема, істерією і алкоголізмом), пом'якшення перебігу ендогенної депресії.

Види психосоматичних порушень, можливі під час вагітності і після пологів

Проте вагітність може надаватися чинником, що сприяє маніфестації вже наявних психічних розладів. Може мати місце декомпенсація психопатії внаслідок виявлення неповноцінності ендокринно-діенцефальной системи, що наступає на 6-8-му місяці вагітності без будь-яких видимих причин; при цьому стан хворих може покращитися лише через кілька місяців після пологів.

Можливо і первинне поява психічних порушень у період вагітності, є провісниками ендогенних психозів, коли у хворих виникають необгрунтована тривога, занепокоєння, страх порушень сну.

Можливі депресивні стани з суїцидальними тенденціями. Розвиваються на початковому етапі вагітності реактивні депресії в більшості спостережень припиняються до 4-5-го місяця вагітності, навіть у тих випадках, коли ситуація залишається невирішеною.

Проте в тому випадку, коли мають місце виражені психопатичні риси характеру, депресія приймає затяжний характер, продовжуючи до кінця вагітності. Афективні розлади, що маніфестують до пологів, найчастіше протікають з переважанням анксіозной симптоматики (тривожні побоювання з приводу результату вагітності, можливості викидня, власної смерті і т. д.).

Протягом усієї вагітності та в період годування груддю слід уникати застосування бензодіазепінів через небезпеку пригнічення функції дихання у новонародженого і можливість виникнення у нього симптомів абстиненції. Прийом літію припиняють на три місяці вагітності, але пізніше при необхідності він може бути відновлений; з початком пологів препарат знову скасовують. Матері, які беруть літій, не повинні годувати немовля грудьми. Протягом всієї вагітності слід утримуватися від використання ТЦА або нейролептиків, якщо немає надзвичайних показань до їх призначення.

Варіанти психосоматичних порушень

Помилкова вагітність, описується в минулому психіатрами як «нервова вагітність», являє собою яскравий приклад психогенної драматизації. Це дуже рідкісне в наші дні явище показує, в якій мірі і в яких межах може змінитися жіноче тіло під впливом аутосуггестівних уявлень. Уявна вагітність зустрічається найчастіше у самотніх, овдовілих або живуть ізольовано жінок. Зазвичай вона обумовлена тільки сильним бажанням вагітності, але в окремих випадках спостерігається при статевих контактах, пережитих з почуттям провини. У цих випадках виникає уявлення про вагітність, яке може потім закріплюватися за бредоподобние переконаністю на багато місяців і навіть роки всупереч негативним результатами акушерського обстеження.

Як і хворі з істинним маренням, ці жінки не піддаються корекції раціональними аргументами. Для них характерні не тільки суб'єктивні відчуття, властиві нормальної вагітності, такі, як погане самопочуття, блювання, особливі пристрасті в їжі, відчуття важкості в животі. Багато з них відчувають навіть відчуття руху дитини в тілі, наступ сутичок. Спостерігаються типове нагрубання молочних залоз, пігментація навколо сосків, іноді навіть виділення молозива, в ряді випадків виявляються зміни шийки матки і зовнішніх статевих органів, як це спостерігається при справжній вагітності.

Жінка швидко гладшає, зазначаються всі зовнішні ознаки вагітності. Хімічні та біологічні проби на вагітність залишаються негативними.

У випадках помилкової вагітності терапевтично навряд чи вдасться знайти опору для вербальної психотерапії, так як ці жінки зазвичай непохитно твердо дотримуються своїх уявлень.

Синдром Кувадіа (фр. couvades - висиджування яєць) виникає у чоловіка в перші місяці вагітності дружини: нудота, слабкість вранці і часто - зубний біль. Такий стан триває кілька тижнів.

При викидні, особливо повторному, у половини жінок розвивається депресивний розлад.

Психічні порушення після аборту

Відомо, що 14-20% всіх клінічно діагностованих вагітностей закінчуються спонтанними абортами. Однак психічної переробки викиднів в клінічній практиці та наукових дослідженнях довго не надавали особливого значення, оскільки більшість спонтанних абортів відбувається на ранніх термінах вагітності. Виходячи з уявлення, що зв'язок із зростаючим плодом виникає пізніше, хоча б при появі рухів дитини, лікарі зазвичай обмежуються радою скоріше завагітніти знову і забути про викидень. Однак останні дослідні дані показують наявність виражених і стійких реакцій скорботи, порівнянних з тими, які описуються при втраті близьких людей.

Симптоматика психічних порушень

При цьому з'являються симптоми скорботи (смуток, втрата апетиту, розлади сну, збудливість, зниження загальної активності, думки про померлу дитину, повторювані сновидіння), а також інтенсивні прояви злості і ворожості по відношенню до персоналу, почуття заздрості до матерів і вагітним жінкам, самоупрекі і почуття провини, суїцидальні думки і страх смерті. Особливо виразні напругу в партнерських відносинах і зміна відносин із уже наявними дітьми - від нехтування ними до сверхзаботлівості і тривожності. При виявленні причинних факторів виявляється, що значна частина викиднів (25-50%) не обумовлена органічними причинами (наприклад, хромосомними відхиленнями, інфекціями на ранніх термінах вагітності, змінами шийки матки або самої матки при триваючої вагітності).

Крім того, виявилося, що при звичних викиднів (більше трьох) завдяки посиленій увазі лікарів і багато в чому незалежно від характеру застосовується лікування поради, що даються лікарями, призводять до доношуванню наступної вагітності. Тут слід звертати увагу як на психічний стан вагітної, так і на психосоціальні фактори, включаючи лікарську турботу. Слід також думати, що повторні викидні створюють порочне коло страху, депресії та психосоматичних відчуттів, які сприяють новому викидня внаслідок нейроендокринних змін та посиленого скорочення матки. Поряд із з'ясуванням цього питання після спонтанного аборту важливо звертати увагу на сум і психічну реакцію жінки, яка дуже потребує інформації і радах. Необхідно дати їй ці поради у бесідах та інформувати її про психічні наслідки спонтанного аборту.

Мали місце раніше нелегальні, так само як і легальні, медичні аборти, наслідком яких може стати стерильність, часто призводять до важкого внутрішнього конфлікту. Психічно не перероблений аборт, особливо якщо чоловік не причетний до нього і не несе за нього відповідальності, а жінка була вимушена зробити все сама, призводить до свідомого або несвідомого конфлікту і почуття провини з багатьма супутніми функціональними і психосоматичними порушеннями, при цьому можливі почуття провини перед чоловіком, погіршення міжособистісних і сексуальних відносин. Після вакуумного аборту в першій тріаді вагітності негативні психічні та соціальні наслідки відзначаються дуже рідко.

Виникнення хронічної психічної травми при спонтанному аборті

Спонтанний аборт у 12% жінок призводить до гострої або хронічної психічної травми. У деяких жінок штучне переривання вагітності дуже часто викликає почуття жалю, провини, страху перед наслідками, іноді розвивається невроз.

Поява невротичних синдромів після аборту пов'язано також з центральними нервовими механізмами регуляцій ендокринної системи, яка, як відомо, включає оваріо-гіпофізарно-надниркозалозну групу залоз внутрішньої секреції.

Нейроендокринні і метаболічні зрушення з'являються вже при нормальній вагітності; з'являються вони і після аборту.

Якщо ж вагітність переривається, відбувається перебудова регуляції на колишній лад, оскільки це може призвести до декомпенсації, часто в поєднанні з психогенною. Після аборту може зменшуватися реактивність організму, адаптація нервової системи та ін

Без сумніву, непередбачувана бездітність для жінки - надзвичайна психічне навантаження, яка, у свою чергу, може стати основою для багатьох патологічних психічних та психосоматичних реакцій. При цьому часто спостерігаються тривалі депресії, місяцями тривають різкі коливання настрою, надцінні ідеї з аменорейнимі фазами, які можуть призвести до хибної вагітності.

Хворі потребують заспокоєнні, разубежденіі; щоб зняти гіперстенічность, а іноді і помилкові установки, застосовуються сучасні антидепресанти. Лікарські поради і підтримка можуть бути дуже корисні, але перш за все необхідно спробувати відвернути жінку від заволодів нею бажання мати дитину, вказавши їй на інші завдання і інший зміст життя.

Особливості терапії психічних порушень у вагітних і породіль

У цих випадках психологічні та соціальні заходи зазвичай грають таку ж важливу роль, як і антидепресанти.

Від лікаря при депресіях, маніфестуючих або загострюються в період вагітності, потрібний вибір між необхідністю фармакотерапії, з одного боку, і запобіганням ризику для здоров'я плоду та новонародженого (небезпека формування вроджених вад розвитку, пре-і неонатальних ускладнень і т. д.) - з інший.

При вирішенні такої альтернативи (користь для матері і потенційний ризик для дитини) враховується ряд обставин, в тому числі і можливість негативного впливу на розвиток плоду важкого психічного стану матері в період вагітності.

Психотропні засоби вагітним призначають при крайній необхідності за суворими клінічними показаннями: при виражених афективних проявах з тривогою, ажитацією, розладами сну і апетиту, що посилюють соматичний стан вагітних і породіль, при суїцидальних думках і тенденціях.

Велике значення для успішної терапії має раннє виявлення депресій, маніфестуючих в період вагітності.

Завдяки цьому вдається провести щадну психофармакотерапия - купірування афективних розладів на ще неразвернутом стадії за допомогою невисоких доз медикаментів нетривалими курсами. Використання психотропних засобів у таких випадках є і профілактикою післяпологових депресій.

Післяпологові психози

Частота післяпологових психозів становить один на п'ятсот пологів. Найчастіше зустрічаються у первісток, страждали в минулому серйозними істеричними розладами, при наявності істеричних розладів у сімейному анамнезі; у народжували поза шлюбом післяпологові психози спостерігалися протягом першої та другої тижнів після пологів, рідко - у перші 2 дні.

Клінічна картина буває трьох типів: гострий органічний, афективний або шизофренічний синдроми. Переважають (80%) афективні, особливо маніакальні розлади. Будь-який з цих варіантів включає дезоріентаціонние та інші органічні симптоми.

Дуже важливо з'ясувати ставлення матері до дитини. При важкій депресії думки про те, що дитина неповноцінний, призводять до спроби вбити немовля, «щоб позбавити його від майбутніх страждань». При шизофренії мати може бути впевнена в тому, що дитина ненормальний або несе в собі зло, - тут високий ризик замаху на вбивство дитини, а також спроби самогубства (як при депресіях).

Психосоматичні розлади, не пов'язані з вагітністю

Психічні розлади в менопаузі

При менопаузі як психопатологічні симптоми, так і особистісні прояви невротизма корелюють з вазомоторними симптомами (припливи і пітливість), але не з припиненням менструацій. Результати клінічних випробувань лікування естрогенами розчаровують. Представляється найбільш доцільним таке лікування, яке виявляється ефективним незалежно від того чи іншого періоду життя.

Клімактеричний синдром

Клімактеричний синдром (переважно виникає у віці 45-55 років) представляє собою симптомокомплекс вегетативно-судинних, обмінно-ендокринних і нервово-психічних розладів, які виникають внаслідок вікового зниження функції яєчників і функціональної недостатності вищих центрів нейроендокринної системи. Клімактеричний період у житті жінки пов'язаний з віковою перебудовою гіпоталамічної області, що призводить до порушення циклічності менструацій і припинення репродуктивної здатності. В основі вікового виключення репродуктивної функції лежить не що інше, як підвищення гіпоталамічного порогу чутливості до регулюючого впливу статевих гормонів. Виразність психічних порушень залежить від тяжкості і динаміки соматовегетативних розладів (припливів, симпатоадреналових кризів і т. п.) і тривалості перебігу клімактеричного синдрому. На ранньому етапі можуть превалювати істеричні, депресивні, астенічні, фобічні або паранояльні розлади. У хворих з патологічним перебігом клімактерії найчастіше спостерігаються істероіппохондріческіе розлади, можливі надцінні ідеї ревнощів, ідеї відносини. Вважається, що на частоту і вираженість симптомів клімаксу можуть істотно впливати біологічні, а також культуральні та соціально-економічні фактори. До останніх відносять: а) соціальне значення, яке в певних етнічних групах надається менструації, б) соціальне значення бездітності; в) соціальне становище жінок у період постменопаузи; г) відношення чоловіка до своєї дружини в період постменопаузи (наприклад, як до сексуального партнера) ; д) ступінь соціально-економічної депривації, випробуваної в цей період, е) ступінь зміни ролі жінки в цей період і можливість виконання нею нових або альтернативних функції; ж) доступність медичної допомоги в цей період. Як би там не було, але несприятливі психологічні наслідки клімаксу різної вираженості спостерігаються у всіх жінок, а тому для клінічного психолога актуальним є питання про клінічні особливості фізіологічного і патологічного клімаксу. Більшість авторів фізіологічним вважають клімакс, що протікає без виражених патологічних симптомів, з поступовим згасанням менструальної функції без симптомів хвороби. У поняття ж дисгармонійно протікає клімаксу включаються два найбільш типових прояви перехідного періоду: дисфункціональні маткові кровотечі і «клімактеричний синдром». Клімактеричний синдром. Картина клімактеричного синдрому укладається з психопатологічних, вегетативних і ендокринних симптомокомплексов. Клімактеричний синдром, як правило, буває представлений чотирма клінічними варіантами: астенічним, іпохондричним, тривожно-депресивний і істеричним. Жінки зі сприятливою мікросоціального обстановкою (благополучна сім'я, турботливі діти, онуки) переживають клімактеричний період відносно благополучно, «нейтралізуючи» значимість клімаксу за допомогою перемикання інтересів на сім'ю або іншу діяльність. Якщо ж у перехідному віці в жінки залишається багато невирішених проблем, це визначає її ставлення до клімаксу як до катастрофи. У такому випадку клімакс є особливо значуще явище, відображаючи стрижневу бік переживань, викликають у поведінці жінок разючі метаморфози. У жінок, які намагаються «захиститися» від старіння, часто розвиваються гіперкомпенсаторних реакції, що випливають з «протесту» (наприклад, надмірна турбота про власну зовнішність, підвищений інтерес до косметичних засобів і т. п.).

Клінічна картина клімактеричного синдрому

У жінок поступово згасає менструальний цикл (уражень регул, олігоменорея); у деяких ще задовго до цього з'являються парестезії, сенестопатии, неприємні відчуття в області серця, шлунка, подложечной області, суглобах, свербіння в області статевих органів і промежини, різкі припливи, неприємні відчуття в області обличчя, в роті, загальне нездужання, поганий сон, тривожні сновидіння. При цьому жінки часто мерзнуть, змушені тепло одягатися. Особа набуває сіруватого відтінку, тургор шкіри знижується, волосся позбавляються природного блиску. Артеріальний тиск різко коливається. Статеві почуття втрачається.

Ці симптоми навряд чи можна пояснити тільки гормональної дисрегуляцією і перебудовою. Так звана сексуальна паніка перед закриттям воріт - не просто наслідок гормональних змін, вона часто стає для жінки точкою відліку для підведення балансу прожитого життя. Безсумнівно, з настанням менопаузи починається друга половина життя жінки з характерними для неї процесами соматичної інволюції, протягом якої стану пригніченості, коливання настрою і навіть явні депресивні реакції стають частішими, ніж у першій половині життя.

При клімактеричному синдромі у чоловіків відзначаються депресія, апатія, меланхолія, зрідка психози, можуть з'являтися поліурія і свербіння геніталій. Характерні стомлюваність, слабкість, болі в кінцівках, запори, блювання. Можливі припливи до обличчя і грудей, головний біль, пітливість, серцебиття. Нерідко розвиваються гіперестезія і емоційна лабільність.

Патологічний клімакс

Клімактерична депресія - депресія, що вперше з'явилася в клімактеричному періоді і що відрізняється глибиною афективних розладів, наявністю вітальних компонентів та суїцидальних тенденцій. Якщо у виникненні депресії істотну роль грає психогенний фактор, у хворого може розвинутися почуття провини, однак відповідні ідеї самозвинувачення спрямовані не в минуле, а в сьогодення і майбутнє, тому до почуттів втрати і скорботи приєднуються думки про похмурій картині самотності, страждання, матеріального неблагополуччя. За миновании гостроти переживань в клінічній картині знову з'являються вегетативно-судинні порушення, що втратили актуальність у період гострого стану. Якщо хворі переключаються в свої переживання з психогенної ситуації на своє здоров'я, то відбувається формування іпохондричних розладів.

Патологічний клімакс вимагає комплексного лікування. Психотерапія застосовна у всіх видах і модифікаціях. Хворим роз'яснюється сутність вікової нейроендокринної перебудови, підкреслюється тимчасовий, минущий характер розладів, зміцнюється віра в одужання, тобто проводиться «мовна терапія» у формі роз'яснення, переконання, підбадьорення. Крім того, показані общегигиенического заходи, регулювання сну, гормональна терапія, у важких випадках використовуються психотропні засоби в малих дозах.

Порушення чутливості

Діспарейнія, або геніталгія

Діспарейніей, або геніталгіей, називають хворобливі відчуття в області статевих органів. Вони можуть бути як соматогенного, так і психогенного походження. У першому випадку причиною їх найчастіше бувають запальні процеси або травми статевих органів, у другому - психічні фактори.

У залежності від зв'язку діспарейніі з статевим актом виділяють діспарейнію «очікування», діспарейнію фрикційного періоду, фрустрационную діспарейнію і діспарейнію поза статевого акту. Больові відчуття частіше виникають після статевого акту, якщо він не завершився оргазмом, рідше в момент інтроітуса або під час фрікций.

Психогенні діспарейніі часто зустрічаються при вагінізмі і коітофобіі; хворі в цих випадках скаржаться на різкі болі навіть при легкому дотику до зовнішніх статевих органів і тим більше при спробі введення пальця в піхву. Але, якщо, не звертаючи уваги на скарги, все ж різко доторкнутися до їх геніталій, хворі погоджуються, що їм не боляче, а страшно. У таких випадках «біль» вдається погасити.

Психогенні геніталгіі в окремих випадках носять характер невротичної моносімптоматікі, але частіше є одним з проявів різних клінічних форм неврозів. Моносімптомная геніталгія виникає в результаті утворення патологічного умовного рефлексу, зумовленого патогенними ситуаціями (насильство, хвороблива дефлорація, статевий акт за наявності гінекологічної патології і т. д.). В основі такої геніталгіі лежать механізми невротичної фіксації. Подібні геніталгіі найчастіше є проявом моносімптомного істеричного неврозу.

Клінічна картина

Для істеричних діспарейній характерні різні болю - ниючі, ріжучі, що стріляють, колючі, «як мечем пронизують тіло», а також парестезії (відчуття повзання мурашок, свербіння). Локалізується біль частіше всього в області піхви та нижньої частини живота, рідше в області зовнішніх статевих органів. З'являється зазвичай у зв'язку з статевим актом, на його початку або в кінці, і може поєднуватися з почуттям нудоти, «завмиранням всього тіла», стогонами і експресивними рухами. Хворі починають всіляко уникати статевих контактів або навіть повністю від них відмовляються. В основі істеричних діспарейній лежить механізм «втечі у хворобу», умовної приємності або бажаності хворобливого симптому.

Біль у цих випадках носить характер самонавіювання і служить засобом позбавлення хворий від статевого життя, що стала нестерпною або внаслідок того, що вона не отримує статевого задоволення, або внаслідок небажання підтримувати статеві відносини з людиною, що стали неприємним. При цьому зазвичай співіснують суперечливі тенденції: з одного боку, бажання позбутися від статевої близькості, з іншого - бажання зберегти сім'ю заради дітей або громадської думки. Хворі найчастіше вважають, що біль змушує їх відмовлятися від статевого життя, і не усвідомлюють, що насправді небажання жити статевим життям служить причиною появи у них болю.

При різних формах неврозів геніталгіі перебувають у прямій залежності від вираженості клінічної симптоматики неврозів і є їх складовою частиною.

Іноді в клімактеричному періоді спостерігається посилення статевого потягу, що супроводжується періодичними припливами крові до статевих органів, що викликають парестезії. Якщо посилилося статевий потяг не знаходить вирішення в статевого життя або мастурбації і пригнічується, то це може призвести до посилення парестезій і переходу їх у відчуття свербіння в області статевих органів. Останнє в подальшому починає виникати і поза виразною зв'язку з статевим збудженням («нервовий сверблячка»).

Диференціальна діагностика

Психогенні діспарейніі слід диференціювати від сенестопатіческій-іпохондричного синдрому неврозоподобной форми шизофренії.

Для останньої характерна поява незвичайних відчуттів в області статевих органів (сенестопатий), наприклад почуття «лопаються бульбашок в піхву», «злипання і разліпанія стінок піхви», «роздування матки», дисморфофобії, відчуття особливого запаху, якого інші не помічають.

У разі діспарейній дуже важливо ретельне обстеження хворої для виключення соматичного генезу захворювання. Соматогенні зумовлені геніталгіі пов'язані з різними патологічними процесами в статевих органах, а також патологією генітосегментарного апарату, иннервирующего статеву сферу жінки.

Причини діспарейній

Однією з причин больових відчуттів на початку статевого життя є неповна дефлорація, супроводжується незначною кровотечею і легкої хворобливістю, а також випадки, коли дівоча пліва піддавалася лише розтягування без розриву. Медична дефлорація з повним руйнуванням дівочої пліви дає хороший терапевтичний результат.

Хворобливість на початку статевого акту нерідко пов'язана з недостатньою підготовленістю Психоеротична жінки, а також з легкими явищами вагинизма, що викликають звуження входу в піхві.

Діспарейнія представляє собою повторювану чи стійку біль у геніталіях до, під час або після статевих зносин. Діагноз діспарейніі не ставиться, якщо захворювання має органічну основу (ендометріоз, вагініт, цервіцит і інші захворювання тазових органів).

Скарги на хронічний біль в області тазу часто зустрічаються у жінок, які піддавалися сексуальному насильству, в тому числі в дитинстві.

Біль при зляганні може бути результатом напруження або тривоги. Діспарейнія рідко зустрічається у чоловіків і має органічну природу.

У 30-40% жінок, які звертаються до сексопатологам зі скаргами на діспарейнію, є патологія тазових органів. Після хірургічних втручань в області тазу або на статевих органах приблизно у 30% жінок настає тимчасова діспарейнія. Однак у більшості випадків спостерігаються функціональні порушення.

Органічні порушення, які можуть викликати діспарейнію, включають роздратування і інфікування залишків дівочої пліви, рубці від епізіотомії, запалення бартолінієвих залоз, різні форми вагініту та цервіцит, ендометріоз і хвороба Пейроні.

Лікування

При психогенних геніталгіях необхідно виявити причину захворювання з метою дезактуализации психогенної ситуації, що призвела до виникнення захворювання. Крім цього, психотерапевтичні дії повинні бути спрямовані на зняття больового синдрому і вироблення нових здорових психологічних установок.

Основним методом лікування психогенних геніталгій є психотерапія, спрямована на усвідомлення генезу захворювання і зміну ставлення до статевого життя.

При лікуванні геніталгіі і профілактики її рецидивів необхідна психотерапія подружньої пари, результатом якої має стати розширення діапазону прийнятності в інтимному житті подружжя і, зокрема, оптимізація проведення статевих зносин.

Психотерапія хворих психогенними геніталгіямі повинна носити курсової характер. Досить ефективні сеанси сугестивної терапії поряд з тренуваннями, під час яких або вводяться розширювачі поступово збільшується діаметра, або здійснюється поступово посилюється тиск рукою лікаря на область входу в піхву, аутогенне тренування зокрема, метод активного самонавіювання. Питання про вибір методів і способів реалізації вирішується з урахуванням типологічних особливостей пацієнток, етапу лікування та клінічної вираженості наявної патології.

ЛІКУВАННЯ

Особливості розвитку психосоматичних хвороб диктують і своєрідність терапевтичного втручання. Перш за все необхідно лікувати безпосередню соматовегетативних реакцію організму. Потім необхідно приєднати психотропні засоби (транквілізатори, антидепресанти, снодійні, ноотропи), опосередковано стабілізуючі фізичні функції. Крім того, весь процес лікування пошкоджених органів і систем повинен супроводжуватися курсом психотерапії, спрямованої на корекцію особистісних рис хворого, його реакції на навколишнє, дозвіл психотравмуючої ситуації, врегулювання взаємин у сім'ї і т.д. Тільки весь лікувальний комплекс може сприяти одужанню. Для втілення цього комплексу в життя потрібна консультація і допомога психолога, психотерапевта або психіатра.