Псевдотуберкульоз 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра дитячих інфекцій
Зав. кафедрою., професор Оберт А.С
Викладач, доцент кафедри Зіноева Л.І
Куратор: Ангир-оол А.К 537 гр
Історія хвороби
Хвора :__________________________________________, 6 років.
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз типова форма легкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.
Барнаул 2008р

Паспортна частина:
П.І.Б ________________
Вік: 6 років
Дім. адреса
Д / с № 236
Дата захворювання: 12.05.08
Дата вступу в стаціонар: 14.05.08г
Дата початку курації: 15.05.08г
Скарги
При надходженні: На підвищення температури до 38,0 С, Висип на тілі, нудоту, блювоту, слабкість, нездужання.
На момент курації: пред'являє скарги на висипку на тілі, свербіж.
Анамнез захворювання:
Дівчинка захворіла гостро 12.05.08 коли підвищилася температура до 38,0 С, мама давала як жарознижуючий «Найз», температура не знизилася. 13.05.08 температура тіла була 37,8 С. На третю добу 14.05.08 температура підвищилася до 38,3 С, з'явився висип на тілі, нудота, одноразова блювота, слабкість, нездужання, звернулися до лікаря. Оглянута лікарем, спрямована на госпіталізацію в дитячу інфекційну лікарню на обстеження і лікування. Доставлена ​​«швидкою допомогою».
Анамнез життя:
Дівчинка народилася в м. Барнаулі 06.05.02. Росла і розвивалася відповідно до віку, від однолітків не відставала. Нервово-психічний і фізичний розвиток відповідає віку.
Перенесені захворювання: ГРЗ. Стоїть на обліку у кардіолога (систолічний шум на верхівці)
Алергії на продукти харчування, лікарські препарати немає.
Операції, гемотрансфузії не проводилися.
Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечують.
Спадковість не обтяжена.
Епідеміологічний анамнез:
Живуть у приватному будинку, вода в будинку. Сім'я з 4 чоловік. Одна дитина в сім'ї, живуть з мамою, бабусею і дідусем. Мають будинку кішку і черепаху, наявність гризунів заперечують.
Відвідує дитячий садок № 236. останнє відвідування .08.05.08 р
Дитина п'є не кип'ячену, бутелировану воду. Молоко не п'є. Напередодні їла фрукти, помідори, печиво, тістечка.
Виїжджала за межі міста в с. Власіха.
Щеплена за календарем.
Об'єктивний статус:
Стан щодо захворювання легкого ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Положення тіла дитини природне.
Свідомість ясна.
Обличчя:
Вираз обличчя спокійний, кон'юнктива очей помірно гіперемована-явища кон'юнктивіту, склери звичайного кольору.
Нервова система:
Больова, температурна, тактильна чутливості, м'язово-суглобовий почуття не змінені.
Мененгеальние симптоми негативні. Ковтальні і корнеальна рефлекси збережені. Пряма і соодружественная реакція зіниць на світло збережена, акомодація і конвергенція жива.
Локомоторна реакція збережена, поведінка при огляді адекватне, емоційно стійке. Мова, гнозис без порушень, аналізатори не порушені.
Фізичний розвиток:
Маса 18 кг
Зростання 116 см
Фізичний розвиток відповідає віку.
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина:
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, еластична, температура нормальна.
Є дрібно-папульозна, червоний висип, що височіє над поверхнею шкіри, зі згущенням на бічних поверхнях тулуба, передпліччя, на згинах верхніх і нижніх кінцівок, на животі, природних складках, на обличчі - переважно на щоках і на підборідді (симптом капюшона), на кистях і стопах (симптом рукавичок і шкарпеток).
Чутливість шкіри збережена. Дермографізм змішаний.
Волосся на голові густі, нігті не відстають. Слизова порожнини рота рожева, волога, чиста.
Підшкірно-жировий шар розвинений задовільно, рівномірно. Набряків немає. Тургор м'яких тканин збережений. Пальпуються дрібні заднє-шийні лімфатичні вузли множинні, еластичні, рухомі, безболісні.
Кістково-м'язова система: Кістково-м'язова система розвинена пропорційно. Форма грудної клітки нормостеніческая, постава правильна, голова овальної форми. Деформацій та аномалій верхніх і нижніх кінцівок не спостерігається.
Суглоби безболісні, нормальної конфігурації, температура і колір шкіри над суглобами не змінені. Об'єм активних і пасивних рухів не обмежений.
Органи дихання:
Носове дихання вільне, ЧДД 24 за хв, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітина нормостеніческая, циліндричної форми, симетрична бере участь в акті дихання, тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, резистентність не знижена, голосове тремтіння рівномірно на симетричних ділянках 9 парних точок.
При порівняльній перкусії ясний легеневий звук в 9 парних точках.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки лівого і правого легкого 2,5 см , Керніга 4см
Нижні межі легень:
Лінії
праворуч
зліва
окологрудінная
По верхньому краю VI ребра
Не визначається
Среднеключичной
По нижньому краюVI ребра
Не визначається
Передня пахвова
вVII м / р
У VII м / р
Середня пахвова
У VIII м / р
ВVIII м / р
Задня пахвова
У IX м / р
У IX м / р
лопаткова
У IX м / р
У IX м / р
Навколохребцеві
На рівні остистого відростка II грудного хребця
На рівні остистого відростка II грудного хребця
Рухливість нижнього краю легень
лінії
праворуч
зліва
Среднеключичной
2см
2 см
среднеаксілярная
3см
3см
лопаткова
2см
2см
При аускультації дихання везикулярне, патологічні дихальні шуми відсутні.
Серцево-судинна система:
При огляді шкірні покриви блідо-рожевого кольору, серцевий горб відсутній, верхівковий і серцеві поштовхи і пульсації в області великих судин і вен візуально не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх розлитої 2,0 см , Високий посилений в 5 м / р на 1,5 см досередини від лівої среднеключичнойлінії. Симптом «котячого муркотіння» не виявлено. Пульс синхронний на обох руках, регулярний, рівномірний, ЧСС 112 уд на хв.
Перкусія:
Кордон
Відносна тупість
Абсолютна тупість
верхня
права
ліва
При аускультації тони серця ритмічні, ясні. На верхівці вислуховується систолічний шум. ЧСС 112уд в хв.
Органи травлення.
Слизова рота рожева, волога, чиста. Слизова мигдалин, стінки глотки, піднебінних дужок гіперемійовані. Мигдалини I ступеня, без нальотів набряків мигдалин немає. Мова вологий, малиновий, яскравий, сосочковий. У кутах рота є заїди.
При огляді живіт звичайної округлої форми, видима перистальтика відсутня. Бере участь в акті дихання.
При пальпації живіт безболісний, черевна стінка не напружена, грижові отвори не пальпуються, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Печінка виступає з під краю реберної дуги на 2 см . Селезінка не збільшена.
Стілець оформлений, щільної консистенції акт дефекації безболісний.
Органи сечовиділення:
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького з обох сторін негативний. Сечовипускання безболісне, діурез достатній, колір сечі солом'яно-жовтий.
Ендокринна система. Статева система.
Фізичний розвиток відповідає віку. Статура фемінності. Волосся на голові м'які. Підшкірно-жировий шар розвинений задовільно, рівномірно. Статеві органи сформовані за жіночим типом. Вторинних статевих ознак немає, оскільки дівчинка не досягла статевого дозрівання.
Щитовидна залоза не пальпується.
Попередній діагноз і його обгрунтування
З анамнезу захворювання відомо, що дівчинка захворіла гостро, з підвищення температури тіла, на 3-ие добу після підвищення температури з'явилася дрібно - папульозна висипка на тілі, нудота, одноразова блювота, слабкість, нездужання. З епідемічного анамнезу відомо, що дівчинка виїжджала за межі міста в с. Власіха, де міг бути контакт з тваринами, будинку має кішку, напередодні захворювання їла помідори, фрукти, п'є не кип'ячену воду, що могло б послужити причиною захворювання. При об'єктивному огляді на шкірі є дрібно-папульозна, червона (скалатіноподобная) висип, що височіє над поверхнею шкіри, зі згущенням на бічних поверхнях тулуба, передпліччя, на згинах верхніх і нижніх кінцівок, на животі, природних складках, на обличчі - переважно на щоках і на підборідді (симптом капюшона), на кистях і стопах (симптом рукавичок і шкарпеток), кон'юнктива очей помірно гіперемована, також слизова мигдаликів, стінки глотки, піднебінних дужок гипереміровані, мова сосочковий малинового кольору, є єду на куточках рота. Печінка збільшена, виступає з під краю реберної дуги на 2 см . На підставі анамнезу захворювання, скарг, епідемічного анамнезу, об'єктивного огляду можна виставити попередній діагноз: псевдотуберкульоз типова форма легкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.

План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Бактеріологічне дослідження калу на ієрсиніоз.
4. Серологічне обстеження крові (РА, РНГА)
5. Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, цукор, білірубін)
План лікування:
1. Режим палатний
2. Дієта стіл № 5
3. Антибактеріальна терапія
Канаміцин 0,5 в / м 2 рази на добу протягом 5 днів
4. Симптоматична терапія
А) Десенсибилизирующая терапія: Супрастин 0,025 по ½ таблетці 2 рази на день всередину.
Б) При підвищенні температури: Парацетамол 0,2 за 1таб.прі гіпертермії всередину.
5. Патогенетична терапія: У інфузійної терапії не потребує.
Результати додаткових методів обстеження
1. Загальний аналіз крові 15.05.08
Гемоглобін 124 г / л
Лейкоцити 12,5 10в9 / л
Е-4, п/я-5, с/я-70, л-14, м-7
ШОЕ 30 мм / год
2. Загальний аналіз сечі
Колір соложено - жовтий
Прозора
Питома вага 1025
Лейкоцити 12 - 15 в п.З
Еритроцити 1-3 в п.З
Білок 0,033%
Цукор «отр»
Епітеліальні клітини 1-3 в п.З
Оксалати +
Реакція кисла
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Псевдотуберкульоз типовий перебіг легкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.
Типова форма є вищеописані симптоми - характерні прояви псевдотуберкульозу.
Легкого ступеня тому симптоми інтоксикації слабко виражені, температура тіла не підвищувалася вище 38,3 С, нудота однократна блювота виявлялася в перші дні хвороби, болі в животі не постійні. Печінка виступає з під краю реберної дуги на 2 см . Висип не багата. Поліморфної і геморагічної висипки немає.
Гладке течія - без загострення, рецидивів (повторне підвищення температури, поява висипки немає).
В аналізі крові високий лейкоцитоз, помірна еозинофілія, підвищена ШОЕ, що говорить про запальний процес, також в аналізі сечі велика кількість лейкоцитів, можливо в патологічний процес втягнута сечовидільна система.
Щоденник
15.05.08
Стан щодо захворювання легкого ступеня тяжкості, самопочуття не страждає.
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, є дрібно-папульозна, скарлатиноподобная висип, що височіє над поверхнею, на бічних поверхнях тулуба, згиначів верхніх і нижніх кінцівок, животі, на обличчі-на щоках і підборідді, природних складках, кистях і стопах, з помірними проявами свербежу.
Кон'юнктива гіперемована.
Дихання везикулярне, хрипів немає ЧДД 24 в мін.Тони серця ясні ритмічні, систолічний шум на верхівці ЧСС 112 уд. за хв.
Мова вологий, сосочковий, малинового кольору. Слизова мигдалин, стінки глотки, піднебінних Дуже гипереміровані, на куточках рота є заїди.
Живіт м'який, безболісний. Печінка, безболісна, на 2 см виступає з під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Діурез в нормі, стільця не було. Лікування отримує.
16.05.08
Стан без погіршення. Самопочуття не страждає. Висипання на шкірі зменшилася, нових підсипання немає.
Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД 22 за хв. Мова вологий сосочковий, малинового кольору. Єду на куточках рота. Живіт м'який, безболісний. Печінка безболісна, виступає з під краю реберної дуги на 2 см . Селезінка не пальпується. Діурез достатній, стільця не було. Лікування продовжує.
Диференціальний діагноз.
Нозологія
Загальні симптоми з клінікою даної хворої
Розрізняються симптоми
Скарлатина
Висипання, «малиновий» язик, симптоми інтоксикації. Гіперемія ротоглотки.
Висип при скарлатині з'являється на 1-2 добу від початку хвороби. Характер висипу мелкоточечная, на тлі гиперемированной шкіри. Не характерні кон'юнктивіт, заїди на куточках рота, болі в області живота, збільшення розмірів печінки, немає симптомів «рукавичок», «шкарпеток». Ротоглотка при скарлатині «палаючий» зів

Діагностичний епікриз
Больная_________________________, 6 років вступила в інфекційну лікарню на 14.05.08г, на 3-ій день хвороби. Росла і розвивалася відповідно до віку.
У минулому переніс ГРЗ. Відвідує ДДУ № 236. Контакти з інфекційними захворюваннями. Про епідеміологічному обстановку за псевдотуберкульозу в ДДУ не знає.
Справжнє захворювання почалося з 12.05.08 гостро із симптомів інтоксикації - підвищення температури до 38.0 С, на 3-ие добу 14.05.08 температура підвищилася до 38.3С, з'явилася висипка на тілі, нудота, блювання, слабкість нездужання. Вдома приймали «Найз», температура не знизилася.
При госпіталізації на 3 - ий день хвороби стан щодо захворювання середнього ступеня тяжкості, температура 38.0 С, Скарги на підвищення температури до 38,0 С, висип на тілі, нудоту, блювоту, слабкість, нездужання.
Характер висипу: дрібно-папульозна, червоний висип, що височіє над поверхнею шкіри, зі згущенням на бічних поверхнях тулуба, передпліччя, на згинах верхніх і нижніх кінцівок, на животі, природних складках, на обличчі - переважно на щоках і на підборідді, на кистях і стопах. Зів гиперемирован, язик вологий, сосочковий, малинового кольору, пальпуються дрібні заднє-шийні лімфатичні вузли множинні, еластичні, рухомі, безболісні, змін з боку кістково-м'язової системи немає. Печінка безболісна, збільшена, виступає з під краю реберної дуги на 2 см . Живіт безболісний. Лікування до госпіталізації, крім жарознижуючого не отримувала.
На підставі даних анамнезу хвороби (гострий початок з підвищення температури, появи висипки на 3-ие добу день хвороби), клінічного обстеження («малиновий» язик, гіперемія зіву, заїди на куточках рота, характерна локалізація висипки, симптоми, «рукавичок і шкарпеток" , збільшення печінки, даних епіданамнезу (дівчинка виїжджала за межі міста в с. Власіха, де міг бути контакт з тваринами, будинку має кішку, напередодні захворювання їла помідори, фрукти, п'є не кип'ячену воду, що могло б послужити причиною захворювання), змін лабораторних аналізів (загальний аналіз крові - лейкоцитоз, помірна еозинофілія, висока ШОЕ-запальна кров), захворювання повинно бути розцінено як псевдотуберкульоз типова форма легкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.
План обстеження:
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Бактеріологічне дослідження калу на ієрсиніоз.
Серологічне обстеження крові (РА, РНГА)
Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, цукор, білірубін)
План лікування:
4. Режим палатний
5. Дієта стіл № 5
6. Антибактеріальна терапія
Канаміцин 0,5 в / м 2 рази на добу протягом 5 днів
4. Симптоматична терапія
А) Десенсибилизирующая терапія: Супрастин 0,025 по ½ таблетці 2 рази на день всередину.
Б) При підвищенні температури: Парацетамол 0,2 за 1таб.прі гіпертермії всередину.
5. Патогенетична терапія: У інфузійної терапії не потребує.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
49.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Псевдотуберкульоз
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма среднетяжелой ступеня тяжкості гладке протягом
© Усі права захищені
написати до нас