Профілактика йододефіцитних захворювань основні напрями і методи моніторингу

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ № 14
Медичний інститут
Кафедра гігієни, здоров'я і суспільної охорони здоров'я
Профілактика йододефіцитних захворювань:
основні напрями і методи моніторингу
Навчально-методичний посібник для студентів
(VI семестр)
м. Пенза, 2004.

Інформаційний лист
Навчально-методичний посібник «Предмет і зміст гігієни. Санітарне законодавство. Структура, види діяльності та завдання санітарно-епідеміологічної служби »підготовлено кафедрою гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я Пензенського державного університету (завідувач кафедри, к.м.н. Дмитрієв О.П.).
Навчально-методичний посібник підготували к.м.н. Дмитрієв, к.м.н. Полянський В.В. , К.м.н. Баєв М.В.
Навчально-методичний посібник підготовлено відповідно до «Програми по« ГІГІЄНА »для студентів лікувальних факультетів вищих медичних навчальних закладів», розробленої Всеросійським навчально-науково-методичним Центром по безперервному медичної та фармацевтичної освіти МОЗ Росії та затвердженої Начальником Управління навчальних закладів Міністерства охорони здоров'я РФ Н. Н. Володіним в 1996 р.
Дане Навчально-методичний посібник підготовлено для студентів медичного факультету для самостійної підготовки до практичного заняття по вказаній темі.
Рецензент:
Завідувач кафедри загальної гігієни з курсом екології Рязанського державного медичного університету імені академіка І.П. Павлова, доктор медичних наук, професор А.А. Ляпкало.

Тема заняття: Профілактика йододефіцитних захворювань: основні напрями і методи моніторингу
Мета заняття: Ознайомити студентів з цілями, завданнями і методами профілактики йоддефіцитних захворювань, основними напрямами і методомі моніторингу.
Підготовка студентів: В ході практичного заняття студент повинен мати уявлення і бути готовим відповісти на наступні запитання до практичного заняття:
1) Терміни та визначення.
2) Поняття про йоддефіцитних захворюваннях
3) Епідеміологія йододефіцитних захворювань в Російській Федерації
4) Стратегія ліквідації йоддефіцитних захворювань в Російській Федерації
5) Загальне йодування солі
6) Групова та індивідуальна йодна профілактика
7) Контроль програми профілактики йоддефіцитних захворювань шляхом загального йодування солі
8) Біологічний моніторинг забезпеченості населення йодом
9) Клінічний показник: частота зобу в популяції
10) Біохімічний показник: концентрація йоду в сечі
11) Моніторинг вмісту йоду в солі від виробника до споживача
12) Організація і проведення епідеміологічних досліджень.
Для підготовки слід використовувати: Підручник з Гігієну під ред. акад. РАМН Г.І. Румянцева. - М., 2001. (Стор. 258. Матеріали лекцій. Дане навчально-методичний посібник.

1. Терміни та визначення
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я - міжнародна організація, членом якої є Росія, яка регламентує стандарти діагностики, лікування та профілактики найбільш поширених захворювань.
Гіпер - (лат. hyper-) - приставка, що позначає надлишок.
Гіперплазія - збільшення розміру органу або тканини за рахунок збільшення числа клітин.
Гіпертиреоз - підвищення функціональної активності щитовидної залози.
Гіпертрофія - збільшення обсягу органу або тканини за рахунок збільшення розміру клітин.
Гіпо - (лат. - hypo-) - приставка, що позначає недолік, дефіцит.
Гіпотиреоз - синдром, викликаний стійким, тривалим недоліком гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.
Гормон - речовин, синтезує в залозах внутрішньої секреції та інших клітинах, що секретується безпосередньо в кров і проявляє свій специфічний дію на органи і тканини.
Дефіцит йоду - споживання йоду нижче рекомендованої добової потреби організму в мкг для кожної вікової групи (рекомендації ВООЗ, 2000 р.).
Дифузний зоб - рівномірне збільшення розмірів щитовидної залози, що визначається пальпаторно або методом УЗД (щитовидна залоза має об'єм більше 18 мл у жінок і більше 25 мл у чоловіків).
Зоб - збільшення об'єму щитоподібної залози.
Йод - мікроелемент, що входить у структуру гормонів щитовидної залози.
Йододефіцитні захворювання (ЙДЗ) - патологічні стани, обумовлені дефіцитом йоду, які можуть бути запобігти за допомогою постачання (забезпечення) населення необхідною кількістю йоду. Більш детальне визначення дане в розділі 4.
Йодована сіль - куховарська сіль, що містить фіксовану кількість солей йоду (йодат або йодид калію), що використовується для масової профілактики йод дефіцитних захворювань.
Йодурія - кількість йоду, що виділяється з сечею.
Кластерний аналіз - математична процедура, що дозволяє на основі схожості кількісних значень декількох ознак, властивих кожному об'єкту (наприклад, випробуваному) будь-якого безлічі, згрупувати ці об'єкти в певні класи або кластери. Головне призначення кластерного аналізу - розбивка безлічі досліджуваних об'єктів і ознак на однорідні у відповідному розумінні групи чи кластери.
Кретинізм - крайній ступінь затримки розумового та фізичного розвитку, пов'язана з недоліком тиреоїдних гормонів в антенатальному (внутрішньоутробному) періоді.
Неонатальний скринінг на гіпотиреоз - система раннього виявлення недостатності функції щитовидної залози у новонародженого.
Пальпація - метод діагностичного дослідження шляхом промацування.
Препубертатний період - відсутні вторинні статеві ознаки. У хлопчиків поздовжній діаметр яєчок не досягає 2,4 см (за максимальною осі).
Репрезентативне дослідження. Дослідження називають репрезентативним (представницьким), якщо вона досить повно представляє досліджувані ознаки і параметри даного нас показника. Для репрезентативного дослідження важливо забезпечити випадковість відбору, щоб всі досліджувані об'єкти мали рівні ймовірності потрапити до вибірки.
Спорадичний зоб - дифузне збільшення щитовидної залози, обумовлене вродженими (генетичними) або набутими дефектами синтезу гормонів щитовидної залози. Спорадичним зоб є в тому випадку, якщо частота його поширеності в популяції дітей допубертатного віку не перевищує 5%.
Тироксин (Т4) - гормон щитовидної залози, що має в своїй структурі 4 атоми йоду.
Тиреотоксикоз - клінічний синдром, обумовлений тривалим надлишком гормонів щитовидної залози в організмі, їх токсичною дією на різні органи і тканини. Синдром тиреотоксикозу розвивається як при захворюваннях щитовидної залози, так і при захворюваннях інших органів і патологічних станах.
ТТГ - тиреотропний гормон передньої частки гіпофіза, що є основним стимулятором росту і продукції гормонів щитовидної залози.
Трийодтиронін (Т3) - гормон щитовидної залози, що має в своїй структурі 3 атоми йоду.
УЗД - ультразвукове дослідження.
Вузловий зоб - патологічна зміна структури щитовидної залози, що представляє собою пальпируемое та / або перевищує в діаметрі 1 см освіту.
Фізіологічні дози йоду - кількість йоду в лікарських препаратах і продуктах харчування, збагачених йодом, відповідне добової потреби в ньому.
Ендемія - постійна наявність в даній місцевості захворюваності людей на певну хворобу, обумовлене відповідними соціальними і природними умовами даного регіону.
Ендемічний зоб - дифузне збільшення щитовидної залози, обумовлене дефіцитом надходження в організм йоду або іншими чинниками навколишнього середовища. Воло є ендемічним в тому випадку, якщо частота його поширеності в популяції дітей допубертатного віку перевищує 5%.
ЮНІСЕФ - Дитячий Фонд Організації Об'єднаних Націй.

2. Поняття про йоддефіцитних захворюваннях
Йод - це мікроелемент, необхідний для нормального росту і розвитку людини і тварин. Добова потреба в ньому становить 100 - 200 мкг.
В організм йод потрапляє у вигляді неорганічних сполук або в органічній формі. У шлунково-кишковому тракті органічний "носій" йоду гідролізується, і йод, пов'язаний з амінокислотами (тирозином, гистидином та ін), надходить у кров.
Йод вибірково накопичується в щитовидній залозі, де проходить складний шлях перетворень і стає складовою частиною тиреоїдних гормонів: тироксину - (Т4) і трийодтироніну (Т3).
В організмі здорової людини міститься близько 15 - 20 мг йоду, з яких 70 - 80% знаходиться в щитовидній залозі. Щодня щитовидна залоза при достатньому надходженні йоду секретує 90 - 110 мкг тироксину та 5 - 10 мкг трийодтироніну.
Головним стимулятором синтезу та секреції тиреоїдних гормонів є тиреотропний гормон гіпофізу (ТТГ). Регуляція секреції ТТГ здійснюється за допомогою механізму зворотного зв'язку і тісно пов'язана з рівнем тироксину і трийодтироніну в крові.
Дефіцит йоду в харчуванні призводить до порушення синтезу тиреоїдних гормонів і розвитку цілого ряду станів, об'єднаних загальним терміном - йододефіцитні захворювання. Цей термін був введений в 1983 році за рекомендацією ВООЗ і переглянутий надалі (2001 р.) (табл.1).
Йододефіцитні захворювання об'єднують не тільки патологію щитовидної залози, що розвинулася внаслідок дефіциту йоду, а й патологічні стани, обумовлені дефіцитом тиреоїдних гормонів.
Дефіцит йоду у харчуванні приводить до розвитку таких захворювань щитовидної залози:
- Дифузного еутиреоїдного зоба;
- Вузлового (багатовузлового) еутиреоїдного зоба;
- Вузлового (багатовузлового) токсичного зоба;
- Функціональної автономії щитовидної залози;
- Первинного гіпотиреозу (в районах з важким дефіцитом йоду).
Ендемічний зоб є сприяючим фактором для розвитку багатьох захворювань щитовидної залози, у т.ч. доброякісних утворень та раку. Низький вміст йоду в щитовидній залозі призводить до посилення клітинної проліферації, втрати контролю з боку гіпофіза, формування функціональної автономії щитовидної залози, активному накопиченню йоду в автономно функціонуючих клітинах і розвитку синдрому тиреотоксикозу. Це пояснює більш високу частоту тиреотоксикозу в йододефіцитних районах, в порівнянні з йодобеспеченнимі.
В умовах дефіциту йоду щитовидна залоза не здатна синтезувати адекватну кількість тиреоїдних гормонів. Дефіцит тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз) характерний для районів з важким дефіцитом йоду (споживання йоду менше 20 мкг на добу). У районах з легким і помірним дефіцитом йоду (споживання йоду менше 100 мкг на добу, але більше 20 мкг) явний гіпотиреоз зустрічається рідко. Поширеність субклінічних форм гіпотиреозу не досліджена.
Наслідки йодного дефіциту залежать від віку, в якому організм відчував його недолік. Найбільш важкі наслідки дефіциту йоду виникають на ранніх етапах розвитку організму, починаючи від внутрішньоутробного періоду і завершуючи віком статевого дозрівання. Під час вагітності організм матері є єдиним джерелом йоду для плода. Йод легко проникає через плаценту і використовується для синтезу тиреоїдних гормонів.
В умовах навіть легкого йодного дефіциту втрати йоду значно зростають за рахунок ряду фізіологічних, властивих вагітності процесів. Дефіцит йоду призводить до недостатньої продукції тиреоїдних гормонів у плоду.
Недолік тиреоїдних гормонів веде до незворотних порушень функцій мозку у плода та новонародженого, що призводить до розумової відсталості і кретинізму. Найбільш критичним є період між другим триместром вагітності і третім роком після народження. Від дефіциту тиреоїдних гормонів страждає не тільки мозок дитини, а й, згідно з результатами численних досліджень, його слух, зорова пам'ять і мову. Крім крайніх ступенів є і прикордонні порушення розумового розвитку, поширеність яких важко оцінити. На тлі навіть помірного дефіциту йоду в середньому на 10 - 15% знижуються розумові здібності всього населення, що представляє собою серйозну загрозу інтелектуальному потенціалу всієї нації. На думку експертів ВООЗ, недостатність йоду є найпоширенішою причиною розумової відсталості, яку можна попередити.
Дефіцит йоду збільшує частоту вродженого гіпотиреозу. Частота даної патології в регіонах з достатнім забезпеченням йоду складає в середньому 1:4000 новонароджених. У регіонах з важким дефіцитом йоду захворюваність уродженим гіпотиреозом збільшується до 5 - 6 випадків на 4000 дітей, рівень ТТГ понад 5 мЕ / л за результатами неонатального скринінгу на гіпотиреоз мають більше 50% новонароджених (дані по Республіці Тива).
Дефіцит тиреоїдних гормонів впливає на народжуваність і життєздатність потомства. У жінок порушується репродуктивна функція, збільшується ризик невиношування вагітності і внутрішньоутробної патології плоду.
Дефіцит тиреоїдних гормонів призводить до затримки фізичного та статевого розвитку. В умовах дефіциту йоду ризик розвитку будь-якого хронічного захворювання підвищується на 24 - 45%.
У районах, постраждалих від радіоактивного забруднення, дефіцит йоду сприяє накопиченню радіоактивного йоду щитовидною залозою, що обумовлює підвищену захворюваність раком цього органу.
На сьогоднішній день йододефіцитні захворювання відносяться до числа найбільш поширених неінфекційних захворювань людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), близько 2 млрд. жителів Землі живуть в умовах йодного дефіциту. За оцінками Ендокринологічного центру (ЕНЦ РАМН), недостатнє споживання йоду створює серйозну загрозу здоров'ю 100 млн. росіян і вимагає проведення заходів з ефективної профілактики.

3. Епідеміологія йододефіцитних захворювань в Російській Федерації
Перш існувало уявлення, що йодний дефіцит обмежується тільки певними ендемічними районами, в яких зоб зустрічається з високою частотою. Дійсно, найбільш широко дефіцит йоду і пов'язаний з ним ендемічний зоб поширені в передгірських та гірських місцевостях (Північний Кавказ, Урал, Алтай, Сибірське плато, Далекий Схід), а також у Верхньому і Середньому Поволжі, на Півночі та в центральних областях європейської частини країни .
Дослідження, проведені в останнє десятиліття, показали, що в Російській Федерації не існує територій, на яких населення не зазнавало б ризику розвитку йододефіцитних захворювань. У всіх обстежених до теперішнього часу регіонах країни, від Центральних областей до Сахаліну, у населення є дефіцит йоду в харчуванні (рис.1). Вважається, що район вільний від йодного дефіциту, якщо середня концентрація йоду в сечі у населення перевищує 100 мкг / л. У Російській Федерації таких областей практично немає, за винятком ряду районів, де є природні джерела йоду, або проводиться йодна профілактика. За даними ЕНЦ РАМН на 1995 - 1999 рр.., Фактичне середнє споживання йоду мешканцем Росії становить 40 - 80 мкг на день, що в 2 - 3 рази менше добової потреби. Йодний дефіцит найбільш виражений у сільських жителів і малозабезпечених груп населення, що пояснюється характером харчування даної когорти. У харчовому раціоні міських жителів велику частку складають привізні продукти, в т.ч. морські і збагачені мікроелементами, в той же час жителі сільських районів вживають у їжу в основному продукти місцевого походження (з присадибних ділянок), які в умовах йодного дефіциту містять мало цього мікроелемента.
В ендемічних районах частота зоба у дітей допубертатного віку перевищує 5%. Епідеміологічні дослідження, проведені співробітниками ЕНЦ РАМН спільно з регіональними фахівцями, встановили, що поширеність ендемічного зобу у дітей і підлітків в центральній частині Росії становить 15 - 25%, а по окремих регіонах - до 40% (рис.2). У Тамбовській і Воронезькій областях, раніше не належали до ендемічним, частота зоба у школярів досягає 15 - 40%. В Архангельській області частота зоба варіює від 11% на узбережжі Білого моря до 80 - 98% на півдні області. При цьому середній показник концентрації йоду в сечі коливається від 29 до 113 мкг / л.
Виражений йодний дефіцит і висока частота зоба виявлені в багатьох регіонах Західної та Східної Сибіру (Тюменська область, Красноярський край, Республіки Саха (Якутія), Тува, Бурятія). Частота зоба у цих регіонах варіює від 25 до 40%, в Республіці Тива - від 64 до 80%. Середній показник концентрації йоду в сечі відповідає важкого ступеня йодного дефіциту, тобто нижче 20 мкг / л.
Слід зазначити, що ряд областей Російської Федерації (Брянська, Тульська, Калузька, Орловська), постраждалих при аварії на Чорнобильській АЕС, є ендемічними по зобу, основною причиною якого є дефіцит йоду.
Разом з тим, стан йодного дефіциту в багатьох регіонах Російської Федерації залишається невивченим. Епідеміологічні дослідження, проведені в останньому десятилітті, носили вибірковий характер. Для успішної реалізації програми йодної профілактики потрібне здійснення чітко спланованого репрезентативного популяційного дослідження.

4. Стратегія ліквідації йоддефіцитних захворювань в Російській Федерації
Для нормального розвитку дітей і функціонування дорослого організму рекомендуються такі норми споживання йоду (ВООЗ, 2001):
- 90 мкг для дітей молодшого віку (від 0 до 59 місяців);
- 120 мкг для дітей шкільного віку (від 6 до 12 років);
- 150 мкг для дорослих (від 12 років і старше);
- 200 мкг для вагітних і годуючих жінок.
Домогтися цього можна шляхом впровадження методів масової, групової та індивідуальної йодної профілактики.
Як було зазначено вище, більшість регіонів Російської Федерації мають ту чи іншу ступінь вираженості йодного дефіциту. У зв'язку з цим програма йодної профілактики повинна носити масовий характер і забезпечувати кожного жителя країни необхідною кількістю йоду.
За оцінками фахівців ВООЗ ціна йодної профілактики через йодовану сіль - 1,5-3,0 рубля на людину на рік і оплачується самим споживачем. Йодна профілактика спеціальними препаратами серед дітей (наприклад «Калій йодид») обходиться близько 200 рублів на одну дитину в рік.
4.1 Загальне йодування солі
Основною стратегією ліквідації йодного дефіциту в Російській Федерації є загальне йодування солі (ВЙС). Це означає, що практично вся сіль, призначена для споживання людиною (тобто продається в магазинах в розфасованому вигляді та яка використовується в харчовій промисловості), повинна бути йодована. Йодовану сіль необхідно також додавати в корм сільськогосподарських тварин (якщо вони не отримують йоду у складі спеціальних кормових добавок).
Переваги використання йодованої солі для масової профілактики ЙДЗ полягають у наступному:
- Сіль споживається практично всіма людьми приблизно в однаковій кількості протягом усього року;
- Це дешевий продукт, який доступний всім верствам населення;
- Йодовану сіль неможливо передозувати.
Як показала світова практика, альтернативи йодованої солі для національної програми йодної профілактики немає.
Загальне йодування солі рекомендовано ВООЗ, Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації і Російською академією медичних наук як універсального, високоекономічною, базового методу йодної профілактики.
Найбільш складним завданням при проведенні програми профілактики є те, що нормальне надходження йоду в організм людини має підтримуватися постійно. Ендемічний зоб вже був практично повністю ліквідовано на території Російської Федерації у 1950 - 70-х роках, проте знов став великою проблемою після припинення профілактичних заходів.
4.2 Групова та індивідуальна йодна профілактика
Застосування йодованої кухонної солі в багатьох випадках здатне ліквідувати йодний дефіцит. Проте в певні періоди життя (підлітковий період, вагітність, годування грудьми) потреба в мікроелементах зростає, і організм потребує регулярного додаткового прийому фізіологічних доз йоду. У таких випадках проводиться індивідуальна або групова йодна профілактика.
Групова йодна профілактика - профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику по розвитку йоддефіцитних захворювань: діти, підлітки, вагітні та жінки-годувальниці, особи дітородного віку. Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому медикаментозних препаратів, що містять фізіологічну дозу калію йодиду:
- Для дітей до 12 років: 50 - 100 мкг на день;
- Для підлітків та дорослих: 100 - 200 мкг на день;
- При вагітності та під час годування грудьми: 200 мкг на день.
Індивідуальна йодна профілактика - профілактика в окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічну дозу калію йодиду.
У групах підвищеного ризику з розвитку йоддефіцитних захворювань краще використовувати препарати, що містять стандартизовану дозу йоду. У цих групах особливо висока поширеність ендемічного зобу і, отже, прийом препаратів з точним дозуванням йоду має не тільки як профілактична, але й лікувальне значення.
Більш того, організація йодної профілактики в масштабах цілої країни вимагає величезної відповідальності та, перш за все, чіткого обліку дози йоду, що вводиться в складі різних продуктів. За наявності численних джерел йоду контролювати дозу йоду не представляється можливим, і, отже, неможливо вносити відповідні корективи в програми йодної профілактики.

5. Контроль програми профілактики йоддефіцитних захворювань шляхом загального йодування солі
Контроль програми профілактики ЙДЗ повинен здійснюватися шляхом організації безперервного моніторингу забезпеченості населення йодом.
Моніторингом називається процес збору та аналізу інформації з метою визначення виникаючих проблем і прийняття необхідних для виконання поставлених цілей рішень.
Процес збору та аналізу інформації неможливий без використання ефективних і надійних показників. Показники необхідні для оцінки існуючої ситуації і для контролю зміни ситуації протягом часу. Показники, як правило, є кількісними, але можуть бути і якісними. Показники також є прямими (безпосередньо випливають з чого-небудь) і непрямими (опосередкованими через що-небудь).
5.1 Біологічний моніторинг забезпеченості населення йодом
Метою біологічного моніторингу є оцінка величини споживання йоду і ефекту дії програми поповнення йоду на рівні популяції. Для проведення біологічного моніторингу використовуються два типи показників: клінічний (розміри щитовидної залози) і біохімічний (концентрація йоду в сечі).
Проведення біологічного моніторингу дозволяє вирішувати різні завдання в залежності від поточного стану програми профілактики йодного дефіциту в суб'єктах Російської Федерації:
- На початковому етапі, до впровадження програми профілактики йодного дефіциту шляхом загального йодування солі, проведення епідеміологічних досліджень дозволить підтвердити наявність йодного дефіциту в суб'єктах Російської Федерації та оцінити ступінь його виразності;
- Якщо програма профілактики йодного дефіциту вже проводиться, то епідеміологічні дослідження допоможуть визначити ефективність проведених заходів і, зокрема, зареєструвати ліквідацію йодного дефіциту як проблему охорони здоров'я;
- Для програми профілактики йодного дефіциту, заснованої на загальному йодування харчової кухонної солі, результати досліджень можуть підказати, чи є величина вмісту йоду в солі адекватної або вимагає коректування.
5.1.1 Клінічний показник: частота зобу в популяції
Оцінка розмірів щитоподібної залози методом пальпації. Раніше ступінь збільшення ЩЗ було прийнято оцінювати за класифікацією О. В. Ніколаєва. Ця класифікація вважається застарілою.
В даний час для оцінки розмірів щитовидної залози як в клінічних цілях, так і, особливо, для проведення епідеміологічних досліджень рекомендується використовувати класифікацію, запропоновану ВООЗ (2001 р.).
Техніка пальпації. Пальпація щитовидної залози проводиться зігнутими пальцями рук, які заводять за зовнішні краї грудинно-ключично-сосцевидних м'язів і поступово проникають на заднелатеральной поверхня бічних часток щитовидної залози. Великі пальці рук розташовують на передній поверхні бічних часток залози. При ковтанні заліза зміщується вгору, і її ковзання в цей час по поверхні пальців в значній мірі полегшує пальпаторне дослідження. Перешийок щитовидної залози досліджується за допомогою ковзних рухів пальців по його поверхні в напрямку зверху вниз, до рукоятки грудини.
При пальпації щитовидної залози необхідно відзначити її розміри, особливості поверхні, характер збільшення (дифузне, вузлове), консистенцію різних її відділів, смещаемость при ковтанні, пульсацію.
Ступінь вираженості йодного дефіциту визначається частотою збільшення щитовидної залози в популяції.
Частота зобу в популяції є кількісним, непрямим показником вираженості йодного дефіциту. Поширеність зоба відображає колишню, а не існує в даний момент забезпеченість населення йодом. Для розвитку зоба в умовах йодного дефіциту потрібен досить тривалий час (2 - 3 роки і більше). Після нормалізації споживання йоду буде потрібно кілька років, перш ніж частота зоба у школярів знизиться нижче 5%. У цьому зв'язку визначення частоти зоба слід вважати додатковим (по відношенню до дослідження концентрації йоду в сечі) показником йодного дефіциту.
Оцінка розмірів щитоподібної залози ультразвуковим методом. Для точного визначення розмірів і об'єму щитовидної залози рекомендовано проведення ультразвукового дослідження.
Обсяг кожної частки підраховується шляхом множення ширини (Ш), довжини (Д) і товщини (Т) з коефіцієнтом поправки на еліпсоїдної 0,479.
Обсяг = (Шп х Дп х Тп) + (ШЛ х Дл х Тл) х 0,479
За міжнародними нормативами при використанні УЗД у дорослих людей (старше 18 років) збільшення щитовидної залози визначається в тому випадку, якщо обсяг залози у жінок перевищує 18 мл, а у чоловіків - 25 мл. У дітей об'єм щитовидної залози зіставляється з нормативними показниками (в залежності від віку або площі поверхні тіла), отриманими в регіонах без дефіциту йоду (де медіана концентрації йоду в сечі перевищує 100 мкг / л).
Обсяг щитовидної залози в істотній мірі залежить не тільки від віку дитини, але і від його зростання і маси тіла. У зв'язку з цим найбільш доцільним видається використання нормативів об'єму щитоподібної залози, розрахованих щодо площі поверхні тіла (ППТ).
Площа поверхні тіла розраховується за формулою:
ППТ = В (0,425) х Р (0,725) х 71,84 х 10 (-4), де
В - маса тіла, кг,
Р - зростання, см, або за спеціальною номограмі.
На сьогоднішній день універсальних нормативів об'єму щитоподібної залози у дітей немає.
Нормативи обсягу щитовидної залози у дітей, які отримують достатню кількість йоду, повинні бути розраховані в залежності від віку, статі, поверхні тіла з метою врахування відмінностей у фізичному розвитку дітей одного віку в різних країнах. Це особливо важливо для країн із високим ступенем відсталості розвитку дітей в результаті дефіциту харчування.
Розрахунок об'єму залози на поверхню тіла не враховує вік дитини, що буває важко з'ясувати у деяких етнічних групах. З іншого боку цей показник обмежений необхідністю збору даних про вагу і зростання: у групах дітей з украй поганим харчуванням 10% можуть мати обсяг залози / ППТ нижче допустимої межі 0,8.
5.1.2 Біохімічний показник: концентрація йоду в сечі
Встановлено, що понад 80% йоду виводиться з організму нирками, тому концентрація йоду в сечі досить точно відображає величину його споживання з їжею. Вміст йоду в сечі є кількісним, прямим показником йодної забезпеченості. Разом з тим, з-за високих індивідуальних коливань рівня йоду в сечі, цей метод не можна використовувати для оцінки величини споживання йоду в окремої людини. На популяційному рівні цей метод відображає величину споживання йоду населенням обстежуваного регіону.
Проведення досліджень здійснюється в акредитованих в установленому порядку лабораторіях. Концентрація йоду визначається у разовій порції сечі арсенітно-церієвої методом.
У зв'язку з високою амплітудою коливань індивідуальних концентрацій йоду в сечі для оцінки ступеня вираженості йодного дефіциту використовують середню величину концентрації йоду в сечі - медіану.
Медіана - це величина, щодо якої ряд розподілу ділиться на дві половини: в обидві сторони від медіани розташовується однакове число членів варіаційного ряду.
При визначенні ступеня вираженості йодного дефіциту необхідно враховувати не тільки показник медіани, а й частотний розподіл концентрації йоду в сечі, яке оцінює процентне співвідношення проб, які мають концентрацію йоду в діапазоні: до 20 мкг / л (важкий ступінь), від 20 до 49 мкг / л (середня ступінь), від 50 до 99 мкг / л (легка ступінь), від 100 до 299 мкг / л (йодний дефіцит відсутній) і понад 300 мкг / л (споживання йоду збільшено). Це дозволяє виявити особливості забезпечення йодом в окремих регіонах.
Концентрація йоду в сечі виражається в мкг%, мкг / л або ммоль / л. При цьому: 100 мкг / л = 10 мкг% = 0,79 ммоль / л.
При проведенні біологічного моніторингу оцінка вмісту йоду в сечі дозволяє зробити "моментальний знімок" ситуації з забезпеченістю йодом у конкретному місці і в конкретний час. Якщо дані епідеміологічного обстеження вказують на відсутність йодного дефіциту, то це не виключає того, що десь є окремі групи людей або населені пункти, в яких як і раніше зберігається дефіцит йоду. Для адекватного проведення досліджень необхідний правильний відбір груп на основі кластерного аналізу.
5.2 Моніторинг вмісту йоду в солі від виробника до споживача
Йодування солі здійснюється шляхом додавання фіксованої кількості йодиду калію (КI) або йодату калію KIO_3) в харчову поварену сіль. Для досягнення оптимального споживання йоду (150 мкг на добу) Всесвітня організація охорони здоров'я та ЮНІСЕФ рекомендують додавання в середньому від 20 до 40 мг йоду на 1 кг солі. У Російській Федерації встановлено норматив вмісту йоду в солі на рівні 40 + - 15 мг йоду на 1 кг солі.
При середньому споживанні 7 - 10 г солі в день і втрати близько 50% йоду цей рівень йодування солі забезпечує надходження в організм людини близько 150 мкг йоду на добу.
Вміст йоду в солі від виробника до споживача є прямим і кількісним показником ефективності програми профілактики ЙДЗ шляхом загального йодування солі.
Моніторинг вмісту йоду в солі здійснюється центрами держсанепіднагляду в суб'єктах РФ і виробниками солі.
5.2.1 Фактори, що впливають на вміст йоду в солі
На збереження йоду в солі впливає цілий ряд факторів.
Йодується добавка. Для збагачення солі переважно використовувати йодат калію, який є більш стабільним в порівнянні з йодидом калію і зберігається в солі (за умови правильної упаковки та гарного зберігання) значно більш тривалий час. В даний час більшість вітчизняних підприємств використовують для збагачення солі йодат калію. Термін придатності йодованої солі повинен відповідати ГОСТ Р 51574-2000 "Сіль кухонна харчова. Технічні умови".
Нерівномірний розподіл йоду в солі при виробництві. Використовувані в Російській Федерації технології йодування солі дозволяють досягати досить високою гомогенності вмісту йоду в солі (25 - 55 мг / кг).
Упаковка солі та умови зберігання. В даний час велика частина йодованої солі для роздрібної торгівлі випускається у дрібній упаковці (1 кг і менше) з поліетиленової плівки або в пакетах з картону і паперу. Для харчової промисловості йодована сіль випускається в мішках (40 кг) з поліпропілену. У цій упаковці втрати йоду не перевищують 10 - 15%. Сіль необхідно зберігати в сухому приміщенні, прихованою від прямого сонячного світла. У домашніх умовах йодовану сіль рекомендовано пересипати в посудину з щільно закритою кришкою.
Приготування їжі. При термічній обробці їжі відбувається втрата частини йоду. У цьому зв'язку рекомендується присолювати їжу в кінці термічної обробки. Загальні втрати йоду від виробництва до кінцевого користувача становлять 40 - 50%. Ця втрата закладається при розрахунку вмісту йоду в солі.
5.2.2 Методи визначення вмісту йоду в солі
Вміст йоду в солі визначається якісно за допомогою портативних тест-систем і кількісно - методом титрування.
Якісний метод за допомогою тест-систем (флакон-крапельниця з розчином індикатора) використовують тільки для освітніх цілей та епідеміологічних досліджень. Наприклад, під час уроку в школі з допомогою даної тест-системи визначається наявність йоду в зразках солі, які школярі принесли з дому. При епідеміологічних дослідженнях оцінку біологічної ефективності програми йодної профілактики (вміст йоду в сечі, частоти зобу у школярів) розумно доповнити визначенням частки сімей, в яких використовується йодована сіль.
Кількісний метод (титрування розчину йодованої солі тіосульфатом натрію з використанням в якості індикатора крохмалю) використовується для контролю якості йодованої на рівні виробництва, а також в ході транспортування, зберігання і реалізації. Визначення йоду в солі проводиться за ГОСТ Р 51575-2000 "Сіль кухонна харчова йодована. Методи визначення йоду й тіосульфату натрію".
Важливим показником, що оцінює ефективність програми профілактики ЙДЗ за допомогою йодованої солі, є процентна кількість зразків йодованої солі на рівні нормативу. Як правило, подібні дослідження проводять в рамках комплексного обстеження, що включає збір зразків сечі для визначення в них йоду. Збір зразків солі для проведення дослідження не представляє значних труднощів. Напередодні дня обстеження всім включеним в нього дітям видається 1 / 4 частину листа звичайного білого паперу з проханням загорнути в неї приблизно 1 / 2 чайної ложки кухонної солі, якої родина користується для приготування їжі. Ці зразки дитина приносить в школу, де вони досліджуються за допомогою звичайного стандартного тестера-крапельниці. Якщо сіль забарвлюється а фіолетовий колір, то незалежно від інтенсивності забарвлення вона вважається йодованою.

6. Організація і проведення епідеміологічних досліджень
Для достовірної оцінки ситуації при біологічному моніторингу слід правильно спланувати, організувати і провести епідеміологічне дослідження.
Організація дослідження включає:
- Визначення учасників дослідження (установи охорони здоров'я суб'єктів РФ, департаменти освіти суб'єктів РФ);
- Вибір репрезентативної групи;
- Вибір місця проведення дослідження;
- Визначення чисельності обстежених;
- Вибір моделі епідеміологічного дослідження;
- Вибір шкіл і учнів для проведення епідеміологічного дослідження.
6.1 Вибір репрезентативної групи
З організаційної та наукової точки зору найбільш адекватним є епідеміологічне обстеження дітей шкільного віку. Це пов'язано з наступним:
- Практично всі діти незалежно від соціального та майнового статусу їх батьків відвідують середню школу;
- Обстеження школярів можна проводити в будь-який час року, за винятком періоду канікул;
- Рівень споживання йоду дітьми в цілому відображає величину споживання йоду населенням обстежуваного регіону.
Для епідеміологічного дослідження відбираються діти одного віку; при цьому найбільш оптимальної групою є школярі у віці від 8 до 10 років. У дітей молодше 8 років вимір тиреоїдного обсягу представляє певні технічні труднощі. У старших вікових групах збільшення обсягу щитовидної залози може бути обумовлено не стільки дефіцитом йоду, скільки вступом підлітка в пубертатний період. Якщо в обстежуваних школах недостатньо дітей цієї вікової групи, то слід розширити віковий діапазон до 6-12 років. Важливо, щоб у всіх школах у епідеміологічне обстеження включалася одна і так само вікова група (8 - 10 років або 6 - 12 років). У обстеженої групи має бути приблизно однакова кількість дівчаток і хлопчиків.
6.2 Вибір місця проведення дослідження
Епідеміологічне дослідження повинне проводитися безпосередньо в школі. Для обстеження дітей може бути використано будь-яке приміщення, однак збір та обробку зразків сечі не слід проводити у медичних кабінетах (!!!), щоб виключити потрапляння парів йоду в зразки сечі і подальше спотворення результатів дослідження.
6.3 Визначення чисельності обстежених та вибір моделі епідеміологічного дослідження
У країнах з великою кількістю населення і великою територією проводиться комплекс самостійних епідеміологічних досліджень. Для цього країну розбивають на ряд територій, званих стратами. У Російській Федерації є 89 адміністративних утворень (республіки, краю, області, округу). Дослідження можна провести у кожному суб'єкті РФ, або ж як страт можуть бути використані території 7 федеральних округів з приблизно однаковою чисельністю населення і подібними природно-кліматичними умовами. У кожній з виділених страт, незалежно від масштабу території, необхідно провести 30-кластерне дослідження. У свою чергу, в кожному кластері обстежується 30 дітей (визначається поширеність зоба, рівень йоду в сечі). Збільшення кількості обстежуваних понад 30 людей не на багато підвищить надійність результатів і з точки зору статистики марно.
Загальна кількість обстежених школярів у відібраному регіоні складе 900 чоловік.
Обсяг інформації, що збирається при епідеміологічному дослідженні, може істотно варіювати, однак в обов'язковому порядку слід реєструвати вік дитини (дату народження), стать, дату обстеження, номер кластера та індивідуальний номер дитини (повинен відповідати номеру зразка сечі). Якщо додатково дитині (або членам його сім'ї) дається запитальник з метою з'ясування рівня його знань про проблему йодного дефіциту, то він повинен бути складений в зрозумілих і простих термінах. Цей запитальник необхідно попередньо апробувати на окремій групі дітей, щоб вчасно внести до нього потрібні корективи.
Про проведення дослідження батьки повинні бути заздалегідь повідомлені. Для цього найдоцільніше спрямувати батькам короткий лист із поясненням цілей і завдань дослідження (в термінах, зрозумілих неспеціалістові) і його значення для здоров'я дітей. У цьому ж листі слід попросити батьків підготувати невеликий зразок солі (загорнути приблизно 1 / 2 частина чайної ложки солі в чистий листок паперу) із зазначенням прізвища дитини. Цей зразок буде потім використаний для якісного (при необхідності кількісного) визначення міститься в ньому йоду.

6.4 Вибір шкіл і учнів для проведення епідеміологічного дослідження
Вибір шкіл для епідеміологічного дослідження проводиться так, щоб отримані дані відображали реальну ситуацію зі станом йодного дефіциту в обследуемом регіоні (республіці, області).
На етапі підготовки необхідно зв'язатися з Міністерством освіти (або його територіальними органами) та отримати список всіх шкіл регіону, де проводиться дослідження. Бажано мати не тільки список шкіл, але й знати загальне число школярів, яких навчають в кожній зі шкіл. При цьому, для проведення дослідження відбираються тільки ті школи, де є школярі необхідного віку, тобто від 8 до 10 років. Якщо на обстежуваній території переважають школи з невеликою кількістю учнів, то доцільно розширити вікову групу обстежених до 6 - 12 років.
На етапі підготовки до епідеміологічного обстеження необхідно уточнити:
- Повний список шкіл даного регіону, в яких навчаються діти необхідного для обстеження віку;
- Кількість школярів у кожній з цих шкіл.
Якщо у вашому розпорядженні є й список всіх шкіл, і кількість школярів в кожній з цих шкіл, то для відбору використовують методику пропорційно чисельності школярів (ПЧШ). Ця методика є найбільш оптимальною. Якщо у вас є повний список шкіл, але немає числа школярів в кожній з них, то використовують метод систематичного вибору. Якщо ж кількість шкіл надзвичайно велике або не існує повного списку всіх шкіл регіону, то застосовується метод випадкового вибору. Детальний опис даних методів дано в прілож.5.
Як вже згадувалося вище, вибір шкіл повинен проводитися на етапі підготовки та планування епідеміологічного обстеження. На початку дослідження список повинен бути готовий, і дослідницька бригада (або бригади) виїжджає безпосередньо в раніше обрані школи для проведення роботи. Неприпустимо, щоб бригада самостійно змінювала програму дослідження: наприклад, замість раніше обраної школи, на яку припадає один із кластерів, обстежила іншу школу. Якщо з якихось причин проведення дослідження в раніше обраної школі неможливо (відсутній транспорт, школа закрита і т.п.), то бригада повинна зв'язатися з керівником дослідження та отримати необхідні інструкції. Якщо все ж таки необхідно провести заміну місця обстеження, то вибір нової школи повинен бути випадковим (наприклад, використовувати таблицю випадкових чисел для визначення номера нової школи), а не обгрунтований зручністю розташування, транспортною доступністю і т.д.
Вибір учнів у кожній зі шкіл, на яку припадає один або більше кластерів, також повинен носити випадковий характер. Найбільш простим способом відбору школярів є метод систематичного вибору (прілож.6).

7. Оцінка результатів епідеміологічного дослідження
Включає оцінку:
- Стану йодного дефіциту на обстежуваній території;
- Ефективності програм йодної профілактики.
Для оцінки вираженості йодного дефіциту використовуються два критерії: частота зобу в популяції і медіана концентрації йоду в сечі.
Вміст йоду в сечі є найбільш інформативним показником споживання населенням йоду з їжею і водою. Для епідеміологічних цілей немає ні найменшої необхідності проводити визначення йоду в продуктах харчування, воді або грунті.
- Вміст йоду в сечі відображає поточне споживання йоду населенням. При зростанні споживання йоду (наприклад, після введення програми обов'язкового йодування харчової кухонної солі), концентрація йоду в сечі збільшується вже через кілька тижнів. Навпаки, частота зобу в популяції відбиває минуле (віддалене на кілька років) споживання йоду. При підвищенні споживання йоду зміни частоти зоба також настануть через 2 - 3 роки і більше.
- Найбільш оптимальним вважається середній вміст йоду в сечі в популяції в межах від 100 до 300 мкг / л. Більш високі середні показники йоду в сечі говорять про збільшений споживанні йоду.
Для оцінки ефективності програм йодної профілактики використовуються два критерії: охоплення населення йодованою сіллю і концентрація йоду в сечі (табл.8). Ефективною профілактична програма є тоді, коли понад 90% населення споживає йодовану сіль. Якщо вміст йоду в солі оптимально, то на тлі її масового використання медіана концентрації йоду в сечі повинна знаходитися в межах від 100 до 300 мкг / л.
Проведення регулярного моніторингу вмісту йоду в солі та сечі на тлі загального йодування харчової кухонної солі є запорукою ефективності програм ліквідації йодного дефіциту.
Оцінка реалізації програми проводиться: через 6 місяців після початку профілактики, далі через рік визначається концентрація йоду в сечі мінімум у 10 чоловік в кластері.
Частота зоба за даними пальпації і УЗД проводиться кожні 2 роки у 30 дітей в кластері.

ТЕСТИ до практичного заняття на тему: «Профілактика йододефіцитних захворювань: основні напрями і методи моніторингу»
1. Дифузне збільшення щитовидної залози, обумовлене дефіцитом надходження в організм йоду:
а) кретинізм
б) спорадичний зоб
в) ендемія
г) ендемічний зоб
2. Дифузне збільшення щитовидної залози, обумовлене вродженими або набутими вадами центру гормонів щитовидної залози:
а) кретинізм
б) спорадичний зоб
в) ендемія
г) ендемічний зоб
3. Крайній ступінь затримки розумового та фізичного розвитку, пов'язана з недоліком тіреодних гормонів в антенатальному періоді:
а) кретинізм
б) спорадичний зоб
в) ендемія
г) ендемічний зоб
4. Тиреотропний гормон виробляється в передній долі гіпофіза і є:
а) гонадотропним гормоном
б) ефекторним гормоном
5. У щитовидній залозі виробляються гормони:
а) тироксин
б) трийодтиронін
в) тиреотропний гормон
г) тиреокальцитонин
6. Для норамльного розвитку дітей шкільного віку рекомендується споживання йоду:
а) 90 мкг
б) 120 мкг
в) 150 мкг
г) 200 мкг
7. Для нормального розвитку і функціонування організму рекомендується 200 мкг йоду:
а) дітям молодшого віку
б) дітям шкільного віку
в) дорослим
г) вагітним і жінкам, що годують
8. Переваги йодованої солі:
а) споживається всіма людьми протягом усього року
б) це продукт, який доступний всім верствам населення
в) не буває передозувань
9. Застосування йодованої солі є методом йодованої профілактики:
а) масової
б) груповий
в) індивідуальної
10. Для провидіння біологічного моніторингу використовує показники:
а) клінічний
б) біохімічний
в) антропометричний
11. За класифікацією ВООЗ зоба немає при:
а) 0 ступеня
б) I ступеня
в) II ступеня
12. Пальпація щитовидної залози дозволяє:
а) розміри
б) особливості поверхні
в) характер збільшення
г) консистенцію
13. Частота зобу в популяції є показники вираженості йодного дефіциту:
а) кількісних
б) якісним
в) прямим
г) непрямим
14. Вміст йоду в сечі є показником йодної забезпеченості:
а) кількісних
б) якісним
в) прямим
г) непрямим
15. При легкому дефіциті йоду медіана концентрації йоду в сечі (мкг / л) відповідає:
а) 20-49
б) 50-99
в) 100-200
г) 201-299
16. Моніторинг вмісту йоду в солі здійснюється:
а) центрами держсанепіднагляду
б) головними лікаря лікарень в) лікарями-ендокринологами
г) виробниками солі
17. На збереження йоду впливає:
а) йодується добавка
б) пакування солі
в) сонячне світло
г) приготування їжі
18. Вміст йоду в солі визначається за допомогою тест-систем, що є методом:
а) кількісних
б) якісним
19. При проведенні епідеміологічних досліджень найбільш оптимальної групою є:
а) діти молодшого віку (0-59 місяців)
б) діти шкільного віку (8-10 років)
в) дорослі (12 років і старше)
г) вагітні та жінки-годувальниці
20. Найбільш інформативним показником споживання населенням йоду з їжею і водою є визначення йоду в:
а) сечі
б) продуктах харчування
в) воді
г) грунті
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Методичка
90.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Клініко патогенетичні аспекти йододефіцитних захворювань у дітей шкільного віку в умовах легкої йодної
Основні напрями і методи вдосконалення обліку грошових коштів в іноземній валюті
Профілактика стоматологічних захворювань
Профілактика інфекційних захворювань
Профілактика інфекційних захворювань
Профілактика психоневрологічних захворювань
Профілактика захворювань молочної залози
Профілактика захворювань органів дихання
Профілактика новоутворень та захворювань гортані та горла
© Усі права захищені
написати до нас