Променеве дослідження молочної залози
Променеве зображення молочної залози може бути отримано за допомогою рентгенологічного дослідження, сонографії, термографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Основний рентгенологічної методикою є мамографія.
Мамографія - рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин. Її виробляють на рентгенівських установках, спеціально призначених для цієї мети, - так званих маммографах.
Молочна залоза складається з тканин, мало розрізняються за здатністю поглинати рентгенівське випромінювання. Тому мамографію виконують при низькій напрузі на рентгенівській трубці (19-28 кВ). Сама ж трубка забезпечена молібденовим анодом і вихідним вікном з берилію. Для компресії молочної залози під час зйомки застосовують тубуси.
Знімки роблять зазвичай, у двох проекціях - прямій та боковій; іноді використовують косу проекцію. Додатково до оглядових мамограма в деяких випадках необхідні прицільні знімки окремих ділянок молочної залози.
У жінок з виділеннями із соска вдаються до рентгенографії молочної залози після введення через сосок невеликої кількості (0,5-2 мл) водорозчинного контрастної речовини. Таке дослідження називається дуктографії молочної залози, або галактофорографіей.
Показання до мамографії: з'ясування природи неясних ущільнень у молочній залозі, уточнення форми мастопатії і спостереження за її перебігом.
Особливе значення придбала мамографія при проведенні перевірочних обстежень молочних залоз у жіночого населення. Такому обстеженню, що включає клінічний огляд і мамографію, повинні піддаватися один раз на рік всі жінки старше 40 років, що відносяться до групи високого ризику захворіти на рак молочної залози. Щорічний скринінг, що полягає в физикальном дослідженні та двухпроекціонной мамографії, зменшує смертність від раку молочної залози на 40-50%.
Мамографію виконують в першу фазу менструального циклу (на 3-10-й день після закінчення чергової менструації). Жінкам, що знаходяться в менопаузі, мамограми роблять у будь-який час. Мамографію можна робити чоловікам при гінекомастії (збільшенні грудної залози дисгормональної природи).
Променеве навантаження при мамографії мала і при сучасній технології не перевищує за 2 знімка 0,001-0,008 Гр. Ускладнень і реакцій при мамографії не буває. Небезпека виникнення раку молочної залози, індукованого опроміненням (радіогенний рак), незначна. Апріорно її визначають як 5-6 випадків на 1 млн. обстежених, до того ж з латентним періодом в 10-20 років. Якщо врахувати, що завдяки мамографії, проведеної у 1 млн. жінок, можуть бути врятовані від загибелі через рак 330 із них, то стане ясним, що співвідношення користь / ризик для даного методу дорівнює приблизно 60:1.
На мамограмах чітко диференціюються всі структури грудної залози.
Шкіра виділяється у вигляді однорідної темної смужки шириною 0,5-2,0 мм. Під нею розташована жирова клітковина, шар якої поступово розширюється від ареоли до основи залози. На тлі клітковини вимальовуються тіні кровоносних судин і зв'язки Купера. Основну частину знімка займає зображення сполучної тканини і знаходяться в ній залізистих елементів. У молодих жінок залізисто-сполучнотканинний комплекс дає тінь у вигляді трикутника, зверненого вершиною до соска і має опуклі контури. З віком майже однорідна та інтенсивна тінь «залозистого трикутника» стає негомогенное через світлих прошарків жирової тканини. Клімактеричний і постклімактеричний періоди характеризуються поступовою атрофією залозистої тканини і заміщенням її жировою. Найдовше залишки залозистої та сполучної тканини зберігаються в верхненаружном квадранті залози.
На Дуктограма демонстративно вимальовується мережа контрастували молочних проток аж до найдрібніших розгалужень відповідно до дольової будовою молочної залози. За допомогою дукгографіі виявляють патологічні зміни проток: їх деформацію, розширення і змішання, кістозні порожнини за їх ходу і в кінцевих відділах, наявність в них пухлинних розростанні - папілом або внутрішньопротокові карцином.
Ультразвукова установка, забезпечена спеціалізованим високочастотним перетворювачем, дозволяє отримати чітке зображення структури молочної залози. Перевагою сонографін є швидкість і простота процедури, відсутність опромінення, можливість багаторазового повторення дослідження. Сонограмни можна робити вагітним і в період лактації. У цей час обсяг залізистої тканини збільшується, вона має на сонограмі мелкогубчатое будова, причому ясно видно молочні протоки як ехонегатівние смужки і кружки діаметром 0,1-0,2 см. Дуже важливо, що насонограммах добре виділяються всі утворення, які містять рідину, зокрема кісти.
На відміну від рентгенографії і сонографії, що характеризують головним чином морфологічну структуру молочної залози, термографія дозволяє вивчати її теплове поле, тобто до певної міри судити про події у ній біоенергетичних процесах. Термографи забезпечують реєстрацію температури в межах десятих часток градуса. При цьому кожна ділянка молочної залози представлений на екрані або на термограмме в залежності від його температури більш світлою або більш темною областю (чорно-біла термографія) або забарвлений в умовні кольори (кольорова термографія). За допомогою градуйованою шкали безконтактно визначають абсолютну температуру поверхні шкіри або різницю температур різних ділянок. Дослідження проводять у трьох проекціях: прямій, правої та лівої косою.
Термографічні картина нормальної молочної залози варіює залежно від будови підшкірної судинної мережі. Найбільш часто зустрічаються два варіанти теплового поля; «васкуляряий» і «аваскулярний».
У кожної жінки реєструється індивідуальна картина теплового зображення молочної залози, причому ця картина стабільна. Зміни одного разу зафіксованої (базисної) термограмми сигналізують про розвиток патологічного стану. Тому термографія може бути одним з методів скринінгу при формуванні групи високого ризику по раку молочної залози, а також об'єктивним способом тривалого диспансерного спостереження. Зміни теплового поля молочних залоз, що реєструються при повторних дослідженнях, є показанням до мамографії і в ряді випадків до біопсії.
Термографії може бути використана для уточнення діагнозу злоякісної пухлини або доброякісного захворювання, але з високою проліферативною активністю тканин.
Захворювання молочних залоз
Головним завданням променевої діагностики є виявлення раку молочної залози. На мамограмі тінь ракового вузла зазвичай одиночні і має не цілком правильну форму і нерівні обриси. Іноді вона нагадує зірчасті або амебоподібну фігуру. При аналізі знімка і особливо на прицільних рентгенограмах можна помітити нерівність контурів пухлини, а навколо неї побачити тонку мережу трабекул і численні нерівномірні тяжі. Цінним ознакою раку є дрібні відкладення сповістивши пухлини (мікрокальцинати). Вони нагадують піщинки, розсіяні на обмеженій ділянці чи що утворюють скупчення. Піщинки мають неправильну форму на противагу дрібним звапнінням кіста або судинах.
До більш пізнім симптомів раку належать втянутость або набряк шкіри, деформація соска, дрібні вогнищеві тіні відсівів на тлі підшкірного жирового шару. Але, звичайно, головна роль мамографії полягає в тому, щоб виявляти маленькі ракові утворення, які ще не промацуються (доклінічні раки). До них відносяться внутрішньопротокові і дольковий раки безінвазіі або з починається інвазією, які не перевищують у діаметрі 0,5-0,8 см.
Своєчасна діагностика раку молочної залози - це розпізнавання непальпіруемого пухлин. Поодинокі нелальпіруемие ущільнення, знайдені за допомогою мамографії або дуктографії, у великому відсотку випадків підлягають висіченню з подальшим патологоанатомічним дослідженням.
Для того щоб хірург міг знайти непальпіруемого освіту на операційному столі, променевої діагност підводить до нього голку.
Через голку вводять спеціальну металеву нитку з гарпунообразним пристосуванням на кінці. Потім голку видаляють, а нитка залишають для орієнтування хірурга.
На сонограма пухлина визначається як осередкове освіту з нерівними контурами і неоднорідною структурою. Якщо переважають залізисті елементи, то ехогенність невисока і, навпаки, при перевазі строми вона підвищена. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія не можуть бути використані для масових перевірочних досліджень і тому для виявлення непальпіруемого ракових утворень поки не застосовуються. Але в принципі пухлинні утворення дають демонстративне зображення на томограмах.
При термографії основною ознакою раку молочної залози вважається вогнище локальної гіпертермії. Над областю пухлини температура вище, ніж над симетричної зоною протилежної молочної залози, на 1,5-3 ° С. Одночасно можуть відзначатися загальна гіпертермія ураженої залози, підвищення температури ареоли, збільшення діаметра венозних судин і їх безладне розташування, втрата різкості обрисів молочної залози. При невеликих і повільно зростаючих пухлинах всі ці симптоми мають лише вірогідне значення. Тому термографія не є специфічним способом діагностики ракових пухлин і представляє цінність тільки з урахуванням даних клінічного та мамографічного дослідження.
Мамографія показана всім жінкам з мастопатією. Мамограми дозволяють уточнити форму мастопатії, поширеність і вираженість ураження, наявність злоякісного переходу. Повторні знімки відображають динаміку хвороби, пов'язану з циклічними змінами в організмі жінки і лікувальними заходами. При аденозом на мамограмах визначаються множинні округлі і не різко окреслені вогнища ущільнення. Фіброзна форма мастопатії виражається в тому, що тінь залозистої частини стає інтенсивної і майже однорідною. На цьому фоні можуть виділятися окремі більш грубі тяжі, іноді видно відкладення вапна по ходу молочних проток. Якщо при мастопатії вражені переважно протоки, то при дуктографії можуть визначатися деформації і розширення дрібних проток, гроновидні порожнини за їх ходу або кістозні розширення їх кінцевих відділів.
Мелкокістозная перебудова, як правило, вражає обидві молочні залози.
Більш великі кісти дають округлі і овальні тіні різної величини - від 0,5 до 3-4 см з чіткими рівними дугоподібними контурами. Багатокамерна кіста має поліциклічні контури. Тінь кісти завжди однорідна, відкладень вапна в ній немає. Рентгенолог виробляє пункцію кісти, аспірацію її вмісту і вводить в неї склерозуючий склад. З найбільшою демонстративністю кіста визначається на сонограмі.
Дуже важливо простежити за повним спорожненням кісти при пункції і за відсутністю в ній внутрікістозних розростанні (папіломи або раку). При тиску датчиком на кісту вона змінює свою форму.
Змішані форми мастопатії обумовлюють строкату рентгенологічну картину: замість різко визначеної тіні залозистого трикутника з трабекул, радіально розходяться від основи залози до ареолі, виявляється перебудова структури залози з множинними ділянками затемнення і просвітлення різної форми і величини. Цю картину образно називають «місячним рельєфом».
Найчастішим доброякісним утворенням молочної залози є фіброаденома. Вона дає на мамограмах округлу, овальну або, рідше, часточкову тінь з рівними, іноді злегка фестончатимі контурами.
Тінь фіброаденоми інтенсивна і однорідна, якщо в ній не є відкладень вапна. Звапніння можуть розташовуватися як в центрі, так і по периферії вузла і мають вигляд великих грудочок. На сонограма виявляється неоднорідність структури фіброаденоми при загальній зниженою її ехогенності. Важливо, що сонограми відразу дозволяють відрізнити фіброаденому від кісти, що не так просто зробити по мамограмами.
Термографії дає можливість оцінити проліферативну активність тканин фіброаденоми. Підвищення температури над фіброаденоми в порівнянні з симетричною областю іншої молочної залози на 0,5-1 ° С є симптомом активної проліферації. У цьому випадку хірургічне видалення фіброаденоми треба вважати обов'язковим.
Діагностика маститу здійснюється на підставі клінічних даних.
Але сонографія виявляється цінних допоміжним методом. У початковому періоді маститу визначається затушеванность звичайного малюнка залози.
У залозистої частини з'являються ехонегатівние включення розміром 0,3-0,5 см, часто групами - Якщо на цьому тлі виникає ділянка розрідження, то це вказує на деструкцію і розвиток гнійного маститу. Сформований абсцес дає картину ехонегатівного освіти.
Своєчасне розпізнавання і лікування захворювання грудних залоз грунтується на продуманій тактиці обстеження. Зважаючи на велику частоти цих захворювань на кафедрі променевої діагностики та променевої терапії Московської медичної академії ім. І.М. Сєченова розроблені типові схеми діагностичного підходу.
Променеве зображення молочної залози може бути отримано за допомогою рентгенологічного дослідження, сонографії, термографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Основний рентгенологічної методикою є мамографія.
Мамографія - рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин. Її виробляють на рентгенівських установках, спеціально призначених для цієї мети, - так званих маммографах.
Молочна залоза складається з тканин, мало розрізняються за здатністю поглинати рентгенівське випромінювання. Тому мамографію виконують при низькій напрузі на рентгенівській трубці (19-28 кВ). Сама ж трубка забезпечена молібденовим анодом і вихідним вікном з берилію. Для компресії молочної залози під час зйомки застосовують тубуси.
Знімки роблять зазвичай, у двох проекціях - прямій та боковій; іноді використовують косу проекцію. Додатково до оглядових мамограма в деяких випадках необхідні прицільні знімки окремих ділянок молочної залози.
У жінок з виділеннями із соска вдаються до рентгенографії молочної залози після введення через сосок невеликої кількості (0,5-2 мл) водорозчинного контрастної речовини. Таке дослідження називається дуктографії молочної залози, або галактофорографіей.
Показання до мамографії: з'ясування природи неясних ущільнень у молочній залозі, уточнення форми мастопатії і спостереження за її перебігом.
Особливе значення придбала мамографія при проведенні перевірочних обстежень молочних залоз у жіночого населення. Такому обстеженню, що включає клінічний огляд і мамографію, повинні піддаватися один раз на рік всі жінки старше 40 років, що відносяться до групи високого ризику захворіти на рак молочної залози. Щорічний скринінг, що полягає в физикальном дослідженні та двухпроекціонной мамографії, зменшує смертність від раку молочної залози на 40-50%.
Мамографію виконують в першу фазу менструального циклу (на 3-10-й день після закінчення чергової менструації). Жінкам, що знаходяться в менопаузі, мамограми роблять у будь-який час. Мамографію можна робити чоловікам при гінекомастії (збільшенні грудної залози дисгормональної природи).
Променеве навантаження при мамографії мала і при сучасній технології не перевищує за 2 знімка 0,001-0,008 Гр. Ускладнень і реакцій при мамографії не буває. Небезпека виникнення раку молочної залози, індукованого опроміненням (радіогенний рак), незначна. Апріорно її визначають як 5-6 випадків на 1 млн. обстежених, до того ж з латентним періодом в 10-20 років. Якщо врахувати, що завдяки мамографії, проведеної у 1 млн. жінок, можуть бути врятовані від загибелі через рак 330 із них, то стане ясним, що співвідношення користь / ризик для даного методу дорівнює приблизно 60:1.
На мамограмах чітко диференціюються всі структури грудної залози.
Шкіра виділяється у вигляді однорідної темної смужки шириною 0,5-2,0 мм. Під нею розташована жирова клітковина, шар якої поступово розширюється від ареоли до основи залози. На тлі клітковини вимальовуються тіні кровоносних судин і зв'язки Купера. Основну частину знімка займає зображення сполучної тканини і знаходяться в ній залізистих елементів. У молодих жінок залізисто-сполучнотканинний комплекс дає тінь у вигляді трикутника, зверненого вершиною до соска і має опуклі контури. З віком майже однорідна та інтенсивна тінь «залозистого трикутника» стає негомогенное через світлих прошарків жирової тканини. Клімактеричний і постклімактеричний періоди характеризуються поступовою атрофією залозистої тканини і заміщенням її жировою. Найдовше залишки залозистої та сполучної тканини зберігаються в верхненаружном квадранті залози.
На Дуктограма демонстративно вимальовується мережа контрастували молочних проток аж до найдрібніших розгалужень відповідно до дольової будовою молочної залози. За допомогою дукгографіі виявляють патологічні зміни проток: їх деформацію, розширення і змішання, кістозні порожнини за їх ходу і в кінцевих відділах, наявність в них пухлинних розростанні - папілом або внутрішньопротокові карцином.
Ультразвукова установка, забезпечена спеціалізованим високочастотним перетворювачем, дозволяє отримати чітке зображення структури молочної залози. Перевагою сонографін є швидкість і простота процедури, відсутність опромінення, можливість багаторазового повторення дослідження. Сонограмни можна робити вагітним і в період лактації. У цей час обсяг залізистої тканини збільшується, вона має на сонограмі мелкогубчатое будова, причому ясно видно молочні протоки як ехонегатівние смужки і кружки діаметром 0,1-0,2 см. Дуже важливо, що насонограммах добре виділяються всі утворення, які містять рідину, зокрема кісти.
На відміну від рентгенографії і сонографії, що характеризують головним чином морфологічну структуру молочної залози, термографія дозволяє вивчати її теплове поле, тобто до певної міри судити про події у ній біоенергетичних процесах. Термографи забезпечують реєстрацію температури в межах десятих часток градуса. При цьому кожна ділянка молочної залози представлений на екрані або на термограмме в залежності від його температури більш світлою або більш темною областю (чорно-біла термографія) або забарвлений в умовні кольори (кольорова термографія). За допомогою градуйованою шкали безконтактно визначають абсолютну температуру поверхні шкіри або різницю температур різних ділянок. Дослідження проводять у трьох проекціях: прямій, правої та лівої косою.
Термографічні картина нормальної молочної залози варіює залежно від будови підшкірної судинної мережі. Найбільш часто зустрічаються два варіанти теплового поля; «васкуляряий» і «аваскулярний».
У кожної жінки реєструється індивідуальна картина теплового зображення молочної залози, причому ця картина стабільна. Зміни одного разу зафіксованої (базисної) термограмми сигналізують про розвиток патологічного стану. Тому термографія може бути одним з методів скринінгу при формуванні групи високого ризику по раку молочної залози, а також об'єктивним способом тривалого диспансерного спостереження. Зміни теплового поля молочних залоз, що реєструються при повторних дослідженнях, є показанням до мамографії і в ряді випадків до біопсії.
Термографії може бути використана для уточнення діагнозу злоякісної пухлини або доброякісного захворювання, але з високою проліферативною активністю тканин.
Захворювання молочних залоз
Головним завданням променевої діагностики є виявлення раку молочної залози. На мамограмі тінь ракового вузла зазвичай одиночні і має не цілком правильну форму і нерівні обриси. Іноді вона нагадує зірчасті або амебоподібну фігуру. При аналізі знімка і особливо на прицільних рентгенограмах можна помітити нерівність контурів пухлини, а навколо неї побачити тонку мережу трабекул і численні нерівномірні тяжі. Цінним ознакою раку є дрібні відкладення сповістивши пухлини (мікрокальцинати). Вони нагадують піщинки, розсіяні на обмеженій ділянці чи що утворюють скупчення. Піщинки мають неправильну форму на противагу дрібним звапнінням кіста або судинах.
До більш пізнім симптомів раку належать втянутость або набряк шкіри, деформація соска, дрібні вогнищеві тіні відсівів на тлі підшкірного жирового шару. Але, звичайно, головна роль мамографії полягає в тому, щоб виявляти маленькі ракові утворення, які ще не промацуються (доклінічні раки). До них відносяться внутрішньопротокові і дольковий раки безінвазіі або з починається інвазією, які не перевищують у діаметрі 0,5-0,8 см.
Своєчасна діагностика раку молочної залози - це розпізнавання непальпіруемого пухлин. Поодинокі нелальпіруемие ущільнення, знайдені за допомогою мамографії або дуктографії, у великому відсотку випадків підлягають висіченню з подальшим патологоанатомічним дослідженням.
Для того щоб хірург міг знайти непальпіруемого освіту на операційному столі, променевої діагност підводить до нього голку.
Через голку вводять спеціальну металеву нитку з гарпунообразним пристосуванням на кінці. Потім голку видаляють, а нитка залишають для орієнтування хірурга.
На сонограма пухлина визначається як осередкове освіту з нерівними контурами і неоднорідною структурою. Якщо переважають залізисті елементи, то ехогенність невисока і, навпаки, при перевазі строми вона підвищена. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія не можуть бути використані для масових перевірочних досліджень і тому для виявлення непальпіруемого ракових утворень поки не застосовуються. Але в принципі пухлинні утворення дають демонстративне зображення на томограмах.
При термографії основною ознакою раку молочної залози вважається вогнище локальної гіпертермії. Над областю пухлини температура вище, ніж над симетричної зоною протилежної молочної залози, на 1,5-3 ° С. Одночасно можуть відзначатися загальна гіпертермія ураженої залози, підвищення температури ареоли, збільшення діаметра венозних судин і їх безладне розташування, втрата різкості обрисів молочної залози. При невеликих і повільно зростаючих пухлинах всі ці симптоми мають лише вірогідне значення. Тому термографія не є специфічним способом діагностики ракових пухлин і представляє цінність тільки з урахуванням даних клінічного та мамографічного дослідження.
Мамографія показана всім жінкам з мастопатією. Мамограми дозволяють уточнити форму мастопатії, поширеність і вираженість ураження, наявність злоякісного переходу. Повторні знімки відображають динаміку хвороби, пов'язану з циклічними змінами в організмі жінки і лікувальними заходами. При аденозом на мамограмах визначаються множинні округлі і не різко окреслені вогнища ущільнення. Фіброзна форма мастопатії виражається в тому, що тінь залозистої частини стає інтенсивної і майже однорідною. На цьому фоні можуть виділятися окремі більш грубі тяжі, іноді видно відкладення вапна по ходу молочних проток. Якщо при мастопатії вражені переважно протоки, то при дуктографії можуть визначатися деформації і розширення дрібних проток, гроновидні порожнини за їх ходу або кістозні розширення їх кінцевих відділів.
Мелкокістозная перебудова, як правило, вражає обидві молочні залози.
Більш великі кісти дають округлі і овальні тіні різної величини - від 0,5 до 3-4 см з чіткими рівними дугоподібними контурами. Багатокамерна кіста має поліциклічні контури. Тінь кісти завжди однорідна, відкладень вапна в ній немає. Рентгенолог виробляє пункцію кісти, аспірацію її вмісту і вводить в неї склерозуючий склад. З найбільшою демонстративністю кіста визначається на сонограмі.
Дуже важливо простежити за повним спорожненням кісти при пункції і за відсутністю в ній внутрікістозних розростанні (папіломи або раку). При тиску датчиком на кісту вона змінює свою форму.
Змішані форми мастопатії обумовлюють строкату рентгенологічну картину: замість різко визначеної тіні залозистого трикутника з трабекул, радіально розходяться від основи залози до ареолі, виявляється перебудова структури залози з множинними ділянками затемнення і просвітлення різної форми і величини. Цю картину образно називають «місячним рельєфом».
Найчастішим доброякісним утворенням молочної залози є фіброаденома. Вона дає на мамограмах округлу, овальну або, рідше, часточкову тінь з рівними, іноді злегка фестончатимі контурами.
Тінь фіброаденоми інтенсивна і однорідна, якщо в ній не є відкладень вапна. Звапніння можуть розташовуватися як в центрі, так і по периферії вузла і мають вигляд великих грудочок. На сонограма виявляється неоднорідність структури фіброаденоми при загальній зниженою її ехогенності. Важливо, що сонограми відразу дозволяють відрізнити фіброаденому від кісти, що не так просто зробити по мамограмами.
Термографії дає можливість оцінити проліферативну активність тканин фіброаденоми. Підвищення температури над фіброаденоми в порівнянні з симетричною областю іншої молочної залози на 0,5-1 ° С є симптомом активної проліферації. У цьому випадку хірургічне видалення фіброаденоми треба вважати обов'язковим.
Діагностика маститу здійснюється на підставі клінічних даних.
Але сонографія виявляється цінних допоміжним методом. У початковому періоді маститу визначається затушеванность звичайного малюнка залози.
У залозистої частини з'являються ехонегатівние включення розміром 0,3-0,5 см, часто групами - Якщо на цьому тлі виникає ділянка розрідження, то це вказує на деструкцію і розвиток гнійного маститу. Сформований абсцес дає картину ехонегатівного освіти.
Своєчасне розпізнавання і лікування захворювання грудних залоз грунтується на продуманій тактиці обстеження. Зважаючи на велику частоти цих захворювань на кафедрі променевої діагностики та променевої терапії Московської медичної академії ім. І.М. Сєченова розроблені типові схеми діагностичного підходу.