Про клініко-біологічних кореляціях при алкоголізмі

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

О.Ю. Магаліф

До теперішнього часу накопичено величезну кількість даних про клінічні прояви алкоголізму, вони різноманітно систематизовано та класифіковано. Кореляції клініки з біологічними дослідженнями вивчені за такими критеріями як стать, вік, типи особистості, спадковість, расова і внутрірасовая приналежність, супутні психічні захворювання та ін Зрозуміло, що приділити увагу всього цього в одній лекції неможливо. Я зупинюся на тих клініко-біологічних кореляціях, які досить універсальні і мають значення для діагностики і частково для терапії. Ми не будемо також обговорювати клініко-токсикологічні проблеми, що лежать в основі алкогольної хвороби організму, тому що ця тема надзвичайно широка. Тут ми постараємося простежити послідовність розвитку алкогольної залежності з моменту перших введень в організм етилового спирту (етанолу, алкоголю). Завдяки своїм фізико-хімічним властивостям етиловий спирт легко проникає через мембрани (оболонки) клітин, гематоенцефалічний бар'єр і добирається до мозку. Фармакодинаміка етанолу така, що до 90% його всмоктується в тонкому кишечнику, тому рівномірний розподіл спирту в тканинах, у тому числі в мозку, досягається з затримкою. Наприклад, випиті натщесерце 40 мл спирту (100 мл горілки) створюють максимальну концентрацію в мозку лише через 30-40 хвилин. Для того, щоб викликати п'янкий, ейфорізуючу ефект необхідно впливати на рецепторний апарат нейронів. На відміну від наркотиків, що мають до відповідних рецепторів високу спорідненість (наприклад, наркотики опійної групи) молекули алкоголю не впливають безпосередньо на рецептори, а просочують ліпідний шар мембрани нейрона, розріджують її, викликаючи процес флюїдизації. У розпушеному мембрані рецептор втрачає опору, його конформація змінюється, нейрон реагує і виникає сп'яніння.

Співвідношення разової дози алкоголю і ступеня сп'яніння у конкретної людини відображає вихідну гостру мембранну (нейрональну) толерантність.

До 90% випитого алкоголю окислюється в печінці за допомогою двох ферментів: алкогольдегідрогенази (АДГ) і ацетальдегиддегидрогеназу (АлДГ). У випадку порівняно рідкісного вживання алкоголю швидкість окислення його одноразової дози визначається за формулою: 100 мг спирту на 1 кг ваги тіла на годину у чоловіків і відповідно 85 мг у жінок. При повторних вживаннях алкоголю швидкість його окислення може збільшуватися за рахунок «розгони» ферментів. Таким чином, здатність печінки нейтралізувати токсичну дію разової дози етанолу відображає гостру вихідну ферментну толерантність. В процесі окислення алкоголю виділяється велика кількість енергії (7,1 - 7, 5 ккал з одного грама), яка ефективно використовується тканинами.

Експертами різних країн визначені безпечні добові дози абсолютного етанолу для здорової дорослої людини, які коливаються від 16 г до 40 г, рідко до 60 р.

Визначивши схематично вихідні позиції, перейдемо до розгляду формування залежності. Будь-яке вживання алкоголю в якості психотропного засобу передбачає отримання психофізіологічного комфорту. Він забезпечується поєднанням трьох ефектів етанолу: седативного, ейфорізуючу і енергізірующего. Вони, у свою чергу, грунтуються на здатності алкоголю впливати на нейромедіатори і на його високої теплотворення. Багаторазові повторні вживання алкоголю, активізуючи винагороджуються, підкріплювальну систему мозку (вона була відкрита в 50-х роках 20-го століття), викликають звикання до нього. Поступово базисне почуття комфорту «обростає» нюховими та смаковими відчуттями, обстановкою вживання, звичаями, звичками і пр. Сукупність усіх цих відчуттів і звичок формує алкогольну домінанту, багато в чому визначальну спосіб життя і що отримала назву «психічна залежність». Алкогольна домінанта, будучи однією з найсильніших, легко долає один за іншим морально-етичні бар'єри. Про вплив на це таких біологічних факторів як вік, типи особистості, конституціональні особливості сказано і написано дуже багато, не будемо на цьому зупинятися.

Регулярне прагнення отримати психофізіологічний комфорт вимагає збільшення доз алкоголю. Це обумовлено головним чином зростанням нейрональной толерантності. Чинячи опір алкогольної інтоксикації, організм зміцнює мембрану нейрона за допомогою збільшення вмісту в ній холестерину і зміною структури фосфоліпідного шару. У результаті, розрідження мембрани змінюється ригідністю, колишні дози етанолу не можуть «включити» нейрон і, відповідно, не викликають бажаного ефекту. Необхідність вживання все більш високих доз алкоголю сприяє активізації етанолокісляющей системи організму і, в першу чергу, АДГ і АлДГ. У результаті початкова потужність цього «заводика з переробки спирту» зростає в кілька разів. Швидкість збільшення загальної толерантності до етанолу звичайно залежить від різних причин (вага тіла, частота вживання тощо), проте встановлено, що головним чинником тут виступає наявність у індивідуума успадковане надактивного АДГ. Вже давно помічено, що високотолерантная до алкоголю група є основним постачальником хворих на алкоголізм. За деякими дослідженнями висока толерантність до алкоголю виявлена ​​у 40% дітей хворих на алкоголізм проти 10% дітей осіб, які не страждають цією хворобою. Встановлено також, що висока толерантність в 20 років корелює з алкоголізмом в 35 років. За нашими даними більше 50% хворих другої стадією алкоголізму, які звернулися за допомогою, мали спадкову обтяженість по цьому захворюванню, і більше 40% з них - початкову високу толерантність.

Поступово загальна стійкість до алкоголю набуває постійний характер, утворюється якесь плато максимальної величини споживаного спирту на добу, незалежно від виду напою. Я називаю цю величину етаноловий еквівалентом (пов / екв). Радикальна зміна в клініці алкогольної залежності виникає при досягненні постійного вживання 200 г пов / екв на добу і вище. Саме в цей час починаються всі драматичні події хвороби: з'являються стійка втрата дозового і ситуаційного контролю, змінені форми сп'яніння - амнезія, агресія, вчинки з перекрученою мотивацією та ін На цій же дозі формується абстинентний синдром і перехід у другу стадію хвороби. Наші дані показали, що 95% всіх хто звернувся до лікаря хворих досягли вказаного рівня стійкої (хронічної) толерантності до алкоголю. 5% склали пацієнти з початковою дуже низькою толерантністю, серед яких були жінки, соматично ослаблені, а також пацієнти, обтяжені органічними розладами центральної нервової системи. Хронічна толерантність у них досягала 120-170 г пов / екв. Дуже важливо, що при досягненні хронічної толерантності від 200 г пов / екв і вище людина назавжди втрачає можливість стабільно вживати менші дози алкоголю. Якийсь механізм, сформований в винагороджує системі мозку, системі позитивного підкріплення, навіть через багато років «змусить» вживати алкоголь у «зафіксованої» дозі.

У механізмі втрати дозового контролю основну роль відіграє так звана критична (запускає) доза алкоголю, яка відповідає концентрації етанолу в головному мозку. Вона буває двох видів: разова та кумулятивна. Перша виникає в процесі одноразового вживання алкоголю після перерви не менше двох-трьох днів. У середньому вона відповідає 100-150 г пов / екв, випитих протягом однієї години. Її «запускає» дію залежить від різних умов: попередній прийом їжі, наявність або відсутність втоми, емоційної напруги і пр.

Друга розвивається в результаті підсумовування слідових реакцій порівняно невеликих доз алкоголю (40-60 г пов / екв) випиваються щодня і не викликають втрати дозового контролю. Після кількох днів благополучного вживання етанолу, зазвичай напередодні вихідних несподівано зникає контроль дози і виникає виражене сп'яніння. Стримуючий психологічний чинник спрацьовує далеко не завжди.

Особливо помітні клініко-біологічні кореляції в другій стадії алкоголізму. Алкогольний абстинентний синдром (ААС) практично цілком обумовлений грубим зміною гомеостазу організму. Механізм його детально вивчався, проте жодна з існуючих теорій повністю не може його пояснити. Ні медіаторная теорія (наприклад, роль мозкового дофаміну), ні метаболічна теорія, заснована на ролі ендогенного алкоголю й ацетальдегіду як регулятора тканинного дихання, ні ферментна не пояснюють всю феноменологію клініки ААС і миттєвого терапевтичного ефекту невеликих доз етанолу. Не будемо намагатися пояснити це і ми. Відзначимо лише, що на основі цих теорій були розроблені деякі методики, які дозволили якісно лікувати ААС, наприклад, застосування дофаміноблокаторов і янтарної кислоти. У цілому ж терапія ААС залишається суто симптоматичною.

Зупинимося на ролі алкоголю як головного енергетичного продукту під час запою. Мої багаторічні спостереження показали, що в практичному плані клінічне поділ запоїв на істинні і псевдозапоі не дуже істотно. Набагато більш важливо, чи протікає запій з прийомом їжі або без нього. Широко відомо, що у багатьох хворих після перших же доз алкоголю зникає апетит, і прийом їжі повністю припиняється. Іноді це відбувається на другий чи третій день запою. Заспівай розвивається, так би мовити, по «голодної» схемою. Дивно, але людина, яка не приймає їжі, зберігає відносну активність і працездатність. При цьому можна відзначити цікавий феномен: якщо є можливість безперешкодного вживання алкоголю, то найбільш комфортно такому хворому випивати невеликими порціями через рівні проміжки часу. Ці дози і проміжки відповідають швидкості окислення та елімінації спирту згідно з формулою, згаданої спочатку, але з поправкою на коефіцієнт «розгони» ферментів. Зазвичай при цьому окислюється в середньому 20-30 г етанолу на годину, що відповідає, наприклад, 50-70 г горілки або пляшці пива. За добу такого споживання алкоголю в дозі 200-300 г пов / екв організм отримує значно більше половини необхідної для життя енергії. Однак «голодний» запій вічно тривати не може, тому що, по-перше, організм позбавляється «будівельних матеріалів» (білків, мікроелементів, вітамінів), а, по-друге, наростає ацетальдегідная тканинна інтоксикація і гіпоксія. У середньому такі запої тривають від 3-х до 7 днів. Вихід з них зазвичай важкий і його тривалість в днях іноді прирівнюється до тривалості самого запою.

Інакше протікають запої зі споживанням їжі. Є 2 варіанти таких запоїв. Перший по тривалості хоча і може значно перевершувати «голодні» запої, проте все ж таки закінчується в межах місяця. Вживання алкоголю часто зсувається до другої половини дня. В кінці запою апетит знижується. Головними причинами припинення запою є стійка «втома» від пияцтва і зниження працездатності. ААС протікає набагато легше, з меншою вираженістю сомато-неврологічних розладів, ніж при «голодних» запоях.

Другий варіант цих запоїв характеризується поступовим переходом на постійне, багатоденне, багатомісячне і навіть багаторічна практично щоденне вживання алкоголю в дозах 200-400 г пов / екв. Фактично - це повністю сформований алкогольний спосіб життя. Всі ці хворі мають високу початкової толерантністю до етанолу. За рахунок придушення алкоголем центру насичення їм властивий великий апетит, а завдяки низькому окисленню жирів і вуглеводів - надмірна вага. Є стійка думка про те, що ця група людей страждає не алкоголізмом, а побутовим пияцтвом, оскільки у них відсутня ААС. Однак крім алкогольної деградації особистості у цих хворих можна виявити і абстинентний синдром. Просто в його клініці значно зменшений питома вага сомато-неврологічних розладів, але виразно виступають типові для ААС порушення сну і афективні розлади у вигляді постійної дратівливості і дисфорії. Тут можна провести аналогію з абстінетним синдромом при гашишизме. Там теж немає вираженого сомато-неврологічних розладів, а переважають порушення афекту.

Як відомо, в 3-їй стадії алкоголізму відбувається катастрофічний розвал особистості, всього організму і соціального статусу. Однак аналіз робіт, присвячених цій стадії, показав, що найбільш специфічним ознакою її є різке зниження ферментної толерантності в порівняно молодому віці в поєднанні з постійним потягом до алкоголю. Мабуть, відбувається падіння активності не тільки АДГ печінки, а й мозку. Цим обумовлюється тривалий сп'яніння навіть від невеликих доз алкоголю.

Говорячи про клініко-біологічних кореляціях, слід згадати про один малозрозумілою феномен. За нашими спостереженнями близько 40% всіх рецидивів в перший рік терапевтичної ремісії виникають з інтервалами, кратними приблизно трьох місяців. Потяг до алкоголю при цьому носить компульсивний характер. Спроби пояснити ці рецидиви психологічними причинами не вдаються. Було багато разів підтверджено, що психологічна ситуація, яку пацієнт вважає причиною, була нещодавно набагато серйозніше, але не викликала зриву. Звертаючись за порадою до різних фахівців з біохімії та нейрофізіології, я отримав їх думку про те, що біологічної причиною цього феномена можуть бути: коливання концентрації ендогенного етанолу та активності етанолокісляющіх ферментів; періоди життя деяких білків; хроно-біологічні цикли організму та ін Довести подібні гіпотези в клінічних умовах, так би мовити, in vivo, по-моєму, неможливо.

В якості практичних рекомендацій варто порадити звертати увагу пацієнтів та її близьких на можливість таких рецидивів, а для їх профілактики дотримуватися режиму харчування, сну, приймати симптоматичне лікування.

В даний час у зв'язку з соціальними змінами, постійними психологічними навантаженнями велику популярність отримало практично щовечірнє вживання міцних і слабоалкогольних напоїв у кількості 80-120 г пов / екв. У вихідні дні ця доза може підвищуватися. З точки зору клініко-біологічних кореляцій відбувається наступне. Етиловий спирт, надаючи позитивний седативний ефект, одночасно сильно впливає на структуру нічного сну. Вже давно встановлено, що активність мозку під час нічного сну більше, ніж у стані, що сам нічний сон аж ніяк не тільки відпочинок, а якась «інше життя» мозку. Якість нічного сну визначається наявністю приблизно 5-ти повноцінних циклів, що включають фази повільного і швидкого сну. Тільки в цьому випадку мозок підготовлений до подальших навантажень. Встановлено також, що етанол грубо порушує струнку організацію сну, зокрема поглиблюючи стадії повільного сну з подальшою їх повної депривацією. Крім того, пізній прийом алкоголю призводить до гіпоксії мозку. Результатом цього є зниження працездатності, швидка астенізація з порушенням уваги, дратівливістю і, як наслідок, повторне вживання алкоголю в якості універсального, але патологічного адаптогену. Таким чином, формується порочне коло. Крім того, регулярне вживання алкоголю як седативного засобу для горезвісного «зняття стресу» неухильно пригнічує природну стійкість до емоційних і фізичних навантажень. Це, у свою чергу, призводить до значного зниження порогу емоційного реагування та продовження зловживання алкоголем.

На закінчення кілька слів про специфічну біологічної терапії алкоголізму. На жаль, можна констатувати, що, незважаючи на величезні зусилля, нейро-і психофармакологія до теперішнього часу не створили жодного препарату центральної дії, здатного стійко усунути сформувалася хронічну мембранну (нейрональну) толерантність до алкоголю. Всі широко використовуються ліки, що впливають на численні ланки патогенетичної ланцюга алкоголізму, діють опосередковано і необхідні лише для комплексної терапії і підтримання ремісії. Тільки два препарати, що застосовуються у світовій практиці з початку 90-х років, мають відносно специфічне, але, на жаль, нестійка вплив на центральний механізм алкогольної залежності. Це препарати «Налтрексон» і «Акампросат». Перший, будучи специфічним антагоністом опіоїдних рецепторів мозку, широко застосовується для підтримання ремісії при опійної наркоманії. Його використання при алкоголізмі обумовлюється участю цих рецепторів у формуванні механізму потягів, а побічно в механізмах перехресної залежності психоактивних засобів. Дійсно на тлі налтрексону іноді значно знижується ейфорізуючу дію етанолу, зменшується потяг до нього, змінюється клініка сп'яніння. При щоденному прийомі налтрексону зменшується частота вживання алкоголю. На жаль, всі ці ефекти зникають незабаром після припинення його застосування.

Механізм центрального антиалкогольного дії акампросата до кінця не вивчений. Вважається, що він пов'язаний з тропністю препарату до ГАМК-ергічні і глутаматергічні систем мозку. Результати його застосування нагадують те, що спостерігається і при курсовому лікуванні налтрексон: хворі в цілому п'ють рідше і менше. За деякими літературними даними можна судити про те, що ремісія після закінчення лікування акампросатом зберігається тривалий час.

Список літератури

Успенський А.Є. / Токсикологічна характеристика етанолу / / Підсумки науки і техніки. Токсикологія. - М. - 1984 - Т. 13 - с. 6-56.

Потрібний В.П. / Механізми та клінічні прояви токсичної дії алкоголю. / / Посібник з наркології. / За ред. чл.-кор. РАМН проф. М.М. Іванця. - Медпрактики - М., 2002 - Т.1 .- 443 с. - С.74-93.

Wise Roy A. / Addiction becomes a brain disease / / Neuron. - 2000. - 26, № 1. - С.74-33.

Nille Urs / Zur Neurobiologie des Alkoholismus / / Abhaengigkeiten. - 2000. - 6, № 3. - С.27-31.

Schuckit MA / Genetic studies reveal several "types" of alcoholism / / Brown Univ. Dig. Addict. Theory and Appl. - 1999. - 18, № 11. - С.5.

С.І. Головко, С.Ю. Зефиров, А.І. Головко, Л.С. Шпилени, Ю.А. Некрасов. / Акампросат - новий лікарський засіб для лікування алкоголізму. (Огляд). / / Експериментальна та клінічна фармакологія. - 2000. - № 3. - С.70-73.

Swift RM, Whelihan W., Kuznetsov O., Buongiorno G., Hsuing H. / Naltrexone - induced alterations in human ethanol intoxication. / / Am - J - Psychiatry. - 1994. - 10.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Стаття
35.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Фізіолого-гігієнічна характеристика праці працівників клініко-біологічних лабораторій
Невідкладні стани при хронічному алкоголізмі
Порушення будови і функцій органів і систем при хронічному алкоголізмі
Клініко терапевтичні аспекти тривожних розладів при алкогольній залежності
Клініко психопатологічні та психологічні особистості мотивації агресивної поведінки при розладах
Клініко експериментальне об рунтування лікувально профілактичних заходів при ураженні твердих тканин
Клініко лабораторне об рунтування вибору лікувально профілактичного комплексу при дентальній імплантації
Клініко імунохімічна оцінка ефекту захисту мозку при тяжкій черепно мозковій травмі
Особливості клініко функціональних порушень нервової системи при гострих отруєннях рудниковим газом
© Усі права захищені
написати до нас