Сепсис (зараження крові) - гостре або хронічне захворювання, що характеризується прогресуючим розповсюдженням в організмі бактеріальної, вірусної або грибкової флори. Сепсис може бути результатом бактеріального обсіменіння організму з відомого вогнища запалення (нагноєння), але досить часто вхідні ворота інфекції залишаються нез'ясованими. Сепсис може протікати гостро, іноді майже блискавично (коли при відсутності правильного лікування смерть настає протягом декількох годин або доби) або хронічно. В даний час характер перебігу сепсису значною мірою змінюється в результаті ранньої антибактеріальної терапії.
Етіологія. Збудниками сепсису можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: коки (стафілококи, пневмококи, менінгококи), кишкова паличка, сі-негнійний паличка, мікобактерія туберкульозу, клебсиелла та ін; віруси герпетиформної групи та ін; гриби типу Candida, Aspergillus.
Патогенез. Генералізація інфекції обумовлена переважанням збудника над бактеріостатичними можливостями організму в результаті масивної інвазії (наприклад, прорив гнійника в кров з інфікованого тромба, при спробі видавити фурункул, з інфікованої тромбоцитную маси і т. п.) або природженого або набутого зниження імунітету. Порушення імунітету, попередні сепсису, як правило, залишаються визначити неможливо, за винятком випадків депресії кровотворення. Однак сепсис виникає не в результаті порушень імунітету взагалі, а внаслідок зриву в якомусь одному з його ланок, що веде до порушення вироблення антитіл, зниження фагоцитарної активності або активності вироблення лімфоцитів і т. д. Тому в більшості випадків сепсис обумовлений одним збудником, розмноженню якого в нормі перешкоджає імунну відповідь, тобто певна його ланка, що виявилося генетично або придбання ушкоджених; зміна збудників протягом одного захворювання представляє виключення, а не правило. Одночасне співіснування кількох збудників, їх зміна спостерігається при імунодепресії, спричиненої застосуванням цітос-татіков, депресією кровотворення в результаті аплазії кісткового мозку або його лейкемічного поразки, дією інтенсивної інсоляції та засмаги, грубо пригнічують імунну відповідь у декількох ланках. Поворотна септична бактеріальна інфекція відзначається при наследственнихде-фекта комплементу С2, пропердіна та інших факторів системи комплементу. При грубих дефектах імунітету часто виникають так звані опортуністичні інфекції, що викликаються умовно-патогенною флорою, сапрофіти. Приблизно близько 10% септичних станів зумовлені поєднанням збудників. Полімікробний сепсис зустрічається при порушеннях імунітету, пов'язаних з відсутністю селезінки, порушеннях клітинного (Т-хелперної) ланки імунітету при СНІДі.
У дорослих і дітей без очевидних причин імунодефіциту (цитостатична, стероїдна терапія і т. п.) найчастіше збудником сепсису є стафілокок або пневмокок, рідше менінгокок. На тлі цитостатичної терапії (особливо в умовах внутрішньолікарняного інфікування) важливу роль відіграє грамнегативна мікрофлора (кишкова або синьо-гнійна татко, протей). Збудником сепсису з інфікованого тромба аневризми аорти, системи нижньої порожнистої вени (дистальнее встановленого в ній фільтра), підключичної вени (при тривалому стоянні в ній катетера) можуть бути і стафілококи, і синьогнійна паличка, і пневмокок. Лім-фопропіфератівние пухлини і лімфогранулематоз супроводжуються порушенням противірусного імунітету, що веде кгенералізованним герпетичних інфекцій (вітряна віспа, оперізувальний лишай, простий герпес) аж до сепсису. При порушеннях нейтрофілопоеза в результаті спадкових нейтропеній зустрічаються рецидивуючі стафілококові інфекції іноді з розвитком стафілококового сепсису. При тривалому прийомі стероїдних гормонів можливі хронічні або гострі бактеріальні септичні процеси і туберкульозний сепсис.
Після видалення селезінки (за будь-якого приводу) виникає нахил до септичним станам частіше менінгс-кокової або пневмококової етіології. Селезінка здатна фагоцитувати неопсонізірованние, не пов'язані з антитілами бактерії, інкапсульовані бактерії (зокрема, пневмококи і менінгококи), тоді як у печінці фагоцитують-ються тільки добре опсонізірованние бактерії. Для того щоб печінка взяла на себе функцію знищення інкапсульованих, неопсонізірованних бактерій після видалення селезінки, необхідно ввести великі обсяги свіжої плазми, яка містить опсоніни. Після спленектомії вміст у плазмі таких опсоніном, як пропердин, туфтсін, вироблюваних переважно селезінкою і необхідних для фагоцитозу мікроорганізмів нейтрофілами, знижується. Пропердин є також фактором, «запускає» додатковий шлях активації системи комплементу (з компонента СЗ) - одного з важливих ланок гуморального імунітету. Нарешті, в селезінці виробляється в основному іммуногло-булін М. Недолік всіх цих факторів сприяє розвитку смертельного постсіленектоміческого синдрому.
Важливу роль у поширенні інфекції відіграє формування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ). Масивна інфекція служить основою тканинного розпаду, виходу в кров кінінів і протея-літичних ферментів, що сприяють порушенню проникності судин, стазу, тромбоутворення в системі мікроциркуляції. Множинні тромбози стають середовищем для зростання мікр'офлори. У розвитку ДВЗ-синдрому при сепсисі істотну роль грають ендотоксин-ліпополіса-харід із стінки кишкової палички, капсулярної полісахарид пневмокока, коагулазо, продукуються капсулою стафілокока, і інші продукти бактеріальної клітини. Один з найбільш вивчених шляхів збудження ДВС-синдрому при сепсисі-активація XII фактора згортання (Ха-гема). Впливаючи на сосудістуто стінку, ендотоксин активує XII фактор, що веде до підвищення згортання, утворення калікреїну і його попередників, а разом з ними-до активації фібринолізу (перетворенню плазміногену-ну в плазмін), утворення кінінів, активації системи комплементу. Накопичення брадикініну призводить до розвитку шоку - падіння АТ, підвищення проникності судин і розладів мікроциркуляції.
ДВЗ-синдром і шок - постійні ускладнення сепсису, викликаного грамнегативними мікроорганізмами, Меніни-гококкаміі, найгострішої пневмококового і стафілококового сепсису. Накопиченню кінінів при сепсисі і ДВС-синдромі сприяє виснаження таких ферментів, каккініназа, інгібітор калікреїну, звичайно містяться в плазмі здорових осіб. Активується на початку ДВС-синдрому фібри-ноліз потім різко знижується внаслідок виснаження фактора Хагемана, калікреїну, власне плазміногену. Пригнічення фібринолізу - характерна ознака ДВЗ-синдрому, що ускладнює сепсис. При інфікованості мікротромбів ДВС-синдром неминуче призводить до вираженої поліорганної патології, в патогенезі якої найважливішу роль грає спочатку сама інфекція, а після 2-3 тижнів-патологія імунних комплексів. Чіткої межі між власне септичній органної патологією та імуно-комплексними синдромами після ліквідації основного бактеріального та мікротромботіческого процесів не існує. Інактивовані, але нефагірованние бактерії в тромбах можуть зберігати свою активність і викликати рецидиви хвороби, сприяти її переходу в хронічний, частіше моноорганний процес. ДВЗ-синдром практично обов'язковий у патогенезі сепсису; зникнення його лабораторних та клінічних ознак свідчить про успішне лікування.
Тромбоцитопенія і зниження згортання можуть бути обумовлені не тільки споживанням тромбоцитів та факторів згортання в тромбах. У зв'язку з інфекцією, утворенням антитіл, імунних комплексів активується фагоцитоз (зокрема, фагоцитоз нейтрофілів); при цьому з нею-трофілов вивільняються ферменти зластаза, хемотрипсин. Надлишок цих протеопітіческіх ферментів сприяє ушкодженню тканин (зокрема, судинної стінки), лізису тромбоцитів та деяких факторів згортання, що веде, в свою чергу, до розвитку геморагічного синдрому і гострого респіраторного дистрес-синдрому.
Клінічна картина сепсису залежить від збудника, джерела проникнення інфекції та стану імунітету. Початок захворювання може бути бурхливим з вражаючим ознобом, гіпертермією, міалгія, геморагічної або папулезной висипом або поступовим з повільно наростаючою інтоксикацією і поступовим підвищенням температури тіла. До частих, але неспецифічним ознаками сепсису відносять збільшення селезінки і печінки, виражену пітливість після ознобу, різку слабкість, гіпо-Динамо, анорексію, запор. При відсутності антибактеріальної терапії сепсис, як правило, закінчується смертю від множинних порушень всіх органів і систем. Характерні тромбози (особливо вен нижніх кінцівок) у поєднанні з геморагічним синдромом.
При адекватної антибактеріальної терапії на тлі зниження температури, зменшення інтоксикації через 2-4 тижні від початку хвороби з'являються артралгії (аж до розвитку поліартриту), ознаки гломерулонефриту (білок, еритроцити, циліндри в сечі), симптоми полисерозита (шум тертя плеври, шум тертя перикарда ) і міокардиту (тахікардія, ритм галопу, минущий систолічний шум на верхівці або на легеневій артерії, розширення меж відносної тупості серця, зниження або навіть негатівізація зубця Р і зміщення вниз сегмента ST переважно в передніх грудних відведеннях). Цю симптоматику, яка виникає на тлі поліпшення основних показників септичного процесу і відноситься до патології імунних комплексів, не слід плутати з ознаками власне септичній, бактеріальної патології. Основні прояви останньої припадають на перші дні хвороби та характеризуються всіма ознаками гнійно-септичного процесу в тому чи іншому органі (гнійний міокардит, ендокардит, варіанти септичного ураження легень та нирок). Вирішальну роль в лікуванні сепсису грають масивна антибактеріальна терапія і боротьба СДВС-синдромом (див. розділ 7).
При важкому ДВС-синдромі, респіраторному дистрес-сін-дроме відзначаються множинні дисковидні ателектази і нестійкі поліморфні тіні в легенях, зумовлені ін-терстіціальним набряком. Подібні зміни спостерігаються при важкому перебігу сепсису незалежно від збудника і на поодиноких рентгенограмах майже не відрізняються від пневмонії. Однак для тіней запальної природи характерна стійкість, а для тіней інтеретіціального набряку-ефемерність. При аускультації легень про интерстициальном набряку можуть свідчити незвучние дріднопузирчасті хрипи, крепітація.
Діагноз. Початок будь-якого важкого запального процесу, що супроводжується ознобом, високою температурою тіла, на перший погляд, нелегко відрізнити від початку сепсису. Однак швидкий підйом температури до 39-40 ° С, приголомшливий озноб, загальний важкий стан без вираженої моноорганной патології, високий лейкоцитоз з палички-ядерним зсувом до 20-30%, клінічні та лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому є достатньою підставою для діагностики сепсису та проведення відповідної інтенсивної терапії. Діагноз сепсису вкрай важливо пов'язувати з конкретним збудником, так як бактеріостатична, противірусна або протигрибкова терапія носить строго специфічний характер. Встановлення етіологічного діагнозу представляє великі труднощі і не завжди можливо * Посів крові, виявлення специфічних бактеріальних антигенів у 50-60% випадків не дають відповіді на питання про природу збудника в перші дні хвороби, коли визначають конкретну тактику лікування. Діагностика сепсису з виявленням природи збудника передбачає щоденні посіви крові незалежно від негативних відповідей в перші дні хвороби та антибактеріальної терапії, що робить можливість позитивних результатів посіву все менш і менш вірогідною. Важливу роль у встановленні збудника сепсису гра ють особливості клінічної картини хвороби та її перших симптомів.
Стафілококовий сепсис характеризується вражаючим ознобом, високою лихоманкою, появою болю в м'язах і кістках. М'язова біль може бути майже «морфійну» інтенсивності. Зазвичай при цьому на шкірі можна побачити поодинокі папули негеморрагіческой природи іноді з утворенням дрібних пухирців на вершині папули. Загальний стан хворих важкий, але глибокого загального гноблення немає, свідомість ясна, хворі чітко розповідають про свої відчуття. На рентгенограмах легких нерідко виявляються множинні майже однакового розміру і щільності облаковідние тіні, які в подальшому зливаються, утворюючи нерівномірні фокуси і зони розпаду. На початку процесу відзначається сухий кашель, потім він стає вологим з відходженням рясної жовтуватого кольору мокротиння. Утворений абсцес легені може прориватися в плевру з розвитком емпієми. Міалгії нерідко є наслідком мікроабсцесів в м'язах. Надалі можливе утворення множинних флегмон, вогнищ остеомієліту, абсцесів печінки, нирок та інших органів.
Менінгококовий сепсис відрізняється нерідко бурхливим початком з дуже важкою інтоксикацією, ентеропатією, які протягом кількох годин можуть призвести до розвитку шоку; характерні прогресуюча завантаженість, швидко наступає втрата свідомості. У ряду хворих на шкірі з'являються рясні поліморфні або мономорфние папульозні геморагічні висипання. Констатація цієї висипу стає підставою для припущення про менінгококи-вої природі сепсису і негайного призначення великих доз пеніциліну внутрішньовенно. Геморагічні висипання свідчать про важкий ДВС-синдромі, вони захоплюють не тільки шкіру, але і підшкірну клітковину, тому що розвивається на їхньому місці некроз може виявитися досить глибоким. Важкий мікротромботіческій процес сприяє швидкому утворенню глибоких пролежнів; він же лежить в основі клінічної картини гломерулонефриту (аж до розвитку анурії) і гепатиту (помірний підйом рівня бі-лірубіна, гіпертрансаміназемія на тлі збільшення печінки). Важке ускладнення менінгококового сепсису-крововилив в обидва наднирника (внаслідок ДВЗ-синдрому), яка обумовлює клінічну картину шоку. На тлі поліпшення стану хворого і нормалізації температури менінгококовий сепсис може ускладнюватися симетричною гангреною (сухою або вологою) пальців ніг, а при недостатньо активної терапії ДВС-синдрому-і більш широкою гангреною, що вимагає ампутації кінцівок. У гемограми-ме часто визначається гіперлейкоцитоз при палочкоядерним зсуві до 20-40%. Клінічне поліпшення і динаміка кар-тини крові можуть не збігатися: лейкоцитоз і палочкоядер-ний зсув часом зберігаються на тлі нормальної температури тіла, яка під впливом потужної антибактеріальної терапії знижується протягом декількох днів, а множинна органна патологія і глибокі некрози залишаються на кілька тижнів. Поряд з високим лейкоцитозом зустрічається і тромбоцитоз (іноді до 1 млн і більше тромбоцитів в 1 мкл крові), зокрема, за рахунок активації колоніесті-Муліро факторів гемопоезу під впливом інтерлейкіну, що продукується макрофагами, переробними антиген збудника.
З підвищенням рівня інтерлейкіну I (какендогенного пі-Рогена) пов'язані лихоманка, нейтрофільоз, проліферація Т-хелперів, вироблення антитіл.
Пневмококовий сепсис характеризується звичайним для сепсису початком: вражаючим ознобом, підйомом температури тіла до 39-40 "С. Однак у цих випадках виникає виражена інтоксикація з адинамією, але без втрати свідомості і шоку. Хворі односкладово відповідають на питання, швидко виснажуються. Висипання на шкірі , міалгії, флегмони та інші прояви септикопіємії пневмококової сепсису не властиві. Показово відсутність вираженої органної патології на тлі вкрай тяжкого загального стану. Відмінною особливістю захворювання є нерідко збереження невеликого відсотка еозинофілів у крові, тоді як іншим видам бактеріального сепсису властива АНЕ-озінофілія. Лейкоцитоз при пневмококової сепсисі помірний, але палочкоядерний зрушення може бути вираженим. Геморагічний синдром зазвичай відсутня. Перебіг пневмококового сепсису не настільки бурхливе, як менінгококового (виключення можуть бути!), але поліпшення стану під впливом антибактеріальної терапії також наступає не так швидко, як при менінгококовому сепсисі.
Першими ознаками адекватності лікування виявляються зменшення слабкості, зникнення ознобов, поява апетиту, хоча температура тіла ще протягом декількох днів може залишатися підвищеною, лише виявляючи тенденцію до зниження. Недооцінка суб'єктивного показника поліпшення дуже небезпечна, тому що відсутність лабораторних ознак поліпшення на тлі збереження фебрильною температури може створити хибне уявлення про неефективність антибактеріальної терапії, в той час як саме пеніцилін (а не антибіотики широкого спектру дії) показаний при пневмококової сепсисі протягом усього захворювання, триваючого багато тижнів, а іноді і місяців (наприклад, при інфікованому тромбі у великому посудині). Про передчасність скасування пеніциліну свідчать рецидив лихоманки, погіршення загального стану, відновлення ознобу. Все це вимагає не зміни антибіотика, а повернення до лікування пеніциліном у великих дозах (звичайні при пневмококової та менінгококової сепсисі дози пеніциліну для дорослих, становить 20 000 000-24 000 000 ОД на добу, не слід істотно збільшувати, так як при дозах 30 000 000-40 000 000 ОД на добу може розвинутися тяжкий гемоліз, панцітоліз або геморагічний синдром, викликаний дезагрегації тромбоцитів). Особливістю пневмококового сепсису є мала вираженість або повна відсутність яскравих органних проявів хвороби, хоча цей вид сепсису, як і інші, може ускладнитися імунокомплексним синдромом того чи іншого характеру.
Сепсис, викликаний грамнегативними мікроорганізмами (кишкова паличка, протей, синьогнійна татко), зустрічається або при наявності великих вхідних воріт (післяопераційні абсцеси в черевній порожнині, абсцеси в малому тазі після гінекологічних втручань, інфікований тромб в аневризматическое розширеної аорті), або при різкому придушенні імунітету (цітостатічес-кая терапія, лімфопроліферативні пухлини системи крові, гострий лейкоз). У діагностиці цих форм сепсису найважливішу роль грає бактеріологічний аналіз-посів крові, сечі, мокротиння, бактеріоскопія виділень з ран і відбитків ранових поверхонь. Одним з проявів синьо-гнійного сепсису (іноді стафілококового) стає некротичне крововилив: висипання (часом поодинокі) насиченого темно-червоного, майже чорного кольору, оточені темно-червоним валом і піднімають над шкірною поверхнею. Ці іноді хворобливі (особливо спочатку) освіти поступово зростають; температура тіла залишається фебрильною; виникають дочірні відсіви на інших ділянках шкіри і у внутрішніх органах (виявляються при патоло-гоанатоміческом дослідженні). Некротичні крововиливу практично не піддаються звичайним видам антибактеріальної терапії з-за оточуючого їх щільного тром-ботіческого валу, але всередині цих утворень існує активна патогенна флора. Механізм формування некротичних крововиливів, мабуть, близький патогенезу номи і гангрени, при яких вирішальну роль відіграє вогнище некрозу, оточений поступово розширюється зоною тромбозу: інфекція провокує тромбоутворення, тромби складають живильне середовище для росту мікроорганізмів і блокують вступ антибіотиків у некротичний вогнище. Процес виявляється самопідтримуваним внаслідок виснаження системи фібринолізу. Основним засобом розриву цього порочного кола є місцеве застосування диметилсульфоксиду з антибіотиком на тлі звичайної антибактеріальної терапії та підвищення фібринолітичної активності крові за допомогою масивних переливань свіжозамороженої плазми.
Сепсис, викликаний синьогнійної палички, на тлі имму-нодепрессіі (при цитостатичної терапії, пухлинах системи крові) відрізняється крайньою складністю і швидко розвиваються шоком. Той же сепсис, що виник при нормальних показниках крові в результаті прориву інфекції з інфікованого тромба, може протікати торпидно; стан хворих погіршується поступово; антибактеріальна терапія виявляє деякий позитивний, але нестійкий ефект. Взагалі сепсис, обумовлений грамнегативної мікрофлорою, без вхідних воріт, при нормальному складі лейкоцитів і без прийому імунодепресантів дуже малоймовірний. Для сепсису, що викликається кишковою паличкою, характерні відсутність органної патології і септикопіємії, швидкий розвиток шоку (іноді буквально протягом 2-3 годин з моменту появи фебрильною температури).
Діагностика сепсису, зумовленого грамнегативної мікрофлорою, у гематологічних і онкологічних стаціонарах нерідко лягає на плечі чергового лікаря, який тим не менш до початку антибактеріальної терапії (одночасно з першим введенням антибіотика) повинен взяти кров на посів в будь-яку стерильну закривається посуд і поставити в термостат при 37 ° С. У діагностиці сепсису не слід нехтувати будь-якою ознакою, що дозволяє оцінити характер патогенної флори. Так, якщо джерелом сепсису стала якась нагноившаяся порожнину (емпієма плеври, міжкишкові абсцес і т. п.), то характер мікрофлори намагаються визначити певною мірою за запахом.
Клінічною ознакою зміни збудника на тлі поточного септичного процесу служить зміна клінічної картини хвороби: на тлі прогресуючого поліпшення стану раптово піднімається температура тіла, з'являється озноб, наростає лейкоцитоз і знову виявляється виражений палочкоядерний зрушення. Подібні зміни можливі й внаслідок утворення септикопіємічними порожнини. Тому одночасно з пошуками нового збудника необхідно всіма доступними засобами виключити наявність абсцесу внутрішніх органів (внутрішньопечінковий абсцес, карбункул нирки і т. п.).
Сепсис, викликаний вірусами герпесу, зустрічається майже виключно на тлі важкої імунодепресії при лімфопроліферативних захворюваннях (включаючи гострий лім-фобластний Т-клітинний лейкоз), лімфогранулематозі. Діагностика генералізації вірусу оперізуючого лишаю не становить труднощів, коли процес починається з невеликого характерного сегментарного висипання. Потім висипання поширюються по всій шкірі і виникають на слизовій оболонці порожнини рота, трахеї, бронхів, стравоходу, голосових зв'язок. Точно також может'протекать і сепсис, викликаний вірусом ветряйой віспи, рідше - вірусом простого герпесу. У розгорнутій картині все три процеси практично невиразні. Ушкодження поверхні висипань, зняття кірочок (цього робити не можна!) Може супроводжуватися вторинним інфікуванням елементів висипу і розвитком зазвичай стафілококового сепсису.
Лікування сепсису повинно бути перш за все патогенетичним. Оскільки вирішальну роль у розвитку сепсису (на відміну від будь-якої іншої інфекції) грають масивність інфекції, присутність мікроорганізмів в крові і у всіх тканинах у поєднанні з вираженим дисемінований внут-рісосудістим згортанням крові, то і терапія спрямована проти двох складових частин процесу - інфекції та ДВС -синдрому. Хворих сепсисом треба госпіталізувати негайно при підозрі на нього у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Крововиливи в наднирники, гангрена кінцівок, незворотні зміни внутрішніх органів є наслідком запізнілою патогенетичної терапії хворим на сепсис.
Слідом за встановленням діагнозу з вени беруть кров на посів, для біохімічних досліджень (білірубін, про-тромбін, трансамінази, ЛДГ, креатинін, білкові фракції) і для аналізу системи згортання (фібринолітична активність, протамінсульфатний і етаноловий тести, продукти деградації фібриногену). При дослідженні крові обов'язковий підрахунок тромбоцитів, а потім іретікулоцітов. Відразу після взяття крові на різні дослідження через ту ж голку вводять у вену антибіотик відповідно до характеру передбачуваної інфекції, але в максимально можливих дозах. При наявності виражених ознак ДВЗ-синдрому (зокрема, рясна висипка, особливо геморагічного характеру), міалгій і хворобливості м'язів при пальпації, поліморфних тіней інтерстиціального набряку легенів або більш-менш однотипних тіней гематогенної діссеміна-ції інфекції на рентгенограмі органів грудної порожнини повинен бути негайно розпочато плазмаферез. Видаляють близько 1,5 л плазми, замінюючи її приблизно на 2 / 3 відповідним обсягом свіжозамороженої плазми. При важкому перебігу сепсису обсяг переливається свіжозамороженої плазми може перевищувати обсяг видаляється плазми; вводити при цьому треба не менше 2 л свіжозамороженої плазми.
Крім перерахованих вище ознак ДВЗ-синдрому, слід враховувати і симптом тромбування голки при венепункції, а також швидке тромбування після проколу пальця для аналізу крові. На тлі сепсису цих ознак достатньо для надійного встановлення діагнозу ДВЗ-синдрому. Слідом за плазмаферезом, а при необхідності і під час його проведення застосовують гепарин у дозі 20 000-24 000 Од / добу для дорослих. Гепарин вводять в / в крапельно або безперервно, або щогодини. Збільшувати проміжки між введеннями доз гепарину, принаймні в першу добу лікування, не слід. Наявність геморагічного синдрому - не протипоказання, а показання для лікування гепарином. Якщо плазмаферез нездійсненний, необхідне введення свіжозамороженої плазми в такому ж обсязі, як і при плазми-маферезе. У перші дні лікування небажані підшкірні та внутрішньом'язові ін'єкції.
При артеріальній гіпотензії застосовують сімпатоміметі-ки; при стійкому зниженні артеріального тиску внутрішньовенно вводять гідрокортизон або преднізолон у дозі, достатній для стабілізації стану хворого, після чого стероїдні гормони скасовують у той же день, а при тривалому їх застосуванні (якщо немає крововиливу в наднирники, то тривала терапія глюкокортикоїдами вкрай небажана)-протягом 2-3 днів. Сама по собі артеріальна гіпотензія не є протипоказанням до плазма-Ферезу, який слід в цьому випадку починати з введення в / в 500-1000 мл свіжозамороженої плазми і проводити в малому обсязі (500-800 мл видаляється плазми).
Для проведення тривалих і численних внутрішньовенних інфузій зазвичай виникає необхідність у катетеризації однієї з периферичних або рідше центральних вен. Слід пам'ятати при цьому, що відстрочені підйоми температури тіла (після кількох днів її стійкого зниження) можуть бути наслідком тромбування вени біля катетера, а також інфікування тромбу або прилеглої підшкірної клітковини; шкіра в цьому місці виявляється гіпер-міроеанной. У таких випадках катетер або витягають зовсім, або вводять в іншу вену.
Антибактеріальна терапія сепсису визначається видом передбачуваного або встановленого збудника. Якщо ні клінічні, ні лабораторні ознаки не дозволяють з будь-якої достовірністю встановити етіологічний фактор, то призначають курс так званої емпіричної антибактеріальної терапії: гентаміцин (160-240 мг на добу) в поєднанні з Цефалоридин (цепорин) або цефазоліном (Кеф-золом) в дозі 4 г / добу в / в. Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії на тлі інших лікувальних заходів необхідно щодо поліпшення суб'єктивного стану хворого, стабілізації артеріального тиску, зниження температури тіла, зникнення ознобу, зменшення числа старих чи відсутності нових висипань на шкірі. До лабораторних ознаками дієвості антибіотиків відноситься зменшення відсотка паличкоядерних елементів у формулі крові. Очевидне погіршення стану по всіх перерахованих показників протягом 24-48 год і погіршення самопочуття хворих на наступну добу після початку антибактеріальної терапії свідчать про неефективність вибраних антибіотиків та необхідність їх заміни.
Наступна схема емпіричної антибактеріальної терапії передбачає, що сепсис викликаний не стафілококом, не кишковою паличкою і не менінгококом (менінгококовий сепсис при неефективності антибактеріального лікування звичайно виявляє себе геморагічним висипом). Найменша ураження внутрішніх органів наголошується зазвичай при пневмококової сепсисі. У зв'язку з цим доцільно замінити цефалоспорини на великі дози пеніциліну (20 000 000-24 000 000 ОД / добу в / в за 8 введень або в / в безперервно крапельно), одночасно продовжуючи лікування ген-таміціном.
Якщо результати проведеного дослідження дозволяють вважати, що сепсис викликаний грамнегативними мікроорганізмами, хворому призначають карбеніцилін (20-30 г на добу в / в крапельно або струйно за 6-8 введень), як і раніше продовжуючи застосування гентаміцину. Оскільки карбеніцилін відноситься до дезагрегірующім препаратів (тобто перешкоджає агрегації тромбоцитів), можливі прояви неважкого геморагічного синдрому - більше, ніж зазвичай, виражені крововиливи в області ін'єкцій, механічних травм. Якщо ці антибіотики ефективні, сам по собі геморагічний синдром не може розглядатися як показання до їх скасування; необхідно лише суворе виключення з комплексної терапії інших дезагрегірующіх засобів (перш за все нестероїдних протизапальних препаратів).
Лікування встановленого чи передбаченого пневмококового або менінгококового сепсису включає в себе в / в введення пеніциліну в зазначених вище дозах. Практично у всіх випадках неефективності пеніцилінотерапії у цих хворих мова йде про неправильно поставленому етіологічно діагнозі. В оцінці ефективності антибактеріальної терапії цих двох видів сепсису важливо звертати увагу на суб'єктивне поліпшення самопочуття) на стабілізацію процесу, відсутність погіршення стану протягом декількох днів, а не тільки на температуру тіла. Всі ці ознаки свідчать на користь ефективності проведеної терапії, служать достатньою підставою для збереження проведеного лікування незмінним, без будь-якої метушні і необгрунтованою зміни антибіотиків. Оскільки виникнення стійких до пеніциліну штамів серед пневмококів і менінгококів практично не спостерігається, немає підстав для скасування цього антибіотика протягом всього курсу лікування (не менше 3 тижнів) за умови їх ефективності.
Особливо важка антибактеріальна терапія сепсису, що виник на фоні попередньої імунодепресії. У цих випадках антибіотики або сульфаніламіди нерідко надають тимчасовий ефект - температура тіла знижується, самопочуття поліпшується (в цих випадках органні прояви сепсису часто незначні), але потім раптом знову починаються лихоманка, озноб і т. п. В анамнезі у таких хворих нерідко великий спектр застосовуваних антибіотиків, які надавали тимчасовий позитивний ефект. У цих випадках показана терапія препаратами гамма-глобулінів, що вводяться внутрішньовенно (зокрема, ендобулін в дозі 1 -2 г на 10 кг маси тіла 1 раз на 7-10 днів, а при важкому перебігу сепсису 2 рази на тиждень; ендобулін небажано використовувати перед плазмаферезом і в ті дні, коли здійснювалися трансфузії плазми, еритроцитної маси, альбуміну та інших білкових препаратів).
При стафілококовому сепсисі терапію доцільно розпочинати з застосування антибіотика з групи цефалоспориновий-нів разом про гентаміцином (див. вище). Якщо ефект недостатній, гентаміцин можна замінити амікацином (500 мг 2-3 рази на день) або тобраміцином (80мг 2-3 рази на день). Навіть при незначній нирковій недостатності цефалоспорини можуть виявитися різко нефротоксичними (вони виводяться нирками). Нефротоксичних і застосовуються в цій схемі амінглікозіди (гентаміцин і ін.) Тому терапія зазначеними антибіотиками повинна супроводжуватися постійним (2 рази на тиждень) контролем рівня креатиніну в крові, аналізами сечі і визначенням діурезу.
Погіршення функції нирок, яка потребує або відміни антибіотиків даного ряду, або зменшення їх дози, прораховуємо по кліренсу креатиніну, проявляється зменшенням діурезу (аж до анурії, коли необхідний масивний негайний плазмаферез) і наростанням рівня креатиніну за межі його верхньої межі норми. Тривалість антибактеріальної терапії при сепсисі визначається існуванням основних проявів хвороби (у тому числі їм-мунокомплексних); зазвичай негативні результати посівів крові не мають значення як критерій відміни антибіотиків.
Антибактеріальну терапію слід продовжувати не менше 2-3 тижнів за найсприятливішого перебігу хвороби. При тривалому процесі, появі ознак септичного ендокардиту, септикопіємічними вогнищ, остеомієліту антибактеріальну терапію продовжують багато місяців.
Таким чином, тривала спрямована антибактеріальна терапія, гепарин, свіжозаморожена плазма, плазмаферез-основні способи лікування сепсису, спрямовані на знищення збудника, активацію фагоцитозу в селезінці та факторів гуморального імунітету, опсоніза-цію бактерій, придушення кінінів, введення антиагрегант-ного фактора плазми і плазміногену , необхідного для активації фібринолізу. Плазмаферез підсилює виведення зруйнованих клітин, бактерій, активує фагоцитарну функцію селезінки, яка при сепсисі, як правило, виявляється заблокованою.