Міністерство охорони здоров'я України
Дніпропетровська державна медична академія
Реферат на тему:
"Предмет і завдання клінічної імунології"
Виконав: студент 6 курсу, 2-го мед. ф-ту, 6 десятка Ятін В.А.
Дніпропетровськ 2002
План:
Визначення дисципліни, області сучасного застосування
Основні органи та компоненти імунної системи. Характеристика.
Регулювання діяльності імунної системи: позитивна і негативна селекція, апоптоз, принцип мереж, нейро-ендокринні взаємодії, генетична рестрикція імунної відповіді
Етапи формування імунної відповіді
Стадії імунопатологічні реакції
Класифікація реакцій
Реакція першого типу. Стадії. Значення в розвитку Атопічний захворювань
Диференціальна діагностика алергії і псевдоаллергии
Реакція другого типу - цитотоксическая
Реакція третього типу - імунокомплексний
Реакція четвертого типу, її варіанти
Поняття імунодефіциту, класифікація
Характеристика первинних імунодефіцитів
Вторинні імунодефіцити: екологічні, інфекційні, стресові, метаболічні при соматичних та іммуноопосредованних станах, ятрогенні
Нові форми вторинних імунодефіцитів: антифосфоліпідний синдром, ад'ювантна хвороба, синдром хронічної втоми, варіабельна імунологічна недостатність.
Визначення дисципліни, області сучасного застосування
ВООЗ дає таке визначення поняття клінічної імунології "Клінічна імунологія - це клінічна та лабораторна дисципліна, що займається вивченням питань діагностики та лікування хворих з різними захворюваннями і патологічними станами, в основі яких лежать імунологічні механізми, а також станами, в терапії та профілактики яких імунопрепарати відіграють провідну роль. "
Кожна система в організмі виконує свої життєво необхідні функції. Функції імунної системи - розпізнавання і видалення з організму всього чужорідного - мікробів, вірусів, грибків і навіть власних клітин і тканин, якщо вони під дією факторів навколишнього середовища змінюються і стають чужорідними. До них відносяться мутантні і пухлинні, пошкоджені і постарілі клітини, які з'являються протягом усього життя організму. Особливі випадки конфлікту між імунною системою організму і чужорідними клітинами виникають при хірургічних пересадки органів і тканин.
Основні органи та компоненти імунної системи. Характеристика.
Центральні лімфоїдні органи
Вилочкова залоза (тимус) отримала назву через схожість з вилами і листям рослини Тіміа. У людини зачаток тимуса з'являється на шостому тижні ембріонального розвитку. Він інтенсивно розвивається і його маса по відношенню до загальної маси тіла збільшується до останньої третини періоду внутрішньоутробного розвитку. B надалі зростання тимуса сповільнюється, і ще до народження починається прогресивне зниження його відносної маси, що супроводжується поступовим зменшенням кількості лімфоцитів і тілець вилочкової залози (тільця Гассаля), фіброзом і жировим переродженням. Однак у молодих людей розміри тимуса ще значні. Динаміка розвитку тимуса дозволяє припустити що свою основну функцію він здійснює на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку.
Кістковий мозок у ссавців належить до центральних органів імунітету. Він складається з ретикулярної строми і знаходяться в ній клітин еритроцитарного, гранулоцитарного і мегакаріоцітарного рядів. Кістковий мозок у людини має загальну масу близько 3 кг. Розташований в губчатому речовині кісток, містить кровотворну і жирову тканину в співвідношенні 1:1. Представлений мережею, утвореної ретикулярної строми, судинами, нервовими волокнами і ендостом. В осередках ретикулярної мережі розташовуються клітинні елементи. З п'ятого місяця внутрішньоутробного розвитку це основний кровотворний орган у людини.
У кістковому мозку містяться попередники IgM-синтезуючих клітин. Якщо додавати до запроваджуваному опроміненим тваринам кістковому мозку Т-клітини, то при імунізації баранячими еритроцитами титри антитіл зростають у десятки разів, тобто в кістковому мозку є дефіцит Т-клітин.
Центральні лімфоїдні органи заселяють лімфоцитами всю лімфоїдну систему, а імунологічні процеси здійснюються в основному в лімфоїдної тканини вторинних лімфоїдних органів - в лімфовузлах, в селезінці, в мигдалинах, в апендиксі, в скупченнях лімфоїдної тканини. У ссавців кістковий мозок є аналогом сумки Фабриціуса.
Периферичні лімфоїдні органи лімфатичні вузли
Лімфатичні вузли є скупчення лімфоїдної тканини різних розмірів губчастої структури по ходу лімфатичних і кровоносних судин. Вони поширені по всьому організму і з'єднані між собою і з іншими лімфоїдними органами за допомогою лімфатичних судин. Складаються лімфовузли з лімфоцитів, розташованих у мережі, утвореної ретикулярними клітинами. Їх функція - елімінація чужорідних частинок з лімфи. У людини і приматів лімфовузлів значно більше, ніж у інших видів тварин. У людини є 500-1000 лімфовузлів діаметром від 1 до 5 мм.
При інфекції і при злоякісних пухлинах лімфовузли збільшуються в розмірах і пальпуються. У лімфатичному вузлі розрізняють коркова і мозкова речовина, що є тімуснезавісімимі зонами, і розташовану між ними паракортикальній зону.
Це тімусзавісімая зона, так як після тімектоміі в ній наступають атрофічні зміни. У паракортикальній зоні відбувається проліферація Т-клітин і кооперативне взаємодія Т-і В-клітин.
Селезінка розташовується селезінка в лівій верхній частині черевної порожнини. Покрита зовні сполучнотканинною капсулою. Від останньої відходять численні трабекули, що утворюють структурний каркас органу. Селезінка є лімфоїдним органом і органом кровотворення. У ній здійснюється деструкція старих, мертвих та пошкоджених еритроцитів.
Як і в тимус, в селезінку лімфоцити надходять кровоносних шляхом. Селезінка не має ні аферентних, ні еферентних лімфатичних судин. Артерії проникають в селезінку через ворота і їх гілки розходяться по трабекула у вигляді дрібних артерій і артеріол, що переходять в паренхіму. У ділянках, де артерії виходять з трабекул, вони оточені блідо фарбуються масою лімфоїдної тканини, що називається білою пульпою, яка складається з лімфоцитів, моноцитів, макрофагів і ретикулярних клітин (лімфоїдні муфти). Центральні артеріоли дають відгалуження у вигляді капілярів. Потім кров переходить в червону пульпу, що складається з селезінкових тяжів і синусів. Останні являють собою довгі судинні канали, а селезінкові тяжі - це скупчення клітин, що лежать між синусами. У них знаходяться лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли і еритроцити.
Селезінка - лімфоїдний орган, призначений для фільтрації крові, виконує імунологічні та неіммунологіческой функції. Вона видаляє із крові постарілі та пошкоджені клітини крові, перетворює гемоглобін у білірубін і повертає залізо в циркуляцію для реутилізації. Як і лімфовузли, селезінка продукує лімфоцити і плазматичні клітини. Особливо важливе значення має в дитячому і молодому віці, коли лімфоїдна система ще не розвинена.
У людини червоподібний відросток є придатком сліпої кишки. Він має довжину 5-7 см і товщину близько 1 см. У слизовій оболонці апендикса міститься велика кількість лімфоїдних елементів. У кроликів апендикс має відносно великі розміри і містить до 50% всієї лімфоїдної тканини.
При гістологічному дослідженні червоподібного відростка кроликів виявлено такі зони: купол з короною, фолікули, розташовані під куполом, пов'язана з ними тімусзавісімая зона і грибоподібні виступи слизової оболонки, з'єднані з тімусзавісімой зоною перешийком. У зонах є специфічний клітинний склад: у куполі суміш бластів і лімфоцитів, в короні і тімусзавісімой зоні-малі лімфоцити, у фолікулах - клітини зародкових центрів. Купол відокремлюється від грибоподібних виступів криптами, аферентні каналами для бактерій. У куполі, короні і фолікулах, у великій кількості виявляються мікробні клітини. Висловлюється припущення, що купол виконує функцію центрального лімфоїдного органу, подібного бурсі Фабриціуса у птахів, а в фолікулах розмножуються В клітини, стимульовані антигенами мікрофлори кишок. Аналогічна морфологічна структура виявлена в інших лімфоїдних тканинах, пов'язаних з кишками.
Піднебінні мигдалини. Фізіологічна функція піднебінних мигдаликів остаточно не встановлена, як не вирішено питання про те, чи належать вони до центральних або периферичним лімфоїдним органам. Можливо, що піднебінні мигдалини виконують кілька важливих функцій: здійснюють захист верхніх дихальних шляхів від інфекції, постачають лімфоїдну тканину всього організму коммітірованнимі лімфоцитами і беруть участь у формуванні мікробного ценозу порожнини рота і носової частини глотки. Піднебінні мигдалини, які є основним освітою лімфоїдного глоткового кільця, перебувають у людини між піднебінними дужками біля входу в порожнину глотки.
Шкіра не є лімфоїдним органом, однак у шкірі є антігенпредставляющіе дендритні (ретикулярні) клітини, лімфоцити та лімфоїдна тканина. Шкіра забезпечує захист від патогенних внутрішньоклітинних мікробів і від розвитку пухлинних клітин. Лімфоїдні і ретикулярні клітини та лімфоїдна тканина шкіри забезпечують функцію імунного нагляду в шкірі, зокрема імунне розпізнавання. У здійсненні імунних реакцій в шкірі беруть участь кератиноцити, клітини Лангерганса та імунокомпетентні лімфоцити. Клітини Лангерганса мають костномозговое походження, становлять близько 4% епітеліальних клітин базального шару шкіри. По морфології і здібності до експресії білків Iа на цитоплазматичній мембрані вони подібні з дендритними клітинами, але відрізняються за маркерами і наявності ферментів. Вони, можливо, є попередниками дендритних клітин. Клітини Лангерганса відіграють важливу роль у розвитку ГЗТ, протипухлинного імунітету і реакцій у відношенні шкірних трансплантатів.
Лімфоїдні скупчення. Лімфоїдна тканина у вигляді скупчень її елементів виявляється під слизовою оболонкою кишок, гортані, бронхів, сечостатевих органів, а також у нирках, шкірі. Такі конгломерати легко виникають при хронічному запаленні. Краще за інших вивчені лімфоїдні освіти кишок. Лімфоїдна тканина кишок синтезує антитіла, що має важливе значення в несприйнятливості організму до кишкових інфекцій. Доказом може служити проникнення мікробів із кишок у кров у опромінених тварин. Лімфатичні вузли вздовж кишок і верхніх дихальних шляхів - це дрібні скупчення лімфоїдних елементів і фагоцитуючих клітин, що відрізняються від лімфовузлів відсутністю капсул. Вони беруть участь у реакціях неспецифічної резистентності і специфічного імунітету. У них синтезуються IgE і IgA. Імунологічно компетентні клітини лімфоїдної тканини кишок можуть мігрувати в інші тканини і там розмножуватися.
Кров і лімфа. До лімфоїдної системи належать також циркулюючі лімфоцити крові і лімфи. У крові людини лімфоцити складають до 30% всіх лейкоцитів. Циркуляція лімфоцитів і медіаторів через кров і лімфу об'єднує лімфатичні органи в єдину систему і забезпечує можливість генералізації імунної відповіді
Лімфоцити. Відбуваються лімфоцити від лімфоцитарною лінії стовбурових клітин, які в результаті трансформації перетворюються на лімфобластів, у великі лімфоцити, а потім в малі лімфоцити. Лімфобласти - клітини розмірами 15-20 мкм з овальним ядром і базофільною цитоплазмою.
У імунологічному відповіді беруть участь лімфоцити, плазмоцити, ретикулярні клітини, еозинофіли і макрофаги. Лімфоцити і плазмоцити є імунокомпетентними клітинами, всі інші - допоміжними.
Лімфоцити беруть участь у всіх імунологічних реакціях і є головним ефекторів в імунній відповіді. Вони сприймають антигенні подразнення, здатні диференціюватися в клітини-ефектори пролиферировать »збільшуючи масу клітин» реагують на даний антиген зберігати імунологічну пам'ять, забезпечують виникнення імунологічної толерантності, виділяють медіатори. Основними властивостями лімфоцитів є: рухливість, висока чутливість до дії фізичних, хімічних і біологічних факторів і здатність диференціюватися під впливом специфічного антигену. Вони здатні проникати в цитоплазму деяких типів епітеліальних клітин. Специфічною особливістю лімфоцитів, що відрізняє їх від інших клітин крові, є здатність до розпізнавання чужорідних структур. Результатом такого розпізнавання є елімінація чужорідних речовин і клітин як наслідок безпосереднього цитотоксичного впливу, відторгнення і лізису в результаті реакцій трансплантаційного або ж гуморального імунітету або ж у результаті їх кооперативного ефекту.
Розрізняють малі, середні та великі лімфоцити. Малі лімфоцити мають діаметр менше 8 мкм. У ядрі у них знаходяться грудочки хроматину. Цитоплазма розташовується навколо ядра у вигляді вузького обідка, гомогенна, містить мало або не містить зовсім піронін і рибосом. Середні лімфоцити мають подібну з малими структуру, розміри їх 8-12 мкм. Великі лімфоцити мають діаметр 12-14 мкм, ядро велике, світле, з ядерцем і зернами хроматину, в цитоплазмі багато рибосом і піронін. Лімфоцити складають основну масу клітинних елементів лімфоїдної тканини, 95% клітин лімфи і 30% загального числа лейкоцитів крові.
Регулювання діяльності імунної системи
Основна функція зрілих Т-лімфоцитів - це розпізнавання чужорідних антигенних пептидів в комплексі з власними антигенами тканинної сумісності на поверхні допоміжних (антігенпрезентірующіх) клітин або поверхні будь-яких клітин-мішеней організму. Для виконання цієї функції Т-лімфоцити повинні бути здатні розпізнавати власні антигени тканинної сумісності, специфічні для кожного індивідуума. Одночасно Т-лімфоцити не повинні розпізнавати аутоантігенам пептиди самого організму, пов'язані з власними антигенами тканинної сумісності. Тим часом у процесі перебудови (реаранжіровкі) генів дозріваючих тимоцитів деякі з них набувають рецептори Т-клітин (РТК), специфічні саме щодо антигенних пептидів самого організму, тобто аутоантігенам пептидів. У зв'язку з цим у тимусі одночасно з процесами проліферації і дозрівання тимоцитів йдуть процеси їх селекції - відбору потрібних Т-лімфоцитів (рис. 3).
Селекція тимоцитів проходить у два етапи. Після того як на індивідуальному тімоціте експресується РТК його унікальної специфічності, клітина вступає в етап позитивної селекції. Для того щоб вижити і вступити в подальші етапи розвитку, тімоціт повинен виявити здатність розпізнавати власні антигени тканинної сумісності, експресувати на епітеліальних клітинах кори тимуса. Існують сотні різних варіантів антигенів тканинної сумісності, з яких лише мала частина експресувати на клітинах даного індивіда. З широкого "репертуару" специфичностей РТК лише деякі підійдуть для розпізнавання індивідуального набору антигенів тканинної сумісності даного організму. Тимоцити з такими підходящими РТК отримують сигнал подальшої диференціювання. Вони відібрані на етапі позитивної селекції і вступають у наступний етап.
На кордоні коркового і мозкового шарів тимуса дозрівають тимоцити зустрічаються з дендритними клітинами і макрофагами. Функція цих клітин - презентація антигенних пептидів в комплексі з власними антигенами тканинної сумісності для розпізнавання Т-лімфоцитами. У даному випадку ці клітини пептиди самого організму - фрагменти аутоантигенов, які можуть заноситися в тимус з потоком крові. На відміну від зрілого Т-лімфоцита, який при зустрічі з антигенним пептидом, специфічним для його РТК, отримує сигнал активації, незрілі тимоцити в тимусі при розпізнаванні специфічних для їх РТК антигенних пептидів отримують сигнал генетично запрограмованої смерті - апоптозу. Таким чином йде негативна селекція аутореактивних Т-лімфоцитів, які піддаються делеції.
У результаті позитивної та негативної селекції з тимусу в кровотік і лімфоїдні органи надходять тільки такі Т-лімфоцити, які несуть РТК, здатні розпізнавати власні молекули тканинної сумісності в комплексі з пептидними фрагментами чужорідних білків і нездатні розпізнавати їх у комплексі з аутоантігенам пептидами.
Апоптоз лежить в основі таких важливих процесів, як позитивна і негативна селекція Т-і селекція В-лімфоцитів, загибель лімфоцитів, індукована глюкокортикоїдами, загибель клітин, викликана опроміненням, нагріванням або відсутністю специфічних ростових факторів. Імунодефіцит при ВІЛ інфекції визначається порушеннями в контролі апоптозу. Цитотоксичні лімфоцити і антитіла до деяких поверхневим антигенів індукують апоптоз у клітинах-мішенях. Апоптоз виявляється в пренеопластіческіх осередках в печінці при видаленні пухлинних промоторів і при інволюції гормон-залежних тканин і пухлин після видалення гормону. Багато протипухлинні препарати індукують апоптотичних загибель клітин. Морфологічно апоптоз виявляється у конденсації і маргінація хроматину, зменшенні об'єму клітини, фрагментації клітинного ядра. In vivo процес закінчується фрагментацією клітини з утворенням так званих апоптотичних тілець, які швидко фагоцитуються макрофагами або сусідніми клітинами. На біохімічному рівні для апоптозу характерна Ензиматична міжнуклеосомна фрагментація ядерної ДНК, яка зазвичай передує порушення цілісності клітинної мембрани. Апоптоз є активним генно-регульованим процесом, морфологічеcкі характеризується конденсацією хроматину, реорганізацією цитоскелету, втратою контакту з екстраклеточную матриксом, фрагментацією ДНК і цитоплазми, фагоцитозом ізольованих клітинних компартментов без контакту їх вмісту з зовнішнім середовищем, що відрізняє апоптоз від некрозу або інших типів розпаду клітин. Різноманітність видів апоптозу в клітинах імунної системи та їх мішенях визначається наявністю субпопуляцій клітин, що з'явилися на різних етапах філогенезу і беруть участь як у Ag-залежному розпізнаванні, так і в "природному" імунітет.
Апоптоз, або програмована клітинна смерть, лежить в основі таких важливих біологічних процесів, як позитивна і негативна селекції Т-і В-лімфоцитів, загибель лімфоцитів, індукована глюкокортикоїдами, загибель клітин, викликана опроміненням, нагріванням або відсутністю специфічних ростових факторів. Апоптоз відіграє важливу роль у захисті організму при вірусних інфекціях. Імунодефіцит при ВІЛ-інфекції визначається порушеннями в контролі апоптозу.
Центральним механізмом розвитку імунної відповіді є генетична рестрикція (обмеження), яка полягає в тому, що для природного взаємодії клітин в імунній відповіді необхідна наявність на їх мембранах антигенів МНС даного генотипу ("своїх"). Молекули МНС I класу утворюють комплекс з ендогенними, власними, пухлинними та вірусними антигенами, синтезованими своїми клітинами, а молекули МНС II класу представляють Т-хелперів екзогенні пептиди-антигени. Цей процес позначають як "презентація" (подання) антигену. Зазвичай він здійснюється молекулами МНС II класу - HLA-DR-макрофагів, дендритних та інших антиген-представляють клітин (АПК). Якщо АПК буде відрізнятися за генотипом, то вона не зможе представити екзогенний антиген-пептид, так як імунна відповідь буде розвиватися на антигени МНС даної клітини. Цей феномен генетичної рестрикції лежить в основі розпізнавання "свого і чужого", а в підсумку запускає елімінацію чужого.
Зміна активності імунної системи викликає зміни в нейро-ендокринної системи. Приміром, деякі медіатори, синтезовані в ній у відповідь на проникнення антигену, впливають на продукування кортикостероїдів. У той же час характер імунної відповіді безпосередньо залежить від гормонів тимусу, контролюючих <поведінку> Т-лімфоцитів. Опосередкований вплив нейро-ендокринної системи наочно проявляється при так званої холодової алергії, коли вплив на регуляторний центр гіпоталамуса обумовлює зрушення в синтезі гормонів, що і стимулює розвиток алергічної реакції.
Етапи формування імунної відповіді
Лімфоїдна система здійснює два види специфічної імунної відповіді: гуморальний - синтез антитіл і клітинний - реакції ГЗТ, трансплантаційного імунітету і аутоімунні реакції, зумовлені механізмами як гуморального, так і клітинного імунітету. Вважають, що призначення гуморального імунітету - звільняти організм переважно від чужорідних в антигенному відносно екзогенних речовин, а клітинного - елімінувати аутоантигени, якими можуть з'явитися мутував і денатуровані власні клітини.
Для здійснення реакцій гуморального імунітету необхідна кооперація декількох паралельно і послідовно проліферуючих і дифференцирующихся видів лімфоїдних клітин розпізнають і реагують на антиген клітин-ефекторів і допоміжних, які сприяють розпізнаванню і обробці антигену, проліферації і диференціювання відповідають клонів - макрофагів, дендритних клітин, клітин-хелперів.
Реалізація імунної відповіді здійснюється в різних морфологічних мікроструктурах лімфоїдних органів, де є умови для певних просторових взаємин тімусзавісімих і тімуснезавісімих лімфоцитів, для фагоцитозу антигенів, їх концентрації, контакту антигену з клітинними елементами, для розмноження, диференціювання і кооперації клітин, що беруть участь в імунній відповіді. Цими структурними утвореннями у лімфовузлах і селезінці є крайові синуси, синуси і тяжі мозкової речовини, паракортикальній зона, лімфоїдні фолікули, зародкові центри, артеріолярну гільзи центральних артерій білої пульпи селезінки, плазмоклітинні острівці. При антигенному стимулі в цих утвореннях відбуваються характерні морфологічні зміни. Деякі з цих структур, такі як фолікули, зародкові центри, артеріолярну гільзи, плазмоклітинні острівці можуть періодично зникати і з'являтися знову при стимуляції гомологічними антигенами.
Який надходить в організм екзогенний антиген дифундує в тканини, де він піддається метаболічної деградації. Процеси, що відбуваються під впливом антигенного стимулу в лімфоїдної тканини, спрямовані на збільшення кількості лімфоїдних мікроструктур і клону специфічно реагують клітин, можна умовно розділити на три групи
1. Афферентная гілка - проникнення антигену в організм і розподіл його в тканинах, катаболізм антигену, подальше надходження його в певні ділянки лімфоїдних органів. Всі ці процеси здійснюються в індуктивну фазу імунної відповіді.
2. Центральний компонент - формування динамічної популяції кооперуються імунокомпетентних клітин, здатних відповідати на антиген певними напрямами диференціювання і проліферації і довго існувати і поповнюватися.
3. Еферентна гілка - диференціювання певних клонів до клітин-ефекторів (плазмоцити або сенсибілізовані лімфоцити) і процеси, що забезпечують локалізацію антигенів, регуляцію їх поглинання та переробку.
Стадії імунопатологічні реакції
Різноманітні за клінічними проявами алергічні реакції мають загальні патогенетичні механізми. Розрізняють три стадії алергічних реакцій: імунологічну, біохімічну (патохіміческую) і патофизиологическую, або стадію функціональних і структурних порушень.
Імунологічна стадія починається при першій зустрічі організму з алергеном і закінчується взаємодією антитіла з антигеном. У цей період відбувається сенсибілізація організму, тобто, підвищення чутливості і придбання здібності бурхливо реагувати на повторне введення антигену. Перше введення алергену називається сенсибілізірующим, повторне ж, яке безпосередньо викликає прояв алергії, - що дозволяє. У імунологічної стадії виділяють типи алергічної реакції - негайний і уповільнений. При алергічної реакції негайного типу імуноглобуліни гуморальних антитіл поширюються по організму, виходять в тканини і секрети і при повторному введенні антигену відразу ж зустрічаються з ним і негайно залучаються до реакцію антиген - антитіло.
Біохімічна стадія алергічних реакцій негайного типу
Сутність біохімічної стадії полягає в освіті чи активації біологічно активних речовин (БАР), яке починається вже з моменту з'єднання антигену з антитілом (рис. 14). При цьому відбуваються такі процеси.
1. Активізація системи комплементу. Активний комплемент володіє ферментною активністю, здатністю руйнувати мембрани мікробних і тканинних клітин, викликаючи при цьому звільнення нових БАР, здатністю активувати фагоцитоз, протеолітичні ферменти крові, фактор Хагемана, дегрануляцію тканинних базофілів.
2. Активація фактора Хагемана - дванадцятим фактора згортання крові. Активоване фактор Хагемана у свою чергу активує систему згортання крові, систему комплементу і протеолітичні ферменти крові.
3. Активація протеолітичних ферментів крові - трипсиногена, профібринолізину, каллікреіногена. Біологічна активність цих ферментів проявляється у розщепленні білків на поліпептиди, під взаімоактіваціі один одного, в активації чинника Хагемана, системи комплементу, тканинних базофілів, у здатності пошкоджувати клітини тканин, руйнувати за допомогою фибринолизина фібрин.
Біохімічна стадія алергічних реакцій уповільненого типу
Реакція сповільненої гіперчутливості здійснюється при безпосередньому контакті лімфоцита з антигеном. Якщо антиген є компонентом якої-небудь клітини, то прикріплення до цієї клітці Т-або В-кілера призводить до загибелі клітини-мішені.
При контакті з антигеном Т-лімфоцити виробляють лімфокіни, які представляють собою біологічно активні речовини. За допомогою лімфокінів Т-лімфоцити управляють функцією інших лейкоцитів. Лімфокіни бувають стимулюючі і гальмують. У залежності від того, на які клітки вони діють, виділяють п'ять груп лімфокінів.
Патофізіологічна стадія або стадія функціональних і структурних порушень
Структурні і функціональні порушення в органах при алергії можуть розвиватися в результаті прямого пошкодження клітин лімфоцитами-кілерами і гуморальними антитілами; в результаті дії біологічно активних речовин, індукованих комплексом антиген - антитіло; вдруге як реакція на первинні алергічні зміни в будь-якому іншому органі.
Порушення, різні за формою і ступеня тяжкості, спричинені комплексом антиген - антитіло, в системах організму проявляються по-різному. Стадія функціональних і структурних порушень при алергічних реакціях уповільненого типу розвивається найчастіше у вигляді запалення, що супроводжується еміграцією лейкоцитів і інфільтрацією клітинами. При цьому Т-кілери викликають загибель клітин, що містять антиген, а субпопуляція Т-лімфоцитів - медіаторів гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) - за допомогою лімфокінів активує міграцію макрофагоцитів і лейкоцитів, фагоцитоз антигену. Проникність судин під дією лімфокінів та інших біологічно активних речовин підвищується, розвиваються порушення мікроциркуляції, характерні для запалення.
Класифікація реакцій
Кумбс і Джелл виділили наступні типи імунопатологічних реакцій:
I тип - анафілактичні реакції. Антитіло сорбувати на клітці, а антиген надходить ззовні. Комплекс антиген - антитіло утворюється на клітинах, що несуть антитіла, У патогенезі анафілактичних реакцій істотним є взаємодія антигену з IgE і IgG, сорбованих на тканинних базофілів, і подальша дегрануляція цих клітин.
До цього типу реакцій відносять анафілаксію загальну і місцеву. Загальна анафілаксія буває при анафілактичному шоці. Місцева анафілаксія підрозділяється на анафілаксію в шкірі (кропив'янка, феномен Овері) і анафілаксію в інших органах (бронхіальна астма, сінна лихоманка).
Тип II-реакції цитолізу або цитотоксичної дії. Антиген є компонентом клітини або сорбувати на ній, а антитіло надходить до тканин. Алергічна реакція починається в результаті прямого пошкоджуючого дії антитіл на клітини; активації комплементу; активації субпопуляції В-кілерів; активації фагоцитозу. Активує чинником є комплекс антиген - антитіло. До цитотоксическим алергічних реакцій відноситься дію великих доз антиретикулярної цитотоксичної сироватки Богомольця (АЦС).
Тип III - реакції типу феномена Артюса. Ні антиген, ні антитіло не є компонентами клітин, і утворення комплексу антиген - антитіло відбувається в крові і міжклітинної рідини. Роль преципитирующих антитіл виконують Ig M і Ig G. Мікропреципітатів зосереджуються навколо судин і в судинній стінці. Це призводить до порушення мікроциркуляції та вторинному ураження тканини, аж до некрозу. Крім того, IgM, IgGj, IgG 2, IgG 3 активують комплемент, а від нього - вироблення інших активних речовин, хемотаксис і фагоцитоз. Утворюється лейкоцитарний інфільтрат - уповільнений компонент феномена Артюса. Ig E, IgG 4 здатністю активувати комплемент не володіють.
Тип IV-реакції, сповільненої гіперчутливості. Головна особливість реакцій уповільненого типу полягає в тому, що з антигеном взаємодіють Т-лімфоцити. Реакція сповільненої гіперчутливості не менше специфічна по відношенню до антигену ніж реакція з імуноглобулінами, завдяки наявності у Т-лімфоцитів рецепторів, здатних специфічно взаємодіяти з антигеном. Цими рецепторами є, ймовірно, IgM, укорочені і вбудовані в мембрану Т-лімфоцита. Проте в тканини, де відбувається ця реакція, серед безлічі кліток, що руйнують антиген і тканина, виявляється тільки кілька відсотків Т-лімфоцитів, здатних специфічно реагувати з антигеном. Даний факт став зрозумілий після відкриття лімфокінів - особливих речовин, що виділяються Т-лімфоцитами. Завдяки їм імунні Т-лімфоцити навіть у невеликій кількості стають організаторами руйнування антигену іншими лейкоцитами крові.
Реакція першого типу. Стадії. Значення в розвитку Атопічний захворювань
Анафілаксія є ефектом, протилежним профілаксіі, тобто захисній дії імунізації. В даний час анафілаксію по характеру утворення комплексу антиген - антитіло і властивостями імуноглобулінів виділяють як окремий тип алергічних реакцій. Анафілаксія - це алергічна реакція негайного типу, що виникає при взаємодії вводиться антигену з цітофільнимі антитілами, освіті гістаміну, серотоніну, брадикініну та інших біологічно активних речовин, що ведуть до загальним і місцевим структурним і функціональних порушень.
Анафілактична реакція може бути генералізованої (анафілактичний шок) та місцевого (феномен Овері).
Механізм анафілактичного шоку полягає в тому, що після введення сенсибилизирующей дози антигену відбувається вироблення та поширення антитіл, зокрема IgE і IgG, по всьому організму. Антитіла сорбуються на клітинах органів і тканин, в першу чергу на тканинних базофілів. При введенні роздільною дози антиген потрапляє в кровотік, а звідти в тканини різних органів, реагуючи з гуморальними антитілами і лімфоцитами. Оскільки імуноглобуліни сорбовані на тканинних базофілів, базофільних гранулоцитах та інших клітинах, починається масивна дегрануляція їх, викид гістаміну, серотоніну, активація інших біологічно активних речовин.
Артеріальний тиск спочатку підвищується до 100-140 мм рт. ст., а потім падає. Знижується температура тіла, скорочується гладка м'язова тканина внутрішніх органів. Підвищується проникність судин, згущується кров, що характерно для багатьох видів шоку. Далі механізм шоку може розвиватися по порочному колі.
Картина анафілактичного шоку у людини - відбувається спазм бронхіол, порушення вентиляції легень, знижується артеріальний тиск, температура тіла, порушується згортання крові.
Кропив'янка і набряк Квінке. Кропив'янка супроводжується появою сверблячих червоних плям або пухирів, які можуть зникнути протягом години після попадання антигену в шкіру з навколишнього середовища або з кровотоку. Кропив'янка у деяких людей розвивається після прийому таких харчових продуктів, як полуниця, а також лікарських препаратів.
Набряк Квінке інакше називають гігантської кропив'янкою або ангіо-невротичним набряком. На відміну від кропив'янки, при набряку спостерігається локалізоване скупчення великої кількості ексудату в сполучній тканині і дермі, частіше всього в області повік, губ, зовнішніх статевих органів, а також на слизовій оболонці язика і гортані. У деяких випадках у людей з набряком Квінке виявляється спадковий дефект інгібітора, спільного для калікреїну і комплементу. У них полегшена активація біологічно активних речовин, яка може бути викликана не тільки комплексом антиген - антитіло, але і неімунними агентами, наприклад холодом. Однак холод може викликати і алергічну реакцію шляхом індукції аутоаллергенов.
Поліноз (від лат. Pollen - пилок). Сюди відносяться сінна лихоманка і сінна астма, які по вигляду алергенів є пилкової алергією. Для цих захворювань характерний сезонний характер, а одним із проявів може бути сезонний нежить. Алергенами служать пилок і еффірние олії рослин.
Сінну лихоманку, кропивницю, набряк Квінке відносять до атопії - алергічним реакціям, які виявляються переважно у людини і у виникненні яких важливе значення мають конституційні особливості організму (атопія дослівно - дивна хвороба).
Ідіосинкразія (від грец .- виникло довільно змішання соків). Під ідіосинкразією розуміють особливу чутливість деяких людей до окремих харчових речовин або лікарських препаратів. Вважали, що на відміну від анафілаксії ідіосинкразія може бути викликана речовинами неантигенних природи, але в даний час такі випадки відносять до парааллергіі.
Диференціальна діагностика алергії і псевдоаллергии
Псевдоалергія (грец. pseudes помилковий + алергія) - патологічний процес, за клінічними проявами схожий на алергію, але не має імунологічної стадії розвитку, тоді як наступні дві стадії - звільнення (освіти) медіаторів (патохимическая) і стадія клінічних симптомів (патофизиологическая) - при псевдоаллергии і справжньої алергії збігаються.
До псевдоаллергических процесів відносять тільки ті, у розвитку яких провідну роль відіграють медіатори, які властиві і патохіміческую стадії істинних алергічних реакцій. Псевдоаллергические реакції найбільш часто зустрічаються при лікарської і харчової непереносимості. Багато лікарські препарати (ненаркотичні анальгетики, рентгеноконтрастні речовини, плазмозаміщуючі розчини та ін) частіше призводять до розвитку псевдоаллергии, ніж алергії. Частота псевдоаллергических реакцій на лікарські препарати варіює залежно від виду препарату, шляхів його введення і інших умов і коливається, за даними різних авторів, від 0,01 до 30%. Навіть атопические захворювання, що є істинно алергічними, можуть іноді розвиватися за механізмом псевдоаллергии, тобто без участі імунного механізму.
Другий механізм псевдоаллергических реакцій включає неадекватне посилення класичного або альтернативного шляху активації комплементу, в результаті чого утворюються численні пептиди з анафілатоксіческой активністю. Вони викликають звільнення медіаторів із тучних клітин, базофільних тромбоцитів, нейтрофілів і призводять до агрегації лейкоцитів, підвищення їх адгезивних властивостей, спазму гладких м'язів і інших ефектів, що створює картину анафілактоксіческой реакції аж до вираженого шоку. Активацію комплементу викликають поліаніона і особливо сильно - комплекси полианионов з полікатіона. Так, комплекс гепарин + протамін активує С1, початковою ланкою якої є зв'язування CIq. Полісахариди і поліаніона певної молекулярної маси активний альтернативний шлях каскаду перетворень комплементу за рахунок зв'язування інгібітору третього компоненту.
Третій механізм розвитку псевдоаллергии пов'язаний з порушенням метаболізму ненасичених жирних кислот і, в першу чергу, арахідонової. Остання звільняється з фосфоліпідів (фосфогліцерідов) клітинних мембран нейтрофілів, макрофагів, тучних клітин, тромбоцитів та ін під дією зовнішніх стимулів (пошкодження ліками, ендотоксинів та ін.) Молекулярний процес звільнення досить складний і включає як мінімум два шляхи. Обидва вони починаються з активації метилтрансферази і закінчуються накопиченням кальцію в цитоплазмі клітин, де він активує фосфоліпазу А2, яка відщеплює арахідонову кислоту від фосфогліцерідов. Звільнена арахідонова кислота метаболізується ціклоксігеназним і ліпоксігеназним шляхами. При першому шляху метаболізму спочатку утворюються циклічні ендопероксіди, які потім переходять в класичні простагландини груп Е2, Е2a і Д2 (ПГЕ2, ПГF2a і ПГД2, простациклін і тромбоксани. При другому шляху під впливом ліпоксигеназ утворюються моногідропероксіжірние кислоти. Добре вивчені продукти, які утворюються під дією 5 -ліпоксигенази. Спочатку утворюється 5-гідропероксі-ейкозатетраєнової кислота, яка може перетворюватися в нестабільний епоксид-лейкотрієн А4 (ЛТА4). Останній може зазнавати подальші перетворення у двох напрямках. Один напрямок - ензиматичного гідролізу до лейкотрієну В4 (ЛТВ4), інше - приєднання глутатіону з утворенням лейкотрієну С4 (ЛТС4). Подальші дезамінування переводять ЛТС4, в ЛТД4 і ЛТЕ4.
Клінічна картина псевдоаллергических захворювань аналогічна або дуже близька до клініки алергічних хвороб. В її основі лежить розвиток таких патологічних процесів, як підвищення проникності судин, набряк, запалення, спазм гладкої мускулатури, руйнування клітин крові. Ці процеси можуть бути локальними, органними і системними.
З урахуванням того, що клінічна картина алергічних і псевдоаллергических захворювань часто збігається, а підходи до їх лікування розрізняються, виникає необхідність їх диференціації. Іноді висновок про псевдоаллергической характері реакції робиться на основі знання властивостей викликає реакцію алергену. Так, наприклад, відомо, що анальгетики порушують метаболізм арахідонової кислоти, рентгеноконтрастні речовини прямо викликають звільнення гістаміну з базофілів і тучних клітин. Частіше ж доводиться застосовувати весь арсенал специфічних алергологічних діагностичних методів. Негативні їх результати разом з даними анамнезу і клініки дозволяють зробити висновок про неіммунологіческой характер захворювання.
Залежно від характеру захворювання і залучається в патологічний процес системи організму застосовуються спеціальні діагностичні методи, що проводяться в спеціалізованих установах. При непереносимості харчових продуктів використовують тест з введенням в дванадцятипалу кишку гістаміну. При кропив'янці інформативні визначення флюоресценції лімфоцитів із зондом 3-метокси-бензантроном, елімінаційний тест і визначення загального білірубіну в сироватці крові на тлі Елімінаційних тести. При анафілактоїдних реакціях на прийом ліків ставлять тест на виділення гістаміну з лейкоцитів крові після додавання до них in vitro досліджуваного препарату. При бронхіальній астмі додавання індометацину in vitro до суспензії лейкоцитів крові призводить до продукції лейкотрієнів і гіперпродукції ПГЕ2a з високим коефіцієнтом ПГF2a / ПГЕ2 тільки у хворих з аспірінової астмою.
Реакція другого типу - цитотоксическая
Антитіла реагують з антигеном, що знаходяться на поверхні мембран клітин. Циркулюючі антитіла агглютинируют клітини. У подальшому комплекс антиген - антитіло адсорбує комплемент, що викликає лізис клітин. Можливі два варіанти реакцій цього типу, при першому - антиген є складовою частиною клітини, а при другому - чужорідною речовиною. Прикладом реакцій першого типу можуть служити ускладнення при переливанні крові несумісної групи, коли ізоантітела з'єднуються з ізоантігенам еритроцитів, а також гемолітичні анемії, при яких на еритроцитах адсорбуються аутоантитіла, імунний тиреоїдит, при якому аутоантитіла утворюються до клітин щитовидної залози, і реакції відторгнення алотрансплантату. Прикладом реакцій другого типу служать реакції, що зумовлюють феномени лікарської алергії, коли алергеном є хімічний препарат, адсорбований клітинами крові і тканинами.
Даний тип реакцій гіперчутливості був описаний при ряді гематологічних захворювань, в основному при цитопеніях, викликаних впливом ліків (так, застосування пеніцилінів здатне викликати розвиток анемії, сульфаніламідів - лейкопенії). У таких випадках розвиток імунологічної патології пояснюється утворенням комплексної антигену. Лікарська речовина (гаптен) з'єднується з антигенами мембран клітин, модифікуючи їх, в результаті чого останні розпізнаються як чужорідні і на них виробляються антитіла, які, у свою чергу, фіксуються на мембранах клітин, активують систему комплементу, що в підсумку призводить до лізису останніх. Відміна препарату, як правило, викликає зворотний розвиток захворювання.
Більш важка ситуація спостерігається якщо антитіла впливають на незмінені антигени мембран клітин. Це характерно для ряду аутоімунних захворювань. Особливо слід виділити ситуації, в яких як антигенів виступають рецептори до гормонів. В останньому випадку ми не завжди спостерігаємо активацію системи комплементу, набагато частіше має місце активуюча або інгібуючу дію на рецептор з реалізацією чи придушенням ефекту від дії відповідного гормону. Однак у даному випадку відсутня всяка регуляція активності, у зв'язку з цим виникають симптоми дисгормоноз. Дуже часто така ситуація зустрічається при захворюваннях щитовидної залози.
Реакція третього типу - імунокомплексний
Імунокомплексні реакції тягнуть за собою ушкодження, викликані комплексом антиген - антитіло. Циркулюють у крові преціпітіни утворюють комплекси зі специфічним антигеном і комплементом, які осідають на стінках дрібних судин, ушкоджуючи ендотелій. Усередині судин утворюються конгломерати формених елементів крові, тромби, що, у свою чергу, призводить до пошкодження тканин. Ці реакції відбуваються при феномені Артюса і сироваткової хвороби.
Найбільш часто утворення імунних комплексів відбувається на основі інфекційних антигенів, особливо при тривало персистуючої інфекції. З моменту потрапляння антигену до утворення антитіл проходить мінімум 2 тижні. При персистуючої інфекції антиген довго існує в організмі, у зв'язку з цим можлива зустріч антигену із специфічними антитілами і формування імунних комплексів.
Великий вплив на розвиток імунокомплексної патології відіграє кількісне співвідношення концентрації антигену і антитіл у складі імунного комплексу. У разі сильного переважання концентрації антигену над концентрацією антитіл утворюються дрібні імунні комплекси, які без проблем можуть бути вилучені через нирки. У міру наростання концентрації антитіл і наближення до рівня рівноваги з концентрацією антигену утворюються імунні комплекси середніх величин. Ці комплекси найнебезпечніші - вони погано фагоцитируются і погано виводяться з організму, але вони вже здатні активувати систему комплементу за класичним шляхом. Утворені при цьому анафілатоксин С3а і С5а самі здатні викликати пошкодження. За оптимальних співвідношеннях концентрацій антигену і антитіл утворюються великі імунні комплекси, які менш патогенні, тому що являють собою об'єкт фагоцитозу. Вони зв'язуються з C3R і з FcR. Якщо в організмі є генетичний дефект системи комплементу (наприклад, дефіцит С3) або дефект (-и) фагоцитуючих клітин (наприклад, порушення фагоцитозу) то такі комплекси перетворюються на патогенні. Якщо антитіла в надлишку, то утворюються дрібні імунні комплекси, які легко виводяться через нирки. З моменту утворення імунних комплексів всі наступні події опосередковуються, в основному, через активацію системи комплементу. На перше місце в цьому випадку виходить поступове наростання в циркуляції С3а і С5а. Під їх впливом змінюється тонус судин, стан гладкої мускулатури, змінюється робота системи згортання крові. Ці молекули також діють на тучні клітини і базофіли, приводячи до викиду медіаторів з останніх. Крім того, С5а найсильніший хемоатрактант для гранулоцитів (особливо для нейтрофільних). У тканині починається приплив гранулоцитів з розвитком інфільтрації, крім того, гранулоцити активуються і секретують величезна кількість ферментів. Це може призвести до пошкодження тканин. У лікуванні імунокомплексної патології велике значення має поєднання плазмаферезу з імунодепресивної терапією.
Реакції гіперчутливості IV типу.
Основна відмінність даного типу реакцій гіперчутливості від трьох попередніх - повне неучасть антитіл у розвитку патологічного процесу. Це чисто клітинні реакції, їх також називають реакціями гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ). Основними дійовими особами є Т-лімфоцити, макрофаги, а також цитокіни.
Основні імунопатологічні феномени, які можна навести як приклади реакцій даного типу - реакція відторгнення трансплантата, РТПХ, контактний дерматит, різні варіанти алергічних реакцій на інфекції, особливо внутрішньоклітинні (грибкові, бактеріальні, деякі вірусні). Підсумком є формування гранульом, які є одним із проявів ГЗТ. Також як приклад ГЗТ можна навести всім відому туберкулінову пробу Манту.
В організмі існує клон Т-лімфоцитів, здатних розпізнавати алерген, активуватися і опосередковувати розвиток ГЗТ. У перші 4 години на місце впровадження алергену приходять нейтрофільні гранулоцити, і розвивається неспецифічне запалення, через 12 годин приходять моноцити і Т-лімфоцити, що надходять з кровоносного русла. Відбувається зустріч Т-лімфоцитів зі "своїм" алергеном, потім йде активація мобілізованих лімфоцитів з відповідним TCR, також йде активація моноцитів з кровоносного русла, які перетворюються в активовані макрофаги. Усі основні події відбуваються у венулах - ендотелій набухає, підвищується проникність стінок, плазма крові проникає в навколишні тканини, в тканині виходить фібриноген і перетворюється у фібрин, що зумовлює утворення щільного інфільтрату. В осередку інфільтрації CD4 + і CD8 + активовані лімфоцити починають продукувати і секретувати цитокіни. Основний - інтерферон-гамма, який активує макрофаги, що сприяє різкому збільшенню продукції і секреції монокинов, отже, різко зростає рівень прозапальних цитокінів. Крім того, активовані Т-лімфоцити продукують IL-2 - регулюючий аутокринно проліферацію і диференціювання. Він також посилює синтез інтерферону-гамма, лимфотоксинов (TNF), які також беруть участь в ушкоджувальний дії. Крім того, TNF посилює цитотоксичність і фагоцитарну активність макрофагів, активує продукцію супероксидних і нітроксідних радикалів. Таким чином, формується вогнище імунного запалення. У пошкодженні також беруть участь ферменти макрофагів. На місці імунного запалення нерідко виникають вогнища некрозів.
Особливо слід приділити увагу розгляду ролі ендотелію в розвитку реакцій ГСТ. Підвищення проникності ендотелію - одне з головних умов розвитку імунного запалення. Крім того, ендотелій здатний під впливом певних цитокінів (особливо під впливом TNF) активуватися і продукувати цитокіни і ряд біологічно активних речовин. На активованому ендотелії підвищується експресія адгезійних молекул. Також ендотелій продукує простациклін (PGI 2) - вазодилататор, що сприяє посиленню притоку крові і виходу лейкоцитів у вогнище ГЗТ.
Єдиний спосіб лікування - імунодепресія. Це чисто клітинний імунну відповідь за участю Т-лімфоцитів. Використовують преднізолон та інші препарати глюкокортикоїдів, інгібуючі ГЗТ і, Також глюкокортикоїди пригнічують процеси проліферації Т-лімфоцитів, Слід особливо виділити циклоспорин А (CS-A), що є препаратом вибору, який інгібує транскрипцію гена IL-2.
До імунопатологічним реакцій 4 типи також відноситься реакція проти трансплантата. Чинниками, які обмежують трансплантацію тканин, є імунологічні реакції проти пересаджених клітин і наявність відповідних донорських органів. Не викликає імунологічних реакцій відторгнення аутотрасплантація - трансплантація власних тканин господаря з однієї частини організму в іншу (наприклад, шкіри, кісток, вен), а також обмін тканинами між генетично ідентичними (монозиготними) близнюками (ізотрансплантат), тому що тканина сприймається як "своя" .
При пересадці безсудинних трансплантатів (наприклад, рогівки) реакція імунологічного відторгнення не з'являється, тому що відсутність кровообігу в трансплантаті запобігає контакту імунних клітин з антигенами, а для розвитку імунної відповіді необхідно зіткнення антигену з клітинами імунної системи.
Трансплантація тканини між генетично різнорідними людьми викликає імунологічну відповідь, який може вести до відторгнення. Вираженість реакції відторгнення збільшується у міру зростання генетичних відмінностей між донором і реципієнтом. В даний час майже всі органи пересаджуються від людей.
Поняття імунодефіциту, класифікація
Захворювання, в яких бере участь клітинно-опосередкований (Т-лімфоцити) або антитільний (В-лімфоцити) відповідь імунної системи; деякі розлади проявляються в результаті їх порушення. У хворих розвиваються рецидивуючі інфекції і, при певній патології, лімфопроліферативні новоутворення. Первинні порушення можуть бути вродженими або набутими, частина з них носить спадковий характер. Вторинні порушення не обумовлені ураженням імунних клітин, але викликані інфекцією, цитостатичними засобами, променевою терапією або злоякісними новоутвореннями лімфоретікулярной . У хворих з порушенням утворення антитіл часті інфекції капсульними бактеріями (стрептококи, Hemophilus, менінгококи). Особи з дефектами Т-лімфоцитів, в основному, схильні до інфекції вірусами, грибами і найпростішими.
Природжений (первинний) імунодефіцит. Морфологічні прояви первинної недостатності імунної відповіді зв'язані, як правило, з вродженими аномаліями тимуса, або поєднанням цих аномалій з недорозвиненням селезінки і лімфатичних вузлів.
Аплазія, гіпоплазія тимуса супроводжуються дефіцитом клітинної ланки імунітету або комбінованим імунним дефіцитом. При аплазії (агенезії) тимус відсутній повністю, при гіпоплазії розміри його зменшені, поділ на кору і мозкову речовину порушено, число лімфоцитів різко знижене.
У селезінці розміри фолікулів значно зменшені, світлі центри і плазматичні клітини відсутні.
У лімфатичних вузлах відсутні фолікули і кіркова речовина (В-залежні зони), збережений лише околокорковий шар (Т-залежна зона).
Морфологічні зміни в селезінці і в лімфатичних вузлах характерні для спадкових імунодефіцитних синдромів, пов'язаних з дефектом як гуморального, так і клітинного імунітету.
Всі типи природженого імунодефіциту рідкісні. В даний час найбільш вивченими є:
важкий комбінований імунодефіцит (ТКИ);
гіпоплазія тимуса (синдром Дай Джорджа);
синдром Незелофа;
вроджена агаммаглобулінемія (хвороба Брутона);
загальний варіабельний (змінний) імунодефіцит;
ізольований дефіцит IgA;
імунодефіцити, пов'язані зі спадковими захворюваннями (синдром Віскотта-Олдріча, синдром атаксії-телеангіектазії, синдром Блюма)
дефіцит комплементу
Вторинний (набутий) імунодефіцит. Імунодефіцит різного ступеня зустрічається досить часто. Він виникає як вторинне явище при різних хворобах, або в результаті лікарської терапії і дуже рідко є первинною хворобою.
Характеристика первинних імунодефіцитів
Важкий комбінований імунодефіцит (ТКИ) - це одна з найбільш важких форм природженого імунодефіциту. Він характеризується дефектом стовбурових лімфоїдних клітин, що призводить до порушення утворення і T-і B-лімфоцитів. Порушується процес опускання тимуса з шиї в середостіння. У ньому різко знижена кількість лімфоцитів. Їх також мало в лімфатичних вузлах, селезінці, лімфоїдної тканини кишечнику і периферичної крові. У сироватці відсутні імуноглобуліни. Недостатність і клітинного, і гуморального імунітету є причиною різноманітних важких інфекційних (вірусних, грибкових, бактеріальних) захворювань, що виникають відразу після народження, що призводить до ранньої загибелі (зазвичай на першому році життя).
Гіпоплазія тимуса (синдром Дай Джорджа) характеризується недоліком T-лімфоцитів в крові, в тімусзавісімих зонах лімфатичних вузлів і селезінки. Загальна кількість лімфоцитів у периферичній крові зменшена. У хворих виявляються ознаки недостатності клітинного імунітету, які проявляються у вигляді важких вірусних і грибкових інфекційних захворювань у дитинстві. Розвиток В-лімфоцитів зазвичай не порушено. Активність T-хелперів практично відсутня, однак концентрація імуноглобулінів у сироватці звичайно нормальна. При Тимусна гіпоплазії генетичні дефекти не виявлені. Цей стан характеризується також відсутністю паращитовидних залоз, неправильним розвитком дуги аорти і лицьового черепа.
T-лімфопенія при синдромі Незелофа поєднується з порушенням їх функції. Передбачається, що це відбувається в результаті порушення дозрівання Т-клітин у тимусі. Синдром Незелофа відрізняється від синдрому Дай Джорджа характерною асоціацією пошкодження інших структур, що розвиваються з третього і четвертого глоткових кишень. Паращитовидні залози, при цьому синдромі не пошкоджуються. Тимусна гіпоплазія успішно лікується методом трансплантації людського ембріонального тимуса, що відновлює T-клеточений імунітет.
Вроджена агаммаглобулінемія (хвороба Брутона) - генетично обумовлене рецесивне, пов'язане з Х хромосомою, захворювання, яке спостерігається головним чином у хлопчиків і характеризується порушенням утворення B-лімфоцитів. Пре-В клітини виявляються, але зрілі B-лімфоцити відсутні в периферійній крові і в B-зонах лімфатичних вузлів, мигдаликів і селезінці. У лімфатичних вузлах відсутні реактивні фолікули і плазматичні клітини. Недостатність гуморального імунітету проявляється в помітному зменшенні або відсутності імуноглобулінів у сироватці. Тимус і T-лімфоцити розвиваються нормально і клітинний імунітет не порушується. Лікування таких хворих проводиться шляхом введення імуноглобулінів.
Загальний варіабельний імунодефіцит включає в себе декілька різних хвороб, що характеризуються зменшенням рівня окремих або всіх класів імуноглобулінів. Кількість лімфоцитів в периферичній крові, включаючи кількість B-клітин, є звичайно нормальним. Кількість плазматичних клітин звичайно зменшено, можливо в результаті дефекту трансформації B-лімфоцитів. У деяких випадках спостерігається надмірне збільшення Т-супресорів, особливо при набутій формі хвороби, яка розвивається у дорослих. У деяких випадках описано спадкова передача захворювання з різними типами успадкування. Недолік гуморальної імунної відповіді веде до рецидивуючим бактеріальним інфекційним хворобам і лямбліоз. Профілактичне введення гаммаглобулинов менш ефективно, ніж при агаммаглобулінемії Брутона.
Ізольований дефіцит IgA - найбільш частий імунодефіцит, що зустрічається в одного з 1000 людей. Він виникає в результаті дефекту кінцевої диференціювання плазматичних клітин, які секретують IgA. У деяких хворих цей дефект пов'язаний з ненормальною функцією Т-супресорів. У більшості хворих дефіцит IgA протікає асимптоматических. Лише у невеликої кількості хворих є схильність до виникнення легеневих та кишкових інфекцій, так як в них визначається недолік секреторного IgA в слизових оболонках. У хворих з вираженим дефіцитом IgA в крові визначаються анти-IgA антитіла. Ці антитіла можуть реагувати з IgA, які присутні в переливається крові, що призводить до розвитку гіперчутливості I типу.
Синдром Віскотта-Олдріча - спадкове рецесивне захворювання, пов'язане з Х хромосомою, яке характеризується екземою, тромбоцитопенією та імунодефіцитом. Дефіцит T-лімфоцитів може розвиватися у ході хвороби, при цьому рівень IgM у сироватці знижений. У хворих розвиваються рецидивуючі вірусні, грибкові та бактеріальні інфекційні хвороби, часто виникають лімфоми.
Атаксія-телеангіоектазія (синдром Луї-Бар) - спадкове захворювання, що передається аутосомно рецесивно, характеризується мозочковою атаксією, телеангіоектазій шкіри та дефіцитами T-лімфоцитів, IgA і IgE. Можливо, що дана патологія пов'язана з наявністю дефекту в механізмах репарації ДНК, що призводить до появи багатократних розривів ниток ДНК, особливо в хромосомах 7 і 11 (гени рецепторів T-клітин). Іноді у даних хворих розвиваються лімфоми.
Синдром Блюма передається аутосомно рецесивно, проявляється у вигляді інших дефектів в репарації ДНК. У клініці спостерігається дефіцит імуноглобуліну і часто виникають лімфоми.
Вторинні імунодефіцити
Серед ВИД умовно можна виділити три форми: придбану, індуковану і спонтанну. Найбільш яскравим прикладом першої форми є синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається в результаті поразки лімфоїдної тканини людини відповідним вірусом. Індуковані ВИД - це такі стани, виникнення яких пов'язане з якоюсь конкретною причиною: рентгенівське опромінення, кортикостероїди, цитостатики, травми і хірургічні операції, а також порушення імунітету, що розвиваються вдруге по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання нирок і печінки, злоякісні процеси і т. д.). Індуковані форми ВИД, як правило, є транзиторними, і при усуненні викликала причини в більшості випадків відбувається повне відновлення імунітету. На відміну від індукованої, спонтанна форма ВИД характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунологічної реактивності. Так само як і при ПІД, ця форма імунодефіциту проявляється у вигляді хронічних, рецидивуючих, інфекційно-запальних процесів бронхолегеневого апарату і навколоносових придаткових пазух, урогенітального і шлунково-кишкового трактів, очей, шкіри і м'яких тканин, які викликаються, як і ПІД, опортуністичними або умовно-патогенними мікроорганізмами з атиповими біологічними властивостями і часто з наявністю множинної стійкості до антибіотиків. У кількісному відношенні спонтанна форма є домінуючою формою ВИД.
Нові форми вторинних імунодефіцитів
Антифосфоліпідний синдром (АФЛС) - це симптомокомплекс, що включає в себе венозні і артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію, різноманітні неврологічні, серцево-судинні, шкірні, гематологічні та інші порушення, серологічним маркером якого є антитіла до фосфоліпідів (антитіла до кардіоліпіну ( АКЛ), вовчаковий антикоагулянт (ВА),
Клінічні варіанти:
первинний АФЛС
вторинний АФЛС при
ревматичних та аутоімунних захворюваннях
злоякісних новоутвореннях
застосуванні лікарських препаратів
інфекційних захворюваннях
наявності інших причин
інші варіанти
"Катастрофічний" АФЛС
ряд мікроангіопатичну синдромів (тромботическая тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, HELLP-синдром)
синдром гіпотромбінеміі
дисемінована внутрішньосудинне зсідання
АФЛС в поєднанні з васкулітом
Ад'ювантна хвороба, термін - припускає провокують роль чужорідних речовин у розвитку імунної відповіді і захворювання, аналогічного хронічної реакції відторгнення трансплантата господарем. Приміром після пластичних операцій (на грудних залозах, обличчі та ін) з використанням силікону, парафіну чи подібних речовин почастішали випадки різних проявів склеродермії - від осередкової до системної форм захворювання з дифузним ураженням шкіри, характерними змінами стравоходу і легенів. Рідше відзначається розвиток інших захворювань сполучної тканини: ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака, тиреоїдиту Хашимото, синдрому Шегрена, у частини хворих - змішаних захворювань цієї групи. Запропонований термін "ад'ювантна хвороба" підкреслює провокують роль чужорідних матеріалів в розвитку імунної відповіді і хвороби, аналогічно хронічної реакції відторгнення трансплантата господарем. Слід також мати на увазі, що парафін містить розчинники, які можуть індукувати хвороба, а силікон внаслідок вивільнення силіцію має фібробласт-проліфірірующім ефектом. Після видалення протеза у більшості хворих відзначено поліпшення стану. Описана реакція відторгнення (зокрема, після трансплантації HLA-ідентичного алогенного кісткового мозку) також може супроводжуватися розвитком склеродермоподобная синдрому.
Синдром хронічної втоми. Основними симптомами є: утома, швидка стомлюваність, погіршення пам'яті, зниження уваги, постійна дратівливість, поганий настрій, депресія. Втома, яка спостерігається при цій хворобі, в корені відрізняється від щоденного фізичного або розумового стомлення. Звичайне стомлення проходить після відпочинку або зміни виду діяльності, в цьому ж випадку втома не тільки не проходить, але постійно наростає. У хворих реєструються тривала низькотемпературна лихоманка, болі при ковтанні, перше-ня в горлі, ураження лімфатичних вузлів (лімфаденопатія). Відзначаються знижена фізична активність хворих, емоційна нестійкість, дратівливість, розлади сну, депресія, схуднення, біль по ходу нервів, у м'язах і суглобах, в області крижів. Можуть бути висипання на слизових рота, глотки, мигдалин, шкірі. У хворих незалежно від статі можуть реєструватися клінічні прояви урогенітальних інфекцій (свербіж, печіння, висипання, виділення) Жінки хворіють у 2-3 рази частіше, ніж чоловіки. Хвороба виявляють зазвичай у віці 20-35 років. СХВ - хвороба, причинним агентом якої є герпесвірус людини Ns6. СХВ-подібні захворювання можуть розвиватися при хронічних рецидивуючих інфекціях, що викликаються іншими герпесвірусами (цитомегаловірус, герпесвірус, вірус Епштейна-Барр, вірус простого герпесу).
Фактори, що сприяють появі хвороби - це стреси, тривалі хвороби, інтенсивні розумові навантаження, ендокринні захворювання.
Загальна варіабельна імунна недостатність (СТОДОЛА). Термін "Загальна варіабельна імунна недостатність", в англомовній літературі - "common variable immunodeficiency" (CVID), використовується для опису групи ще не диференційованих синдромів. Всі вони характеризуються дефектом синтезу антитіл, що є абсолютно необхідною ознакою для постановки діагнозу. Крім того, діагноз може базуватися на виключенні всіх інших відомих причин гуморального імунного дефекту. Поширеність синдрому оцінюється в діапозоні від 1:50 000 до 1:200 000. Чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою. Найчастіше клінічні прояви виникають на другому або третьому десятилітті життя.
Так само, як і для всіх імунодефіцитів з ураженням гуморальної ланки імунітету, основним клінічним симптомом у хворих CVID є повторні гнійні інфекції респіраторного тракту. Важлива рання діагностика, так як у деяких хворих захворювання виявляється вже за наявності хронічних легеневих захворювань, включаючи бронхоектатична хвороба.
У деяких хворих відзначаються атипові форми ентеровірусної інфекції з розвитком хронічного менінго-енцефаліту та іншими клінічними прояви, включаючи дерматоміозітоподобний синдром. Пацієнти з CVID у високому ступені схильні до шлунково-кишкових захворювань. Частота лімфоретікулярной і шлунково-кишкових злоякісних пухлин незвично висока серед хворих з CVID. Лімфопроліферація часто виявляється при огляді. На відміну від Х-зчепленої агаммаглобулінемії, у третини хворих з CVID відзначається спленомегалія та / або дифузна лімфаденопатія. У лімфовузлах виявляється виражена фолікулярна гіперплазія. Як правило, в цей процес втягується і шлунково-кишковий тракт, з розвитком характерною нодулярний лімфоїдної гіперплазії. Мальабсорбція з втратою ваги, діареєю і такими супутніми змінами, як гіпоальбумінемія, дефіцит вітамінів, та інші симптоми, схожі з проявами спру. Пацієнти з CVID схильні до різних аутоіммунних порушень (наприклад, перніциозної анемії, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії).
Як зазначено вище, обов'язковою ознакою для діагнозу CVID є дефект продукції антитіл. Зазвичай він супроводжується зниженням рівня сироваткового IgG і часто, але не обов'язково, зниженим рівнем IgA та IgM. У деяких пацієнтів може бути порушений клітинний імунітет, знижена функція Т клітин і відсутні здатність розвивати реакції гіперчутливості уповільненого типу. У цих випадках уражаються і клітинний і гуморальний імунітет, і захворювання може розглядатися як "Комбінований імунодефіцит", хоча клінічні прояви відповідають головним чином дефекту продукції антитіл.
Список використаної літератури:
Вершигора А.Е. "Загальна імунологія"-К.: Вища школа, 1989 р.
під ред. Зайко Н.Н. "Патологічна фізіологія" --К.: Вища школа, 1985 р.
А. Ройт "Основи імунології" вид. Світ 1991