Практичний підхід до астми

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Р. Пауелс, П. Д. Снешалл «»

БА - стан, хар-ся поширеним звуженням бронхів, ступінь якого змінюється за короткі періоди часу або спонтанно, або внаслідок лікування і не пов'язане із захворюваннями серцево-судинної системи (симпозіум з БА, 1959).

Добрі діагностичні ознаки БА - нічні / ранкові хрипи, хрипи після фізичного навантаження.

Не всі хворі важкої астмою отримують адекватну терапію. Астма вважається важкою, якщо вона істотно обмежує життєву активність хворого.

БА у дітей до двох років протікає під маскою бронхіоліту (тахіпное, хрипи, гіпоксія). При бронхіоліті немає ефекту від прийому бронходилататорів.

Прогноз при БА залежить не від симптомів, а від ступеня вираженості обструкції, а значить, необхідно об'єктивне визначення ступеня бронхіальної обструкції.

Патологічна анатомія: епітелій позбавлений війок, базальна мембрана потовщена, підслизовий шар інфільтрований еозинофілами, огрядними клітинами, гладком'язових шар потовщений, гіпертрофовані слизові залози.

Патологічна фізіологія: скорочення гладких м'язів бронха, набряк, гіперемія, клітинна інфільтрація стінки, скупчення густого в'язкого секрету в просвіті бронха.

Неспецифічна гіперреактивність бронха - універсальна ознака астми і грає важливу роль в патофізіологічних механізмах цього стану. Гіперреактивність бронхів - властивість дихальних шляхів відповідати бронхоспастичним реакціями на широкий спектр неспецифічних стимулів (характерно для БА, але зустрічається при ряді інших станів). Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - фізичне навантаження. Важливо розрізняти гіперреактивність бронхів як неспецифічний феномен, і алергічну гіперреактивність. При наявності неспецифічної гіперреактивності більш чітко виражений і відповідь на вплив алергену. Широту відповіді на антиген можна передбачити, якщо знати рівень неспецифічної реактивності, ступінь алергічної сенсибілізації, дозу антигену. У той же час, наявність алергічних реакцій може збільшувати ступінь неспецифічної гіперреактивності бронхів. При наявності інфекції в бронхах виділяються медіатори запалення. У людей з бронхіальною астмою, а, отже, з підвищеною реактивністю бронхів, слідом за цим розвивається бронхоспазм. Гіперреактивність бронхів є наслідком дії сукупності факторів.

У 1 - 2% хворих БА зустрічається бронхолегеневий аспергільоз та наявність алергії до цього грибу. Дуже важливо діагностувати аспергільоз, так як загострення його ушкоджують бронхи, після загострення виникають центральні бронхоектази. Напади бронхіальної астми при аспергільозі добре купируются стероїдами, в мокроті виявляються нитки гриба, шкірні проби з його антигеном позитивні.

Тригерні механізми астми - фактори, ускладнює перебіг БА.

Неспецифічні тригерні фактори: фізичне навантаження, атмосферне забруднення, інфекція, лікарські препарати (бета-блокатори, холінергічні засоби), психоемоційні навантаження.

Специфічні тригерні фактори: харчова алергія, алергія на ліки, і т. д.

Діагностика астми. Діагноз астми ставиться на підставі анамнезу, об'єктивних даних і спеціальних тестів.

Велике значення має вказівка ​​в анамнезі на наявність стиснення у грудях, задишки і хрипів, що виникають у будь-який час доби. Також можуть спостерігатися реакції на неспецифічні стимули, реакції у відповідь на контакт із будь-яким алергеном. У деяких хворих, особливо у дітей, домінуючим симптомом є кашель. Важливо з'ясувати, чи проводилося раніше лікування, якими препаратами, з яким ефектом.

Результати обстеження залежать від клінічної ситуації. Якщо під час огляду хворий відчуває себе добре, можна не виявити ніяких відхилень від норми. Під час нападу хворий сидить прямо, часто можна побачити ціаноз, тахіпное, залучення допоміжних м'язів в акт дихання, пульс прискорений, в легенях перкуторно - звук з коробочним відтінком, аускультативно - ослаблене дихання, подовжений видих, сухі свистячі хрипи.

Спеціальні тести застосовуються:

  1. для діагностики захворювання. Додатково до пікфлоуметріі можна оцінити ФЗД, у тому числі ОФВ1, легеневі обсяги, побудова кривої потік-об'єм. При БА виявляються порушення за обструктивним типом.

  2. Для оцінки ступеня тяжкості астми.

  3. Для оцінки ефективності лікування (для пп. 2 і 3 застосовують також ФЗД).


Спеціальні тести.

  1. пікфлоуметрія. з його допомогою здійснюється постійний моніторинг стану хворого. Техніка вимірювання пікової швидкості видиху проста, і кожен пацієнт, починаючи з 4 - 5-річного віку в змозі проводити цю процедуру в домашніх умовах. Діти проводять пік-флоу за допомогою дорослих. Проба проводиться стоячи. Пацієнт максимально можливо вдихає носом і, затиснувши мундштук приладу губами і зубами, максимально швидко видихає повітря. Після триразового вимірювання записується кращий результат. Проба проводиться вранці і ввечері, через 12 годин. Результати, а також застосовується в даний момент лікування, відображаються в спеціальному графіку. За допомогою нього й пацієнтові, і його лікаря легше оцінити адекватність терапії, припустити або відкинути діагноз БА.

  2. Спірометрія. Використовуються параметри - ОФВ1, ФЖЄЛ.

  3. Петля потік-об'єм. Хворий робить максимальний вдих і видихає максимально швидко до залишкового обсягу. Побудована за отриманими даними крива має важливе діагностичне значення.

  4. Плетизмографія. Дозволяє безпосередньо визначити опір у дихальних шляхах і легеневі обсяги.

  5. Легеневі об'єми. Обструкція призводить до збільшення дихальних обсягів.

  6. Гази артеріальної крові. Важливо тільки при важкій астмі.

  7. Рентгенографія грудної клітини.

  8. Визначення алергологічного статусу. Проводяться шкірні скаріфікаціонние проби, визначення IgE-специфічних антитіл, провокація антигеном (для діагностики професійної астми), визначення неспецифічної гіперреактивності

Лікування БА.

Основна мета лікування - відновити нормальну дихальну функцію. Переважно введення препаратів шляхом інгаляцій (нижче доза, краще всмоктуються).

Інгаляції проводяться за допомогою дозованих інгаляторів, спейсерів (подовжуючих трубок, грушовидних), порошкових інгаляторів (спінхалеров), небулайзера.

Симпатоміметичні засоби. Стимулюють бета-два-рецептори бронхіального дерева, викликаючи тим самим бронходилатацию, відновлюють нормальний мукоциліарний кліренс. Застосування: невідкладна терапія нападів, блокування ранній реакції бронхів. При купировании нападів максимальна добова доза становить 6 - 8 інгаляцій. Побічні ефекти: м'язовий тремор, неспокій, тахікардія - при застосуванні неселективних бета-агоністів.

Ксантіни. Надають релаксуючу дію на бронхи, блокують пізню реакцію. Нормалізують мукоциліарний кліренс, відновлюють проникність мікросудин слизової бронхів і тим самим зменшують набряк. Побічні ефекти: нудота, блювання, дратівливість, безсоння, лихоманка, гіперглікемія, гіпотензія, серцеві аритмії, судоми, порушення мозкових функцій. Застосування: доцільно починати застосування цих препаратів з субоптимальний дози, доводячи її (за необхідності) до нормальної за 1 - 2 тижні. Доза препарату повинна бути ЗНИЖЕНО:

  • при захворюваннях печінки;

  • при правошлуночкової недостатності;

  • при вірусних інфекціях з лихоманкою;

  • при застосуванні пропранололу;

  • при прийомі еритроміцину;

  • при застосуванні алопуринолу у високих дозах;

  • при прийомі циметидину.

Доза препарату повинна бути підвищена:

  • у дітей (не в неонатальному періоді);

  • паління (цигарки, марихуана);

  • дієта з підвищеним вмістом білків і зниженим - вуглеводів;

  • при прийомі фенобарбіталу;

  • при застосуванні фенотіоіна.

При тривалій терапії застосовують препарати тривалої дії. Початкова доза для дітей старше року становить 4 мг / кг, поступово доводиться до 10 мг / кг. Новонароджені: 5,0 + (0,2 * вік у тижнях) мг / кг / сут.

Антихолінергічні засоби. Блокатори ацетилхолінових рецепторів. Побічні ефекти: сухість слизової оболонки рота, порушення зору, затримка сечі, тахікардія; при інгаляційному введенні - неприємний смак у роті. Застосування: 60 - 80 мкг іпратропіума броміду інгаляційно.

Інта. Протизапальний нестероїдний препарат. Інгібує активність тучних клітин. Побічні ефекти: подразнення слизової глотки при вдиханні порошку. Застосування: призначають 4 рази на добу. Через 3 тижні оцінюють ефективність лікування. Необхідно пам'ятати, що на початку лікування може бути кашляння і слабка бронхоконстрикторними реакція. Якщо через три тижні є недостатня ефективність препарату, дозу можна збільшити. Якщо немає ефекту і від підвищеної дози, то необхідно призначити інший препарат. Зі зменшенням симптомів дозу підтримують 2 - 3 місяці і потім поступово знижують протягом 3 місяців.

Тайлед. Інгібує активність медіаторів запалення. Призначають 2 інгаляції 2 рази на добу. Не рекомендується дітям, вагітним і годуючим жінкам.

Кетотифен. Антигістамінні засіб. Приймається всередину. Побічні ефекти: седативну дію, стимуляція апетиту. Застосування: для дітей до 5 років терапевтична доза становить 0,5 мг 2 рази на добу, після 5 років - 1 мг 2 рази на добу. Ефект оцінюється протягом 6 тижнів.

Кортикостероїди. Мають найбільш сильну протизапальну дію. Побічні ефекти: частіше виникають при застосуванні системних глюкокортикоїдів у дозі більше 10 мг:

  • остеопороз

  • асептичний некроз

  • церебральна атрофія

  • депресія, лабільність, тривожність

  • субкапсулярна катаракта

  • гіперліпідемія

  • ожиріння

  • перерозподіл жиру

  • уповільнення росту у дітей

  • вторинна аменорея

  • пригнічення функції надниркових залоз

  • уповільнення загоєння ран

  • шкірна атрофія і вугри

  • підшкірні геморагії

  • підвищена частота інфекцій та реактивація туберкульозу

  • затримка рідини і гіпокалійеміческій алкалоз

  • діабет

  • гіпертензія

  • міопатія

  • глаукома

  • панкреатит

  • пептична виразка, ЖКК.

Інгаляційні кортикостероїди. Середня доза беклометазону - 2 - 4 інгаляції по 50 мкг. Терапія високими дозами ІКС може призвести до зниження доз системних ГК. Початкова доза ІКС повинна бути високою з наступним зниженням, ІКС призначають перед скасуванням системних ГК, ІКС застосовуються одноразово вранці. При переході на ІКС з терапії системними ГК може бути синдром відміни, загострюватися інші алергічні захворювання. Побічні ефекти: осиплість голоси, кандидоз порожнини рота.

Терапія системними ГК. Призначаються 1 раз на день або через день о 8 ранку, приймаються після їжі, преднізолон і метилпреднізолон можуть застосуються через день. При загостренні, слабко піддається лікуванню нестероїдними засобами, терапію проводять коротким курсом. Побічні ефекти короткого курсу: при тривалості лікування до 1 місяця надниркова функція пригнічується слабо, відновлюється через 1 - 2 дні. Може бути збільшення ваги через стимуляції апетиту.

Необхідність тривалої терапії ГК перорального застосування обгрунтовується на:

  1. частоті госпіталізацій з приводу БА

  2. частоті важких нападів

  3. частоті лікарняних листів і пропусків занять в школі

  4. наявності і ступеня обмеження денної активності

  5. значенні пік-флоу менше 40%

  6. частоті коротких курсів ГК

  7. максимальну кількість інших протиастматичних препаратів

  8. звикання і надмірному користуванні дозованими інгаляторами.

Можливий прийом системних ГК в подвійній дозі через день.

Загострення БА. Клінічна оцінка тяжкості нападу БА:

1А - дихання утруднене, життєдіяльність не обмежена.

1В - порушення нормальної денної активності. Часто порушується сон.

2А - не може виконувати денну роботу, вважає за краще знаходиться в ліжку

2В - лежить, встає з працею, пульс 120 уд / хв

3 - прив'язаний до ліжка, пульс більше 120 уд / хв, сон неможливий, інгаляції неефективні

4 - лежить без руху, знесилений.

За даними пік-флоу, про важкому нападі свідчить зниження ПОС менше 50%, добова варіабельність становить більше 20%.

Легкий приступ: клінічна ступінь 1А і 1В, немає серцево-судинних порушень, пік-флоу не менше 50%.

Важкий приступ: клінічна ступінь 2 і більше, недостатній відповідь на бронходилататори, пульс більше 120 уд / хв, залучення допоміжної мускулатури в акт дихання, пік-флоу менше 50%.

Лікування нападу БА. Легкий напад:

Інгаляція симпатоміметика (можна в комбінації з холінолітики)




Б ольние, не отримували теофілін хворі, які одержували регулярно

Теофілін


6 мг / кг аминофиллина в / в симпатоміметики п / к



симпатоміметики п / к

Важкий напад: при неефективності описаного лікування показано парентеральне введення стероїдів (в / в або в / м метилпреднізолон 40 мг або 200 мг гідрокортизону), 3 - 5 мг сальбутамолу через небулайзер. В / в сальбутамол вводиться в дозі 100 - 125 мг за 5 хвилин.

Абсолютні показання до госпіталізації:

  1. ступінь 2В, 3, 4 незалежно від відповіді на терапію

  2. значення пік-флоу менше 150 л / хв або менше 30% від норми

  3. пік-флоу після бронхолітиків - менше 200 л / хв.

Лікування тяжкого нападу у відділенні інтенсивної терапії:

  1. зволожений 40 - 60% кисень

  2. швидка оцінка стану

  3. інгаляції високих доз симпатоміметиків через небулайзер з киснем

  4. в / в - гідрокортизон 8 мг / кг

  5. пік-флоу через 20 - 30 хв після інгаляції симпатоміметика. Якщо ПОС збільшилася менше ніж на 20%, то вводять амінофілін (6 мг / кг) протягом 20 хв, сальбутамол / тербуталін 5 - 10 мг / кг / год в / в.

  6. гази артеріальної крові

  7. рентгенограма грудної клітки

  8. не призначати седативних засобів!

Абсолютні показання для госпіталізації у відділення ІТ:

  1. пік-флоу до лікування менше 25% від належного

  2. тяжкість нападу 2В, 3, 4

  3. після лікування пік-флоу менше 30% від належного

  4. після лікування рСО 2 більше 43 мм рт. ст., рО 2 менше 60 мм рт. ст.

  5. легеневі ускладнення (пневмоторакс).

Госпітальне лікування тяжкого нападу:

  1. кисень

  2. стероїди (гідрокортизон в перші 24 години - 200 мг, у дітей - 8 мг / кг в три прийоми)

  3. бронходилататори в / в з поступовим переходом на інгаляційні

  4. в / в 5% розчин глюкози з розрахунку у дітей 50 мл / кг.

Підтримуюча терапія.

  1. хворому з рідкісними загостреннями та не потрібна підтримуюча терапія;

  2. необхідно перевіряти функції зовнішнього дихання навіть при відсутності скарг;

  3. необхідна регулярна пікфлоуметрія;

  4. часті симптоми (частіше 1 разу на тиждень) вимагають підтримуючої терапії;

хворому радять, по можливості уникати контакту з алергенами, призначають протизапальну терапію, призначають інгаляції бронхолітиків, пояснюючи, що останні використовуються при необхідності. Необхідно контролювати правильність виконання інгаляцій хворим. У наступні візити до лікаря оцінюється ефективність призначеного лікування, проводиться корекція терапії.

У період початкової терапії необхідно усунути симптоми і нормалізувати функції легень. Коли це досягнуто, лікування не змінюють протягом 3 місяців. При нормальному самопочутті в 3 етапи зменшують обсяг терапії. За один крок зменшують дозу одного препарату. Якщо симптоми не з'являються, роблять другий крок. При появі симптомів слід повернутися до попереднього лікування.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
31кб. | скачати


Схожі роботи:
Науково-практичний підхід до питань клініки та діагностики і хірургічного лікування ЧМТ
Лікування бронхіальної астми
Практичний аудит
Лікування і профілактика бронхіальної астми
Купірування нападу бронхіальної астми
Практичний англійська мова
Терапія вторинна профілактика бронхіальної астми
Клінічна картина та ускладнення бронхіальної астми
Патогенетичні основи фармакотерапії бронхіальної астми
© Усі права захищені
написати до нас