Правове регулювання надання медичних послуг:
проблеми вдосконалення
Погіршення стану здоров'я населення Росії і передусім людей працездатного віку на тлі скорочення загальної чисельності населення є серйозним дестабілізуючим фактором. Ще більшу тривогу викликає здоров'я дітей та підлітків. Із загального числа народжених в 1998 р. тільки 20% можна вважати здоровими, 35,8% дітей народжені хворими, 44,2% складають групу ризику * (1).
Таке становище призводить до постійного зростання потреб у медичній допомозі. Державне та муніципальне охорону здоров'я не в змозі забезпечити необхідний базовий рівень медичних послуг населенню. Виник невідповідність між обсягом фінансування охорони здоров'я та фактичними потребами в медичної допомоги сприяє розширенню сфери платних медичних послуг.
Усвідомлення необхідності вирішення назрілих питань охорони здоров'я супроводжується істотним підвищенням громадського інтересу до проблем правового регулювання надання медичних послуг, збільшенням числа наукових розробок * (2), активізацією законотворчості у даній сфері суспільних відносин.
У частині 2 Цивільного кодексу Російської Федерації введена гл.39, присвячена особливостям правового регулювання возмездного надання послуг, не охоплених традиційними інститутами російського громадянського права, серед яких особливе місце займають медичні послуги.
Загальновідомо, що довге існування правового вакууму у сфері надання медичних послуг було причиною цього правового беззаконня. Однак, хоча і з запізненням, законодавець визнав цивільно-правовий характер таких відносин, а це означає, що права і обов'язки, що визначають відносини між медичною організацією (лікарем) і пацієнтом (споживачем медичних послуг), повинні формуватися на основі закону, тим більше що безпосереднім об'єктом таких відносин виступають найбільш цінні і значущі для людини блага: життя, здоров'я, тілесна (фізична) недоторканність.
Для такого рішення цілком дозріли необхідні об'єктивні передумови: держава втратила монополію на здійснення медичної діяльності; медичні послуги фактично включені в простір вільного економічного обороту, і, нарешті, категорія "медична послуга" введена в область цивільно-правового регулювання.
Норми гл.39 Цивільного кодексу РФ закріпили лише загальні та основні підходи до регулювання відносин, пов'язаних з оплатним наданням медичних послуг. Разом з тим специфічний характер даного роду відносин потребує більш детального і грунтовного вирішення цілої низки питань, що виникають перед теорією і практикою при використанні такої правової форми, як договір надання медичних послуг. Перш за все слід враховувати, що ще немає достатнього досвіду партнерства у сфері надання медичних послуг, заснованого на праві: до теперішнього часу в практиці правозастосування пацієнт і виконавець медичних послуг знаходяться в нерівних умовах, у зв'язку з чим пацієнт продовжує відчувати себе незахищеним або, по крайней мірою, недостатньо захищеним. Суперечності, недоліки та прогалини у правовому регулюванні надання медичних послуг часто призводять до неправильної оцінки поведінки лікаря і пацієнта, що сприяє порушенню їх законних прав та інтересів. Правовий вакуум сковує ініціативу виконавця медичних послуг, зумовлює появу мотивації для відмови від рішучих дій, будь-яких ризикованих втручань з метою надання медичної допомоги. Разом з тим довірче співробітництво пацієнта і лікаря, засноване на чіткому правовому механізмі, є надійною запорукою ефективності лікування та забезпечення взаємних прав та інтересів.
Тому розробка системної правової бази є важливою гарантією успішного здійснення медичної діяльності. Сфера надання медичних послуг потребує формування цивілізованого права, здатного, з одного боку, забезпечити захист прав та інтересів пацієнта, а з іншого - встановити надійні правові гарантії професійної діяльності виконавця медичних послуг. Іншими словами, назріла необхідність розробити спеціальний, обгрунтований правовий механізм для складного ринку медичних послуг, який стимулював би економічно доцільну медичну діяльність, спрямовану на найбільш повне і всебічне задоволення потреб громадян у цій сфері послуг.
Такий правовий механізм, як слушно зазначається в юридичній літературі, знаходиться на сьогоднішній день в зародковому стані. Чинні нормативні акти у галузі надання медичних послуг - Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян, законів "Про донорство крові та її компонентів", "Про трансплантацію органів та тканин", "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні", " Про медичне страхування "," Про поховання та похоронну справу "та ін - потребують термінового приведення у відповідність до норм ГК РФ.
Занепокоєність і тривогу викликає те, що правова наука і законодавча практика в галузі правового регулювання використання передових методів лікування поки відстають від медичної науки та генної інженерії, на що неодноразово зверталася увага вчених - юристів і медиків * (3). Медико-біологічні способи і методи впливу на людину повинні бути взяті під контроль.
Є ще один чинник, що перешкоджає успішному розвитку сфери надання медичних послуг. Це відсутність спеціальних нормативних актів, необхідних для прийняття конкретних рішень в особливо складних нестандартних ситуаціях, що складаються при наданні медичних послуг. Такі акти узаконили б ті правила, які існують де-факто.
Наприклад, практично відсутня правова база регулювання трансплантації органів і тканин людини, клонування, не визначені межі можливості використання генної інженерії, створення і використання банку трансплантаційних органів, ембріональних тканин, проведення експериментів. Залишаються невирішеними проблеми визначення моменту смерті людини, евтаназії, використання органів і тканин, абортів зародків, захисту прав ненароджених дітей, корекції статі і багато інших.
Видається, що найбільш важливі та принципові питання, пов'язані з наданням медичних послуг, з відображенням особливостей і специфіки цієї сфери діяльності, повинні знайти своє рішення у законі "Про охорону здоров'я в Російській Федерації" і в законі "Про захист прав споживачів медичних послуг (пацієнтів) ".
Основою формування відносин між виконавцем медичних послуг і пацієнтом повинен стати цивільно-правовий договір. Правове регулювання договору надання медичних послуг виражається у встановленні порядку його укладання, виконання виникають у сторін зобов'язань, а також відповідальності сторін у разі невиконання або неналежного виконання зобов'язань.
Основні положення, що стосуються договору возмездного надання послуг, у тому числі медичних, відображені в ст.779-783 Цивільного кодексу Російської Федерації. Співвідношення норм ГК РФ і інших нормативно-правових актів визначено ст.3 ГК РФ, відповідно до якої норми цивільного права, містяться в інших законах, указах Президента, постановах Уряду, повинні відповідати ГК РФ.
Разом з тим деякі положення гл.39 ДК РФ, а також правила інших нормативних актів, присвячених правовому регулюванню відносин щодо надання медичних послуг, викликають суттєві зауваження та заперечення, які потребують обговорення на професійному рівні.
Перш за все звертає на себе увагу ст.782 ГК РФ "Одностороння відмова від виконання договору возмездного надання послуг", в якій по суті закріплена відмова від принципу реального виконання зобов'язання з надання медичної послуги. Що стосується замовника, то його право на відмову від договору в односторонньому порядку не викликає сумніву. Надана йому можливість відмовитися від медичного втручання представляється справедливою та обгрунтованою, оскільки вона сприяє можливості реалізації абсолютного права громадянина на життя, здоров'я, фізичну недоторканність і вільний за своїм розсудом розпорядження ним зазначеними благами. Надання ж виконавцю права на односторонню відмову від виконання договору надання медичної послуги, як нам здається, є невиправданим і концептуально невірним з кількох причин. По-перше, договір надання платних медичних послуг - це в переважній більшості публічний договір, на який поширюється законодавство про захист прав споживачів * (4), у зв'язку з чим, як справедливо зазначають деякі автори, право на відмову виконавця від виконання договору позбавляється сенсу , оскільки "виконавець, що відмовився від надання послуги, на вимогу замовника зобов'язаний тут же знову укласти договір" * (5). По-друге, закріплене в законі безумовне право виконавця на односторонню відмову від виконання медичної послуги є вкрай несвоєчасним в умовах недостатньо сформованого ринку медичних послуг з урахуванням того, що багато хто з такого роду послуг продовжують залишатися унікальними, і відмова від їх надання може істотно порушити інтереси хворого, заподіяти шкоду життю та здоров'ю, особливо якщо надання медичної послуги не терпить зволікання. Крім того, таке вирішення питання не відповідає гуманному характеру професії лікаря, зобов'язаного надавати необхідну медичну допомогу. Тому щодо зобов'язань за відплатним надання медичних послуг правило ч.2 ст.782 ГК РФ або взагалі не повинно застосовуватися, або воно має бути доповнено умовою: "якщо зволікання в наданні медичної послуги не загрожує життю чи здоров'ю замовника (пацієнта)".
Заперечення викликає також сама редакція п.2 ст.782 ГК РФ, відповідно до якої "виконавець має право відмовитися від виконання зобов'язань за договором возмездного надання послуг лише за умови повного відшкодування замовникові збитків". При цьому не визначено, в межах якого часу виконавець може реалізувати це право. По всій імовірності, відмовитися від виконання медичної послуги можна лише до початку строку її виконання, визначеного договором. Якщо така відмова заявлений після настання терміну виконання, а тим більше, після початку виконання послуги, він повинен розглядатися як протиправне поведінка боржника і залучити для нього відповідальність відповідно до Закону Російської Федерації "Про захист прав споживачів", який передбачає підвищену відповідальність виконавця за порушення прав споживача незалежно від його вини (п.4 ст.13). При цьому відповідно до п.3 ст.13 Закону "Про захист прав споживачів" сплата неустойки і відшкодування збитків не звільняють виконавця від виконання покладених на нього зобов'язань у натурі перед споживачем. З урахуванням викладеного необхідно уточнити п.2 ст.782 ГК РФ стосовно зобов'язань з возмездному надання медичних послуг, вказавши термін реалізації закріпленого в ньому права: "виконавець до початку строку виконання вправі відмовитися від виконання зобов'язань:".
Істотним недоліком законодавства у сфері правового регулювання надання медичних послуг є недостатньо чітко вирішене питання про відповідальність сторін за договором возмездного надання медичних послуг. У ст.781 ГК РФ, що називається "Оплата послуг", вирішується ряд питань, пов'язаних з відповідальністю сторін. Так, якщо невиконання договору охоплює винним поведінкою замовника, то послуги підлягають оплаті в повному обсязі, за умови, що інше не передбачено законом або договором. Не викликає сумніву, що законодавець має на увазі вчинення замовником винних дій чи бездіяльності, в результаті яких виконавець позбавлений можливості належним чином виконати зобов'язання * (6). На наш погляд, немає підстав обмежуватися тільки стягненням повної вартості передбачених договором послуг. Якщо виникли у виконавця з вини замовника збитки виходять за межі вартості послуг, вони повинні бути стягнуті в повному обсязі.
У п.3 ст.781 ЦК України встановлено, що на замовника покладається обов'язок відшкодувати виконавцю фактично понесені ним витрати (прямі збитки), навіть якщо неможливість виконання виникла за обставинами, за які жодна із сторін не відповідає, тобто за відсутності провини замовника . Представляється, що вираз "обставини, за які жодна із сторін не відповідає", можна тлумачити розширено, маючи на увазі, що такою обставиною може бути і непереборна сила. Відповідно до ст.16 ЦК РФ витрати представляють собою різновид збитків, а стягнення збитків розглядається в якості основної форми цивільно-правової відповідальності. Таким чином, у п.3 ст.781 ГК РФ закріплена "суперповишенная" відповідальність замовника у вигляді відшкодування збитків, не усувається не тільки його невинуватістю, але і будь-якими іншими обставинами, за які жодна із сторін не відповідає. Така позиція законодавця суперечить загальним принципам цивільно-правової відповідальності, що передбачає в якості підстави для її настання провину, і вже тим більше ніяк не узгоджується з законодавством про захист прав споживача і не має яких-небудь заслуговують уваги виправдань. Ситуація дещо згладжується лише тим, що норма п.3 ст.781 ГК РФ є диспозитивної, а отже, інше може бути передбачено законом або договором. У всякому разі, спеціальним законом, що регулює наслідки неможливості виконання медичних послуг, що виникла не з вини сторін, повинен бути обов'язково передбачено інше правило.
Що стосується наслідків неможливості виконання зобов'язання за договором возмездного надання послуг з вини виконавця, то в гл.39 ЦК РФ вони не визначені. Отже, питання про відповідальність виконавця повинен вирішуватися з урахуванням загальних і спеціальних правил, визначених чинним законодавством, що регулює надання послуг споживачам, зокрема споживачам медичних послуг.
Загальні положення про відповідальність виконавця послуг перед споживачем закріплені у ст.13 Закону "Про захист прав споживачів", відповідно до якої відповідальність виконавця є повною, тобто передбачає можливість стягнення на користь споживача всіх видів збитків, і підвищеною, тобто наступаючої незалежно від провини виконавця, оскільки він звільняється від відповідальності за невиконання зобов'язань, якщо невиконання або неналежне виконання сталося внаслідок непереборної сили, а також з інших підстав, передбачених законом.
Таке ж рішення питання про відповідальність виконавця міститься в п.19 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами: "медичне установа звільняється від відповідальності за невиконання або неналежне виконання платної медичної послуги, якщо доведе, що невиконання сталося внаслідок непереборної сили, а також з інших підставах, передбачених законом ".
На наш погляд, закріплення в законі підвищеної відповідальності за невиконання або неналежне виконання медичних послуг не диктується необхідністю або доцільністю і повинно бути змінено при прийнятті спеціального законодавства, що регулює відносини з надання медичних послуг.
Відступ від принципу відповідальності виконавця медичних послуг за провину при низькому рівні надання медичної допомоги, вкрай недостатнє фінансування медичної діяльності в умовах знаходиться в початковій стадії становлення ринку медичних послуг і при відсутності конкуренції на ринку, що формується такого роду послуг вкрай несвоєчасно і шкідливо. Договірна відповідальність у цій сфері суспільних відносин повинна визначатися відповідно до ч.1 та ч.2 ст.401 ГК РФ, при цьому тільки законом і договором можуть бути передбачені інші підстави відповідальності. Тому закріплена в п.19 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами норма про підвищену відповідальність виконавця медичних послуг суперечить ч.1 ст.401 ГК РФ, якщо платні медичні послуги надають некомерційні організації - державні та муніципальні медичні установи.
Аналогічний підхід повинен бути передбачений при формуванні принципів позадоговірної відповідальності за шкоду, заподіяну при виконанні медичних послуг. Підвищена відповідальність за заподіяння шкоди здоров'ю або життю пацієнта суттєво послаблює превентивну роль відповідальності, не сприяє прагненню вжити всіх можливих заходів для запобігання шкоди, оскільки обов'язок його відшкодування за такої відповідальності є неминучою.
У спеціальному законодавстві слід закріпити додаткові підстави звільнення від відповідальності виконавця медичних послуг, що диктується специфікою медичної діяльності, оскільки ризик заподіяння шкоди життю та здоров'ю за допомогою медичного втручання навіть за умови сумлінного та належного виконання медичної послуги надзвичайно високий. До таких підстав варто віднести "лікарську помилку", ятрогенних (ненавмисне заподіяння шкоди здоров'ю), обгрунтований медичний ризик, непрогнозований негативний результат.
Серйозною практичної і теоретичної проблемою залишається визначення правового механізму оцінки якості наданих медичних послуг. На відміну від робіт та інших послуг, результат яких матеріалізується у створених або змінених речі, медична послуга характеризується відсутністю відчутного реального результату. Надання послуги та її споживання - єдиний, нерозривний процес, результат послуги невіддільне від самої послуги. Крім того, виконання медичної послуги характеризується неоднорідністю і мінливістю. Якість і обсяг медичної послуги залежать від того, хто конкретно її надає, а також від того, кому, коли, де і як вона надається. Обставини надання медичної послуги можуть ускладнювати її виконання, а професіоналізм, спеціальні знання, майстерність виконання - ускладнювати таку оцінку послуги пацієнтом, яка відповідала б її якості.
Особливий предмет, на який впливає медична послуга, - організм людини. Це пояснює її специфічний характер. Надана пацієнтові медична послуга забезпечується вкладеним у неї професійною працею фахівця, спрямованим на певний результат. Однак при наданні медичної послуги може повністю або частково відсутніми очікуваний результат при абсолютно належному її виконанні. Цим пояснюється проблема кваліфікації дій виконавця і визначення якості наданої медичної послуги. Незважаючи на здійснення виконавцем медичної послуги суто професійних дій, їх аналіз та оцінка якості послуги залишаються правовими. Передбачений законодавцем у ст.783 ГК РФ правовий механізм оцінки якості послуг та наслідків виявлення недоліків виявився повністю непридатним по відношенню до медичних послуг. Ці питання повинні знайти відображення в спеціальному законодавстві про надання медичних послуг.
С.С. Шевчук,
завідуюча кафедрою цивільно-правових
дисциплін юридичного факультету Північно-Кавказького
державного технічного університету,
кандидат юридичних наук, доцент
"Журнал російського права", 2001, N 2
-------------------------------------------------- -----------------------
* (1) Вимираємо / / Медична газета. 2000. N 48. С.6.
* (2) Див, наприклад: Леонтьев О.В., Колкутін В.В., Леонтьєв Д.В., Гудів Є.В. Лікар і закон. М., 1998; Шамшурін В.І., Танковскій В.Е. Лікар і пацієнт: соціально-правові взаємини. М., 1999; Попов В.Л., Попова Н.П. Правові основи медичної діяльності. СПб., 1999; Шевченко Ю.Л. Правові засади охорони здоров'я в Росії. М., 2000; Кадиров Ф.Н. Платні медичні послуги. М., 2000.
* (3) Див: Матеріали конференції "Медицина і право". М., 1999. С.42 - 43.
* (4) Це прямо випливає зі змісту ст.12, 13, 14, 17 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами, прийнятих постановою Уряду РФ від 13 січня 1996 року N 27.
* (5) Коментар до цивільного кодексу Російської Федерації / Під ред. О. Н. Садикова. М., 1996. С.352.
* (6) Очевидно, що мова в даній нормі не йде про реалізацію замовником права на відмову від надання послуги, яке закріплене в законі.
проблеми вдосконалення
Погіршення стану здоров'я населення Росії і передусім людей працездатного віку на тлі скорочення загальної чисельності населення є серйозним дестабілізуючим фактором. Ще більшу тривогу викликає здоров'я дітей та підлітків. Із загального числа народжених в 1998 р. тільки 20% можна вважати здоровими, 35,8% дітей народжені хворими, 44,2% складають групу ризику * (1).
Таке становище призводить до постійного зростання потреб у медичній допомозі. Державне та муніципальне охорону здоров'я не в змозі забезпечити необхідний базовий рівень медичних послуг населенню. Виник невідповідність між обсягом фінансування охорони здоров'я та фактичними потребами в медичної допомоги сприяє розширенню сфери платних медичних послуг.
Усвідомлення необхідності вирішення назрілих питань охорони здоров'я супроводжується істотним підвищенням громадського інтересу до проблем правового регулювання надання медичних послуг, збільшенням числа наукових розробок * (2), активізацією законотворчості у даній сфері суспільних відносин.
У частині 2 Цивільного кодексу Російської Федерації введена гл.39, присвячена особливостям правового регулювання возмездного надання послуг, не охоплених традиційними інститутами російського громадянського права, серед яких особливе місце займають медичні послуги.
Загальновідомо, що довге існування правового вакууму у сфері надання медичних послуг було причиною цього правового беззаконня. Однак, хоча і з запізненням, законодавець визнав цивільно-правовий характер таких відносин, а це означає, що права і обов'язки, що визначають відносини між медичною організацією (лікарем) і пацієнтом (споживачем медичних послуг), повинні формуватися на основі закону, тим більше що безпосереднім об'єктом таких відносин виступають найбільш цінні і значущі для людини блага: життя, здоров'я, тілесна (фізична) недоторканність.
Для такого рішення цілком дозріли необхідні об'єктивні передумови: держава втратила монополію на здійснення медичної діяльності; медичні послуги фактично включені в простір вільного економічного обороту, і, нарешті, категорія "медична послуга" введена в область цивільно-правового регулювання.
Норми гл.39 Цивільного кодексу РФ закріпили лише загальні та основні підходи до регулювання відносин, пов'язаних з оплатним наданням медичних послуг. Разом з тим специфічний характер даного роду відносин потребує більш детального і грунтовного вирішення цілої низки питань, що виникають перед теорією і практикою при використанні такої правової форми, як договір надання медичних послуг. Перш за все слід враховувати, що ще немає достатнього досвіду партнерства у сфері надання медичних послуг, заснованого на праві: до теперішнього часу в практиці правозастосування пацієнт і виконавець медичних послуг знаходяться в нерівних умовах, у зв'язку з чим пацієнт продовжує відчувати себе незахищеним або, по крайней мірою, недостатньо захищеним. Суперечності, недоліки та прогалини у правовому регулюванні надання медичних послуг часто призводять до неправильної оцінки поведінки лікаря і пацієнта, що сприяє порушенню їх законних прав та інтересів. Правовий вакуум сковує ініціативу виконавця медичних послуг, зумовлює появу мотивації для відмови від рішучих дій, будь-яких ризикованих втручань з метою надання медичної допомоги. Разом з тим довірче співробітництво пацієнта і лікаря, засноване на чіткому правовому механізмі, є надійною запорукою ефективності лікування та забезпечення взаємних прав та інтересів.
Тому розробка системної правової бази є важливою гарантією успішного здійснення медичної діяльності. Сфера надання медичних послуг потребує формування цивілізованого права, здатного, з одного боку, забезпечити захист прав та інтересів пацієнта, а з іншого - встановити надійні правові гарантії професійної діяльності виконавця медичних послуг. Іншими словами, назріла необхідність розробити спеціальний, обгрунтований правовий механізм для складного ринку медичних послуг, який стимулював би економічно доцільну медичну діяльність, спрямовану на найбільш повне і всебічне задоволення потреб громадян у цій сфері послуг.
Такий правовий механізм, як слушно зазначається в юридичній літературі, знаходиться на сьогоднішній день в зародковому стані. Чинні нормативні акти у галузі надання медичних послуг - Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян, законів "Про донорство крові та її компонентів", "Про трансплантацію органів та тканин", "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні", " Про медичне страхування "," Про поховання та похоронну справу "та ін - потребують термінового приведення у відповідність до норм ГК РФ.
Занепокоєність і тривогу викликає те, що правова наука і законодавча практика в галузі правового регулювання використання передових методів лікування поки відстають від медичної науки та генної інженерії, на що неодноразово зверталася увага вчених - юристів і медиків * (3). Медико-біологічні способи і методи впливу на людину повинні бути взяті під контроль.
Є ще один чинник, що перешкоджає успішному розвитку сфери надання медичних послуг. Це відсутність спеціальних нормативних актів, необхідних для прийняття конкретних рішень в особливо складних нестандартних ситуаціях, що складаються при наданні медичних послуг. Такі акти узаконили б ті правила, які існують де-факто.
Наприклад, практично відсутня правова база регулювання трансплантації органів і тканин людини, клонування, не визначені межі можливості використання генної інженерії, створення і використання банку трансплантаційних органів, ембріональних тканин, проведення експериментів. Залишаються невирішеними проблеми визначення моменту смерті людини, евтаназії, використання органів і тканин, абортів зародків, захисту прав ненароджених дітей, корекції статі і багато інших.
Видається, що найбільш важливі та принципові питання, пов'язані з наданням медичних послуг, з відображенням особливостей і специфіки цієї сфери діяльності, повинні знайти своє рішення у законі "Про охорону здоров'я в Російській Федерації" і в законі "Про захист прав споживачів медичних послуг (пацієнтів) ".
Основою формування відносин між виконавцем медичних послуг і пацієнтом повинен стати цивільно-правовий договір. Правове регулювання договору надання медичних послуг виражається у встановленні порядку його укладання, виконання виникають у сторін зобов'язань, а також відповідальності сторін у разі невиконання або неналежного виконання зобов'язань.
Основні положення, що стосуються договору возмездного надання послуг, у тому числі медичних, відображені в ст.779-783 Цивільного кодексу Російської Федерації. Співвідношення норм ГК РФ і інших нормативно-правових актів визначено ст.3 ГК РФ, відповідно до якої норми цивільного права, містяться в інших законах, указах Президента, постановах Уряду, повинні відповідати ГК РФ.
Разом з тим деякі положення гл.39 ДК РФ, а також правила інших нормативних актів, присвячених правовому регулюванню відносин щодо надання медичних послуг, викликають суттєві зауваження та заперечення, які потребують обговорення на професійному рівні.
Перш за все звертає на себе увагу ст.782 ГК РФ "Одностороння відмова від виконання договору возмездного надання послуг", в якій по суті закріплена відмова від принципу реального виконання зобов'язання з надання медичної послуги. Що стосується замовника, то його право на відмову від договору в односторонньому порядку не викликає сумніву. Надана йому можливість відмовитися від медичного втручання представляється справедливою та обгрунтованою, оскільки вона сприяє можливості реалізації абсолютного права громадянина на життя, здоров'я, фізичну недоторканність і вільний за своїм розсудом розпорядження ним зазначеними благами. Надання ж виконавцю права на односторонню відмову від виконання договору надання медичної послуги, як нам здається, є невиправданим і концептуально невірним з кількох причин. По-перше, договір надання платних медичних послуг - це в переважній більшості публічний договір, на який поширюється законодавство про захист прав споживачів * (4), у зв'язку з чим, як справедливо зазначають деякі автори, право на відмову виконавця від виконання договору позбавляється сенсу , оскільки "виконавець, що відмовився від надання послуги, на вимогу замовника зобов'язаний тут же знову укласти договір" * (5). По-друге, закріплене в законі безумовне право виконавця на односторонню відмову від виконання медичної послуги є вкрай несвоєчасним в умовах недостатньо сформованого ринку медичних послуг з урахуванням того, що багато хто з такого роду послуг продовжують залишатися унікальними, і відмова від їх надання може істотно порушити інтереси хворого, заподіяти шкоду життю та здоров'ю, особливо якщо надання медичної послуги не терпить зволікання. Крім того, таке вирішення питання не відповідає гуманному характеру професії лікаря, зобов'язаного надавати необхідну медичну допомогу. Тому щодо зобов'язань за відплатним надання медичних послуг правило ч.2 ст.782 ГК РФ або взагалі не повинно застосовуватися, або воно має бути доповнено умовою: "якщо зволікання в наданні медичної послуги не загрожує життю чи здоров'ю замовника (пацієнта)".
Заперечення викликає також сама редакція п.2 ст.782 ГК РФ, відповідно до якої "виконавець має право відмовитися від виконання зобов'язань за договором возмездного надання послуг лише за умови повного відшкодування замовникові збитків". При цьому не визначено, в межах якого часу виконавець може реалізувати це право. По всій імовірності, відмовитися від виконання медичної послуги можна лише до початку строку її виконання, визначеного договором. Якщо така відмова заявлений після настання терміну виконання, а тим більше, після початку виконання послуги, він повинен розглядатися як протиправне поведінка боржника і залучити для нього відповідальність відповідно до Закону Російської Федерації "Про захист прав споживачів", який передбачає підвищену відповідальність виконавця за порушення прав споживача незалежно від його вини (п.4 ст.13). При цьому відповідно до п.3 ст.13 Закону "Про захист прав споживачів" сплата неустойки і відшкодування збитків не звільняють виконавця від виконання покладених на нього зобов'язань у натурі перед споживачем. З урахуванням викладеного необхідно уточнити п.2 ст.782 ГК РФ стосовно зобов'язань з возмездному надання медичних послуг, вказавши термін реалізації закріпленого в ньому права: "виконавець до початку строку виконання вправі відмовитися від виконання зобов'язань:".
Істотним недоліком законодавства у сфері правового регулювання надання медичних послуг є недостатньо чітко вирішене питання про відповідальність сторін за договором возмездного надання медичних послуг. У ст.781 ГК РФ, що називається "Оплата послуг", вирішується ряд питань, пов'язаних з відповідальністю сторін. Так, якщо невиконання договору охоплює винним поведінкою замовника, то послуги підлягають оплаті в повному обсязі, за умови, що інше не передбачено законом або договором. Не викликає сумніву, що законодавець має на увазі вчинення замовником винних дій чи бездіяльності, в результаті яких виконавець позбавлений можливості належним чином виконати зобов'язання * (6). На наш погляд, немає підстав обмежуватися тільки стягненням повної вартості передбачених договором послуг. Якщо виникли у виконавця з вини замовника збитки виходять за межі вартості послуг, вони повинні бути стягнуті в повному обсязі.
У п.3 ст.781 ЦК України встановлено, що на замовника покладається обов'язок відшкодувати виконавцю фактично понесені ним витрати (прямі збитки), навіть якщо неможливість виконання виникла за обставинами, за які жодна із сторін не відповідає, тобто за відсутності провини замовника . Представляється, що вираз "обставини, за які жодна із сторін не відповідає", можна тлумачити розширено, маючи на увазі, що такою обставиною може бути і непереборна сила. Відповідно до ст.16 ЦК РФ витрати представляють собою різновид збитків, а стягнення збитків розглядається в якості основної форми цивільно-правової відповідальності. Таким чином, у п.3 ст.781 ГК РФ закріплена "суперповишенная" відповідальність замовника у вигляді відшкодування збитків, не усувається не тільки його невинуватістю, але і будь-якими іншими обставинами, за які жодна із сторін не відповідає. Така позиція законодавця суперечить загальним принципам цивільно-правової відповідальності, що передбачає в якості підстави для її настання провину, і вже тим більше ніяк не узгоджується з законодавством про захист прав споживача і не має яких-небудь заслуговують уваги виправдань. Ситуація дещо згладжується лише тим, що норма п.3 ст.781 ГК РФ є диспозитивної, а отже, інше може бути передбачено законом або договором. У всякому разі, спеціальним законом, що регулює наслідки неможливості виконання медичних послуг, що виникла не з вини сторін, повинен бути обов'язково передбачено інше правило.
Що стосується наслідків неможливості виконання зобов'язання за договором возмездного надання послуг з вини виконавця, то в гл.39 ЦК РФ вони не визначені. Отже, питання про відповідальність виконавця повинен вирішуватися з урахуванням загальних і спеціальних правил, визначених чинним законодавством, що регулює надання послуг споживачам, зокрема споживачам медичних послуг.
Загальні положення про відповідальність виконавця послуг перед споживачем закріплені у ст.13 Закону "Про захист прав споживачів", відповідно до якої відповідальність виконавця є повною, тобто передбачає можливість стягнення на користь споживача всіх видів збитків, і підвищеною, тобто наступаючої незалежно від провини виконавця, оскільки він звільняється від відповідальності за невиконання зобов'язань, якщо невиконання або неналежне виконання сталося внаслідок непереборної сили, а також з інших підстав, передбачених законом.
Таке ж рішення питання про відповідальність виконавця міститься в п.19 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами: "медичне установа звільняється від відповідальності за невиконання або неналежне виконання платної медичної послуги, якщо доведе, що невиконання сталося внаслідок непереборної сили, а також з інших підставах, передбачених законом ".
На наш погляд, закріплення в законі підвищеної відповідальності за невиконання або неналежне виконання медичних послуг не диктується необхідністю або доцільністю і повинно бути змінено при прийнятті спеціального законодавства, що регулює відносини з надання медичних послуг.
Відступ від принципу відповідальності виконавця медичних послуг за провину при низькому рівні надання медичної допомоги, вкрай недостатнє фінансування медичної діяльності в умовах знаходиться в початковій стадії становлення ринку медичних послуг і при відсутності конкуренції на ринку, що формується такого роду послуг вкрай несвоєчасно і шкідливо. Договірна відповідальність у цій сфері суспільних відносин повинна визначатися відповідно до ч.1 та ч.2 ст.401 ГК РФ, при цьому тільки законом і договором можуть бути передбачені інші підстави відповідальності. Тому закріплена в п.19 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами норма про підвищену відповідальність виконавця медичних послуг суперечить ч.1 ст.401 ГК РФ, якщо платні медичні послуги надають некомерційні організації - державні та муніципальні медичні установи.
Аналогічний підхід повинен бути передбачений при формуванні принципів позадоговірної відповідальності за шкоду, заподіяну при виконанні медичних послуг. Підвищена відповідальність за заподіяння шкоди здоров'ю або життю пацієнта суттєво послаблює превентивну роль відповідальності, не сприяє прагненню вжити всіх можливих заходів для запобігання шкоди, оскільки обов'язок його відшкодування за такої відповідальності є неминучою.
У спеціальному законодавстві слід закріпити додаткові підстави звільнення від відповідальності виконавця медичних послуг, що диктується специфікою медичної діяльності, оскільки ризик заподіяння шкоди життю та здоров'ю за допомогою медичного втручання навіть за умови сумлінного та належного виконання медичної послуги надзвичайно високий. До таких підстав варто віднести "лікарську помилку", ятрогенних (ненавмисне заподіяння шкоди здоров'ю), обгрунтований медичний ризик, непрогнозований негативний результат.
Серйозною практичної і теоретичної проблемою залишається визначення правового механізму оцінки якості наданих медичних послуг. На відміну від робіт та інших послуг, результат яких матеріалізується у створених або змінених речі, медична послуга характеризується відсутністю відчутного реального результату. Надання послуги та її споживання - єдиний, нерозривний процес, результат послуги невіддільне від самої послуги. Крім того, виконання медичної послуги характеризується неоднорідністю і мінливістю. Якість і обсяг медичної послуги залежать від того, хто конкретно її надає, а також від того, кому, коли, де і як вона надається. Обставини надання медичної послуги можуть ускладнювати її виконання, а професіоналізм, спеціальні знання, майстерність виконання - ускладнювати таку оцінку послуги пацієнтом, яка відповідала б її якості.
Особливий предмет, на який впливає медична послуга, - організм людини. Це пояснює її специфічний характер. Надана пацієнтові медична послуга забезпечується вкладеним у неї професійною працею фахівця, спрямованим на певний результат. Однак при наданні медичної послуги може повністю або частково відсутніми очікуваний результат при абсолютно належному її виконанні. Цим пояснюється проблема кваліфікації дій виконавця і визначення якості наданої медичної послуги. Незважаючи на здійснення виконавцем медичної послуги суто професійних дій, їх аналіз та оцінка якості послуги залишаються правовими. Передбачений законодавцем у ст.783 ГК РФ правовий механізм оцінки якості послуг та наслідків виявлення недоліків виявився повністю непридатним по відношенню до медичних послуг. Ці питання повинні знайти відображення в спеціальному законодавстві про надання медичних послуг.
С.С. Шевчук,
завідуюча кафедрою цивільно-правових
дисциплін юридичного факультету Північно-Кавказького
державного технічного університету,
кандидат юридичних наук, доцент
"Журнал російського права", 2001, N 2
-------------------------------------------------- -----------------------
* (1) Вимираємо / / Медична газета. 2000. N 48. С.6.
* (2) Див, наприклад: Леонтьев О.В., Колкутін В.В., Леонтьєв Д.В., Гудів Є.В. Лікар і закон. М., 1998; Шамшурін В.І., Танковскій В.Е. Лікар і пацієнт: соціально-правові взаємини. М., 1999; Попов В.Л., Попова Н.П. Правові основи медичної діяльності. СПб., 1999; Шевченко Ю.Л. Правові засади охорони здоров'я в Росії. М., 2000; Кадиров Ф.Н. Платні медичні послуги. М., 2000.
* (3) Див: Матеріали конференції "Медицина і право". М., 1999. С.42 - 43.
* (4) Це прямо випливає зі змісту ст.12, 13, 14, 17 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами, прийнятих постановою Уряду РФ від 13 січня 1996 року N 27.
* (5) Коментар до цивільного кодексу Російської Федерації / Під ред. О. Н. Садикова. М., 1996. С.352.
* (6) Очевидно, що мова в даній нормі не йде про реалізацію замовником права на відмову від надання послуги, яке закріплене в законі.