В. Стародубцев, лікар-гастроентеролог
Пацієнти, які звертаються до лікаря гастроентеролога поліклініки з приводу загострення неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (далі - ЯБДПК), крім больового синдрому і синдрому виразкової диспепсії, досить часто пред'являють скарги на болі в області поперекового та грудного відділів хребта. Пальпаторно у них виявляються болючі точки м'язових ущільнень паравертебрально.
Для виразкового дефекту гастродуоденальної зони характерна поява болючих точок близько хребта, які виявляються при натисканні:
на остисті відростки 10-12 грудних хребців (точки Опенховского),
в області поперечних відростків тих же хребців (Th 10-Th 12) - точки Боаса,
в області поперечних відростків 2-го і 3-го поперекових хребців (L2-L3) - точки Гербста (3, с.453)
Ці точки відповідають триггерам (больовим зонах) на fascia thoracolumbalis (2, с.121), а також акупунктурні точки Дань-Шу (VI9), Пі-Шу (V20), Сань-Цзяо-Шу (V22), Чжи-Ши ( V57), розташованим на рівні міжостистих проміжків, відповідно, Th10-Th11, Th11-Th12, L1-L2, L2-L3 (7, с.21).
Вплив на зазначені біологічно активні точки (БАТ) рекомендовано як при поперековому радикуліті, так і при патології шлунково-кишкового тракту. Одну з форм виявлення неблагополуччя у внутрішніх органах представляє відбитий біль, тобто біль, не збігається з локалізацією патологічного процесу. Кожен внутрішній орган має на шкірі свою зону Захар'їна-Геда. (4, с.70) Описані при виразковій хворобі зони гіперестезії і болючі точки мають відносне діагностичне значення (П. Власов, 1969), але з успіхом можуть бути використані для рефлекторної терапії (голковколювання, припікання, новокаїнових і хлоретілових блокад).
Компресія спинно-мозкових корінців, радикулопатії (дорсопатии - за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, - МКБ-Х) на рівні середньо-і нижньо-грудного відділів хребта (де починаються симпатичні волокна чревного нервів), може призвести до порушення функції органів черевної порожнини .
Роль пускового механізму в дегенерації міжхребцевих дисків може грати постійна периферична імпульсація в хребетний руховий сегмент (ПДС) при патології внутрішніх органів, у тому числі при виразковій хворобі 12-палої кишки.
Таким чином, виразкова хвороба 12-палої кишки і дорсопатии (органічні та функціональні порушення ПДС, в тому числі в рамках прийнятого в Росії спільного для вертеброгенних больових синдромів терміна "остеохондроз хребта") часто супроводжують один одного і, внаслідок тривалої больовий імпульсації з діагностичного орієнтира трансформуються в безпосередньо патогенну силу, що дає, у свою чергу, початок багатьом вторинним синдромам, перш за все - змін м'язового тонусу.
У м'язах під впливом патологічної імпульсації з ураженого ПДС з'являються ущільнені тяжі, що містять щільні вузлики (Корнеліуса), локальні тверді гіпертонус Мюллера. Їх пальпація болюча. Такі тригерні (куркові, точніше, за типом спускового гачка) зони є надчутливу больову область, з локалізацією не тільки в м'язовій тканині, але і в фасціях, шкірі, зв'язках, окістю. За своїми біофізичними параметрами триггерная зона є зоною акупунктури. Вона може не збігатися з точкою класичної, розташованої на меридіані.
Етіотропне лікування остеохондрозу поки ще не розроблено, тому провідна роль відводиться методам патогенетичної терапії (медикаментозним та рефлекторним)
Більшість лікарських препаратів, що застосовуються парентерально і всередину для купірування вертебрального больового синдрому (диклофенак, ортофен, вольтарен, індометацин, ібупрофен, напроксен, піроксикам, саліцилати, нікотинова кислота та ін) протипоказані при ЯБДПК, можуть спровокувати ятрогенному загострення виразкової хвороби, котра перебувала в стадії ремісії. Таким чином, лікування пацієнтів з одночасним загостренням ЯБДПК і дорсопатий (остеохондроз) представляє значні труднощі в плані купірування вертебрального больового синдрому. В арсеналі засобів рефлекторної терапії хронічного вертебрального больового синдрому є такі, які не тільки не погіршують стан слизової оболонки 12-палої кишки, але і переривають порочне коло патологічної імпульсації, що посилює больовий синдром. До подібних методів належать: мануальна терапія, лікувальні блокади (ін'єкції анестетика) по больових точках, акупунктура, апаратна фізіотерапія, масаж, лікувальна фізкультура. Класична новокаїнова блокада - метод неспецифічної патогенетичної терапії захворювань, зумовлених розладом м'язового тонусу і порушенням проникності капілярів.
У класичній монографії В. П. Веселовського "Практична вертеброневрологом і мануальна терапія" зазначено: "При ЯБДПК напружуються довга і багатороздільні м'язи спини праворуч, тригерні зони на них викликаються з рівня ПДС Th 9 - Th 11. Новокаинизации тригерних точок зменшує вісцеральні і відображені болю , пальпація внутрішніх органів стає менш болісною ". Практично повного знеболювання можна досягти, поєднуючи блокади анестетиком з артровертебральнимі і вісцеральними техніками мануальної терапії зі стійким позитивним ефектом.
За 1999-2004 роки (6 років) в гастроентерологічний кабінет міської поліклініки № 4 звернулися 1307 пацієнтів із загостренням неускладненій ЯБДПК (у всіх загострення підтверджено за даними ЕГДС), серед них жінок - 771, чоловіків - 536.
Серед жінок: від 19 до 40 років - 226 (29,3%),
від 41 до 59 років - 437 (56,7%),
> 60лет - 108 (14%)
Серед чоловіків від 19 до 40 років - 191 (35,6%),
від 41 до 59 років - 267 (49,8%),
> 60лет-78 (14,6%)
Серед усіх пацієнтів група крові була відома у 873 (408 жінок, 465 чоловіків): серед жінок група крові О (I) - у 164 (40,2%), серед чоловіків - у 217 (46,7%).
При зборі анамнезу та докладному розпиті скарги на болі в області грудного і поперекового відділів хребта пред'являли: 895 пацієнтів (68,5%)
- 539 жінок (69,9% від усіх жінок) і 356 чоловіків (66,4% від усіх чоловіків), пальпаторно хворобливі паравертебральні точки виявлені у 1045 пацієнтів (648 жінок і 397 чоловіків).
Серед усіх 1307 пацієнтів 983 (75,2%) відзначили, і це підтвердилося записами в амбулаторних картах, що протягом останнього року хоча б один раз отримували лікування у невропатолога з приводу "остеохондрозу", отримували НПЗЗ всередину і ін'єкційно. Зниження висоти міжхребцевих дисків у різних відділах хребта, остеоспонділофіти, виявлені у 529 пацієнтів, яким за призначенням невролога проводилися рентгенологічні дослідження.
Всі пацієнти отримували стандартну противиразкову терапію (Наказ МОЗ РФ № 125 від 17.04.98) - семиденні схеми комбінованої ерадикаційної терапії (омепразол + метронідазол + амоксицилін або омепразол + кларитроміцин + амоксицилін). На 4-6 день лікування абдомінальний больовий синдром був практично куповані у 1260 пацієнтів. Однак, серед хворих, які при першому зверненні пред'являли скарги на болі в хребті, після стандартної противиразкової терапії вертеброгенні скарги залишилися у 134 чоловік (75 жінок і 59 чоловіків). Болі при рухах в грудному та поперековому відділах хребта значно погіршували якість життя цих пацієнтів. Серед них була відібрана група з 70 чоловік (43 жінки і 27 чоловіків), яким було проведено 1 сеанс артровертебральной і вісцеральної мануальної терапії, при необхідності в поєднанні з 1-2 паравертебральних блокадами з анестетиком по тригерним зонам. У результаті у 58 пацієнтів вертеброгенні больовий синдром дорсалгии був купейний, у решти 12 (4 чоловіків і 8 жінок) спостерігався незначний залишковий вертебральний больовий синдром. Решта пацієнтів були направлені до невролога, який призначив їм нестероїдні протизапальні препарати під прикриттям підтримуючої противиразкової монотерапії антисекреторним препаратом, призначеним гастроентерологом.
Висновки:
1. Поєднання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і дорсопатии (вертебрального больового синдрому) є частою актуальною поєднаною патологією, що вимагає взаємодії гастроентеролога та невролога (мануального терапевта) в процесі лікування пацієнтів з таким поєднанням.
2.Мануальная терапія (артровертебральние та вісцеральні маніпуляції), а також лікувальні блокади з анестетиком по тригерним зонам є ефективним засобом при лікуванні пацієнтів з вертеброгенной больовим синдромом, у яких в анамнезі є виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, або схильність до неї (група крові О ( I), хронічний гастродуоденіт, ерозії стравоходу, шлунка іілі дванадцятипалої кишки)
3.Невролог при лікуванні вертебрального больового синдрому може направляти своїх пацієнтів на консультацію до гастроентеролога і мануального терапевта для попередження побічних ульцерогенних ефектів терапії нестероїдними протизапальними препаратами.
4.У клінічній практиці лікаря (як терапевта, так і гастроентеролога, невролога) часто зустрічаються пацієнти з поєднанням двох захворювань (нерідко загострюються одночасно): неускладненого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і дорсопатии (остеохондрозу хребта), актуальність проблеми викликає необхідність розробки способів комплексного поліпшення якості лікування і якості життя цих пацієнтів.