Пошкодження серця при травмі грудної клітини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Пошкодження серця при травмі грудної клітки»
Пенза 2008

План

1. Тампонада серця
2. Пошкодження коронарних артерій
3. Контузія міокарда
4. Пошкодження перикарда і випіт у порожнину перикарда
5. Дефекти перегородки
6. Пошкодження клапанів
7. Подальше спостереження
Література

1. Тампонада серця
Патофізіологія
Проникаюче поранення серця зазвичай швидко призводить до смерті. Більшість пацієнтів, що доставляються в госпіталь живими, мають перикардіальну тампонаду, яка сприяє зупинці кровотечі з серця. Однак тампонада - це «палиця з двома кінцями»: вона також може викликати тяжкий шок або призвести до смерті внаслідок зменшення наповнення серця кров'ю під час діастоли.
Діагноз і клінічна картина
У всіх пацієнтів, що знаходяться в шоці і мають проникаюче поранення грудей в області між среднеключичной лінією праворуч і среднеподмишечной лінією ліворуч, слід припускати пошкодження серця до тих пір, поки не буде поставлений інший діагноз. Якщо єдиним ускладненням є тампонада серця, то можлива наявність тріади Бека. Вона включає набухання вен шиї, зниження артеріального тиску і ослаблення тонів серця. Ця тріада може бути вельми оманливою: спостерігається багато хибнопозитивних і псевдонегативних симптомів. З розвитком гіповолемії здуття шийних вен звичайно слабшає, але лише до тих пір, поки не буде заповнено (принаймні, частково) об'єм крові. Більш того, ушкодження грудей можуть викликати порушення дихання; в результаті підвищується центральний венозний тиск і відбувається набухання шийних вен у відсутності тампонади серця. Навіть при значній тампонаді, яка рідко перевищує 200 мл, серцеві тони залишаються досить чіткими, а приглушеність серцевих тонів є останнім надійним ознакою тріади Бека. Тампонада може також викликати появу двох ознак Куссмауля, а саме: посилення здуття шийних вен при вдиху і виникнення парадоксального пульсу. Для парадоксального пульсу характерне зниження систолічного артеріального тиску більше ніж на 10-15 мм рт. ст. під час нормального вдиху.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія групою клітини проводиться практично у кожного потерпілого перед направленням в операційну, але вона мало допомагає в діагностиці ушкоджень серця, за винятком незвичайних випадків скупчення повітря в порожнині перикарда. Оскільки при гострій тампонаді серця в середньому відзначається скупчення лише 200 мл крові і згустків, значного розширення тіні серця зазвичай не відбувається. Однак при рентгенографії може виявитися гемопневмоторакс, який без цього дослідження міг би залишитися непоміченим.
ЕКГ та ехокардіографія
Зміни на ЕКГ, пов'язані з пошкодженням серця, неспецифічні. Зміни хвиль ST-Т можуть вказувати на подразнення перикарда або відображають супутню ішемію або гіпоксію міокарда. Ехокардіографія дуже доцільна при діагностиці скупчення рідини в порожнині перикарда.
Лікування
Замісна терапія
У пацієнтів з проникаючим пораненням грудей необхідно встановити не менше двох шірокопросветних катетера у великі вени. Важливо забезпечити доступ до вені стегна на випадок пошкодження верхньої порожнистої вени або однієї з її великих гілок. При наявності тампонади серця особливо важливе значення має збільшення об'єму крові.
Перикардіоцентез
У пацієнтів у стані шоку при наявності ознак ушкодження серця проводиться невідкладна торакотомія. Якщо її негайне проведення неможливе, то слід спробувати виконати перикардіоцентез для усунення передбачуваної тампонади серця. Перикардіоцентез є, перш за все, діагностичною процедурою, проте вона має і терапевтичне значення, так як видалення з порожнини перикарда всього лише 10-15 мл крові може підвищити ударний обсяг на 25 - 50% при різкому збільшенні серцевого викиду та артеріального тиску.
Перикардіоцентез найчастіше виконується через доступ біля мечоподібного відростка грудини. Може використовуватися 10-сантиметрова голка для спінальної пункції (№ 18). Розріз шкіри проводиться кінчиком скальпеля на 2 см нижче краю ребра, прилеглого до мечоподібного відростка. Перикардіоцентез здійснюється при безперервному ЕКГ-моніторингу, якщо це можливо. ЕКГ-моніторинг більш чутливий, якщо V відведення ЕКГ з'єднується з голкою для перикардіоцентезу за допомогою ізольованого провідника з затискачами на обох кінцях.
Голку направляють догори і дозаду під кутом 45 ° на 4-5 см углиб до проколу перикарда. Багато лікарі проводять голку до верхівки лівої лопатки, а проте краще спрямовувати її до правої лопатки, що дозволяє пройти паралельно краю серця, не пенетріруя правий шлуночок. У міру просування голки виробляється часта аспірація поршнем. Якщо при цьому не отримують кров, то в голку вставляють мандрен або вводять 0,5 - 1,0 мл сольового розчину, щоб упевнитися у відсутності згустку. Потім голку обережно проводять далі, поки в шприц не надійде кров і не почне відчуватися пульсація серця. При цьому на ЕКГ з'являються різкі зміни. Як правило, велика частина крові в перикарді згортається. Тому без маніпуляції голкою вдається видалити тільки 3-4 мл крові. Якщо ж 20-мілілітрову шприц легко і швидко наповнюється кров'ю, то це вказує на її аспірацію з правого шлуночка. У такому випадку голку відтягують на 2 см і перевіряють її місцезнаходження. Після видалення вмісту серцевої сумки в неї вводять пластиковий катетер і залишають його для безперервного дренування до тих пір, поки рана не буде хірургічно оброблена.
У 25% пацієнтів з гострою тампонадою серця кров при перикардіоцентезі не була отримана. Тому за наявності обгрунтованої підозри на тампонаду серця у пацієнта, стан якого стабілізувався, а перикардіоцентез дав негативний результат, торакотомія все ж таки повинна бути проведена. Альтернативним методом є перикардіотомію (з доступом під мечовидним відростком), яка виконується під місцевою анестезією. Розкривається перикард; якщо при цьому отримують, свіжу кров, то проводиться серединна стернотомія і обробляється рана серця.
Торакотомія
У всіх пацієнтів з шоком і ознаками пошкодження серця проводиться екстрена торакотомія для повного усунення тампонади і корекції будь-яких виявлених пошкоджень. Практично негайне виконання торакотомії має особливо важливе значення у разі швидкого погіршення стану пацієнта.
Розріз. Відразу ж після інтубації трахеї проводиться передньобокових торакотомія в п'ятому міжребер'ї. Розріз повинен йти від краю грудини до середньої пахвової лінії. У чоловіка він проходить нижче соска; у жінок молочну залозу зміщують догори і проводять розріз нижче перехідної складки. Перетинають міжреберні м'язи трохи вище VI ребра і розкривають париетальную плевру. При розтині плеври слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити прилеглу легеневу тканину. Потім вводять ранорасшірітель і широко відкривають рану. Перетин реберних хрящів вище і нижче основного розрізу сприяє збільшенню експозиції. Нерідко пошкоджуються внутрішні грудні судини, що проходять на 0,5-1,0 см латеральніше грудини; якщо це відбувається, то на судини слід накласти затискачі, а потім перев'язати їх або (що переважно) прошити.
При локалізації рани праворуч від грудини спочатку виконується правобічна торакотомія, однак при деяких обставинах виникають показання до двосторонньої торакотомія. Правий і лівий передньобокових розрізи можна потім з'єднати поперечним перетином грудини з допомогою пилки Джіглі або реберних кусачки. Двостороння передньобокових торакотомія забезпечує широку експозицію обох сторін серця, а також проксимальної частини великих судин. У пацієнтів із зупинкою серця зазвичай спостерігається мінімальне кровотеча (внаслідок торакотоміческой інцизії) до тих пір, поки не відновиться циркуляція.
Перикардіотомію. Вона показана при накопиченні крові в порожнинах перикарда. Розширення перикардіального мішка утрудняє його захоплення затиском. Тому доцільно притиснути перикард однієї браншей ножиць, а потім захопити утворилася складку затиском. Інший метод полягає в дуже обережному розтині перикарда скальпелем поблизу верхівки серця з наступним введенням бранші ножиць.
При розтині перикардіального мішка скальпелем можна ненавмисно пошкодити ліву спадну коронарну артерію. Необхідно розсікти перикард ножицями в поздовжньому напрямку на 1-2 см вище лівого (або правого) діафрагмального нерва. Розріз перикарда повинен проходити від діафрагмальної частини до великих судин. Якщо оголення серця недостатнє, то поперечне розсічення перикарда по центру діафрагмальної частини може значно збільшити експозицію. З перикардіального мішка видаляють згустки крові та (у разі необхідності) починають масаж серця.
Пережатие низхідній аорти. Другої маніпуляцією у пацієнтів з гіпотензією або зупинкою серця є здавлення або пережатие затиском низхідній аорти з метою поліпшення кровотоку в коронарних і мозкових артеріях. Оскільки більше 60% серцевого викиду крові проходить через низхідну аорту, її пережатие може майже втричі збільшити кровотік в коронарних і церебральних артеріях.
Ліва легеня піднімають, захоплюють закінчать затиском і відтягують з плевральної порожнини. Нижній відділ низхідній грудної аорти виділяють і ізолюють. Плевра над аортою легко розкривається, міцні зрощення ззаду між аортою і тілами хребців поділяють гострим шляхом. Коли аорта виділена, захоплюють пальцем або судинним затиском. При такому методі пережатие проводиться під контролем зору і ризик пошкодження міжреберних артерій або стравоходу зменшується. Після накладення затискача зазначається час та забезпечується опускання лівої легені в грудну порожнину. Для того щоб переконатися в правильному накладення затискача, слід перевірити пульсацію над затиском, але не під ним.
Пережатие судин пошкодженого легені. Якщо є явне пошкодження легені, то необхідно накласти на нього судинний затискач для зупинки кровотечі і витоку повітря до тих пір, поки не буде проведена остаточна корекція. У разі обширного пошкодження легені в центральному відділі слід накласти затискач на корінь легені. Якщо це не приносить успіху, то можна перетиснути легеневі судини внутрішньоперикардіальна.
Оголення серця. Якщо передбачається пошкодження серця, то після виконання переднебоковой торакотомії і розкриття перикарду серце може бути латерально відведено в ліву половину грудної порожнини. Приподнимание серця може збільшити можливе надходження повітря в перфораційний отвір у його лівій половині, що в свою чергу може призвести до раптової фатальною емболії коронарних або церебральних судин. Після експозиції серця слід оглянути правий шлуночок і праве передсердя, які особливо часто ушкоджуються при проникаючому пораненні.
Обробка ран. У більшості випадків на рани передсердя можна тимчасово накласти судинний затискач Сатінского, а потім вшити їх безперервним швом (поліпропілен 4-0). Рани шлуночків, як правило, можуть тампонувати пальцем, під яким на всю товщину міокарда в горизонтальному напрямку накладаються (асистентом) матрацні шви (шовк 2-0 або пролити). Якщо рана серця знаходиться поруч з коронарною артерією, то матрацні шви потрібно накладати нижче артерії, з тим щоб уникнути її перев'язки або здавлення.
Для обробки більш складних ран серця використовується ряд інших методів. Введення катетера Фолея з 5 - або 30-міліметровим балоном в зону великого або недоступного (на задній поверхні) дефекту дозволяє контролювати кровотечу до тих пір, поки навколо отвору не буде накладено кісетний шов. Накладанням матрацних горизонтальних швів на краю великого дефекту можна зупинити кровотечу, поки не буде встановлено серцево-легеневий шунт. У разі недоступності шунта окклюзірованіе верхньої та нижньої порожнистих вен турнікетами або судинними затискачами сповільнить скорочення серця і врешті-решт зупинить його, що дозволить швидко усунути великий дефект, не викликавши значного кровотечі. При використанні цього методу все повітря, що знаходиться в порожнинах серця, видаляють, забезпечивши його вихід з кров'ю через раневое отвір, перед зав'язуванням останнього шва.
Масаж серця. Відразу ж після закриття рани може знадобитися виконання прямого масажу серця шляхом його стиснення між двома долонями або між долонею і грудиною. Зовнішнє промивання серця теплим (40-42 ° С) сольовим розчином дозволяє запобігти фібриляцію шлуночків, яка часто асоціюється з гіпотермією при шоку і реанімаційних заходах. У разі виникнення фібриляції шлуночків проводиться дефібриляція внутрішніми датчиками, починаючи з розряду в 20 Дж.
Подальше лікування. У міру введення рідини і крові відбувається відновлення серцевого ритму; при появі у пацієнта задовільного ритму затискач на низхідній грудної аорті поступово послаблюють, а потім знімають. Однак слід уникати підйому систолічного артеріального тиску вище 150 мм рт. ст. зважаючи можливого розриву рани, розширення лівого шлуночка або крововиливу в мозок. У цей час варто уникати (якщо це можливо) застосування сильнодіючих інотропних препаратів, таких як адреналін. У деяких пацієнтів пережатие аорти (до повного зняття затискача) може тривати 15-30 хвилин. Пацієнт зі стабілізованою гемодинамікою перекладається потім в операційну, де лігуються всі кровоточать судини і вимиваються всі згустки з порожнини перикарда і плеври. Необхідно переконатися в тому, що внутрішня грудна артерія інтактні або надійно лігувати. Якщо серце набряково або розширене, то перикард може бути залишений відкритим.
На думку Rohman і співавт., Виконання торакотомії в ОНП при проникаючому пораненні серця показано в наступних випадках: 1) пацієнтам з клінічною смертю в момент надходження, але з деякими (минущими) ознаками життя (виживання 32%), 2) пацієнтам зі станом і без визначається артеріального тиску (виживаність 33%). Торакотомія у пацієнтів без ознак життя на місці події майже завжди марна.

2. Пошкодження коронарних артерій
Методом вибору при лікуванні розривів дрібних коронарних судин є лігування їх кінців. Пошкоджені в проксимальної частини коронарні артерії також можуть лігувати, якщо відсутні ознаки серцево-судинної дисфункції. Однак такі пацієнти повинні ретельно спостерігатися. При наявності розриву в проксимальному відділі великої коронарної артерії або у випадку розвитку аритмії, інфаркту міокарда або порушення гемодинаміки здійснюється аортокоронарне шунтування.
3. Контузія міокарда
Частота контузії міокарда у ретельно спостережуваних пацієнтів, які поступили в госпіталь з важкою закритою травмою грудей, становить, мабуть, не менше 20-25%; за деякими повідомленнями (Demuth), вона досягає 76%. Патологічні зміни включають наявність субендокардіального крововиливи і значно більш широкої області міокардіального набряку, а також інтерстиціальний крововилив, дегенерацію міофібрил і лізис м'язових клітин. Таке пошкодження може нагадувати гострий інфаркт міокарда, проте межі контузії зазвичай бувають більш чітко окресленими.
При супутніх змінах в коронарних артеріях, таких як спазм, освіта клапана в просвіті судини внаслідок розриву, здавлення гематомою або набряклими м'язовими волокнами, можуть з'явитися додаткові пошкодження міокарда. Іноді транзиторна гіпотензія може стати причиною оклюзії судини, ураженої атеросклерозом. Зазвичай спостерігається повне клінічне одужання з мінімальним залишковим рубцюванням після контузії міокарда. Лише в деяких випадках при важкому трансмуральном пошкодженні може розвинутися аневризма шлуночка серця.

Діагноз
Питання діагностики контузії міокарда продовжують активно дискутуватися. Оцінка ефективності різних доступних діагностичних тестів широко варіює в численних публікаціях на цю тему.
Клінічна картина
Можливий діагноз контузії міокарда незалежно від тяжкості травми або крововтрати можна поставити за наявності тахікардії. Не рахуючи ознаки значного пошкодження грудної стінки, єдино корисним фізичним ознакою є шум тертя перикарда або зміна тонів серця. Нерідко визначається аритмія, обумовлена ​​передсердними або шлуночковими екстрасистолами.
ЕКГ
Електрокардіографічні аномалії ST-Т можуть виявлятися при надходженні пацієнта або через 12-24 години. Може розвинутися також блокада ніжок пучка Гіса. Останнім часом висловлюються припущення про те, що дисфункція синусового вузла внаслідок закритої травми може бути більш загальним її проявом, ніж це вважали раніше. Стійкі зміни на ЕКГ або значне збільшення зубця Q вказують на більш тяжке трансмуральном пошкодження міокарда.
Ферменти
У пацієнтів з тяжкою закритою травмою грудей сироватковий рівень глутамінощавелевоуксусной трансамінази, лактатде-гидрогеназой і креатинінфосфокінази часто буває підвищеним, що пов'язано із супутніми пошкодженнями печінки, легенів, кісток, головного мозку і скелетних м'язів. Отже, цінність цих показників при діагностиці ушкоджень серця невелика. Набагато більше значення в цьому відношенні має визначення рівня міокардіальних ізофермен-тов (фракція МБ КФК). У більшості дослідженні фракція МБ більше 5% розглядається як ознака пошкодження міокарда. За даними останнього дослідження сгоп, лише у 2 із 50 пацієнтів з важкою травмою грудей фракція МБ КФК перевищувала загальний рівень КФК на 7%. Обидва ці пацієнта мали також стійкі зміни ST-T.
Інші методи
Якщо покладатися тільки на визначення фракції МБ КФК і оцінку ЕКГ-змін, то контузії міокарда в багатьох випадках буде пропущена. Радіоізотопна ангіографія та двомірна ехокардіографія здатні виявити дискінезію або акинезии шлуночків серця, яка не розпізнається іншими методами.
Хоча деякі дослідники вважають, що сканування з пирофосфатом технецію при діагностиці контузії міокарда може бути більш інформативним, ніж ЕКГ або визначення фракції МБ КФК, при трансмуральном пошкодженні до сканування необхідно визначити саме фракцію МБ КФК.
Катетеризація легеневої артерії і запис скорочень шлуночків серця при навантаженні рідиною дозволили виявити у пацієнтів з тяжкою закритою травмою грудей субклінічну дисфункцію обох шлуночків. Хоча серцевий викид може бути відносно нормальним, часто відзначається слабка відповідь на навантаження рідиною. В одному з досліджень відзначається 40% захворюваність і смертність при бівентрікулярной дисфункції, а проте це стосується лише тих пацієнтів, які мали значні поєднані ушкодження.
Хоча щодо оптимального методу діагностики контузії міокарда висловлюються досить суперечливі думки, найкращим варіантом представляється поєднання двомірної ехокардіографії або радіоізотопної ангіографії з серійними ЕКГ і визначенням фракції МБ КФК. Визначення фракції серцевого викиду і оцінка реакції на навантаження рідиною дають найбільш повну інформацію про ступінь дисфункції міокарда.
Лікування
Більшість пацієнтів з підозрою на контузію міокарда госпіталізуються для проведення безперервного ЕКГ-моніторингу з метою раннього виявлення та лікування ускладнень, особливо аритмій і застійної серцевої недостатності.
4. Пошкодження перикарда і випіт у порожнину перикарда
Пошкодження перикарда внаслідок тупої травми слід запідозрити при наявності ЕКГ-змін або інших ознак пошкодження міокарда. Однак і нормальна ЕКГ не виключає розвитку травматичного випітного перикардиту. У деяких випадках діагноз ставиться лише при ехокардіографії або аутопсії. Тампонада, обумовлена ​​серозним випотом, може з'явитися протягом декількох хвилин або через тиждень (а то й пізніше) після травми. Шок, що не відповідає відповідним чином на заміщення рідини і (або) трансфузію при тупий травмі грудей, може вказувати на розрив серцевої камери. Залишилася, в порожнині перикарда кров може призвести пізніше до констриктивном перикардиті. Якщо після закритої травми грудей при перикардіоцентезі виявляється кров, то слід удатися до торакотомії, переважно з використанням доступного серцево-легеневого шунта.
5. Дефекти перегородки
Дефекти серцевої перегородки при закритій травмі грудей зустрічаються рідко, тим не менш, при наявності пошкодження міокарда здійснюється їх цілеспрямований пошук. Ділянка міжшлуночкової перегородки біля верхівки серця особливо підозрілий на перфорацію внаслідок тупої травми. Тріада симптомів - травма грудей, систолічний шум і ознаки інфаркту на ЕКГ - припускає наявність дефекту міжшлуночкової перегородки.
Хоча невеликі травматичні дефекти в м'язовій перегородці шлуночків можуть закриватися спонтанно, при стійких дефектах лікуванням вибору є їх хірургічна корекція, бажано через 6-8 тижнів після травми. Рання операція може знадобитися при наявності застійної серцевої недостатності. Ізольований дефект передсердної перегородки внаслідок тупої травми зустрічається виключно рідко; більшість таких пацієнтів швидко гинуть.
6. Пошкодження клапанів
Розрив аортального клапана - найбільш часто зустрічається вальвулярное пошкодження у пацієнтів, які отримали непроникаючих травму серця. При закритій травмі зрідка може мати місце і розрив сосочкових м'язів або сухожильних хорд мітрального клапана. Прогноз при розриві сосочкових м'язів або стулок мітрального клапана поганий: в межах декількох днів після травми зазвичай настає смерть. Тристулковий клапан рідко ушкоджується при закритій травмі грудей, до того ж його недостатність звичайно не викликає значних порушень гемодинаміки, якщо тільки у пацієнта немає легеневої гіпертензії.
7. Подальше спостереження
Ретельне спостереження за пацієнтами з встановленим або можливим пошкодженням серця необхідно проводити не тільки під час їх перебування в госпіталі, а й після виписки, що дозволить виявити нерозпізнані пошкодження або ускладнення травми. Особливу увагу слід приділяти діагностиці посттравматичного перикардиту, дефектів міжшлуночкової перегородки і клапанів, а також аневризми шлуночка серця. У разі виявлення ускладнень, які становлять реальну загрозу життю пацієнта, слід якомога швидше провести катетеризацію серця і хірургічну корекцію дефекту.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
44.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Пошкодження легень при травмі грудної клітини
Пошкодження органів при травмі грудної клітини
Ушкодження грудної стінки і діафрагми при травмі грудної клітини
Пошкодження органів грудної клітини
Пошкодження органів при травмі живота
Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах грудної клітини та черевної порожнини
Пошкодження грудної клітки
Пошкодження шиї грудної клітки і живота
Анатомія органів грудної клітини легкі стравохід
© Усі права захищені
написати до нас