Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження органів при травмі грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Пошкодження стравоходу
3. Пошкодження грудної протоки
4. Пневмомедіастинум
5. Пошкодження трахеобронхіального дерева
Література
1. Травматичні РОЗРИВ АОРТИ
Статистика
Серед пацієнтів з травматичним розривом грудної аорти (ТРГА) 80-90% гинуть у перші ж кілька хвилин після травми. З пацієнтів, які прожили 1 годину, 30% гинуть у наступних 6 годин, 40% - протягом доби, 83% - у 3-тижневий період і 90% - протягом 10 тижнів.
Локалізація
Не менше 95% аортальних ушкоджень, отриманих при автодорожніх пригодах, локалізується трохи дистальніше відходження лівої підключичної артерії. Наступним за частотою пошкодженням великих внутрішньогрудних судин, яке виникає при автодорожніх катастрофах, є розрив плечеголовного стовбура або лівої підключичної артерії біля входу в грудну клітку. Пошкодження висхідної аорти відбувається рідко; його виникнення найбільш ймовірно при гальмуванні автотранспорту, при падінні з висоти або аваріях літаків. Розриви низхідній аорти нижче артеріальної зв'язки дуже рідкісні і спостерігаються при важких поєднаних переломах тіл хребців.
Діагноз і клінічна картина
Травматичний розрив грудної аорти легко переглянути. Майже у 1 / 3 пацієнтів з ТРГА зовнішні ознаки травми грудей незначні або зовсім відсутні. У решти 2 / 3 постраждалих важкі множинні пошкодження іншої локалізації часто відволікають увагу лікаря від ТРГА. Отже, якщо розрив аорти хочуть розпізнати рано, то його треба запідозрити у будь-якого потерпілого в автокатастрофі, коли швидкість руху автомобіля перевищувала 60 км на годину.
Клінічні ознаки, що дозволяють запідозрити ТРГА: 1) систолічний шум у надчеревній ділянці або медіальніше лівої лопатки, 2) зміна голосу внаслідок здавлення лівого поворотного нерва; 3) гіпертензія верхніх кінцівок; 4) ослаблення пульсу на нижніх кінцівках.
Рентгенографія грудної клітини
Хоча проведення аналізу обставин травми і об'єктивного дослідження дуже доцільно, гаданий діагноз ТРГА зазвичай ставиться на підставі даних рутинної рентгенографії. Найбільш частою рентгенологічної знахідкою є розширення верхніх відділів середостіння в проекції дуги аорти. Як було встановлено під час операції і аутопсії, таке розширення обумовлено, перш за все, крововиливом при розриві прилеглих вен середостіння. Визначення помилкового розширення середостіння не виключено в наступних випадках: 1) якщо рентгенограма виконується в передньозадній, а не в заднепередней проекції; 2) якщо відстань між рентгенівською трубкою і пацієнтом менш 100 см ; 3) якщо пацієнт лежить ниць; 4) якщо знімок робиться при недостатньому вдиху. Оптимальним вважається заднепередній знімок, виконаний при глибокому вдиху пацієнта, що перебуває у вертикальному положенні на відстані 180 см від рентгенівської трубки. У деяких літніх пацієнтів з ТРГА розширення середостіння визначити не вдається.
Найбільш вірною ознакою ТРГА зазвичай є девіація стравоходу на 1-2 см вправо. Майже таким же надійним ознакою вважають затемнення або обструкцію дуги аорти. У нещодавно проведеному Marnocha і співавт. дослідженні, що охоплює 86 пацієнтів із закритою травмою, 13 з яких мали ТРГА, коли контури аорти та її дуга були нормальними і була відсутня девіація трахеї або назогастральний трубки, то не було і ТРГА.
Інші рентгенологічні ознаки ТРГА включають положення верхівки серця, зсув донизу лівого головного бронха, облітерацію зазвичай вільного простору між дугою аорти і лівої легеневої артерією. Хоча переломи першого або другого ребра імовірно зв'язуються із зростанням частоти травматичного розриву аорти, таке припущення стає все більш спірним.
На жаль, розширення середостіння і інші рентгенологічні зміни можуть не з'являтися майже в 1 / 3 пацієнтів з ТРГА з протягом декількох годин. Отже, у всіх пацієнтів з важкою травмою грудей або верхньої половини живота слід отримати серійні знімки з 6-8-годинними інтервалами в перший день, а потім виконувати їх щодня, принаймні, у наступні 3 дні. За даними Gundry, майже у 2 / 3 пацієнтів старше 65 років розширення середостіння при травматичному розриві аорти може не виявлятися.
Аортографія
Передбачуваний на підставі клінічних або рентгенологічних даних розрив аорти служить показанням до проведення аортографії. В очікуванні результатів аортографії важливо не допустити появи у пацієнта гіпертензії, блювотного рефлексу або надмірної напруги, що спостерігається, наприклад, при введенні назогастрального зонда. Внаслідок прагнення отримати аортограмми навіть при помірному ступені підозри на ТРГА майже у 95% наших пацієнтів аортографія не дала позитивного результату.
Крім хорошого знімка перешийка аорти в лівій передній косій проекції, слід отримати знімок всієї аорти та її гілок для виключення менш частих розривів, які можуть бути пропущені при інших дослідженнях.
Пацієнтів, які перебувають у шоковому стані внаслідок розриву аорти або імеюшіх швидко поширюється гематому середостіння, слід направляти прямо в операційну без проведення аортографії.
КТ-сканування
Хоча аортографія вважається ідеальним методом діагностики травматичного розриву аорти, останнім часом відзначається певний ентузіазм щодо використання іншого методу - комп'ютерної томографії з контрастуванням судин.
Лікування
У ряді центрів, що мають великий досвід лікування аневризм аорти, оперативна корекція здійснюється переважно методом швидкого накладення затискача на аорту і закриття її дефекту без зовнішнього шунта або серцево-легеневого обхідного шунтування, тому що цей метод вважається більш безпечним. Операція повинна виконуватися швидко і точно, бо пережатие низхідній аорти більш ніж на 20-30 хв без перфузії дистальної частини аорти підвищує ризик ушкодження спинного мозку і внутрішньочеревних органів. Крім того, можливе виникнення проксимальної гіпертензії. Параплегія після пережатия грудної аорти, ймовірно, обумовлена тривалої ішемією дистального відділу спинного мозку, хоча тут можуть грати роль і інші фактори. Як показує останнє дослідження Wandouh, напруга кисню на поверхні спинного мозку у свиней значно знижується дистальніше місця стискання аорти, особливо в областях, постачає артерією Адамкевич. Передбачається також, що гіпотонія в дистальної частини аорти може зменшити колатеральний кровотік в дистальних відділах спинного мозку з-за "феномену обкрадання".
В якості альтернативи серцево-легеневого шунта часто використовується шунтування крові в обхід ураженої аорти. Це значно зменшує небезпеку дистальної ішемії (особливо спинного мозку) і проксимальної гіпертензії.
Усунення ТРГА нерідко здійснюється при використанні часткового шунта, оскільки це дає більше часу для ретельного, без поспіху, корекції і знижує ризик ішемічного ушкодження спинного мозку і органів черевної порожнини. Пацієнтів у стабільному стані рекомендується направляти в той госпіталь, де може бути виконано серцево-легенева шунтування.
2. ПОШКОДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ
Ізольовані пошкодження
Трансмуральний розриви стравоходу найчастіше виникають при ендоскопії або біопсії у разі звуження або непрохідності стравоходу. Стравохід може пошкоджуватися і при ковтанні сторонніх тіл. Пошкодження стравоходу при зовнішній травмі спостерігаються відносно рідко, за винятком його шийного відділу.
При підозрі на ушкодження стравоходу проводиться езофагографію з барієм; при цьому пацієнт повинен лежати ниць. Багато лікарів вважають за краще використовувати водорозчинні рентгеноконтрастні речовини (такі як гастрографін), що викликають меншу в порівнянні з барієм реакцію при попаданні в навколишні тканини. Однак у випадку аспірації такого контрастної речовини може розвинутися тяжка пневмонія; до того ж при його застосуванні відзначається 25% частота хибно-негативних результатів, які менш ймовірні при використанні барію. Навіть якщо спостерігається екстравазація контрасту, точне місце перфорації може бути не знайдено без дуже ретельного проведення флюороскопії. Все більш широке застосування знаходять гнучкі езофагоскопа, але і з їх допомогою пошкодження стравоходу виявляються лише в 80% випадків навіть при одночасному отриманні езофаго-грам. Для виключення супутніх ушкоджень трахеї та бронхів слід також провести бронхоскопію.
Трахеопіщеводная фістула
Хоча травматичні трахеопіщеводние свищі іноді виникають унаслідок вогнепального поранення шиї або верхньої половини середостіння, найбільш частою причиною їх утворення в відсутність злоякісних пухлин є ерозія ригідній трахеостомічною трубки через задню стінку трахеї. Оскільки такі фістули часто виявляються у пацієнтів з тривалим назогастральним дренуванням, певну роль в їх патогенезі може грати кислотно-пептичної рефлюкс, а також локальне тиск або травма.
3. ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Хілоторакс зазвичай є результатом торакальної операції або проникаючого поранення. Оскільки основна частина грудної протоки знаходиться в правій половині грудей, пошкодження цієї структури зазвичай викликає правобічний хілоторакс. Витік з грудної протоки може призводити до втрати 1500-2500 мл на добу прозорою (якщо пацієнт нічого не брав через рот) або молочно-білої рідини, що не має запаху і містить лімфоцити (але не поліморфно-ядерні лейкоцити) і жирові кульки (визначені методом Sudan III) або хіломікрони (визначені при електрофорезі ліпопротеїну), якщо пацієнт приймав їжу.
Адекватне дренування плевральної порожнини протягом декількох днів зазвичай призводить до спонтанного закриття свища. Якщо ж дренування перевищує 1500 мл / добу і виникають порушення метаболізму та харчування або закінчення триває більше 14 днів, то показано хірургічне втручання.
4. Пневмомедіастинум
Пневмомедіастинум - серйозна знахідка у пацієнтів з травмою грудей. Пневмомедіастинум зазвичай діагностується при рентгенографії, проте він може бути легко пропущений. У зв'язку з цим пильна увага лікаря повинна залучити підшкірна емфізема в області шиї. Присутність пневмомедіастинум слід запідозрити при наявності крепитирующие звуку (ознака Хамман) над серцем під час систоли. Ця ознака виявляється майже у 50% пацієнтів з пневмомедіастинум; звук посилюється, коли пацієнт лежить на лівому боці.
Для постановки діагнозу зазвичай недостатньо визначення зазначеного ознаки (за винятком, може бути, новонароджених); необхідний, проте, ретельний пошук ушкодження дихальних шляхів або травного тракту. У переважній більшості випадків явне пошкодження або джерело ускладнення не вдається виявити. У більшості наших пацієнтів зі спонтанним пневмомедіастинум спостерігалася астма або емфізема легенів. Однак при наявності анамнезу травми у таких пацієнтів слід виключити пошкодження трахеї, головних бронхів, глотки або стравоходу. Необхідний також пошук ознак супутнього пневмотораксу, який може розвинутися пізніше, особливо якщо пацієнт потребує штучної вентиляції легенів.
5. ПОШКОДЖЕННЯ трахеобронхіального дерева
Нижній відділ трахеї та головні бронхи
У більшості випадків пошкодження головних бронхів виникає при раптовому гальмуванні і ударі грудьми об кермо автомобіля. Проте певну роль може грати і форсований видих при закритій голосової щілини або здавленні хребта.
Пошкодження трахеї або великих бронхів слід запідозрити при наявності масивної підшкірної або медіастинальної емфіземи, а також у разі стійкого пневмотораксу з триваючим значним просочуванням повітря. У більшості випадків подібні пошкодження виникають в 2 см від біфуркації трахеї. Пошкодженням, звичайно спостерігаються при бронхоскопії, є поперечний розрив головних бронхів або розрив у підстави верхнедолевая бронха. Характерним ушкодженням трахеї є поздовжній розрив мембранозної частині поблизу її з'єднання з трахеальних хрящами. Якщо виконання бронхоскопії не представляється можливим або отримані при цьому дослідженні дані непереконливі, то цілком доцільно проведення бронхографії, особливо якщо діагностика здійснюється із запізненням.
Якщо расправление легкого і просочування повітря припиняються, то часткові розриви бронхів, які зачіпають більш 1 / 3 кола, здатні згодом призвести до важкого бронхиальному стенозу з повторними спалахами легеневої інфекції або ателектазамі всієї легені. Нелікований розрив трахеї може призвести до важкого медіастиніту.
Є повідомлення (Martinez) тільки про три випадки успішного відновлення трахеї при її травматичному розриві в грудному відділі. Виживають лише пацієнти з розривом трахеї в шийному відділі, які не мають поєднаних ушкоджень. Розрив трахеї в грудному відділі, як правило, супроводжується двома або трьома серйозними пошкодженнями і зазвичай буває фатальним. Супутні пошкодження стравоходу мають місце майже у 25% пацієнтів з трахеобронхіальною ушкодженнями і легко пропускаються, якщо тільки не проводиться одночасна езофагоскопія.
Пошкодження шийного відділу трахеї
Звичайна локалізація таких ушкоджень - місце з'єднання трахеї з персневидним хрящем. Пошкодження шийного відділу трахеї найчастіше виникають в результаті удару у передню частину шиї під час автомобільної катастрофи або при швидкому бігу, їзді на мотоциклі і, особливо на аеросани при зіткненні з яким-небудь перешкодою.
Наявність травми шиї та підшкірної емфіземи повинна викликати підозру на пошкодження трахеї. Стридор на вдиху зазвичай вказує на 70-80% обструкцію верхніх дихальних шляхів. Однак часто підозра на пошкодження верхніх відділів трахеї виникає лише тоді, коли інтубаційну трубку або бронхоскоп не вдається провести за перстнеподібний хрящ.
Невеликий розрив у верхніх відділах трахеї можна лікувати накладанням трахеостомії нижче ушкодження. У випадку розриву, що займає 1 / 3 кола органу, потрібно відновлювальна операція.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження органів при травмі грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Травматичний розрив аорти2. Пошкодження стравоходу
3. Пошкодження грудної протоки
4. Пневмомедіастинум
5. Пошкодження трахеобронхіального дерева
Література
1. Травматичні РОЗРИВ АОРТИ
Статистика
Серед пацієнтів з травматичним розривом грудної аорти (ТРГА) 80-90% гинуть у перші ж кілька хвилин після травми. З пацієнтів, які прожили 1 годину, 30% гинуть у наступних 6 годин, 40% - протягом доби, 83% - у 3-тижневий період і 90% - протягом 10 тижнів.
Локалізація
Не менше 95% аортальних ушкоджень, отриманих при автодорожніх пригодах, локалізується трохи дистальніше відходження лівої підключичної артерії. Наступним за частотою пошкодженням великих внутрішньогрудних судин, яке виникає при автодорожніх катастрофах, є розрив плечеголовного стовбура або лівої підключичної артерії біля входу в грудну клітку. Пошкодження висхідної аорти відбувається рідко; його виникнення найбільш ймовірно при гальмуванні автотранспорту, при падінні з висоти або аваріях літаків. Розриви низхідній аорти нижче артеріальної зв'язки дуже рідкісні і спостерігаються при важких поєднаних переломах тіл хребців.
Діагноз і клінічна картина
Травматичний розрив грудної аорти легко переглянути. Майже у 1 / 3 пацієнтів з ТРГА зовнішні ознаки травми грудей незначні або зовсім відсутні. У решти 2 / 3 постраждалих важкі множинні пошкодження іншої локалізації часто відволікають увагу лікаря від ТРГА. Отже, якщо розрив аорти хочуть розпізнати рано, то його треба запідозрити у будь-якого потерпілого в автокатастрофі, коли швидкість руху автомобіля перевищувала
Клінічні ознаки, що дозволяють запідозрити ТРГА: 1) систолічний шум у надчеревній ділянці або медіальніше лівої лопатки, 2) зміна голосу внаслідок здавлення лівого поворотного нерва; 3) гіпертензія верхніх кінцівок; 4) ослаблення пульсу на нижніх кінцівках.
Рентгенографія грудної клітини
Хоча проведення аналізу обставин травми і об'єктивного дослідження дуже доцільно, гаданий діагноз ТРГА зазвичай ставиться на підставі даних рутинної рентгенографії. Найбільш частою рентгенологічної знахідкою є розширення верхніх відділів середостіння в проекції дуги аорти. Як було встановлено під час операції і аутопсії, таке розширення обумовлено, перш за все, крововиливом при розриві прилеглих вен середостіння. Визначення помилкового розширення середостіння не виключено в наступних випадках: 1) якщо рентгенограма виконується в передньозадній, а не в заднепередней проекції; 2) якщо відстань між рентгенівською трубкою і пацієнтом менш
Найбільш вірною ознакою ТРГА зазвичай є девіація стравоходу на 1-2 см вправо. Майже таким же надійним ознакою вважають затемнення або обструкцію дуги аорти. У нещодавно проведеному Marnocha і співавт. дослідженні, що охоплює 86 пацієнтів із закритою травмою, 13 з яких мали ТРГА, коли контури аорти та її дуга були нормальними і була відсутня девіація трахеї або назогастральний трубки, то не було і ТРГА.
Інші рентгенологічні ознаки ТРГА включають положення верхівки серця, зсув донизу лівого головного бронха, облітерацію зазвичай вільного простору між дугою аорти і лівої легеневої артерією. Хоча переломи першого або другого ребра імовірно зв'язуються із зростанням частоти травматичного розриву аорти, таке припущення стає все більш спірним.
На жаль, розширення середостіння і інші рентгенологічні зміни можуть не з'являтися майже в 1 / 3 пацієнтів з ТРГА з протягом декількох годин. Отже, у всіх пацієнтів з важкою травмою грудей або верхньої половини живота слід отримати серійні знімки з 6-8-годинними інтервалами в перший день, а потім виконувати їх щодня, принаймні, у наступні 3 дні. За даними Gundry, майже у 2 / 3 пацієнтів старше 65 років розширення середостіння при травматичному розриві аорти може не виявлятися.
Аортографія
Передбачуваний на підставі клінічних або рентгенологічних даних розрив аорти служить показанням до проведення аортографії. В очікуванні результатів аортографії важливо не допустити появи у пацієнта гіпертензії, блювотного рефлексу або надмірної напруги, що спостерігається, наприклад, при введенні назогастрального зонда. Внаслідок прагнення отримати аортограмми навіть при помірному ступені підозри на ТРГА майже у 95% наших пацієнтів аортографія не дала позитивного результату.
Крім хорошого знімка перешийка аорти в лівій передній косій проекції, слід отримати знімок всієї аорти та її гілок для виключення менш частих розривів, які можуть бути пропущені при інших дослідженнях.
Пацієнтів, які перебувають у шоковому стані внаслідок розриву аорти або імеюшіх швидко поширюється гематому середостіння, слід направляти прямо в операційну без проведення аортографії.
КТ-сканування
Хоча аортографія вважається ідеальним методом діагностики травматичного розриву аорти, останнім часом відзначається певний ентузіазм щодо використання іншого методу - комп'ютерної томографії з контрастуванням судин.
Лікування
У ряді центрів, що мають великий досвід лікування аневризм аорти, оперативна корекція здійснюється переважно методом швидкого накладення затискача на аорту і закриття її дефекту без зовнішнього шунта або серцево-легеневого обхідного шунтування, тому що цей метод вважається більш безпечним. Операція повинна виконуватися швидко і точно, бо пережатие низхідній аорти більш ніж на 20-30 хв без перфузії дистальної частини аорти підвищує ризик ушкодження спинного мозку і внутрішньочеревних органів. Крім того, можливе виникнення проксимальної гіпертензії. Параплегія після пережатия грудної аорти, ймовірно, обумовлена тривалої ішемією дистального відділу спинного мозку, хоча тут можуть грати роль і інші фактори. Як показує останнє дослідження Wandouh, напруга кисню на поверхні спинного мозку у свиней значно знижується дистальніше місця стискання аорти, особливо в областях, постачає артерією Адамкевич. Передбачається також, що гіпотонія в дистальної частини аорти може зменшити колатеральний кровотік в дистальних відділах спинного мозку з-за "феномену обкрадання".
В якості альтернативи серцево-легеневого шунта часто використовується шунтування крові в обхід ураженої аорти. Це значно зменшує небезпеку дистальної ішемії (особливо спинного мозку) і проксимальної гіпертензії.
Усунення ТРГА нерідко здійснюється при використанні часткового шунта, оскільки це дає більше часу для ретельного, без поспіху, корекції і знижує ризик ішемічного ушкодження спинного мозку і органів черевної порожнини. Пацієнтів у стабільному стані рекомендується направляти в той госпіталь, де може бути виконано серцево-легенева шунтування.
2. ПОШКОДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ
Ізольовані пошкодження
Трансмуральний розриви стравоходу найчастіше виникають при ендоскопії або біопсії у разі звуження або непрохідності стравоходу. Стравохід може пошкоджуватися і при ковтанні сторонніх тіл. Пошкодження стравоходу при зовнішній травмі спостерігаються відносно рідко, за винятком його шийного відділу.
При підозрі на ушкодження стравоходу проводиться езофагографію з барієм; при цьому пацієнт повинен лежати ниць. Багато лікарів вважають за краще використовувати водорозчинні рентгеноконтрастні речовини (такі як гастрографін), що викликають меншу в порівнянні з барієм реакцію при попаданні в навколишні тканини. Однак у випадку аспірації такого контрастної речовини може розвинутися тяжка пневмонія; до того ж при його застосуванні відзначається 25% частота хибно-негативних результатів, які менш ймовірні при використанні барію. Навіть якщо спостерігається екстравазація контрасту, точне місце перфорації може бути не знайдено без дуже ретельного проведення флюороскопії. Все більш широке застосування знаходять гнучкі езофагоскопа, але і з їх допомогою пошкодження стравоходу виявляються лише в 80% випадків навіть при одночасному отриманні езофаго-грам. Для виключення супутніх ушкоджень трахеї та бронхів слід також провести бронхоскопію.
Трахеопіщеводная фістула
Хоча травматичні трахеопіщеводние свищі іноді виникають унаслідок вогнепального поранення шиї або верхньої половини середостіння, найбільш частою причиною їх утворення в відсутність злоякісних пухлин є ерозія ригідній трахеостомічною трубки через задню стінку трахеї. Оскільки такі фістули часто виявляються у пацієнтів з тривалим назогастральним дренуванням, певну роль в їх патогенезі може грати кислотно-пептичної рефлюкс, а також локальне тиск або травма.
3. ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Хілоторакс зазвичай є результатом торакальної операції або проникаючого поранення. Оскільки основна частина грудної протоки знаходиться в правій половині грудей, пошкодження цієї структури зазвичай викликає правобічний хілоторакс. Витік з грудної протоки може призводити до втрати 1500-2500 мл на добу прозорою (якщо пацієнт нічого не брав через рот) або молочно-білої рідини, що не має запаху і містить лімфоцити (але не поліморфно-ядерні лейкоцити) і жирові кульки (визначені методом Sudan III) або хіломікрони (визначені при електрофорезі ліпопротеїну), якщо пацієнт приймав їжу.
Адекватне дренування плевральної порожнини протягом декількох днів зазвичай призводить до спонтанного закриття свища. Якщо ж дренування перевищує 1500 мл / добу і виникають порушення метаболізму та харчування або закінчення триває більше 14 днів, то показано хірургічне втручання.
4. Пневмомедіастинум
Пневмомедіастинум - серйозна знахідка у пацієнтів з травмою грудей. Пневмомедіастинум зазвичай діагностується при рентгенографії, проте він може бути легко пропущений. У зв'язку з цим пильна увага лікаря повинна залучити підшкірна емфізема в області шиї. Присутність пневмомедіастинум слід запідозрити при наявності крепитирующие звуку (ознака Хамман) над серцем під час систоли. Ця ознака виявляється майже у 50% пацієнтів з пневмомедіастинум; звук посилюється, коли пацієнт лежить на лівому боці.
Для постановки діагнозу зазвичай недостатньо визначення зазначеного ознаки (за винятком, може бути, новонароджених); необхідний, проте, ретельний пошук ушкодження дихальних шляхів або травного тракту. У переважній більшості випадків явне пошкодження або джерело ускладнення не вдається виявити. У більшості наших пацієнтів зі спонтанним пневмомедіастинум спостерігалася астма або емфізема легенів. Однак при наявності анамнезу травми у таких пацієнтів слід виключити пошкодження трахеї, головних бронхів, глотки або стравоходу. Необхідний також пошук ознак супутнього пневмотораксу, який може розвинутися пізніше, особливо якщо пацієнт потребує штучної вентиляції легенів.
5. ПОШКОДЖЕННЯ трахеобронхіального дерева
Нижній відділ трахеї та головні бронхи
У більшості випадків пошкодження головних бронхів виникає при раптовому гальмуванні і ударі грудьми об кермо автомобіля. Проте певну роль може грати і форсований видих при закритій голосової щілини або здавленні хребта.
Пошкодження трахеї або великих бронхів слід запідозрити при наявності масивної підшкірної або медіастинальної емфіземи, а також у разі стійкого пневмотораксу з триваючим значним просочуванням повітря. У більшості випадків подібні пошкодження виникають в
Якщо расправление легкого і просочування повітря припиняються, то часткові розриви бронхів, які зачіпають більш 1 / 3 кола, здатні згодом призвести до важкого бронхиальному стенозу з повторними спалахами легеневої інфекції або ателектазамі всієї легені. Нелікований розрив трахеї може призвести до важкого медіастиніту.
Є повідомлення (Martinez) тільки про три випадки успішного відновлення трахеї при її травматичному розриві в грудному відділі. Виживають лише пацієнти з розривом трахеї в шийному відділі, які не мають поєднаних ушкоджень. Розрив трахеї в грудному відділі, як правило, супроводжується двома або трьома серйозними пошкодженнями і зазвичай буває фатальним. Супутні пошкодження стравоходу мають місце майже у 25% пацієнтів з трахеобронхіальною ушкодженнями і легко пропускаються, якщо тільки не проводиться одночасна езофагоскопія.
Пошкодження шийного відділу трахеї
Звичайна локалізація таких ушкоджень - місце з'єднання трахеї з персневидним хрящем. Пошкодження шийного відділу трахеї найчастіше виникають в результаті удару у передню частину шиї під час автомобільної катастрофи або при швидкому бігу, їзді на мотоциклі і, особливо на аеросани при зіткненні з яким-небудь перешкодою.
Наявність травми шиї та підшкірної емфіземи повинна викликати підозру на пошкодження трахеї. Стридор на вдиху зазвичай вказує на 70-80% обструкцію верхніх дихальних шляхів. Однак часто підозра на пошкодження верхніх відділів трахеї виникає лише тоді, коли інтубаційну трубку або бронхоскоп не вдається провести за перстнеподібний хрящ.
Невеликий розрив у верхніх відділах трахеї можна лікувати накладанням трахеостомії нижче ушкодження. У випадку розриву, що займає 1 / 3 кола органу, потрібно відновлювальна операція.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.