Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження легень при травмі грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
· Контузія легенів
· Крововилив в легке
· Розрив легень з гемопневмотораксом
· Системна повітряна емболія
· Кровотеча в просвіт бронха
· Артеріовенозні фістули
· Аспірація
2. Гемоторакс
3. Пневмоторакс
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ
Контузія легень
Патофізіологія
Патологічні зміни при контузії легень включають інтерстиціальний набряк з пошкодженням капілярів, що призводить до екстравазації крові в інтерстицій і альвеоли. Збільшення інтерстиціального набряку і Перибронхіальна екстравазація еритроцитів є причиною прогресивного зменшення розтяжності легень, а також посилення фізіологічного шунтування та гіпоксемії протягом як мінімум 24-48 годин. Якщо протягом цього часу вдається попередити ателектази і пневмонію, то відновлення легень, як правило, відбувається швидко.
Діагноз
Помірне та широка затемнення областей легкого, прилеглих до пошкодженої грудної стінки, на рентгенограмі, отриманої відразу ж після тупої травми, звичайно розглядається як контузія легені. Однак ступінь легеневого ушкодження, встановлюваного при торакотомії або аутопсії, зазвичай буває значно більшою, ніж передбачалося. Як правило, рентгенологічні зміни при контузії легень або респіраторному дистрес-синдромі дорослих запізнюються, принаймні, на добу в порівнянні зі змінами лабораторних показників. Показники газів артеріальної крові звичайно прогресивно погіршуються в перші 24-48 годин в міру посилення переміщення води в зону пошкодження легеневої паренхіми.
Лікування
Лікування контузії легень на самому початку включає підтримку адекватної вентиляції. При необхідності проводяться фізіотерапевтичні процедури, блокада міжреберних нервів, епідуральна анестезія, викликання кашлю та відсмоктування слизу з трахеї та бронхів. Якщо потрібно допоміжне дихання, то примусова вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху зазвичай дозволяє забезпечити набагато кращу оксигенацію, адекватну гемодинаміку і більш ранню скасування цієї допомоги в порівнянні зі стандартною допоміжної або штучною вентиляцією легенів. Необхідність застосування стероїдів спірна. Chenery і співавт., Грунтуючись на даних невеликого експериментального дослідження, відзначили, що великі дози стероїдів зменшують площу контузії легкого, імовірно завдяки збереженню лізосом, зниження проникності капілярів та протизапальній ефекту.
Пацієнтам з ушкодженням однієї легені, які погано реагують на звичайну механічну вентиляцію, може допомогти незалежна синхронна вентиляція, здійснювана через двухпросветнимі ендобронхіальний катетер. Цей метод допомагає попередити надмірне роздування здорового легкого і недостатнє - пошкодженого легкого з поганою розтяжністю тканини.
Крововилив в легке
Легенева гематома представляє великий розрив паренхіми, заповнений кров'ю. Гематоми звичайно спонтанно розсмоктуються протягом декількох тижнів, а проте в разі їх інфікування можливе формування абсцесів, погано піддаються лікуванню. Інфікування гематоми більш імовірно після торакотомії або при тривалому дренуванні плевральної порожнини, особливо у разі неповного розправлення легені.
Розрив легень з гемопневмотораксом
Серйозне кровотеча при тупий травмі зазвичай виникає внаслідок розриву легені гострими кінцями зламаних ребер. Іноді кровотеча обумовлено розривом вже наявних легеневих спайок, який відбувається при зміщенні легкого щодо грудної стінки в момент різкого гальмування. У деяких випадках таке кровотеча буває досить масивним і здатне викликати шок.
Системна повітряна емболія
При лікуванні пацієнтів з проникаючим пораненням грудей (особливо за наявності кульових поранень, а також ран, що супроводжуються кровохарканням) повинна використовуватися ШВЛ з позитивним тиском. В результаті високого тиску при вентиляції повітря з пошкодженого бронха може надходити у відкриту легеневу вену, що призводить до системної повітряної емболії. Це, ймовірно, служить причиною виникнення серйозної аритмії та раптової смерті, які спостерігаються у багатьох пацієнтів з важким проникаючим пораненням грудей. У разі виникнення системної повітряної емболії проводиться негайна торакотомія для пережатия пошкодженої ділянки легені з наступною аспірацією повітря з серця та аорти. Для евакуації повітря з коронарних артерій може знадобитися відкритий масаж серця з перетиснутій висхідної аорти або підключенням кардіопульмонального шунта. Раннє використання гіпербаричної оксигенації протягом 3-5 днів може зменшити деякі важкі неврологічні розлади.
Кровотеча в просвіт бронхів
Кровотеча в просвіт бронхів погано переноситься і може швидко привести до смерті при переповненні альвеол кров'ю і виникненні тяжкої гіпоксемії. Пацієнти з внутрішньобронхіальних кров'ю гинуть швидше від "утоплення", ніж від гіповолемічного шоку. Комбінація шоку і внутрішньобронхіальних крововиливу асоціюється з високою летальністю і може швидко знизити транспорт кисню до рівня менше 25% від норми. Слід оберігати непошкоджене легке від попадання в нього крові і як можна частіше проводити назотрахеальной відсмоктування і бронхоскопію. При наявності показань торакотомія виконується в положенні пацієнта на спині (з використанням переднього доступу) або в положенні на животі (при задньому доступі) для запобігання затікання крові в непошкоджене легке. У разі сильної кровотечі може використовуватися двухпросветнимі ендотрахеальний трубка (Carlen) для обмеження затікання крові в одну легеню. При відсутності такої трубки або неможливості її введення можна провести однопросветную трубку за гнучким брон-хоскопу в лівий головний бронх. Балон на ендотрахеальної трубці при необхідності може бути роздутий. У разі кровотечі з лівої легені ендотрахеальний трубка буде перешкоджати надходження крові у праву легеню, при цьому вентиляція правої легені може підтримуватися спонтанно або через іншу ендотрахеальну трубку.
У деяких випадках кровотеча може бути зупинене тільки шляхом окклюзірованія ураженого бронха з допомогою артеріального балонного катетера Фогарті або марлевих тампонів. Очевидно, що це тимчасовий захід, що вживається до остаточної зупинки кровотечі оперативним шляхом.
Артеріовенозні фістули
Освіта артеріовенозних нориць нехарактерно для проникаючого поранення грудей, так як різниця тиску між легеневими артеріями і венами невелика. Однак висока ступінь шунтування в легені при єдиною залишкової щільності легенів повинна викликати певну підозру на наявність фістули.
Аспірація
Аспірація вмісту шлунка досить часто спостерігається при важкій травмі, особливо якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані. Якщо вона розпізнається відразу, то проводиться негайне зрошення трахеобронхіального дерева буферним сольовим або бікарбонатний розчином, що дозволяє знизити тягар хімічного пневмоніту.
Рентгенологічні зміни, характерні для аспіраційного пневмоніту, нерідко з'являються більш ніж через добу. Відсмоктування з трахеї частинок їжі, рідини, що містить жовч, або густого матеріалу, що нагадує каву, служить показанням до термінової бронхоскопії.
Якщо пацієнт лежить на спині, то аспіраційна пневмонія схильна зачіпати задні відділи легенів, особливо верхній сегмент правої нижньої долі, задній сегмент правої верхньої частки і верхній сегмент лівої нижньої частки. Така пневмонія часто закінчується некрозом і формуванням абсцесу легені.
Раннє використання внутрішньовенних кортикостероїдів в дозах, еквівалентних 100-200 мг гідрокортизону, які вводяться кожні 4-6 годин після аспірації, дуже суперечливе. Кортикостероїди сприяють зменшенню запальних змін в легенях, проте їх застосування доцільне лише в тому випадку, якщо введення препарату розпочато через 1-2 години після аспірації.
Якщо в трахеобронхіальне дерево аспірувати рентгеноконтрастне чужорідне тіло, то воно, як правило, легко розпізнається. Однак неконтрастні чужорідні тіла інколи роками залишаються в дрібних бронхах, викликаючи повторні легеневі інфекції або кровохаркання, поки їх не знайдуть. Існуючий або відновляється кашель, ателектази або пневмонія при травмі грудей служать показанням до бронхоскопії. Одержує рентгенограми легенів на вдиху і на видиху полегшує діагностику ефекту односпрямованого клапана, обумовленого чужорідним тілом; при цьому визначається недостатнє звільнення однієї легені при видиху.
2. Гемоторакс
Етіологія
Гемоторакс найчастіше виникає внаслідок кровотечі з пошкодженого легені. Однак компресійний ефект крові, що вилила, висока концентрація тромбопластину в легенях і низький тиск у легеневих артеріях сприяють зменшенню кровотечі з легеневої паренхіми. Отже, наявність триває і сильної кровотечі в грудній порожнині дозволяє запідозрити тяжке ушкодження центральних відділів легені або великих судин. Оскільки міжреберні артерії (за винятком перших двох) відходять безпосередньо від аорти, кровотеча з них також може бути інтенсивним і наполегливим.
Патофізіологія
Кров з плевральної порожнини має бути видалена повністю і як можна швидше. Гемоторакс не тільки обмежує вентиляцію і венозний повернення, але і сприяє загущення вивільняються фібринолітичних субстанцій, які можуть діяти як антикоагулянти, сприяючи продовженню внутригрудного кровотечі. Кровотеча з безлічі дрібних судин зупиняється досить швидко після видалення гемотораксу.
Діагноз
Наявність гемотораксу після травми слід запідозрити при ослабленні дихальних шумів і притупленні перкуторного звуку на ураженій стороні. Скупчення рідини більше 200-300 мл зазвичай визначається на якісних рентгенограмах, виконаних у положенні пацієнта стоячи або лежачи на животі. Якщо знімок отримано в положенні пацієнта лежачи на спині, то навіть скупчення до 1000 мл крові може залишитися невиявленим.
Лікування
Торакоцентез
Дуже невеликий і стабільний гемоторакс не завжди вдається видалити, проте він підлягає ретельному спостереженню. Якщо гемоторакс представляється досить великим для дренування, ми уникаємо ігловой аспірації і видаляємо його за допомогою грудного дренажу. Аспірація крові через пункційну голку зазвичай буває неповною і може стати причиною виникнення пневмотораксу або інфікування гемотораксу.
Дренування плевральної порожнини
Техніка
Для дренування гемотораксу найкращою є широка дренажна трубка (французька трубка № 32-40). Вона вводиться по середній пахвовій лінії в п'ятому міжребер'ї. Пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи (якщо це можливо); катетер направляють до заду і вгору, з тим щоб зменшити ризик пошкодження високопосадовців купола діафрагми. При наполегливому гемоторакс і мінімальному діаметрі грудної трубки остання або закупорюється згустками крові, або не проходить в потрібну область. При неправильному функціонуванні трубки потрібне швидше її переміщення, ніж промивання. Промивання з метою видалення згустків рідко приносить успіх більш ніж на 5 хв і може викликати серйозне зараження. Однак якщо на рентгенограмах, отриманих у положенні пацієнта лежачи на животі, визначається зміщення рідини, це означає, що частина крові залишається в рідкому стані, вона може бути вилучена через іншу дренажну трубку.
Антибіотики
Відносно доцільності застосування антибіотиків у пацієнтів, що мають грудні дренажі при травматичному гемоторакс, висловлюються суперечливі думки. У проспективному рандомізованому дослідженні з використанням подвійного сліпого методу Grower і співавт. показали, що введення кліндоміціна (300 мг в / в кожні 6 годин) знижує частоту інфекції з 16% (6 з 37) в контрольній групі до 3% (1 з 38) у отримували антибіотики. Mandal і співавт., Проте, зазначили нульову частоту інфекції (0 з 40) при внутрішньовенному введенні доксицикліну (початкова доза 200 мг, а потім 100 мг кожні 12 годин); в контрольній же групі частота інфекції склала 3% (1 з 40), тобто була фактично таке ж, як у вищевказаному дослідженні.
За даними Caplan, у пацієнтів з важкими ушкодженнями при сліпий травмі грудей, у яких проводилося дренування при торакостоміі, частота емпієми плеври досягала 16%. У більш пізніх серіях спостережень (Daly та співавт.) Різні ускладнення відмічені у 15 з 164 (9%) пацієнтів, які вимагали торакостоміческого дренування при тупий травмі грудей. У 3 випадках ускладнення були пов'язані з недбалим (неточним) введенням дренажу, а в 4 - спостерігався розвиток пневмотораксу після видалення дренажної трубки. У 8 пацієнтів (4,9%) були отримані позитивні культури з плевральної порожнини або місць розташування дренажу, однак у 5 з них флора виявилася непатогенної.
Реінфузія
Реінфузія крові у пацієнтів з масивною кровотечею в грудну порожнину може знизити потребу в консервованої крові і зменшити ризик, пов'язаний з гемотрансфузією. Кров, що вилилася в грудну порожнину, ідеально підходить для даного методу, оскільки вона зазвичай не забруднена жовчю або кишковим вмістом. Однак у нашому госпіталі, як правило, буває простіше і швидше отримати кров з банку, якщо тільки кровотеча не є хірургічно неконтрольованим і кров не належить до рідкісної групи.
Торакотомія
У більшості пацієнтів з інтраторакальним кровотечею можливо адекватне лікування за допомогою внутрішньовенної інфузії рідин і евакуації гемотораксу через дренажну трубку. Тільки 9% наших пацієнтів з проникаючим пораненням грудей потрібна торакотомія з приводу триваючого кровотечі. Торакотомія при інтраторакальном кровотечі показана в наступних випадках: 1) при нестабільності життєво важливих функцій організму; 2) при крововтраті з грудної порожнини більше 1,5-2 л у перші 12-24 години; 3) якщо кількість дренируемой крові (через грудні трубки) перевищує 300 мл / год протягом 3-4 годин або більше; 4) виявлення при рентгенографії заповнення плевральної порожнини кров'ю більш ніж на половину.
Іноді, якщо дренажна трубка встановлена з самого початку, кров витікає назовні страхітливо швидко. Якщо стан пацієнта в міру дренування поліпшується, то процедура і спостереження тривають. Проте якщо в ході дренування життєво важливі функції порушуються, то цілком ймовірно, що втрата тампонирующего ефекту гемотораксу обумовлює відновлення серйозної кровотечі з легких. Дренажі перекривають і пацієнта направляють в операційну.
Торакотомія в ОНП
Стає все більш очевидним, що торакотомія в умовах відділення невідкладної допомоги може врятувати життя лише окремим пацієнтам. За даними нещодавно проведеного Washington і співавт. дослідження, виживаність пацієнтів з торакотомій, виконаної в ОНП з приводу зупинки серця внаслідок проникаючого поранення грудей, шиї або кінцівок, склала 30%. На противагу цьому ніхто з пацієнтів з відсутністю ознак життя на місці події або ж отримали травму живота або голови, не вижив.
3. Пневмоторакс
Патофізіологія
Скупчення повітря або крові в плевральній порожнині знижує життєву ємність легенів і підвищує внутрішньо грудний тиск, зменшуючи тим самим хвилинну вентиляцію і венозний повернення до серця. При вдиху негативне внутриплевральное тиск сприяє потраплянню повітря або крові в плевральну порожнину через будь-яку рану в легкому або в грудній стінці. У разі будь-якої обструкції верхніх дихальних шляхів або при наявності у пацієнта хронічного обструктивного захворювання легень додатковий повітря може проштовхуватися в плевральну порожнину під час видиху, що викликає напружений пневмоторакс при внутрішньоплеврально тиск, який перевищує атмосферний тиск.
Діагноз
Пневмоторакс не схильний викликати важкі симптоми, якщо тільки він не є напруженим пневмотораксом, не займає більше 40% однієї половини грудної клітки чи не виникає у пацієнта з шоком чи попереднім серцево-легеневим захворюванням. Якщо є підозра на пневмоторакс, але він нечітко проглядається на першій рентгенограмі, то доцільно отримання повторних знімків, зроблених на видиху. Більш чітка візуалізація верхівкового пневмотораксу можлива також на верхушечнолордіческіх знімках. У дуже рідкісних випадках пневмоторакс після колотого поранення проявляється пізніше ніж через 12-24 годин.
Наступні симптоми і ознаки дозволяють запідозрити напружений пневмоторакс: 1) важкий респіраторний дистрес; 2) ослаблення дихальних шумів і посилений резонанс в одній половині грудної клітини, 3) здуття вен шиї (якщо у пацієнта немає гіповолемії); 4) відхилення трахеї в здорову сторону. У таких випадках показана пункція плевральної порожнини на ураженій стороні, яка виробляється товстої голкою в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії; це допоможе підтвердити діагноз, і забезпечить тимчасове поліпшення стану хворого, поки не буде виконано дренування.
Лікування
Спостереження
Невеликий пневмоторакс (завширшки менше 1 см і обмежений верхнім відділом грудної клітини), що залишається незміненим на двох рентгенограмах, зроблених з проміжком в 4-6 годин, зазвичай підлягає тільки спостереженню. Однак у більшості випадків після травми, ймовірно, слід встановити дренажну трубку або невеликий катетер в якості необхідної запобіжні заходи, особливо у пацієнтів, які не можуть перебувати під пильним спостереженням.
Дренування плевральної порожнини
При наявності пневмотораксу невелика (або середніх розмірів) дренажна трубка (французька № 24-28) може бути введена спереду в друге міжребер'ї по среднеключичнойлінії. Проте зазвичай вважають за краще встановлювати дренаж високо по среднеподмишечной лінії. Хоча багато лікарі вводять дренаж з допомогою троакара, особливо якщо легке досить віддалений від грудної стінки, ми вважаємо за краще використовувати для цих цілей великий гемостат.
Розріз шкіри для грудної трубки повинен бути, принаймні, на 1 см нижче того простору, через яке трубка буде проведена. Виходить в результаті косою тунель в підшкірних тканинах звичайно дуже швидко закривається після видалення трубки, що зменшує ризик виникнення повторного пневмотораксу. Відразу ж після введення трубки слід переконатися в її правильному функціонуванні. Потім можна закріпити трубку в цьому положенні за допомогою швів (для більшої надійності).
Внутрішньогрудний положення дренажу і величина вільного простору, а також кількість повітря або рідини, що залишається в плевральній порожнині, слід визначити на рентгенограмах (у передньозадній і боковій проекціях) якомога раніше після введення трубки. Якщо є значна просочування повітря, то рентгенографію краще виконати біля ліжка хворого (за допомогою переносного апарата), щоб уникнути ризику розвитку напруженого пневмотораксу під час переміщення хворого у рентген кабінет. У разі ж направлення пацієнта в рентгенкабінет дренаж не слід пережимати, тому що будь-триваюче просочування повітря може викликати колапс легені або напружений пневмоторакс. Кінець непережатого дренажу поміщають в ємність з водно-сольовим розчином, створюючи гідравлічний затвор. Ємність встановлюють на 30-60 см нижче рівня грудей пацієнта.
Періодична аускультація легенів, щоденне виконання рентгенограм грудної клітини, ретельна реєстрація обсягу крововтрати та кількості повітря, що проходить - важливі умови контролю за функціонуванням дренажу. Якщо дренаж виявиться заблокованим при збереженні значного пневмотораксу або гемотораксу, то його слід переставити. Часто це легко вдається зробити через той самий розріз. Промивання закупореного дренажу або проведення через нього катетера Фогарті підвищує ризик інфікування.
Якщо за останні 24 години не відзначається виходу повітря і виділяється менше 100 мл рідини, то дренажна трубка може бути безпечно вилучений. Однак якщо хворий знаходиться на ШВЛ і максимальний тиск на вдиху перевищує 50-60 см вод.ст., то багато лікарі вважають за краще залишати функціонуючий дренаж на місці в якості надійного клапана на випадок рецидиву раптового розвитку пневмотораксу.
Катетерна аспірація при неускладненому пневмоторакс
Obeid і співавт. лікують неускладнений травматичний пневмоторакс за допомогою катетерної аспірації повітря. При цьому використовуються катетер № 16 (з триходовим краном) і шприц ємністю 50 мл. Даним методом вироблено успішне расправление легкого у 16 з 17 пацієнтів без їх госпіталізації. Однак катетерна аспірація виявилася придатною лише в 6% випадків травматичного пневмотораксу; основним ускладненням є тривале просочування повітря з пошкодженого легені.
Ускладнення
Триваюче просочування повітря
Невеликий або середніх розмірів пневмоторакс звичайно не викликає ускладнень, якщо тільки не продовжується просочування повітря з легені. До того ж триваюче просочування повітря, як правило, не представляє особливих проблем, якщо легке повністю розправлені. Однак якщо пневмоторакс і триваюче просочування (у поєднанні) існують більш 24-48 годин, то частота розвитку емпієми і бронхоплевральних свищів значно зростає.
Некупирующемся пневмоторакс
Найбільш часті причини недостатньо швидкої евакуації пневмотораксу і неповного розправлення легені такі: 1) неправильне положення дренажної трубки, 2) оклюзія або розрив бронха. Триваюче просочування повітря і недостатнє розпрямлення легені, незважаючи на правильне розташування двох дренажних трубок, приєднаних до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.), зазвичай обумовлені наступним: 1) оклюзією бронха секретами або чужорідним тілом; 2) розривом одного з головних бронхів, 3) великим ушкодженням легеневої паренхіми. За таких обставин слід провести екстрену бронхоскопію для з'ясування стану бронхів і визначення якого-небудь ушкодження трахеобронхіального дерева, яке може вимагати корекції.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження легень при травмі грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Пошкодження легких· Контузія легенів
· Крововилив в легке
· Розрив легень з гемопневмотораксом
· Системна повітряна емболія
· Кровотеча в просвіт бронха
· Артеріовенозні фістули
· Аспірація
2. Гемоторакс
3. Пневмоторакс
Література
1. ПОШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ
Контузія легень
Патофізіологія
Патологічні зміни при контузії легень включають інтерстиціальний набряк з пошкодженням капілярів, що призводить до екстравазації крові в інтерстицій і альвеоли. Збільшення інтерстиціального набряку і Перибронхіальна екстравазація еритроцитів є причиною прогресивного зменшення розтяжності легень, а також посилення фізіологічного шунтування та гіпоксемії протягом як мінімум 24-48 годин. Якщо протягом цього часу вдається попередити ателектази і пневмонію, то відновлення легень, як правило, відбувається швидко.
Діагноз
Помірне та широка затемнення областей легкого, прилеглих до пошкодженої грудної стінки, на рентгенограмі, отриманої відразу ж після тупої травми, звичайно розглядається як контузія легені. Однак ступінь легеневого ушкодження, встановлюваного при торакотомії або аутопсії, зазвичай буває значно більшою, ніж передбачалося. Як правило, рентгенологічні зміни при контузії легень або респіраторному дистрес-синдромі дорослих запізнюються, принаймні, на добу в порівнянні зі змінами лабораторних показників. Показники газів артеріальної крові звичайно прогресивно погіршуються в перші 24-48 годин в міру посилення переміщення води в зону пошкодження легеневої паренхіми.
Лікування
Лікування контузії легень на самому початку включає підтримку адекватної вентиляції. При необхідності проводяться фізіотерапевтичні процедури, блокада міжреберних нервів, епідуральна анестезія, викликання кашлю та відсмоктування слизу з трахеї та бронхів. Якщо потрібно допоміжне дихання, то примусова вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху зазвичай дозволяє забезпечити набагато кращу оксигенацію, адекватну гемодинаміку і більш ранню скасування цієї допомоги в порівнянні зі стандартною допоміжної або штучною вентиляцією легенів. Необхідність застосування стероїдів спірна. Chenery і співавт., Грунтуючись на даних невеликого експериментального дослідження, відзначили, що великі дози стероїдів зменшують площу контузії легкого, імовірно завдяки збереженню лізосом, зниження проникності капілярів та протизапальній ефекту.
Пацієнтам з ушкодженням однієї легені, які погано реагують на звичайну механічну вентиляцію, може допомогти незалежна синхронна вентиляція, здійснювана через двухпросветнимі ендобронхіальний катетер. Цей метод допомагає попередити надмірне роздування здорового легкого і недостатнє - пошкодженого легкого з поганою розтяжністю тканини.
Крововилив в легке
Легенева гематома представляє великий розрив паренхіми, заповнений кров'ю. Гематоми звичайно спонтанно розсмоктуються протягом декількох тижнів, а проте в разі їх інфікування можливе формування абсцесів, погано піддаються лікуванню. Інфікування гематоми більш імовірно після торакотомії або при тривалому дренуванні плевральної порожнини, особливо у разі неповного розправлення легені.
Розрив легень з гемопневмотораксом
Серйозне кровотеча при тупий травмі зазвичай виникає внаслідок розриву легені гострими кінцями зламаних ребер. Іноді кровотеча обумовлено розривом вже наявних легеневих спайок, який відбувається при зміщенні легкого щодо грудної стінки в момент різкого гальмування. У деяких випадках таке кровотеча буває досить масивним і здатне викликати шок.
Системна повітряна емболія
При лікуванні пацієнтів з проникаючим пораненням грудей (особливо за наявності кульових поранень, а також ран, що супроводжуються кровохарканням) повинна використовуватися ШВЛ з позитивним тиском. В результаті високого тиску при вентиляції повітря з пошкодженого бронха може надходити у відкриту легеневу вену, що призводить до системної повітряної емболії. Це, ймовірно, служить причиною виникнення серйозної аритмії та раптової смерті, які спостерігаються у багатьох пацієнтів з важким проникаючим пораненням грудей. У разі виникнення системної повітряної емболії проводиться негайна торакотомія для пережатия пошкодженої ділянки легені з наступною аспірацією повітря з серця та аорти. Для евакуації повітря з коронарних артерій може знадобитися відкритий масаж серця з перетиснутій висхідної аорти або підключенням кардіопульмонального шунта. Раннє використання гіпербаричної оксигенації протягом 3-5 днів може зменшити деякі важкі неврологічні розлади.
Кровотеча в просвіт бронхів
Кровотеча в просвіт бронхів погано переноситься і може швидко привести до смерті при переповненні альвеол кров'ю і виникненні тяжкої гіпоксемії. Пацієнти з внутрішньобронхіальних кров'ю гинуть швидше від "утоплення", ніж від гіповолемічного шоку. Комбінація шоку і внутрішньобронхіальних крововиливу асоціюється з високою летальністю і може швидко знизити транспорт кисню до рівня менше 25% від норми. Слід оберігати непошкоджене легке від попадання в нього крові і як можна частіше проводити назотрахеальной відсмоктування і бронхоскопію. При наявності показань торакотомія виконується в положенні пацієнта на спині (з використанням переднього доступу) або в положенні на животі (при задньому доступі) для запобігання затікання крові в непошкоджене легке. У разі сильної кровотечі може використовуватися двухпросветнимі ендотрахеальний трубка (Carlen) для обмеження затікання крові в одну легеню. При відсутності такої трубки або неможливості її введення можна провести однопросветную трубку за гнучким брон-хоскопу в лівий головний бронх. Балон на ендотрахеальної трубці при необхідності може бути роздутий. У разі кровотечі з лівої легені ендотрахеальний трубка буде перешкоджати надходження крові у праву легеню, при цьому вентиляція правої легені може підтримуватися спонтанно або через іншу ендотрахеальну трубку.
У деяких випадках кровотеча може бути зупинене тільки шляхом окклюзірованія ураженого бронха з допомогою артеріального балонного катетера Фогарті або марлевих тампонів. Очевидно, що це тимчасовий захід, що вживається до остаточної зупинки кровотечі оперативним шляхом.
Артеріовенозні фістули
Освіта артеріовенозних нориць нехарактерно для проникаючого поранення грудей, так як різниця тиску між легеневими артеріями і венами невелика. Однак висока ступінь шунтування в легені при єдиною залишкової щільності легенів повинна викликати певну підозру на наявність фістули.
Аспірація
Аспірація вмісту шлунка досить часто спостерігається при важкій травмі, особливо якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані. Якщо вона розпізнається відразу, то проводиться негайне зрошення трахеобронхіального дерева буферним сольовим або бікарбонатний розчином, що дозволяє знизити тягар хімічного пневмоніту.
Рентгенологічні зміни, характерні для аспіраційного пневмоніту, нерідко з'являються більш ніж через добу. Відсмоктування з трахеї частинок їжі, рідини, що містить жовч, або густого матеріалу, що нагадує каву, служить показанням до термінової бронхоскопії.
Якщо пацієнт лежить на спині, то аспіраційна пневмонія схильна зачіпати задні відділи легенів, особливо верхній сегмент правої нижньої долі, задній сегмент правої верхньої частки і верхній сегмент лівої нижньої частки. Така пневмонія часто закінчується некрозом і формуванням абсцесу легені.
Раннє використання внутрішньовенних кортикостероїдів в дозах, еквівалентних 100-200 мг гідрокортизону, які вводяться кожні 4-6 годин після аспірації, дуже суперечливе. Кортикостероїди сприяють зменшенню запальних змін в легенях, проте їх застосування доцільне лише в тому випадку, якщо введення препарату розпочато через 1-2 години після аспірації.
Якщо в трахеобронхіальне дерево аспірувати рентгеноконтрастне чужорідне тіло, то воно, як правило, легко розпізнається. Однак неконтрастні чужорідні тіла інколи роками залишаються в дрібних бронхах, викликаючи повторні легеневі інфекції або кровохаркання, поки їх не знайдуть. Існуючий або відновляється кашель, ателектази або пневмонія при травмі грудей служать показанням до бронхоскопії. Одержує рентгенограми легенів на вдиху і на видиху полегшує діагностику ефекту односпрямованого клапана, обумовленого чужорідним тілом; при цьому визначається недостатнє звільнення однієї легені при видиху.
2. Гемоторакс
Етіологія
Гемоторакс найчастіше виникає внаслідок кровотечі з пошкодженого легені. Однак компресійний ефект крові, що вилила, висока концентрація тромбопластину в легенях і низький тиск у легеневих артеріях сприяють зменшенню кровотечі з легеневої паренхіми. Отже, наявність триває і сильної кровотечі в грудній порожнині дозволяє запідозрити тяжке ушкодження центральних відділів легені або великих судин. Оскільки міжреберні артерії (за винятком перших двох) відходять безпосередньо від аорти, кровотеча з них також може бути інтенсивним і наполегливим.
Патофізіологія
Кров з плевральної порожнини має бути видалена повністю і як можна швидше. Гемоторакс не тільки обмежує вентиляцію і венозний повернення, але і сприяє загущення вивільняються фібринолітичних субстанцій, які можуть діяти як антикоагулянти, сприяючи продовженню внутригрудного кровотечі. Кровотеча з безлічі дрібних судин зупиняється досить швидко після видалення гемотораксу.
Діагноз
Наявність гемотораксу після травми слід запідозрити при ослабленні дихальних шумів і притупленні перкуторного звуку на ураженій стороні. Скупчення рідини більше 200-300 мл зазвичай визначається на якісних рентгенограмах, виконаних у положенні пацієнта стоячи або лежачи на животі. Якщо знімок отримано в положенні пацієнта лежачи на спині, то навіть скупчення до 1000 мл крові може залишитися невиявленим.
Лікування
Торакоцентез
Дуже невеликий і стабільний гемоторакс не завжди вдається видалити, проте він підлягає ретельному спостереженню. Якщо гемоторакс представляється досить великим для дренування, ми уникаємо ігловой аспірації і видаляємо його за допомогою грудного дренажу. Аспірація крові через пункційну голку зазвичай буває неповною і може стати причиною виникнення пневмотораксу або інфікування гемотораксу.
Дренування плевральної порожнини
Техніка
Для дренування гемотораксу найкращою є широка дренажна трубка (французька трубка № 32-40). Вона вводиться по середній пахвовій лінії в п'ятому міжребер'ї. Пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи (якщо це можливо); катетер направляють до заду і вгору, з тим щоб зменшити ризик пошкодження високопосадовців купола діафрагми. При наполегливому гемоторакс і мінімальному діаметрі грудної трубки остання або закупорюється згустками крові, або не проходить в потрібну область. При неправильному функціонуванні трубки потрібне швидше її переміщення, ніж промивання. Промивання з метою видалення згустків рідко приносить успіх більш ніж на 5 хв і може викликати серйозне зараження. Однак якщо на рентгенограмах, отриманих у положенні пацієнта лежачи на животі, визначається зміщення рідини, це означає, що частина крові залишається в рідкому стані, вона може бути вилучена через іншу дренажну трубку.
Антибіотики
Відносно доцільності застосування антибіотиків у пацієнтів, що мають грудні дренажі при травматичному гемоторакс, висловлюються суперечливі думки. У проспективному рандомізованому дослідженні з використанням подвійного сліпого методу Grower і співавт. показали, що введення кліндоміціна (300 мг в / в кожні 6 годин) знижує частоту інфекції з 16% (6 з 37) в контрольній групі до 3% (1 з 38) у отримували антибіотики. Mandal і співавт., Проте, зазначили нульову частоту інфекції (0 з 40) при внутрішньовенному введенні доксицикліну (початкова доза 200 мг, а потім 100 мг кожні 12 годин); в контрольній же групі частота інфекції склала 3% (1 з 40), тобто була фактично таке ж, як у вищевказаному дослідженні.
За даними Caplan, у пацієнтів з важкими ушкодженнями при сліпий травмі грудей, у яких проводилося дренування при торакостоміі, частота емпієми плеври досягала 16%. У більш пізніх серіях спостережень (Daly та співавт.) Різні ускладнення відмічені у 15 з 164 (9%) пацієнтів, які вимагали торакостоміческого дренування при тупий травмі грудей. У 3 випадках ускладнення були пов'язані з недбалим (неточним) введенням дренажу, а в 4 - спостерігався розвиток пневмотораксу після видалення дренажної трубки. У 8 пацієнтів (4,9%) були отримані позитивні культури з плевральної порожнини або місць розташування дренажу, однак у 5 з них флора виявилася непатогенної.
Реінфузія
Реінфузія крові у пацієнтів з масивною кровотечею в грудну порожнину може знизити потребу в консервованої крові і зменшити ризик, пов'язаний з гемотрансфузією. Кров, що вилилася в грудну порожнину, ідеально підходить для даного методу, оскільки вона зазвичай не забруднена жовчю або кишковим вмістом. Однак у нашому госпіталі, як правило, буває простіше і швидше отримати кров з банку, якщо тільки кровотеча не є хірургічно неконтрольованим і кров не належить до рідкісної групи.
Торакотомія
У більшості пацієнтів з інтраторакальним кровотечею можливо адекватне лікування за допомогою внутрішньовенної інфузії рідин і евакуації гемотораксу через дренажну трубку. Тільки 9% наших пацієнтів з проникаючим пораненням грудей потрібна торакотомія з приводу триваючого кровотечі. Торакотомія при інтраторакальном кровотечі показана в наступних випадках: 1) при нестабільності життєво важливих функцій організму; 2) при крововтраті з грудної порожнини більше 1,5-2 л у перші 12-24 години; 3) якщо кількість дренируемой крові (через грудні трубки) перевищує 300 мл / год протягом 3-4 годин або більше; 4) виявлення при рентгенографії заповнення плевральної порожнини кров'ю більш ніж на половину.
Іноді, якщо дренажна трубка встановлена з самого початку, кров витікає назовні страхітливо швидко. Якщо стан пацієнта в міру дренування поліпшується, то процедура і спостереження тривають. Проте якщо в ході дренування життєво важливі функції порушуються, то цілком ймовірно, що втрата тампонирующего ефекту гемотораксу обумовлює відновлення серйозної кровотечі з легких. Дренажі перекривають і пацієнта направляють в операційну.
Торакотомія в ОНП
Стає все більш очевидним, що торакотомія в умовах відділення невідкладної допомоги може врятувати життя лише окремим пацієнтам. За даними нещодавно проведеного Washington і співавт. дослідження, виживаність пацієнтів з торакотомій, виконаної в ОНП з приводу зупинки серця внаслідок проникаючого поранення грудей, шиї або кінцівок, склала 30%. На противагу цьому ніхто з пацієнтів з відсутністю ознак життя на місці події або ж отримали травму живота або голови, не вижив.
3. Пневмоторакс
Патофізіологія
Скупчення повітря або крові в плевральній порожнині знижує життєву ємність легенів і підвищує внутрішньо грудний тиск, зменшуючи тим самим хвилинну вентиляцію і венозний повернення до серця. При вдиху негативне внутриплевральное тиск сприяє потраплянню повітря або крові в плевральну порожнину через будь-яку рану в легкому або в грудній стінці. У разі будь-якої обструкції верхніх дихальних шляхів або при наявності у пацієнта хронічного обструктивного захворювання легень додатковий повітря може проштовхуватися в плевральну порожнину під час видиху, що викликає напружений пневмоторакс при внутрішньоплеврально тиск, який перевищує атмосферний тиск.
Діагноз
Пневмоторакс не схильний викликати важкі симптоми, якщо тільки він не є напруженим пневмотораксом, не займає більше 40% однієї половини грудної клітки чи не виникає у пацієнта з шоком чи попереднім серцево-легеневим захворюванням. Якщо є підозра на пневмоторакс, але він нечітко проглядається на першій рентгенограмі, то доцільно отримання повторних знімків, зроблених на видиху. Більш чітка візуалізація верхівкового пневмотораксу можлива також на верхушечнолордіческіх знімках. У дуже рідкісних випадках пневмоторакс після колотого поранення проявляється пізніше ніж через 12-24 годин.
Наступні симптоми і ознаки дозволяють запідозрити напружений пневмоторакс: 1) важкий респіраторний дистрес; 2) ослаблення дихальних шумів і посилений резонанс в одній половині грудної клітини, 3) здуття вен шиї (якщо у пацієнта немає гіповолемії); 4) відхилення трахеї в здорову сторону. У таких випадках показана пункція плевральної порожнини на ураженій стороні, яка виробляється товстої голкою в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії; це допоможе підтвердити діагноз, і забезпечить тимчасове поліпшення стану хворого, поки не буде виконано дренування.
Лікування
Спостереження
Невеликий пневмоторакс (завширшки менше
Дренування плевральної порожнини
При наявності пневмотораксу невелика (або середніх розмірів) дренажна трубка (французька № 24-28) може бути введена спереду в друге міжребер'ї по среднеключичнойлінії. Проте зазвичай вважають за краще встановлювати дренаж високо по среднеподмишечной лінії. Хоча багато лікарі вводять дренаж з допомогою троакара, особливо якщо легке досить віддалений від грудної стінки, ми вважаємо за краще використовувати для цих цілей великий гемостат.
Розріз шкіри для грудної трубки повинен бути, принаймні, на
Внутрішньогрудний положення дренажу і величина вільного простору, а також кількість повітря або рідини, що залишається в плевральній порожнині, слід визначити на рентгенограмах (у передньозадній і боковій проекціях) якомога раніше після введення трубки. Якщо є значна просочування повітря, то рентгенографію краще виконати біля ліжка хворого (за допомогою переносного апарата), щоб уникнути ризику розвитку напруженого пневмотораксу під час переміщення хворого у рентген кабінет. У разі ж направлення пацієнта в рентгенкабінет дренаж не слід пережимати, тому що будь-триваюче просочування повітря може викликати колапс легені або напружений пневмоторакс. Кінець непережатого дренажу поміщають в ємність з водно-сольовим розчином, створюючи гідравлічний затвор. Ємність встановлюють на 30-60 см нижче рівня грудей пацієнта.
Періодична аускультація легенів, щоденне виконання рентгенограм грудної клітини, ретельна реєстрація обсягу крововтрати та кількості повітря, що проходить - важливі умови контролю за функціонуванням дренажу. Якщо дренаж виявиться заблокованим при збереженні значного пневмотораксу або гемотораксу, то його слід переставити. Часто це легко вдається зробити через той самий розріз. Промивання закупореного дренажу або проведення через нього катетера Фогарті підвищує ризик інфікування.
Якщо за останні 24 години не відзначається виходу повітря і виділяється менше 100 мл рідини, то дренажна трубка може бути безпечно вилучений. Однак якщо хворий знаходиться на ШВЛ і максимальний тиск на вдиху перевищує 50-60 см вод.ст., то багато лікарі вважають за краще залишати функціонуючий дренаж на місці в якості надійного клапана на випадок рецидиву раптового розвитку пневмотораксу.
Катетерна аспірація при неускладненому пневмоторакс
Obeid і співавт. лікують неускладнений травматичний пневмоторакс за допомогою катетерної аспірації повітря. При цьому використовуються катетер № 16 (з триходовим краном) і шприц ємністю 50 мл. Даним методом вироблено успішне расправление легкого у 16 з 17 пацієнтів без їх госпіталізації. Однак катетерна аспірація виявилася придатною лише в 6% випадків травматичного пневмотораксу; основним ускладненням є тривале просочування повітря з пошкодженого легені.
Ускладнення
Триваюче просочування повітря
Невеликий або середніх розмірів пневмоторакс звичайно не викликає ускладнень, якщо тільки не продовжується просочування повітря з легені. До того ж триваюче просочування повітря, як правило, не представляє особливих проблем, якщо легке повністю розправлені. Однак якщо пневмоторакс і триваюче просочування (у поєднанні) існують більш 24-48 годин, то частота розвитку емпієми і бронхоплевральних свищів значно зростає.
Некупирующемся пневмоторакс
Найбільш часті причини недостатньо швидкої евакуації пневмотораксу і неповного розправлення легені такі: 1) неправильне положення дренажної трубки, 2) оклюзія або розрив бронха. Триваюче просочування повітря і недостатнє розпрямлення легені, незважаючи на правильне розташування двох дренажних трубок, приєднаних до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.), зазвичай обумовлені наступним: 1) оклюзією бронха секретами або чужорідним тілом; 2) розривом одного з головних бронхів, 3) великим ушкодженням легеневої паренхіми. За таких обставин слід провести екстрену бронхоскопію для з'ясування стану бронхів і визначення якого-небудь ушкодження трахеобронхіального дерева, яке може вимагати корекції.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.