Саратовський військово-медичний інститут
Кафедра терапії
Курсова робота
Тема: Потемніння шкірних покривів
Нач.кафедри
проф. п-к м / сл Парфенюк В.К.
Науковий керівник:
ас. каф. Брілль Л.Д.
Виконала:
слухач 7 курсу
1 терапевтичної групи
л-т м / сл Онопрієнко Н.В.
м. Саратов 2000 рік.
БУДОВА І ФУНКЦІЇ ШКІРИ
Шкіра утворює зовнішній покрив організму, площа якого в дорослої людини сягає 1,5-2 м 2. З похідних шкіри у людини є потові і сальні залози, волосся і нігті.
Шкіра виконує різні функції. Вона захищає підлеглі тканини організму від ушкоджень. Здорова шкіра непроникна для мікроорганізмів, багатьох отруйних і шкідливих речовин. Шкіра бере участь у водно-сольовому, а також в тепловому обміні з зовнішнім середовищем. У шкірі під дією ультрафіолетових променів синтезується вітамін Д. Наявність в шкірі рясної судинної мережі і артеріовенулярних анастомозів визначає її значення як депо крові. Завдяки рясної іннервації шкірний покрив є величезна рецепторное поле, в якому зосереджені дотикові, температурні та больові нервові закінчення.
Шкіра складається з двох частин: епітеліальної (епідермісу) і сполучнотканинної (дерма). З підлеглими тканинами організму шкіра з'єднується шаром підшкірної клітковини (див. малюнок).
Епідерміс представлений багатошаровим плоским ороговевающим епітелієм. Товщина його коливається від 0,03 до 1,5 мм і більше. Він складається з багатьох десятків шарів клітин, які об'єднані в 5 основних шарів: базальний, шипуватий, зернистий, блискучий і роговий.
Дерма або власне шкіра, має товщину від 0,5 до 5 мм. Дерма поділяється на два шари-сосочковий і сітчастий, які не мають між собою чіткої межі.
Забарвлення шкіри залежить від ступеня кровонаповнення і глибини залягання шкірних судин, вмісту пігменту, товщини і прозорості шкіри. У здорових людей шкіра блідо-рожевого кольору. При патології вона може бути різною. Розглянемо пігментний обмін шкіри в нормі.
Шкірний пігмент, за дуже невеликим винятком, є у всіх людей. Він знаходиться як в епідермісі, так і в дермі. Люди чи тварини, організм яких позбавлений пігменту, називаються альбіносами. Шкірний пігмент відноситься до групи меланінів. Утворюється меланін при окисленні амінокислоти тирозину під впливом ферменту тірозіназщи і ДОФА-оксидази. Меланін має високу ультрафіолетової абсорбцією, тому він захищає організм від ушкоджувальної дії ультрафіолетової радіації. Розподіл пігменту в шкірі нерівномірно: сильніше пігментована шкіра обличчя, шиї, спини, слабкіше-живота, долонь і підошви. Кількість пігменту в епідермісі може змінюватися в залежності як від зовнішніх, так і від внутрішніх чинників. Наприклад, різко зростає воно при тривалому опроміненні шкіри сонячними променями, в результаті чого у лич зі світлою шкірою утворюється загар і можуть з'явитися веснянки. Пігментні плями на шкірі часто з'являються під час вагітності внаслідок гормональних змін, що наступають в організмі в період.
Пігментний обмін в шкірі тісно пов'язаний з вмістом в ній вітамінів (А, С, РР), а також залежить від ендокринних чинників гормонів гіпофіза, надниркових залоз, щитовидної залози. При багатьох захворюваннях отмечаетса зміна пігментного обміну. Найбільшу частку цих захворювань складають патологія ендокринної системи.
Багато ендокринні захворювання супроводжуються ураженням шкіри. Якщо ця поразка викликано вихідним гормонально-метаболічним дефектом (наприклад, дефіцитом гормону), воно виявляється вже на ранніх стадіях захворювання і служить важливим діагностичним ознакою. Ураження шкіри обумовлене вторинними метаболічними порушеннями, розвивається як ускладнення основного захворювання. Нарешті, ураження шкіри може бути ускладненням лікування основного захворювання (наприклад, ін'єкції інсуліну викликають ліпоатрофія у хворих на ІЗЦД).
Розглянемо клініку ряду захворювань, при яких відбувається потемніння шкірних покривів.
ЩИТОВИДНА ЗАЛІЗА
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз-це синдром, обумовлений дією надлишку Т 3, Т 4 на тканини-мішені. У деяких посібниках цей синдром називають гіпертиреозом, а терміном "тиреотоксикоз" називають стан, обумовлений надлишком екзогенних тиреоїдних гормонів.
Класифікація причин тиреотоксикозу представлена в таблиці № 1.
Особливості різних форм тиреотоксикозу:
* Дифузний токсичний зоб - найчастіша причина тиреотоксикозу. Многоузловой токсичний зоб супроводжується тиреотоксикозом переважно у хворих середнього та похилого віку.
* Неорганічні (наприклад, йодид калію) або органічні сполуки йоду (наприклад, аміодарон) можуть викликати минущий тиреотоксикоз у літніх людей з лікованим багатовузловим токсичним зобом. У таких випадках тиреотоксикоз зазвичай триває кілька місяців.
* Викликаний йодом тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов) зустрічається менш ніж в одного відсотка хворих з багатовузловим нетоксичним зобом та гіпотиреоз, які проживають в районах ендемії зоба і одержують йодні добавки.
* Токсичні аденоми щитовидної залози, як правило, не супроводжуються тиреотоксикозом, але якщо розміри перевищують 3 см, ймовірність тіретоксікоза збільшується.
* ТТГ - секретуюча аденома гіпофіза зустрічається дуже рідко і зазвичай має великі розміри, вона може поєднуватися з іншими гіпофізарним пухлинами, зокрема з СТГ-секретуючими. Рівень ТТГ у сироватці при цьому підвищений і після стимуляції тіроліберіном зростає незначно.
* Виборча резистентність гіпофіза до тиреоїдних гормонів характеризується нормальним рівнем ТТГ, значним підвищенням рівнів Т 3 і Т 4 і тиреотоксикозом (оскільки чутливість інших тканин-мішеней до тиреоїдних гормонів не порушена). Рівень ТТГ не знижується, оскільки супрессивное дію Т 3 і Т 4 на гіпофіз відсутня. Пухлина гіпофіза у таких хворих не візуалізується.
* Пузирний замет і хоріокарцінома секретує велику кількість хоріонічного гонадотропіну. Цей гормон-слабкий стимулятор рецепторів ТТГ на тиреоцитів. Коли концентрація ХГ перевищує 300000 од / л, може виникнути тиреотоксикоз. Видалення міхура заносу або хіміотерапія хоріокарцінома усувають тиреотоксикоз. Рівень ХГ може значно підвищуватися і при токсикозі вагітних і служить причиною тиреотоксикозу.
* Передозування тиреоїдних гормонів - часта причина тиреотоксикозу. Нерідко лікар призначає надмірні дози гормонів, а в інших випадках хворі потайки беруть зайва кількість гормонів, іноді з метою схуднути. При передозуванні тиреоїдних гормонів розміри щитовидної залози нормальні або зменшені, поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою і зміст тиреоглобуліну в сироватці знижений.
Таблиця № 1: Причини тиреотоксикозу.
Клінічна картина
Шкіра при тиреотоксикозі гаряча, гладка, бархатиста і волога від поту. Обличчя і долоні червоні. У важких випадках розвивається гіперпігментація.
Волосся і нігті. Волосся стає тонким м'якими і жирними. Нерідко буває дифузна аллопіція. Характерний оніхоліз - відділення нігтя від нігтьового ложа, який починається з безіменного пальця (ніготь Пламмера).
3. Локальні слизові набряки розвиваються через відкладення в шкірі кислих глікозаміногліканів, зокрема гіалуронової кислоти. Вогнища ураження мають вигляд жовтих мул червонувато-бурих бляшок; типова локалізація - передня поверхня гомілок (претібіальная мікседема). Шкіра нагадує шкірку апельсина, покрита грубими волоссям; устя волосяних фолікулів розширені. Бляшки холодні на дотик, безболісні, при натисканні на них ямки не залишаються. Можливий свербіж. Претібіальная мікседема-характерна ознака дифузного токсичного зоба. Вона може спостерігатися навіть у лікованих хворих з гіпо-або еутиреозу. Для хворих з претібіальная мікседемою характерний високий титр тиреостимулюючого аутоантитіл.
Діагностика тиреотоксикозу
При підозрі на тиреотоксикоз обстеження включає 2 етапи: підтвердження тиреотоксикозу (оцінку функції щитовидної залози) і з'ясування його причини.
А. Оцінка функції щитовидної залози.
Загальний Т 4 і вільний Т 4 підвищені.
Загальний Т 3 і вільний Т 3 підвищені.
Базальний рівень ТТГ сильно знижений або ТТГ не визначається.
Поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою за 4, 6, 24 години у хворих з посиленою секрецією тиреоїдних гормонів збільшені, а коли гормони пасивно надходять з тканини залози в кров - знижене.
Супресивні проби Т 3 і Т 4.
Б. Встановлення причини тиреотоксикозу.
1. Тиреостимулюючого аутоантитіла-маркери дифузного токсичного зоба.
2. Аутоантитіла до ТТГ
3. Антитіла до мікросомальних антигенів і до йодідпероксідазе.
4. Сцинтиграфія щитоподібної залози.
Наднирники
Первинна наднирникова недостатність
Хвороба Аддісона - це наслідок первинного захворювання надниркових залоз, при якому руйнується більше 90% клітин коркового речовини, які секретують кортикостероїди.
Надниркова недостатність може бути гострою і хронічною.
Останнім часом найпоширенішою причиною первинної надниркової недостатності є аутоімунне ураження кори надниркових залоз (приблизно 80% випадків). Аутоімунне ураження наднирників може супроводжуватися іншими аутоімунними ендокринними захворюваннями. У першій половині ХХ століття провідною причиною надниркової недостатності був туберкульоз. У наші дні лише 10 - 20% випадків надниркової недостатності обусдовлено туберкульозним ураженням наднирників.
Причини надниркової недостатності наступні:
Ідіопатична атрофія надниркових залоз (аутоіммуннео поразка)
Гранулематоз
* Туберкульоз
* Гістоплазмоз
* Саркоїдоз
Пухлина надниркових залоз або метастази в надниркові залози.
Гемохроматоз.
Амілоїдоз.
Двостороння адреналектомія.
Новоутворення ЦНС
* Пухлина гіпофіза
* Краніофарингіома
* Пухлина третього шлуночка
Клінічна картина
Симптоми Аддісоновой хвороби випливають з даних фізіологічної дії гормонів кори надниркових залоз, продукція яких при даної хвороби в більшій чи меншій мірі зменшена.
Гормони кори надниркових залоз по їхніх функцій діляться на три групи:
Пігментації сприяє виділяється гіпофізом, стимулюючий меланофорів гормон, який тісно пов'язаний з продукцією АКТГ. При Аддісоновой хвороби продукція цього гормону, що порушує наднирники, підвищено.
Клінічна картина аддісоновой хвороби складається із симптомів, патогенетично обумовлених ураженням кори надниркових залоз. Ці симптоми різноманітні і численні, і в залежності від тяжкості, тривалості, етіологічної форми захворювання, а також індивідуальних особливостей організму кожен з них може бути виражений в різному ступені.
Патогенез окремих клінічних проявів аддісоновой хвороби пов'язаний з переважанням функціональних порушень у тій або іншій зоні кори надниркових залоз. Руйнування деструктивним процесом клубочкового шару кори надниркових залоз призводить до зменшення утворення альдостерону-гормону, що володіє дією на водно-сольовий обмін. Клінічно випадання або різке зменшення продукції альдостерону виражається в появі ознак зневоднення організму: зниження АТ, схуднення і порушення з боку шлунково-кишкового тракту. При цьому в організмі накопичуються в надлишку іони калію і відбувається посилене виведення іонів натрію і хлоридів. Поразка пучкової зони кори викликає зменшення продукції гідрокортизону і пов'язане з цим зменшення процесів глюконеогенезу. Клінічно при цьому спостерігається зниження рівня цукру крові, сплощення цукрової кривої, адинамія, зменшення розмірів серця, зміна з боку ЕКГ і ЕЕГ. Що має місце при аддісоновой хвороби меланодермія пов'язана не тільки з ураженням пучкової, але головним чином і клубочкової зони. Оскільки при первинній надниркової недостатності гіпофіз не пошкоджується, дефіцит кортизолу викликає компенсаторне підвищення секреції АКТГ і МСГ, що призводить до гіперпігментації шкіри і слизових оболонок. Гіперпігментація найчастіше помітна навколо губ і слизової щік, а також на відкритих або піддаються тертю частинах тіла. При аутоімунному ураженні наднирників можуть одночасно спостерігатися множинні веснянки, розлита гіперпігментація і вітіліго. Секркція андрогенів також знижується, що призводить до зменшення пахвового і лобкового оволосіння.
Кафедра терапії
Курсова робота
Тема: Потемніння шкірних покривів
Нач.кафедри
проф. п-к м / сл Парфенюк В.К.
Науковий керівник:
ас. каф. Брілль Л.Д.
Виконала:
слухач 7 курсу
1 терапевтичної групи
л-т м / сл Онопрієнко Н.В.
м. Саратов 2000 рік.
БУДОВА І ФУНКЦІЇ ШКІРИ
Шкіра утворює зовнішній покрив організму, площа якого в дорослої людини сягає 1,5-2 м 2. З похідних шкіри у людини є потові і сальні залози, волосся і нігті.
Шкіра виконує різні функції. Вона захищає підлеглі тканини організму від ушкоджень. Здорова шкіра непроникна для мікроорганізмів, багатьох отруйних і шкідливих речовин. Шкіра бере участь у водно-сольовому, а також в тепловому обміні з зовнішнім середовищем. У шкірі під дією ультрафіолетових променів синтезується вітамін Д. Наявність в шкірі рясної судинної мережі і артеріовенулярних анастомозів визначає її значення як депо крові. Завдяки рясної іннервації шкірний покрив є величезна рецепторное поле, в якому зосереджені дотикові, температурні та больові нервові закінчення.
Шкіра складається з двох частин: епітеліальної (епідермісу) і сполучнотканинної (дерма). З підлеглими тканинами організму шкіра з'єднується шаром підшкірної клітковини (див. малюнок).
Епідерміс представлений багатошаровим плоским ороговевающим епітелієм. Товщина його коливається від 0,03 до 1,5 мм і більше. Він складається з багатьох десятків шарів клітин, які об'єднані в 5 основних шарів: базальний, шипуватий, зернистий, блискучий і роговий.
Дерма або власне шкіра, має товщину від 0,5 до 5 мм. Дерма поділяється на два шари-сосочковий і сітчастий, які не мають між собою чіткої межі.
Забарвлення шкіри залежить від ступеня кровонаповнення і глибини залягання шкірних судин, вмісту пігменту, товщини і прозорості шкіри. У здорових людей шкіра блідо-рожевого кольору. При патології вона може бути різною. Розглянемо пігментний обмін шкіри в нормі.
Шкірний пігмент, за дуже невеликим винятком, є у всіх людей. Він знаходиться як в епідермісі, так і в дермі. Люди чи тварини, організм яких позбавлений пігменту, називаються альбіносами. Шкірний пігмент відноситься до групи меланінів. Утворюється меланін при окисленні амінокислоти тирозину під впливом ферменту тірозіназщи і ДОФА-оксидази. Меланін має високу ультрафіолетової абсорбцією, тому він захищає організм від ушкоджувальної дії ультрафіолетової радіації. Розподіл пігменту в шкірі нерівномірно: сильніше пігментована шкіра обличчя, шиї, спини, слабкіше-живота, долонь і підошви. Кількість пігменту в епідермісі може змінюватися в залежності як від зовнішніх, так і від внутрішніх чинників. Наприклад, різко зростає воно при тривалому опроміненні шкіри сонячними променями, в результаті чого у лич зі світлою шкірою утворюється загар і можуть з'явитися веснянки. Пігментні плями на шкірі часто з'являються під час вагітності внаслідок гормональних змін, що наступають в організмі в період.
Пігментний обмін в шкірі тісно пов'язаний з вмістом в ній вітамінів (А, С, РР), а також залежить від ендокринних чинників гормонів гіпофіза, надниркових залоз, щитовидної залози. При багатьох захворюваннях отмечаетса зміна пігментного обміну. Найбільшу частку цих захворювань складають патологія ендокринної системи.
Багато ендокринні захворювання супроводжуються ураженням шкіри. Якщо ця поразка викликано вихідним гормонально-метаболічним дефектом (наприклад, дефіцитом гормону), воно виявляється вже на ранніх стадіях захворювання і служить важливим діагностичним ознакою. Ураження шкіри обумовлене вторинними метаболічними порушеннями, розвивається як ускладнення основного захворювання. Нарешті, ураження шкіри може бути ускладненням лікування основного захворювання (наприклад, ін'єкції інсуліну викликають ліпоатрофія у хворих на ІЗЦД).
Розглянемо клініку ряду захворювань, при яких відбувається потемніння шкірних покривів.
ЩИТОВИДНА ЗАЛІЗА
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз-це синдром, обумовлений дією надлишку Т 3, Т 4 на тканини-мішені. У деяких посібниках цей синдром називають гіпертиреозом, а терміном "тиреотоксикоз" називають стан, обумовлений надлишком екзогенних тиреоїдних гормонів.
Класифікація причин тиреотоксикозу представлена в таблиці № 1.
Особливості різних форм тиреотоксикозу:
* Дифузний токсичний зоб - найчастіша причина тиреотоксикозу. Многоузловой токсичний зоб супроводжується тиреотоксикозом переважно у хворих середнього та похилого віку.
* Неорганічні (наприклад, йодид калію) або органічні сполуки йоду (наприклад, аміодарон) можуть викликати минущий тиреотоксикоз у літніх людей з лікованим багатовузловим токсичним зобом. У таких випадках тиреотоксикоз зазвичай триває кілька місяців.
* Викликаний йодом тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов) зустрічається менш ніж в одного відсотка хворих з багатовузловим нетоксичним зобом та гіпотиреоз, які проживають в районах ендемії зоба і одержують йодні добавки.
* Токсичні аденоми щитовидної залози, як правило, не супроводжуються тиреотоксикозом, але якщо розміри перевищують 3 см, ймовірність тіретоксікоза збільшується.
* ТТГ - секретуюча аденома гіпофіза зустрічається дуже рідко і зазвичай має великі розміри, вона може поєднуватися з іншими гіпофізарним пухлинами, зокрема з СТГ-секретуючими. Рівень ТТГ у сироватці при цьому підвищений і після стимуляції тіроліберіном зростає незначно.
* Виборча резистентність гіпофіза до тиреоїдних гормонів характеризується нормальним рівнем ТТГ, значним підвищенням рівнів Т 3 і Т 4 і тиреотоксикозом (оскільки чутливість інших тканин-мішеней до тиреоїдних гормонів не порушена). Рівень ТТГ не знижується, оскільки супрессивное дію Т 3 і Т 4 на гіпофіз відсутня. Пухлина гіпофіза у таких хворих не візуалізується.
* Пузирний замет і хоріокарцінома секретує велику кількість хоріонічного гонадотропіну. Цей гормон-слабкий стимулятор рецепторів ТТГ на тиреоцитів. Коли концентрація ХГ перевищує 300000 од / л, може виникнути тиреотоксикоз. Видалення міхура заносу або хіміотерапія хоріокарцінома усувають тиреотоксикоз. Рівень ХГ може значно підвищуватися і при токсикозі вагітних і служить причиною тиреотоксикозу.
* Передозування тиреоїдних гормонів - часта причина тиреотоксикозу. Нерідко лікар призначає надмірні дози гормонів, а в інших випадках хворі потайки беруть зайва кількість гормонів, іноді з метою схуднути. При передозуванні тиреоїдних гормонів розміри щитовидної залози нормальні або зменшені, поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою і зміст тиреоглобуліну в сироватці знижений.
Таблиця № 1: Причини тиреотоксикозу.
| Причина | Стимулятор секреції тиреоїдних гормонів. |
| 1 Гіперфункція щитовидної | залози |
| а) Дифузний токсичний зоб б) многоузловой токсичний зоб в) Токсична аденорма щитовидної залози г) ТТГ-секретуюча аденома гіпофіза д) Виборча резистентність гіпофіза до тиреоїдних гармона е) Пузирний замет і хоріокацінома ж) Токсикоз вагітних | Тиреостимулюючого аутоантитіла Тиреостимулюючого аутоантитіла Ні (автономна секреція) ТТГ ТТГ ХГ ХГ |
| 2 Руйнування щитовидної залози (пасивне них гормонів в кров). | надходження тиреоїдит- |
| з) Підгострий лімфоцитарний тиреоїдит і) Підгострий гранулематозний тиреоїдит к) Підгострий лімфоцитарний тиреоїдит л) Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит | Ні Ні Ні Ні |
| Інші | |
| м) Передозування тиреоїдних гормонів н) Т3 і Т4 - секретуюча тератома яєчника о) Метастази раку щитовидної залози | Ні Ні Ні |
Шкіра при тиреотоксикозі гаряча, гладка, бархатиста і волога від поту. Обличчя і долоні червоні. У важких випадках розвивається гіперпігментація.
Волосся і нігті. Волосся стає тонким м'якими і жирними. Нерідко буває дифузна аллопіція. Характерний оніхоліз - відділення нігтя від нігтьового ложа, який починається з безіменного пальця (ніготь Пламмера).
3. Локальні слизові набряки розвиваються через відкладення в шкірі кислих глікозаміногліканів, зокрема гіалуронової кислоти. Вогнища ураження мають вигляд жовтих мул червонувато-бурих бляшок; типова локалізація - передня поверхня гомілок (претібіальная мікседема). Шкіра нагадує шкірку апельсина, покрита грубими волоссям; устя волосяних фолікулів розширені. Бляшки холодні на дотик, безболісні, при натисканні на них ямки не залишаються. Можливий свербіж. Претібіальная мікседема-характерна ознака дифузного токсичного зоба. Вона може спостерігатися навіть у лікованих хворих з гіпо-або еутиреозу. Для хворих з претібіальная мікседемою характерний високий титр тиреостимулюючого аутоантитіл.
Діагностика тиреотоксикозу
При підозрі на тиреотоксикоз обстеження включає 2 етапи: підтвердження тиреотоксикозу (оцінку функції щитовидної залози) і з'ясування його причини.
А. Оцінка функції щитовидної залози.
Загальний Т 4 і вільний Т 4 підвищені.
Загальний Т 3 і вільний Т 3 підвищені.
Базальний рівень ТТГ сильно знижений або ТТГ не визначається.
Поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою за 4, 6, 24 години у хворих з посиленою секрецією тиреоїдних гормонів збільшені, а коли гормони пасивно надходять з тканини залози в кров - знижене.
Супресивні проби Т 3 і Т 4.
Б. Встановлення причини тиреотоксикозу.
1. Тиреостимулюючого аутоантитіла-маркери дифузного токсичного зоба.
2. Аутоантитіла до ТТГ
3. Антитіла до мікросомальних антигенів і до йодідпероксідазе.
4. Сцинтиграфія щитоподібної залози.
Наднирники
Первинна наднирникова недостатність
Хвороба Аддісона - це наслідок первинного захворювання надниркових залоз, при якому руйнується більше 90% клітин коркового речовини, які секретують кортикостероїди.
Надниркова недостатність може бути гострою і хронічною.
Останнім часом найпоширенішою причиною первинної надниркової недостатності є аутоімунне ураження кори надниркових залоз (приблизно 80% випадків). Аутоімунне ураження наднирників може супроводжуватися іншими аутоімунними ендокринними захворюваннями. У першій половині ХХ століття провідною причиною надниркової недостатності був туберкульоз. У наші дні лише 10 - 20% випадків надниркової недостатності обусдовлено туберкульозним ураженням наднирників.
Причини надниркової недостатності наступні:
Ідіопатична атрофія надниркових залоз (аутоіммуннео поразка)
Гранулематоз
* Туберкульоз
* Гістоплазмоз
* Саркоїдоз
Пухлина надниркових залоз або метастази в надниркові залози.
Гемохроматоз.
Амілоїдоз.
Двостороння адреналектомія.
Новоутворення ЦНС
* Пухлина гіпофіза
* Краніофарингіома
* Пухлина третього шлуночка
Клінічна картина
Симптоми Аддісоновой хвороби випливають з даних фізіологічної дії гормонів кори надниркових залоз, продукція яких при даної хвороби в більшій чи меншій мірі зменшена.
Гормони кори надниркових залоз по їхніх функцій діляться на три групи:
| Найголовніші представники | Дія | |
| Мінералокортикоїди | Дезоксикортикостерон, альдостерон | Затримує натрій, сприяє виділенню калію |
| Глюкокортикоїди | Кортизол 70%, кортикостерон 15%, а також синтетичний, застосовуваний в терапії стероїд кортизон і преднізон, і преднізолон | Сприяють глюконеогенезу, катаболічну або антіанаболіческое дію, недостатній синтез білка, лімфолітіческое дію, еозінопенія, протизапальну, діуретичну, незначне мінералокортикоїдної дію |
| Андрогени | Андростендіон Андростерон | Оволосіння на статевих органах Анаболічну дію |
Клінічна картина аддісоновой хвороби складається із симптомів, патогенетично обумовлених ураженням кори надниркових залоз. Ці симптоми різноманітні і численні, і в залежності від тяжкості, тривалості, етіологічної форми захворювання, а також індивідуальних особливостей організму кожен з них може бути виражений в різному ступені.
Патогенез окремих клінічних проявів аддісоновой хвороби пов'язаний з переважанням функціональних порушень у тій або іншій зоні кори надниркових залоз. Руйнування деструктивним процесом клубочкового шару кори надниркових залоз призводить до зменшення утворення альдостерону-гормону, що володіє дією на водно-сольовий обмін. Клінічно випадання або різке зменшення продукції альдостерону виражається в появі ознак зневоднення організму: зниження АТ, схуднення і порушення з боку шлунково-кишкового тракту. При цьому в організмі накопичуються в надлишку іони калію і відбувається посилене виведення іонів натрію і хлоридів. Поразка пучкової зони кори викликає зменшення продукції гідрокортизону і пов'язане з цим зменшення процесів глюконеогенезу. Клінічно при цьому спостерігається зниження рівня цукру крові, сплощення цукрової кривої, адинамія, зменшення розмірів серця, зміна з боку ЕКГ і ЕЕГ. Що має місце при аддісоновой хвороби меланодермія пов'язана не тільки з ураженням пучкової, але головним чином і клубочкової зони. Оскільки при первинній надниркової недостатності гіпофіз не пошкоджується, дефіцит кортизолу викликає компенсаторне підвищення секреції АКТГ і МСГ, що призводить до гіперпігментації шкіри і слизових оболонок. Гіперпігментація найчастіше помітна навколо губ і слизової щік, а також на відкритих або піддаються тертю частинах тіла. При аутоімунному ураженні наднирників можуть одночасно спостерігатися множинні веснянки, розлита гіперпігментація і вітіліго. Секркція андрогенів також знижується, що призводить до зменшення пахвового і лобкового оволосіння.
Перебіг аддісоновой хвороби, зумовленої внаслідок туберкульозу, сифілісу, як правило, є більш важким і супроводжується більш вираженою пігментацією шкірних покривів. Це пояснюється руйнуванням всіх шарів кори надниркових залоз, які мають місце при даній етіологічної формі.
Розглянемо один з найважливіших клінічних симптомів аддісоновой хвороби.
Пігментація. Пігментація є наслідком відкладення в сосочковом шарі шкіри і слизових оболонках пігменту-меланіну. Серед інших цей симптом яскраво виражений і спостерігається у більшості хворих (55%).
Пігментація шкіри у хворих може мати найрізноманітніший відтінок. Найбільш часто зустрічається золтісто-коричнева, бронзове забарвлення шкіри, у зв'язку з чим це захворювання отримало й іншу назву-"бронзова хвороба". Іноді пігментація набуває брудно-коричневий, землистий, лимонно-жовтий відтінок або нагадує колір сонячного засмаги. Розташування пігменту на шкірі також може бути різноманітним. За спостереженнями, найчастіше пігментується відкриті ділянки тіла (обличчя, руки), що знаходяться під прямим впливом сонячних променів. Однак пігментовані ділянки можуть розташовуватися і на закритих ділянках тіла, в місцях, що піддаються інтенсивному тертю: на попереку, колінах, ліктях, в пахвових впедінах, складках шкіри. Характерне посилення пігментачіі на долонних лініях і тильній стороні кистей рук, стоп, причому шкіра долонь і ступень, як правило, не пігментована.
Важливою діагностичною ознакою є наявність пігментації на слизовій оболонці порожнини рота, на внутрішній поверхні щік по лінії змикання зубів, на твердому і м'якому небі, задній стінці глотки, яснах, язику, губах. Часто пігментацію можна спостерігати на слизовій оболонці прямої кишки, піхви, навколо анального отвору, звертає на себе увагу посилення пігментації в місцях фізіологічного відкладення пігменту: на сосках грудних залоз, статевих органів. Часто спостерігається посилене відкладення пігменту в області післяопераційних рубців, на місцях перенесених опіків або гнійничкових захворювань шкіри. Пігментація може приймати дифузний характер, поширюючись рівномірно на всю шкіру тулуба і надаючи їй смуглявий відтінок.
Найбільше діагностичне значення має пігментація слизових оболонок у вигляді чорно-сіруватих плям.
Ступінь пігментації не відображає тяжкості захворювання. Інтенсивна пігментація часто поєднується з нормальним АТ і відсутністю істотних порушень вуглеводного обміну. Такі форми протікають доброякісно і часто компенсуються введенням невеликих доз Кортіна або кортизону. З іншого боку, окремі випадки захворювання з нерезковираженной пігментацією або при повному її відсутності не можна розцінювати як легку форму аддісоновой хвороби, оскільки інші її прояви різко виражені.
Патогенез пігментацій при аддісоновой хвороби до цього часу ще не достатньо вивчений. Незважаючи на велику кількість досліджень в галузі патогенезу пігментації, проведених за останні 20 років, до теперішнього часу ще не запропоновано більш-менш переконлива теорія, що розкриває механізм виникнення пігментації.
Деякі автори пов'язують пігментний обмін з секрецією адреналіну і норадреналіну, препісивая виникнення пігментації при аддісоновой хвороби недостатності мозкового шару надниркових залоз. Безпосередньо до цієї теорії примикає інша, з точки зору якої адреналін і норадреналін, що виділяються мозковим шаром надниркових залоз або закінченнями адренергічних нервів, можуть пригнічувати дію на меланоцити меланофорного гормону, що секретується гіпофізом. Гідрокортизон, на думку авторів цієї гіпотези, взагалі пригнічує секрецію меланофорного і соматотропного гормонів гіпофіза. Таким чином, причини пігментації автори бачать у гіперсекреції меланофорного гормону, з одного боку, і в підвищенні його активності, з другого, внаслідок ураження надниркових залоз при Аддісона хвороба. Слід зазначити, що в рамках викладеної теорії не знаходять пояснення випадки аддісоновой хвороби без пігментації або супровідною меланодермії без підвищення секреції меланофорного гормону. Крім цієї гіпотези, є ряд інших, яка приписує велику роль в пігментному обміні діяльності гіпофіза. Всі вони базуються на існуванні меланофорного гормону, секрктіруемого гіпофізом. Проміжна частка гіпофіза людини знаходиться в атрофічному стані, і меланофорний гормон продукується базофільними клітинами передньої долі гіпофіза, гістологічно не відрізнятись від клітин проміжної частки і мають з ними спільне ембріологічної походження. Меланофорний гормон виявлений також у різних рідинах організму. Останнім часом отримані дані про гіпоталамічному походження меланофорного гормону.
Своєрідне пояснення деяких моментів механізму пігментації при аддісоновой хвороби полягає в ідентифікації тиреотропного і меланофорного гормонів на тій підставі, що в багатьох препаратах тиреотропного гормону міститься велика кількість меланофорного гормону.
Особливе місце в пігментному обміні належить аскорбінової кислоти, введення якої в великих кількостях дає можливість зменшувати пігментацію у хворих аддісоновой хворобою. На думку багатьох авторів аскорбінова кислота перешкоджає окисленню адреналіну в адренохрома, що сприяють розвитку пігментації. З іншого боку, аскорбінова кислота бере участь у синтезі кортикостероїдів під впливом стимулюючої дії АКТГ.
При первинній надниркової недостатності зміни піддаються і похідні шкіри - волосся і нігті. Волосся на лобку і в пахвових западинах рідшають. На нігтях можуть з'явитися темні гіперпігментірованние смуги.
Первинна наднирникова недостатність може поєднуватися з вітіліго.
Для діагнозу аддісоновой хвороби можна використовувати такі лабораторні та рентгенологічні дані:
Рентгенологічно виділяються обезиствленія в області кори надниркових залоз.
Підвищення в сироватці калію.
Низький рівень у сироватці натрію і хлоридів. Особливо типово зниження натрію.
Непереносимість інсуліну. Вже після 5 Од настає значна гіпоглікемія. Тенденція до спонтанної гіпоглікемії.
Зменшення виділення з сечею 17-кетостероїдів.
Лімфоцитоз.
Запропоновано різні проби, характерні для аддісоновой хвороби:
Всі проби, при яких шляхом введення калію або обмеження хлористого натрію можна викликати аддісоновой криз, небезпечні і тому не рекомендуються (проба Катлера, Harrop)
Дуже проста і безпечна проба Кеплер-Пауер-Робінсона. Суть її - виявити у хворих аддісоновой хворобою зниження здатності виділяти воду.
Проба з АКТГ, або проба Торна. Число еозинофілів залежить від титру 17-гідроксикортикостероїдів, які виділяються корою наднирників та надають гальмує дію. Чим вище титр стероїдів, тим менше еозинофілів надходить у кров. Тому при аддісоновой хвороби кількість еозинофілів високе. Функцію глюкокортикоїдів можна перевірити також, пробою з голодуванням і пробою з навантаженням інсуліном. Проба з голодуванням дозволяє виявити схильність до спонтанної гіпоглікемії. Проба з навантаженням інсуліном небезпечна, так як незначна кількість інсуліну може вифзвать важку гіпоглікемію. При підозрі на аддісонову хворобу треба вводити внутрішньовенно не більше 0,03 Ед / кг ваги тіла.
Незважаючи на тонку функціональну діагностику надниркових залоз, розроблену в останні роки, лабораторні результати в деяких випадках неодназначной і тому діагноз повинен ставитися за клінічними даними з яких провідне місце займає:
* Прогресуюча пігментація
* Ненормально низький артеріальний тиск
* Мале серце
* Різка адинамія
* Падіння ваги.
Диференціальна діагностика
Відрізнити аддісонову хворобу від гипопитуитаризм (недостатність гіпофіза, хвороба Симмондса) не завжди легко, тому що багато симптомів спільні обом хвороб. Так, пігментація має місце не тільки при аддісоновой хвороби, але і при хворобі Симмондса, хоча і значно рідше. При хворобі Симмондса на перший план виступають падіння ваги, атрофія статевих органів, у виражених випадках - аменоррея, брадикардія, випадання волосся і зубів. Основний обмін знижений більш ніж при аддісоновой хвороби. Хоча підвищена чутливість до інсуліну особливо типова для хвороби Симмондса. Зміна електролітів у сироватці мають ту ж тенденцію, що і при аддісоновой хвороби, але виражена вона значно менше. Визначення у сечі 17-кетостероїдів допомагає диференціювати аддісонову хвороба від хвороби Симмондса, так як при останній виділення їх значно менье і практично дорівнює нулю.
Синдром Кушинга
Ендогенний синдром Кушинга викликаний надмірною секрецією кортизолу в корі надниркових залоз. Розрізняють 3 варіанти захворювання:
* Гіпофізарний синдром Кушинга (хвороба Кушинга) обумовлений нерегульованої надлишковою секрецією АКТГ в аденогипофизе. Надлишок АКТГ стимулює продукцію глюкокортикоїдів у корі надниркових залоз, що призводить до гіперкортизолемія.
* Надниркова синдром Кушинга (пухлини надниркових залоз та вузлова гіперплазія кори надниркових залоз) обумовлений нерегульованої надлишковою секрецією кортизолу пухлинами кори надниркових залоз (аденома, рак) або гіперпластичної тканиною кори надниркових залоз (вузлова, рідше-дрібновузлове гіперплазія). При надниркової синдромі Кушинга рівень АКТГ у плазмі знижений.
* Ектопічний синдром Кушинга обумовлений нерегульованої надлишкової секркціей АКТГ негіпофізарнимі злоякісними новоутвореннями і характеризується сильним підвищенням рівня АКТГ у плазмі. У більшій частині випадків ектопічної синдром Кушинга викликаний злоякісним новоутворенням легень (овсяноклеточним на рак).
Гіпофізарний і надниркова синдроми супроводжуються надмірною продукцією не тільки глюкокортикоїдів, але і андрогенів.
Екзогенний синдром Кушинга (його називають також лікарською або ятрогенним) обумовлений тривалим лікуванням глюкокортикоїдами чи іншими стероїдами, зв'язуються з рецепторами глюкокортикоїдів. Екзогенний синдром Кушинга може розвиватися і після короткого курсу лікування стероїдами у хворих з порушеннями периферичного метаболізму стероїдів. Відмінна риса екзогенного синдрому Кушинга-зниження рівня кортизолу в сироватці та сечі через пригнічення гіпофізарно-надниркової системи, при цьому надлишку андрогенів немає.
Частка всіх випадків ендогенного синдрому Кушинга.
Частка всіх випадків синдрому Кушинга.
Клінічна картина
Зовнішній вигляд. Повнокровне лунообразное особа, багряний рум'янець, телеангіектазії і посилений ріст Пушкова волосся, особливо на скронях і щоках. Для пізніх стадій хвороби характерні атрофія шкіри і кровоточивість.
Стрії виникають в місцях розтягування шкіри в результаті атрофії шкіри і епрідерміса. Кровоносні судини, що просвічуються крізь стоншену шкіру, надають стрия характерний червоний колір. У деяких хворих спостерігається гіперпігментація стрий внаслідок відкладення меланіну.
Вугри з'являються з - за надлишку кортикостероїдів на обличчі, плечах, грудях і спині. Висипання мономорфние, знаходяться на одній і тойже стадії розвитку. Зазвичай це періфоллікулярние зроговілий папули, хоча надалі вони можуть перетворитися в пустули. комедони зустрічаються рідко.
Перерозподіл підшкірного жиру: відкладення жиру на щоках, в надлопаточной області (жировий горбик), на сідницях і животі.
При гіпофізарному і ектопічної синдромі Кушинга можлива гіперпігментація - така ж, як і при первинній надниркової недостатності.
Надниркових андрогени (головним чином, дегідроепіандростерона сульфат) самі по собі мають слабку андрогенної активністю, але в периферичних тканинах перетворюються на тестостерон і дегтдротестостерон. Тому надлишок надниркових андрогенів призводить до появи звичайних вугрів. У жінок, крім того, розвивається гірсутизм і андрогенетична алопеція.
Диференціальна діагностика
1. Тривалий прийом дексаметазону при гіпофізарному синдромі Кушинга знижує вміст кортизолу в сечі або сироватці більш ніж на 50% в порівнянні з вихідним рівнем. За допомогою цієї проби у 85% випадків вдається відрізнити гіпофізарний синдром Кушинга від інших його різновидів.
2. При виявленні мінімальної кількості АКТГ слід діагносціровать ектопічний або гіпофізарний синдром Кушинга. При етопіческом синдромі Кушинга, обумовленому овсяноклеточним рак легені, рівень АКТГ у плазмі дуже високий. У хворих з гіпофізарним синдромом Кушинга базальний рівень АКТГ у плазмі підвищений приблизно в половині випадків; це підвищення частіше буває легким або помірним (на 100 - 250%). В інших хворих на гіпофізарний синдромом Кушинга рівень АКТГ нормальний.
3. Кортіколіберін вибірково стимулює секрецію АКТГ в кортікотропного клітинах. При гіпофізарному синдромі Кушинга швидке внутрішньовенне введення кортікореліна тріфлутата в дозі 1мкг/кг підвищує рівні АКТГ і кортизолу майже на 90%. У хворих з ектопічні та надниркових синдромом секреторною реакції на кортіколіберін немає.
4. Для вирішення питання про центральну або ектопічної локалізації джерела АКТГ визначають концентрації АКТГ у плазмі з нижніх кам'янистих синусів (місця венозного дренажу гіпофіза) і в плазмі з периферичної вени і обчислюють відношення цих концентрацій. У здорових людей це відношення дорівнює 20, у хворих з гіпофізарним синдромом Кушинга> 2, а при ектопічної синдромі Кушинга £ 2. Через 3 хвилини після внутрішньовенного введення кортікореліна тріфлутата це ставлення у хворих з гіпофізарним синдромом зростає до 3,3 і більше, а при ектопічної синдромі не перевищує 2.
5. Для гіпофізарного синдрому Кушинга характерно:
· Рентгенологічне дослідження турецького сідла виявляє 10 - 15% пухлин гіпофіза.
· Комп'ютерна томографія виявляє до 85% мікроаденом.
6. Для ектопічного синдрому Кушинга характерно:
· Рентгенологічне дослідження грудної клітки виявляє пухлину легенів приблизно у 50% хворих (зазвичай овсяноклеточний рак легені).
· За допомогою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографій вдається виявити ектопічні АКТГ-секретирующие пухлини легень у великої кількості хворих. Тому це є методами вибору.
Гемохроматоз
Гемохроматоз (бронзовий діабет) - аутосомно-рецесивне спадкове захворювання при якому в організмі накопичується залізо. Головна ланка патогенезу - посилене всмоктування заліза в кишечнику. Це захворювання зустрічається у чоловіків у 6 разів частіше, ніж у жінок, і переважно у віці між 50 і 60 роками.
Для гемохроматозу поряд із симптомами цирозу печінки характерна наявність цукрового діабету і виражена пігментація шкіри і слизових оболонок внаслідок відкладення меланіну в базальному шарі епідермісу, а також ураження серця. При гемохроматозі пігментація шкіри і слизових має типову димчасто-сіре забарвлення внутрішніх поверхонь кистей рук.
Важливим диференціальною ознакою гемохроматозу є виявлення в біоптаті поряд з ліпоусціном залізовмісного пігменту. Крім того, діагностичну цінність має виявлення заліза в стернальную пунктаті, яке може спостерігатися навіть тоді, коли відкладень заліза не вдається виявити при біопсії шкіри.
Частота окремих симптомів при гемохроматозі:
* Збільшення печінки і колоїдні реакції в плазмі-100%
* Пігментація шкіри - 96%
* Діабет (виражений) - 64%
* Ураження серця - 56%
* Залучення в патологічний процес ендокринної системи - 37%
Рівень заліза в сироватці при гемохроматозі підвищений. Основне значення має прорив бар'єру, що перешкоджає надходженню в організм зайвого заліза. Двовалентне залізо захоплюється в кишечнику білком апоферрітіном, який у якості феритину може містити до 23% заліза. У нормі, як тільки наступає перевантаження організму залізом, всмоктування харчового заліза припиняється внаслідок недостатнього освіти феритину (блокада слизової). Навпаки, при гемохроматозі залізо всмоктується незалежно від потреби в ньому організму, що призводить п підвищенню рівня заліза в сироватці крові і надходженню його в тканини. До картини гемосидерозу, крім підвищеного всмоктування заліза, яке розглядається як результат дистрофії внаслідок голоду, гепатиту, інфекцій та зловживання алкаголя, може вести також масивне надходження заліза при переливанні крові.
Acanthosis nigricans
Це ворсинчастою-бородавчасті розростання і гіперпігментація шкіри пахвових западин і інших великих складок. Зустрічається при багатьох ендокринних захворюваннях, у тому числі при гіпофізарному синдромі Кушинга, пухлинах гіпофіза, акромегалії, первинної надниркової недостатності та синдромі полікістозних яєчників. У більшості випадків acanthosis nigricans обумовлений инсулинрезистентности та супутньої гиперинсулинемией: інсулін стимулює пріліферацію клітин шкіри, діючи через рецептори інсуліноподібного чинника зростання.
У даній роботі розглянута лише невелика частина захворювання, для яких характерне потемніння шкірних покривів.
Шкірні зміни дуже часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Клініцист тому завжди повинен користуватися цим цінним діагностичним ключем.
Список використаної літератури
Афанасьєв Ю.І., Юрін Н.А., Гістологія (4-е видання). Москва: Медицина, 1985. стор 282-287, 580.
Хеглін Р., Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб. Москва: изд. Інженер, 1993. стр 29-30, 372-378, 581-583.
Лавін Н., Ендокринологія. Москва: Практика, 1999. стр 175, 178-181, 183-185, 187, 557-558, 560-563, 938-940, 943-944.
Леваном А, Аддисонова хвороба. Москва: Медицина, 1963.
Посібник з ендокринології. Москва: Медицина, 1989. стр 89-95, 112-115, 120-122.
Довідник з ендокринною захворювань. Москва: Медицина, 1995. стр 24-29, 51-57, 84-90, 127-130.
Вахрушев О.М., Безпосереднє дослідження хворого. Іжевськ, 1992. стр 69-72. 81.
Розглянемо один з найважливіших клінічних симптомів аддісоновой хвороби.
Пігментація. Пігментація є наслідком відкладення в сосочковом шарі шкіри і слизових оболонках пігменту-меланіну. Серед інших цей симптом яскраво виражений і спостерігається у більшості хворих (55%).
Пігментація шкіри у хворих може мати найрізноманітніший відтінок. Найбільш часто зустрічається золтісто-коричнева, бронзове забарвлення шкіри, у зв'язку з чим це захворювання отримало й іншу назву-"бронзова хвороба". Іноді пігментація набуває брудно-коричневий, землистий, лимонно-жовтий відтінок або нагадує колір сонячного засмаги. Розташування пігменту на шкірі також може бути різноманітним. За спостереженнями, найчастіше пігментується відкриті ділянки тіла (обличчя, руки), що знаходяться під прямим впливом сонячних променів. Однак пігментовані ділянки можуть розташовуватися і на закритих ділянках тіла, в місцях, що піддаються інтенсивному тертю: на попереку, колінах, ліктях, в пахвових впедінах, складках шкіри. Характерне посилення пігментачіі на долонних лініях і тильній стороні кистей рук, стоп, причому шкіра долонь і ступень, як правило, не пігментована.
Важливою діагностичною ознакою є наявність пігментації на слизовій оболонці порожнини рота, на внутрішній поверхні щік по лінії змикання зубів, на твердому і м'якому небі, задній стінці глотки, яснах, язику, губах. Часто пігментацію можна спостерігати на слизовій оболонці прямої кишки, піхви, навколо анального отвору, звертає на себе увагу посилення пігментації в місцях фізіологічного відкладення пігменту: на сосках грудних залоз, статевих органів. Часто спостерігається посилене відкладення пігменту в області післяопераційних рубців, на місцях перенесених опіків або гнійничкових захворювань шкіри. Пігментація може приймати дифузний характер, поширюючись рівномірно на всю шкіру тулуба і надаючи їй смуглявий відтінок.
Найбільше діагностичне значення має пігментація слизових оболонок у вигляді чорно-сіруватих плям.
Ступінь пігментації не відображає тяжкості захворювання. Інтенсивна пігментація часто поєднується з нормальним АТ і відсутністю істотних порушень вуглеводного обміну. Такі форми протікають доброякісно і часто компенсуються введенням невеликих доз Кортіна або кортизону. З іншого боку, окремі випадки захворювання з нерезковираженной пігментацією або при повному її відсутності не можна розцінювати як легку форму аддісоновой хвороби, оскільки інші її прояви різко виражені.
Патогенез пігментацій при аддісоновой хвороби до цього часу ще не достатньо вивчений. Незважаючи на велику кількість досліджень в галузі патогенезу пігментації, проведених за останні 20 років, до теперішнього часу ще не запропоновано більш-менш переконлива теорія, що розкриває механізм виникнення пігментації.
Деякі автори пов'язують пігментний обмін з секрецією адреналіну і норадреналіну, препісивая виникнення пігментації при аддісоновой хвороби недостатності мозкового шару надниркових залоз. Безпосередньо до цієї теорії примикає інша, з точки зору якої адреналін і норадреналін, що виділяються мозковим шаром надниркових залоз або закінченнями адренергічних нервів, можуть пригнічувати дію на меланоцити меланофорного гормону, що секретується гіпофізом. Гідрокортизон, на думку авторів цієї гіпотези, взагалі пригнічує секрецію меланофорного і соматотропного гормонів гіпофіза. Таким чином, причини пігментації автори бачать у гіперсекреції меланофорного гормону, з одного боку, і в підвищенні його активності, з другого, внаслідок ураження надниркових залоз при Аддісона хвороба. Слід зазначити, що в рамках викладеної теорії не знаходять пояснення випадки аддісоновой хвороби без пігментації або супровідною меланодермії без підвищення секреції меланофорного гормону. Крім цієї гіпотези, є ряд інших, яка приписує велику роль в пігментному обміні діяльності гіпофіза. Всі вони базуються на існуванні меланофорного гормону, секрктіруемого гіпофізом. Проміжна частка гіпофіза людини знаходиться в атрофічному стані, і меланофорний гормон продукується базофільними клітинами передньої долі гіпофіза, гістологічно не відрізнятись від клітин проміжної частки і мають з ними спільне ембріологічної походження. Меланофорний гормон виявлений також у різних рідинах організму. Останнім часом отримані дані про гіпоталамічному походження меланофорного гормону.
Своєрідне пояснення деяких моментів механізму пігментації при аддісоновой хвороби полягає в ідентифікації тиреотропного і меланофорного гормонів на тій підставі, що в багатьох препаратах тиреотропного гормону міститься велика кількість меланофорного гормону.
Особливе місце в пігментному обміні належить аскорбінової кислоти, введення якої в великих кількостях дає можливість зменшувати пігментацію у хворих аддісоновой хворобою. На думку багатьох авторів аскорбінова кислота перешкоджає окисленню адреналіну в адренохрома, що сприяють розвитку пігментації. З іншого боку, аскорбінова кислота бере участь у синтезі кортикостероїдів під впливом стимулюючої дії АКТГ.
При первинній надниркової недостатності зміни піддаються і похідні шкіри - волосся і нігті. Волосся на лобку і в пахвових западинах рідшають. На нігтях можуть з'явитися темні гіперпігментірованние смуги.
Первинна наднирникова недостатність може поєднуватися з вітіліго.
Для діагнозу аддісоновой хвороби можна використовувати такі лабораторні та рентгенологічні дані:
Рентгенологічно виділяються обезиствленія в області кори надниркових залоз.
Підвищення в сироватці калію.
Низький рівень у сироватці натрію і хлоридів. Особливо типово зниження натрію.
Непереносимість інсуліну. Вже після 5 Од настає значна гіпоглікемія. Тенденція до спонтанної гіпоглікемії.
Зменшення виділення з сечею 17-кетостероїдів.
Лімфоцитоз.
Запропоновано різні проби, характерні для аддісоновой хвороби:
Всі проби, при яких шляхом введення калію або обмеження хлористого натрію можна викликати аддісоновой криз, небезпечні і тому не рекомендуються (проба Катлера, Harrop)
Дуже проста і безпечна проба Кеплер-Пауер-Робінсона. Суть її - виявити у хворих аддісоновой хворобою зниження здатності виділяти воду.
Проба з АКТГ, або проба Торна. Число еозинофілів залежить від титру 17-гідроксикортикостероїдів, які виділяються корою наднирників та надають гальмує дію. Чим вище титр стероїдів, тим менше еозинофілів надходить у кров. Тому при аддісоновой хвороби кількість еозинофілів високе. Функцію глюкокортикоїдів можна перевірити також, пробою з голодуванням і пробою з навантаженням інсуліном. Проба з голодуванням дозволяє виявити схильність до спонтанної гіпоглікемії. Проба з навантаженням інсуліном небезпечна, так як незначна кількість інсуліну може вифзвать важку гіпоглікемію. При підозрі на аддісонову хворобу треба вводити внутрішньовенно не більше 0,03 Ед / кг ваги тіла.
Незважаючи на тонку функціональну діагностику надниркових залоз, розроблену в останні роки, лабораторні результати в деяких випадках неодназначной і тому діагноз повинен ставитися за клінічними даними з яких провідне місце займає:
* Прогресуюча пігментація
* Ненормально низький артеріальний тиск
* Мале серце
* Різка адинамія
* Падіння ваги.
Диференціальна діагностика
Відрізнити аддісонову хворобу від гипопитуитаризм (недостатність гіпофіза, хвороба Симмондса) не завжди легко, тому що багато симптомів спільні обом хвороб. Так, пігментація має місце не тільки при аддісоновой хвороби, але і при хворобі Симмондса, хоча і значно рідше. При хворобі Симмондса на перший план виступають падіння ваги, атрофія статевих органів, у виражених випадках - аменоррея, брадикардія, випадання волосся і зубів. Основний обмін знижений більш ніж при аддісоновой хвороби. Хоча підвищена чутливість до інсуліну особливо типова для хвороби Симмондса. Зміна електролітів у сироватці мають ту ж тенденцію, що і при аддісоновой хвороби, але виражена вона значно менше. Визначення у сечі 17-кетостероїдів допомагає диференціювати аддісонову хвороба від хвороби Симмондса, так як при останній виділення їх значно менье і практично дорівнює нулю.
Синдром Кушинга
Ендогенний синдром Кушинга викликаний надмірною секрецією кортизолу в корі надниркових залоз. Розрізняють 3 варіанти захворювання:
* Гіпофізарний синдром Кушинга (хвороба Кушинга) обумовлений нерегульованої надлишковою секрецією АКТГ в аденогипофизе. Надлишок АКТГ стимулює продукцію глюкокортикоїдів у корі надниркових залоз, що призводить до гіперкортизолемія.
* Надниркова синдром Кушинга (пухлини надниркових залоз та вузлова гіперплазія кори надниркових залоз) обумовлений нерегульованої надлишковою секрецією кортизолу пухлинами кори надниркових залоз (аденома, рак) або гіперпластичної тканиною кори надниркових залоз (вузлова, рідше-дрібновузлове гіперплазія). При надниркової синдромі Кушинга рівень АКТГ у плазмі знижений.
* Ектопічний синдром Кушинга обумовлений нерегульованої надлишкової секркціей АКТГ негіпофізарнимі злоякісними новоутвореннями і характеризується сильним підвищенням рівня АКТГ у плазмі. У більшій частині випадків ектопічної синдром Кушинга викликаний злоякісним новоутворенням легень (овсяноклеточним на рак).
Гіпофізарний і надниркова синдроми супроводжуються надмірною продукцією не тільки глюкокортикоїдів, але і андрогенів.
Екзогенний синдром Кушинга (його називають також лікарською або ятрогенним) обумовлений тривалим лікуванням глюкокортикоїдами чи іншими стероїдами, зв'язуються з рецепторами глюкокортикоїдів. Екзогенний синдром Кушинга може розвиватися і після короткого курсу лікування стероїдами у хворих з порушеннями периферичного метаболізму стероїдів. Відмінна риса екзогенного синдрому Кушинга-зниження рівня кортизолу в сироватці та сечі через пригнічення гіпофізарно-надниркової системи, при цьому надлишку андрогенів немає.
Частка всіх випадків ендогенного синдрому Кушинга.
Частка всіх випадків синдрому Кушинга.
Клінічна картина
Зовнішній вигляд. Повнокровне лунообразное особа, багряний рум'янець, телеангіектазії і посилений ріст Пушкова волосся, особливо на скронях і щоках. Для пізніх стадій хвороби характерні атрофія шкіри і кровоточивість.
Стрії виникають в місцях розтягування шкіри в результаті атрофії шкіри і епрідерміса. Кровоносні судини, що просвічуються крізь стоншену шкіру, надають стрия характерний червоний колір. У деяких хворих спостерігається гіперпігментація стрий внаслідок відкладення меланіну.
Вугри з'являються з - за надлишку кортикостероїдів на обличчі, плечах, грудях і спині. Висипання мономорфние, знаходяться на одній і тойже стадії розвитку. Зазвичай це періфоллікулярние зроговілий папули, хоча надалі вони можуть перетворитися в пустули. комедони зустрічаються рідко.
Перерозподіл підшкірного жиру: відкладення жиру на щоках, в надлопаточной області (жировий горбик), на сідницях і животі.
При гіпофізарному і ектопічної синдромі Кушинга можлива гіперпігментація - така ж, як і при первинній надниркової недостатності.
Надниркових андрогени (головним чином, дегідроепіандростерона сульфат) самі по собі мають слабку андрогенної активністю, але в периферичних тканинах перетворюються на тестостерон і дегтдротестостерон. Тому надлишок надниркових андрогенів призводить до появи звичайних вугрів. У жінок, крім того, розвивається гірсутизм і андрогенетична алопеція.
Диференціальна діагностика
1. Тривалий прийом дексаметазону при гіпофізарному синдромі Кушинга знижує вміст кортизолу в сечі або сироватці більш ніж на 50% в порівнянні з вихідним рівнем. За допомогою цієї проби у 85% випадків вдається відрізнити гіпофізарний синдром Кушинга від інших його різновидів.
2. При виявленні мінімальної кількості АКТГ слід діагносціровать ектопічний або гіпофізарний синдром Кушинга. При етопіческом синдромі Кушинга, обумовленому овсяноклеточним рак легені, рівень АКТГ у плазмі дуже високий. У хворих з гіпофізарним синдромом Кушинга базальний рівень АКТГ у плазмі підвищений приблизно в половині випадків; це підвищення частіше буває легким або помірним (на 100 - 250%). В інших хворих на гіпофізарний синдромом Кушинга рівень АКТГ нормальний.
3. Кортіколіберін вибірково стимулює секрецію АКТГ в кортікотропного клітинах. При гіпофізарному синдромі Кушинга швидке внутрішньовенне введення кортікореліна тріфлутата в дозі 1мкг/кг підвищує рівні АКТГ і кортизолу майже на 90%. У хворих з ектопічні та надниркових синдромом секреторною реакції на кортіколіберін немає.
4. Для вирішення питання про центральну або ектопічної локалізації джерела АКТГ визначають концентрації АКТГ у плазмі з нижніх кам'янистих синусів (місця венозного дренажу гіпофіза) і в плазмі з периферичної вени і обчислюють відношення цих концентрацій. У здорових людей це відношення дорівнює 20, у хворих з гіпофізарним синдромом Кушинга> 2, а при ектопічної синдромі Кушинга £ 2. Через 3 хвилини після внутрішньовенного введення кортікореліна тріфлутата це ставлення у хворих з гіпофізарним синдромом зростає до 3,3 і більше, а при ектопічної синдромі не перевищує 2.
5. Для гіпофізарного синдрому Кушинга характерно:
· Рентгенологічне дослідження турецького сідла виявляє 10 - 15% пухлин гіпофіза.
· Комп'ютерна томографія виявляє до 85% мікроаденом.
6. Для ектопічного синдрому Кушинга характерно:
· Рентгенологічне дослідження грудної клітки виявляє пухлину легенів приблизно у 50% хворих (зазвичай овсяноклеточний рак легені).
· За допомогою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографій вдається виявити ектопічні АКТГ-секретирующие пухлини легень у великої кількості хворих. Тому це є методами вибору.
Гемохроматоз
Гемохроматоз (бронзовий діабет) - аутосомно-рецесивне спадкове захворювання при якому в організмі накопичується залізо. Головна ланка патогенезу - посилене всмоктування заліза в кишечнику. Це захворювання зустрічається у чоловіків у 6 разів частіше, ніж у жінок, і переважно у віці між 50 і 60 роками.
Для гемохроматозу поряд із симптомами цирозу печінки характерна наявність цукрового діабету і виражена пігментація шкіри і слизових оболонок внаслідок відкладення меланіну в базальному шарі епідермісу, а також ураження серця. При гемохроматозі пігментація шкіри і слизових має типову димчасто-сіре забарвлення внутрішніх поверхонь кистей рук.
Важливим диференціальною ознакою гемохроматозу є виявлення в біоптаті поряд з ліпоусціном залізовмісного пігменту. Крім того, діагностичну цінність має виявлення заліза в стернальную пунктаті, яке може спостерігатися навіть тоді, коли відкладень заліза не вдається виявити при біопсії шкіри.
Частота окремих симптомів при гемохроматозі:
* Збільшення печінки і колоїдні реакції в плазмі-100%
* Пігментація шкіри - 96%
* Діабет (виражений) - 64%
* Ураження серця - 56%
* Залучення в патологічний процес ендокринної системи - 37%
Рівень заліза в сироватці при гемохроматозі підвищений. Основне значення має прорив бар'єру, що перешкоджає надходженню в організм зайвого заліза. Двовалентне залізо захоплюється в кишечнику білком апоферрітіном, який у якості феритину може містити до 23% заліза. У нормі, як тільки наступає перевантаження організму залізом, всмоктування харчового заліза припиняється внаслідок недостатнього освіти феритину (блокада слизової). Навпаки, при гемохроматозі залізо всмоктується незалежно від потреби в ньому організму, що призводить п підвищенню рівня заліза в сироватці крові і надходженню його в тканини. До картини гемосидерозу, крім підвищеного всмоктування заліза, яке розглядається як результат дистрофії внаслідок голоду, гепатиту, інфекцій та зловживання алкаголя, може вести також масивне надходження заліза при переливанні крові.
Acanthosis nigricans
Це ворсинчастою-бородавчасті розростання і гіперпігментація шкіри пахвових западин і інших великих складок. Зустрічається при багатьох ендокринних захворюваннях, у тому числі при гіпофізарному синдромі Кушинга, пухлинах гіпофіза, акромегалії, первинної надниркової недостатності та синдромі полікістозних яєчників. У більшості випадків acanthosis nigricans обумовлений инсулинрезистентности та супутньої гиперинсулинемией: інсулін стимулює пріліферацію клітин шкіри, діючи через рецептори інсуліноподібного чинника зростання.
У даній роботі розглянута лише невелика частина захворювання, для яких характерне потемніння шкірних покривів.
Шкірні зміни дуже часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Клініцист тому завжди повинен користуватися цим цінним діагностичним ключем.
Список використаної літератури
Афанасьєв Ю.І., Юрін Н.А., Гістологія (4-е видання). Москва: Медицина, 1985. стор 282-287, 580.
Хеглін Р., Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб. Москва: изд. Інженер, 1993. стр 29-30, 372-378, 581-583.
Лавін Н., Ендокринологія. Москва: Практика, 1999. стр 175, 178-181, 183-185, 187, 557-558, 560-563, 938-940, 943-944.
Леваном А, Аддисонова хвороба. Москва: Медицина, 1963.
Посібник з ендокринології. Москва: Медицина, 1989. стр 89-95, 112-115, 120-122.
Довідник з ендокринною захворювань. Москва: Медицина, 1995. стр 24-29, 51-57, 84-90, 127-130.
Вахрушев О.М., Безпосереднє дослідження хворого. Іжевськ, 1992. стр 69-72. 81.