Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Порушення прав дитини»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Різні види НПР
2. Зневажливе ставлення до дитини
3. Використання дитини для сексуальних цілей
4. Фізичне насильство
5. Лікування
Література
ВСТУП
Проблема порушення прав дитини (НПР) стає все більш актуальною в останні роки. У США щорічно реєструється приблизно 1 млн випадків НПР. За деякими оцінками, приблизно 6 немовлят на 1000 живонароджених піддаються фізичному насильству в дитинстві. Частота фізичного насильства становить приблизно 500 випадків на 1 млн населення в рік. Незважаючи на кращу обізнаність лікарів у тому, що стосується НПР, наведені цифри швидше грубо занижені. Лише нещодавно стала визнаватися поширеність сексуального насильства. За наявними даними, 1 / 3 дівчаток і 1 / 4 хлопчиків піддаються сексуальному насильству, не досягнувши повноліття.
Лікар відділення невідкладної допомоги часто буває першим (а то й єдиним) особою, оглядали дитину, що став жертвою брутального ставлення з боку дорослих. Приблизно 10% травматичних пошкоджень у дітей до 5 років розцінюються у відділеннях невідкладної допомоги як результат саме покарань, а не випадкового інциденту. Труднощі розпізнавання подібних фактів зумовлюють високу захворюваність і смертність. Приблизно 5% таких дітей згодом гинуть від травм, а 35% - повторно отримують серйозні пошкодження.
У цій главі докладно розглядається "синдром грубого і зневажливого поводження з дитиною"; при цьому особлива увага приділяється особливостям анамнезу та об'єктивного дослідження (огляду), що допоможе лікарю в діагностиці, крім того, описуються встановлені законом обов'язки лікаря щодо інформування відповідних органів про підозрюваних у даному синдрому випадках.
1. РІЗНІ ВИДИ НПР
Питання поганого поводження з дитиною, яке визначається як пошкодження, що наносяться йому в процесі неправильного виховання, виходять за рамки обговорення синдрому, спочатку названого синдромом "побитого дитини". Погане поводження з дитиною - це широке поняття, яке включає в себе грубі покарання, фізичне насильство, сексуальні зловживання, емоційне третирування, недокармліваніе, зневажливе ставлення до його фізичного і емоційного стану, а також ігнорування батьківських обов'язків по догляду за дітьми.
Легкість виявлення подібних порушень почасти залежить від знання лікарем нормального розвитку здорової дитини. Фізичні ознаки поганого поводження з дитиною досить характерні, хоча зневажливе ставлення і сексуальні зловживання виявляються значно важче, ніж груба фізична травма.
2. Зневажливе ставлення до ДИТИНІ
Зневажливе ставлення до дитини може бути причиною цілого ряду порушень у його фізичному та емоційному стані. Подібне ставлення до немовлятам призводить до виникнення синдрому недостатнього росту і розвитку (НРР). Цей синдром зазвичай спостерігається у віці до 3 років, хоча і в дітей, які залишаються в умовах недоїдання, виявляються аналогічні прояви.
Пацієнт надходить у відділення невідкладної допомоги зазвичай у зв'язку з різними ускладненнями, такими як интеркуррентная інфекція, шкірний висип, різко виражений кандидозний пелюшковий дерматит або гострий гастроентерит.
Анамнез гострого захворювання може не викликати у лікаря настороженості щодо хронічної природи попередніх ускладнень. Огляд дитини, однак, дає лікареві достатні підстави для діагнозу хронічного недоїдання. Крім того, нерідкі явні порушення гігієни та поганий догляд за дитиною. Підшкірно-жировий шар у такої дитини погано розвинений, видно виступаючі ребра, а шкірні складки на сідницях вільно звисають. На потовщеному потилиці часто помітно облисіння; це свідчить про те, що дитина цілими днями залишається в положенні на спині. М'язовий тонус звичайно підвищений (але іноді такі діти гіпотонічно). Підвищення м'язового тонусу особливо помітно в нижніх кінцівках; нерідко спостерігається феномен ножиць, як у немовлят з кірковим паралічем.
У дітей з НРР відзначаються також зміни поведінкових реакцій. Очі у них широко розкриті і косять. Коли дитину підносять близько до обличчя лікаря, він може відвернутися, щоб не зустрітися з ним поглядом. Такі діти стають дратівливими при появі чи втручанні будь-якого нового обличчя з медичного персоналу. Їх важко заспокоїти, а коли їх притискають до грудей, вони кричать ще більше. Вони вважають за краще контакт з неживими об'єктами, а не з людьми і більшу частину часу лежать, засунувши пальці в рот. Коли їх залишають на самоті, вони приймають характерне положення: руки фіксовані в ліктях, кисті розташовуються над плечима.
Довжину і масу тіла дитини слід порівняти з нормативними кривими зростання. Як правило, більшою мірою страждає маса тіла, а не зростання; втім, це залежить від тривалості поганого догляду за дитиною. Схоже, що тривалий поганий догляд за дитиною призводить до уповільнення зростання голови.
Крім результатів огляду дитини лікар повинен у своєму розпорядженні певні анамнестичними даними. Вони включають наступне: масу тіла (для оцінки темпів росту); вживання матір'ю сигарет, алкоголю і (або) сильнодіючих препаратів під час вагітності; попередні госпіталізації; соціальне становище батьків. Слід отримати і більш повні відомості про соціальне становище сім'ї, що здійснюється за допомогою медичних працівників соціальної служби.
Діти з підозрою на НРР, пов'язану з несприятливою обстановкою в родині і поганим доглядом, повинні бути госпіталізовані. Збільшення у вазі під час перебування дитини в стаціонарі практично підтверджує діагноз. Збільшення маси тіла у багатьох дітей відзначається лише через 2-3 тижнів після госпіталізації, період перебування дитини в стаціонарі використовується для отримання більш детальної інформації про соціальні умови в сім'ї. У цей час проводиться рентгенологічне дослідження довгих трубчастих кісток з метою виявлення ознак фізичного насильства.
Діти старше 2-3 років з поганим доглядом розглядаються як "психосоціальні карлики". Відставання в рості у них переважає над недоліком маси тіла. Такі діти демонструють класичну тріаду - відставання у рості, неймовірну ненажерливість (їдять залишки їжі в викинутих консервних банках) і неблагополучну обстановку в сім'ї. Вони часто надмірно рухливі, при цьому їх мова розтягнуто і нерозбірлива. При проведенні ендокринологічного дослідження у "психосоціальних карликів" відзначений низький або нормальний рівень гормону росту в крові, який не вдається підвищити стимуляцією інсуліном або аргініном. Такі діти також повинні бути госпіталізовані для проведення обстеження та початку відповідної соціальної "інтервенції". Ендокринологічні розлади у них швидко усуваються при госпіталізації або після поміщення їх у дитячий будинок.
3. ВИКОРИСТАННЯ ДИТИНИ ДЛЯ сексуальних цілей
Обстеження жертв сексуального насильства часто викликає певні труднощі у лікаря ОНП через недостатнє досвіду оцінки стану геніталій у дітей препубертатного віку. Діти, які зазнали сексуального насильства, надходять у відділення невідкладної допомоги з симптомами, пов'язаними з сечостатевої сферою: виділення з піхви, піхвова кровотеча, дизурія, інфекція сечовивідних шляхів або виділення з уретри; крім того, зазначаються поведінкові порушення, такі як надмірна мастурбація, схильність до генітальним пестощів або інші сексуально провоковані поведінкові реакції, а також нетримання калу, відставання в розвитку, нічні кошмари і інші скарги. Приблизно 15% таких дітей, за даними одного дослідження, мають неспецифічні скарги, наприклад на болі в животі, астму та першіння в горлі.
Іноді діти доставляються у відділення невідкладної допомоги відразу ж після гострого сексуального нападу. У таких випадках показано повне судово-медичне обстеження, що включає отримання відповідних зразків для доказу наявності насінної рідини. Частіше ж діагноз доводиться ставити лише через 2-3 роки після сексуального насильства. Майже в 90% випадків дитина буває знайомий з насильником.
При обстеженні дітей з аногенітальними симптомами або поведінковими порушеннями лікар, що проводить огляд, повинен зберігати високу ступінь настороженості щодо можливого сексуального насильства. Огляд включає також оцінку загального стану дитини. Слід ретельно оглянути шкірні покриви з метою виявлення синців. Досить звичайними ушкодженнями у жертв сексуального насильства є сліди на передпліччях після їх грубого стиснення гвалтівником і пунктирні ранки на внутрішній поверхні губ в результаті ляпасів. Слід зазначити вік дитини і ступінь його сексуального розвитку. Нерідко діти у віці 8 - 11 років зізнаються, що вони є жертвами сексуального насильства (або зловживань) протягом тривалого періоду часу.
Дослідження геніталій обмежується ретельним їх оглядом; необхідно оглянути і періанальна область. Гінекологічне дослідження з дзеркалом, як правило, не проводиться, якщо тільки мова не йде про потерпілих підліткового віку або про підозрювану перфоративной травмі піхви. Для виявлення фізичних ознак пошкодження геніталій буває досить уважного огляду зовнішніх статевих органів. Інформативність огляду можна підвищити за допомогою колпоскопа; цей інструмент використовується, перш за все, гінекологами з метою збільшення (замість лупи), що дозволяє виявити навіть мінімальні пошкодження слизової оболонки шийки матки. Крім того, колпоскоп полегшує фотографування області зовнішніх геніталій. Однак більшість відділень невідкладної допомоги не мають у своєму розпорядженні колпоскопом, до того ж цей інструмент фактично не має важливого значення для адекватної оцінки аногенітальний області. Здорові дівчинки препубертатного віку мають досить повні великі статеві губи і невеликі і тонкі - малі губи. Вхід у піхву закритий невинною плівою (ніжна червонувато-оранжева плівка з тонкими краями). Необхідно виміряти отвір в невинної пліві. У нормі у дівчаток до 5-річного віку воно дещо менше 3-4 мм, а у дівчаток препубертатного віку - 5-6 мм. Тривалий сексуальне домагання призводить до змін пліви, наприклад її розривів, при цьому краї гіменального отвори виглядають нерівними, фестончатимі. По краях отвори видно вільно звисають залишки пліви. Гіменальное отвір може здаватися ширше, ніж у нормі, і часто виглядає зяючим, особливо при рефлекторному розслабленні лобково-куприкових м'язів. У таких дівчаток можуть виявлятися білі, іноді присутній різкий рибний запах від геніталій. Можуть мати місце гострокінцеві кондиломи (бородавки).
Між розірваної плівою і задньої вуздечкою статевих губ іноді утворюються зрощення, які при огляді мають вигляд своєрідного тенту над цими структурами. В області зовнішніх геніталій може наголошуватися почервоніння внаслідок подразнення і (або) хронічних маніпуляцій поряд з утворенням невеликих і тонких судин по краях гімена (неоваскуляризація).
Огляд геніталій у хлопчиків, які зазнали сексуальної агресії, не настільки інформативний. Можуть мати місце виділення з уретри; статевий член може ставати еррегірованним без тактильної стимуляції і залишатися в такому стані. Огляд періанальної області часто більш інформативний. У дівчаток анальна пенетрація легше вагінальної, і зміни в цій області спостерігаються часто. Можуть відзначатися тріщини або вільно свісаюшіеся шматки тканини. Періанальна складки нерідко потовщені в одних місцях, стоншена - в інших і деформований (не радіально) спрямовані. Шкіра в періанальної області може бути потовщена і ліхеніфіціро-вана внаслідок фрикційного тертя. Крім того, розтягування сідниць у латеральному напрямку може призвести до розслаблення зовнішнього анального сфінктера. Погладжування в періанальній області може зумовити аналогічну релаксацію. Аноскопію з використанням 10 мл пробіркових тесту може виявити поширення анальної тріщини на внутрішню поверхню. Діти, що піддавалися повторним оральним каплиці, мають ослаблений блювотний рефлекс.
Лабораторні дослідження у дітей, які зазнали сексуального насильства, включають посів матеріалу з глотки, піхви (або уретри) і прямої кишки на гонорею, посів матеріалу з піхви (або уретри) на хламідії, а також серологічні тести на сифіліс.
Дітей необхідно прямо запитати про те, що трапилося. Слід зареєструвати найменування статевих органів і інших частин тіла, які вживаються дитиною; все, що дитина повідомляє про пережиті події насильства, реєструється дослівно. Вже під час перебування дитини у відділенні невідкладної допомоги має бути розпочато соціальне розслідування інциденту. У всякому разі, заходи, спрямовані на захист дитини і дотримання законності, повинні бути прийняті негайно, про що буде сказано нижче.
4. ФІЗИЧНЕ НАСИЛЬСТВО
Спектр ушкоджень у дитини при його навмисному травмуванні (побиття) досить широкий. Добре знання можливих ушкоджень дозволяє лікарю відділення невідкладної допомоги швидше поставити правильний діагноз. Дві третини жертв фізичного насильства мають вік до 3 років, а одна третина - до 6 місяців. Фізичну беззахисність і вразливість таких маленьких дітей легко собі уявити.
Анамнестичні дані можуть викликати підозру на інфікування травми. Певну настороженість щодо можливого фізичного насилля повинні викликати такі дані: невідповідність характеру і поширеності пошкоджень віку дитини (наприклад, перелом стегна внаслідок випадання з ліжечка); плутані пояснення обставин травми або відмінності в описі цих обставин дитиною та батьками (або іншим супроводжуючим дитини особою) ; анамнез попередньої травми у хворого або у його братів і сестер; пізнє звернення до лікаря у зв'язку з травмою. Знання нормальної динаміки рухового розвитку дитини допомагає лікарю визначити ступінь правдоподібності описуваної ситуації виникнення травми. Так, немовля у віці до 6 місяців практично нездатний стати винуватцем нещасного випадку або випадково проковтнути будь-які препарати або отрути, взявши їх зі столу, і т. п. Лікар повинен відзначити ступінь розвитку дитини і її відповідність даному віку (т. е. коли він починає сидіти без підтримки, ходити і т. д.). Слід поспостерігати за поведінкою батьків у відділенні невідкладної допомоги, відзначивши можливе сп'яніння, стан інтоксикації (внаслідок вживання наркотиків) і т. п. Слід також зазначити ступінь поінформованості і занепокоєння батьків щодо травми у дитини.
Підлітків і дітей старшого віку слід розпитати про обставини виникнення травми, дослівно записавши їх пояснення і коментарі (в історії хвороби). Ці свідчення часто використовуються в ході судового розгляду (за винятком неперевірених фактів і чуток) і можуть допомогти у встановленні специфічного діагнозу.
При огляді дитини слід відзначити його гігієнічний стан та загальне самопочуття. Нормальні діти (особливо тільки початківці ходити) можуть мати множинні садна і синці на передній поверхні гомілок, на лобі і на інших ділянках близького старанності кісток до поверхні тіла. Більшість падінь призводить до виникнення синців тільки на одній з поверхонь тіла. Наявність синців на багатьох ділянках тіла, особливо в нижній частині спини, на сідницях, стегнах, щоках, кінчиках вух, шиї, щиколотках, зап'ястях, в кутах рота і на губах змушує припускати побиття. Можуть бути присутні синці, які за формою нагадують кисть дорослої людини, чи однакові, але дивні за формою Синякова відбитки ременя, пряжки, мотузки чи інших тупих знарядь побиття. Сліди укусів мають характерну овальну форму з відбитками зубів по периферії. Можуть мати місце розриви вуздечки мови або слизової оболонки рота, особливо у насильно вигодовують немовлят. Садна і рвані ранки в області геніталій виявляються у грудних дітей, "карає" у процесі привчання до горщика.
Про давність синяка судять по його кольору. Спочатку не відзначається зміни кольору, хоча травмовану ділянку може бути припухлість і хворобливість. Через день-два він набуває червонувато-блакитний відтінок, що зберігається приблизно 5 днів. На 5-7-й день він зеленіє, потім з'являється жовтий колір (на 7-10-й день) і, нарешті, коричневий (10-14-й день) перед розсмоктуванням. Так, наприклад, червонувато-блакитні "синяки" не відповідають описуваної травмі 2-тижневої давності.
У дітей з численними синцями здійснюється повний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості лейкоцитів, а також коагуляційні дослідження, що включають визначення тромбоцитів, протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу. Дуже рідко дитина з лейкозом, апластичної анемією або тромбоцитопенією надходить в ОНП для обстеження у зв'язку з численними синцями.
Опіки представляють інший вид навмисних пошкоджень. Вони можуть бути результатом ошпарювання при зануренні частини тіла дитини в гарячу воду. За своєю формою подібні опіки не відповідають опіковим пошкоджень, отриманим при випадковому вихлюпування окропу, іноді ошпарюють швидше вся кисть або стопа (опік за типом "рукавички або шкарпетки"). При цьому помітна чітка межа між ураженої і неураженої поверхнями сідниці. Можуть бути обшпарити при "покарання" дитини під час привчання його до горщика шляхом занурення у ванну, наповнену гарячою водою. При цьому коліна, передня поверхня стегон, стопи і частина живота залишаються непошкодженими (на відміну від сідниць та геніталій). Опіки від сигарет мають вигляд невеликих (приблизно 5 мм в діаметрі) округлих поразок, покритих скоринкою. Такі ураження можуть нагадувати вогнища імпетиго (так само, як великі опікові ураження можуть нагадувати бульозну форму імпетиго). Посів культур з вогнищ дозволяє провести диференціацію опікових та інфекційних уражень шкіри. Інші навмисні опіки можуть бути отримані при насильницькому контакті дитини з гарячими металевими предметами (праска, щипці для завивки волосся, гратчасті нагрівачі).
У дитини, що надійшов до ОНП з незрозумілою припухлістю кінцівки або відмовою ходити (або користуватися рукою), можуть бути виявлені переломи кісток. Спостерігаються переломи будь-якої форми, але спіральні переломи внаслідок викручування трубчастої кістки, а також переломи з відривом епіфіза трубчастої кістки в області її метафіза припускають навмисну травму, особливо у немовлят до 6-місячного віку. У таких випадках слід отримати рентгенограми скелета, зараховують до травматологічної серії (травма х) і включають знімки всіх трубчастих кісток, ребер, ключиць, пальців кистей і стоп, таза та черепа. Вони можуть виявляти наступне: періостальної розростання внаслідок утворення нової кісткової тканини в місці попередніх мікропереломів або пошкоджень периоста; множинні переломи на різних стадіях загоєння; переломи в незвичайних місцях (ребра, латеральна частина ключиці, грудина або лопатка), повторні переломи в тому ж місці. Подібні рентгенологічні знахідки свідчать на користь діагнозу "фізичного насильства над дитиною".
Травма голови є серйозним і потенційно летальним видом фізичного насильства над дітьми. Крім синців в області вух, очей і щік, у таких дітей може мати місце припухлість голови внаслідок подапоневротіческая гематоми або попередніх переломів кісток черепа. При дослідженні очного дна виявляється крововилив у сітківці ока, яке зазвичай поєднується з субдуральної гематомою. Подібне крововилив може бути результатом прямої травми черепа або різкого струшування дитини. У таких дітей проводять КТ-сканування черепа і дослідження коагуляції для виключення попередньої коагулопатії. Пошкодження очі внаслідок травми голови можуть також включати гіфему, змішання кришталика і відшарування сітківки.
Пошкодження черевної порожнини не менш серйозні і часто служать причиною смерті дітей, які зазнали фізичного насильства. Симптоматика включає блювоту, болі в животі і болючість при його пальпації, аускультативное ослаблення перистальтики кишечника і (або) здуття живота. Анамнез травми і синці на передній черевній стінці можуть бути відсутні. При рентгенографії може виявлятися розтягнутий шлунок з феноменом подвійного газового міхура і двох рівнів унаслідок дуоденальної гематоми. Може також відзначатися дифузне здуття кишечника. Лабораторні дослідження можуть виявити анемію, підвищену активність амілази внаслідок травматичного панкреатиту або гематурію, обумовлену травмою нирки. Інші абдомінальні ушкодження, викликані травмою, можуть включати розрив печінки або селезінки, перфорацію кишки або розрив внутрішньочеревних кровоносних судин.
Будь-яке серйозне пошкодження в дитини у віці до 5 років повинна викликати підозру на насильство. З певною настороженістю слід поставитися до пошкоджень, які, за твердженням дитини, нанесені іншою особою, або самим або невідомим нападникам.
Характер поведінки дитини в присутності лікаря і батька може підкріплювати припущення про насильство. Такі діти зазвичай дуже покірні і виконавчі. Вони не чинять опір лікарському огляду і легко переносять хворобливі процедури, наприклад, взяття крові. Вони дуже прив'язуються до медичного персоналу, нерідко віддаючи перевагу контакт з лікарем або медсестрою спілкуванню з батьками. В інших випадках вони намагаються захистити батька-гвалтівника, пристосовуючись до його поведінки і кажучи неправду, щоб приховати справжнє походження травми.
Поведінка батьків не відрізняється таким одноманітністю, проте його деякі характерні риси можуть бути відзначені. При огляді дитини вони не виявляють до нього інтересу, батьківського тепла або співчуття. Нерідко вони проявляють агресивність по відношенню до лікаря на перших етапах обстеження дитини, не даючи згоди на проведення діагностичних процедур. Вони можуть знаходитися в стані сп'яніння або під впливом наркотиків. Такі батьки можуть звернутися за невідкладною допомогою з приводу, здавалося б, незначних проявів у дитини, ігноруючи при цьому серйозні пошкодження чи травму. Вони можуть наполягати на госпіталізації дитини у зв'язку з цими мінімальними ускладненнями, запевняючи, що більше не в змозі справлятися з ним. Іноді вони навіть висловлюють побоювання щодо можливої втрати контролю над собою. Працівниками соціальної служби нерідко з'ясовується нестабільна обстановка в сім'ї такої дитини, з частими переїздами і недостатньою допомогою близьких, з низькою самооцінкою батьків (часто обумовленої рукоприкладством їх батьків у дитинстві) і (або) проявами домашнього насильства. Це ще більше переконує лікаря в існуванні ситуації високого ризику щодо насильства над дитиною.
5. ЛІКУВАННЯ
Після завершення обстеження лікар повинен почати відповідне лікування, орієнтуючись на отримані дані про стан дитини. Такі діти часто вимагають госпіталізації.
Хоча законодавство різних штатів має свою специфіку в тому, що стосується насильства над дитиною та зневажливого ставлення до дітей у сім'ї, в кожному штаті передбачається обов'язкове інформування відповідних органів про підозрілі в цьому відношенні випадках. Про них насамперед повідомляється (усно) в департамент поліції і (або) до Агентства із захисту дітей за місцем проживання потерпілого. Працівники прокуратури часто приходять в ОНП, особливо якщо дитина не вимагає госпіталізації. У таких випадках він може бути поміщений в спеціальну установу, де йому буде забезпечена допомогу і захист, тимчасово поселено в інших родичів або направлений в дитячий будинок. Його остаточне місцеперебування визначається рішенням суду. Участь лікаря ОНП також необхідно: він дає письмовий висновок з детальною оцінкою стану дитини, точним діагнозом і обгрунтуванням навмисності отриманих дитиною ушкоджень або зневажливого ставлення батьків до своїх обов'язків. Лікарський висновок не повинно містити медичних термінів (наприклад, замість слова "екхімоз" слід писати "синяк"), щоб представники правопорядку та працівники соціальних служб могли зрозуміти ступінь нанесених дитині ушкоджень.
Лікарі іноді самоусуваються від повідомлення про підозрілі випадки через відсутність у них абсолютної впевненості у факті насильства. Часом вони побоюються реакції батьків на подібне повідомлення. Лікарі в більшій мірі стурбовані вилученням дитини з "рідного" вдома. Не слід забувати, що закон зобов'язує лікаря повідомляти про всі підозрілі випадки фізичного (або сексуального) насильства над дитиною, а також про ігнорування батьками своїх прямих обов'язків по відношенню до дітей. Неповідомлення відповідних органів або приховування подібних випадків карається законом і може призвести до штрафу і, врешті-решт, до тюремного ув'язнення. Разом з тим лікар захищений законом від можливої помсти з боку батьків постраждалої дитини.
Батьківський гнів є природною реакцією на повідомлення про підозрювану насильство над дитиною. Лікарю слід утриматися від звинувачень на адресу батьків. Замість цього він повинен викласти свою думку щодо стану дитини та повідомити родину про свої обов'язки перед законом. Лікар повинен висловити своє обурення і взяти на себе роль захисника дитини. Такого роду робота значно полегшена в стаціонарах, де організовані спеціальні бригади, які займаються дітьми, які зазнали насильства; їх персонал завжди може посприяти лікарям відділення невідкладної допомоги.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Порушення прав дитини»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Різні види НПР
2. Зневажливе ставлення до дитини
3. Використання дитини для сексуальних цілей
4. Фізичне насильство
5. Лікування
Література
ВСТУП
Проблема порушення прав дитини (НПР) стає все більш актуальною в останні роки. У США щорічно реєструється приблизно 1 млн випадків НПР. За деякими оцінками, приблизно 6 немовлят на 1000 живонароджених піддаються фізичному насильству в дитинстві. Частота фізичного насильства становить приблизно 500 випадків на 1 млн населення в рік. Незважаючи на кращу обізнаність лікарів у тому, що стосується НПР, наведені цифри швидше грубо занижені. Лише нещодавно стала визнаватися поширеність сексуального насильства. За наявними даними, 1 / 3 дівчаток і 1 / 4 хлопчиків піддаються сексуальному насильству, не досягнувши повноліття.
Лікар відділення невідкладної допомоги часто буває першим (а то й єдиним) особою, оглядали дитину, що став жертвою брутального ставлення з боку дорослих. Приблизно 10% травматичних пошкоджень у дітей до 5 років розцінюються у відділеннях невідкладної допомоги як результат саме покарань, а не випадкового інциденту. Труднощі розпізнавання подібних фактів зумовлюють високу захворюваність і смертність. Приблизно 5% таких дітей згодом гинуть від травм, а 35% - повторно отримують серйозні пошкодження.
У цій главі докладно розглядається "синдром грубого і зневажливого поводження з дитиною"; при цьому особлива увага приділяється особливостям анамнезу та об'єктивного дослідження (огляду), що допоможе лікарю в діагностиці, крім того, описуються встановлені законом обов'язки лікаря щодо інформування відповідних органів про підозрюваних у даному синдрому випадках.
1. РІЗНІ ВИДИ НПР
Питання поганого поводження з дитиною, яке визначається як пошкодження, що наносяться йому в процесі неправильного виховання, виходять за рамки обговорення синдрому, спочатку названого синдромом "побитого дитини". Погане поводження з дитиною - це широке поняття, яке включає в себе грубі покарання, фізичне насильство, сексуальні зловживання, емоційне третирування, недокармліваніе, зневажливе ставлення до його фізичного і емоційного стану, а також ігнорування батьківських обов'язків по догляду за дітьми.
Легкість виявлення подібних порушень почасти залежить від знання лікарем нормального розвитку здорової дитини. Фізичні ознаки поганого поводження з дитиною досить характерні, хоча зневажливе ставлення і сексуальні зловживання виявляються значно важче, ніж груба фізична травма.
2. Зневажливе ставлення до ДИТИНІ
Зневажливе ставлення до дитини може бути причиною цілого ряду порушень у його фізичному та емоційному стані. Подібне ставлення до немовлятам призводить до виникнення синдрому недостатнього росту і розвитку (НРР). Цей синдром зазвичай спостерігається у віці до 3 років, хоча і в дітей, які залишаються в умовах недоїдання, виявляються аналогічні прояви.
Пацієнт надходить у відділення невідкладної допомоги зазвичай у зв'язку з різними ускладненнями, такими як интеркуррентная інфекція, шкірний висип, різко виражений кандидозний пелюшковий дерматит або гострий гастроентерит.
Анамнез гострого захворювання може не викликати у лікаря настороженості щодо хронічної природи попередніх ускладнень. Огляд дитини, однак, дає лікареві достатні підстави для діагнозу хронічного недоїдання. Крім того, нерідкі явні порушення гігієни та поганий догляд за дитиною. Підшкірно-жировий шар у такої дитини погано розвинений, видно виступаючі ребра, а шкірні складки на сідницях вільно звисають. На потовщеному потилиці часто помітно облисіння; це свідчить про те, що дитина цілими днями залишається в положенні на спині. М'язовий тонус звичайно підвищений (але іноді такі діти гіпотонічно). Підвищення м'язового тонусу особливо помітно в нижніх кінцівках; нерідко спостерігається феномен ножиць, як у немовлят з кірковим паралічем.
У дітей з НРР відзначаються також зміни поведінкових реакцій. Очі у них широко розкриті і косять. Коли дитину підносять близько до обличчя лікаря, він може відвернутися, щоб не зустрітися з ним поглядом. Такі діти стають дратівливими при появі чи втручанні будь-якого нового обличчя з медичного персоналу. Їх важко заспокоїти, а коли їх притискають до грудей, вони кричать ще більше. Вони вважають за краще контакт з неживими об'єктами, а не з людьми і більшу частину часу лежать, засунувши пальці в рот. Коли їх залишають на самоті, вони приймають характерне положення: руки фіксовані в ліктях, кисті розташовуються над плечима.
Довжину і масу тіла дитини слід порівняти з нормативними кривими зростання. Як правило, більшою мірою страждає маса тіла, а не зростання; втім, це залежить від тривалості поганого догляду за дитиною. Схоже, що тривалий поганий догляд за дитиною призводить до уповільнення зростання голови.
Крім результатів огляду дитини лікар повинен у своєму розпорядженні певні анамнестичними даними. Вони включають наступне: масу тіла (для оцінки темпів росту); вживання матір'ю сигарет, алкоголю і (або) сильнодіючих препаратів під час вагітності; попередні госпіталізації; соціальне становище батьків. Слід отримати і більш повні відомості про соціальне становище сім'ї, що здійснюється за допомогою медичних працівників соціальної служби.
Діти з підозрою на НРР, пов'язану з несприятливою обстановкою в родині і поганим доглядом, повинні бути госпіталізовані. Збільшення у вазі під час перебування дитини в стаціонарі практично підтверджує діагноз. Збільшення маси тіла у багатьох дітей відзначається лише через 2-3 тижнів після госпіталізації, період перебування дитини в стаціонарі використовується для отримання більш детальної інформації про соціальні умови в сім'ї. У цей час проводиться рентгенологічне дослідження довгих трубчастих кісток з метою виявлення ознак фізичного насильства.
Діти старше 2-3 років з поганим доглядом розглядаються як "психосоціальні карлики". Відставання в рості у них переважає над недоліком маси тіла. Такі діти демонструють класичну тріаду - відставання у рості, неймовірну ненажерливість (їдять залишки їжі в викинутих консервних банках) і неблагополучну обстановку в сім'ї. Вони часто надмірно рухливі, при цьому їх мова розтягнуто і нерозбірлива. При проведенні ендокринологічного дослідження у "психосоціальних карликів" відзначений низький або нормальний рівень гормону росту в крові, який не вдається підвищити стимуляцією інсуліном або аргініном. Такі діти також повинні бути госпіталізовані для проведення обстеження та початку відповідної соціальної "інтервенції". Ендокринологічні розлади у них швидко усуваються при госпіталізації або після поміщення їх у дитячий будинок.
3. ВИКОРИСТАННЯ ДИТИНИ ДЛЯ сексуальних цілей
Обстеження жертв сексуального насильства часто викликає певні труднощі у лікаря ОНП через недостатнє досвіду оцінки стану геніталій у дітей препубертатного віку. Діти, які зазнали сексуального насильства, надходять у відділення невідкладної допомоги з симптомами, пов'язаними з сечостатевої сферою: виділення з піхви, піхвова кровотеча, дизурія, інфекція сечовивідних шляхів або виділення з уретри; крім того, зазначаються поведінкові порушення, такі як надмірна мастурбація, схильність до генітальним пестощів або інші сексуально провоковані поведінкові реакції, а також нетримання калу, відставання в розвитку, нічні кошмари і інші скарги. Приблизно 15% таких дітей, за даними одного дослідження, мають неспецифічні скарги, наприклад на болі в животі, астму та першіння в горлі.
Іноді діти доставляються у відділення невідкладної допомоги відразу ж після гострого сексуального нападу. У таких випадках показано повне судово-медичне обстеження, що включає отримання відповідних зразків для доказу наявності насінної рідини. Частіше ж діагноз доводиться ставити лише через 2-3 роки після сексуального насильства. Майже в 90% випадків дитина буває знайомий з насильником.
При обстеженні дітей з аногенітальними симптомами або поведінковими порушеннями лікар, що проводить огляд, повинен зберігати високу ступінь настороженості щодо можливого сексуального насильства. Огляд включає також оцінку загального стану дитини. Слід ретельно оглянути шкірні покриви з метою виявлення синців. Досить звичайними ушкодженнями у жертв сексуального насильства є сліди на передпліччях після їх грубого стиснення гвалтівником і пунктирні ранки на внутрішній поверхні губ в результаті ляпасів. Слід зазначити вік дитини і ступінь його сексуального розвитку. Нерідко діти у віці 8 - 11 років зізнаються, що вони є жертвами сексуального насильства (або зловживань) протягом тривалого періоду часу.
Дослідження геніталій обмежується ретельним їх оглядом; необхідно оглянути і періанальна область. Гінекологічне дослідження з дзеркалом, як правило, не проводиться, якщо тільки мова не йде про потерпілих підліткового віку або про підозрювану перфоративной травмі піхви. Для виявлення фізичних ознак пошкодження геніталій буває досить уважного огляду зовнішніх статевих органів. Інформативність огляду можна підвищити за допомогою колпоскопа; цей інструмент використовується, перш за все, гінекологами з метою збільшення (замість лупи), що дозволяє виявити навіть мінімальні пошкодження слизової оболонки шийки матки. Крім того, колпоскоп полегшує фотографування області зовнішніх геніталій. Однак більшість відділень невідкладної допомоги не мають у своєму розпорядженні колпоскопом, до того ж цей інструмент фактично не має важливого значення для адекватної оцінки аногенітальний області. Здорові дівчинки препубертатного віку мають досить повні великі статеві губи і невеликі і тонкі - малі губи. Вхід у піхву закритий невинною плівою (ніжна червонувато-оранжева плівка з тонкими краями). Необхідно виміряти отвір в невинної пліві. У нормі у дівчаток до 5-річного віку воно дещо менше 3-4 мм, а у дівчаток препубертатного віку - 5-6 мм. Тривалий сексуальне домагання призводить до змін пліви, наприклад її розривів, при цьому краї гіменального отвори виглядають нерівними, фестончатимі. По краях отвори видно вільно звисають залишки пліви. Гіменальное отвір може здаватися ширше, ніж у нормі, і часто виглядає зяючим, особливо при рефлекторному розслабленні лобково-куприкових м'язів. У таких дівчаток можуть виявлятися білі, іноді присутній різкий рибний запах від геніталій. Можуть мати місце гострокінцеві кондиломи (бородавки).
Між розірваної плівою і задньої вуздечкою статевих губ іноді утворюються зрощення, які при огляді мають вигляд своєрідного тенту над цими структурами. В області зовнішніх геніталій може наголошуватися почервоніння внаслідок подразнення і (або) хронічних маніпуляцій поряд з утворенням невеликих і тонких судин по краях гімена (неоваскуляризація).
Огляд геніталій у хлопчиків, які зазнали сексуальної агресії, не настільки інформативний. Можуть мати місце виділення з уретри; статевий член може ставати еррегірованним без тактильної стимуляції і залишатися в такому стані. Огляд періанальної області часто більш інформативний. У дівчаток анальна пенетрація легше вагінальної, і зміни в цій області спостерігаються часто. Можуть відзначатися тріщини або вільно свісаюшіеся шматки тканини. Періанальна складки нерідко потовщені в одних місцях, стоншена - в інших і деформований (не радіально) спрямовані. Шкіра в періанальної області може бути потовщена і ліхеніфіціро-вана внаслідок фрикційного тертя. Крім того, розтягування сідниць у латеральному напрямку може призвести до розслаблення зовнішнього анального сфінктера. Погладжування в періанальній області може зумовити аналогічну релаксацію. Аноскопію з використанням 10 мл пробіркових тесту може виявити поширення анальної тріщини на внутрішню поверхню. Діти, що піддавалися повторним оральним каплиці, мають ослаблений блювотний рефлекс.
Лабораторні дослідження у дітей, які зазнали сексуального насильства, включають посів матеріалу з глотки, піхви (або уретри) і прямої кишки на гонорею, посів матеріалу з піхви (або уретри) на хламідії, а також серологічні тести на сифіліс.
Дітей необхідно прямо запитати про те, що трапилося. Слід зареєструвати найменування статевих органів і інших частин тіла, які вживаються дитиною; все, що дитина повідомляє про пережиті події насильства, реєструється дослівно. Вже під час перебування дитини у відділенні невідкладної допомоги має бути розпочато соціальне розслідування інциденту. У всякому разі, заходи, спрямовані на захист дитини і дотримання законності, повинні бути прийняті негайно, про що буде сказано нижче.
4. ФІЗИЧНЕ НАСИЛЬСТВО
Спектр ушкоджень у дитини при його навмисному травмуванні (побиття) досить широкий. Добре знання можливих ушкоджень дозволяє лікарю відділення невідкладної допомоги швидше поставити правильний діагноз. Дві третини жертв фізичного насильства мають вік до 3 років, а одна третина - до 6 місяців. Фізичну беззахисність і вразливість таких маленьких дітей легко собі уявити.
Анамнестичні дані можуть викликати підозру на інфікування травми. Певну настороженість щодо можливого фізичного насилля повинні викликати такі дані: невідповідність характеру і поширеності пошкоджень віку дитини (наприклад, перелом стегна внаслідок випадання з ліжечка); плутані пояснення обставин травми або відмінності в описі цих обставин дитиною та батьками (або іншим супроводжуючим дитини особою) ; анамнез попередньої травми у хворого або у його братів і сестер; пізнє звернення до лікаря у зв'язку з травмою. Знання нормальної динаміки рухового розвитку дитини допомагає лікарю визначити ступінь правдоподібності описуваної ситуації виникнення травми. Так, немовля у віці до 6 місяців практично нездатний стати винуватцем нещасного випадку або випадково проковтнути будь-які препарати або отрути, взявши їх зі столу, і т. п. Лікар повинен відзначити ступінь розвитку дитини і її відповідність даному віку (т. е. коли він починає сидіти без підтримки, ходити і т. д.). Слід поспостерігати за поведінкою батьків у відділенні невідкладної допомоги, відзначивши можливе сп'яніння, стан інтоксикації (внаслідок вживання наркотиків) і т. п. Слід також зазначити ступінь поінформованості і занепокоєння батьків щодо травми у дитини.
Підлітків і дітей старшого віку слід розпитати про обставини виникнення травми, дослівно записавши їх пояснення і коментарі (в історії хвороби). Ці свідчення часто використовуються в ході судового розгляду (за винятком неперевірених фактів і чуток) і можуть допомогти у встановленні специфічного діагнозу.
При огляді дитини слід відзначити його гігієнічний стан та загальне самопочуття. Нормальні діти (особливо тільки початківці ходити) можуть мати множинні садна і синці на передній поверхні гомілок, на лобі і на інших ділянках близького старанності кісток до поверхні тіла. Більшість падінь призводить до виникнення синців тільки на одній з поверхонь тіла. Наявність синців на багатьох ділянках тіла, особливо в нижній частині спини, на сідницях, стегнах, щоках, кінчиках вух, шиї, щиколотках, зап'ястях, в кутах рота і на губах змушує припускати побиття. Можуть бути присутні синці, які за формою нагадують кисть дорослої людини, чи однакові, але дивні за формою Синякова відбитки ременя, пряжки, мотузки чи інших тупих знарядь побиття. Сліди укусів мають характерну овальну форму з відбитками зубів по периферії. Можуть мати місце розриви вуздечки мови або слизової оболонки рота, особливо у насильно вигодовують немовлят. Садна і рвані ранки в області геніталій виявляються у грудних дітей, "карає" у процесі привчання до горщика.
Про давність синяка судять по його кольору. Спочатку не відзначається зміни кольору, хоча травмовану ділянку може бути припухлість і хворобливість. Через день-два він набуває червонувато-блакитний відтінок, що зберігається приблизно 5 днів. На 5-7-й день він зеленіє, потім з'являється жовтий колір (на 7-10-й день) і, нарешті, коричневий (10-14-й день) перед розсмоктуванням. Так, наприклад, червонувато-блакитні "синяки" не відповідають описуваної травмі 2-тижневої давності.
У дітей з численними синцями здійснюється повний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості лейкоцитів, а також коагуляційні дослідження, що включають визначення тромбоцитів, протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу. Дуже рідко дитина з лейкозом, апластичної анемією або тромбоцитопенією надходить в ОНП для обстеження у зв'язку з численними синцями.
Опіки представляють інший вид навмисних пошкоджень. Вони можуть бути результатом ошпарювання при зануренні частини тіла дитини в гарячу воду. За своєю формою подібні опіки не відповідають опіковим пошкоджень, отриманим при випадковому вихлюпування окропу, іноді ошпарюють швидше вся кисть або стопа (опік за типом "рукавички або шкарпетки"). При цьому помітна чітка межа між ураженої і неураженої поверхнями сідниці. Можуть бути обшпарити при "покарання" дитини під час привчання його до горщика шляхом занурення у ванну, наповнену гарячою водою. При цьому коліна, передня поверхня стегон, стопи і частина живота залишаються непошкодженими (на відміну від сідниць та геніталій). Опіки від сигарет мають вигляд невеликих (приблизно
У дитини, що надійшов до ОНП з незрозумілою припухлістю кінцівки або відмовою ходити (або користуватися рукою), можуть бути виявлені переломи кісток. Спостерігаються переломи будь-якої форми, але спіральні переломи внаслідок викручування трубчастої кістки, а також переломи з відривом епіфіза трубчастої кістки в області її метафіза припускають навмисну травму, особливо у немовлят до 6-місячного віку. У таких випадках слід отримати рентгенограми скелета, зараховують до травматологічної серії (травма х) і включають знімки всіх трубчастих кісток, ребер, ключиць, пальців кистей і стоп, таза та черепа. Вони можуть виявляти наступне: періостальної розростання внаслідок утворення нової кісткової тканини в місці попередніх мікропереломів або пошкоджень периоста; множинні переломи на різних стадіях загоєння; переломи в незвичайних місцях (ребра, латеральна частина ключиці, грудина або лопатка), повторні переломи в тому ж місці. Подібні рентгенологічні знахідки свідчать на користь діагнозу "фізичного насильства над дитиною".
Травма голови є серйозним і потенційно летальним видом фізичного насильства над дітьми. Крім синців в області вух, очей і щік, у таких дітей може мати місце припухлість голови внаслідок подапоневротіческая гематоми або попередніх переломів кісток черепа. При дослідженні очного дна виявляється крововилив у сітківці ока, яке зазвичай поєднується з субдуральної гематомою. Подібне крововилив може бути результатом прямої травми черепа або різкого струшування дитини. У таких дітей проводять КТ-сканування черепа і дослідження коагуляції для виключення попередньої коагулопатії. Пошкодження очі внаслідок травми голови можуть також включати гіфему, змішання кришталика і відшарування сітківки.
Пошкодження черевної порожнини не менш серйозні і часто служать причиною смерті дітей, які зазнали фізичного насильства. Симптоматика включає блювоту, болі в животі і болючість при його пальпації, аускультативное ослаблення перистальтики кишечника і (або) здуття живота. Анамнез травми і синці на передній черевній стінці можуть бути відсутні. При рентгенографії може виявлятися розтягнутий шлунок з феноменом подвійного газового міхура і двох рівнів унаслідок дуоденальної гематоми. Може також відзначатися дифузне здуття кишечника. Лабораторні дослідження можуть виявити анемію, підвищену активність амілази внаслідок травматичного панкреатиту або гематурію, обумовлену травмою нирки. Інші абдомінальні ушкодження, викликані травмою, можуть включати розрив печінки або селезінки, перфорацію кишки або розрив внутрішньочеревних кровоносних судин.
Будь-яке серйозне пошкодження в дитини у віці до 5 років повинна викликати підозру на насильство. З певною настороженістю слід поставитися до пошкоджень, які, за твердженням дитини, нанесені іншою особою, або самим або невідомим нападникам.
Характер поведінки дитини в присутності лікаря і батька може підкріплювати припущення про насильство. Такі діти зазвичай дуже покірні і виконавчі. Вони не чинять опір лікарському огляду і легко переносять хворобливі процедури, наприклад, взяття крові. Вони дуже прив'язуються до медичного персоналу, нерідко віддаючи перевагу контакт з лікарем або медсестрою спілкуванню з батьками. В інших випадках вони намагаються захистити батька-гвалтівника, пристосовуючись до його поведінки і кажучи неправду, щоб приховати справжнє походження травми.
Поведінка батьків не відрізняється таким одноманітністю, проте його деякі характерні риси можуть бути відзначені. При огляді дитини вони не виявляють до нього інтересу, батьківського тепла або співчуття. Нерідко вони проявляють агресивність по відношенню до лікаря на перших етапах обстеження дитини, не даючи згоди на проведення діагностичних процедур. Вони можуть знаходитися в стані сп'яніння або під впливом наркотиків. Такі батьки можуть звернутися за невідкладною допомогою з приводу, здавалося б, незначних проявів у дитини, ігноруючи при цьому серйозні пошкодження чи травму. Вони можуть наполягати на госпіталізації дитини у зв'язку з цими мінімальними ускладненнями, запевняючи, що більше не в змозі справлятися з ним. Іноді вони навіть висловлюють побоювання щодо можливої втрати контролю над собою. Працівниками соціальної служби нерідко з'ясовується нестабільна обстановка в сім'ї такої дитини, з частими переїздами і недостатньою допомогою близьких, з низькою самооцінкою батьків (часто обумовленої рукоприкладством їх батьків у дитинстві) і (або) проявами домашнього насильства. Це ще більше переконує лікаря в існуванні ситуації високого ризику щодо насильства над дитиною.
5. ЛІКУВАННЯ
Після завершення обстеження лікар повинен почати відповідне лікування, орієнтуючись на отримані дані про стан дитини. Такі діти часто вимагають госпіталізації.
Хоча законодавство різних штатів має свою специфіку в тому, що стосується насильства над дитиною та зневажливого ставлення до дітей у сім'ї, в кожному штаті передбачається обов'язкове інформування відповідних органів про підозрілі в цьому відношенні випадках. Про них насамперед повідомляється (усно) в департамент поліції і (або) до Агентства із захисту дітей за місцем проживання потерпілого. Працівники прокуратури часто приходять в ОНП, особливо якщо дитина не вимагає госпіталізації. У таких випадках він може бути поміщений в спеціальну установу, де йому буде забезпечена допомогу і захист, тимчасово поселено в інших родичів або направлений в дитячий будинок. Його остаточне місцеперебування визначається рішенням суду. Участь лікаря ОНП також необхідно: він дає письмовий висновок з детальною оцінкою стану дитини, точним діагнозом і обгрунтуванням навмисності отриманих дитиною ушкоджень або зневажливого ставлення батьків до своїх обов'язків. Лікарський висновок не повинно містити медичних термінів (наприклад, замість слова "екхімоз" слід писати "синяк"), щоб представники правопорядку та працівники соціальних служб могли зрозуміти ступінь нанесених дитині ушкоджень.
Лікарі іноді самоусуваються від повідомлення про підозрілі випадки через відсутність у них абсолютної впевненості у факті насильства. Часом вони побоюються реакції батьків на подібне повідомлення. Лікарі в більшій мірі стурбовані вилученням дитини з "рідного" вдома. Не слід забувати, що закон зобов'язує лікаря повідомляти про всі підозрілі випадки фізичного (або сексуального) насильства над дитиною, а також про ігнорування батьками своїх прямих обов'язків по відношенню до дітей. Неповідомлення відповідних органів або приховування подібних випадків карається законом і може призвести до штрафу і, врешті-решт, до тюремного ув'язнення. Разом з тим лікар захищений законом від можливої помсти з боку батьків постраждалої дитини.
Батьківський гнів є природною реакцією на повідомлення про підозрювану насильство над дитиною. Лікарю слід утриматися від звинувачень на адресу батьків. Замість цього він повинен викласти свою думку щодо стану дитини та повідомити родину про свої обов'язки перед законом. Лікар повинен висловити своє обурення і взяти на себе роль захисника дитини. Такого роду робота значно полегшена в стаціонарах, де організовані спеціальні бригади, які займаються дітьми, які зазнали насильства; їх персонал завжди може посприяти лікарям відділення невідкладної допомоги.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік