Поліп анального відділу прямої кишки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Пензенський Державний Медичний Інститут
Пензенський Державний Університет
Кафедра клінічної онкології
ПГМІ ПГУ
Завідувач кафедрою
клінічної онкології
д. м. н., професор
Історія хвороби № 1105
Ф. І.О. -
відділення ООД № 2
палата № 614
Куратор: студентка групи
Викладач: д. м. н., Професор
Пенза, 2008 рік.

Паспортна частина
Ф. І.О.:
Вік (дата і рік народження): 19.02. 1940
Адреса постійного місця проживання:
Башмаковскій район, село Кам'янка,
Місце роботи: пенсіонерка
Професія: доярка
Дата і час надходження в клініку: 6.02. 2008 1030
Дата виписки з клініки: 16.02. 2008
Ліжко-день: 10
Скарги
Хвора скаржиться на періодичні болі внизу живота, частіше після їжі, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. Зазначає зниження апетиту і схуднення приблизно на 10 кілограм протягом останнього півроку. Останнім часом відзначає поганий, тривожний сон.
Anamnesis morbi (анамнез захворювання)
Вважає себе хворим з вересня 2007 року, коли вперше стала помічати різке зниження маси тіла, схудла на 10 кг протягом останнього півроку, з'явилося запаморочення, слабкість, зниження працездатності, гемоглобін знизився до 100 г / л. Після звернення в поліклініку за місцем проживання, була направлена ​​на консультацію до гематолога. Гематолог поставив діагноз: полідефіцитних анемія, призначено застосування Сорбіфер по 1 таблетці протягом місяця. Після пройденого курсу лікування гемоглобін підвищився до 117 г / л. Хвора продовжувала худнути, зберігалася слабкість, стомлюваність. При зверненні до лікарні 8.01.08г. виконана рентгенографія кишечника, виявлено захворювання сигмовидної кишки. Хвора була направлена ​​в ООД для консультації онколога, госпіталізована на стаціонарне обстеження та лікування.
Anamnesis vitae (анамнез життя)
Місце народження: Пензенська, Башмаковскій район, село Кам'янка
умови житті: задовільні
професія: доярка, з 55 років на пенсії.
професійні шкідливості: відсутні
сімейний стан: заміжня
склад сім'ї, в якої хвора проживає: чоловік, дочка, двоє онуків
шкідливі звички: заперечує
Сімейний анамнез
У батьків злоякісних новоутворень не було.
Дочка оперирована з приводу виразкової хвороби шлунка.
Перенесені захворювання: хвороба Боткіна в дитинстві, у 1970 році - апендектомія, в 1992 році - операція на внутрішньому вусі справа.
6. Status praesens objectivus (справжнє стан хворого)
Загальний стан
Оотносітельно задовільний, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, епігастральній кут дорівнює приблизно 90 °, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1 - 1 , 5 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо - задньому 2: 1. Постава пряма. Зріст - 160 см., вага - 48 кг. Температура тіла - 36,6 ° С.
Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі.
Характер волосяного покриву за жіночим типом.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена недостатньо. Лімфатичні вузли: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні , ліктьові, пахові, підколінні-не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Дихальна система
Грудна клітина нормостеніческого типу, симетрична, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в процесі дихання. Дихання ритмічне, переважно грудного типу, середньої глибини. Частота дихальних рухів ≈ 16 за хвилину.
При пальпації, хворобливих ділянок не виявлено, грудна клітка еластична, резистентність відповідає нормі, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий по всіх легеневих полях.
Дані топографічної перкусії.
Верхня межа легень:
1. Висота стояння верхівок спереду:
а) праворуч - вище ключиці на 3 см.
б) зліва - 2,5 см. над ключицею
2. Висота стояння верхівок ззаду - рівень остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга:
- Зліва - 6 см.
- Праворуч - 5 см.
Орієнтири
Справа (ребра)
Зліва (ребра)
Парастернальних лінія
VI міжребер'ї
-
Средінноключічной
Vipe6po
-
Передня пахвова
VII ребро
VII ребро
Середня пахвова
VIII ребро
VIII ребро
Задня пахвова
IX ребро
IX ребро
МПРБФПЮОБС
Хребро
Хребро
Хребетна
Остистий відросток
Остистий відросток
XI грудного хребця.
XI грудного хребця.
Рухливість легеневого краю по L. Axillaris mediana
Лівої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
Правої легені:
на вдиху - 3 см.
на видиху - 3 см.
сумарна - 6 см.
При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Бронхофонія в симетричних ділянках грудної клітини проводиться з однаковою силою.

Серцево-судинна система
При огляді грудна клітка в ділянці серця не деформована. Видимих ​​пульсацій сонних, підключичних та інших артерій немає. Пульсація яремних вен не виявляється. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація відсутні. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1см. досередини від L. medioclavicularis sinistra, не поширений, не розлитої.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця
Міжребер'ї
Ставлення до топогр. лінії
Права
ΙΙΙ
На 1см. назовні від правого краю грудини
Ліва
V
На 1см. досередини від L. medioclavicularis sinistra.
Верхня
III
На 1см. назовні від
L. sternalis sinistra
Поперечник відносної тупості серця 12,5 см.
Ширина судинного пучка 4 см
Конфігурація серця нормальна.
Аускультація серця:
Серцеві тони ритмічні, приглушені, ЧСС - 76 ударів на хвилину. Додаткові тони і шуми відсутні.
При пальпації, артерії та вени еластичні, пружні, безболісні.
Артеріальний пульс на променевих артеріях обох рук однаковий, високого наповнення і напруження, ритмічний.
Артеріальний тиск: 130 і 80 мм. рт. ст.
Органи травлення (шлунково-кишковий тракт)
Огляд:
Мова вологий, рожевий. Живіт не роздутий, симетричний, бере участь в акті дихання. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, перистальтика кишечника активна. Грижового випинань на черевній стінці не виявлено.
Аускультація:
Перистальтика кишечника вислуховується.
Перкусія: визначається тимпанічний звук над усією поверхня живота, притуплення в пологих місцях немає.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості:
По правій серединно-ключичній лінії по VI ребру
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
на 4 сантиметри нижче правої реберної дуги.
Селезінка при перкусії: поздовжній розмір: 7 см; поперечний розмір: 4 см.
Пальпація:
Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Напруження м'язів живота немає. Нижній край печінки заокруглений, щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні.
Симптомів подразнення очеревини немає.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 2 см, рухома, урчать, злегка болюча. Сліпа кишка розташована на межі середньої та нижньої третини відстані від пупка до гребеня клубової кістки, діаметром 3см., Еластична, стінка гладка, рівна, рухливість достатня; безболісна, визначається бурчання. Нижня межа шлунка, воротар, висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються.
Гази відходять. Стілець оформлений.
Кістковий апарат (опорно-руховий) Кістки пропорційні, симетричні, деформацій і викривлень немає, безболісні при пальпації. Суглоби безболісні, обсяг активних і пасивних рухів в нормі, деформацій немає.
Нервова система
У свідомості. Адекватно орієнтована в часі, просторі і обличчях. Шкірна чутливість і периферичні сухожильні рефлекси в нормі. Менінгіальні симптомів немає.
Сечостатеві органи
Добовий діурез ≈ 1,2 л. Сечовипускання не утруднене, безболісне, переважно в денний час доби. Поперекова область без особливостей.
Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо (верхні і нижні) крапки безболісні.
Пальпаторно нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Зовнішні статеві органи без особливостей.
Status localis
стан лімфатичних вузлів: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні-не пальпуються.

Попередній клінічний діагноз і його обгрунтування
Хворому виставлений наступний попередній діагноз:
Cancer сигмовидної кишки.
Діагноз встановлено на підставі:
1) скарг хворої: на періодичні болі внизу живота, частіше після їжі, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. Зазначає зниження апетиту і схуднення приблизно на 10 кілограм протягом останнього півроку. Останнім часом відзначає поганий, тривожний сон.
2) даних, отриманих в результаті збору анамнезу: вважає себе хворою з вересня 2007 року, коли вперше стала помічати різке зниження маси тіла, схудла на 10 кг протягом останнього півроку, з'явилося запаморочення, слабкість, зниження працездатності, гемоглобін знизився до 100 г / л. Після звернення в поліклініку за місцем проживання, була направлена ​​на консультацію до гематолога. Гематолог поставив діагноз: полідефіцитних анемія, було призначено застосування Сорбіфер по 1 таблетці протягом місяця. Після курсу лікування гемоглобін підвищився до 117 г / л. Хвора продовжувала худнути, зберігалася слабкість, стомлюваність. При зверненні до лікарні 8.01.08г. виконана рентгенографія кишечника, було виявлено захворювання сигмовидної кишки.
3) на підставі даних огляду і фізикального обстеження: видимі шкірні покриви бліді; тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий над лоном.
План обстеження
Для уточнення діагнозу хворого необхідно:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Визначення групи крові і Rh-фактора
ІФА на ВІЛ
RW
ЕКГ
К ° терапевта, гінеколога
Біопсія пухлини з подальшим гістологічним дослідженням біоптату.
Рентгенографія органів грудної клітки
Сігмоскопія
Іригоскопія
ФГС
Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові.7.02.08
Гемоглобін - 110 г / л
Еритроцити - 3,7 · 1012 г / л
ЦП - 0,69
Лейкоцити - 6,1 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 37%
Лімфоцити - 63%
Моноцити - 4%
Тромбоцити - 327.105 г / л
ШОЕ - 15 мм / год
Біохімічний аналіз крові.6.02.08
Загальний білок - 61 г / л
Сечовина - 8,4 г / л
Білірубін
Загальний 16,6 мкмоль / л
Глюкоза - 3,5 ммоль / л
АЛТ - 0,21 МКТ / л
АСТ - 0,18 МКТ / л
ПТІ - 98%
Фібриноген - 3,9 г / л
Дані загального аналізу мочі.7.02.08
Кількість 100,0
Світло-жовтого кольору
Прозора.
Питома вага - 1011.
Білок і цукор негативний.
Реакція кисла.
Епітелій плоский - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 30-40 у полі зору.
Бактерії + + +
ІФА на ВІЛ - Результат негативний
RW - Результат негативний
Група крові А (II). Rh +.
11. Дані додаткових методів дослідження
Рентгенографіяорганов грудної клітини (7.02.08): Легеневий малюнок дифузно збагачений. Деформований за рахунок пневмосклерозу, коріння легенів деформовані. Синуси вільні
Висновок: Рентгенологічні ознаки ХОЗЛ.
Іригоскопія (30.01.08): Проходження Ва суспензії вільне до селезінкового вигину, далі ввести Ва суспензія не вдалося, хвора не тримає (виливається назад). При роздуванні повітрям вдалося ввести Ва завись до кінця. У ректосігмовідном відділі циркулярний звуження довжиною приблизно 5 см. При роздуванні повітрям звуження зберігається.
Висновок: Захворювання сигмовидної кишки
Іригоскопія (12.02.08): Висновок: онкопатології не виявлено. Сігмоскопія (8.02.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. Далі різко болючий перегин. На оглянутих ділянці додаткових утворень не виявлено, на 0,9 см від ануса відзначається одиничний поліп d до 0,4 см без змін слизової.
Висновок: Поліп recti.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання:
Поліп анального відділу прямої кишки
Супутній діагноз: полідефіцитних анемія
Ускладнення основного захворювання: немає
Діагноз встановлено на підставі:
скарг хворої на: періодичні болі внизу живота, частіше після їжі, а також на загальне нездужання, почуття слабості, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. Зазначає зниження апетиту і схуднення приблизно на 10 кілограм протягом останнього напівроку
даних, отриманих в результаті збору анамнезу: Вважає себе хворою з вересня 2007 року, коли вперше стала помічати різке зниження маси тіла, схудла на 10 кг протягом останнього півроку, з'явилося запаморочення, слабкість, зниження працездатності, гемоглобін знизився до 100 г / л. Після звернення в поліклініку за місцем проживання, була направлена ​​на консультацію до гематолога. Гематолог поставив діагноз: полідефіцитних анемія, призначено застосування Сорбіфер по 1 таблетці протягом місяця. Після курсу лікування гемоглобін підвищився до 117 г / л. Хвора продовжувала худнути, зберігалася слабкість, стомлюваність. При зверненні до лікарні 8.01.08г. виконана рентгенографія кишечника, було виявлено захворювання сигмовидної кишки. Хвора була направлена ​​в ООД для консультації онкологом, госпіталізована на стаціонарне обстеження та лікування.
На підставі даних огляду і фізикального обстеження: Видимі шкірні покриви бліді; Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі.
Живіт м'який, злегка болючий над лоном.
даних, отриманих при додаткових методах дослідження
Загальний аналіз крові.7.02.08
Гемоглобін - 110 г / л
Еритроцити - 3,7 · 1012 г / л
ЦП - 0,69
Лейкоцити - 6,1 · 10 9 г / л
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 37%
Лімфоцити - 63%
Моноцити - 4%
Тромбоцити - 327.105 г / л
ШОЕ - 15 мм / год
Сігмоскопія (8.02.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. Далі різко болючий перегин. На оглянутих ділянці додаткових утворень не виявлено, на 0,9 см від ануса відзначається одиничний поліп d до 0,4 см без змін слизової.
Висновок: Поліп recti.
Іригоскопія (12.02.08): Висновок: онкопатології не виявлено

Щоденники курації
7.02.08
Хвора поступила з підозрою на Cancer сигмовидної кишки. Дані надіслані з ЦРЛ (знімки низької якості). Стан хворої відносно задовільний. Скарги на приступообразні болі внизу живота, частіше після їжі, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 130 і 80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. за хвилину. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 36,7, ввечері 36,9. Планується обстеження в ООД. 9.02.08.
Стан хворої відносно задовільний. Скарги на відчуття важкості над лоном, слабкість, швидку стомлюваність. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Гемодинаміка стабільна. АТ 130 і 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, злегка болючий над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника вислуховується. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Сечовипускання безболісне, стілець в нормі. Температура вранці 36,7, ввечері 36,8.
Виписний епікриз (рекомендації)
Хвора - 68 років, поступила в ООД 6.02. 2008 по напрямку районної поліклініки зі скаргами на періодичні болі внизу живота, частіше після їжі, а також на загальне нездужання, відчуття слабкості, підвищену стомлюваність, зниження апетиту і схуднення приблизно на 10 кілограм протягом останнього півроку, поганий, тривожний сон. При огляді і физикальном дослідженні: загальний стан відносно задовільний, свідомість ясна, положення активне. Конституційний тип статури - нормостеніческій Зріст - 160 см., вага - 48 кг. Температура тіла - 36,6 ° С. Видимі шкірні покриви бліді; висипань, синців, петехій, рубців при огляді не виявлено. Тургор шкіри збережений, шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожеві, вологі. Живіт м'який, злегка болючий над лоном
Хвора обстежена. ВАК: Загальний білок - 61 г / л; Сечовина-8, 4 ммоль / л; Білірубін загальний 16,6 мкмоль / л; Глюкоза - 3,5 ммоль / л.; АЛТ-0, 21, АСТ-0, 18мкт / л; фібриноген-3, 9; ОАК: Гемоглобін - 110 г / л; Еритроцити - 3,7 · 1012 г / л; ЦП - 0,69; Лейкоцити - 6,1 · 10 9 г / л; Паличкоядерних - 1% , Сегментоядерние - 31%; Лімфоцити - 63%; Моноцити - 4%; ШОЕ - 15 мм / ч.
Сігмоскопія (8.02.08): Хвора не тримає повітря. Кишка оглянута на 35 см від ануса. Далі різко болючий перегин. На оглянутих ділянці додаткових утворень не виявлено, на 0,9 см від ануса відзначається одиничний поліп d до 0,4 см без змін слизової.
Висновок: Поліп recti.
Іригоскопія (30.01.08): Висновок: Захворювання сигмовидної кишки. Іригоскопія (12.02.08): Висновок: Онкопатологія не виявлено
На підставі отриманих даних хворий виставлений наступний клінічний діагноз основного захворювання: Поліп анального відділу прямої кишки.
Супутній діагноз: полідефіцитних анемія
Хвора виписана 16.02.08 у задовільному стані.
Рекомендовано: Ферроплекс 2 др х 2 р / д протягом місяця, Феррум лек 2,0 в / м № 5, Vit B12 1 ml в / м 2 рази на тиждень. № 10.
Т. до розмір поліпа не перевищує 0,5 см і мікроскопічне дослідження повністю виключає злоякісну пухлину, то видаляти її не обов'язково. Хвора підлягає диспансерному спостереженню у проктолога та періодичному ендоскопічному обстеженню через 6 місяців.
Прогноз (найближчий і віддалений): для життя сприятливий, для здоров'я сприятливий, для трудової діяльності сприятливий.

Використана література
1. Шайн О. О. Онкологія. Тюмень. "Академія". 2004. с.389-411
2. Клінічна онкологія: навчально-метод. Посібник / І.С. Агеєв, Н.В. Чижиков, І.Л. Хайдурова. - Львів: Вид-во Пензі. Держ. Ун-ту, 2007.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
50.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Онкологія відділу прямої кишки
Свищі прямої кишки
Рак прямої кишки
Анатомія прямої кишки
Випадання прямої кишки
Онкологія рак прямої кишки 2
Онкологія рак прямої кишки
Рак ободової і прямої кишки
Література - Хірургія Непухлинні захворювання прямої кишки
© Усі права захищені
написати до нас