Кафедра акушерства і гінекології Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені академіка І.П. Павлова Автор поділяє точку зору, що люди наземні ссавці і призначені природою народжувати на суші.
(Журнал акушерства і жіночих хвороб березня 1999)
Про благотворний вплив теплих ванн, що надають розслабляючу і знеболюючу дію, відомо з античних часів. Давно відомо і те, що занурення в теплу ванну може принести полегшення болю жінці, яка вступає в пологи. Однак поняття "пологи у воді" з'явилося порівняно недавно.
В Росії історія "пологів у воді" пов'язана з ім'ям І. Б. Чарковський, практикуючого цей варіант розродження з середини 60-х років. В основі його діяльності лежить переконання про меншу травматизації головного мозку плода при пологах у воді у зв'язку зі зниженням градієнта тиску. Відомості про результати І. Б. Чарковський і його послідовників періодично публікуються в науково-популярних виданнях та у засобах масової інформації, як і відгуки жінок, які народжували свою дитину (а деякі і 2-3-х дітей) у воді.
Близько 30 років пропагує пологи у воді французький акушер М. Р. Оден, пропонуючи вагітним жінкам народжувати в басейні клініки Пітів'єрі. Йому належить перша на цей рахунок коротка публікація в науковому журналі [Lancet, 1983, ii, 1476-1477]. М. Р. Оден вважає пологи у воді "більш природними" і "близькими до природи". Навряд чи можна з цим погодитися.
Серед ссавців народжують потомство у воді кити, дельфіни, гіпопотами, тобто види, що живуть виключно або переважно у водному середовищі і тому добре до неї адаптовані, чого не можна сказати про людину. З цієї точки зору, пологи у воді скоріше варто назвати "неприродними". Можна взяти до уваги і той факт, що ми не знаємо прикладів пологів у воді в будь-якої етнічної групи або в племенах, що зберегли багато реліктових звичаї. Немає таких прикладів і в біології близьких до людини видів тварин, ареалом яких є суша.
Найбільш широке поширення одержали пологи у воді у Великобританії, яка за кількістю народжених у такий спосіб дітей (близько 20000 в рік) випереджає інші країни. Басейни для пологів встановлені майже у 80 англійських стаціонарах, відкрито спеціальний пологовий будинок з басейном в кожній палаті, організований прокат невеликих резервуарів, призначених для пологів на дому. Разом з тим у деяких країнах Західної Європи, в тому числі в Англії, багато місцева влада наклала заборону на пологи у воді після того, як стало відомо про смерть кількох новонароджених.
Публікації з питань пологів у воді в науковій періодиці нечисленні, нерепрезентативним, безпідставні. Винятком є, мабуть, єдина робота U. Auweiber і G. Eldering, в якій проведено порівняння 250 пологів у воді і 250 звичайних пологів. При оцінці ряду показників, що характеризують перебіг пологів та їх ускладнення, достовірної різниці між групами автори не виявили.
Інші опубліковані праці відображають досвід проведення пологів у воді без будь-якої наукової оцінки матеріалу. Однак саме в силу скандально-сенсаційної забарвлення інтересу до пологів у воді, широкому залученні в дискусію про їх "користь" і "шкоду" засобів масової інформації, наукове дослідження будь-якого аспекту цього варіанту ведення пологів повинна бути методологічно і методично бездоганним. Вибір теми цієї статті обумовлений прочитанням статті проф. Н. А. Жаркин з співавт. Водні пологи - допустимість і доцільність, з якою я познайомився в редакції журналу Вісник Російський Асоціації акушерів-гінекологів, де автори з дивовижною наполегливістю, гідною кращого застосування, доводять доцільність пологів у воді.
У нас немає ніяких сумнівів в тому, що автори статті керувалися щирим бажанням з наукової точки зору розібратися в проблемі, яка в останні 20-25 років розбурхує уми й емоції значний частини населення. Автори взяли на себе працю обговорювати акушерські, перінатологіческіе, анестезіологічні і психологічні сторони проблеми на основі результатів, які не можна визнати науковими ні за яких обставин.
Враховуючи, що Н. А. Жаркий і його колеги продовжують розпочате дослідження, вважаємо за необхідне висловитися з цього приводу більш докладно. Перше, що підриває всю інформаційну базу статті, це неспівмірність виділених авторами груп породіль і недостатнє обстеження жінок, плодів і новонароджених. Цілком очевидно, що жінки, "наполегливо й усвідомлено" прагнуть до більш ніж нетрадиційному способу розродження, повинні мати істотні особливостями психоемоційної сфери, особливим душевним настроєм, з чималою в ряді випадків часткою фанатизму, повною або частковою втратою об'єктивності сприйняття.
У роботі немає вказівок на результати психологічного тестування вагітних і породіль, як, втім, немає вказівок на його проведення в будь-якій з груп порівняння. Судячи з тексту публікації, у відділенні для жінок, які народжують у воді, "були створені спеціальні умови". Крім ванни, сюди віднесено "м'який приємний інтер'єр", спокійна музика, іноді проведення гідромасажу, а також, мабуть, наявність спеціально підготовленого і зацікавленого персоналу. Всі ці елементи фізичного, психічного, емоційного комфорту в контексті статті слід оцінювати як компоненти сугестивної терапії (навіювання), яку в повному обсязі отримувала одна група жінок і якій була позбавлена група порівняння. Те ж можна сказати про занурення у ванну (з гідромасажем або без нього) як одному з ефективних методів фізіотерапії.
Автори вказують на проведення "попередньої теоретичної і фізичної підготовки за спеціально розробленою програмою" жінок, які зробили вибір на користь пологів у воді. Власне, вся підготовка до них у жінок відповідного складу психіки і особистості це не що інше, як оптимістична сугестія. Які прийоми і способи психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів були використані в групі порівняння залишилося невідомим. При порівнянні різних способів та / або варіантів розродження все це може мати першорядне значення.
Стосовно роботи Н. А. Жаркин та ін недооцінка принципів формування груп порівняння призвела до руйнівних наслідків: позбавила матеріали доказової сили. Становище погіршилося і відсутністю належного обстеження вагітних і породіль, їх плодів і новонароджених. Зіграв свою негативну роль і той факт, що автори не приводять відомостей про проведену терапії в групах обстежених жінок. Між тим вкрай важливим було б знати, які анальгетические кошти використовували автори, шляхи їх введення, чи застосовувалися тільки наркотичні препарати (промедол) або вони поєднувалися з бензодіазепінами, нейролептиками, спазмалітікамі, при якому розкритті шийки матки проводили знеболювання і за якими показниками.
Для роботи, метою якої є "оцінка впливу водного середовища на пологову діяльність, стан матері, плода та новонародженого", абсолютно необхідні відомості про тривалість пологів і окремо кожного періоду, динаміці розкриття маткового зіва, частоті, силі та формі сутичок, характер пологової діяльності. Цих даних у статті не наводиться. За даними авторів, апальгетікі призначали і жінкам, народжували у воді. Зазначено, зокрема, що "використання анальгетиків ... скоротилося на 22%".
У такому випадку, у жінок обох груп слід було оцінити реакцію гемодинаміки на біль і знеболення, провести відповідні вегетативні та психологічні тести, в динаміці визначити рівні "гормонів стресу", опіатних пептидів, оцінити біль за загальноприйнятою 4-бальною шкалою, оцінити аффекторную, ефекторних, міоплегіческую, седативну, анальгетическую й інші складові знеболення.
Порівнявши всі отримані дані, можна було б цілком обгрунтовано судити про вплив пологів у воді на антіноціцептівную систему, про механізми можливого знеболюючого ефекту перебування породіллі у воді. Робота, що має таку мету і такі завдання, які поставили перед собою автори, немислима без порівняльної оцінки параметрів центральної і периферичної гемодинаміки, вентиляції і газообміну, кислотно-основного стану крові та стану матково-плацентарного комплексу і, зрозуміло, внутрішньоутробного плоду, а потім новонародженого .
Справедливості заради треба сказати, що в статті є вказівки на контроль "за станом плоду під час перебування породіллі у воді", проте результати такого контролю практично відсутні. Не піддається осмисленню вказівку авторів на декомпенсована гіпоксію у 4 плодів, виявлену у них перед зануренням матері у воду. З тексту випливає, що одне тільки занурення жінки у воду (з температурою 36,5-37 С) призвело до корекції гіпоксії у 3-х плодів та народженню їх з оцінкою 8-10 балів за шкалою Апгар. Що сталося з четвертим плодом і новонародженим залишилося невідомим.
Багато "технічні" питання ведення пологів у воді викладені вкрай невиразно, що дискредитує ті нечисленні цифрові матеріали, які наведені в статті. Результати проведеного дослідження, всупереч твердженням авторів, не можна визнати задовільними, оскільки вони отримані в роботі, не забезпеченої методологічно і методично. Жоден з наведених у статті фактів науковим фактом не є.
Висновок про те, що "тепла вода надавала сприятливий вплив як на процес пологів, так і на стан плоду" носить емоційно-умоглядний характер, нічим не доведено і свідчить тільки про захопленість авторів "даною технологією". Н. А. Жаркин та ін припускають продовжити свої спостереження, вважаючи пологи у воді "перспективним напрямом профілактики і лікування аномалій пологової діяльності та гіпоксії плода". Їх результати можна буде обговорювати, якщо робота буде відповідати вимогам, які пред'являються до наукових досліджень (виділення репрезентативних груп обстеження, адекватність методів обстеження та контролю, їх відповідність поставленим завданням, фактична і статистична вірогідність).
Дозволю собі декілька міркувань по суті питання "пологи у воді - допустимість і доцільність". Пологи у воді - допустимі. Заборонити їх неможливо, при спробі це зробити вони потраплять у розряд акушерського андерграунду з усіма спокусами "забороненого плоду". Пологи у воді жінок з особливим складом особистості можливі при їх соматичному здоров'я, фізіологічному перебігу вагітності, в умовах стандартної акушерської ситуації, в повністю обладнаному і забезпеченому стаціонарі з добре підготовленими кадрами, готовими надати всю необхідну медикаментозну та хірургічну допомогу породіллі, породіллі у разі виникнення екстремальних відхилень в ході всіх періодів пологів. Іншими словами, такі пологи - далеко не для всіх.
У нашій країні мова може йти про 1,5-2 тисяч жінок в рік, які явочним порядком відвоювали право самим вирішувати, яким чином вони збираються народжувати, і знайшли акушера, акушерку або "духовну акушерку", які погодилися надавати породіллі допомогу (а частіше - активно се запропонували). У ряді міст з'явилися пологові будинки, які висувають комерційні пропозиції приймати пологи у воді і обладнані відповідним чином.
На жаль, безумовно більшу частину породіль складають жінки, яка завідомо націлені на пологи у воді в домашній ванні. Жінок, налаштованих екстремістськи і народжують в морі, на щастя, було дуже небагато, буквально одиниці за всі роки існування "методу". Жінки, що народжують поза стаціонаром, викликають особливу тривогу: свої рішення вони приймають в умовах дефіциту або спотворення інформації. У силу складу свого характеру і психіки вони відтинають від себе будь-яку негативну або стримуючу інформацію. Це відбувається навіть тоді, коли вона надходить до них від тих самих медиків, які пропонують свої послуги за їхніми будинку, від стурбованих родичів, друзів і т.п.
Абсолютно протипоказані пологи у воді жінкам з клінічним невідповідністю розмірів голівки плоду і тазу матері, з вузьким тазом, що страждають на цукровий діабет, хворобами серцево-судинної системи, при наявності гестоза, виявленні передлежання плаценти, при наркотичній залежності. Поза води повинні бути завершені пологи при дістоціі шийки матки, ризик розвитку гіпоксії плода, великому плоді, у неврівноважених у психоемоційному щодо жінок.
Пологи у воді - недоцільні. Такий висновок неминуче слідує за оцінкою всіх "за" і "проти" розродження в теплій воді. Тут незайвим буде нагадати, що в спеціалізованих установах, що підтримують методику пологів у воді і мають породіллям відповідну допомогу, менше 30% жінок народжують безпосередньо у воді. Абсолютно більша частина жінок перебуває у ванні / басейні лише до початку періоду вигнання - для них декларовані переваги пологів у воді вичерпуються аналгетичний і седативним ефектом теплих ванн (зазвичай на додаток до медикаментозного знеболення) і безумовно позитивним впливом на родовий акт комфортною, індивідуально орієнтованої обстановки, так само як і попередньої підготовки жінки до пологів.
Це дійсно важливі моменти для будь-якої жінки, що народжує, але до чого тут "пологи у воді"? З іншого боку, тривале перебування у воді з температурою 37 С може призводити до дилатації судин шкіри і нижніх кінцівок, що загрожує циркуляторних перерозподілом крові в інших органах, зниженням системного артеріального тиску і ризиком зменшення плацентарної перфузії. Остання може посилюватися порушенням тепловіддачі у зв'язку з підвищенням потовиділення, втратою рідини і - як наслідок - збільшенням в'язкості крові.
Вкрай важливо, що тривала гіпертермія матері призводить до підвищення температури тіла плоду, яка в нормі, як відомо, на один градус вище материнської. Т.ч., здавалося б, несуттєве для матері підвищення температури тіла може (особливо при порушенні теплового режиму перебування у ванні) нести серйозну небезпеку для життя плоду. Важливим аргументом на користь пологів у воді є зниження ризику впливу на плід наркотичних анальгетиків, традиційно використовуваних для знеболювання пологів. Це справедливо. Але і ця перевага реалізується досить рідко - багато жінок, що народжують у воді, судячи з публікацій, все-таки отримують медикаментозну підтримку, в тому числі наркотичні анальгетики.
Що стосується гідравлічної теорії захисту плода від перепаду тиску на голівку в пологах і про продовження існування плоду як би в амніотичній рідині, то вона в виший ступеня механістична і критики не витримує. Досить сказати, що тиск на голівку плоду при пологах у воді знижується незначно - на 30-40 мм вод.cm. Крім того, органи черевної порожнини переміщуються в результаті гідростатичного тиску до діафрагми, що утруднює дихання.
Прихильники пологів у воді, як правило, заперечують можливість першого вдиху дитини під водою. Мотивація проста - в своїй практиці вони не спостерігали подібних випадків. Теоретичне обгрунтування тому вони вбачають у тому, що після народження голівки грудна клітка і легені плоду ще стиснуті в родовому каналі. При цьому ігнорується реакція дихального центру на гіпоксію, яка більш ніж можлива при знаходженні новонародженого під водою навіть протягом кількох хвилин після народження, при обвиття пуповини.
Ніколи не можна виключати і ризик почалася внутрішньоутробної гіпоксії в другому періоді пологів. Ризик аспірації води при пологах у воді визнається всіма і прихильниками, і супротивниками методу. Відомо, що внутрішньоутробна аспірація амніотичної рідини плодом у результаті "дихальних" рухів відбувається завжди, вона фізіологічна і є обов'язковою умовою адекватного розвитку легенів і їх постнатал'ной функції. Під час нормальних пологів амніотична рідина "вичавлюється" із бронхіального дерева плоду. Навіть при кесаревому розтині, коли цей процес відсутній, суттєво порушується подальша адаптація новонародженого до навколишнього середовища.
У літературі описані випадки розладів дихання і судорожні припадки у немовлят після пологів у воді. Їх прийнято пов'язувати - і справедливо - з попаданням водопровідної води в організм немовляти і розвитком гемодилюції та гіпонатріємії. Цей феномен отримав назву "fresh water drowning". Щоб уникнути ризику дихальної депресії при аспірації водопровідної води CNBarry (1995) запропонував заповнювати ванни / басейни фізіологічним розчином. До теперішнього часу експериментальні обгрунтування цієї пропозиції відсутні, результати пологів у фізіологічний розчин не опубліковані.
Думка про можливість продовжити адекватну плодо - плацентарну циркуляції при пологах у воді треба визнати глибоко помилковим. Доведено, що оксигенація крові в плацентарних судинах припиняється негайно після народження дитини та скорочення матки, навіть при триваючої пульсації пуповини. У літературі, що висвітлює пологи у воді, ставиться, але належним чином не обговорюється питання про ризик інфікування матері та плоду. A priori можна вважати, що такий ризик є, і він вище, ніж при звичайних пологах.
Дотримання правил асептики та антисептики в пологах у воді проблематично. Важливим моментом в обговоренні позитивних і негативних сторін пологів у воді є оцінка крововтрати. Деякі прихильники методу наполягають на тому, що при пологах у воді крововтрата зменшується. Нам важко пояснити такий ефект перебування породіллі у теплій воді. Навпаки, тепловий вплив призводить до загальної та локальної гіпертермії, релаксації мускулатури матки, що збільшує ймовірність кровотечі. Вони вважають також, що для досвідчених акушера та акушерки оцінити обсяг крововтрати при пологах у воді - не проблема. З цим важко сперечатися. Але ж і проблема полягає в іншому: не упустити момент для своєчасної діагностики гіпотонічного стану матки з самими грізними наслідками.
Ризик виникнення рідкісного, але дуже небезпечного ускладнення - водної емболії усвідомлюють практично всі адепти пологів у воді. Не випадково найбільш відповідальні акушери та акушерки рекомендують залишати басейн до народження посліду. Питання питань будь-якої дискусії щодо пологів у воді - неможливість забезпечити постійний моніторний контроль за станом плоду, адекватне об'єктивне спостереження за станом матері і динамікою пологової діяльності. При виникненні багатьох ускладнень у ході родового акту "зволікання смерті подібно". Перебування породіллі в басейні (і тим більше в домашній ванні) при розвитку екстремальних обставин у пологах може стати фатальним чи у разі небезпечним і для неї самої і для плоду.
У нашій клініці тільки в 1997 році ми спостерігали двох породіль, доставлених після пологів в домашній ванні. В однієї з них у післяпологовому періоді розвинувся важкий метроендометрит, а дитина серйозно постраждав від внутрішньоутробної гіпоксії і помер через кілька годин. У другої жінки сталася інтранатальна загибель плода (під час пологів). Аналіз подій показав, що при звичайному веденні пологів результат міг бути іншим.
Ми вважаємо, що пологи у воді - це вид акушерської допомоги, при якій небезпека несприятливого результату може перевищувати ризик ускладнень для матері та плоду при звичайному веденні пологів. Його позитивні сторони просто не порівняти з тими негативними наслідками, які вони можуть за собою спричинити (і тягнуть). Є інший аспект проблеми, через який ми вважаємо оголошену дискусію корисною і своєчасною. При найближчому розгляді причин "попиту" на пологи у воді (за деякими оцінками, інтерес до них існує у 5% жінок, які планують вагітність) виявляється, що серед них домінує надія на особливе до себе ставлення, постійну підтримку з боку медичного персоналу, рідних і близьких, в першу чергу чоловіка, під час пологів.
Велику роль відіграє і прагнення уникнути родового болю, страху перед майбутніми подіями. Багато жінок вказують на те, що реальна можливість цілі години проводити в практичному самоті в передпологовій палаті, куди долинають звуки металевих інструментів, не завжди стримані зауваження персоналу пологового відділення, крики породіль робить на них паралізує дію. Все сказане не має ніякого відношення до пологів у воді і всякого роду іншим "акушерським новацій". Але це має саме пряме відношення до вдосконалення системи надання всебічної допомоги вагітній жінці, породіллі і породіллі. Потрібно повсюдне відродження неформальній психопрофілактичної підготовки жінки до пологів.
Необхідно більш широке використання фізіотерапії, музико-та кольоротерапії прийоми яких добре відомі, а останнім часом отримали розвиток і деталізацію. Слід заохочувати пошук і впровадження інших способів позитивного впливу на психоемоційну сферу вагітної і породіллі, що підвищують комфортність її перебування в стаціонарі. Нарешті, справою першорядної важливості треба вважати підвищення кваліфікації, в тому числі в галузі психології, всіх, хто працює з народжує жінкою - акушерів, акушерок, медичних сестер, санітарок.
Формування довіри до системи допомоги при пологах, звільнення жінок від обгрунтованих або необгрунтованих страхів - цілі, що далеко виходять з русла суто організаційних заходів. Вони включають в себе і впровадження нових науково обгрунтованих діагностичних і лікувальних акушерських та перинатальних технологій, і гідне утримання пологових будинків, і виховання медичного персоналу, і жорсткий відбір кадрів на найперших, початкових етапах навчання у вузі, коледжі, училища, і вдосконалення їхньої теоретичної та практичної підготовки.
Що стосується пологів у воді, то це, на наше переконання, що йде, в усякому разі, минуща мода, але ніяк не альтернатива класичному акушерству. Ми абсолютно поділяємо точку зору президента німецької Асоціації перинатальної медицини J. Dudenhausen: "Люди - наземні ссавці і призначені природою народжувати на суші".