Показники червоної крові у новонароджених дітей півдня і півночі тюменської області хворих гемолітичної

Тюменського державного УНІВЕРСИТЕТ

Біологічний факультет

кафедра фізіології людини і тварин

Допущена до захисту

Зав. кафедрою

___________________

ПОКАЗНИКИ ЧЕРВОНОЇ КРОВІ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ ПІВДНЯ І півночі Тюменської області, ХВОРИХ Гемолітична анемія ПЗ

АВО-СИСТЕМІ І Rh - ФАКТОР

Дипломна робота

студентки VI куса

Є. В. Осінцева

Науковий руковотель:

к.б.н. Н. В. Турбасова

Тюмень 2000

Зміст

с.

Список сокращній ................................................ .................................. 5

Введення ................................................. ................................................ 6

I. Огляд літератури ................................................ ........................... 8

1.1. Фізіологічна жовтяниця новонароджених ............................. 8

1.2. Значення резус - фактору у розвитку сенсібілізціі ........... 9

1.2.1. Ізоіммунізація по резус - фактору ................................. 11

1.3. Ізоіммунізація по АВО - системі ...................................... 12

1.4. Розпад гемоглобіну в тканинах (освіта білірубіну) .. 16

1.5. Роль печінки в пігментному обміні ...................................... 20

1.6. Класифікація гемолітичної хвороби новонароджених .22

1.7. Клінічна картина гемолітичної хвороби новорожден-них ........................................... .............................................. 23

1.8. Постнатальний лікування гемолітичної хвороби

новонароджених ................... ... ... ... ........................... ............ 27

1.8.1. Оперативний метод лікування .................................... 27

1.8.2. Консервативні методи лікування ............................. 29

1.9. Вплив кліматичних та екологічних чинників півночі на репродуктивну функцію жінок і здоров'я дітей .................. 30

II. Матеріали та методи дослідження ......................................... 34

2.1. Матеріали досліджень ................................................ ...... 34

2.2. Визначення кількості гемоглобіну .................................. 34

2.3. Визначення гематокриту ................................................ ...... 36

2.4. Визначення кількості еритроцитів .................................. 36

2.5. Визначення загального білірубіну ......................................... 38

2.6. Визначення прямого білірубіну ........................................ 39

2.7. Визначення непрямого білірубіну .................................... 39

2.8. Методи статистичної обробки результатів ................... 40

III. Результати дослідження ................................................ .......... 41

3.1. Порівняльна характеристика показників перифериче

ської крові у новонароджених з гемолітичною анемією по АВО-системі пролікованих консервативним шляхом ............................. 41

3.2. Порівняльна характеристика показників перифериче

ської крові новонароджених з гемолітичною анемією по АВО-системою і Rh-фактору пролікованих оперативним і кон сервативних шля ............................. .......................................... 43

3.3. Сравнітелная характеристика показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичною анемією за Rh-фактором пролікованих оперативним шляхом ................................. ................ 45

3.4. Порівняльна характеристика показників периферичної крові новонароджених з гемолітичною анемією за Rh-фактором пролікованих консервативним методом .................. 47

3.5. Порівняльний аналіз показників периферичної крові

у новонароджених з гемолітичною анемією, по АВО-систе

ме і Rh - фактором і по АВО системі ............................. ... .. 49

3.6. Порівняльний аналіз показників периферичної крові

у новонароджених з гемолітичною анемією за Rh-фактором,

про лікованих консервативним шляхом і новонароджених з ГА по

Rh-фактору, пролікованих оперативним шляхом ........ ... ........... 51

3.7. Порівняльний аналіз показників периферичної крас

ної крові у дітей з ГБН народжених від матерів, які з півночі Тюменської області ................................... ........................ 52

3.8. Порівняльний аналіз показників периферичної крас іншої крові у дітей з ГБН народжених від матерів, які з півдня Тюменської області .............................. .................................. 54

3.9. Порівняльний аналіз показників периферичної крас іншої крові у дітей з ГБН народжених від матерів, які з півдня і з півночі Тюменської області ........................... ................... 56

IV. Обговорення результатів дослідження .................................. 58

Висновки ................................................. ................................................ 63

Список літератури ................................................ ............................. 64

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

БЕ - білірубінова енцефалопатія

ГА - гемолітична анемія

ГБН - гемолітична хвороба новонароджених

ЗПК - заменное переливання крові

НБ - непрямий білірубін

ОБ - загальний білірубін

ПБ - прямий білірубін

Hb - гемоглобін

Ht - гематокрит

Rh - резус фактор

ВСТУП

У ряді випадків імунологічна несумісність між матір'ю і плодом стає причиною важких порушень ембріогенезу та постнатального розвитку. В даний час можна вважати з'ясованим значення резус-фактора в патогенезі більшості випадків гемолітичної хвороби новонароджених.

Правильне розуміння сутності процесів, що виникають в організмі людини при резус-конфлікті, дозволило значно поліпшити профілактику і лікування різних форм гемолітичної анемії новонароджених і важких ускладнень при переливанні крові, сутність яких раніше залишалася зовсім невідомою або трактувалася неправильно. Стали більш зрозумілими віддалені наслідки тяжкої жовтяниці новонароджених.

Жовтяниці у дітей, особливо у новонароджених, є наслідком порушення билирубинового обміну. Довгий час причина поразки мозку при тяжкій жовтяниці, пов'язаної з гемолітичною хворобою новонароджених, коли є несумісність крові матері і дитини за резус-фактором, при різко вираженою фізіологічної жовтяниці у недоношених новонароджених та інших захворюваннях залишалася невідомою. Тому діти не отримували правильної патогенетичної терапії. Лише в останні роки у зв'язку з новими дослідженнями з билирубинового обміну підвищився інтерес до вивчення різноманітних станів у новонароджених, що супроводжуються жовтяницею.

На підставі нової теорії билирубинового обміну, підтвердженої численними дослідженнями як в клініці, так і в експерименті, був переглянутий патогенез фізіологічної жовтяниці та виявлено нові захворювання.

На підставі вищевикладеного, метою наших досліджень стало порівняльне вивчення показників периферичної крові новонароджених при гемолітичній анемії по Rh-фактору і АВО-системі, що пройшли оперативний чи консервативний курс лікування. Розглянути протягом ГБН в динаміці у новонароджених дітей народилися від матерів які з півночі і півдня Тюменської області. Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

У новонароджених з гемолітичною анемією, які пройшли курс консервативного або оперативного лікування, вивчити такі показники периферичної крові:

I. Вміст гемоглобіну в крові;

II. Кількість гематокриту;

III. Еритроцити;

IV. Кількості загального білірубіну;

V. Кількість прямого білірубіну;

VI. Кількість непрямого білірубіну.

I. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Фізіологічна жовтяниця новонароджених

Фізіологічна жовтяниця розвивається у всіх новонароджених в перші дні життя, тоді як жовтяничність шкірних покривів-лише у 60-70%. Вона з'являється на 2-5 день після народження, у більшості дітей - не раніше 36 годин життя. Спочатку вона виявляється на обличчі, потім на тулубі, кінцівках, кон'юктивіт і слизових оболонок. Загальний стан у доношених новонароджених мало змінюється при жовтяниці.

Фізіологічна жовтяниця є наслідком підвищення НБ у сироватці крові, що у менш вираженій ступені наголошується також у дітей без видимої жовтяниці. Нормальними величинами концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові вважають 26-34 мкмоль / л (Суздальцев, 1976). Практично у всіх новонароджених в перші дні життя концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль / л / год, досягаючи на 3-4-й день, в середньому, 103-137 мкмоль / л. Приблизно в 1 / 3 доношених новонароджених величина підйому концентрації білірубіну навіть менша і в 1 / 3 - велика - доходить до 171 мкмоль / л. При фізіологічної жовтяниці збільшення рівня білірубіну йде за рахунок некон'югованій його фракції - НБ. Жовтизна шкірних покривів з'являється при фізіологічній жовтяниці новонароджених на 2-3 день життя, коли концентрація НБ досягає у доношених новонароджених 51 мкмоль / л, а у недоношених - 85 мкмоль / л. Надалі, протягом наступних днів, наростання білірубіну триває, досягаючи максимуму на 3-4-й день, після чого білірубін починає поступово знижуватися, жовтяниця блідне і зникає в кінці першої - на початку другого тижня (Шабалов, 1995).

1.2. Значення резус-фактора у розвитку сенсибілізації

Організм вагітної жінки постійно піддається впливу різноманітних антигенних подразників, що надходять з крові і тканинних елементів плоду, що розвивається.

Серед клінічних форм імунопатології вагітності найбільш вивчена і займає провідне місце гемолітична хвороба плоду та новонародженого, яка розвивається внаслідок несумісності організмів матері плоду з різних еритроцитарних антигенів (Персианинов та ін, 1981).

Система резус (Rh-Hr) включає велику кількість генетично і імунологічно пов'язаних ізоантігенам, що знаходяться в еритроцитах, що передаються у спадщину та існуючих незалежно від інших груп крові. Резус-фактор є дуже активним антигеном, здатним викликати утворення ізоімунних антитіл. У крові людей утримуються лише агглютіногени цієї системи, а антитіла по відношенню до них в нормі не зустрічаються (Заривчацкий, 1995).

Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, що об'єднує більш 100 антигенів, а також численні приватні і спільні з іншими тканинами еритроцитарні антигени. Тому, як правило, еритроцити дитини мають якісь батьківські антигени, які відсутні у матері. Разом з тим гемолітичну хворобу новонароджених зазвичай викликає несумісність плода і матері по резус-або АВО-антигенів, рідко за іншими антигенними систем (через їх меншою імуногенності) (Прокіп, 1991).

Встановлено, що антигенна система резус складається з 6 основних антигенів, що позначаються або С, с; D, d; E, e (термінологія Фішера), або Rh, hr, Rho, hro, Rh, hr (термінологія Віннера). Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор (Rho), а так звані резус-негативні еритроцити його не мають, хоча в них є обов'язково інші антигени системи резус. Існування d-антигену не доведено, антитіла до нього не виявлено, і, коли пишуть d-антиген, мають на увазі відсутність D-антигену. D-антиген - ліпопротеїн, розташований на внутрішній поверхні плазмової мембрани еритроцитів, тоді як АВ-антигени - на зовнішній. Повна відсутність Rh-антигенів буває дуже рідко, приводячи до гемолітичної анемії (Шабалов, 1996).

Успадкування резус-антигенів визначається серією алельних генів, розташованих тісно в одній хромосомі, причому гени D і d, C і з, Е і е знаходяться у взаємовиключних відносинах, тобто при наявності антигену D на хромосомі відсутній ген d і навпаки. Присутність D-антигену на еритроцитах обумовлено геном D, який має аллель d. Таким чином, може бути три генотипу: DD, dd-гомозиготи, і Dd-гетерозиготні. Всі три гени однієї хромосоми успадковуються одночасно. Проте зв'язок їх при цьому іноді порушується, зокрема тоді, коли відбувається перехрест хромосом (Персианинов, 1981). Ознака D - сильний антиген і проникнення резус-позитивних кров'яних тілець у кровотік індивіда з резус-негативною кров'ю може викликати ізоіммунізацію, тобто утворення анти-D-антитіл. Випадки виникнення ізоіммунізаціі проти іншого неповного антигену резус-системи, наприклад проти С або Е, зустрічаються набагато рідше (Полачек, 1986).

Антигени резус на відміну від групових антигенів А і В якщо і переходять в рідини організму, то в настільки незначній кількості, що за допомогою сучасних методів дослідження вони не виявляються. Відсутність антигену резус в рідинах організму є наслідком нерастворимости його у воді. Отже, сироватка або плазма крові плода, а також амніотична рідина не в змозі здійснити в належній мірі нейтралізуючу функцію щодо антитіл-резус, проникаючих з організму матері. Цим, і не без підстав, пояснюють той факт, що ГБН в більшості випадків пов'язана з резус-фактором (Воробйов, 1985).

1.2.1. Ізоіммунізація по резус-фактору

Поява антитіл у резус-негативних людей підпорядковане різних умов: повторності влучень антигену, інтервалу між ними, кількості антигену і т. д. Вироблення антитіл спостерігається через 3-5 місяців, і пізніше з моменту потрапляння антигену в кровотік. Сенсибілізація організму посилюється в міру триваючого дії антигену (Волкова, 1970).

Імунні антитіла належать до класу глобулінів М, G і А. На підставі розходження серологічних властивостей антитіла поділяють на "повні", або сольові аглютиніни, і "неповні". "Повні" антитіла характеризуються здатністю агглютинировать еритроцити, що знаходяться в сольовому середовищі. Вони зазвичай виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді і відносяться до фракції IgМ. Молекули "повних" антитіл володіють великими розмірами. Їх відносна молекулярна маса дорівнює 1000000, що перешкоджає їх проходженню через плацентарний бар'єр. Тому ці антитіла не грають великої ролі в розвитку гемолітичної хвороби у плоду.

"Неповні" антитіла (блокуючі і агглютинирующие) реагують з еритроцитами в колоїдній середовищі, в сироватці, в альбуміну. Вони відносяться до фракцій IgG і IgА. Приблизно 1 з 10 проб анти-резус сироватки містить поряд з IgG-антитілами невелика кількість IgA-антитіл. "Блокуючі" антитіла мають здатність сенсибилизировать еритроцити без їх аглютинації. Блокуючі антитіла одновалентних, агглютинирующие-двовалентних. Тому двовалентні антитіла ведуть до склеювання, одновалентні перешкоджають цьому процесу, тому що заповнюють єдину валентність резус-позитивних еритроцитів.

На думку деяких дослідників, більш імовірно, що обидві з'єднують боку молекули антитіла розташовані дуже близько між собою по відношенню до центру з'єднання всієї молекули. Очевидно, тому вони можуть реагувати тільки з одним еритроцитом - відбувається блокування, а не аглютинація. IgG-антитіла мають меншу молекулярної масою, ніж "повні" антитіла, їх відносна молекулярна маса 160000. Тому вони легко проникають через плаценту і є основною причиною розвитку гемолітичної хвороби у плоду.

Утворилися антирезус-антитіла належать у більшості випадків до типу IgG, легко проходять через плаценту в організм плоду і від 20-го тижня зв'язуються з резус-рецепторами на поверхні кров'яних тілець. Таким чином пошкоджені еритроцити затримуються у виборчому порядку в печінці і селезінці і розпадаються. Відбувається поза судинний гемоліз, при якому гемоглобін не звільняється в кровотік, а перетворюється в ретикуло-ендотеліальних клітинах в жовчний пігмент (Полачек, 1986).

1.3. Ізоіммунізація по АВО - системі

Систему АВО складають два генетично детермінованих агглютиногена (антигену) - А і В, і два аглютиніном (антитіла) -  і . Агглютіногени А і В містяться в еритроцитах, а аглютиніни альфа (анти-А) і бета (анти-В) - у сироватці. При зустрічі однойменних антигенів і антитіл виникає реакція аглютинації, тобто руйнування формених елементів крові.

По поєднання агглютиногенов (А і В) і аглютиніни ( і ) виділяють чотири групи крові. У людей з першою групою крові в еритроцитах немає агглютиногенов, а в плазмі містяться обидва агглютинина. Друга група крові має в еритроцитах агглютиноген А, а в плазмі аглютиніни . Для третьої групи характерна наявність агглютиногена В в еритроцитах і агглютинина  в плазмі. Про четвертої групі мова ведуть тоді, коли в еритроцитах присутні агглютіногени АВ, а в плазмі немає аглютиніни. Враховуючи високу варіабельність агглютиногена А виділяють не чотири, а більше 100 підгруп крові.

Аглютиніни  і  є антитілами по відношенню до агглютиногенам А і В. Вони здатні агглютинировать еритроцити, що містять відповідний агглютиноген. У одного й того ж людини не можуть бути однойменні агглютіногени і аглютиніни (А і , В і ) (Заривчацкий, 1995).

Як показали спостереження, гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) не завжди зобов'язана своїм походженням несумісності, крові матері і плоду по резус-фактору. Резус-невідповідність веде до розвитку гемолітичної хвороби новонароджених у 90-92% всіх випадків. Причина захворювання у решти 8-10% може бути ізоіммунізація організму матері як різновидами резус-фактора, так і ще мало вивченими факторами крові (Воробйов, 1985).

Несумісність за АВО-антигенів, що призводить до гемолітичної хвороби новонароджених, зазвичай буває при групі крові матері О (I) і групу крові дитини А (II). За даними американських акушерів, ризик резус-алоімунізації - 16%, якщо мати і дитина не збігаються за АВО груповим антигенів, і 1,5%, якщо вони за ним сумісні. І все ж, якщо ГБН розвивається при подвійний несумісності дитини і матері, тобто мати О (I) Rh (-), а дитина А (II) Rh (+) або В (III) Rh (+), то як правило, вона обумовлена А-або В-антигенами (Шабалов, 1996).

У крові осіб групи О (I) завжди є так звані нормальні анти-А-і анти-В-антитіла, зазвичай типу IgМ, які через плаценту не проходять і плід не ушкоджують. За не зовсім ясним причин їх спектр іноді може збагачуватися антитілами типу IgG, які по відношенню до плоду агресивні (Полачек, 1986).

Порівнюючи титр  - і -агглютининов у венозній і плацентарної крові в тих випадках, коли дитина мала несумісність крові по АВО-факторам з матір'ю, автор відзначив значну їх затримку в плацентарном просторі. Це явище він пояснив так: групові фактори А і В містяться в людини не тільки в еритроцитах, але і в клітинах тканин, в рідинах організму, в секретах і навіть у навколоплідних оболонках плоду. В случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно, околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).

Другим защитным механизмом от воздействия  - или  -агглютининов может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела, прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты (Бойтлер,1981).

Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд отличительных особенностей как серологического, так и клинического характера:

1.  - и  -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.

2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-антитела через нее не проходят.

3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей” содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет естественные  - или  - агглютинины.

При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется повышение естественных  - или  - агглютининов в сыворотке крови матери. Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела проходят через плацентарный барьер легче и чаще, чем естественные антитела. Поэтому факт установления различий крови матери и ребенка по основным группам еще не является окончательным критерием для утверждения, что мы имеем дело с групповой несовместимостью как причиной болезни, так как известно, что патологический процесс вызывают антитела. В то же время наблюдения показали, что трудно не считаться с наличием высокого уровня естественных антител, отмеченных у ряда детей при тяжелом течении заболевания (Садыков, 1998).

Таким образом, повышение естественных  - и  - агглютининов в крови матери до высокого уровня не является решающим фактором для развития гемолитической болезни новорожденных, связанных с групповой несовместимостью. Важное значение имеет повышение титра неполных (иммунных) антител. Иммунные антитела по своим свойствам отличаются от естественных антител (Таболин, 1967).

1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина)

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней; после этого происходит их разрушение и освобождение гемоглобина. Главными органами, в которых осуществляется разрушение эритроцитов и распад гемоглобина, являются печень, селезенка и костный мозг, хотя, в принципе, оба процесса могут происходить и в клетках других органов (Березов, 1990).

Общий объем эритроцитов (гематокритная величина), или показатель гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови (главным образом эритроцитов), полученном после центрифугирования крови. Принято гематокритной величиной выражать объем эритроцитов (Меньшиков, 1987).

Гемоглобин - основной дихательный пигмент эритроцитов, относящийся к хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом; состоит из белка - глобина и гема - соединения протопорфирина IX с железом. Последний придает гемоглобину характерную окраску (Коржуев, 1964).

Молекула гемоглобина здорового человека (Hb А) состоит из четырех субъединиц, образованных комплексом группы гема - и полипептидной цепи глобина. Гем представляет собой протопорфириновое кольцо с поливалентным атомом железа в центре (Черниговский и др., 1968). Парные полипептидные цепи гемоглобина (2  и 2 ) различаются по количеству аминокислотных остатков и по последовательности их расположения:  -цепь состоит из 141 аминокислотного остатка,  - цепь - из 146.

Гемоглобин F (фетальный, от анг. foetus-плод), ( ₂ ,  ₂ ) - главный компонент в крови новорожденных, где он составляет 60-80 %. В течении первого года после рождения Hb F почти полностью заменяется Hb А. В крови взрослого человека содержание Hb F в норме не превышает 1-2 %.  - цепи этого гемоглобина не отличаются по своей структуре от  - цепей Hb А, в то время как другая пара цепей -  - цепи - отличается от  - цепей Hb А. Аминокислотный анализ  - цепей показал, что  - цепи Hb F, как и  - цепи Hb А, состоят из 146 аминокислотных остатков, но отличаются порядком аминокислот в 39 позициях. Кроме того,  - цепь является единственной, в состав которой входят остатки изолейцина. Фетальный гемоглобин в 155 раз более устойчив к воздействию щелочи, чем Hb А, имеет лучшую растворимость в концентрированных солевых растворах (Идельсон, 1975).

Главным источником билирубина в организме является гемоглобин. Распад гемоглобина и его превращение в билирубин протекает в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Посчитано, что ежедневно у человека разрушается около 1% всей массы гемоглобина. Существует несколько путей поступления гемоглобина в ретикуло-эндотелиальные клетки (Иржак, 1975). При нормальных состояниях основным и главным источником гемоглобина является фагоцитоз состарившихся эритроцитов с последующим их разрушением и выделением гемоглобина. Гемоглобин может попадать в ретикуло-эндотелиальную систему и непосредственно из плазмы (Каллаева, 1991). Так, при быстром внутрисосудистом гемолизе в плазме может появиться необычный пигмент- метгемальбумин, который также превращается в билирубин в ретикуло-эндотелиальной системе. Метгемальбумин обнаружен в крови здоровых новорожденных. Как и следовало ожидать, метгемальбумин часто обнаруживают в высокой концентрации в сыворотке крови детей с тяжелой гемолитической болезнью новорожденных (Таболин, 1967).

Распад гемоглобина в печени начинается с разрыва - метиновой связи между I и II кольцами порфиринового кольца. Этот процесс катализируется НАДФ-содержащей оксидазой и приводит к образованию зеленого пигмента вердоглобина (холеглобина) (Измайлов, 1968).

Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных пигментов - биливердина. Спонтанный распад сопровождается перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и метиновых мостиках. Образовавшийся биливердин ферментативным путем восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным пигментом у человека и плотоядных животных.

Основным местом образования билирубина являются печень, селезенка и, по-видимому, эритроциты (при распаде которых иногда разрывается одна из метиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью изливается в желчный пузырь (Березов, 1990). Билирубин, образовавшийся вклетках системы макрофагов, имеет название свободного, или НБ, поскольку из-за плохой растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови, и для его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков спиртом. После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом Эрлиха (Комаров, 1981).

Неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин не может преодолевать почечный барьер, токсичен для головного мозга, особенно у грудных детей (снижены функции гематоэнцефалического барьера). Транспортировку НБ по кровеносной системе осуществляет в основном альбумин (альбумин-лигандин). При значительном увеличении концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови (до 171,0-256,5 ммоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином. Обычно отсутствие связи с белком объясняется полным использованием мощности альбумина (Хазанов, 1988). Каждая молекула альбумина может связывать 2 молекулы НБ, но одну из них прочно, а другую - рыхло. 1г альбумина прочной связью захватывает 14,4 ммоль НБ и столько же - непрочно. НБ в прочной связи с альбумином, хотя и может проникнуть в мозг, но нейротоксичностью, по - видимому, не обладает (Шабалов, 1996).

НБ в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксилазных групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении 2 атомов водорода - как кислота. Если НБ-анион имеет линейную структуру, то НБ-кислота - узловую. Последнее соединение не растворимо в воде, но способно адгезировать к мембранам клеток вследствие образования комплексного соединения с фосфолипидами и далее проникать в цитоплазму путем аутофагоцитоза. Это и есть токсичный билирубин, вызывающий поражение мозга, ядерную желтуху (Рябов, 1978).

Уровень свободного НБ в крови невелик (около 0,4 мкмоль/л). Большее же количество узловой формы НБ связано с альбумином, но эта связь непрочная. В мозге “узловой” НБ теряет связь с альбумином и под влиянием кислой внутриклеточной pH образует агрегаты обусловливающие поражение нейронов В норме в пуповинной крови новорожденных допустимо содержание НБ 3,4 - 22,2 мкмоль/л, а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л (Шабалов, 1996).

1.5. Роль печени в пигментном обмене

В печени билирубин соединяется (коньюгирует) с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. При этом глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной форме, т. е. в виде УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина получил название ПБ (конъюгированного билирубина). Он растворим в воде и дает прямую реакцию с диазореактивом. Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина.

Образовавшийся в печени ПБ вместе с очень небольшой частью НБ выводится с желчью в тонкий кишечник. Здесь от ПБ отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Принято считать, что около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкий кишечник, т. е. во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре. Из тонкого кишечника часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в кровяное русло и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает (Гаврюшов, 1977).

Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый кишечник, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом.

Определение в клинике содержания ОБ и его фракций, а также уробилиногеновых тел имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии. При гемолитической желтухе гипербилирубинемия возникает в основном в результате образования НБ (Алексеев,1998). Вследствии усиленного гемолиза происходит его интенсивное образование в клетках системы макрофагов из разрушаегося гемоглобина. Печень оказывается неспособной образовать столь большое количество билирубин-глюкуронидов, что приводит к накоплению НБ в крови и тканях (Ленинджер, 1974).

При печеночной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция ПБ в желчные капилляры и он попадает непосредственно в кровь, содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствии этого количество НБ в сыворотке крови также увеличивается (Березов, 1990).

1.6. Классификация гемолитической болезни

новорожденных

Легкое течение гемолитической болезни новорожденных диагностируют при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико - лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае требуется лишь консервативная терапия при отсутсвии каких - либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови не менее 60 - 85,5 мкмоль/л.

О средней тяжести гемолитической болезни новорожденных свидетельствует гипербилирубинемия, требующая ЗПК , но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. В частности, на среднюю тяжесть ГБН указывает желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при резус - конфликте или первые 11 ч жизни при АВО - конфликте, концентрация Hb в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой интоксикацией мозга. Уровень НБ в пуповинной крови при средней тяжести ГБН - 85,6-136,8 мкмоль\л.

На тяжелое течение ГБН указывает тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха (гипербилирубинемия более 136,9 мкмоль/л) при рождении, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за сопутствующую пневмо- или кардиопатию, необходимость более 2 заменных переливаний крови, отечная форма болезни (Мидля,1986).

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни

новорожденных

Анемическая форма диагностируется у 10 - 20 % больных с ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни (Шабалов, 1996).

Билирубиновая энцефалопатия . В случае недостаточной защиты билирубин накапливается в сером веществе мозга, в особенности в базальных узлах, мозжечке и продолговатом мозге. Такого рода пигментации, называемые ядерной желтухой, являются морфологическим коррелятом тяжелых нарушений деятельности мозга, превращающихся в необратимые повреждения. Воздействие билирубина на другие ткани не столь резко выражено (Берман, 1994). Токсическое влияние билирубина состоит в том, что прекращается образование соединений, богатых энергией АТФ, как последнего звена энергетического метаболизма. Клетки ганглии, лишенные энергии, отмирают, фагоцитируются и наконец заменяются глиозным рубцом.

Было обнаружено, что опасность развития в связи с ГБН ядерной желтухи минимальна в случаях, если уровень билирубина в плазме не превышает 340 мкмоль\л. С нарастанием его концентрации быстро увеличивается вероятность развития ядерной желтухи, однако точно определить границу, представляющую опастность, невозможно (Полачек, 1986).

БЭ клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6 день жизни. Характерны фазы течения: 1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Морро (есть только его первая фаза), срыгивания, рвота, “блуждающий” взгляд; 2) появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий “мозговой” крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом “заходящего солнца”; исчезновение рефлекса Морро, сосательного рефлекса, остановки дыхания, брадикардия; 3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со второй недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка. Отмечено, что невсегда у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секркции ядерной желтухой клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга в принципе обратимо.

Желтушная форма - наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-12 ч жизни, а при средней тяжести и легких - во второй половине первых суток жизни. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность ладоней обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль\л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов нельзя. Необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленях, необычно далеко расположены от туловища; ”ореол” вокруг свода черепа. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; приглушение тонов сердца. Очень часто сразу после рождения развиваются растройства дыхания. Нередок у детей с отечной формой геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие , желудочно-кишечный тракт).

Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. (Шабалов, 1996).

Клиническая картина ГБН по АВО-системе отличается некоторыми отклонениями в развитии, обусловленными поздним появлением и сильно варьирующей интенсивностью гемолитической реакции.

1. Почти никогда гемолитическая анемия более тяжелой формы не развивается у плода и в антенатальном периоде не угрожает ребенку.

2. Желтушная форма развивается только у доношенных новорожденных, у недоношенных лишь в исключительных случаях. Причины гипербилирубинемии у недоношенных обычно другого характера, даже в тех случаях, если сочетание групп матери и ребенка типично.

3. Гемолизу подвергается только часть кровяных телец в кровотоке новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно раньше останавливается и начинает падать. Тем не менее в некоторых случаях уровень билирубина может быть значительно высоким, и новорожденный подвергается опасности со стороны развития ядерной желтухи. Развитие вторичной анемии в дальнейшем течении болезни наблюдается только исключительно редко.

4. Клиническая картина ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, при последующих беременностях не ухудшается (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальное лечение гемолитической

болезни новорожденных

Постнатальное лечение ГБН направлено главным образом на предупреждение развития тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Желтушный синдром вместе с умеренной или среднетяжелой анемией обнаруживается не менее чем у 90% живыми родившихся детей с гемолитической болезнью при резус-несовместимости и оказывается единственной клинической формой АВО-болезни.

1.8.1. Оперативный метод лечения

ЗПК является основным средством борьбы за предотвращение подъема уровня неконъюгированного билирубина до концентрации, угрожающей развитием ядерной желтухи, и является одновременно и оптимальным методом коррекции анемии, если она присутствует. Механизм действия замены крови двоякий:

1. Удаляются кровяные тельца, поврежденные антителами и “обреченные” на распад, а заменяются не связывающимися с антителами матери эритроцитами соответствующего донора..

2. Путем ЗПК удаляется большинство уже образовавшегося неконъюгированного билирубина и снижается тем самым его концентрация в жидкостях тела. Этот механизм имеет решающее значение при повторных переливаниях, когда гемолитическая система крови ребенка уже редуцирована (Полачек, 1986).

Показания к ЗПК. Абсолютным показанием у доношенных детей является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л-ч и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

У детей с очень низкой массой при рождении как показанием к ЗПК руководствуются данными: вес менее 1250 - 222 мкмоль/л; вес до 1500 - 257 мкмоль/л; вес до 2000 - 291 мкмоль/л; вес до 2500 кг - 308 мкмоль/л; вес от 2500 и более - 342 мкмоль/л.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при НБ сыворотке крови более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь О(I) с низким титром альфа- и бета-агглютининов, но в количестве 250-400 мл. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, а значит, переливать надо ребенку кровь О(I) группы.

Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных с средним объемом циркулирующей крови - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85% циркулирующей у ребенка крови (Тимошенко, 1968).

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем: кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равен расстоянию в см. от плеча до пупка - 5 см; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной; операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч, на каждые 100мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина.

При врожденной отечной форме ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 сек) пережать пуповину, ибо отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии (Халл, 1983). Температурная защита. Срочное начало ЗПК. Сердечной недостаточности при рождении нет, но она легко развивается после рождения. Поэтому вначале эритроцитную массу переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого ЗПК его общий объем иногда снижают до 75-80 мл/кг или если проводят ЗПК в полном объеме, то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Развитие сердечной недостаточности - назначение дигоксина (доза насыщения 0,03 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й день жизни назначают фуросемид. После ЗПК начинают инфузионную терапию по общим правилам.

1.8.2. Консервативные методы лечения

Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных с НБ в крови. Обычно источник света распологают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см ² /нм. Обычно фототерапию начинают при величинах НБ в сыворотке крови, на 85-100 мкмоль/л. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - 171 мкмоль/л и более. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сыворотке крови 100-150 мкмоль/л.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшение токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считают, что это связано с фотоокислением НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой. Продолжительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин (Гаврюшов, 1977).

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводя к 5-му дню объем до 150 мл/кг.

Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1 мл 7% раствора калия хлорида. Скорость вливания 3-4 капли в минуту.

Фототерапия - единственный метод консервативного лечения гипербилирубинемий, эффективность которого общепризнана. Из других методов лечения рассматривают:

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубина диглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи (Шабалов, 1986).

1.9. Влияние климатических и экологических факторов

севера на репродуктивную функцию женщин и

здоровье детей

Интенсивное промышленное освоение районов проживания народностей Севера накладывает глубокий отпечаток на жизнедеятельность коренного населения, вызывая адаптивную перестройку организма на всех уровнях (физиологическом, морфологическом, биохимическом, иммунологическом) (Казначеев, 1983).

Освоение газоконденсатных месторождений на территории Ямальского и Надымского районов Ямало-Ненецкого автономного округа связано с исключением значительных площадей из традиционного природопользования. Это является одним из важных звеньев проблемной ситуации, изменяющей образ жизни коренного населения Тюменского севера и формирующей состояние его здоровья (Мефодьев, 1998).

Разработка нефтегазовых месторождений в отдельных регионах России прямым и косвенным образом влияет на состояние здоровья различных этнических групп населения, коренных и пришлых популяций. Факторы окружающей среды могут воздействовать на различные ступени репродуктивного процесса, приводить к повышенному риску аборта, врожденных пороков, задержке роста плода, перинатальной смертности (Казначеев, 1980).

Одним из важных критериев состояния здоровья населения является уровень материнской смертности. В Ямало-Ненецком автономном округе он довольновысок - 120 случаев на 100 000 живорожденных, а по области - 108 (почти в 2 раза выше, чем в Российской Федерации, где он составляет 52,3). Смертность женщин коренного населения высокая - в 36,8 раза выше, чем по Российской Федерации. По структуре причин материнская смертность среди коренного населения не отличается от таковой в России и обусловлена прежде всего кровотечением при родах, гестозами беременных, сепсисом.

Особое значение придается перинатальной и младенческой смертности. Под перинатальной смертностью понимается отношение числа родившихся мертвыми и умерших на первой неделе жизни к общему числу родившихся (живыми и мертвыми), умноженное на1000. Увеличение уровня перинатальной смертности с изменением ее структуры целесообразно учитывать при выявлении экологически неблагополучных территорий. Показатель младенческой смертности характеризует смертность детей от рождения до одного года жизни и складывается из показателей неонатальной (0 - 27дней) и постнеонатальной (28 - 365 дней) смертности.

Высокий уровень младенческой смертности в значительной степени обусловлен летальностью от состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий, т. е. от заболеваний, тесно связанных со здоровьем матери. Умершие от этих причин состовляют в России ежегодно две трети общего числа погибших на первом году жизни. Величина перинатальной смертности зависит от биологических, социально-экономических, экологических факторов (Казначеев, 1985).

Крайне высокие показатели постнеонатальной смертности отмечены в Приуральском (27,8), Тазовском (18,5), Шурышкарском (14,0), Ямальском (21,9%) районах, где значителен удельный вес детей коренной национальности. Показатели младенческой и перинатальной смертности в 1994 г. в указанных районах превышали в 1,5 - 3 раза аналогичные показатели в Российской Федерации, состовлявшие 18,6 - 17,1 на 1000 родившихся.

В структуре причин младенческой смертности среди коренного населения на первом месте стоят болезни органов дыхания, на втором - несчастные случаи, на третьем - болезни новорожденных. Ситуация обусловлена рядом обстоятельств: суровый климат, труднодоступность медицинской помощи, поздняя обращаемость за медицинской помощью, отсутствие рации в ряде бригад оленеводов и охотников,недостаточная обеспеченность транспортом, неполная укомплектованность квалифицированными медицинскими кадрами. Следует отметить, что врожденные аномалии среди новорожденных как пришлого, так и коренного населения особенно часто наблюдались в городах Салехарде, Новом Уренгое, Надымском районе.

Значительный удельный вес в структуре патологии перинатального периода занимали внутриутробные гипотрофии, физиологическая незрелость. Увеличение числа маловесных детей указывает на ряд причин, связанных с патологией матерей, а также с воздействием неблагоприятных факторов внешней Среды.

Высокой остается смертность детей, особенно в возрасте до одного года, проживающих в тундре. В структуре причин смерти отмечаются несчастные случаи, заболевания органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни (Мефодьев, 1998).

II. матеріали і методи досліджень

2.1. Материалы исследований

Все новорожденные были разделены на три группы: новорожденные с ГА по АВО-системе, новорожденные с ГА по Rh-фактору и новорожденные с ГА по АВО-системе и Rh-фактору одновременно.

В первую группу вошло 20 детей, во вторую - 69 детей, в третью - 27 детей.

Кроме того, новорожденные второй группы были разделены на две подгруппы по типу применяемого лечения: в первую группу вошли дети, пролеченные оперативным путем (n = 30), во вторую группу - пролеченные консервативным путем (n = 39).

Так же, было проанализировано течение заболевания у детей рожденных от матерей, приехавших с юга и севера Тюменской области.

У больных детей брали кровь для исследования тяжести течения ГА при рождении, в пик заболевания и при выписке из стационара.

Нами были исследованы следующие показатели крови:

1. Определение количества Нb;

2. Определение общего объема эритроцитов (Ht);

3. Определение количества эритроцитов;

4. Определение количества общего билирубина;

5. Определение количества прямого билирубина;

6. Определение количества непрямого билирубина.

2.2. Определение количества гемоглобина

Унифицированный гемоглобинцианидный метод (1974).

Гемоглобин окисляют в метгемоглобин железосинеродистым калием (красная кровавая соль); образующийся с ацетонциангидрином окрашенный цианметгемоглобин (гемиглобинцианид) определяют колориметром.

Реактиви:

1. Трансформирующий раствор;

2. Калибровочный раствор гемиглобинцианида.

Можно использовать стандартный раствор фирмы “Имуна” с концентрацией гемиглобинцианида 61,23 мг / 100 мл и фирмы “Реанал” с концентрацией вещества 59,75 мг / 100 мл. Это соответствует концентрации гемоглобина в крови 15,4 г / 100 мл и 15 г / 100 мл при разведении ее в 251 раз. Стандартные растворы хранят в холодильнике (в незамороженном виде) в защищенном от света месте (Кост, 1975).

Специальное оборудование: фотоэлектроколориметр (ФЭК - 56 М). В пробирку к 5 мл трансформирующего раствора добавляют 0,02 мл крови (разведение в 251 раз). Содержимое пробирки тщательно перемешивают и оставляют стоять на 10 мин. Измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 500-560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против холостой пробы (трансформирующий раствор). Измеряют при тех же условиях стандартный раствор.

Расчет содержания гемоглобина производят по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемоглобинцианида, или по формуле:

Hb (г %) = Е _опт  С  К  0,001, где

Е _ст

Еопт - зкстинкция опытной пробы;

Їсть - екстинкція стандартного розчину;

С - концентрація геміглобінціаніда в стандартному розчині, мг%;

К - коефіцієнт розведення крові;

0,001 - коефіцієнт для підрахунку мг / 100 мл в г / 100 мл.

2.3. Определение общего объема эритроцитов (гематокрита)

Определение гематокрита с помощью микроцентрифуги (1979). Принцип. Центрифугирование крови определенное время при постоянном числе оборотов центрифуги с последующим определением результата по специальной шкале.

Реактивы. Антикоагулянты: гепарин - 5000 ЕД/мл разводят дистиллированной водой в соотношении 1 : 5 или этилендиаминтетрауксусной кислоты динатревая соль (ЭДТА Na ₂ , трилон Б), 40 г / л.

Обладнання:

1. Микроцентрифуга МЦГ - 8;

2. Капиллярные трубки (в комплекте с центрифугой). Можно использовать капиляры для определения С - реактивного белка.

Хід визначення. Предварительно обработанный антикоагулянтом и высушенный капилляр заполняют кровью из пальца на 7/ 8 длины. Укупоривают капилляр с одного конца специальной пастой. Помещают в ротор центрифуги так, чтобы укупоренные концы упирались в резиновую прокладку, и центрифугируют 5 мин при 8000 об /мин. По отсчетной шкале, приложенной к центрифуге МЦГ - 8, определяют гематокритную величину.

2.4. Визначення кількості еритроцитів

Унифицированный метод подсчета в счетной камере (1972). Принцип. Подсчет эритроцитов под микроскопом в определенном количистве квадратов счетной сетки и пересчет на 1 мл крови, исходя из объема квадратов и разведения крови.

Реактивы. 0,9 % раствор хлорида натрия или раствор Гайема. Специальное оборудование:

1. Счетная камера Горяева;

2. Мікроскоп.

Разводят исследуемую кровь в 200 раз. Для этого в сухую пробирку отмеривают 4 мл реактива 1 или 2. Пипеткой набирают 0,02 мл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марлей и кровь выдувают на дно пробирки, пипетку тщательно промывают в верхнем слое жидкости, повторно набирая ее и выдувая в пробирку, содержимое пробирки перемешивают и оставляют стоять до момента счета.

Подготавливают счетную камеру: протирают насухо камеру с сеткой и покровное стекло, затем покровное стекло притирают к камере, слегка надавливая на стекло таким образом, чтобы по краям его появились радужные полосы (это свидетельствует о требуемой высоте камеры - 0,1 мм).

Заполняют счетную камеру разведенной кровью: предварительно несколько раз тщательно встряхивают содержимое пробирки, затем стеклянной палочкой отбирают каплю разведенной крови и подносят ее к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы она равномерно без пузырьков воздуха заполнила всю поверхность камеры с сеткой, не затекая в бороздки. Заполненую камеру оставляют в горизонтальном положении 1 мин (для оседания эритроцитов).

Для подсчета эритроцитов, не меняя горизонтального положения камеры, помещают ее на столик микроскопа (объектив 8 х, окуляр 10 х) находят верхний левый край сетки. Счет производят в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых, т. е. в 80 малых квадратах.

Рекомендуется считать клетки в квадратах сетки, расположенных по диагонали. Для того чтобы одни и те же эритроциты, лежащие на линиях, не попали дважды в счет, принято для каждого квадрата считать расположенные на определенных двух линиях.

Расчет количества эритроцитов в 1 мкл крови производят, исходя из разведения крови (200), числа сосчитанных квадратов (80) и объема 1 малого квадрата ( 1 мкл), по следующей формуле:

4000

Х = а  4000  200 , где

Х - кількість еритроцитів в 1 мкл крові;

а - число сосчитанных эритроцитов.

В результате сокращения Х = а  10000 (Меньшиков, 1987).

2.5. Определение общего билирубина

Метод Ендрасика - Грофа (1972). Принцип. Под воздействием HCI разрывается тетрапироловая связь билирубина и образуются два дипиррола, которые диазотируются диазобензосульфоновой кислотой с образованием розового-фиолетового азобилирубина. Связанный билирубин реагирует быстро, несвязанный билирубин реагирует после добавления кофеинового реактива.

Реактивы: 1. Кофеиновый реактив 1,75 мл;

2. Диазосмесь 0,25 мл;

3. Сыворотка 0,5 мл.

В две пробирки (одна опытная и одна холостая) вводят сыворотку и реактивы. Для холостой пробы требуется: 0,5 мл сыворотки, 1,75 мл кофеинового реактива и 0,25 мл раствора хлорида натрия. Для определения общего билирубина пробу оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотометре. При дальнейшем стоянии краска не изменяется. Измерение проводят при длине волны 500-560 нм в кювете с толщиной слоя 0,5 см против воды. Из показателя общего билирубина вычитают показатель холостой пробы. Расчет производят по калибровочному графику.

Построение калибровочного графика. Калибровочный график строится по готовому набору реактивов “Билирубин-эталон” (“Лахема”). Набор Био-Ла-Тест “Билирубин-эталон” включает:

1.Билирубин лиофилизированный;

2. Альбумин лиофилизированный;

3. Калибровочная линейка до 170 мкмоль/л.

2.6. Определение прямого билирубина

Реактивы: 1. Сыворотка 0,5 мл;

2. Раствор хлорида натрия 1,75 мл;

3. Диазосмесь 0,25 мл.

В две пробирки (одна опытная и одна холостая) вводят реактивы. Для определения связанного билирубина измерение проводят спустя 5-10 мин после добавления диазосмеси, так как при длительном стоянии в реакцию вступает несвязанный билирубин.

Измерение проводят при длине волны 500 - 560 нм в кювете с толщиной слоя 0,5 см против воды. Из показателей, полученных при измерении связанного билирубина, вычитают показатель холостой пробы. Расчет производят по калибровочному графику.

2.7. Определение непрямого билирубина

В сыворотке крови на долю непрямого билирубина приходится 75%. Исходя из этого, находим НБ по формуле:

НБ = ОБ - ПБ.

2.8. Методи статистичної обробки результатів

Отримані дані були оброблені статистично (Лакин, 1980). Застосовувався параметричний метод варіаційної статистики.

1. Знаходження середнього арифметичного значення членів сукупності (М) і середнього квадратичного оклонения (m) велося за формулою:

М =  ;  =    • a ²

nn - 1,

де  - сума варіант;

n - число варіант;

 - середнє квадратичне відхилення.

2. Визначення m - середньої квадратичної помилки:

m =  

 n

3. Визначення критерію достовірності (t) велося за Стьюдента:

t = М ₁ - М ₂

 m ₁ ² + m _{² лютого}

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительная характеристика показателей периферической крови у новорожденных с ГА по АВО-системе, пролеченных консервативным путем

Как видно из таблицы 1, при ГА новорожденных по АВО-системе, среднее количество эритроцитов и ПБ существенно не изменялось до и после лечения и составляли: эритроциты 4,4 ± 0,16 · 10 ¹² л и 4,3 ± 0,12 · 10 ¹² л, ПБ 14,19 ± 4,68 · 10 ¹² л и 9,00 ± 2,40 · 10 ¹² л. В пик заболевания повышение ПБ не наблюдалось.

При консервативном лечении новорожденных с ГА по АВО-системе происходило стабильное достоверное (р<0,05) снижение Hb при рождении, в пик заболевания и при выписке 189,39 ± 5,54 г/л, 183,50 ± 5,29 г/л и 169,45 ± 5,07 г/л соответственно. По аналогии, мы наблюдали достоверное (р<0,01) снижение Ht с 59,29 ± 1,97 % до 51,45 ± 1,59 %.

Напротив, в пик заболевания наблюдалось незначительное повышение ОБ с 187,05 ± 15,93 мкмоль/л до 213,95 ± 13,06 мкмоль/л, а при выписке резкое достоверное (р<0,001) снижение этого параметра до136,60 ± 8,15 мкмоль/л.

По показателю НБ мы наблюдали небольшой подъем к середине заболевания с 172,25 ± 15,68 мкмоль/л до 199,25 ± 11,77 мкмоль/л. В результате лечения эти цифры достоверно (р<0,001) снизились до 126,80 ± 8,12 мкмоль/л.

Таблиця 1

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

по АВО-системе (n = 20)

Період захворювання Показники	I	II	III
Hb, г / л	189,39  5,54	183,50  5,29  	169,45  5,07 , *(II,III)
Ht, %	59,29  1,97	55,09  1,76  	51,45  1,59 , **(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	4,44  0,16	-	4,30  0,12  
ОБ,мкмоль/л	187,05  15,93 	213,95  13,06	136,60  8,15 , *(II,III), (I,III)
ПБ,мкмоль/л	14,19  4,68	12,44  3,73	9,00  2,40
НБ,мкмоль/л	172,25  15,68 	199,25  11,77	126,80  8,12 , **(II,III), (I,III)

Примечание: период заболевания - I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001. Достоверность различий между группами новорожденных с ГБН по АВО-системе и Rh-фактору (таб.2) и АВ-системе (таб.1) -  р < 0,01;  р < 0,001;

n - кількість дітей у групі.

3.2. Сравнительная характеристика показателей периферической крови у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору пролеченных оперативным и консервативным путем

При ГА новорожденных по АВО системе и Rh фактору (таблица 2) среднее количество эритроцитов и ПБ до и после лечения не изменялось: эритроциты составляли 4,11± 0,16 · 10 ¹² л - 3,81 ± 0,12 · 10 ¹² , ПБ 14,78 ± 4,80 мкмоль/л - 14,53 ± 3,31 мкмоль/л с небольшим увеличением в пик заболевания 26,04 ± 5,79 мкмоль/л.

Количество Нb у новорожденных резко снизилось в пик заболевания 183,66 ± 7,37 г/л - 161,78 ± 5,92 г/л (р<0,05), и еще более резко снизилось к моменту выписке 139,81 ± 5,92 %, достоверность (р<0,001). Соответственно произошло и резкое снижение Нt к середине заболевания с 54,78 ± 2,42 % до 48,22 ± 1,88 % (р<0,05) и к моменту выписке до 40,93 ± 1,79 %, достоверность (р<0,001).

Как видно из таблицы 2, произошло значительное повышение ОБ с 84,70 ± 13,83 мкмоль/л до 191,67 ± 21,99 мкмоль/k в пик заболевания достоверность (р<0,001), а к моменту выписке резкое его снижение до 98,25 ± 8,24 мкмоль/л, достоверность (р<0,001). Также мы отметили и резкое повышение НБ с 60,85 ± 8,35 мкмоль/л до 158,26 ± 18,55 мкмоль/л достоверность(р<0,001) к пику заболевания, и его достоверное (р<0,001) снижение до 83,22 ± 7,90 мкмоль/л.

Таблиця 2

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

по АВО-системе и Rh-фактору (n = 27)

Період захворювання Показники	I	II	III
Hb, г / л	183,66  7,37	161,78  5,92 *(I,II)	139,81  5,92 (II,III), **(I,III)
Ht, %	54,78  2,42	48,22  1,88 *(I,II)	40,93  1,79 (II,III), *(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	4,11  0,16	-	3,81  0,12
ОБ, мкмоль/л	84,70  13,83	191,67  21,99 ***(I,II)	98,25  8,24 ***(II,III)
ПБ, мкмоль/л	14,78  4,80	26,04  5,79	14,59  3,31
НБ, мкмоль/л	60,85  8,35	158,26  18,55 ***(I,II)	83,22  7,90 ***(II,III)

Примечание:период заболевания: I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001;

n - кількість дітей у групі.

3.3. Сравнительная характеристика показателей периферической крови у новорожденных с ГА по Rh-фактору пролеченных оперативным путем

Как видно из таблицы 3, число эритроцитов у новорожденных с ГА по Rh-фактору с момента рождения и до выписки практически оставалось неизменным и составляло 4,16 ± 0,55 · 10 ¹² л и 3,79 ± 0,13 · 10 ¹² л.

Количество Hb у новорожденных уже в начале заболевания достаточно низкое 165,57 ± 5,69 г/л и в процессе заболевания идет стабильное его снижение. В пик заболевания Hb составляет 153,00 ± 5,70 г/л а к моменту выписки достоверно (р<0,01) снижается до 139,73 ± 5,09 г/л.

Соответственно подобное достоверное (р<0,01) снижение наблюдается и у Ht от 48,93 ± 1,74 % до 41,77 ± 1,43 %.

При таком виде заболевания ОБ в момент пика резко возрастает с 111,03 ± 15,29 мкмоль/л до 266,10 ± 21,48 мкмоль/л достоверность (р<0,001),а в результате проведенного оперативного лечения достоверно (р<0,001) снижается до 137,73 ± 10,74 мкмоль/л.

Также происходило и резкое достоверное (р<0,001) повышение НБ с 81,13 ± 12,96 мкмоль/л до 211,63 ± ,07 мкмоль/л, к моменту выписки эта цифра достоверно (р<0,001) снизилась до 106,67 ± 9,49 мкмоль/л.

Как видно из таблицы 3 ПБ достоверно (р<0,05) повышается к пику заболевания с 19,53 ± 4,84 мкмоль/л до 47,00 ± 9,79 мкмоль/л, но к моменту выписке наблюдаем незначительное его снижение до 25,67 ± 6,38 мкмоль/л.

Таблиця 3

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

по Rh-фактору, пролеченных оперативным путем (n = 30)

Період захворювання Показники	I	II	III
Hb, г / л	165,57  5,69	153,00  5,70	139,73  5,09 **(I,III)
Ht, %	48,93  1,74	46,70  1,95	41,77  1,43 (II,III), *(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	4,16  0,15	-	3,79  0,13
ОБ, мкмоль/л	111,03  15,29	266,10  21,48 , ***(I,II)	137,73  10,74 , ***(II,III)
ПБ, мкмоль/л	19,53  4,84	47,00  9,79 , *(I,II)	25,67  6,38 
НБ, мкмоль/л	81,13  12,96	211,63  22,07 , ***(I,II)	106,67  9,49 ***(II,III)

Примечание: период заболевания - I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001. Достоверность различий между группами новорожденных с ГБН по Rh-фактору с оперативным методом лечения (таб.3) и Rh-фактору с консервативным методом лечения (таб.4)-  р < 0,05;  р < 0,01;  р < 0,001;

n - кількість дітей у групі.

3.4. Сравнительная характеристика показателей периферической крови у новорожденных с ГА по Rh-фактору пролеченных консервативным методом

Как видно из таблицы 4, число эритроцитов у новорожденных с ГА по Rh-фактору с момента рождения и до выписки осталось неизменным 3,95 ± 0,14 · 10 ¹² л и 3,79 ± 0,10 · 10 ¹² л.

Количество Hb у новорожденных стабильно достоверно (р<0,001) снижается с 190,10 ± 5,15 г/л до 162,95 ± 4,47 г/л в пик заболевания, а к моменту выписки происходит его достоверное (р<0,001) снижение до 147,36 ± +4,77 г/л.

Соответственно, достоверно (р<0,001) происходит снижение Ht с 57,Ю87 ± 1,56 % до 49,02 ± 1,48 %, а к моменту выписки он составляет 43,56 ± 1,37 г/л, достоверность (р<0,001).

При лечении ГА новорожденных консервативным путем происходит резкое достоверное (р<0,001) повышение ОБ с 67,10 ± 6,18 мкмоль/л до 157,26 ± 11,19 мкмоль/л, а к моменту стабилизации мы наблюдаем резкое достоверное (р<0,001) его снижение до 101,92 ± 7,43 мкмоль/л. Таким же образом, к середине заболевания, происходит резкое достоверное (р<0,001) повышение НБ с 56,59 ± 5,66 мкмоль/л до 135,38 ± 10,05 мкмоль/л, а к моменту выписки достоверное (р<0,001) его снижение до 90,64 ± 6,89 мкмоль/л.

Как видно из таблицы 4, ПБ достоверно (р<0,05) повышается с 10,56 ± 2,27мкмоль/л до 21,72 ± 4,89 мкмоль/л, а к концу заболевания достоверно снижается до 11,02 ± 2,05 мкмоль/л.

Таблиця 4

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

по Rh-фактору, пролеченных консервативным путем (n = 39)

Період

захворювання

Показники

I	II	III
Hb, г / л	190,10  5,15	162,95  4,47 ***(I,II)	147,36  4,77 (II,III), **(I,III)
Ht, %	57,87  1,56	49,02  1,48 ***(I,II)	43,56  1,37 (II,III), *(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	3,95  0,14	-	3,79  0,10
ОБ, мкмоль/л	67,10  6,18	157,26  11,19 ***(I,II)	101,92  7,43 *(II,III), *(I,III)
ПБ, мкмоль/л	10,56  2,27	21,72  4,89 *(I,II)	11,02  2,05 *(II,III)
НБ, мкмоль/л	56,59  5,66	135,38  10,05 ***(I,II)	90,64  6,89 *(II,III), *(I,III)

Примечание: период заболевания - I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001;

n - кількість дітей у групі.

3.5. Сравнительный анализ показателей периферической

крови у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору и новорожденных с ГА по АВО-системе

Данные о количественном изменении периферической крови у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору, и по АВО-системе представлены в таблицах 1 и 2.

При ГА новорожденных по АВО-системе и Rh-фактору к моменту выписке происходило достоверное (р<0,01) снижение числа эритроцитов с 4,11 ± 0,16 · 10 ¹² л до 3,81 ± 0,12 ·10 ¹² л, по сравнению с новорожденными с ГА по АВО-системе: с 4,44 ± 0,16 · 10 ¹² л до 4,30 ± 0,12 · 10 ¹² л.

Интересно отметить, что у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору среднее содержание Hb более резко достоверно (р<0,01) снизилось уже к середине заболевания до161,78 ± 5,92 г/л, чем у новорожденных с ГА по АВО-системе: 183,50 ± 5,29 г/л. После проведенного лечения у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору концентрация Hb была достоверно (р<0,001) ниже 139,81 ± 5,92 г/л, по сравнению с таковым показателем у новорожденных с ГА по АВО-системе.

Соответственно, происходит и достоверное (р<0,001) снижение Ht до 40,93 ± 1,79 % у новорожденных с ГА по АВО-системе и Rh-фактору, по сравнению с Ht новорожденных с ГА по АВО-системе: 51,45 ± 1,59 %.

Как видно из таблицы 1 и 2, у детей с конфликтом по АВО-системе уже при рождении наблюдается достоверное (р<0,001) резкое повышение ОБ до 187,05 ± 15,93 мкмоль/л, по сравнению с ОБ детей с конфликтом по АВО-системе и Rh-фактору. В результате лечения концентрация ОБ составляла 136,60 ± 8,15 мкмоль/л у детей с ГА по АВО-системе, а у второй группы этот показатель достоверно (р<0,01) ниже, и составлял 98,25 ± 8,24 мкмоль/л.

Мы также выявили, что количество НБ у новорожденных с АВО и Rh конфликтом в начале и в конце заболевания достоверно (р<0,001) различается с количеством НБ детей с ГА по АВО-системе, и составляет: 60,85 ± 8,35 мкмоль/л и 83,22 ± 7,90 мкмоль/л, и 172,25 ± 15,68 мкмоль/л и 126,80 ± 8,12 мкмоль/л соответственно.

3.6. Сравнительный анализ показателей периферической крови у новорожденных с ГА по Rh-фактору, пролеченных оперативным путем и новорожденных с ГА с конфликтом по Rh-фактору, пролеченных консервативным путем

Анализируя таблицы 3 и 4, мы выяснили, что достоверных различий между изменениями Hb, Ht и эритроцитов у новорожденных с ГА по Rh-фактору с проведенным ЗПК и новорожденных с ГА по Rh-фактору пролеченных консервативно нет.

У детей с ГА по Rh-фактору с проведенным ЗПК, к пику болезни уровень ОБ повышается в среднем до 266,10 ± 21,48 мкмоль/л, а у новорожденных с ГА по Rh-фактору с проводимым консервативным лечением этот показатель был достоверно (р<0,001) ниже, и составлял 157,26 ± 11,19 мкмоль/л. К моменту выписке новорожденных уровень ОБ снизился в первом случае до137,73 ± 10,74 мкмоль/л, а во втором случае до 101,92 ± 7,43 мкмоль/л, что является достоверно значимым (р<0,05).

Как показывают таблицы 3 и 4, количество ПБ у новорожденных с проведенным ЗПК достоверно (р<0,05) выше в пике заболевания и к моменту выписке, чем у новорожденных с ГА по Rh-фактору без проведения ЗПК и составило: 47,00 ± 9,79 мкмоль/л и 25,67 ± 6,38 мкмоль/л, 21,72 ± 4,89 мкмоль/л и 11,02 ± 2,05 мкмоль/л соответственно.Интересно отметить, что уровень НБ у новорожденных с проведенным ЗПК достоверно (р<0,01) выше в пике заболевания и составляет 211,63 ± 22,07 мкмоль/л, чем у новорожденных с консервативным методом лечения 135,38 ± 10,05 мкмоль/л. В тоже время, между количеством НБ в начале заболевания, и количеством НБ при выписке новорожденных с проведенным ЗПК, и количеством тех же показателей НБ детей с консервативным типом лечения достоверных различий нет.

3.7. Сравнительный анализ показателей периферической красной крови у детей с ГБН родившихся от матерей приехавших с севера Тюменской области

Как видно из таблицы 5, при ГА новорожденных родившихся от матерей, приехавших с севера Тюменской области, происходило стабильное достоверное (p 0,001) снижение Hb и Ht и в процессе лечения составляли: Hb 172,58  5,34 г/л и 147,41  4,75 г/л, Ht 53,17  1,82 % и 44,23  1,47 %. Аналогично происходило достоверное (р0,05) снижение эритроцитов с 4,23  0,10  10 ¹² л до 3,92  0,10  10 ¹² л.

Количество ОБ и НБ к пику заболевания достоверно (р0,001) резко увеличилось: с 100,66  12,50 мкмоль/л до 205,51  15,29 мкмоль/л и с 80,23  10,17 мкмоль/л до 173,66  14,46 мкмоль/л. При интенсивном лечении эти цифры к моменту выписке достоверно (р0,001) снизились до 123,38  6,90 мкмоль/л и 107,10  6,28 мкмоль/л соответственно. По аналогии, мы наблюдали достоверное (р0,05) повышение ПБ с 13,64  3,03 мкмоль/л до 30,69  7,49 мкмоль/л к пику заболевания,а затем снижение его к моменту выписке до 15,71  3,81 мкмоль/л.

Таблиця 5

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

родившихся от матерей, приехавших с севера Тюменской области

(n = 39)

Період захворювання Показники	I	II	III
Hb, г / л	172,58  5,34 	160,41  5,35	147,41  4,75 ***(I,III)
Ht, %	53,17  1,82	48,71  1,72	44,23  1,47 ***(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	4,23  0,10	-	3,92  0,10 (I,III)
ОБ, мкмоль/л	100,66  12,50	205,51  15,29 ***(I,II)	123,38  6,90 ***(II,III)
ПБ, мкмоль/л	13,64  3,03	30,69  7,49 *(I,II)	15,71  3,81
НБ, мкмоль/л	80,23  10,17	173,66  14,46 ***(I,II)	107,10  6,28 (I,III),**(II,III)

Примечание:период заболевания - I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001. Достоверность различий между группами новорожденных с севера (таб.5) и юга Тюменской области (таб.6) -  р  0,05;

n - кількість дітей у групі.

3.8 Сравнительный анализ показателей периферической красной крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с юга Тюменской области

Как видно из таблицы 6, при ГА новорожденных родившихся от матерей, приехавших с юга Тюменской области, среднее количество эритроцитов и ПБ существенно не изменялось до и после лечения и составляли: эритроциты 4,05  0,13  10 ¹² л и 3,90  0,10  10 ¹² л, ПБ 15,10  3,12 мкмоль/л и 15,35  3,32 мкмоль/л. В пик заболевания повышение ПБ не наблюдалось.

По показателям Hb и Ht с рождения и к моменту выписке мы наблюдали стабильное достоверное (р  0,001) снижение:Hb 188,75  4,14 г/л и 151,58  4,19 г/л, Ht 56,74  1,32% и 45,11  1,20%.

Количество ОБ и НБ к пику заболевания достоверно (р  0,001) повысилось: ОБ с 115,26  11,22 мкмоль/л до 207,60  14,46 мкмоль/л и НБ с 99,23  11,21 мкмоль/л до 176,82  13,22 мкмоль/л. Напротив, к моменту выписке эти цифры достоверно (р 0,001) снизились до 117,40  8,05 мкмоль/л и 101,87  7,33 мкмоль/л соответственно.

Таблиця 6

Показатели периферической красной крови у детей с ГБН

родившихся от матерей, приехавших с юга Тюменской области

(n = 50)

Період захворювання Показники	I	II	III
Hb, г / л	188,75  4,17	167,17  3,84 ***(I,II)	151,58  4,19 (II,III), *(I,III)
Ht, %	56,74  1,32	50,29  1,30 ***(I,II)	45,11  1,20 (II,III), *(I,III)
Эритроциты, 10 ¹² л	4,05  0,13	-	3,90  0,10
ОБ, мкмоль/л	115,26  11,22	207,60  14,46 ***(I,II)	117,40  8,05 ***(II,III)
ПБ, мкмоль/л	15,10  3,12	24,73  4,73	15,35  3,32
НБ, мкмоль/л	99,23  11,21	176,82  13,22 ***(I,II)	101,87  7,33 ***(II,III)

Примечание:период заболевания: I - рождение, II - пик заболевания, III - выписка; достоверность различий внутри группы - ** р < 0,01; *** р < 0,001;

n - кількість дітей у групі.

3.9. Сравнительный анализ показателей периферической красной крови у новорожденных с ГА родившихся от матерей, приехавших с севера и юга Тюменской области.

Как видно из таблиц 5 и 6, достоверных различий между показателями: Ht, эритроцитов, ОБ, ПБ, и НБ не обнаружено.

Различия были выявлены лишь при сравнении концентрации Hb в периферической крови у новорожденных в первые сутки жизни. У новорожденных с ГА, приехавших с юга Тюменской области, количество Hb при рождении достоверно (р0,05) выше чем у новорожденных, приехавших с севера Тюменской области и составляет: 188,75  4,17 г/л и 172,58  5,34 г/л соответственно.

Таблиця 7

Нормативные показатели красной крови детей

первого месяца жизни

(Тур, Шабалов, 1970г.; Доскин, 1997г.)

Показники Сутки жизни	Hb, г / л	Ht, %	Еритроцити ^{Жовтень} 1912 л	ОБ, мкмоль / л	ПБ, мкмоль / л	НБ, мкмоль / л
0	215	57	5,8	-	-	^_
1	212	56	5,7	23,1	8,7	14,4
2	210	55	5,6	54,2	8,7	45,5
3	207	55	5,5	-	-	-
4	203	55	5,4	90,1	7,9	82,3
5	201	53	5,3	-	-	-
6	198	52	5,2	72,0	8,7	63,3
7	196	50	5,1	-	-	-
9	-	-	-	53,0	-	44,3
14	180	47	5,0	-	-	-
30	156	45	4,7	3,4	0,86	2,57

IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного исследования нами были выявлены следующие изменения со стороны системы эритрона, играющие основную роль в транспорте кислорода: у всех новорожденных детей всех четырех групп количество эритроцитов находилось ниже нормы как до лечения, так и после лечения.

При ГА у новорожденных отмечается снижение объема циркулирующей крови, которое связано с гемолизом эритроцитов.

Эритроциты - наиболее многочисленные форменные элементы крови, основное содержимое которых составляет гемоглобин. Эритроциты обладают антигенными свойствами, участвуют в гомеостазе, но основная роль их - снабжение тканей кислородом и участие в транспорте углекислоты.

Более сильный гемолиз наблюдается у детей с ГА по АВО-системе и Rh-конфликту, по сравнению с ГА по АВО-системе, так как первым начинается гемолиз, обусловленный АВО-конфликтом, вследствии того, что антигены группы АВО расположены на наружной поверхности мембраны эритроцита. Позднее присоединяется гемолиз, вызванный резус-несовместимостью крови матери и новорожденного. По этой причине ГБН по АВО-системе и Rh-фактору протекает гораздо тяжелее, чем ГБН по АВО-системе. В комплексном лечении этих новорожденных, кроме консервативного лечения, присутствует и оперативный метод лечения.

В процессе лечения уровень эритроцитов в крови новорожденных с ГА по Rh-конфликту снижается, а к моменту перевода новорожденных из отделения восстанавливается до первоначальных цифр. Но эти цифры далеки от нормы: 5,94  0,59  10 ¹² (Тур, 1963).

Косвенным отражением величины объема циркулирующих эритроцитов являются: показатель Ht и содержание Hb.

Гемоглобин - основной дыхательный пигмент эритроцитов, относящийся к хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом.

Гематокритная величина, или показатель гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови (главным образом эритроцитов). Принято гематокритной величиной выражать объем эритроцитов. Чем меньше число Ht, тем меньше объем циркулирующих в крови эритроцитов.

Как показали клинические данные о концентрации гемоглобина и гематокрита в периферической крови - эти показатели были достоверно понижены, несмотря на проведенное лечение у детей с ГБН по АВО-системе и Rh-фактору, по сравнению с новорожденными с ГА по АВО-системе. Полученные результаты далеки от нормы: гемоглобин 214,40 ±35,15 г / л, гематокрит 54,20 ± 8,70 % (Тур, 1963).

Можно отметить, что эти же показатели у новорожденных при ГА по Rh-конфликту с консервативным и оперативным методами лечения также имеют достоверные различия. У детей с ГБН по Rh-фактору с ЗПК уже при рождении мы наблюдаем достаточно низкие показатели Hb и Ht по сравнению с Hb и Ht новорожденных с консервативным методом лечения. К моменту стабилизации эти показатели еще более снижены.

Экологические условия севера отягощают течение ГА новорожденных. Снижение Hb у новорожденных севера свидетельствует о тяжести течения заболевания.

Исходя из того, что билирубин играет большую роль в определении тяжести заболевания ГБН, мы сочли необходимым выявить изменения этого показателя у новорожденных.

Билирубин - пигмент, представляющий линейный тетрапиррол. Большая часть его в организме образуется в печени и селезенке при распаде гемоглобина. Он плохо растворим в воде, является токсичесим веществом, медленно реагирует с диазореактивом, что требует добавления акселератора - непрямореагирующий. При поступлении его в печень в гепатоцитах происходит его обезвреживание путем присоединения глюкуроновой кислоты. Диглюкуронид билирубина в отличие от свободного билирубина - вещество индифферентное, растворим в воде и быстро реагирует с диазореактивом - прямореагирующий билирубин.

Гипербилирубинемия развивается у новорожденных, родившихся с легкой и среднетяжелой анемией, и является основным признаком и угрозой в случаях АВО-конфликта. Гемолизу подвергается только часть кровянных телец в кровотоке новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Желтуха обычно становится видимой в течении первых суток жизни и кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно останавливается и начинает падать, не достигая критических цифр. Тем не менее в некоторых случаях уровень билирубина может быть значительно высоким и новорожденный подвергается опасности со стороны развития ядерной желтухи.

Клиническая картина ГА, связанной с АВО-несовместимостью, при последующих беременностях не ухудшается. Случаи с легким течением постепенно переходят в так называемую физиологическую желтуху, так как при ГБН по АВО-системе первоначальный гемолиз, сопровождающийся резким подъемом концентрации билирубина, становится в дальнейшем более медленным или прекращается. В данном случае показан метод инфузионной терапии в сочетании с фототерапией. ЗПК проводится крайне редко.

В тех случаях, когда у новорожденного с ГА возможно наличие несовместимости по обеим системам (по АВО-системе и по Rh-фактору), то болезнь протекает по АВО-системе. Если же заболевание протекает по Rh-фактору, то оно протекает более легко. Анализируя таблицу 2, мы наблюдаем, что средние значения билирубина (ОБ, ПБ, НБ) в этом случае гораздо ниже, чем у новорожденных с ГА по АВО-системе.

Исходя из данных таблиц 3 и 4, мы видим, что ГБН по Rh-фактору делится на две степени тяжести: легкая степень и тяжелая. В первом случае уровень билирубина не превышает предельно допустимых цифр. В данном случае к новорожденным применяется консервативный метод лечения. Такие больные довольно быстро стабилизируются.

Однако при высокой степени изоиммунизации и анемии, когда уровень Hb и Ht резко падает в первые часы жизни, а уровень билирубина резко возрастает, почасовой темп прироста составляет более 5,13 мкмоль/л у доношенных детей, более 1,71 мкмоль/л у недоношенных детей, важной задачей является выведение резус-антител и восполнение дефицита эритроцитов, метод инфузионной терапии без сочетания с операцией ЗПК применятся не может. При тяжелых формах ГБН операцию ЗПК необходимо производить в течении первых суток жизни, а затем по показаниям с целью предотвращения билирубиновой интоксикации мозга, которая наступает при концентрации билирубина 307,80-342,00 мкмоль/л у доношенных и 256,5 мкмоль/л у недоношенных детей.

После ЗПК происходит повышение объема циркулирующей крови за счет увеличения как плазмы, так и эритроцитов. Однако он остается более низким, чем у здоровых новорожденных.

Недоношенность, незрелость новорожденного, является неблагоприятным фактором, влияющим на эфективность проводимого лечения. Это связано с незрелостью у них ЦНС, системы дыхания и функции печени.