Плодоразрушающие операції

МАЛІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ Мета заняття: вивчити плодоразрушающие і малі акушерські операції (показання, умови, техніку, протипоказання, набір інструментів, шовний матеріал, знеболювання, ускладнення). Студент повинен знати: види операцій, показання, умови, підготовку до операцій, техніку, інструменти , ускладнення, знеболювання. Студент повинен вміти: показати на фантомі етап кожної плодоразрушающей операції з відповідним набором інструментів. Зміст заняття плодоразрушающие ОПЕРАЦІЇ - ембріотомію (embryotomia) ембріотомію - будь-яка операція, що має на меті зруйнувати частини плоду, зменшити його обсяг і зробити можливим його вилучення через природні родові шляхи. Плодоразрушающие операції відносяться до одних з найдавніших в акушерстві. Їх застосовували навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки кесаревого розтину значно знизили частоту плодоразрушающіх операцій. У сучасному акушерстві вони можливі виключно на мертвому плоді. До плодоразрушающіх операцій доводиться вдаватися у тих випадках, коли вилучення не зменшеним в обсязі плоду через природні родові шляхи пов'язане з великим ризиком для матері. Виробляють їх тільки на мертвому плоді. Лише в окремих випадках буває необхідно провести їх і на живому плоді. У таких випадках мова йде звичайно про потворність плоду (різка гідроцефалія) або про тяжкі ускладнення пологів, що загрожують життю породіллі (небезпека виникнення свищів, розриву матки тощо), якщо при цьому немає умов для розродження іншими способами. Типові плодоразрушающие операції: краніотомія, краніоклазія, декапітація і клейдотомія. Краніотомії (craniotomia) краніотомії називають операцію порушення цілості черепа плоду. Вона складається з перфорації головки і видалення з неї мозку. Для виконання краніотомії необхідні наступні інструменти: піхвове дзеркало з підйомниками, щипці Мюзо (або кульові), ножиці, перфоратор (списоподібний - Бло або трепановідний - Феноменова), кюретка, краніокласт Брауна. Показання - загрозливий розрив матки; - утиск м'яких тканин родового каналу ( загроза свища); - неможливість отримати подальшу головку при пологах у тазовому передлежанні; - важкий стан породіллі, яка потребує негайного розродження або прискорення пологів; УМОВИ - смерть плоду; - стан пологових шляхів, що допускає народження через них зменшеним в обсязі плодом; - відкриття маткового зіва не менше ніж на шість см; - відсутність плодового міхура; - щільна фіксація голівки. ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ Положення породіллі та її підготовка звичайні, як і при інших піхвових операціях. Необхідний глибокий наркоз, якщо до цього немає протипоказань. Він необхідний не тільки для знеболювання, але і для розслаблення черевної стінки і матки. Операцію проводять сидячи. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Перший момент - оголення голівки за допомогою плоских акушерських піхвових дзеркал, після чого видно матковий зів і голівка. Другий момент - розсічення м'яких тканин головки. Для цього шкіру голівки захоплюють у центрі двома парами міцних двозубця або кульових щипців, натягують і розсікають між ними на 2-3 см ножицями або скальпелем. Розріз вигідніше зробити перпендикулярно до стріловидному шву. Краї розрізу відвертають в сторону, внаслідок чого оголюється кістка або фіброзна тканина (джерельце, шов). Починаючому лікарю вигідніше перфорувати голівку в області швів або джерельця. Вони можуть бути легко оголені, якщо вказівним пальцем, підведеними під краю розрізу, відшарувати шкіру в ту і в іншу сторону. Третій момент - пробуравліваніе голівки. Натягуючи кульові щипці, досягають додаткової фіксації головки, в чому допомагає асистент, який фіксує голівку плоду до входу в таз. Після цього беруть у праву руку перфоратор, приставляють списом до центру головки, до шва або джерельця таким чином, щоб вісь інструмента була спрямована на голівку прямо (перпендикулярно), а не навскіс. При лобному і особовому передлежанні краще приставити перфоратор до лобового шву або до очниці. Перфорацію виробляють обережними буравящие рухами, поки найбільш широка частина списа перфоратора не зрівняється з краями перфораційного отвори. Не слід проводити проколюють або штовхають руху, так як вони можуть бути причиною зісковзування списи з голівки, що може завдати породіллі небезпечну травму. Після цього обидві рукоятки перфоратора Бло зближують, гострі ж краю списи розводять в сторони. Зближуючи й розсовуючи їх у різних напрямках, утворюють на черепі 4-5 розрізів. Розсунувши тепер списи до відмови, виробляють ними обертальні рухи на рівні країв перфораційного отвору, який стає прохідним для 1,5-2 пальців. Четвертий момент - видалення головного мозку. Вглиб черепа вводять через утворене отвір велику тупу ложку, за допомогою якої руйнують і вичерпують мозок (ексцеребрація). Особливу увагу звертають на руйнування довгастого мозку. Зруйнований мозок може бути видалений шляхом вимивання стерильним розчином через катетер, введений у порожнину черепа. На цьому операція перфорації головки закінчують. Якщо перфорація була зроблена при недостатньому розкритті маткового зіва, вагінальні дзеркала видаляють, залишають накладені на шкіру кульові щипці. Потім кільця щипців зближують і зав'язують марлевим бинтом, який перекидають через блок, прикріплений до ліжка, і до нього підвішують вантаж в 300-500 р., тобто за перфорацією головки операція накладення шкірно-головних щипців по Уїлт-Іванову. Якщо стан породіллі дозволяє, а родова діяльність задовільна, пологи можуть бути надані силам природи. В іншому випадку, як тільки настає повне або майже повне розкриття зіва, пологи закінчують за допомогою кразіоклазіі. Краніотомії подальшої головки Якщо спроба витягти плід при тазових передлежання не вдалася, і плід загинув, або якщо утруднення з витяганням пов'язано з гідроцефалією, необхідно припинити подальші спроби вивести голівку плоду з родового каналу. У таких випадках роблять перфорацію подальшої головки з ексцеребраціей. Техніка операції. Помічник відтягує за ніжку тулуб плода круто вниз, вводячи пластинчасте дзеркало між потилицею плоду і передньою стінкою піхви. Під захистом дзеркала розсікають шкіру голівки. Пальцем руки, підведеної під ділянку розсіченою шкіри, її отслаивают від кістки до тих пір, поки не буде виявлено великий потиличний отвір. До нього приставляють спис перфоратора і пробуравлівают отвір у черепі. Цю маніпуляції, як і наступні, роблять так само і в тому ж порядку, як при перфорації передлежачої голівки. Якщо не вдалося виявити великий потиличний отвір, перфорації голівки виробляють на місці переходу шиї в потилицю. Спали після ексцеребраціі голівку легко видалити з родового каналу. КРАНІОКЛАЗІЯ (cranioclasia) Краніоклазіей називають операцію вилучення перфорованої і зменшеної в обсязі голівки плоду за допомогою спеціального інструменту - краніокласта. Краніокласт складається з двох перехрещуються і замикаються в центрі гілок. Він влаштований за принципом акушерських щипців. Ложки мають вигин, відповідний головний кривизні. Одна з ложок суцільний і має нерівність на опуклій поверхні. Вона призначена для введення в порожнину черепа. Інша ложка, закінчать, призначена для обхвату головки зовні. Рукоятки забезпечені гачками Буша, міцним, що стискає апаратом - вінтогаечним запором. Показання Показання до операції, підготовка породіллі та її положення на операційному столі ті ж, що і при операції краніотомії. УМОВИ Повне або майже повне відкриття маткового зіва; інші умови ті ж, що при краніотомії. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Перший момент - введення і розміщення ложок. У піхві вводять полурукой. Під її контролем, щоб не поранити стінки піхви, через перфораційний отвір в головці вводять в порожнину черепа як можна глибше перший внутрішню ложку краніокласта, звернену опуклістю до лиця (тільки в крайньому випадку до потилиці) плода. Рукоятку краніокласта передають помічникові. Зовнішню (закінчать) ложку краніокласта вводять за тими ж правилами, як і другу ложку акушерських щипців. Під контролем введеної в піхву лівої полурукой (щоб не поранити піхву і не затиснути між головкою і краніокластом край маточного зіва) ложку накладають на зовнішню поверхню голівки, відповідно до положення ложки, введеної в порожнину черепа (гачки Буша). Другий момент - замикання гілок. Для цього вирізку замку зовнішньої гілки надягають на шпенек внутрішньої гілки, на рукоятки надягають стискає гвинт і загвинчують його до відмови. Введеної в піхву полурукой перевіряють правильність накладення краніокласта. Правильно накладений краніокласт повинен щільно стискати лицьову частину черепа, де кістки з'єднані значно міцніше, ніж в інших частинах черепа, в крайньому випадку - потиличну. Третій момент - витяг головки. Характер і напрямок тракції такі ж, як і при витягу голівки щипцями. Під час потягів, пальпаторно перевіряють, чи не ушкоджують чи материнські тканини уламки кісток черепа, які виступають з перфораційного отвори, не відривають чи краніокластом кістки черепа, як це нерідко буває, коли ложки накладають біпаріетально або недостатньо глибоко. Якщо це ускладнення виявлено, краніопласт знімають і ложки вводять знову глибше, захоплюючи особа або потилицю. Четвертий момент - зняття краніокласта. Краніокласт знімають, як тільки головка виведена із статевої щілини; подальше витягання плоду роблять звичайним способом. Декапітації (decapitatio) Сутність операції випливає з самої назви - обезглавлення плоду. Показання Запущене поперечне положення плода. УМОВИ - повне чи майже повне відкриття маткового зіва; - відсутність плодового міхура; - доступність шиї плода для досліджує руки; - стан пологових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в обсязі плоду (істинна кон'югату не менше 6 см, відсутність в піхву різко звужують його рубців). ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ Підготовка породіллі та її положення на операційному столі, як і при інших піхвових операціях. Необхідний глибокий наркоз. Декапітацію виробляють декапітаціонним гачком Брауна. Він складається з масивного металевого стержня, зігнутого на одному кінці під гострим кутом у вигляді гачка, що закінчується пуговчатий потовщенням. Другий кінець є рукояткою і має вигляд масивної поперечини. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Перший момент - введення і розміщення декапітаціонного гачка. Він складається з таких моментів: загарбання помічником випала ручки і відтягування її вниз і в бік, протилежний тому, де розташована головка, поки плечовий пояс і шия плода не опустяться нижче декапітаціонного гачка; якщо запущене поперечне положення не супроводжується випаданням ручки, безпосередньо приступають до наступного моменту; введення в родові шляхи всієї руки і загарбання шиї плоду великим пальцем (спереду), вказівним та середнім пальцями (ззаду); введення в родові шляху декапітаціонного гачка по долонній поверхні внутрішньої руки акушера і його надягання на шию плода - гачок проводять по великому пальцю спереду шиї і надягають на неї зверху. Для охоплення шиї плоду краще користуватися лівою рукою, правою ж працювати рукояткою декапітаціонного гачка. Другий момент - власне декапітація. Помічник робить тиск на голівку, прагнучи наблизити її до серединної лінії живота і тут фіксувати. Таким чином, голівка з одного боку фіксована внутрішньої рукою, що лежить на шиї плода, а з іншого - через черевну стінку рукою помічника. Після цього лікар, що робить операцію, сильно тягне інструмент на себе і донизу. Гачок при цьому щільно лягає на хребет і добре тут фіксується. Зовнішня рука повертає за рукоятку гачок на його поздовжньої осі на 90 ° то в одну, то в інший бік, поки не відбудеться перелом хребта. Увесь цей час і надалі внутрішня рука невідступно стежить за тим, щоб кінець гачка не поранив материнських тканин. Про завершення перелому хребта дізнаються по характерному хрускоту. Головка з'єднана тепер з тулубом тільки м'якими тканинами. Потягом за гачок або за випала ручку м'які тканини шиї зводять якомога нижче і розсікають під контролем пальця або очі довгими міцними ножицями із закругленими кінцями, поки головка повністю не відокремиться від тулуба. Декапітація на цьому закінчується, і гачок виводять з родових шляхів тим же способом. Третій момент - витяг розчленованого плоду. Обезголовлене тулуб легко витягують потягуванням за ручку. Що залишилася у матці головка може бути залучена наступним чином. Помічник тисне на дно матки, поки голівка не встановиться над входом. У піхві вводять дзеркало і міцними двозубця захоплюють і витягають голівку. Ще краще увійти в порожнину матки рукою і ввести в рот плода зігнутий вказівний палець і таким чином вивести головку назовні. Введена в порожнину матки рука, крім того, перевіряє цілість стінок матки, у чому дуже важливо переконатися після такої брутальної та небезпечної операції, якою є декапітація. КЛЕЙДОТОМІЯ (cleidotomia) Клейдотоміей називають операцію розтину ключиці плоду. Показання Операцію роблять тільки на мертвому плоді в тих випадках, коли внаслідок великих розмірів плічок, вони затримуються в родовому каналі і цим припиняють народження плоду. Таке ускладнення найчастіше спостерігають у пологах при тазовому передлежанні, але можливо і при головних передлежання (великий плід, помилки при акушерському посібнику). Проводять гострим шляхом (ножиці) на мертвому плоді і тупим (пальцем) на живому плоді. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ Техніка операції розроблена Н. Н. Феноменова, який дав їй назву. Під контролем чотирьох пальців лівої руки лікар проникає кінчиком міцних ножиць із закругленими кінцями до тієї ключиці, яка розташована ближче, й одним-двома ударами розсікає (ламає) її. Після цього плечовий пояс спадается і легко проходить через родовий канал. Якщо це не відбулося, тоді розсікають і другу ключицю. Виходячи всіх перерахованих вище плодоразрушающіх операцій залежать головним чином від ускладнень пологів, які послужили приводом для їх виробництва. До атипових плодоразрушающіх операцій відносять: екзентерацію (видалення нутрощів плоду), спонділотомію (розсічення хребетного стовпа) та ін МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ВИРОБНИЦТВІ плодоразрушающие ОПЕРАЦІЙ Найбільш серйозні ускладнення при виробництві плодоразрушающіх операцій пов'язані з ковзанням гострих інструментів, якими їх проводять, в результаті чого виникає травма внутрішніх статевих органів породіллі і навіть травми сусідніх органів (прямої кишки, сечового міхура і т.п.). Для попередження можливого травматизму необхідно суворо дотримуватися техніки виконання операції та проводити їх, коли це можливо, під контролем зору. Обов'язковою умовою є досить глибокий наркоз, що виключає рухову активність породіллі. У всіх випадках пологів, що закінчуються плодоразрушающіх операціями, необхідно після народження посліду провести ручне обстеження стінок матки, оглянути піхву і шийку матки за допомогою піхвових дзеркал, щоб встановити їх цілість. На закінчення виконують катетеризацію сечового міхура для виключення ушкоджень сечовивідних шляхів. МАЛІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ До операцій, який складає родові шляхи до пологів, відносять: - Накладення шкірно-головних щипців (за А. А. Іванова). Операція накладання шкірно-головних щипців полягає в захопленні шкіри голівки спеціальним інструментом, до якого підвішують вантаж 200-400 р. Операція в сучасному акушерстві показана майже виключно на мертвому плоді, як підготовчий етап до плодоразрушающей операції. - Метрейріз - це введення в матку спеціального конусоподібного балона - метрейрінтера, зробленого з гуми і заповнюваного після введення рідиною. Раніше цю операцію проводили після заправління в матку випали дрібних частин, або петель пуповини, а також для прискорення розкриття шийки матки і притиснення краю плаценти при її часткового передлежанні. - Кольпейріз - введення в піхву гумового балона овальної форми, який, так само як і метрейрінтер, після введення заповнюють рідиною. Цю операцію застосовували при тазовому передлежанні плоду для збереження його членорасположенія і стимуляції родової діяльності за рахунок тиску балона на рецептори нервового сплетення тазу. В даний час не використовують. - Криваве розширення (розсічення) шийки матки застосовували при ригідності шийки матки або необхідності термінового розродження за не повністю розкритою шийці матки. Операція полягала в нанесенні на шийку матки радіальних розрізів. - Не криваве (пальцеве) розширення шийки матки виробляли, коли ригідність шийки матки виявлялася при значному її відкриття (на 7-8 см). - Інструментальне розтин плодового міхура. - Перінео-і епізіотомія. У сучасних умовах перераховані операції, за винятком інструментального розтину плідного міхура плода та перінео-і епізіотомії, виробляють вкрай рідко. ШТУЧНИЙ розрив плодових оболонок (diruptio velamentorum ovi) Штучним розривом плодових оболонок мають на меті прискорити родовий процес, встановити несприятливий вплив на перебіг пологів плодових оболонок або утримуваних ними вод, створити умови для виконання родоразрешающіх операцій. Показання - надмірна щільність плодових оболонок; - плоский плодовий міхур; - часткове передлежання плаценти і низька її прикріплення; - багатоводдя; - еклампсія. Умови для виробництва операції розриву плодових оболонок залежать від особливостей кожних окремих родів і не піддаються узагальненню. Підготовка до операції і положення породіллі такі ж, як і при піхвовому дослідженні, під час якого, звичайно, і виробляють амніотомія, з найсуворішим дотриманням усіх правил асептики і антисептики. Техніка операції. У піхві вводять вказівний і середній пальці або конусоподібно складену кисть руки. Плодовий міхур розкривають браншей кульових щипців поза сутичкою. При багатоводді виведення навколоплідних вод проводять за голці, повільно, щоб запобігти швидкому вилиття навколоплідних вод і пов'язані з цим ускладнення - випадання петлі пуповини, мимовільно відшарування дитячого місця. Ускладнень при правильному обліку показань і умов і ретельної техніці операції, як правило, не буває. Вихід для матері та плоду залежить не стільки від розриву оболонок, скільки від тих ускладнень пологів, які зажадали цього втручання. перінеотоміі (епізіотомія) Операцією перинеотомией називають розсічення промежини під час пологів, яке виробляють у напрямку від задньої спайки промежини до ануса. При такому розрізі поділяють між собою праві і ліві ніжки леватора. При епізіотомії розріз виробляють з одного боку, через велику статеву губу. При такому розрізі ніжки леватора перетинають з одного боку. Показання: загроза розриву промежини під час пологів; оперативні пологи (накладення акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, екстракція плода за тазовий кінець і т.д.) при передчасних пологах; при високій і ригидной промежини . Контрольні питання: 1. Види (класифікація) плодоразрушающіх операцій. 2. Краніотомія. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 3. Краніоклазія. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 4. Декапітація. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 5. Екзентерацію. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 6. Спонділотомія. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 7. Клейдотомія. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 8. Пункція голівки плоду при гідроцефалії. Показання, умови, набір інструментів, знеболювання, підготовка, техніка, ускладнення. 9. Ускладнення з боку матері при виробництві плодоразрушающіх операцій. 10. Ручне обстеження стінок порожнини матки. Показання, підготовка, знеболювання, етапи та техніка операції. 11. Операції в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах. Мета. Перелік. 12. Профілактика розривів м'яких тканин родового каналу. 13. Профілактика гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді. Завдання № 1 пологи у 19 років поступила в пологове відділення. Сутички через 5-7 хвилин за 40-45 сек протягом 15-ти годин. Води вилите 10:00 тому. Термін вагітності 32 тижні. При огляді: окружність живота 95 см, висота стояння дна матки 30 см. розміри тазу: 25,27,30,19 див. Головка плоду визначається праворуч, серцебиття не вислуховується. З статевих шляхів підтікають світлі води в помірній кількості. Піхвові дослідження: піхва - родили, вузьке. У піхві визначається ручка плода. Шийка матки згладжена, відкриття - повне. Плодового міхура немає. Мис не досягається, екзостозів в малому тазі немає, підтікають світлі води в помірній кількості. Діагноз? Що робити? Завдання № 2 Породілля Р., 27 років, доставлена ​​в акушерську клініку з частими сутичками, що почалися 4 год тому. Вагітність третя, доношенная. Перша перервана штучним абортом, друга закінчилася нормальними пологами. Вагітність протікала нормально. Розміри тазу; 26, 28, 31, 21. Окружність живота - 98 см. Висота стояння дна матки над лоном - 31 см. Положення плода - подовжнє, спина - зліва, дрібні частини - праворуч. Над входом в малий таз прощупується велика, балотується, щільна частина плоду. Серцебиття плоду не прослуховується. Сутички інтенсивні, по 60 секунд через 2-3 хв. Підтікають навколоплідні води, забарвлені меконієм. Дані піхвового дослідження. Піхва ємне, шийка матки згладжена, відкриття маткового зіва повне. Плодовий міхур розкритий. Передлежить голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз, стрілоподібний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко - зліва у лона, великий - праворуч біля крижів. Попереду головки праворуч визначається петля пульсуючої пуповини довжиною близько 20 см. Мис крижа не досягається. Діагноз? Що робити? Завдання № 3 Породіллі 30 років, дана вагітність 1-й та пологи перше. Вагітність протікала без ускладнень. Надійшла до пологового відділення з бурхливою родовою діяльністю у 2-му періоді пологів. Промежина висока, тканини промежини синюшні, набряклі. Вирішилася живої доношеною дівчинкою масою 4000,0 г, довжиною 55 см. 3-й період пологів закінчився через 5 хв. З статевих шляхів помірні кров'яні виділення. При огляді промежини: розриви м'яких тканин до зовнішнього сфінктера. Діагноз? Що робити?