Пластична хірургія.
Пластична хірургія - розділ хірургії, що займається відновленням форми і функції тканин і органів.Практично будь-яка хірургічна операція містить елементи пластичної хірургії, так як передбачає відновлення органів і тканин. Знання азів операційної техніки - необхідна умова при пересадці тканин, що дозволяє значно зменшити операційну травму і зберегти життєздатність пересаджених тканин. Останнім часом бурхливо розвивається новий розділ хірургії - трансплантація органів і тканин. Ще в недалекому минулому пересадка нирок, серця, печінки було фантастичним, нереальним. В даний час в спеціалізованих клініках ці операції виконуються як рядові. У той же час проблема пересадки органів залишається ще далеко не вирішеною. Запобігання відторгнення трансплантатів - основне питання алотрансплантації.
Пластична хірургія - розділ хірургії, що займається відновленням форми і функції тканин і органів.
Завданням пластичної хірургії є усунення різних дефектів, які можуть бути вродженими або набутими, виникати внаслідок ушкоджень, захворювань, оперативних втручань і викликати функціональні або анатомічні зміни. Будь-яка хірургічна операція містить елементи пластичної хірургії, так як передбачає відновлення тканин, органів.
У Гомелі на базі комбустіологіческого відділення ТМО № 1 існує центр пластичної хірургії (керівник, завідувач відділенням - Кушелевіч Чеслав Деонісовіч), в якому в основному здійснюються пластичні операції на шкірі та підшкірній клітковині, що усувають дефекти. У той же час лікарі інших хірургічних спеціальностей використовують елементи пластичної хірургії в своїй повсякденній роботі: накладення косметичних швів на шкіру (за Холстед, Мак Мілану-Донаті і ін), подовження сухожилля, пластику грижових воріт, пилоропластика та ін
Пластичні матеріали застосовувані в хірургії, поділяють на:
-Аутогенні (свій шкірний клапоть і ін)
-Алогенних (від іншої людини - пересадка нирки)
-Изогенной (від однояйцевого близнюка)
-Сінгенние (від родича 1-ї лінії)
-Ксеногенні (від представника іншого виду - свиняча «ксено-шкіра»)
-Протези
Методи відновлення шкірного покриву:
Аутротрансплантація:
-Вільна шкірна пластика
-Невільна шкірна пластика _____ місцева
\ ____ З віддаленого ділянки
Алотрансплантація: брефопластіка
Ксенотрансплантація: свиняча шкіра застосовується з метою тимчасового закриття ранового дефекту. Для зменшення втрати рідини і білка, а також профілактики інфекційних ускладнень.
Крім цього є роботи по застосуванню культури аллофібробластов для закриття ранових дефектів.
З методів вільної шкірної пластики історичне значення мають методи:
-Яценко-Реверди
-Яновича-Чайнского-Девіса
-Тірш
-Лоусона-Краузе
На даний момент найбільше застосування знайшов метод вільної пластики розщепленим шкірним клаптем. При цьому з донорської поверхні (область живота, зовнішня поверхня стегна, спина та ін) за допомогою дерматома зрізається шкірний клапоть товщиною ≈
Донорська поверхню згодом закривається за рахунок 1) крайової епітелізації, 2) клітин базального шару, а також 3) епітелію вивідних проток сальних і потових залоз, волосяних цибулин. Через 4-5 тижнів донорська поверхню закривається тонким шаром епідермісу. Ще через деякий час з цією ж поверхні можливе повторне взяття шкірного клаптя. Таким чином, цей метод дозволяє закривати великі ділянки шкірних дефектів за рахунок власних тканин, в т. ч і неодноразово.
Серед методів невільною шкірної пластики виділяють а) місцеву і б) з віддаленого ділянки.
Місцева:
а) мобілізація країв - при цьому методі відбувається отсепаровкі шкірно-підшкірного клаптя від підлягає фасції не порушуючи кровопостачання.
б) попускають розрізи - суть методу в створенні додаткових розрізів з подальшою мобілізацією шкірного клаптя для «поділу» розміру рани на кілька (2-3)
в) «Ζ» - пластика, спрямована на видалення грубих, гіпертрофічних рубців, з профілактикою освіти в подальшому їх і розвитку десмогенних контрактур.
г) обертаючий (язикообразний, індійський метод) - пластика за рахунок отсепаровкі, мобілізації шкірних клаптів і їх взаємного зсуву.
З віддаленого ділянки:
а) пряма (італійський метод) - перенесення мобілізованого краю шкірного клаптя на донорську поверхню.
б) мостовидних (Скліфосовського) - використовується для закриття поверхонь кисті, передпліччя і ін
в) мігруючий клапоть - метод поетапного перенесення шкірного покриву для закриття дефекту шкіри на віддаленому ділянці
г) «філатівський» / стебельчатий, трубчастий / клапоть - схожий з методом мігруючого клаптя, але клапоть зшивається по лінії розрізу у вигляді "ручка валізи".
Брефопластіка - пересадка шкіри мертвонароджених плодів не старше 6 міс. При цьому виді алотрансплантації необхідно враховувати ізосерологічної сумісність донора і реципієнта.
Хід колагенових волокон у шарі шкіри має певний напрям, які часто збігаються з ходом шкірних складок. Ці лінії носять назву силових ліній або ліній Лангера. Збіг напрям розрізу шкіри з ходом силових ліній забезпечує, при відсутності схильності до келоідозу, тонкий і малопомітний рубець, що обумовлює такий параметр оперативного доступу, як косметичность. У випадку розбіжності (хід розрізу перпендикулярний або під кутом до силових ліній) можуть утворюватися більш грубі гіпертрофічні рубці. При розташуванні цих рубців в області згинальних поверхонь освіта гіпертрофічних рубців може призвести до десмогеним контрактур.
Келоїдні і гіпертрофічні рубці.
Всі рубці діляться на звичайні і гіпертрофічні:
Звичайний рубець складається з нормальної сполучної тканини і має еластичність. Міцність рубцевої тканини і стійкість до пошкодження купуються поступово.
Гіпертрофічні рубці складаються з щільної фіброзної тканини і формуються при надмірному синтезі колагену. Вони носять характер грубих, тугих, потворних рубців, підносяться над поверхнею шкіри, мають червонуватий відтінок, чутливі і болючі, часто викликають свербіж. Серед них виділяють звичайні і гіпертрофічні рубці і келоїди.
Звичайний гіпертрофічний рубець ніколи не поширюється за межі області пошкодження, відповідає межам попередньої рани. У розвитку такого рубця провідну роль відіграють два фактори: великі розміри ранового дефекту і постійна травматизація рубця.
Келоїд - рубець, внедряющийся в навколишні нормальні тканини, до цього не залучені до рановий процес. На відміну від звичайних гіпертрофічних рубців, нерідко утворюються на функціонально-малоактивних ділянках тіла. Його зріст зазвичай починається через 1-3 місяці після епітелізації рани. Рубець продовжує збільшуватися навіть після 6 місяців і звичайно не зменшується і не розм'якшується. Келоїдні рубці виникають після будь-якої, навіть незначної травми (укол голкою, укус комахи), поверхневого опіку. Стабілізація рубця настає в середньому через 2 роки після його появи.
Морфологічну структуру келоїду становить надлишково зростаюча незріла сполучна тканина з великою кількістю атипових гігантських фібробластів. Патогенез освіти келоїду на сьогоднішній день залишається не зрозумілим. Певну роль відіграють механізми аутоагресії на власну незрілу сполучну тканину. Порушення синтезу колагену, можливо, зумовлюється генетичними відхиленнями.
При розвитку келоїдів застосовують електрофорез з ферментами (лидазой, террілітіном), ультразвук з гідрокортизоном, аплікації ронидаза, ін'єкції лідази в області рубця, компрессівная терапія, близькофокусна рентгентерапію, кріотерапія, родонові та сірководневі ванни, ЛФК та іммобілізуюча терапія, використання селіконового гелевого покриття (спрямованої на зміну гідратації рубцевої тканини), рослинні препарати (контратубекс, Мадекассол), висічення рубця з накладенням внутрішньошкірного шва, гормональна терапія (триамцинолон). Проте слід визнати, що в даний час адекватних способів профілактики і лікування келоїдних рубців не знайдено.
Пластика судин:
З метою заміщення дефектів артеріальних стовбурів у випадках, коли не представляється можливим зробити безпосереднє з'єднання кінців пошкодженої судини, запропоновано ряд способів відновлення кровообігу за допомогою трансплантатів і протезів.
Розрізняють два основних види пластики судин: гомопластіку, коли заміщення дефекту виробляють пересадкою відрізу консервованого артеріального стовбура, взятого заздалегідь від трупа недавно померлого (неінфекційного) людини, і аллопластіка - заміщення дефектів артеріального стовбура за допомогою трубок із пластмас (телефон, дакрон та ін) .
Як показали дослідження ДеБекі, О.М. Філатова та ін, гомотрансплантата поступово розсмоктується і заміщається рубцевою тканиною реципієнта.
При пластиці судин може використовуватися різний матеріал. Для пластики крайових дефектів, які можуть бути вшиті, використовується судинний шов:
-Карреля
-Горслея
-Кільця Донецького
-Механічний
В якості пластичного матеріалу може виступати аутів (найчастіше фрагмент великої підшкірної вени стегна), алловена. А також протези з тефлону, дакрону, нейлону. У ряді випадків прорізи можуть використовуватися для накладення обхідного анастомозу звужених ділянок (аорто-стегнової шунтування).
Пластика нервів:
Пошкодження нервових стовбурів кінцівок - одна з найбільш частих причин важких розладів опорно-рухового апарату, що призводять до стійкого порушення функції кінцівки. Лікування пошкоджень периферичних нервів, особливо якщо ці пошкодження супроводжуються порушенням анатомічної цілісності стовбура, є досить важким завданням. Це пояснюється тим, що після травми розвиваються дегенеративні зміни нервових волокон, що ускладнюють можливість зрощення відрізків нервів. Тому основна мета хірургічного втручання при перервах нервового стовбура - зближення відрізків нерва і створення умов для регенерації при виконанні первинної хірургічної обробки рани.
Одним з таких умов є висічення змінених ділянок центрального і периферичного відрізків нервового стовбура і зіставлення їх за допомогою швів. Процес регенерації нерва після його перерви досить складний. Уоллер в 1852 році встановив, що після перерізання нерва в перші 14-20 діб периферичні кінці нервових волокон (осьові циліндри), які втратили зв'язок з центром (клітинами спинного мозку), піддаються на всьому протязі дегенерації (уоллерское переродження). У той же час шванівські клітини розмножуються, і тому зовнішній вигляд периферичного відрізка нерва залишається малозміненому. У центральному відрізку нерва в цей період відбуваються також дегенеративні зміни, що закінчуються утворенням невроми (регенераційна неврома), в якій зазначається посилений ріст молодих нервових волокон.
Для того щоб настало проростання нервових волокон в периферичний відрізок нерва, необхідно видалити кінцеву неврів центрального відрізка і цим створити умови для переходу осьових циліндрів у шванівські трубки периферичного відрізка нерва.
Проростання нервового волокна відбувається повільно, при сприятливих умовах не перевищуючи 1 -
При операціях на нервах може використовуватися шов нерва, а також звільнення нерва з рубцевих тканин - невроліз. Показання до невроліз служать рубцеві обмеження нервового стовбура при збереженні його провідності.
Шов нерва був розроблений давно. Нелатона в
При невроліз пошкоджений нерв виділяють з рубцевих тканин нервового волокна або його пошкоджені проксимальний і дистальний відрізки. Ці відрізки захоплюють гумовими або марлевими смужками і обережно перетинають нерв вище і нижче невроми в межах здорової тканини. Свідоцтво повного видалення невроми - кровоточивість на зрізі. Далі приступають до мобілізації відростків для їх зшивання без натягу. Кінці нервових відрізків зіставляють і накладають вузлові шви за епіневрій.
Пересадка м'язів і сухожиль в відновної хірургії використовується переважно при стійких розладах рухів у суглобах кінцівок у результаті травми периферичних нервів і при залишкових явищах полілміеліта. Ці операції спрямовані на відновлення активних рухів в суглобах шляхом переміщення сухожилля повноцінної м'язи на точку прикріплення паралізованою м'язи.
В останні роки, крім пересадки всього сухожилля було запропоновано проводити ізольовану пересадку м'язово-сухожильних комплексів (з збереженням кровопостачання і іннервації), прикладом такого виду пластики може служити роздільна пересадка довгої головки двоголового м'яза стегна на надколенник при паралічі чотириголового м'яза стегна (М.А. Акатов), і роздільна пересадка головок триголовий м'язи гомілки на тил стопи при pes eguinus paralyticus (І. А. Мовшович).
Кісткова пластика відноситься до числа найбільш ефективних хірургічних втручань для відновлення дефектів трубчастих кісток. Метою цієї операції є заміщення дефекту кістки, фіксація кісткових відламків та посилення процесів регенерації кісткової тканини. Тому кісткова пластика набула поширення не тільки для заміщення кісткових дефектів, але і для лікування несрастающіхся переломів та несправжніх суглобів, при яких порушені процеси регенерації. В основі існуючих методів кісткової пластики закладена ідея Н.І. Пирогова про можливості приживлення кісткового трансплантата на ніжці, яку він здійснив вперше у вигляді кістковопластичні ампутації гомілки (у 1852 році). Надалі Олбі, Бір, М.М. Петров, Г.І. Турнер, М.І. Ситенко, В.Д. Чаклин та ін, розробили теоретичні та практичні питання сучасної кісткової пластики.
По виду матеріалу, взятого для пересадки, розрізняють три основні способи кісткової пластики:
А) - аутопластики (хворого)
- Гомопластіку (ліофілізована кість від трупа)
- Гетеропластіку (від великої рогатої худоби)
Б) - вільна кісткова пластика
- Кісткова пластика «ковзним» трансплантатом
- Пересадка кістки на живильної ніжці
В) - інтрамедулярних
- Екстрамедулярних
Крім даного методу трансплантати можуть фіксуватися шовним матеріалом, дротом, пластинами, шурупами.
У трансплантології крім пересадки органів останнім часом набуло поширення пересадка тканин і клітинних культур. Можливості тканинної трансплантації збільшуються з кожним роком. Нижче представлені лише найбільш розповсюджені методики:
А) пересадка кісткового мозку - широко використовується при лікуванні хвороб системи крові, для корекції порушень при променевої хвороби, при масивній хіміотерапії з приводу онкологічних захворювань.
Б) пересадка культури клітин наднирників, ß-клітин підшлункової залози, селезінки та ін
Забір відповідного органу здійснюється у загиблих плодів людини, а іноді й у тварин (свині). Клітини плодів на певному етапі розвитку практично позбавлені антигенних властивостей, що має важливе значення. Після спеціальної обробки клітин вони висаджуються на живильні середовища і формується культура клітин. Отриману культуру клітин пересаджують у прямий м'яз живота, вводять в селезеночную або ниркову артерію. У результаті відзначається тривала функціональна активність пересаджених клітин. Іммуносупресія не потрібно.
Пересадка тканини селезінки: зазвичай використовують аутрансплантацію: після спленектомії (розрив селезінки та ін) селезінку відмивають, подрібнюють за спеціальною методикою і вводять в спеціально сформований кишеню з великого сальника. Через кілька місяців у місці введення формується спленоід - тканина селезінки, що виконує відповідну функцію. Можлива також пересадка культури клітин селезінки.
В даний час в ряді клінічних центрів трансплантології пересадка органів проводиться систематично з хорошими безпосередніми і віддаленими результатами. Трансплантація органів стала можливою завдяки розробці А. Карреля судинного шва 1902-1905 рр.. Надалі успіхи в пересадці органів були досягнуті завдяки більш глибокому розумінню ролі імунної системи в приживлення трансплантата; розробці методів оцінки гістосумісності тканин донора і реципієнта, подолання несумісності і придушення реакції відторгнення органу організмом реципієнта; розробці технічних деталей взяття, консервації та операції пересадки, а також завдяки організації донорства і центрів трансплантології.
У
Виділяють дві основні категорії донорів, живі і нежиттєздатні донори. Живі донори використовуються тільки для пересадки парних органів, в сучасній трансплантології - тільки для пересадки нирок. Вилучення органу - тільки при його добровільну згоду. При цьому враховується: здоров'я донора, імунологічна сумісність, анатомічне та функціональне «здоров'я» органу.
Нежиттєздатними донорами можуть бути особи від 5 до 50 років, загиблі в ОАРІТ від наступних захворювань:
-Ізольована черепно-мозкова травма (ЧМТ)
-Розрив аневризми судин мозку
-Деякі захворювання головного мозку
-Суїциди
-Отруєння барбітуратами.
При цьому у донора не повинне бути органічних захворювань серцево-судинної системи і яких-небудь захворювань або ускладнень інфекційного характеру.
Нежиттєздатні донори при цьому діляться на 2 групи:
1) вилучення органів і тканин у яких здійснюється після смерті;
2) вилучення органів і тканин здійснюється після констатації смерті мозку, при працюючому серці;
В останньому випадку для постановки смерті мозку існують наступні критерії:
-Повне та стійка відсутність свідомості;
-Стійка відсутність самостійного дихання;
-Зникнення будь-яких реакцій на зовнішні подразнення і будь-яких видів рефлексів;
-Атонія всіх м'язів;
-Зникнення терморегуляції;
-Повне та стійка відсутність спонтанної і викликаної електричної активності мозку (за даними електроенцефалографії);
-Ангіографія судин мозку;
-Консиліум: невропатолога, реаніматолога, судового медичного експерта, офіційного представника стаціонару, що підтверджують смерть мозку. При відсутність необхідних фахівців під час чергування до складу консиліуму можуть бути включені відповідальні чергові фахівці: реаніматолог, терапевт, хірург, нейрохірург та ін
При вилученні органів необхідно суворо дотримуватися:
-Правила асептики;
-Орган вилучається разом із судинами, протоками максимально можливої довжини;
-Після вилучення орган перфузируется спеціальним розчином (н-р: Євро-Коллінз при температурі 6-10 ° С);
-Після вилучення орган відразу ж імплантують (забір і трансплантація органу йдеться в одній операційній на паралельних столах) або поміщають у спеціальні герметичні транспортні контейнери для перевезення в інший стаціонар.
Однією з основних проблем трансплантології є гістосумісності реципієнта і донора. Пов'язано це з наявністю різних антигенів в організмі, і підбір донора здійснюється з їх обліком. У зв'язку з цим в Америці, Європі створені єдині банки донорських органів, де є інформація про потенційних реципієнтах і куди надходить інформація про потенційних донорів.
В даний час підбір донора здійснюється з урахуванням двох основних систем антигенів: АВО (нагадує правило Оттенберга) і HLA. Однак добитися повної ідентичності генотипу неможливо і у реципієнтів після операції може виникнути реакція відторгнення. Пов'язано це з реакцією імунної системи реципієнта, спрямованої на руйнування, знищення чужорідного органу, тканини.
Відторгнення може бути: а) сверхострое (на операційному столі), б) раннє гостре (протягом 1 тижня), в) гостре (перші 3 місяці), г) хронічне (відстрочене у часі). Яскраве клінічний прояв відторгнення отримало назву «криз відторгнення».
Основними методами її подолання є:
- Сумісність за системою АВО, збіг 2-4 антигенів за системою
HLA і негативне перехресне типування;
- Фармакологічна імунодепресія:
-Циклоспорин;
-Азотіопрін;
-Преднізолон;
-Ортоклон;
-Антилимфоцитарного глобулін, антилимфоцитарного сироватка.
Найбільш поширеною операцією є пересадка нирки, вперше виконана в
Показаннями є: ХНН III стадії (постійний гемодіаліз), як результат різних захворювань нирок.
Теплова ішемія - 45 хв, холодова - до 40 год - протягом цього часу повинна бути здійснена трансплантація. Трансплантація здійснюється гетеротопічні - на зовнішні клубові судини, формується неоуретероцістоанастомоз.
Протягом 1 року функціонують до 85% бруньок, 2 роки - 75%. Простежено окремі випадки до 20 років.
Пересадка серця: пріоритет в експериментальній трансплантації тваринам серця, комплексу "серце-легені» належить російському вченому Володимиру Петровичу Деміхова, який в 50-х роках XX століття розробив основні методи. Перша пересадка серця людині виконана 3 грудня
Показанням до пересадки є захворювання до різкого зниження скорочувальної здатності міокарда з розвитком серцевої недостатності, вроджені і набуті вади серця.
Пересадка серця ортотопічної. Зазвичай операція забору і трансплантації йде одночасно. При цьому необхідний апарат штучного кровообігу (АІК).
На даний момент інтенсивно розробляється проблема штучного серця.
Протягом першого року виживає до 80%, після 5 років - до 50% пацієнтів.
Трансплантація печінки: показанням до трансплантації печінки є різні форми цирозу, первинний рак печінки, склерозуючий холангіт, вроджені вади.
Пересадка печінки може бути ортотопічної (частіше), гетеротопічної. В даний час це найбільш складна в технічному і реанімаційному анестезіологічному забезпеченні операція. Тривалість - до 10-12 годин, можливий обсяг трансфузії препаратів крові та кровозамінників до 10 -
Теплова ішемія - 20 хв, холодова - 8 ч.
Розвиток оптичної техніки і застосування спеціальних мікрохірургічних інструментів дозволило реконструювати найтонші кровоносні і лімфатичні судини, нерви зшивати стало можливим «пришити» (реімплантіровать) відсічену в результаті нещасного випадку кінцівку або її частина з повним відновленням функції. Метод мікрохірургії цікавий ще й тому, що він дозволяє брати ділянку шкіри або якого-небудь органу (наприклад кишки) і використовувати в якості пластичного матеріалу, з'єднавши його судини з артеріями і венами в необхідній області. Крім травматології мікрохірургічні операції набули свого поширення в очній практиці, нейрохірургії.
При травматичної ампутації кінцівки або її сегменти необхідно даний сегмент покласти в чистий целофановий пакет, потім зав'язати його вузлом, щоб сигментов опинився всередині замкнутої порожнини потім пакет вивернути (виходить «пакет в пакеті») і всередину заливається холодна (4-6 С °) вода , (при відсутності води можливо використовувати сніг, лід - що менш бажано). При відсутності пакету, води, снігу, даний сегмент закривають чистою матерією (наприклад чисту хустку) і транспортом разом з пацієнтом доставляють в найближчий стаціонар, попередньо і паралельно надаючи першу допомогу, першу медичну, лікарську, спеціалізовану допомогу.
У разі неможливості реімплантації, або розвитку неспроможності, некрозу операції можуть закінчуватися ампутації на даному рівні, або на іншому рівні, залежно від показання. Також існує певна кількість пацієнтів з травматичними ампутацій дистальних відділів кінцівок (кисті, стопи, окремих пальців та ін.) З метою реабілітації таких хворих ще в XIX столітті були запропоновані різні операції спрямовані на можливість використання постраждалих кінцівок. Італійський хірург Вангетті (
На нижніх кінцівках при різних травматичних ураженнях, а також інших захворюваннях застосовують різні пластичні операції: кістково-пластична ампутація гомілки за Пироговим (
Рекомендована література.
1. В. К. Гостищев «Загальна хірургія» - Москва,
2. Загальна хірургія. В - 2-х т. / Под. ред. Шмітта В., Хартінг В., - М.: Медицина, 1985: іл.
3. Серебрянцев В.І. «Деякі приватні питання загальної хірургії». - М.: «Коло», 1994. - 100 с.: Іл
4.Г.Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкій «Оперативна хірургія та топографічна анатомія» Курськ, 1995.
5. М. І. Кузін «Хірургічні хвороби» М., Медицина, 1995, 640стр.
6. Єрмолов. А.С. «Актуальні питання донорства при трансплантації печінки» / Хірургія, № 2 -
7. Богомолов М.С. «Новий підхід до класифікації травматичних ампутацій фрагментів кисті» / «Вісник хірургії» № 1 -
8. Хріпкін В.І. «Використання життєздатних кріконсервірованних аллодермотрансплантатов в лікуванні ранових дефектів м'яких тканин» / «Вісник хірургії», № 5 -
9. Бокерея Л.А. «... Бернард і його операція пересадки серця 3 грудня
10. Абалмосов К.Г. «Мікрохірургія на межі століть» / Аннали хірургії, № 1 -
11. Christopher J. Arpey MD Cutaneus Surdgery: Jllustrated and Practical Approrch 1997, 325.
12. Коваленко П.М. «Клінічна трансплантологія». Ростов: Зростання. мед. інстр-т, 1975. - 368 с.: Іл.
13. Організаційні та біологічні проблеми функціонування банку органів. Вип. 4. - М. 1988. - 71 с.
14. Шумаков В.І. та ін "Фармакологічна захист трансплантата». - М.: Медицина, 1983. - 231 с.: Іл.