Розділ книги професора Храмова Ю А "Основи діагностики синдромів внутрішніх хвороб з ілюстраціями. Гастроентерологія", самвидав, 2008 р, 12 авт. аркушів.
Болі в животі. Алгоритм оцінки ступеня ризику
Для виникнення Болі в животі є різноманітні причини. Це один з найбільш частих ознак великої кількості захворювань. У черевній порожнині людини перебувати багато різних органів, судин, нервових сплетень і лімфатичних шляхів. Тому не просто з'ясувати точну причину болю в животі.
Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) запропонували анкетне опитувальник для виявлення болю в животі при скринінгу пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Ця анкета може бути використана для початкової, попередньої оцінки стану пацієнта і, в подальшому, для контролю перебігу хвороби. Вважаю, що анкету можна використовувати і у пацієнтів, яким протипоказана гастрофіброгастроскопія.
Ознаки, включені в анкетне опитування: (1) біль у животі, (2) у верхніх черевних квадрантах поверхнево, (3) у верхніх черевних квадрантах глибокий біль; (4) біль у животі перед прийомом їжі (на тощак); (5) біль у животі у нічний час; (6) блювота; (7) нудота; (8) відрижка повітрям; (9) кисла відрижка; (10) печія; (11) відчуття печіння в животі; (12) втрата апетиту.
Серйозність ознак Кількість балів
Ні відчуттів 1
Легкі значення 2
Помірні за силою 3
Сильні 4
Нестерпно сильні 5
СУМА = (вказується для всіх 12-ти ознак). Інтерпретація: - мінімальний рівень значимості-12; максимальний рівень значимості - 60. * Чим вище рівень, тим більш серйозні ознаки розладів.
* Нижня межа пропонується вибирати як> = 16 балів.
* Чутливість анкети становить при> = 16 балах-82%; специфічність 83%, коефіцієнт кореляції - 0.89 .* Альфа Cronbach'a (= внутрішня однорідність ознак) - 0.82.
Існує також шкала оцінки важливості симптомів при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Ознаки, що оцінюють значимість симптомів (GSRS), систематизовано на основі інтерв'ю хворих та експертів, шкала складається з 15 пунктів. Така шкала може бути застосовна як при первинному скринінгу захворювань шлунково-кишкового тракту, так і при стандартизованої оцінки динаміки деяких захворювань. Вона корисна і для порівняння ефективності різних терапевтичних заходів.
Ознаки і симптоми:
(1) біль в області живота: епізоди суб'єктивного дискомфорту, тяжкість і / або болю.
(2) печія: загрудинний дискомфорт і / або відчуття печіння.
(3) кисла відрижка: раптові відрижки кислим.
(4) відчуття сисних болів в епігастрії: біль в епігастрії зникають (полегшуються) прийомом їжі та \ або антацидів.
(5) нудота і блювота: нудота збільшується до блювоти.
(6) бурчання: наявність бурчання в животі.
(7) здуття живота: частота, інтенсивність здуття і відходження газів.
(8) відрижка: частота та інтенсивність.
(9) збільшення газоіспусканій: частота та особливості відходження газів.
(10) зменшені порції одноразового стільця: якість та кількість стільця.
(11) збільшення виділень стільця: збільшення частоти і характеристика стільця.
(12) вільна дефекація: опис акту дефекації.
(13) труднощі при дефекації: опис особливостей дефекації.
(14) раптові позиви до дефекації: уточнення ситуації повідомлення про термінової потреби в очищенні і відчуття неповного контролю і нездатності управляти бажанням до дефекації.
(15) почуття неповної евакуації: дефекація з напругою та \ або почуттям неповної евакуації стільця.
Рейтинг ознак побудований на підставі на впізнаваних пацієнтом факторів, типу інтенсивності, частоти, тривалості, стану полегшення і ін
Слід пам'ятати: * Частоту актів дефекації (зменшення, збільшення) необхідно відрізняти від послідовності.
* Послідовність стільця оцінена незалежно від почуття повної \ неповної евакуації.
Показники, ознаки Дані Бали
1. Болі в животі
Не буває або дуже рідко, саме проходять 0
Випадкові болю і болю, що виникають у зв'язку
з деякими соціальними діями. 1
Тривалі й неприємні болі та \ або болю з
необхідністю прохань про допомогу і
обмежують багато соціальних дії 2
Серйозні або нестерпні болі з обмеженням
всіх видів соціальних дій 3
2. Печія Ні або рідкісна і що відбувається печія 0
Викликає дискомфорт, але швидко проходить 1
Часті епізоди тривалого дискомфорту;
необхідна допомога для полегшення 2
Постійний дискомфорт, полегшується тільки
за допомогою антацидів 3
3. Печія з кислою Ні або рідкісна 0
відрижкою Епізодична, що турбує 1
Регулярна два рази на день або частіше 2
Багато разів на день; саме проходить
або за допомогою антацидів 3
4. Тяжкість і болі в епігастрії
Немає або дуже рідко 0
Періодичний дискомфорт короткої тривалості;
не потрібне використання антацидів 1
Часті тривалі епізоди, які потребують
прийому їжі або антацидів 2
Тривалий, постійний дискомфорт,
вимагає прийому їжі та антацидів
між прийомами їжі 3
5. Нудота і блювання Ні нудоти 0
Періодично нудота короткої тривалості 1
Часта тривала нудота (але без блювоти) 2
Тривала нудота, іноді з блюванням 3
6. Бурчання Ні або дуже рідко і коротко 0
Короткі періодичні, що турбують періоди 1
Часті і тривалі епізоди, іноді закінчуються блювотою 2
Тривалі болісні епізоди, що заважають працювати 3
7. Напруга м'язів живота
Ні або швидко проходить 0
Періодичний дискомфорт короткої тривалості 1
Часті і тривалі епізоди 2
Тривалі напади, що заважають працювати 3
8. Відрижка Ні або швидко проходить 0
Епізодично турбує відрижка 1
Відрижка часта, що заважає роботі і зустрічам з людьми 2
Дуже часта відрижка 3
9. Надмірне здуття живота
Не відзначається 0
Періодично виникає, тривалість короткочасна 1
Часті і тривалі епізоди, стримують
соціальну активність 2
Дуже часті епізоди, які заважають роботі та відпочинку 3
10. Зменшення частоти дефекацій
Немає або дуже рідкісні і швидко проходять 0
Через кожні 3 дні 1
Через кожні 5 днів 2
Через кожні 7 днів або рідше 3
Де: зменшена або збільшена частота стільця використовується в інтервалах часу в порівнянні з минулими (0,5 - 1 рік) проміжками.
Інтерпретація: мінімальна сума = 0; максимальна сума = 39. При 3 - 13 балах діагноз може бути попередньо до повного обстеження віднесений до "функціональної" патології. * Чим вище рахунок, тим більше серйозні ознаки захворювань шлунково-кишкового тракту. Svedlund J, et al. GSRS - Dig Dis Sci. 1988; 33: 129-134.
Функціональні порушення діяльності шлунково-кишкового тракту все ще залишаються важким завданням в діагностиці та лікуванні. Римські критерії III підкреслили важливе значення функціональних розладів шлунка і пропонують для пацієнтів з неясною природою болів в епігастрії та / або дискомфортом визначати як синдром епігастрію. Проте, цінність ідентифікації цього синдром болю все ще залишається дуже сумнівною.
Критерії для хронічної функціональної черевної болю (ХФББ) таке:
(1) поточна, поворотна або безперервна біль у черевній порожнині принаймні 6 місяців;
(2) неповна або ніяка зв'язок болю з фізіологічними подіями (їжа, дефекація, місячні та ін);
(3) деяке зниження щоденної активності у зв'язку з болями;
(4) ніяких явних свідчень органічної хвороби для пояснення болі в животі.
Наявність ХФББ = сума (всіх трьох ознак). Інтерпретація - мінімальна сума = 0; Максимальна сума> 300 (залежить і від кількості відвідувань лікаря).
СУМА серйозність
<= 36 мінімальна
37 --- 110 помірна
> = 111 сильна
Десь на першому прийомі у лікаря інтерпретація як мінімальна <= 36; - помірно серйозна як> 37; Джерело - Drossman DA, Li Z, et al. Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995. .
Інший варіант оцінки болю в черевній порожнині
Триваюча або наявна в даний час біль у черевній порожнині, звана хронічним болем, може бути важка при первинній діагностиці.
Список мінімальних діагностичних тестів, зазвичай [1] використовуваних в для оцінки природи болю в животі включає:
Загальні прояви - пошук жовтяниці, ознак швидкої втрати маси тіла [2].
* Чи є ознаки шоку? [Низький тиск крові [3], висока ЧСС], посилюють чи пропонують можливе прорив виразки, обструкцію кишечнику або гострий панкреатит.
* Пальпація живота - щоб оцінити напруженість черевної стінки, розміри окремих органів черевної порожнини і відчути наявність будь-яких утворень і мас.
* Дослідити живіт на наявність гриж.
* Вислухати звуки кишечника - щоб оцінити можливу обструкцію кишечнику. * Провести ревізію прямої кишки - відзначити будь-які утворення або наявність крові.
* Вагінальні дослідження [4] - відзначити будь-які відхилення, утворення і виділення.
* Аналізи сечі (еритроцити і лейкоцити, кетонові тіла, білок, глюкоза, білірубін і його похідні, порфірінобіліноген, щоб оцінити можливу Порфирія).
* Досліджуються легені і серцево-судинна система - щоб оцінити можливу легеневу чи серцеву патологію [4 a], що викликає черевну біль.
* Тести крові [5]-Повний аналіз крові з пошуком змін гематокриту, анемії і ознак запалення [6]
-Оцінка основних електролітів і пошук ознак зневоднення або електролітного дисбалансу [7].
-Активність панкреатичних ферментів [8].
-У жінок тести на вагітність [9] - пошук ектопічної вагітності.
- Посів крові за наявності ознобов і лихоманки.
-Аналіз калу - для виявлення прихованої і явною крові, яєць і / або паразитів [10].
* Радіографічні дослідження - в залежності від місця розташування виявлених мас та інших ознак, як мінімум - рентгенографія черевної порожнини.
* Ультразвукові дослідження живота та / або малого тазу - пошук жовчних каменів і сечокам'яної хвороби, черевних аневризм, змінених розмірів органів, ектопічної вагітності.
Додатково: - внутрішньовенна піелографія [11] - пошук ознак наявності сечових каменів.
-Рентгенографія грудної клітки для виключення гострої пневмонії [12];
- Об'ємне радіографічні сканування жовчних ходів та жовчного міхура для виявлення ознак гострого холециститу та / або наявності каменів;
-Сканування з радіонуклідами галію [13] для виявлення дивертикулярная абсцесів;
- Комп'ютерна томографія черевної порожнини;
-ЕКГ і серцеві ферменти - щоб виключити серцевий напад;
- ФГС процедури, щоб намагатися діагностувати рак, виразку, гастрити, езофагіти і гастроезофагальний рефлюкс, рак товстої кишки, дівертікуліти та ін;
- Ляпороскопія корисна в діагностуванні багатьох типів болі в животі,
але проводять її якщо діагноз залишається сумнівним;
-Ангіографія [14]. дозволяє діагностувати аневризми судин або інфаркти мезентеріальних артерій. Детальніше див 1. (Abdominal pain); 2. (Weight loss); 3. (Blood divssure); 4. (Vaginal examination); 4a. (Heart failure) 5. (Blood tests); 6. (Inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test); 10. (Parasites); 11. (IVP); 12. (Chest), 13. (Gallium scan); 14. (Angiography).
Болі в животі. Алгоритм оцінки ступеня ризику
Для виникнення Болі в животі є різноманітні причини. Це один з найбільш частих ознак великої кількості захворювань. У черевній порожнині людини перебувати багато різних органів, судин, нервових сплетень і лімфатичних шляхів. Тому не просто з'ясувати точну причину болю в животі.
Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) запропонували анкетне опитувальник для виявлення болю в животі при скринінгу пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Ця анкета може бути використана для початкової, попередньої оцінки стану пацієнта і, в подальшому, для контролю перебігу хвороби. Вважаю, що анкету можна використовувати і у пацієнтів, яким протипоказана гастрофіброгастроскопія.
Ознаки, включені в анкетне опитування: (1) біль у животі, (2) у верхніх черевних квадрантах поверхнево, (3) у верхніх черевних квадрантах глибокий біль; (4) біль у животі перед прийомом їжі (на тощак); (5) біль у животі у нічний час; (6) блювота; (7) нудота; (8) відрижка повітрям; (9) кисла відрижка; (10) печія; (11) відчуття печіння в животі; (12) втрата апетиту.
Серйозність ознак Кількість балів
Ні відчуттів 1
Легкі значення 2
Помірні за силою 3
Сильні 4
Нестерпно сильні 5
СУМА = (вказується для всіх 12-ти ознак). Інтерпретація: - мінімальний рівень значимості-12; максимальний рівень значимості - 60. * Чим вище рівень, тим більш серйозні ознаки розладів.
* Нижня межа пропонується вибирати як> = 16 балів.
* Чутливість анкети становить при> = 16 балах-82%; специфічність 83%, коефіцієнт кореляції - 0.89 .* Альфа Cronbach'a (= внутрішня однорідність ознак) - 0.82.
Існує також шкала оцінки важливості симптомів при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Ознаки, що оцінюють значимість симптомів (GSRS), систематизовано на основі інтерв'ю хворих та експертів, шкала складається з 15 пунктів. Така шкала може бути застосовна як при первинному скринінгу захворювань шлунково-кишкового тракту, так і при стандартизованої оцінки динаміки деяких захворювань. Вона корисна і для порівняння ефективності різних терапевтичних заходів.
Ознаки і симптоми:
(1) біль в області живота: епізоди суб'єктивного дискомфорту, тяжкість і / або болю.
(2) печія: загрудинний дискомфорт і / або відчуття печіння.
(3) кисла відрижка: раптові відрижки кислим.
(4) відчуття сисних болів в епігастрії: біль в епігастрії зникають (полегшуються) прийомом їжі та \ або антацидів.
(5) нудота і блювота: нудота збільшується до блювоти.
(6) бурчання: наявність бурчання в животі.
(7) здуття живота: частота, інтенсивність здуття і відходження газів.
(8) відрижка: частота та інтенсивність.
(9) збільшення газоіспусканій: частота та особливості відходження газів.
(10) зменшені порції одноразового стільця: якість та кількість стільця.
(11) збільшення виділень стільця: збільшення частоти і характеристика стільця.
(12) вільна дефекація: опис акту дефекації.
(13) труднощі при дефекації: опис особливостей дефекації.
(14) раптові позиви до дефекації: уточнення ситуації повідомлення про термінової потреби в очищенні і відчуття неповного контролю і нездатності управляти бажанням до дефекації.
(15) почуття неповної евакуації: дефекація з напругою та \ або почуттям неповної евакуації стільця.
Рейтинг ознак побудований на підставі на впізнаваних пацієнтом факторів, типу інтенсивності, частоти, тривалості, стану полегшення і ін
Слід пам'ятати: * Частоту актів дефекації (зменшення, збільшення) необхідно відрізняти від послідовності.
* Послідовність стільця оцінена незалежно від почуття повної \ неповної евакуації.
Показники, ознаки Дані Бали
1. Болі в животі
Не буває або дуже рідко, саме проходять 0
Випадкові болю і болю, що виникають у зв'язку
з деякими соціальними діями. 1
Тривалі й неприємні болі та \ або болю з
необхідністю прохань про допомогу і
обмежують багато соціальних дії 2
Серйозні або нестерпні болі з обмеженням
всіх видів соціальних дій 3
2. Печія Ні або рідкісна і що відбувається печія 0
Викликає дискомфорт, але швидко проходить 1
Часті епізоди тривалого дискомфорту;
необхідна допомога для полегшення 2
Постійний дискомфорт, полегшується тільки
за допомогою антацидів 3
3. Печія з кислою Ні або рідкісна 0
відрижкою Епізодична, що турбує 1
Регулярна два рази на день або частіше 2
Багато разів на день; саме проходить
або за допомогою антацидів 3
4. Тяжкість і болі в епігастрії
Немає або дуже рідко 0
Періодичний дискомфорт короткої тривалості;
не потрібне використання антацидів 1
Часті тривалі епізоди, які потребують
прийому їжі або антацидів 2
Тривалий, постійний дискомфорт,
вимагає прийому їжі та антацидів
між прийомами їжі 3
5. Нудота і блювання Ні нудоти 0
Періодично нудота короткої тривалості 1
Часта тривала нудота (але без блювоти) 2
Тривала нудота, іноді з блюванням 3
6. Бурчання Ні або дуже рідко і коротко 0
Короткі періодичні, що турбують періоди 1
Часті і тривалі епізоди, іноді закінчуються блювотою 2
Тривалі болісні епізоди, що заважають працювати 3
7. Напруга м'язів живота
Ні або швидко проходить 0
Періодичний дискомфорт короткої тривалості 1
Часті і тривалі епізоди 2
Тривалі напади, що заважають працювати 3
8. Відрижка Ні або швидко проходить 0
Епізодично турбує відрижка 1
Відрижка часта, що заважає роботі і зустрічам з людьми 2
Дуже часта відрижка 3
9. Надмірне здуття живота
Не відзначається 0
Періодично виникає, тривалість короткочасна 1
Часті і тривалі епізоди, стримують
соціальну активність 2
Дуже часті епізоди, які заважають роботі та відпочинку 3
10. Зменшення частоти дефекацій
Немає або дуже рідкісні і швидко проходять 0
Через кожні 3 дні 1
Через кожні 5 днів 2
Через кожні 7 днів або рідше 3
Де: зменшена або збільшена частота стільця використовується в інтервалах часу в порівнянні з минулими (0,5 - 1 рік) проміжками.
Інтерпретація: мінімальна сума = 0; максимальна сума = 39. При 3 - 13 балах діагноз може бути попередньо до повного обстеження віднесений до "функціональної" патології. * Чим вище рахунок, тим більше серйозні ознаки захворювань шлунково-кишкового тракту. Svedlund J, et al. GSRS - Dig Dis Sci. 1988; 33: 129-134.
Функціональні порушення діяльності шлунково-кишкового тракту все ще залишаються важким завданням в діагностиці та лікуванні. Римські критерії III підкреслили важливе значення функціональних розладів шлунка і пропонують для пацієнтів з неясною природою болів в епігастрії та / або дискомфортом визначати як синдром епігастрію. Проте, цінність ідентифікації цього синдром болю все ще залишається дуже сумнівною.
Критерії для хронічної функціональної черевної болю (ХФББ) таке:
(1) поточна, поворотна або безперервна біль у черевній порожнині принаймні 6 місяців;
(2) неповна або ніяка зв'язок болю з фізіологічними подіями (їжа, дефекація, місячні та ін);
(3) деяке зниження щоденної активності у зв'язку з болями;
(4) ніяких явних свідчень органічної хвороби для пояснення болі в животі.
Наявність ХФББ = сума (всіх трьох ознак). Інтерпретація - мінімальна сума = 0; Максимальна сума> 300 (залежить і від кількості відвідувань лікаря).
СУМА серйозність
<= 36 мінімальна
37 --- 110 помірна
> = 111 сильна
Десь на першому прийомі у лікаря інтерпретація як мінімальна <= 36; - помірно серйозна як> 37; Джерело - Drossman DA, Li Z, et al. Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995. .
Інший варіант оцінки болю в черевній порожнині
Триваюча або наявна в даний час біль у черевній порожнині, звана хронічним болем, може бути важка при первинній діагностиці.
Список мінімальних діагностичних тестів, зазвичай [1] використовуваних в для оцінки природи болю в животі включає:
Загальні прояви - пошук жовтяниці, ознак швидкої втрати маси тіла [2].
* Чи є ознаки шоку? [Низький тиск крові [3], висока ЧСС], посилюють чи пропонують можливе прорив виразки, обструкцію кишечнику або гострий панкреатит.
* Пальпація живота - щоб оцінити напруженість черевної стінки, розміри окремих органів черевної порожнини і відчути наявність будь-яких утворень і мас.
* Дослідити живіт на наявність гриж.
* Вислухати звуки кишечника - щоб оцінити можливу обструкцію кишечнику. * Провести ревізію прямої кишки - відзначити будь-які утворення або наявність крові.
* Вагінальні дослідження [4] - відзначити будь-які відхилення, утворення і виділення.
* Аналізи сечі (еритроцити і лейкоцити, кетонові тіла, білок, глюкоза, білірубін і його похідні, порфірінобіліноген, щоб оцінити можливу Порфирія).
* Досліджуються легені і серцево-судинна система - щоб оцінити можливу легеневу чи серцеву патологію [4 a], що викликає черевну біль.
* Тести крові [5]-Повний аналіз крові з пошуком змін гематокриту, анемії і ознак запалення [6]
-Оцінка основних електролітів і пошук ознак зневоднення або електролітного дисбалансу [7].
-Активність панкреатичних ферментів [8].
-У жінок тести на вагітність [9] - пошук ектопічної вагітності.
- Посів крові за наявності ознобов і лихоманки.
-Аналіз калу - для виявлення прихованої і явною крові, яєць і / або паразитів [10].
* Радіографічні дослідження - в залежності від місця розташування виявлених мас та інших ознак, як мінімум - рентгенографія черевної порожнини.
* Ультразвукові дослідження живота та / або малого тазу - пошук жовчних каменів і сечокам'яної хвороби, черевних аневризм, змінених розмірів органів, ектопічної вагітності.
Додатково: - внутрішньовенна піелографія [11] - пошук ознак наявності сечових каменів.
-Рентгенографія грудної клітки для виключення гострої пневмонії [12];
- Об'ємне радіографічні сканування жовчних ходів та жовчного міхура для виявлення ознак гострого холециститу та / або наявності каменів;
-Сканування з радіонуклідами галію [13] для виявлення дивертикулярная абсцесів;
- Комп'ютерна томографія черевної порожнини;
-ЕКГ і серцеві ферменти - щоб виключити серцевий напад;
- ФГС процедури, щоб намагатися діагностувати рак, виразку, гастрити, езофагіти і гастроезофагальний рефлюкс, рак товстої кишки, дівертікуліти та ін;
- Ляпороскопія корисна в діагностуванні багатьох типів болі в животі,
але проводять її якщо діагноз залишається сумнівним;
-Ангіографія [14]. дозволяє діагностувати аневризми судин або інфаркти мезентеріальних артерій. Детальніше див 1. (Abdominal pain); 2. (Weight loss); 3. (Blood divssure); 4. (Vaginal examination); 4a. (Heart failure) 5. (Blood tests); 6. (Inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test); 10. (Parasites); 11. (IVP); 12. (Chest), 13. (Gallium scan); 14. (Angiography).