Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Перша допомога при отруєннях»
Пенза
2008
2. Інтенсивна терапія
3. Гіпербарична оксигенація
4. Методи для прискорення виведення отрути
5. Схеми надання медичної допомоги
Література
1. Шляхи потрапляння отрути
У залежності від шляху надходження отрути приймаються різні заходи для припинення подальшого проникнення його в організм. Якщо отрута потрапила в організм з повітрям, слід негайно видалити постраждалого з атмосфери, де сталося отруєння. Після цього необхідно зняти одяг, яка може бути додатковим джерелом токсичної речовини, розстебнути комір, пояс і все, що може перешкоджати вільному диханню. Не слід проводити будь-яких лікувальних заходів до видалення потерпілого із зараженої атмосфери (за винятком ін'єкції антидоту фосфорорганічних сполук за допомогою шприц-тюбика), так як подальше перебування в зоні впливу отрути може погіршити стан хворого й небезпечно для осіб, які надають допомогу.
У разі потрапляння отрути на шкіру або видимі слизові оболонки слід негайно змити його водою, краще теплою, з милом, або видалити механічно, не розмазуючи, ватним тампоном з наступним змиванням водою та знешкодженням.
Для знешкодження речовин, які руйнуються в лужному середовищі (наприклад, фосфорорганічних сполук), використовують 5-10% розчини нашатирного спирту або гідрокарбонату натрію, 2-5% розчини хлораміну. Деякі хлорорганічні сполуки можуть бути вилучені зі шкіри органічними розчинниками.
При надходженні отрути в організм через рот необхідно якомога швидше промити шлунок. Промивання за допомогою зонда сприяє найбільш повному видаленню отрути зі шлунку. Однак, оскільки ця процедура може здійснюватися лише медичним працівником (лікарем, фельдшером, медсестрою), в порядку першої долікарської допомоги і самодопомоги рекомендується видалення отрути шляхом викликання блювоти. Перед цією процедурою рекомендується випити кілька склянок блідо-рожевого розчину перманганату калію (0,1-0,05%). Його застосування засноване на здатності окислювати ряд органічних сполук з перетворенням їх на менш токсичні речовини. Блювота може бути викликана рефлекторно шляхом подразнення задньої стінки глотки і кореня язика, натисканням на надчревную область. Поява блювоти, яку можна підсилити блювотними засобами, розглядається як захисна реакція організму, спрямована на виведення токсичної речовини.
До промивання шлунка звичайними способами слід ставитися з обережністю, тому що можуть виникнути аспірація з подальшим розвитком пневмонії, ларингоспазму та ін Тому промивати шлунок рекомендується через зонд. Після промивання вводять різні адсорбенти.
Поряд з механічним видаленням отрути зі шлунка застосовуються різні способи скріплення і знешкодження його. З них найбільш універсальним є адсорбція активованим вугіллям. Вугілля добре адсорбує алкалоїди, глікозиди, багато рідкі синтетичні органічні сполуки, отруйні гази і пари, солі важких металів: 20-30 г (1-2 столові ложки) активованого вугілля розмішують в 100 г води і дають випити за 5-10 хв до промивання шлунка. Для промивання краще використовувати воду, що містить активоване вугілля (на 1 л 1-2 столові ложки).
Крім активованого вугілля всередину як адсорбенту застосовують також білу глину (20-30 г на 100 г води), іонізовані речовини (лужноземельні, рідкоземельні метали, кислоти), іонообмінні смоли - катіоніти і аніоніти.
Сповільнити всмоктування отрути можна також призначенням обволакивающих засобів (рослинних слизів, желе, киселю, водної суспензії крохмалю чи борошна, збитого яєчного білка, молока). Обволікаючі засоби, що містять жири, не можна застосовувати при отруєнні фосфором, аніліном та іншими отрутами, розчиняються в жирах. Вони показані при отруєнні кислотами, лугами, солями важких металів. Поряд з принципом фізичного зв'язування для попередження всмоктування отрути з шлунку використовують їх хімічне зв'язування чи нейтралізацію. При цьому намагаються вживати речовини, що взаємодіють з отрутою і переводять його в неактивну форму. При прийнятті всередину речовин, які руйнуються в лужному середовищі (наприклад, фосфорорганічних сполук), призначають лужні розчини (2-3% розчин гідрокарбонату натрію або суспензія окису магнію). Ці речовини дають випити перед промиванням і використовують для промивання шлунка.
Одним із способів знешкодження є переклад розчинних сполук в погано всмоктуються, нерозчинні.
За допомогою білків (призначення білкової води, молока) з'єднання лужних металів переводяться в нерозчинні альбумінати металів. Проте не слід обмежуватися використанням тільки цих коштів, оскільки альбуманати можуть знову розчинятися при наявності хлориду натрію і звільняти токсичну початок. Більш міцно зв'язуються метали та металоїди з деякими сполуками, що містять сірку, з утворенням сульфідів металів. Для їх зв'язування може бути використаний розчин тіосульфату натрію.
Сполуки сірки (тіосульфат натрію та ін) застосовуються також для перетворення синильної кислоти в менш токсичну - роданистого.
Алкалоїди та деякі солі (наприклад, солі цинку) пов'язуються таніном. 1-3% розчин його приймають кожні 5 хв по столовій ложці. 0,2-0,5% розчин таніну може бути також використаний для промивання шлунка.
З метою осадження фосфору застосовують 1% розчин сульфату міді, розчинних солей фтору - розчини хлориду кальцію. Щавлева кислота, реагуючи з гідратом окису кальцію, переводиться в нерозчинний оксалат кальцію.
Не слід давати пити сольовий розчин при отруєнні кислотами, лугами та іншими речовинами, що викликають опік.
Проносні засоби діють недостатньо швидко, щоб перешкоджати всмоктуванню отрути і тому з метою прискорення детоксикації організму не застосовуються.
2. Інтенсивна терапія
Особливості інтенсивної терапії при важких гострих отруєннях полягають в одночасному проведенні штучної детоксикації та неспецифічного інтенсивного лікування, спрямованого на підтримку функцій того органу або системи організму, які переважно уражаються даними токсичною речовиною у зв'язку з його «виборчої токсичністю».
У токсикогенній стадії гострих отруєнь найбільше значення має рання детоксикація (форсований діурез, методи діалізу, сорбції, антідотная терапія) як етіотропне лікування, найбільш ефективне при обліку токсікокінетіческіх особливостей отрути. Однак для її успішного здійснення необхідна енергійна комплексна терапія екзотоксіческого шоку.
При лікуванні екзотоксіческого шоку обов'язкове катетеризація центральної вени з подальшим проведенням (під контролем рівня ЦВТ) інфузійно-трансфузійної терапії (розчини альбуміну, глюкозо-електролітні розчини, синтетичні і штучні колоїдні розчини). Застосовуються симпатоміметики (допамін, дофамін) та глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон, метипред), що дозволяють підтримати на необхідному рівні серцевий викид і судинний тонус. При необхідності проводять корекцію метаболічного ацидозу, особливо при отруєннях етиленгліколем і оцтовою кислотою, порушень електролітного балансу. Нерідко при важких отруєннях ФОІ, а також при форсованому діурезі, блювота, пронос, промиванні шлунку необхідна корекція гіпокаліємії. При гіперкоагуляції, яка нерідко супроводжує екзотоксіческій шок, показані прямі антикоагулянти (гепарин внутрішньовенно або підшкірно в добовій дозі 20-40 тис. ОД).
Оскільки одним з провідних патологічних факторів гострих отруєнь є гіпоксія, то для боротьби з нею застосовують різні методи респіраторної терапії, починаючи з оксигенотерапії вже на догоспітальному етапі. Однак потрібно враховувати, що при порушеннях центральної регуляції дихання, що часто буває при отруєнні наркотичними речовинами, реакція дихального центру на гипокапнию практично відсутній, і роль центрального стимулятора дихання грає гіпоксемія. Збагачення вдихуваного повітря киснем, зменшуючи гипоксемию, може усунути її стимулюючий ефект і викликати подальше зниження вентиляції і гіперкапнія.
Об'єктивна оцінка тяжкості гострої дихальної недостатності, заснована на даних пульсокісіметріі, капнометра, а також КОС та газового складу артеріальної крові, дозволяє своєчасно вирішити питання про переведення потерпілого на допоміжну або керовану вентиляцію легенів.
3. Гіпербарична оксигенація
Ефективним шляхом підвищення кисневої ємності крові є метод гіпербаричної оксигенації (ГБО). Найбільш очевидний клінічний ефект ГБО отриманий при отруєннях чадним газом. Фізично розчинений в плазмі кисень може повністю забезпечити метаболічні потреби тканин при блоці гемоглобіну, сприяє збільшенню дисоціації карбоксигемоглобіну і виділенню окису вуглецю з організму. Ефективність ГБО зростає при ранньому її застосуванні, у першу годину після отруєння, коли геміческая гіпоксія лежить в основі провідних клінічних проявів інтоксикації. У більш пізньому періоді ефективність ГБО знижується.
Цей метод ефективний і при отруєннях ціанідами, барбітуратами, серцевими глікозидами, викликають тканинну (гістотоксіческая) гіпоксію.
Як заходи по зниженню гіпоксичних ушкоджень особливе місце відводиться субстратною антигіпоксантів і препаратів з кіслородтранспортних функціями (перфторан). Застосування субстратні антигіпоксантів з групи сукцинату цитофлавин в інтенсивній терапії критичної гіпоксії при гострих отруєннях нейротропними отрутами поліпшує процеси утилізації кисню тканинами, підвищує активність систем антиоксидантного та антирадикального захисту, знижує інтенсивність протікання процесів ПОЛ і рівень ендотоксемії. Інфузія перфторану в найбільш ранні терміни дозволяє знизити ступінь гіпоксичних ушкоджень за рахунок збільшення кисневої ємності крові та покращення процесів доставки кисню до тканин в максимально короткі терміни з короткочасним і потужним ефектом.
Якщо зміст і ефективність проведеної симптоматичної терапії багато в чому залежать від кваліфікації лікаря в області загальної реаніматології, то вибір та ефективність способів детоксикації повністю визначаються токсикологічної підготовкою лікаря і можливостями спеціалізованого токсикологічного відділення.
Всі методи активної детоксикації мають характер етіотропного лікування і повинні застосовуватися при будь-якому вигляді гострих отруєнь незалежно від їх тяжкості. Найбільший успіх приносить активна детоксикація на стадії резорбції до повного розподілу отрути в організмі при найвищій його концентрації в крові.
4. Методи для прискорення виведення отрути
Існують методи, за допомогою яких можна прискорити виведення токсичних речовин з організму: посилення природної детоксикації; штучної детоксикації організму; антидотної детоксикації.
До методів посилення природної детоксикації відносяться: очищення шлунка, кишок і форсований діурез.
Метод форсованого діурезу застосовується в інфузійно-форсованому варіанті. Він передбачає попередню внутрішньовенну водну навантаження ізотонічними розчинами в обсязі 1,5-2,5 л протягом 2-3 год з подальшим введенням маніту (10% розчин з розрахунку 1 г / кг) або фуросеміду (від 40 до 200 мг). За допомогою форсованого діурезу видаляються водорозчинні отрути - алкоголь і його сурогати (антифризи, в тому числі етиленгліколь, метанол та ін), солі важких металів, барбітурати короткої та середньої тривалості дії, амфетаміни, інгібітори МАО, димедрол, дифенін та деякі інші. Підвищити ефективність форсованого діурезу дозволяє облік константи дисоціації токсину. Так, слабкі кислоти (наприклад, барбітурати) краще виводяться в лужній сечі, а слабкі основи (хлорофос, амфетаміни, фенотіазини) - у кислому.
Метод форсованого діурезу протипоказаний при порушенні функції нирок.
З інших методів штучної детоксикації в токсикогенній фазі отруєнь можуть бути також застосовані гемодіаліз, перитонеальний діаліз і детоксикаційна гемосорбція.
Ранній гемодіаліз, що проводиться за допомогою апарату "штучна нирка", прискорює виведення з організму токсичних речовин і вважається одним з найбільш ефективних методів очищення організму при отруєнні барбітуратами, сурогатами алкоголю, водорозчинними фосфорорганічними інсектицидами.
Гемосорбцію проводять переважно при отруєнні транквілізаторами, хлоровані вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, солями важких металів, грибними отрутами і ін
Поряд з протиотрути, спрямованими на нейтралізацію або зв'язування отрути, широке використання в медичній практиці знаходять кошти, що попереджають чи усувають шкідливі дії отрут.
На відміну від хімічних антидотів, ці кошти називають фізіологічними, так як їх вплив грунтується на фізіологічному антагонізмі. В якості фізіологічного антидоту вперше був застосований атропін (при отруєнні мухоморами). Прикладом фізіологічного антагонізму є використання глюкози для усунення інсулінового шоку, введення хлоридів при передозуванні бромідів, вікасолу при отруєнні дикумарином.
У соматогенной стадії гострих отруєнь переважного значення набуває неспецифічна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію розвилися порушень гомеостазу, яка виявляється більш ефективною при обліку токсікодінаміческіх особливостей токсичної речовини, що викликало отруєння. Більше місце займають штучна детоксикація, боротьба з ендогенним токсикозом внаслідок порушення функції печінки, нирок, тяжкої гіпоксії та інфекційних ускладнень (пневмонія, сепсис).
При депресії свідомості доцільне використання коштів, які покращують мозковий кровообіг, функціональний стан і біоенергетику кіркових нейронів (ноотропіл або пірацетам, компламін або ксантинол, енцефабол, СЕРМІОН). Застосування аналептиків, навіть при поверхневій комі не показано зважаючи на їх неефективність і небезпеки ускладнень. У більш пізні строки поряд з токсичного енцефалопатією можливий розвиток постгіпоксичної енцефалопатії. При цьому, незважаючи на те, що отрута вже видалений з організму, у хворих може зберігатися стійкий неврологічний дефіцит.
5. Схеми надання медичної допомоги
Отруєння фосфорорганічними інсектицидами. В даний час оптимальна схема надання медичної допомоги на догоспітальному етапі хворим з гострими пероральними отруєннями карбофосом включає зондове промивання шлунка та гастроентеросорбцію до введення антидотів (атропіну), тобто до розслаблення пілоричного жому. У хворих у коматозному стані промивання шлунка проводять після інтубації трахеї щоб уникнути аспіраційного синдрому! Тільки після промивання шлунка застосовують антидотную терапію (атропін).
У стаціонарі при отруєннях середнього та важкого ступеня на тлі антидотної терапії атропіном та реактиваторами холінестерази проводять операцію гемосорбції. З урахуванням гіперкоагуляції у таких хворих загальна гепаринізації зазвичай становить 500 ОД на 1 кг маси тіла.
Проведення повноцінної і своєчасної гемосорбції дозволяє в більшості випадків уникнути переведення хворих на ШВЛ. Якщо необхідність у проведенні ШВЛ все ж виникає, необхідно пам'ятати про механізм токсичної дії ФОС на холіноестеразу і не застосовувати міорелаксанти. Використання сучасних апаратів ШВЛ, що мають режими допоміжної вентиляції, покращує прогноз проведення інтенсивної терапії та дозволяє здійснити своєчасний переклад таких хворих на самостійне дихання. У ряді випадків можливе використання високочастотної вентиляції легень через мікротрахеостому на тлі збереженого спонтанного дихання.
Отруєння метиловим спиртом. Гострі пероральні отруєння метиловим спиртом призводять до летальних наслідків в 30-40%. Головними метаболітами метанолу є формальдегід і мурашина кислота - речовини значно більш токсичні, ніж вихідна сполука. У інтенсивної терапії отруєнь метанолом велике значення має застосування його антидоту, яким є етанол (етиловий спирт). Етанол призначають внутрішньовенно (5% розчин в 5% глюкозі) у добовій дозі 1-1,5 мл / кг, при цьому необхідно проводити регулярну інфузію для підтримки постійної концентрації даної речовини в середовищі.
Важливе значення має корекція метаболічного ацидозу, який завжди розвивається при отруєннях метанолом. З метою детоксикації вже на ранній стадії (1-2-а доба) застосовують операцію гемодіалізу. При неможливості його проведення використовують форсований діурез (при збереженій функції нирок) і перитонеальний діаліз. Операція гемосорбції при отруєнні метиловим спиртом неефективна.
Отруєння етиленгліколем. У патогенезі розвитку отруєнь етиленгліколем провідна роль також належить його метаболітів, в першу чергу гліоксіловой кислоті, внаслідок чого відбувається важке порушення ензиматичних процесів з розвитком екзотоксіческого шоку. Інтенсивна терапія при важких отруєннях цією отрутою повинна бути спрямована на усунення гіповолемії, порушень мікроциркуляції, реології крові та гіперкоагуляції, а також декомпенсованого метаболічного ацидозу. Характерно швидке розвиток гострої ниркової недостатності. Антидотная терапія доцільна в ранні терміни. Вона заснована на введенні етилового спирту за тією ж схемою, що й при отруєнні метанолом. Дуже велике значення має раннє застосування гемодіалізу, який починають проводити ще до розвитку гострої ниркової недостатності і повторюють через 24-28 год до відновлення функції нирок. Застосування лазикса на тлі гострої ниркової недостатності недоцільно, оскільки це може посилити вже наявні морфофункціональні порушення в нирках.
Отруєння окисом вуглецю. Найбільше значення в патогенезі даної інтоксикації має карбоксигемоглобін. При проведенні інтенсивної терапії необхідно проводити комплекс заходів, спрямованих на ліквідацію геміческой і тканинної гіпоксії. Як антидотної терапії виступає оксигенотерапія, яку потрібно починати вже на догоспітальному етапі. У лікувальному закладі найбільш ефективна гіпербарична оксигенація. При відсутності можливості проведення ГБО може бути виконана гемоксігенація, тобто в перфузійний контур замість сорбційної колонки включають діалізатор, через який пропускають кисень. З метою усунення тканинної гіпоксії виправдане використання цитохрому С.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Перша допомога при отруєннях»
Пенза
2008
План
1. Шляхи потрапляння отрути2. Інтенсивна терапія
3. Гіпербарична оксигенація
4. Методи для прискорення виведення отрути
5. Схеми надання медичної допомоги
Література
1. Шляхи потрапляння отрути
У залежності від шляху надходження отрути приймаються різні заходи для припинення подальшого проникнення його в організм. Якщо отрута потрапила в організм з повітрям, слід негайно видалити постраждалого з атмосфери, де сталося отруєння. Після цього необхідно зняти одяг, яка може бути додатковим джерелом токсичної речовини, розстебнути комір, пояс і все, що може перешкоджати вільному диханню. Не слід проводити будь-яких лікувальних заходів до видалення потерпілого із зараженої атмосфери (за винятком ін'єкції антидоту фосфорорганічних сполук за допомогою шприц-тюбика), так як подальше перебування в зоні впливу отрути може погіршити стан хворого й небезпечно для осіб, які надають допомогу.
У разі потрапляння отрути на шкіру або видимі слизові оболонки слід негайно змити його водою, краще теплою, з милом, або видалити механічно, не розмазуючи, ватним тампоном з наступним змиванням водою та знешкодженням.
Для знешкодження речовин, які руйнуються в лужному середовищі (наприклад, фосфорорганічних сполук), використовують 5-10% розчини нашатирного спирту або гідрокарбонату натрію, 2-5% розчини хлораміну. Деякі хлорорганічні сполуки можуть бути вилучені зі шкіри органічними розчинниками.
При надходженні отрути в організм через рот необхідно якомога швидше промити шлунок. Промивання за допомогою зонда сприяє найбільш повному видаленню отрути зі шлунку. Однак, оскільки ця процедура може здійснюватися лише медичним працівником (лікарем, фельдшером, медсестрою), в порядку першої долікарської допомоги і самодопомоги рекомендується видалення отрути шляхом викликання блювоти. Перед цією процедурою рекомендується випити кілька склянок блідо-рожевого розчину перманганату калію (0,1-0,05%). Його застосування засноване на здатності окислювати ряд органічних сполук з перетворенням їх на менш токсичні речовини. Блювота може бути викликана рефлекторно шляхом подразнення задньої стінки глотки і кореня язика, натисканням на надчревную область. Поява блювоти, яку можна підсилити блювотними засобами, розглядається як захисна реакція організму, спрямована на виведення токсичної речовини.
До промивання шлунка звичайними способами слід ставитися з обережністю, тому що можуть виникнути аспірація з подальшим розвитком пневмонії, ларингоспазму та ін Тому промивати шлунок рекомендується через зонд. Після промивання вводять різні адсорбенти.
Поряд з механічним видаленням отрути зі шлунка застосовуються різні способи скріплення і знешкодження його. З них найбільш універсальним є адсорбція активованим вугіллям. Вугілля добре адсорбує алкалоїди, глікозиди, багато рідкі синтетичні органічні сполуки, отруйні гази і пари, солі важких металів: 20-30 г (1-2 столові ложки) активованого вугілля розмішують в 100 г води і дають випити за 5-10 хв до промивання шлунка. Для промивання краще використовувати воду, що містить активоване вугілля (на 1 л 1-2 столові ложки).
Крім активованого вугілля всередину як адсорбенту застосовують також білу глину (20-30 г на 100 г води), іонізовані речовини (лужноземельні, рідкоземельні метали, кислоти), іонообмінні смоли - катіоніти і аніоніти.
Сповільнити всмоктування отрути можна також призначенням обволакивающих засобів (рослинних слизів, желе, киселю, водної суспензії крохмалю чи борошна, збитого яєчного білка, молока). Обволікаючі засоби, що містять жири, не можна застосовувати при отруєнні фосфором, аніліном та іншими отрутами, розчиняються в жирах. Вони показані при отруєнні кислотами, лугами, солями важких металів. Поряд з принципом фізичного зв'язування для попередження всмоктування отрути з шлунку використовують їх хімічне зв'язування чи нейтралізацію. При цьому намагаються вживати речовини, що взаємодіють з отрутою і переводять його в неактивну форму. При прийнятті всередину речовин, які руйнуються в лужному середовищі (наприклад, фосфорорганічних сполук), призначають лужні розчини (2-3% розчин гідрокарбонату натрію або суспензія окису магнію). Ці речовини дають випити перед промиванням і використовують для промивання шлунка.
Одним із способів знешкодження є переклад розчинних сполук в погано всмоктуються, нерозчинні.
За допомогою білків (призначення білкової води, молока) з'єднання лужних металів переводяться в нерозчинні альбумінати металів. Проте не слід обмежуватися використанням тільки цих коштів, оскільки альбуманати можуть знову розчинятися при наявності хлориду натрію і звільняти токсичну початок. Більш міцно зв'язуються метали та металоїди з деякими сполуками, що містять сірку, з утворенням сульфідів металів. Для їх зв'язування може бути використаний розчин тіосульфату натрію.
Сполуки сірки (тіосульфат натрію та ін) застосовуються також для перетворення синильної кислоти в менш токсичну - роданистого.
Алкалоїди та деякі солі (наприклад, солі цинку) пов'язуються таніном. 1-3% розчин його приймають кожні 5 хв по столовій ложці. 0,2-0,5% розчин таніну може бути також використаний для промивання шлунка.
З метою осадження фосфору застосовують 1% розчин сульфату міді, розчинних солей фтору - розчини хлориду кальцію. Щавлева кислота, реагуючи з гідратом окису кальцію, переводиться в нерозчинний оксалат кальцію.
Не слід давати пити сольовий розчин при отруєнні кислотами, лугами та іншими речовинами, що викликають опік.
Проносні засоби діють недостатньо швидко, щоб перешкоджати всмоктуванню отрути і тому з метою прискорення детоксикації організму не застосовуються.
2. Інтенсивна терапія
Особливості інтенсивної терапії при важких гострих отруєннях полягають в одночасному проведенні штучної детоксикації та неспецифічного інтенсивного лікування, спрямованого на підтримку функцій того органу або системи організму, які переважно уражаються даними токсичною речовиною у зв'язку з його «виборчої токсичністю».
У токсикогенній стадії гострих отруєнь найбільше значення має рання детоксикація (форсований діурез, методи діалізу, сорбції, антідотная терапія) як етіотропне лікування, найбільш ефективне при обліку токсікокінетіческіх особливостей отрути. Однак для її успішного здійснення необхідна енергійна комплексна терапія екзотоксіческого шоку.
При лікуванні екзотоксіческого шоку обов'язкове катетеризація центральної вени з подальшим проведенням (під контролем рівня ЦВТ) інфузійно-трансфузійної терапії (розчини альбуміну, глюкозо-електролітні розчини, синтетичні і штучні колоїдні розчини). Застосовуються симпатоміметики (допамін, дофамін) та глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон, метипред), що дозволяють підтримати на необхідному рівні серцевий викид і судинний тонус. При необхідності проводять корекцію метаболічного ацидозу, особливо при отруєннях етиленгліколем і оцтовою кислотою, порушень електролітного балансу. Нерідко при важких отруєннях ФОІ, а також при форсованому діурезі, блювота, пронос, промиванні шлунку необхідна корекція гіпокаліємії. При гіперкоагуляції, яка нерідко супроводжує екзотоксіческій шок, показані прямі антикоагулянти (гепарин внутрішньовенно або підшкірно в добовій дозі 20-40 тис. ОД).
Оскільки одним з провідних патологічних факторів гострих отруєнь є гіпоксія, то для боротьби з нею застосовують різні методи респіраторної терапії, починаючи з оксигенотерапії вже на догоспітальному етапі. Однак потрібно враховувати, що при порушеннях центральної регуляції дихання, що часто буває при отруєнні наркотичними речовинами, реакція дихального центру на гипокапнию практично відсутній, і роль центрального стимулятора дихання грає гіпоксемія. Збагачення вдихуваного повітря киснем, зменшуючи гипоксемию, може усунути її стимулюючий ефект і викликати подальше зниження вентиляції і гіперкапнія.
Об'єктивна оцінка тяжкості гострої дихальної недостатності, заснована на даних пульсокісіметріі, капнометра, а також КОС та газового складу артеріальної крові, дозволяє своєчасно вирішити питання про переведення потерпілого на допоміжну або керовану вентиляцію легенів.
3. Гіпербарична оксигенація
Ефективним шляхом підвищення кисневої ємності крові є метод гіпербаричної оксигенації (ГБО). Найбільш очевидний клінічний ефект ГБО отриманий при отруєннях чадним газом. Фізично розчинений в плазмі кисень може повністю забезпечити метаболічні потреби тканин при блоці гемоглобіну, сприяє збільшенню дисоціації карбоксигемоглобіну і виділенню окису вуглецю з організму. Ефективність ГБО зростає при ранньому її застосуванні, у першу годину після отруєння, коли геміческая гіпоксія лежить в основі провідних клінічних проявів інтоксикації. У більш пізньому періоді ефективність ГБО знижується.
Цей метод ефективний і при отруєннях ціанідами, барбітуратами, серцевими глікозидами, викликають тканинну (гістотоксіческая) гіпоксію.
Як заходи по зниженню гіпоксичних ушкоджень особливе місце відводиться субстратною антигіпоксантів і препаратів з кіслородтранспортних функціями (перфторан). Застосування субстратні антигіпоксантів з групи сукцинату цитофлавин в інтенсивній терапії критичної гіпоксії при гострих отруєннях нейротропними отрутами поліпшує процеси утилізації кисню тканинами, підвищує активність систем антиоксидантного та антирадикального захисту, знижує інтенсивність протікання процесів ПОЛ і рівень ендотоксемії. Інфузія перфторану в найбільш ранні терміни дозволяє знизити ступінь гіпоксичних ушкоджень за рахунок збільшення кисневої ємності крові та покращення процесів доставки кисню до тканин в максимально короткі терміни з короткочасним і потужним ефектом.
Якщо зміст і ефективність проведеної симптоматичної терапії багато в чому залежать від кваліфікації лікаря в області загальної реаніматології, то вибір та ефективність способів детоксикації повністю визначаються токсикологічної підготовкою лікаря і можливостями спеціалізованого токсикологічного відділення.
Всі методи активної детоксикації мають характер етіотропного лікування і повинні застосовуватися при будь-якому вигляді гострих отруєнь незалежно від їх тяжкості. Найбільший успіх приносить активна детоксикація на стадії резорбції до повного розподілу отрути в організмі при найвищій його концентрації в крові.
4. Методи для прискорення виведення отрути
Існують методи, за допомогою яких можна прискорити виведення токсичних речовин з організму: посилення природної детоксикації; штучної детоксикації організму; антидотної детоксикації.
До методів посилення природної детоксикації відносяться: очищення шлунка, кишок і форсований діурез.
Метод форсованого діурезу застосовується в інфузійно-форсованому варіанті. Він передбачає попередню внутрішньовенну водну навантаження ізотонічними розчинами в обсязі 1,5-2,5 л протягом 2-3 год з подальшим введенням маніту (10% розчин з розрахунку 1 г / кг) або фуросеміду (від 40 до 200 мг). За допомогою форсованого діурезу видаляються водорозчинні отрути - алкоголь і його сурогати (антифризи, в тому числі етиленгліколь, метанол та ін), солі важких металів, барбітурати короткої та середньої тривалості дії, амфетаміни, інгібітори МАО, димедрол, дифенін та деякі інші. Підвищити ефективність форсованого діурезу дозволяє облік константи дисоціації токсину. Так, слабкі кислоти (наприклад, барбітурати) краще виводяться в лужній сечі, а слабкі основи (хлорофос, амфетаміни, фенотіазини) - у кислому.
Метод форсованого діурезу протипоказаний при порушенні функції нирок.
З інших методів штучної детоксикації в токсикогенній фазі отруєнь можуть бути також застосовані гемодіаліз, перитонеальний діаліз і детоксикаційна гемосорбція.
Ранній гемодіаліз, що проводиться за допомогою апарату "штучна нирка", прискорює виведення з організму токсичних речовин і вважається одним з найбільш ефективних методів очищення організму при отруєнні барбітуратами, сурогатами алкоголю, водорозчинними фосфорорганічними інсектицидами.
Гемосорбцію проводять переважно при отруєнні транквілізаторами, хлоровані вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, солями важких металів, грибними отрутами і ін
Поряд з протиотрути, спрямованими на нейтралізацію або зв'язування отрути, широке використання в медичній практиці знаходять кошти, що попереджають чи усувають шкідливі дії отрут.
На відміну від хімічних антидотів, ці кошти називають фізіологічними, так як їх вплив грунтується на фізіологічному антагонізмі. В якості фізіологічного антидоту вперше був застосований атропін (при отруєнні мухоморами). Прикладом фізіологічного антагонізму є використання глюкози для усунення інсулінового шоку, введення хлоридів при передозуванні бромідів, вікасолу при отруєнні дикумарином.
У соматогенной стадії гострих отруєнь переважного значення набуває неспецифічна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію розвилися порушень гомеостазу, яка виявляється більш ефективною при обліку токсікодінаміческіх особливостей токсичної речовини, що викликало отруєння. Більше місце займають штучна детоксикація, боротьба з ендогенним токсикозом внаслідок порушення функції печінки, нирок, тяжкої гіпоксії та інфекційних ускладнень (пневмонія, сепсис).
При депресії свідомості доцільне використання коштів, які покращують мозковий кровообіг, функціональний стан і біоенергетику кіркових нейронів (ноотропіл або пірацетам, компламін або ксантинол, енцефабол, СЕРМІОН). Застосування аналептиків, навіть при поверхневій комі не показано зважаючи на їх неефективність і небезпеки ускладнень. У більш пізні строки поряд з токсичного енцефалопатією можливий розвиток постгіпоксичної енцефалопатії. При цьому, незважаючи на те, що отрута вже видалений з організму, у хворих може зберігатися стійкий неврологічний дефіцит.
5. Схеми надання медичної допомоги
Отруєння фосфорорганічними інсектицидами. В даний час оптимальна схема надання медичної допомоги на догоспітальному етапі хворим з гострими пероральними отруєннями карбофосом включає зондове промивання шлунка та гастроентеросорбцію до введення антидотів (атропіну), тобто до розслаблення пілоричного жому. У хворих у коматозному стані промивання шлунка проводять після інтубації трахеї щоб уникнути аспіраційного синдрому! Тільки після промивання шлунка застосовують антидотную терапію (атропін).
У стаціонарі при отруєннях середнього та важкого ступеня на тлі антидотної терапії атропіном та реактиваторами холінестерази проводять операцію гемосорбції. З урахуванням гіперкоагуляції у таких хворих загальна гепаринізації зазвичай становить 500 ОД на 1 кг маси тіла.
Проведення повноцінної і своєчасної гемосорбції дозволяє в більшості випадків уникнути переведення хворих на ШВЛ. Якщо необхідність у проведенні ШВЛ все ж виникає, необхідно пам'ятати про механізм токсичної дії ФОС на холіноестеразу і не застосовувати міорелаксанти. Використання сучасних апаратів ШВЛ, що мають режими допоміжної вентиляції, покращує прогноз проведення інтенсивної терапії та дозволяє здійснити своєчасний переклад таких хворих на самостійне дихання. У ряді випадків можливе використання високочастотної вентиляції легень через мікротрахеостому на тлі збереженого спонтанного дихання.
Отруєння метиловим спиртом. Гострі пероральні отруєння метиловим спиртом призводять до летальних наслідків в 30-40%. Головними метаболітами метанолу є формальдегід і мурашина кислота - речовини значно більш токсичні, ніж вихідна сполука. У інтенсивної терапії отруєнь метанолом велике значення має застосування його антидоту, яким є етанол (етиловий спирт). Етанол призначають внутрішньовенно (5% розчин в 5% глюкозі) у добовій дозі 1-1,5 мл / кг, при цьому необхідно проводити регулярну інфузію для підтримки постійної концентрації даної речовини в середовищі.
Важливе значення має корекція метаболічного ацидозу, який завжди розвивається при отруєннях метанолом. З метою детоксикації вже на ранній стадії (1-2-а доба) застосовують операцію гемодіалізу. При неможливості його проведення використовують форсований діурез (при збереженій функції нирок) і перитонеальний діаліз. Операція гемосорбції при отруєнні метиловим спиртом неефективна.
Отруєння етиленгліколем. У патогенезі розвитку отруєнь етиленгліколем провідна роль також належить його метаболітів, в першу чергу гліоксіловой кислоті, внаслідок чого відбувається важке порушення ензиматичних процесів з розвитком екзотоксіческого шоку. Інтенсивна терапія при важких отруєннях цією отрутою повинна бути спрямована на усунення гіповолемії, порушень мікроциркуляції, реології крові та гіперкоагуляції, а також декомпенсованого метаболічного ацидозу. Характерно швидке розвиток гострої ниркової недостатності. Антидотная терапія доцільна в ранні терміни. Вона заснована на введенні етилового спирту за тією ж схемою, що й при отруєнні метанолом. Дуже велике значення має раннє застосування гемодіалізу, який починають проводити ще до розвитку гострої ниркової недостатності і повторюють через 24-28 год до відновлення функції нирок. Застосування лазикса на тлі гострої ниркової недостатності недоцільно, оскільки це може посилити вже наявні морфофункціональні порушення в нирках.
Отруєння окисом вуглецю. Найбільше значення в патогенезі даної інтоксикації має карбоксигемоглобін. При проведенні інтенсивної терапії необхідно проводити комплекс заходів, спрямованих на ліквідацію геміческой і тканинної гіпоксії. Як антидотної терапії виступає оксигенотерапія, яку потрібно починати вже на догоспітальному етапі. У лікувальному закладі найбільш ефективна гіпербарична оксигенація. При відсутності можливості проведення ГБО може бути виконана гемоксігенація, тобто в перфузійний контур замість сорбційної колонки включають діалізатор, через який пропускають кисень. З метою усунення тканинної гіпоксії виправдане використання цитохрому С.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.