Омська державна медична академія

Кафедра фтизіатрії і фтизіохірургії

Зав. кафедрою - проф. Лисов А.В.

Асистент - Іванова О.Г

Історія хвороби

А-ва Рафаеля (13 років)

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет

628 група

ОМСЬК - 2003

Загальні відомості.

1. ПІБ: А-ів Рафаель

2. Дата вступу в клініку: 08.11.2002

3. Вік: 13 років (26.10.89 р)

4. Стать: чоловіча

5. Батьки

Мати відомостей немає, знаходиться в розшуку

Батько відомостей немає

Опікун: рідна тітка

6. Місце проживання: м. Омськ,

7. Діагноз при надходженні в клініку:

Первинний туберкульозний комплекс лівобічний у стадії інфільтрації I гр. А.

8. Клінічний діагноз:

Первинний туберкульозний комплекс лівобічний у стадії інфільтрації I гр. А.

9. Ускладнення основного діагнозу: відсутні

10. Супутні захворювання:

10.01.2003

Скарги при надходженні

Слабкість, стомлюваність, нездужання.

Скарги на момент огляду

Слабкість, нездужання, головні болі, носові кровотечі.

Епідеміологічний анамнез

Безпосередній контакт з хворим на туберкульоз заперечує, проте, можливо, що контакт міг відбутися до опікунства, коли дитина тривалий час проживав серед осіб асоціальної поведінки.

Anamnesis morbi

Після оформлення опікунства в жовтні 2002 року в поліклініці було виявлено позитивна реакція Манту (17 мм), з приводу чого дитина був обстежений в протитуберкульозному диспансері № 1. На рентгенограмі і томограмі органів грудної клітини від 01.11.2003 - ліворуч за I руба виявлено вогнище затемнення; в парааортальной групі збільшені внутрігрудного лімфовузли. Ці дані послужили підставою для госпіталізації хворого. Сама дитина вилікуватися бажає.

Anamnesis vitae

Відомостей мало, амбулаторна картка загублена. Навчається в 6-му класі. З перенесених захворювань дитина відзначає захворювання вух у віці 7-8 років, інших захворювань не пам'ятає.

Зараз проживає з тіткою. У тітки ще 3-е дітей: син 19-ти років зараз служить в армії, дві дочки - 14 і 10 років. Живуть у 3-х кімнатній квартирі, матеріальні умови залишають бажати кращого, побутові умови задовільні.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна. Харчування задовільного. Зріст - 152 см, маса тіла - 44 кг.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах, підщелепні та пахові, не збільшені (розміром 0,3-0,5 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

Дослідження органів дихання.

Носове дихання вільне, болю в області кореня носа і придаткових пазух не відзначається. Кашлю і харкотиння немає.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії відзначається деяке притуплення легеневого звуку зліва над лопаткою, в інших ділянках звук симетричний, легеневий.

Нижні межі легень

Рухливість нижніх країв - 3 см. При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії, верхня - друге міжребер'ї. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, частота - 68 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий білим нальотом.

Живіт при огляді звичайних розмірів, овальної форми, симетричний. Рубцов і грижового випинань немає.

При пальпації живіт м'який, безболісний.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний, не виступає з-під краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову 9-9-7 см.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5Ч8 см, не пальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення без змін.

Дослідження нервової системи.

Хворий легко йде на контакт, на запитання відповідає повно, без затримок. Сон звичайний.

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові (19.11.2002)

Гемоглобін 119 г / л

Еритроцити ... 4,0 ∙ 10 ¹² / л

Лейкоцити 7,2 ∙ 10 ⁹ / л

Абсолютне число лімфоцитів 1368 в 1 мкл

Середній вміст гемоглобіну в 1 еритроциті - 29 ПГ

ШОЕ 9 мм / год

Лейкоцитарна формула

Загальний аналіз сечі (19.01.2003)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Реакція - кисла

Щільність - 1020

Білок - негативно

Цукор - негативно

Білірубін - негативно

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини поодинокі в полі зору

Лейкоцити 1-2-2 в полі зору

Слиз + + в полі зору

Кров на маркери гепатитів В і С (20.11.2002)

Маркери гепатитів не виявлені

20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)

Промивні води шлунка на кислотостійкі бактерії

Бактеріоскопія - не виявлені

Метод флотації - не виявлені

22.11.2002 (25.11.2002)

Сеча на кислотостійкі бактерії

Бактеріоскопія - не виявлені

Метод флотації - не виявлені

Біохімічний аналіз крові (20.01.2003)

Білірубін загальний 7,9 мкмоль / л

прямий 0,8 мкмоль / л

непрямий 7,1 мкмоль / л

АлАТ 16,4 У / л

АсАТ 29,8 У / л

Загальний білок 67,2 г / л

Альбумін 46 г / л

Глобуліни 31%

Тимолова проба 1,0 Од

Сулемовая проба 2,1 мл

Формоловая негативна

Кадмієві негативна

Тригліцериди 0,54 ммоль / л

Сіалова кислота 0,15 оп.ед.

Холестерин 2,7 ммоль / л

Цукор крові 4,1 ммоль / л

Я-ліпопротеїди 4,2 ммоль / л

09.12.2002 Рентгенограма органів грудної клітки

На рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції патології з боку кістково-суглобової системи та м'яких тканин не виявлено. Положення і форма діафрагми звичайне. Легеневі поля симетричні. У правій легені патологічних вогнищ не виявлено, легеневий малюнок збережений. У лівій легені в проекції верхнього легеневого поля в кореневій зоні визначається одиничний вогнище середньої інтенсивності затемнення, гомогенний, округлої форми, розміром 6 мм, пов'язаний «доріжкою» з коренем легені. Легеневий малюнок зліва так само збережений, навколо вогнища не змінений.

Коріння легені в звичайному положенні, дещо розширені, структура однорідна, правильної форми, контури нечіткі. Тінь збільшених лімфовузлів відсутня.

Зміщення органів середостіння немає. Форма і розміри серця не змінені.

ЕКГ (6.12.2002)

ЕОС не відхилена. Синусовий ритм з частотою 71-79 на хвилину. Патологічних навантажень не виявлено.

Консультація окуліста (19.11.2002)

Очної патології не виявлено

Невропатолог (27.11.2002)

Скарг немає. Неврологічної патології не виявлено.

Стоматолог (13.11.2003)

Зуби санувати.

Діагноз: Первинний туберкульозний комплекс лівобічний у стадії інфільтрації

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Первинний туберкульозний комплекс лівобічний в стадію інфільтрації» говорять такі дані, як:

• можливість контакту з хворим з туберкульозом, так як до опікунства дитина жила серед осіб з асоціальною поведінкою;

• скарги на слабкість, стомлюваність, слабкість, головний біль, носові кровотечі;

• дані об'єктивного обстеження - вкорочення перкуторного звуку в лівій надлопаточной області;

• позитивна реакція Манту (17 мм) в жовтні 2002 року;

• дані рентгенограми і томограми органів грудної клітини;

Загальні принципи лікування туберкульозу

Основний метод лікування - це хіміотерапія. Сучасні протитуберкульозні препарати успішно діють як при початкових, так і при розповсюджених формах туберкульозу, забезпечуючи стійке вилікування переважної більшості хворих. З урахуванням ефективності всі антибактеріальні засоби розділені на три групи. До першої групи належать найбільш ефективні: ізоніазид і рифампіцин, другу групу складають препарати середньої ефективності: етамбутол, стрептоміцин, протіонамід, піразинамід, циклосерин, канаміцин, виомицин. У третю групу включені ПАСК і Тібон - препарати помірної ефективності.

Лікування повинне бути комплексним, тривалим, безперервним, етапним. Комплексне лікування передбачає одночасне призначення від двох до чотирьох хіміопрепаратів для впливу на бактерії з різною чутливістю до медикаментів і для попередження лікарської стійкості у мікобактерій. Тривалість основного курсу лікування вперше виявлених становить 9-12 місяців (у ранніх стадіях туберкульозу може бути скорочений до 6-9 місяців). Безперервність прийому хіміопрепаратів протягом основного курсу лікування необхідна для придушення здатності мікобактерій до розмноження. Основний курс хіміотерапії можна розділити на два етапи: інтенсивне лікування в умовах стаціонару з метою швидкої ліквідації гострих проявів захворювань і проведення лікування в санаторії, потім амбулаторно.

Для кожного хворого залежно від клінічного прояву й поширеності процесу підбирається відповідна схема лікування. Вона може бути змінена, якщо виявляється лікарська стійкість у мікобактерій до того чи іншого препарату або не усуваються побічні реакції організму. Крім того, для прискорення зворотного розвитку запалення, тобто його придушення, у комплекс лікування включають засоби, що стимулюють імунітет (левамізол, етимізол, метилурацил та ін); попереджають розвиток сполучної тканини, тобто склерозування в області процесу (пирогенал, лидаза, преднізолон, туберкулін), що збільшують опірність тканини до поразки, т.зв. антиоксиданти (токоферол, тіосульфат натрію).

Широко застосовуються в лікуванні туберкульозу також протиалергічні препарати, вітаміни та інші симптоматичні засоби: жарознижувальні, відхаркувальні, засобу для поліпшення функцій серцево-судинної системи, кровоспинні засоби й інші, киснева терапія. При випотном плевриті, якщо уповільнені темпи розсмоктування, показане видалення рідини. При гнійному туберкульозному плевриті систематичне видалення гною з плевральної порожнини з одночасним її промиванням і введенням лікарських засобів. Проміжне місце між терапевтичними й хірургічними методами лікування займає так звана колапсотерапія: введення повітря в плевральну порожнину (штучний пневмоторакс) і в черевну порожнину (пневмоперитонеум). Коллапсотерапія застосовується для лікування хворих з вираженими іпфільтратівнимі змінами в легенях і порожнинах розпаду, при легеневому кровохаркапьі і кровотечі, при лікарській стійкості мікобактерій.

Хірургічні методи лікування туберкульозу застосовуються обмежено, що пояснюється неможливістю оперативно видалити всі вогнища. Хірургічне втручання звичайно при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, рідше - при туберкулеми. У дітей виробляється видалення ізольованих і множинних казеозно-некротичних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Для лікування хворих з позалегеневим локалізаціями туберкульозу роблять економну резекцію ураженого органу, видаляють каверни і секвестри (омертвілі тканини кістки). Здійснюють також кістково-пластичні операції.

План лікування хворого

1. Етіотропна терапія.

Ізоніазид в дозі 10 мг / кг / добу

Rp. Isoniazidi 0,2

Dtd № 20 in tab.

S. По 2 таблетки на прийом вранці за 30 хвилин до їжі 1 раз на день.

Рифампіцин в дозі 10 мг / кг / добу

Rp. Rifampicini 0,15

Dtd № 30 in caps.

S. По 3 капсули за прийом вранці за 2 години до їжі 1 раз на день.

Стрептоміцин в дозі 20 мг / кг / добу

Rp. Streptomycini sulfatis 1,0

Dtd № 10

S. Вміст флакона розвести в 4 мл ізотонічного розчину, вводити по 3,5 мл 1 раз на день внутрішньом'язово в 11-00.

Тривалості етіотропної терапії для ізоніазиду 6 місяців, для рифампіцину 2 місяці, для стрептоміцину 2 місяці. Через 2 місяці в лікування додати етамбутол у дозі 20 мг / кг / добу на 4 місяці.

Rp. Ethambutoli 0,4

Dtd № 100 in tab.

S. По 2 таблетки на прийом після сніданку 1 раз на день.

2. Патогенетична терапія

А. Вітамінотерапія

Вітамін Е в дозі 50 мг на добу

Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2

Dtd № 10 in caps.

S. По 1 козулі на прийом 1 раз на 2 дні.

Вітамін В ₁₂ у дозі 100 мг на добу

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01% 1 ml

DtdN 10 in ampull.

S. По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день.

Б. Гептопротектори

Ессенціале

Rp. Caps. «Еssentialе» № 100

DS По 2 капсули на прийом 3 рази на день.

В. гипосенсибилизирующая терапія

Діазолін

Rp. Diazolini 0,05

Dtd № 20 in tabl.

S. По 1 таблетці на прийом 2 рази на день.

Прогноз

Прогноз для життя і для одужання сприятливий.

Група диспансерного обліку I.

Використана література.

1. «Туберкульоз» Перельман, Корякін, Протопопова. Видавництво «Медицина» Москва, 1990 рік.

2. http://www.debryansk.ru/ ~ dzint / library / tbc /

3. http://www.udpark.ru/