Пензенський Державний Університет
Пензенський державний медичний інститут
Кафедра «Внутрішні хвороби»
Завідувач кафедрою: д. м. н., Проф. - --------------
Керівник: к. м. н., Доцент - ----------
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Куратор: - -----------
Час курації:
з 03.09. 2008 по 20.09. 2008
Пенза 2008
Вік: 58 років.
Місце проживання: Пенза, - --------------
Місце роботи: пенсіонерка, інвалід III групи
Надійшла: 2 вересня 2008 року о 10.00
Курирувала з 03.09. 2008 по 20.09. 2008
Шкірні покриви звичайного забарвлення. Шкіра суха, тургор знижений. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих пухлин немає.
Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряки обох гомілок і стоп. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, хворобливості і обмеження обсягу рухів не спостерігається.
Система органів дихання
Огляд
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Голос чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3.
Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.
Пальпація
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія:
У хворого над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Верхня межа легень:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 4 см від ключиці, зліва - 3,8 см ключиці;
Висота стояння верхівок ззаду: справа і зліва - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга справа і зліва - 7 см
Нижня межа легень:
За окологрудінной лінії: справа - верхній край VI ребра, зліва - не визначається;
За среднеключичной лінії: справа - VI ребро, ліворуч - не визначається;
По передній пахвовій лінії: справа і зліва - VII ребро;
По середній пахвовій лінії: справа і зліва - VIII ребро;
По задній пахвовій лінії: справа і зліва - IХ ребро;
За лопатки лінії: справа і зліва - Х ребро;
За околопозвоночной лінії: справа і зліва - на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
За среднеключичной лінії: праворуч - 5 см, ліворуч - не визначається;
По задній пахвовій лінії: справа і зліва - 6 см;
За лопатки лінії: справа і зліва - 4 см.
Аускультація
Дихання везикулярне. Хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини, не змінена.
Система органів кровообігу
Огляд
Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих пульсацій немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини;
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на рівні 3-го ребра.
Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;
Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості; Верхня - на рівні 4-го ребра.
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, приглушені; Частота серцевих скорочень - 80 ударів на хвилину. Серцеві шуми не вислуховуються.
Дослідження судин
При дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, ритм правильний, задовільного наповнення, нормальне напруження. Артеріальний тиск на момент дослідження 160/100 мм рт. ст. на обох руках.
Система органів травлення
Огляд
Мова вологий, рожевий, чистий, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.
Перкусія
Перкуторний звук тимпанічний.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги,
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація
Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
по правій средінноключічной лінії - 9 см;
по передній серединній лінії - 8 см;
по лівій реберної дузі - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка
Огляд
Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.
Пальпація
Селезінка не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза
Пальпація
Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.
Система органів сечовиділення
Скарги
Болі в поперековій області тягне характеру, набряки обох гомілок і стоп.
Огляд
В області попереку і в надлобковій області видимих змін не виявлено.
Перкусія
Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Хвора - жінка 58 років, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами при вступі були болі тягне характеру в поперековій області, набряклість обох гомілок і стоп, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст, а також при огляді пастозність особи, ІМТ = 37кг/м2, позитивний симптом «поколачивания» з обох сторін. З анамнезу: близько 15-ти років страждає на цукровий діабет 2 типу, з 1997 року - діабетичний гломерулосклероз.
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, загальний білірубін, сечовина, креатинін, ПТІ, фібриноген).
3. Аналіз крові на RW.
4. Загальний аналіз сечі.
5. Аналіз на бактериурию.
6. Аналіз сечі по Нечипоренко.
Інструментальні обстеження:
1. Ультразвукове обстеження нирок (для верифікації діагнозу).
2. Електрокардіографія (для дослідження діяльності серця).
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові від 03.09. 2008 року.
Гемоглобін 146 г / л (118,0-166,0 г / л)
Еритроцити 5,09 х1012 / л (3,5-5,0 * 1012 / л)
Тромбоцити 242 * 109 / л (180,0 - 320,0 * 109 / л)
Нейтрофіли:
Паличкоядерні 5% (1-6%)
Сегментоядерние 69% (47-72%)
Еозинофіли 1% (0,5-5%)
Базофіли 0% (0-1%)
Лімфоцити 27,6% (18-40%)
Моноцити 5% (2-9%)
ШОЕ 38 мм / год (до 15 мм / год)
Висновок: підвищення швидкості осідання еритроцитів.
Біохімічний аналіз крові від 03.09. 2008 року.
Загальний білок 68 г / л (65-85 г / л)
Креатинін 108,5 ммоль / л (44-132 ммоль / л)
Білірубін 13,4 ммоль / л (8,5-20,5 ммоль / л)
Глюкоза 14,2 ммоль / л (3,5-5,5 ммоль / л)
Сечовина 9,6 ммоль / л (2,5-8,3 ммоль / л)
ПТИ 100% (69-105%)
Фібриноген 3,33 г / моль (2-4 г / моль)
Висновок: збільшення сечовини і гіперглікемія.
Загальний аналіз сечі від 03.09. 2008 року.
Колір: біло-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: мало сечі
Реакція: слабо кисла
Білок: 3,63 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій1-3 в п / з
Лейкоцити велика кількість
Еритроцити велика кількість
Висновок: протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія.
Аналіз сечі на бактериурию 03.09. 2008 року - позитивний. При посіві отримані стафілококи - понад 100000 в 1 мл.
Аналіз крові на RW від 03.09. 2008 року - від'ємний.
Загальний аналіз сечі від 05.09. 2008 року.
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: 1010
Реакція: слабо кисла
Білок: 1,43 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій0-1 в п / з
Лейкоцити 5-7 в п / з
Циліндри 0-0-1 в п / з
Висновок: протеїнурія, лейкоцитурія.
Аналіз сечі по Нечипоренко від 05.09. 2008 року.
Лейкоцити - 5,25 х 106
Еритроцити - 2,5 х 106
Висновок: лейкоцитурія та еритроцитурія.
Загальний аналіз крові від 12.09. 2008 року.
Гемоглобін 135 г / л (118,0-166,0 г / л)
Еритроцити 4,8 х1012 / л (3,5-5,0 * 1012 / л)
Тромбоцити 223 * 109 / л (180,0 - 320,0 * 109 / л)
Нейтрофіли:
Паличкоядерні 4% (1-6%)
Сегментоядерние 59% (47-72%)
Еозинофіли 1% (0,5-5%)
Базофіли 0% (0-1%)
Лімфоцити 27,6% (18-40%)
Моноцити 5% (2-9%)
ШОЕ 28 мм / год (до 15 мм / год)
Висновок: підвищення швидкості осідання еритроцитів.
Загальний аналіз сечі від 12.09. 2008 року.
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: 1009
Реакція: слабо кисла
Білок: 1,54 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій0-1 в п / з
Лейкоцити 1-3 в п / з
Висновок: протеїнурія.
ЕКГ від 05.09. 2008 року.
Плівка записана неправильно, тому що під час запису ЕКГ пацієнтка періодично змінювала положення в ліжку.
Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді.
УЗД нирок від 12.09. 2008 року.
Права нирка:
Візуалізація утруднена через пневматоз кишечника і підшкірно-жирового шару. Дихальна екскурсія допустима. Капсула не потовщена. Контури рівні, нечіткі. Розміри: довжина 108 мм., Товщина - 51 мм., Паренхіма - 16 мм. Ехогенність не змінена. Ехоструктура однорідна. Нирковий синус - візуалізується як єдиний комплекс. ЧЛС не розширена. Особливості: у верхньому положенні різко ротирована.
Ліва нирка:
Візуалізація утруднена. Топографія не змінена. Дихальна екскурсія допустима. Капсула не потовщена. Контури хвилясті. Розміри: довжина 114 мм., Товщина - 54 мм., Паренхіма - 16 мм. Ехогенність не змінена. Ехоструктура однорідна. Нирковий синус - візуалізується як єдиний комплекс. ЧЛС не розширена.
Висновок: розміри і стан нирок у межах норми.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз поставлено на підставі:
- Скарг хворої на сильні болі в поперековій області тягне характеру без іррадіації, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст., набряки обох гомілок і стоп, задишку змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні;
- На підставі анамнестичних даних - хвора близько 15 років, коли під час проведення профілактичного огляду був виявлений цукор 8,0 ммоль / л, при проведенні подальшого обстеження в сечі визначено білок - 0,33 г / л. Був виставлений діагноз: Цукровий діабет 2 типу. Хронічний пієлонефрит, загострення. Постійно бере Манініл 3,5 мг. - По 1 таблетці вранці і ввечері. Справжнє погіршення протягом 1 місяця - періодично підвищувався артеріальний тиск (максимальний підйом до 210 і 120 мм. Рт. Ст), з'явилася задишка змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, поступово збільшувався вагу і набряклість обох гомілок і стоп;
- На підставі загального огляду хворий - спостерігається пастозність особи, набряклість обох гомілок і стоп, ІМТ = 37 кг/м2, позитивний симптом «поколачивания» обох сторін;
- На підставі лабораторних даних - в біохімічному аналізі крові від 03.09. 2008 року - збільшення сечовини до 9,6 ммоль / л і гіперглікемія до 14,2 ммоль / л, в загальному аналізі сечі від 03.09. 2008 року - наявність білка 3,63 ‰, а також ерітроцітуріі, лейкоцитурії, в аналізі сечі на бактериурию 03.09. 2008 року - позитивний, при посіві отримані стафілококи - понад 100000 в 1 мл., В загальному аналізі сечі від 05.09. 2008 року - протеїнурія 1,43 ‰, лейкоцитурія;
- На підставі інтерпретації інструментальних методів дослідження - ЕКГ від 05.09. 2008 року - ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді, УЗД нирок від 12.09. 2008 року - висновок: розміри і стан нирок у межах норми.
У користь туберкульозу нирки свідчать перенесений туберкульоз інших органів, дизурія, гематурія, протеїнурія, менш виражене переважання лейкоцитурії над еритроцитурією. Достовірними ознаками нефротуберкулеза є знаходження мікобактерій туберкульозу в сечі, стійко кисла реакція сечі, і характерні рентгенологічні або УЗД ознаки захворювання. З анамнезу хворий виходячи з анамнезу і результатів обстеження видно, що перенесений туберкульоз вона заперечує, скарг на дизуричні розлади не пред'являє, а також палички Коха не знайдені в бактеріологічному аналізі сечі.
Хронічний гломерулонефрит відрізняється від пієлонефриту переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, гломерулярної типом протеїнурії (проникнення в сечу білків з високою молекулярною масою), циліндрурія, виходячи з аналізів хворий циліндрурія не спостерігається.
Синдром артеріальної гіпертонії може бути єдиним проявом хронічного пієлонефриту, але в більшості випадків вдається відзначити біль у попереку різного характеру, підвищену стомлюваність, ряд інших симптомів. Підвищений артеріальний тиск дуже часто при неважкої гіпертонічної хвороби являє собою не тільки головний, але і єдиний її ознака. На певному етапі розвитку пієлонефриту артеріальна гіпертонія може бути його провідним, а іноді і єдиним клінічним синдромом. Диференціація подібних випадків проводиться за результатами інструментальних досліджень, а також аналізу сечового осаду. Бактеріурія часто передує пієлонефриту; про нього слід думати, коли в 1 мл взятій катетером сечі міститься більше 100000 бактерій, що й спостерігається у даної пацієнтки.
Проводячи диференційний діагноз хронічного пієлонефриту з маніфестацією діабетичного гломерулосклероз слід врахувати ряд ознак, наявних у даної хворої: позитивний симптом «поколачивания» з обох сторін, позитивний аналіз бактериурию з високим титром стафілококів, слабко виражену протеїнурію, значне збільшення чиста лейкоцитів у пробі за Нечипоренком, що говорить на користь хронічного пієлонефриту.
Стіл № 9.
Лікарська терапія - в основі - антибактеріальна терапія:
1) Фторхінолони
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. td N.10
S. Розводити фіз. розчином до 0,4 мл. Вводити внутрішньовенно 2 рази на добу.
2) Синтетичне протимікробний засіб
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
DS По 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Діуретична засіб
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. td № 10
DS Вводити внутрішньовенно струменевий 1 раз на день.
4) Препарат поліпшує нирковий кровообіг
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
DS Після їди 2 таблетки 3 рази на день.
5) Гіпоглікемічна засіб
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
6) Антигіпертензивна засіб
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
7) Антиаритмічна засіб
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. td № 30
DS Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. За 30 хвилин до їжі.
8) Фітотерапія (мучниця, звіробій, шавлія, ромашка, шипшина, нирковий чай)
У великій кількості надають бактеріостатичну і бактерицидну і сечогінну дію.
Приймати 1 раз на день.7 - 10 днів, регулярно, щомісяця.
Щоденники спостереження
03.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на зберігаються тягнуть болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, задишку при фізичному навантаженні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1000 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 71 ударів на хвилину. АТ 150/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
05.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на зберігаються тягнуть болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, невелику задишку при фізичному навантаженні. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез 1200 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС в хвилину 76 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 76 ударів на хвилину. АТ 140/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації, безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
08.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, невелику задишку при фізичному навантаженні. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
10.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» слабо позитивний з обох сторін.
12.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» слабо позитивний з обох сторін.
15.09. 2008
Стан задовільний. Скарги: набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 80 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 80 ударів на хвилину. АТ 150/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» від'ємний з обох сторін.
22.09. 2008
Стан задовільний. Скарги: набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» від'ємний з обох сторін.
Клінічний діагноз: Основне захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Надійшла 02.09. 2008 року з скаргами на сильні болі тягне характеру в поперековій області без іррадіації, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст., задишку змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, набряки обох гомілок і стоп, а також підвищену стомлюваність, слабкість, втрату працездатності в нефрологічне відділення ПГКБ СМП ім. Захар'їна.
Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
1. Загальноклінічні дослідження: біохімічний аналіз крові від 03.09. 2008 року. - Висновок: збільшення сечовини і гіперглікемія, загальний аналіз сечі від 05.09. 2008 року - протеїнурія, лейкоцитурія та еритроцитурія, загальний аналіз сечі від 12.09. 2008 року - протеїнурія, аналіз сечі по Нечипоренко від 05.09. 2008 року - лейкоцитурия і еритроцитурія.
2. Ультразвукове обстеження: розміри і стан нирок у межах норми.
3. ЕКГ від 05.09. 2008 року. Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді.
Хвора отримувала лікування:
Дієтотерапія, антибіотики (ципрофлоксацин), протимікробні препарати (ніроксолін), діуретичну засіб (лазикс), препарати поліпшують нирковий кровотік (пентоксифілін), гіпоглікемічну засіб (Меніни), антигіпертензивну (Еналаприл), антиаритмічний засіб (Верапаміл), фітотерапія.
Хвора виписана в задовільному стані: больовий синдром куповані, дизуричні явищ не спостерігається, набряки зникли, маса тіла зменшилася на 3 кг., Протеїнурія зменшилася до 1,54 ‰, рівень АТ 140 і 100 мм. рт. ст.
Рекомендовано: Подальший прийом гіпоглікемічних засобів (Манініл), антигіпертензивних засобів (Берліприл ®), продовжити лікування травами протягом 2 тижнів.
Дієта: обмежити гостре, солоне, смажене. Пити слабомінеральние води. Физиолечение, фітотерапія, спостереження у нефролога, санаторно - курортне лікування (Желєзногорськ, Трусковецк).
Рецепти
1)
Фторхінолон
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. td N.10
S. Розводити фіз. розчином до 0,4 мл. Вводити внутрішньовенно 2 рази на добу.
Фторхінолон
Rp.: Tab. Zanocini 0,4 N 10
DS Приймати по 1 таблетці 1 раз на день.
Фторхінолон
Rp.: Tab. Levofloxacini 0,25 N 10
DS Приймати по 1 таблетці 1 раз на день.
2) Синтетичне протимікробний засіб
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
DS По 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Діуретична засіб
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. td № 10
DS Вводити внутрішньовенно струменевий 1 раз на день.
4) Препарат поліпшує нирковий кровообіг
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
DS Після їди 2 таблетки 3 рази на день.
5) Гіпоглікемічна засіб
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
6) Антигіпертензивна засіб
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
7) Антиаритмічна засіб
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. td № 30
DS Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. За 30 хвилин до їжі.
Пензенський державний медичний інститут
Кафедра «Внутрішні хвороби»
Завідувач кафедрою: д. м. н., Проф. - --------------
Керівник: к. м. н., Доцент - ----------
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Куратор: - -----------
Час курації:
з 03.09. 2008 по 20.09. 2008
Пенза 2008
Паспортна частина
ПІБ: - ----------Вік: 58 років.
Місце проживання: Пенза, - --------------
Місце роботи: пенсіонерка, інвалід III групи
Надійшла: 2 вересня 2008 року о 10.00
Курирувала з 03.09. 2008 по 20.09. 2008
Скарги при надходженні
На сильні болі тягне характеру в поперековій області без іррадіації, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст., задишку змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, набряки обох гомілок і стоп, а також підвищену стомлюваність, слабкість, втрату працездатності.Історія цього захворювання
Вважає себе хворою близько 15 років, коли під час проведення профілактичного огляду був виявлений цукор 8,0 ммоль / л, при проведенні подальшого обстеження в сечі визначено білок - 0,33 г / л. Був виставлений діагноз: Цукровий діабет 2 типу. Хронічний пієлонефрит, загострення. Протягом всього періоду захворювання періодично проходила лікування у відділенні ендокринології міської лікарні № 1. Постійно бере Манініл 3,5 мг. - По 1 таблетці вранці і ввечері. Справжнє погіршення протягом 1 місяця - періодично підвищувався артеріальний тиск (максимальний підйом до 210 і 120 мм. Рт. Ст), з'явилася задишка змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, поступово збільшувався вагу і набряклість обох гомілок і стоп.Історія життя
Народилася 25 листопада 1949 року в Пензі в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Освіта середня. Статеве життя з 16 років, з 21 року - заміжня, має 3 дітей. В даний час пенсіонерка. Не курить, алкоголем не зловживає. Хвороба Боткіна в 1966 році, ожиріння з 1988 року, з 1993 року - гіпертонічна хвороба (максимальний тиск 210 і 120 мм. Рт. Ст., Звичне 150 і 100 мм. Рт. Ст) - постійно приймає Берліприл ® 10 мг - по 1 таблетці 2 рази на день. З 1994 року хронічний панкреатит, хронічний холецистит, хронічний гепатит, з 1997 року - діабетичний гломерулосклероз. Наявність туберкульозу, інфекційних захворювань, операцій, переливань крові в анамнезі хвора заперечує. Наявність алергічних реакцій заперечує. Інвалід III групи з 2002 року. Спадковість - не обтяжена.Загальний огляд
Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческій тип статури, зріст - 170 см, маса тіла 100 кг. ІМТ = 37 кг/м2, що відповідає II ступеня ожиріння. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава сутула. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний, спостерігається пастозність.Шкірні покриви звичайного забарвлення. Шкіра суха, тургор знижений. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих пухлин немає.
Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряки обох гомілок і стоп. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, хворобливості і обмеження обсягу рухів не спостерігається.
Система органів дихання
Огляд
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Голос чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3.
Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.
Пальпація
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія:
У хворого над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Верхня межа легень:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 4 см від ключиці, зліва - 3,8 см ключиці;
Висота стояння верхівок ззаду: справа і зліва - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга справа і зліва - 7 см
Нижня межа легень:
За окологрудінной лінії: справа - верхній край VI ребра, зліва - не визначається;
За среднеключичной лінії: справа - VI ребро, ліворуч - не визначається;
По передній пахвовій лінії: справа і зліва - VII ребро;
По середній пахвовій лінії: справа і зліва - VIII ребро;
По задній пахвовій лінії: справа і зліва - IХ ребро;
За лопатки лінії: справа і зліва - Х ребро;
За околопозвоночной лінії: справа і зліва - на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
За среднеключичной лінії: праворуч - 5 см, ліворуч - не визначається;
По задній пахвовій лінії: справа і зліва - 6 см;
За лопатки лінії: справа і зліва - 4 см.
Аускультація
Дихання везикулярне. Хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини, не змінена.
Система органів кровообігу
Огляд
Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих пульсацій немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини;
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на рівні 3-го ребра.
Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;
Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості; Верхня - на рівні 4-го ребра.
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, приглушені; Частота серцевих скорочень - 80 ударів на хвилину. Серцеві шуми не вислуховуються.
Дослідження судин
При дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, ритм правильний, задовільного наповнення, нормальне напруження. Артеріальний тиск на момент дослідження 160/100 мм рт. ст. на обох руках.
Система органів травлення
Огляд
Мова вологий, рожевий, чистий, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.
Перкусія
Перкуторний звук тимпанічний.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги,
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація
Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
по правій средінноключічной лінії - 9 см;
по передній серединній лінії - 8 см;
по лівій реберної дузі - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка
Огляд
Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.
Пальпація
Селезінка не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза
Пальпація
Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.
Система органів сечовиділення
Скарги
Болі в поперековій області тягне характеру, набряки обох гомілок і стоп.
Огляд
В області попереку і в надлобковій області видимих змін не виявлено.
Перкусія
Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Діагноз основного захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Хвора - жінка 58 років, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами при вступі були болі тягне характеру в поперековій області, набряклість обох гомілок і стоп, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст, а також при огляді пастозність особи, ІМТ = 37кг/м2, позитивний симптом «поколачивания» з обох сторін. З анамнезу: близько 15-ти років страждає на цукровий діабет 2 типу, з 1997 року - діабетичний гломерулосклероз.
План обстеження
Загальноклінічні дослідження:1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, загальний білірубін, сечовина, креатинін, ПТІ, фібриноген).
3. Аналіз крові на RW.
4. Загальний аналіз сечі.
5. Аналіз на бактериурию.
6. Аналіз сечі по Нечипоренко.
Інструментальні обстеження:
1. Ультразвукове обстеження нирок (для верифікації діагнозу).
2. Електрокардіографія (для дослідження діяльності серця).
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові від 03.09. 2008 року.
Гемоглобін 146 г / л (118,0-166,0 г / л)
Еритроцити 5,09 х1012 / л (3,5-5,0 * 1012 / л)
Тромбоцити 242 * 109 / л (180,0 - 320,0 * 109 / л)
Нейтрофіли:
Паличкоядерні 5% (1-6%)
Сегментоядерние 69% (47-72%)
Еозинофіли 1% (0,5-5%)
Базофіли 0% (0-1%)
Лімфоцити 27,6% (18-40%)
Моноцити 5% (2-9%)
ШОЕ 38 мм / год (до 15 мм / год)
Висновок: підвищення швидкості осідання еритроцитів.
Біохімічний аналіз крові від 03.09. 2008 року.
Загальний білок 68 г / л (65-85 г / л)
Креатинін 108,5 ммоль / л (44-132 ммоль / л)
Білірубін 13,4 ммоль / л (8,5-20,5 ммоль / л)
Глюкоза 14,2 ммоль / л (3,5-5,5 ммоль / л)
Сечовина 9,6 ммоль / л (2,5-8,3 ммоль / л)
ПТИ 100% (69-105%)
Фібриноген 3,33 г / моль (2-4 г / моль)
Висновок: збільшення сечовини і гіперглікемія.
Загальний аналіз сечі від 03.09. 2008 року.
Колір: біло-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: мало сечі
Реакція: слабо кисла
Білок: 3,63 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій1-3 в п / з
Лейкоцити велика кількість
Еритроцити велика кількість
Висновок: протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія.
Аналіз сечі на бактериурию 03.09. 2008 року - позитивний. При посіві отримані стафілококи - понад 100000 в 1 мл.
Аналіз крові на RW від 03.09. 2008 року - від'ємний.
Загальний аналіз сечі від 05.09. 2008 року.
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: 1010
Реакція: слабо кисла
Білок: 1,43 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій0-1 в п / з
Лейкоцити 5-7 в п / з
Циліндри 0-0-1 в п / з
Висновок: протеїнурія, лейкоцитурія.
Аналіз сечі по Нечипоренко від 05.09. 2008 року.
Лейкоцити - 5,25 х 106
Еритроцити - 2,5 х 106
Висновок: лейкоцитурія та еритроцитурія.
Загальний аналіз крові від 12.09. 2008 року.
Гемоглобін 135 г / л (118,0-166,0 г / л)
Еритроцити 4,8 х1012 / л (3,5-5,0 * 1012 / л)
Тромбоцити 223 * 109 / л (180,0 - 320,0 * 109 / л)
Нейтрофіли:
Паличкоядерні 4% (1-6%)
Сегментоядерние 59% (47-72%)
Еозинофіли 1% (0,5-5%)
Базофіли 0% (0-1%)
Лімфоцити 27,6% (18-40%)
Моноцити 5% (2-9%)
ШОЕ 28 мм / год (до 15 мм / год)
Висновок: підвищення швидкості осідання еритроцитів.
Загальний аналіз сечі від 12.09. 2008 року.
Колір: солом'яний-жовта
Прозорість: прозора
Питома вага: 1009
Реакція: слабо кисла
Білок: 1,54 ‰
Мікроскопічне дослідження
Епітелій плоскій0-1 в п / з
Лейкоцити 1-3 в п / з
Висновок: протеїнурія.
ЕКГ від 05.09. 2008 року.
Плівка записана неправильно, тому що під час запису ЕКГ пацієнтка періодично змінювала положення в ліжку.
Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді.
УЗД нирок від 12.09. 2008 року.
Права нирка:
Візуалізація утруднена через пневматоз кишечника і підшкірно-жирового шару. Дихальна екскурсія допустима. Капсула не потовщена. Контури рівні, нечіткі. Розміри: довжина 108 мм., Товщина - 51 мм., Паренхіма - 16 мм. Ехогенність не змінена. Ехоструктура однорідна. Нирковий синус - візуалізується як єдиний комплекс. ЧЛС не розширена. Особливості: у верхньому положенні різко ротирована.
Ліва нирка:
Візуалізація утруднена. Топографія не змінена. Дихальна екскурсія допустима. Капсула не потовщена. Контури хвилясті. Розміри: довжина 114 мм., Товщина - 54 мм., Паренхіма - 16 мм. Ехогенність не змінена. Ехоструктура однорідна. Нирковий синус - візуалізується як єдиний комплекс. ЧЛС не розширена.
Висновок: розміри і стан нирок у межах норми.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основне захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз поставлено на підставі:
- Скарг хворої на сильні болі в поперековій області тягне характеру без іррадіації, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст., набряки обох гомілок і стоп, задишку змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні;
- На підставі анамнестичних даних - хвора близько 15 років, коли під час проведення профілактичного огляду був виявлений цукор 8,0 ммоль / л, при проведенні подальшого обстеження в сечі визначено білок - 0,33 г / л. Був виставлений діагноз: Цукровий діабет 2 типу. Хронічний пієлонефрит, загострення. Постійно бере Манініл 3,5 мг. - По 1 таблетці вранці і ввечері. Справжнє погіршення протягом 1 місяця - періодично підвищувався артеріальний тиск (максимальний підйом до 210 і 120 мм. Рт. Ст), з'явилася задишка змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, поступово збільшувався вагу і набряклість обох гомілок і стоп;
- На підставі загального огляду хворий - спостерігається пастозність особи, набряклість обох гомілок і стоп, ІМТ = 37 кг/м2, позитивний симптом «поколачивания» обох сторін;
- На підставі лабораторних даних - в біохімічному аналізі крові від 03.09. 2008 року - збільшення сечовини до 9,6 ммоль / л і гіперглікемія до 14,2 ммоль / л, в загальному аналізі сечі від 03.09. 2008 року - наявність білка 3,63 ‰, а також ерітроцітуріі, лейкоцитурії, в аналізі сечі на бактериурию 03.09. 2008 року - позитивний, при посіві отримані стафілококи - понад 100000 в 1 мл., В загальному аналізі сечі від 05.09. 2008 року - протеїнурія 1,43 ‰, лейкоцитурія;
- На підставі інтерпретації інструментальних методів дослідження - ЕКГ від 05.09. 2008 року - ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді, УЗД нирок від 12.09. 2008 року - висновок: розміри і стан нирок у межах норми.
Диференціальний діагноз
Хронічний пієлонефрит найчастіше доводиться диференціювати, латентно протікає гломерулонефритом, гіпертонічною хворобою, маніфестацією діабетичного гломерулосклероз.У користь туберкульозу нирки свідчать перенесений туберкульоз інших органів, дизурія, гематурія, протеїнурія, менш виражене переважання лейкоцитурії над еритроцитурією. Достовірними ознаками нефротуберкулеза є знаходження мікобактерій туберкульозу в сечі, стійко кисла реакція сечі, і характерні рентгенологічні або УЗД ознаки захворювання. З анамнезу хворий виходячи з анамнезу і результатів обстеження видно, що перенесений туберкульоз вона заперечує, скарг на дизуричні розлади не пред'являє, а також палички Коха не знайдені в бактеріологічному аналізі сечі.
Хронічний гломерулонефрит відрізняється від пієлонефриту переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, гломерулярної типом протеїнурії (проникнення в сечу білків з високою молекулярною масою), циліндрурія, виходячи з аналізів хворий циліндрурія не спостерігається.
Синдром артеріальної гіпертонії може бути єдиним проявом хронічного пієлонефриту, але в більшості випадків вдається відзначити біль у попереку різного характеру, підвищену стомлюваність, ряд інших симптомів. Підвищений артеріальний тиск дуже часто при неважкої гіпертонічної хвороби являє собою не тільки головний, але і єдиний її ознака. На певному етапі розвитку пієлонефриту артеріальна гіпертонія може бути його провідним, а іноді і єдиним клінічним синдромом. Диференціація подібних випадків проводиться за результатами інструментальних досліджень, а також аналізу сечового осаду. Бактеріурія часто передує пієлонефриту; про нього слід думати, коли в 1 мл взятій катетером сечі міститься більше 100000 бактерій, що й спостерігається у даної пацієнтки.
Проводячи диференційний діагноз хронічного пієлонефриту з маніфестацією діабетичного гломерулосклероз слід врахувати ряд ознак, наявних у даної хворої: позитивний симптом «поколачивания» з обох сторін, позитивний аналіз бактериурию з високим титром стафілококів, слабко виражену протеїнурію, значне збільшення чиста лейкоцитів у пробі за Нечипоренком, що говорить на користь хронічного пієлонефриту.
План лікування
Режим палатний.Стіл № 9.
Лікарська терапія - в основі - антибактеріальна терапія:
1) Фторхінолони
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. td N.10
S. Розводити фіз. розчином до 0,4 мл. Вводити внутрішньовенно 2 рази на добу.
2) Синтетичне протимікробний засіб
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
DS По 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Діуретична засіб
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. td № 10
DS Вводити внутрішньовенно струменевий 1 раз на день.
4) Препарат поліпшує нирковий кровообіг
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
DS Після їди 2 таблетки 3 рази на день.
5) Гіпоглікемічна засіб
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
6) Антигіпертензивна засіб
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
7) Антиаритмічна засіб
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. td № 30
DS Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. За 30 хвилин до їжі.
8) Фітотерапія (мучниця, звіробій, шавлія, ромашка, шипшина, нирковий чай)
У великій кількості надають бактеріостатичну і бактерицидну і сечогінну дію.
Приймати 1 раз на день.7 - 10 днів, регулярно, щомісяця.
Щоденники спостереження
03.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на зберігаються тягнуть болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, задишку при фізичному навантаженні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1000 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 71 ударів на хвилину. АТ 150/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
05.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на зберігаються тягнуть болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, невелику задишку при фізичному навантаженні. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез 1200 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС в хвилину 76 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 76 ударів на хвилину. АТ 140/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації, безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
08.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп, невелику задишку при фізичному навантаженні. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» позитивний з обох сторін.
10.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» слабо позитивний з обох сторін.
12.09. 2008
Стан задовільний. Скарги на невеликі тягнучі болі в поперековій області, набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» слабо позитивний з обох сторін.
15.09. 2008
Стан задовільний. Скарги: набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 80 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 80 ударів на хвилину. АТ 150/100 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» від'ємний з обох сторін.
22.09. 2008
Стан задовільний. Скарги: набряклість гомілок і стоп. Сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 78 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 78 ударів на хвилину. АТ 150/90 мм. рт. ст., серцеві тони ритмічні, приглушені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який при пальпації безболісний. Симптом «поколачивания» від'ємний з обох сторін.
Виписний епікриз
- --------------------------------, Перебувала в нефрологічному відділенні ПГКБ СМП ім. Захар'їна з 2 вересня по 20 вересня 2008 року. Курирувала з 3 по 20 вересня 2008 року.Клінічний діагноз: Основне захворювання: Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит. Фаза загострення. Латентний перебіг.
Супутні захворювання: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований, інсуліннезалежний, II стадії. Діабетичний гломерулосклероз. ІХС. Атеросклероз, кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, ризик IV стадії. Ожиріння II ступеня.
Надійшла 02.09. 2008 року з скаргами на сильні болі тягне характеру в поперековій області без іррадіації, підвищення артеріального тиску до 180 і 110 мм. рт. ст., задишку змішаного характеру в спокої і при невеликому фізичному навантаженні, набряки обох гомілок і стоп, а також підвищену стомлюваність, слабкість, втрату працездатності в нефрологічне відділення ПГКБ СМП ім. Захар'їна.
Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
1. Загальноклінічні дослідження: біохімічний аналіз крові від 03.09. 2008 року. - Висновок: збільшення сечовини і гіперглікемія, загальний аналіз сечі від 05.09. 2008 року - протеїнурія, лейкоцитурія та еритроцитурія, загальний аналіз сечі від 12.09. 2008 року - протеїнурія, аналіз сечі по Нечипоренко від 05.09. 2008 року - лейкоцитурия і еритроцитурія.
2. Ультразвукове обстеження: розміри і стан нирок у межах норми.
3. ЕКГ від 05.09. 2008 року. Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Кут α =- 30 ˚. Електрична вісь відхилена вліво. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Дифузні зміни в міокарді.
Хвора отримувала лікування:
Дієтотерапія, антибіотики (ципрофлоксацин), протимікробні препарати (ніроксолін), діуретичну засіб (лазикс), препарати поліпшують нирковий кровотік (пентоксифілін), гіпоглікемічну засіб (Меніни), антигіпертензивну (Еналаприл), антиаритмічний засіб (Верапаміл), фітотерапія.
Хвора виписана в задовільному стані: больовий синдром куповані, дизуричні явищ не спостерігається, набряки зникли, маса тіла зменшилася на 3 кг., Протеїнурія зменшилася до 1,54 ‰, рівень АТ 140 і 100 мм. рт. ст.
Рекомендовано: Подальший прийом гіпоглікемічних засобів (Манініл), антигіпертензивних засобів (Берліприл ®), продовжити лікування травами протягом 2 тижнів.
Дієта: обмежити гостре, солоне, смажене. Пити слабомінеральние води. Физиолечение, фітотерапія, спостереження у нефролога, санаторно - курортне лікування (Желєзногорськ, Трусковецк).
Рецепти
1)
Фторхінолон
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. td N.10
S. Розводити фіз. розчином до 0,4 мл. Вводити внутрішньовенно 2 рази на добу.
Фторхінолон
Rp.: Tab. Zanocini 0,4 N 10
DS Приймати по 1 таблетці 1 раз на день.
Фторхінолон
Rp.: Tab. Levofloxacini 0,25 N 10
DS Приймати по 1 таблетці 1 раз на день.
2) Синтетичне протимікробний засіб
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
DS По 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів.
3) Діуретична засіб
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. td № 10
DS Вводити внутрішньовенно струменевий 1 раз на день.
4) Препарат поліпшує нирковий кровообіг
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
DS Після їди 2 таблетки 3 рази на день.
5) Гіпоглікемічна засіб
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
6) Антигіпертензивна засіб
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. td № 10
DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на добу.
7) Антиаритмічна засіб
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. td № 30
DS Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу. За 30 хвилин до їжі.