Введення
Операції з приводу гриж черевної стінки є найпоширенішими хірургічними втручаннями. Існує два визначення грижі. Перше: грижа - це дефект підтримують структур, через який можуть виходити утримувані органи.Данное визначення має на увазі, що грижа - це безпосередньо сам дефект, при цьому для постановки діагнозу грижі вихід органів через цей дефект не обов'язковий. Друге визначення має на увазі, що в поняття "грижа" входить як сам дефект, так і грижової мішок. Дане визначення має на увазі наявність дефекту і грижового мішка, при цьому вихід органів через дефект також не обов'язковий.
Існує кілька класифікацій гриж. По-перше, вони можуть бути первинними і рецидивними. Первинні грижі в більшості випадків є вродженими. При народженні у пацієнта може бути присутнім сам дефект або слабке місце, яке з часом стає грижею. Первинні грижі не викликаються підняттям тяжкості та фізичними зусиллями. Протрузія органів може виникнути в зоні слабкого місця в результаті підняття важких і вперше відзначатиметься самим пацієнтом безпосереднього з цього моменту, однак підняття важких речей не призводить до формування слабких місць і дефектів черевної стенкі.С іншого боку рецидивні грижі можуть викликатися підняттям тягарів або фізичними зусиллями, коли дефект формується в зоні рубцевих змін.
За іншою класифікацією грижі діляться в залежності від локалізації. Пупкові грижі формуються навколо пупка. Епігастральні грижі, які також носять назву епіплоецеле, формуються по середній лінії живота між пупком і мечовидним відростком. Грижі пахової зони поділяються на пахові грижі (розташовуються вище пахової зв'язки) і стегнові грижі (розташовуються нижче пахової зв'язки). Грижі Spigelian є дуже рідкісним захворюванням і розташовуються праворуч або ліворуч від середньої лінії живота на лінії між серединою і передній верхній остю клубової кістки. Існує чотири типи діафрагмальних гриж: грижі стравохідного отвору (ковзаючі і параезофагеальние), а також грижі Morgagni і Bochdalek. Вентральні грижі є післяопераційними, і їх розташування не обмежується якою-небудь однієї анатомічної областю, як може здатися з назви.
Існує кілька особливих видів гриж.Скользящімі називаються грижі, у яких однією зі стінок грижового мішка є орган. Найбільш часто у формуванні ковзних гриж беруть участь товста кишка або сечовий міхур. Стінка тонкої кишки може бути ущемлена в грижі. У таких випадках, при відсутності перекриття просвіту кишки, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутні. Грижі такого типу називаються пристінкового або грижами Ріхтера (Richter). Особливим типом ріхтерівської грижі є грижа, при якій ущемляється Меккелевскій дивертикул. Грижі такого типу називаються грижами Літтре (Littre).
ПАХОВІ ГРИЖІ
Пахові грижі діляться на прямі і косі. Вони також можуть бути розділені на первинні (завжди вроджені) і рецидивні. Пахова область має складну анатомічну будову і її розуміння абсолютно необхідно для лікарів, що займаються герніопластікой.Паховая зв'язка проходить від передньої верхньої ості клубової кістки до лобкової кістки. Паховий канал розташовується паралельно і приблизно на один поперечний палець медіальніше пахової зв'язки, але його протяжність менше довжини пахової зв'язки. Паховий канал йде вниз до лобкової кістки, але досягає передньої верхньої ості клубової кістки. При діссекціі пахового каналу спочатку розтинають шкіра, а потім підшкірна жирова клітковина. Потім фасція Scarpa і лежить глибше шар жирової клітковини, потім апоневроз зовнішньої косою м'язи жівота.Апоневроз зовнішньої косою м'язи живота є верхньою межею пахового каналу. З боку нижнього кінця цей апоневроз утворює зовнішнє пахові кільця. Напрямок волокон зовнішнього косого м'яза живота в цій зоні - з латерально-верхнього краю до медіально-каудальному. В основному від передньої верхньої ості клубової кістки до лобкової кістки, паралельно пахової зв'язці. У більшості областей живота внутрішня косий м'яз розташовується безпосередньо під зовнішньою косою м'язом живота. У паховому каналі волокна внутрішнього косого м'яза оточують структури сім'яного канатика і проходять в паховій каналі у вигляді шнура. Волокна внутрішнього косого м'яза в цій області називаються м'язом піднімає яєчко (m. cremaster). Дно (або задня стінка) пахового каналу утворено поперечної м'язом живота і поперечною фасцією. Під цим шаром розташовується преперітонеальная (також звана проперітонеальная) жирова клітковина, а під нею лежить очеревина.
Найвищою точкою пахового каналу є внутрішнє пахові кільця. Його не видно до того, поки не буде відведена зовнішня косий м'яз. Внутрішнє пахові кільця формується з медіальної сторони поперечної м'язом живота і поперечною фасцією. Латеральної кордоном внутрішнього пахового кільця є поперечний м'яз живота, латеральна межа визначається не настільки чітко як медіальна. Волокна внутрішнього косого м'яза покривають внутрішнє пахові кільця, повертаючись над структурами сім'яного канатика і, таким чином, формуючи запірательний механізм над внутрішнім пахових кільцем, який скорочується спільно зі скороченнями внутрішнього косого м'яза живота. Нижній, медіальний край внутрішнього пахового кільця перетинається нижньої епігастральній артерією й веною. Останні розташовуються глибше поперечної м'язи живота та поперечної фасції і не видні до тих пір вищевказані структури не будуть відсунуті донизу.
Насінний канатик, артерія яєчка і дві або три вени яєчка виходять з черевної порожнини через внутрішнє пахові кільця. У жінок через внутрішнє пахові кільця виходить з черевної порожнини кругла зв'язка. В обох випадках виходять через внутрішнє пахові кільця оточені волокнами м'язи піднімає яєчко.
Пахова зв'язка має лінійну форму і проходить між передній верхній остю клубової кістки і верхньої межі лобка. Глибше її і майже паралельно проходить tractus iliopubicus. Нижче tractus iliopubicus розташована зв'язка Купера (Cooper).
Дно пахового каналу, яке формують поперечний м'яз живота і поперечна фасція, має трикутну форму і іноді його називають Хессельбаховскім трикутником (трикутник Hesselbach). Латеральної кордоном цього трикутника є пахова зв'язка. Медіальної кордоном - латеральний край фасція прямого м'яза. Верхня межа пахового каналу - нижня епігастральній артерія і вена. Вони видно через внутрішнє пахові кільця.
Анатомія і Ембріологія пахових гриж
Пахові грижі можуть бути розділені на косі і прямі пахові грижі. Косі пахові грижі проходять косо через внутрішнє пахові кільця і оточені волокнами m. cremaster, в тому місці, де вона спускається донизу пахового каналу паралельно насіннєвому канатику і судинах яєчка. Прямі пахові грижі проходять через дно пахового кільця. Косі пахові грижі виходять з черевної порожнини латеральніше нижньої епігастральній артерії та вени, а прямі пахові грижі виходять з черевної порожнини медіальніше цих судин.
До народження яєчка розташовуються під нирками. У ході внутрішньоутробного розвитку яєчка опускаються виходять з живота через внутрішнє пахові кільця, за порожниною очеревини. Яєчка виходять з черевної порожнини через внутрішнє пахові кільця і проходять через паховий канал, а потім опускаються в мошонку. Порушення цього процесу позначається терміном крипторхізм. При опущенні яєчок кишеню очеревина, що носить назву processus vaginalis, спускається вперед. Після того, як яєчка опустилися в мошонку, processus vaginalis атрофується (зникає). Якщо processus vaginalis НЕ атрофується і залишається відкритим в черевну порожнину, залишкова частина processus vaginalis може брати участь у формуванні грижового мішка при косих пахових грижах. Відкритий processus vaginalis є у 80% дітей при народженні, і ще частіше виявляється у недоношених новонароджених. У більшості випадків до двох років життя відбувається закриття processus vaginalis. Коли петля кишки проникає в processus vaginalis, внутрішнє пахові кільця розтягується і processus vaginalis НЕ атрофується. Якщо processus vaginalis закритий з боку внутрішнього пахового кільця, але відкритий ззовні від нього, може сформуватися гідроцеле (порожнина, заповнена рідиною). У зв'язку з цим косі пахові грижі завжди є вродженим дефектом, обумовленим порушенням атрофії processus vaginalis. Протрузія органів у грижової мішок може відзначатися з моменту народження або виникнути пізніше. Грижі, що виникають значно пізніше, є результатом проникнення петель кишечника в потенційний грижової мішок, який існував ще до народження.
Прямі пахові грижі є результатом наявності слабких м'язів в дні пахового каналу. При грижах цього типу протрузія органів у момент народження відсутній. Грижі цього типу виявляються пізніше, коли під дією підвищеного тиску в області слабкого місця виникає протрузія органів.
Gilbert розширив просте ділення косих і прямих пахових гриж до шести типів. За його класифікацією: Типи 1, 2 і 3 - це косі пахові грижі. Типи 3, 4 і 5 - це прямі пахові грижі. Три типи косих пахвинних гриж розрізняються розмірами внутрішнього пахового кільця. При грижах 1 типу внутрішнього пахові кільця має нормальні розміри. При грижах 2 типу внутрішньо пахові кільця пропускає один палець після діссекціі грижового мішка та його вправлення через кільце. При грижах 3 типи внутрішнє пахові кільця пропускає два пальці після вправлення грижового мішка через кільце. При грижах 4 і 5 типів внутрішнє пахові кільця має нормальні розміри, а самі грижі розрізняються розміром дефекту дна пахового каналу. При грижах 4 типи є великий дефект дна, а при грижах 5 типу дефект невеликий і зазвичай пропускає тільки один палець. Шостий типу пахових гриж об'єднує ознаки прямої і косою грижі і часто називається "панталони". Стегнові грижі по Gilbert є 7 типом.
Співвідношення частота косих і прямих гриж становить 2:1. У серії з 1800 герніопластики, виконаних Gilbert кількість косих пахвинних гриж склало приблизно 65% при цьому кількість гриж 1, 2 і 3 типів було практично однаковим. Прямі пахові грижі склали 35% від виконаних операцій, при цьому 4 тип гриж зустрічався частіше 5 типу. Шостий тип зустрічався рідко. Косі пахові грижі зустрічаються частіше прямих пахових гриж, однак, 4 тип прямих пахових гриж відзначався в практиці Gilbert частіше інших типів.
Діагностика та показання до операції
Більшість пацієнтів, що страждають паховими грижами, скаржаться на наявність припухлості в паховій області. Набагато менше число - на больові і неприємні відчуття в паху, які не супроводжуються появою припухлості. У переважній більшості випадків діагноз ставиться на підставі фізикального обстеження і не вимагає проведення додаткових діагностичних заходів. При фізикальному обстеженні неможливо відрізнити косу пахову грижу від прямої, і в цьому відсутня необхідність.
Грижі зустрічаються в 25 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок, встановлено, що паховими грижами страждає приблизно 3% населення. Відкритий processus vaginalis присутня у 20% дорослих чоловіків, проте це не завжди призводить до протрузії органів. Існує тільки одне показання для хірургічного лікування пахових гриж - це наявність пахової грижі. Є два правила ведення хворих з грижами. (1) Грижі не зменшуються з часом і (2) люди не молодіють і не стають здоровішими з часом.
Несприятливими наслідками течії грижі при відсутності лікування є формування невправімой грижі і затиснення грижі. Терміном "невправимая" позначаються грижі, при яких внутрішні органи зростаються з грижовим мішком. Якщо грижа не може бути вправлений назад в черевну порожнину, говорять про невправімой грижі. Грижі такого типу зазвичай мають великий грижової мішок невеликий діаметр грижових воріт. Такий стан може вимагати термінового хірургічного втручання.
УСКЛАДНЕННЯ ГРИЖІ
Клінічна картина ущемлених гриж добре вивчена і досить типова. Правильно зібраний анамнез і детальний огляд хворого в більшості випадків дозволяють поставити правильний діагноз. Основними симптомами ущемлення пахової грижі є раптово виникла біль в паховій області і поява симптому невправимости грижі. Характер болю різний. Іноді вона помірна і хворі досить легко переносять її, але нерідко болі досягають великої сили, навіть супроводжуються непритомністю і шокоподобная станом. Рано симптомом є блювота, яка спочатку носить рефлекторний характер, а потім якщо ущемлена кишка і наростають явища кишкової непрохідності, стає багаторазовою, нестримною. Блювотні маси набувають смердючий запах.
Обмеження пахової грижі звичайно відбувається в зовнішньому отворі пахового каналу, і при огляді хворого саме тут хірург бачить, а потім обмацує невправімой, напружене, різко хворобливе випинання. При його перкусії визначається притуплення, якщо в грижового мішку міститься рідина і сальника, або тимпаніт, якщо в мішку перебуває роздута кишкова петля. Обмеження у внутрішньому кільці пахового каналу зустрічається рідко і звичайно носить характер пристінкового (ріхтерівської). Внаслідок цього не можна обмежиться звичайної пальпацією тільки зовнішніх грижових воріт і при відсутності грижового випинання виключити діагноз защемленої грижі. У чоловіків для діагностики обмеження у внутрішньому отворі необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу. Постійний симптом Баришнікова, який полягає у виникненні чи посиленні гострою, ріжучої болі в області під час підняття витягнутої ноги на боці утиску. Поява цього симптому пояснюється скороченням сухожиль і м'язів, що оточують грижові ворота, які максимально звужуються і ще більш здавлюють ущемлену кишку, обумовлюючи появу або посилення болю.
Обмеження кишкової петлі в грижових воротах - одна з форм странгуляционной кишкової непрохідності. Внаслідок цього поряд з болями в області грижового випинання нерідко спостерігається переймоподібні болі в животі, його асиметрія, посилення кишкової перистальтики (з "металевим відтінком") і шум падаючої краплі (симптом Спасокукоцького), симптоми шуму плескоту (Склярова) та Обухівської лікарні, симптом Валя . Загальний стан хворих в перші 1-2 години після ущемлення залишається відносно задовільним, потім воно, особливо якщо ущемлена кишка, швидко погіршується. Наростає інтоксикація, загострюються риси обличчя, яке виражає страх і занепокоєння. Стають більш виразними прояви кишкової непрохідності та перитоніту.
Диференціальну діагностику слід проводити з невправімой грижею, пахових лімфаденітом і метастазами пухлини в пахові лімфатичні вузли. При невправімой, тривало існуючої грижі болі є частим симптомом, і цим пояснюються деякі труднощі при постановці діагнозу утиску. проте симптомокомплекс кишкової непрохідності відсутня, стан хворого цілком задовільний, грижовоговипинання не напружене, мягкоеластіческой консистенції. При найменшому сумніві необхідно вважати грижу защемленої і оперувати хворого в екстреному порядку.
При паховому лімфаденіті запалені, болючі вузли малорухливі, мають чіткі межі, шкірні покриви над ними гиперимирована, клінічні ознаки розвиваються поступово, більш тривало. Симптоми кишкової непрохідності відсутні. При ретельному, систематичному дослідженні хворого зазвичай вдається виявити запальний вогнище - вхідні ворота інфекції.
При метастазах пухлин у пахові лімфатичні вузли вони мають щільну консистенцію і майже безболісні. Правильна оцінка анамнестичних даних, кахексія і виявлення первинної пухлини дозволяють уникнути діагностичної помилки.
Потенційними ускладненнями операцій з приводу гриж є не тільки ускладнення, загальні для всіх хірургічних втручань, а й деякі ускладнення, специфічні для герніопластики. Звичайними ускладненнями хірургічних втручань є інфікування, кровотеча, біль і порушення загоєння ран. Специфічними для хірургічних втручань з приводу гриж ускладненнями є атрофія яєчка, пошкодження пахово-клубового нерва і рецидив грижі.
Герніопластика: Загальні відомості
Розроблено безліч різних методик лікування пахових гриж. Нехірургічне лікування бандажами представляє лише історичний інтерес. Цим методом нетривалий час можуть контролюватися симптоми невеликих, вправімих пахових гриж, проте, з віком, грижове отвір буде продовжувати збільшуватися. Хірургічне втручання, що позначається як герніорафія або герніопластика, є єдиним методом лікування гриж.
Всі методи хірургічного лікування гриж можуть бути розділені на два типи. При операціях першого типу з'єднання тканин відбувається з їх натягом (іноді такі операції називаються "традиційними"), при другому типі операцій натяг тканин відсутня, і використовуються імплантати. Грижа - це отвір. Отвір може бути усунено шляхом стягування його країв (з натягом тканин) або закрито імплантатом зверху чи знизу (без натягу тканин). Операції з приводу гриж черевної стінки є найпоширенішими хірургічними втручаннями. Існує два визначення грижі. Перше: грижа - це дефект підтримують структур, через який можуть виходити утримувані органи.Данное визначення має на увазі, що грижа - це безпосередньо сам дефект, при цьому для постановки діагнозу грижі вихід органів через цей дефект не обов'язковий. Друге визначення має на увазі, що в поняття "грижа" входить як сам дефект, так і грижової мішок. Дане визначення має на увазі наявність дефекту і грижового мішка, при цьому вихід органів через дефект також не обов'язковий.
Існує кілька класифікацій гриж. По-перше, вони можуть бути первинними і рецидивними. Первинні грижі в більшості випадків є вродженими. При народженні у пацієнта може бути присутнім сам дефект або слабке місце, яке з часом стає грижею. Первинні грижі не викликаються підняттям тяжкості та фізичними зусиллями. Протрузія органів може виникнути в зоні слабкого місця в результаті підняття важких і вперше відзначатиметься самим пацієнтом безпосереднього з цього моменту, однак підняття важких речей не призводить до формування слабких місць і дефектів черевної стенкі.С іншого боку рецидивні грижі можуть викликатися підняттям тягарів або фізичними зусиллями, коли дефект формується в зоні рубцевих змін.
За іншою класифікацією грижі діляться в залежності від локалізації. Пупкові грижі формуються навколо пупка. Епігастральні грижі, які також носять назву епіплоецеле, формуються по середній лінії живота між пупком і мечовидним відростком. Грижі пахової зони поділяються на пахові грижі (розташовуються вище пахової зв'язки) і стегнові грижі (розташовуються нижче пахової зв'язки). Грижі Spigelian є дуже рідкісним захворюванням і розташовуються праворуч або ліворуч від середньої лінії живота на лінії між серединою і передній верхній остю клубової кістки. Існує чотири типи діафрагмальних гриж: грижі стравохідного отвору (ковзаючі і параезофагеальние), а також грижі Morgagni і Bochdalek. Вентральні грижі є післяопераційними, і їх розташування не обмежується якою-небудь однієї анатомічної областю, як може здатися з назви.
Існує кілька особливих видів гриж.Скользящімі називаються грижі, у яких однією зі стінок грижового мішка є орган. Найбільш часто у формуванні ковзних гриж беруть участь товста кишка або сечовий міхур. Стінка тонкої кишки може бути ущемлена в грижі. У таких випадках, при відсутності перекриття просвіту кишки, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутні. Грижі такого типу називаються пристінкового або грижами Ріхтера (Richter). Особливим типом ріхтерівської грижі є грижа, при якій ущемляється Меккелевскій дивертикул. Грижі такого типу називаються грижами Літтре (Littre).
ПАХОВІ ГРИЖІ
Пахові грижі діляться на прямі і косі. Вони також можуть бути розділені на первинні (завжди вроджені) і рецидивні. Пахова область має складну анатомічну будову і її розуміння абсолютно необхідно для лікарів, що займаються герніопластікой.Паховая зв'язка проходить від передньої верхньої ості клубової кістки до лобкової кістки. Паховий канал розташовується паралельно і приблизно на один поперечний палець медіальніше пахової зв'язки, але його протяжність менше довжини пахової зв'язки. Паховий канал йде вниз до лобкової кістки, але досягає передньої верхньої ості клубової кістки. При діссекціі пахового каналу спочатку розтинають шкіра, а потім підшкірна жирова клітковина. Потім фасція Scarpa і лежить глибше шар жирової клітковини, потім апоневроз зовнішньої косою м'язи жівота.Апоневроз зовнішньої косою м'язи живота є верхньою межею пахового каналу. З боку нижнього кінця цей апоневроз утворює зовнішнє пахові кільця. Напрямок волокон зовнішнього косого м'яза живота в цій зоні - з латерально-верхнього краю до медіально-каудальному. В основному від передньої верхньої ості клубової кістки до лобкової кістки, паралельно пахової зв'язці. У більшості областей живота внутрішня косий м'яз розташовується безпосередньо під зовнішньою косою м'язом живота. У паховому каналі волокна внутрішнього косого м'яза оточують структури сім'яного канатика і проходять в паховій каналі у вигляді шнура. Волокна внутрішнього косого м'яза в цій області називаються м'язом піднімає яєчко (m. cremaster). Дно (або задня стінка) пахового каналу утворено поперечної м'язом живота і поперечною фасцією. Під цим шаром розташовується преперітонеальная (також звана проперітонеальная) жирова клітковина, а під нею лежить очеревина.
Найвищою точкою пахового каналу є внутрішнє пахові кільця. Його не видно до того, поки не буде відведена зовнішня косий м'яз. Внутрішнє пахові кільця формується з медіальної сторони поперечної м'язом живота і поперечною фасцією. Латеральної кордоном внутрішнього пахового кільця є поперечний м'яз живота, латеральна межа визначається не настільки чітко як медіальна. Волокна внутрішнього косого м'яза покривають внутрішнє пахові кільця, повертаючись над структурами сім'яного канатика і, таким чином, формуючи запірательний механізм над внутрішнім пахових кільцем, який скорочується спільно зі скороченнями внутрішнього косого м'яза живота. Нижній, медіальний край внутрішнього пахового кільця перетинається нижньої епігастральній артерією й веною. Останні розташовуються глибше поперечної м'язи живота та поперечної фасції і не видні до тих пір вищевказані структури не будуть відсунуті донизу.
Насінний канатик, артерія яєчка і дві або три вени яєчка виходять з черевної порожнини через внутрішнє пахові кільця. У жінок через внутрішнє пахові кільця виходить з черевної порожнини кругла зв'язка. В обох випадках виходять через внутрішнє пахові кільця оточені волокнами м'язи піднімає яєчко.
Пахова зв'язка має лінійну форму і проходить між передній верхній остю клубової кістки і верхньої межі лобка. Глибше її і майже паралельно проходить tractus iliopubicus. Нижче tractus iliopubicus розташована зв'язка Купера (Cooper).
Дно пахового каналу, яке формують поперечний м'яз живота і поперечна фасція, має трикутну форму і іноді його називають Хессельбаховскім трикутником (трикутник Hesselbach). Латеральної кордоном цього трикутника є пахова зв'язка. Медіальної кордоном - латеральний край фасція прямого м'яза. Верхня межа пахового каналу - нижня епігастральній артерія і вена. Вони видно через внутрішнє пахові кільця.
Анатомія і Ембріологія пахових гриж
Пахові грижі можуть бути розділені на косі і прямі пахові грижі. Косі пахові грижі проходять косо через внутрішнє пахові кільця і оточені волокнами m. cremaster, в тому місці, де вона спускається донизу пахового каналу паралельно насіннєвому канатику і судинах яєчка. Прямі пахові грижі проходять через дно пахового кільця. Косі пахові грижі виходять з черевної порожнини латеральніше нижньої епігастральній артерії та вени, а прямі пахові грижі виходять з черевної порожнини медіальніше цих судин.
До народження яєчка розташовуються під нирками. У ході внутрішньоутробного розвитку яєчка опускаються виходять з живота через внутрішнє пахові кільця, за порожниною очеревини. Яєчка виходять з черевної порожнини через внутрішнє пахові кільця і проходять через паховий канал, а потім опускаються в мошонку. Порушення цього процесу позначається терміном крипторхізм. При опущенні яєчок кишеню очеревина, що носить назву processus vaginalis, спускається вперед. Після того, як яєчка опустилися в мошонку, processus vaginalis атрофується (зникає). Якщо processus vaginalis НЕ атрофується і залишається відкритим в черевну порожнину, залишкова частина processus vaginalis може брати участь у формуванні грижового мішка при косих пахових грижах. Відкритий processus vaginalis є у 80% дітей при народженні, і ще частіше виявляється у недоношених новонароджених. У більшості випадків до двох років життя відбувається закриття processus vaginalis. Коли петля кишки проникає в processus vaginalis, внутрішнє пахові кільця розтягується і processus vaginalis НЕ атрофується. Якщо processus vaginalis закритий з боку внутрішнього пахового кільця, але відкритий ззовні від нього, може сформуватися гідроцеле (порожнина, заповнена рідиною). У зв'язку з цим косі пахові грижі завжди є вродженим дефектом, обумовленим порушенням атрофії processus vaginalis. Протрузія органів у грижової мішок може відзначатися з моменту народження або виникнути пізніше. Грижі, що виникають значно пізніше, є результатом проникнення петель кишечника в потенційний грижової мішок, який існував ще до народження.
Прямі пахові грижі є результатом наявності слабких м'язів в дні пахового каналу. При грижах цього типу протрузія органів у момент народження відсутній. Грижі цього типу виявляються пізніше, коли під дією підвищеного тиску в області слабкого місця виникає протрузія органів.
Gilbert розширив просте ділення косих і прямих пахових гриж до шести типів. За його класифікацією: Типи 1, 2 і 3 - це косі пахові грижі. Типи 3, 4 і 5 - це прямі пахові грижі. Три типи косих пахвинних гриж розрізняються розмірами внутрішнього пахового кільця. При грижах 1 типу внутрішнього пахові кільця має нормальні розміри. При грижах 2 типу внутрішньо пахові кільця пропускає один палець після діссекціі грижового мішка та його вправлення через кільце. При грижах 3 типи внутрішнє пахові кільця пропускає два пальці після вправлення грижового мішка через кільце. При грижах 4 і 5 типів внутрішнє пахові кільця має нормальні розміри, а самі грижі розрізняються розміром дефекту дна пахового каналу. При грижах 4 типи є великий дефект дна, а при грижах 5 типу дефект невеликий і зазвичай пропускає тільки один палець. Шостий типу пахових гриж об'єднує ознаки прямої і косою грижі і часто називається "панталони". Стегнові грижі по Gilbert є 7 типом.
Співвідношення частота косих і прямих гриж становить 2:1. У серії з 1800 герніопластики, виконаних Gilbert кількість косих пахвинних гриж склало приблизно 65% при цьому кількість гриж 1, 2 і 3 типів було практично однаковим. Прямі пахові грижі склали 35% від виконаних операцій, при цьому 4 тип гриж зустрічався частіше 5 типу. Шостий тип зустрічався рідко. Косі пахові грижі зустрічаються частіше прямих пахових гриж, однак, 4 тип прямих пахових гриж відзначався в практиці Gilbert частіше інших типів.
Діагностика та показання до операції
Більшість пацієнтів, що страждають паховими грижами, скаржаться на наявність припухлості в паховій області. Набагато менше число - на больові і неприємні відчуття в паху, які не супроводжуються появою припухлості. У переважній більшості випадків діагноз ставиться на підставі фізикального обстеження і не вимагає проведення додаткових діагностичних заходів. При фізикальному обстеженні неможливо відрізнити косу пахову грижу від прямої, і в цьому відсутня необхідність.
Грижі зустрічаються в 25 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок, встановлено, що паховими грижами страждає приблизно 3% населення. Відкритий processus vaginalis присутня у 20% дорослих чоловіків, проте це не завжди призводить до протрузії органів. Існує тільки одне показання для хірургічного лікування пахових гриж - це наявність пахової грижі. Є два правила ведення хворих з грижами. (1) Грижі не зменшуються з часом і (2) люди не молодіють і не стають здоровішими з часом.
Несприятливими наслідками течії грижі при відсутності лікування є формування невправімой грижі і затиснення грижі. Терміном "невправимая" позначаються грижі, при яких внутрішні органи зростаються з грижовим мішком. Якщо грижа не може бути вправлений назад в черевну порожнину, говорять про невправімой грижі. Грижі такого типу зазвичай мають великий грижової мішок невеликий діаметр грижових воріт. Такий стан може вимагати термінового хірургічного втручання.
УСКЛАДНЕННЯ ГРИЖІ
Клінічна картина ущемлених гриж добре вивчена і досить типова. Правильно зібраний анамнез і детальний огляд хворого в більшості випадків дозволяють поставити правильний діагноз. Основними симптомами ущемлення пахової грижі є раптово виникла біль в паховій області і поява симптому невправимости грижі. Характер болю різний. Іноді вона помірна і хворі досить легко переносять її, але нерідко болі досягають великої сили, навіть супроводжуються непритомністю і шокоподобная станом. Рано симптомом є блювота, яка спочатку носить рефлекторний характер, а потім якщо ущемлена кишка і наростають явища кишкової непрохідності, стає багаторазовою, нестримною. Блювотні маси набувають смердючий запах.
Обмеження пахової грижі звичайно відбувається в зовнішньому отворі пахового каналу, і при огляді хворого саме тут хірург бачить, а потім обмацує невправімой, напружене, різко хворобливе випинання. При його перкусії визначається притуплення, якщо в грижового мішку міститься рідина і сальника, або тимпаніт, якщо в мішку перебуває роздута кишкова петля. Обмеження у внутрішньому кільці пахового каналу зустрічається рідко і звичайно носить характер пристінкового (ріхтерівської). Внаслідок цього не можна обмежиться звичайної пальпацією тільки зовнішніх грижових воріт і при відсутності грижового випинання виключити діагноз защемленої грижі. У чоловіків для діагностики обмеження у внутрішньому отворі необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу. Постійний симптом Баришнікова, який полягає у виникненні чи посиленні гострою, ріжучої болі в області під час підняття витягнутої ноги на боці утиску. Поява цього симптому пояснюється скороченням сухожиль і м'язів, що оточують грижові ворота, які максимально звужуються і ще більш здавлюють ущемлену кишку, обумовлюючи появу або посилення болю.
Обмеження кишкової петлі в грижових воротах - одна з форм странгуляционной кишкової непрохідності. Внаслідок цього поряд з болями в області грижового випинання нерідко спостерігається переймоподібні болі в животі, його асиметрія, посилення кишкової перистальтики (з "металевим відтінком") і шум падаючої краплі (симптом Спасокукоцького), симптоми шуму плескоту (Склярова) та Обухівської лікарні, симптом Валя . Загальний стан хворих в перші 1-2 години після ущемлення залишається відносно задовільним, потім воно, особливо якщо ущемлена кишка, швидко погіршується. Наростає інтоксикація, загострюються риси обличчя, яке виражає страх і занепокоєння. Стають більш виразними прояви кишкової непрохідності та перитоніту.
Диференціальну діагностику слід проводити з невправімой грижею, пахових лімфаденітом і метастазами пухлини в пахові лімфатичні вузли. При невправімой, тривало існуючої грижі болі є частим симптомом, і цим пояснюються деякі труднощі при постановці діагнозу утиску. проте симптомокомплекс кишкової непрохідності відсутня, стан хворого цілком задовільний, грижовоговипинання не напружене, мягкоеластіческой консистенції. При найменшому сумніві необхідно вважати грижу защемленої і оперувати хворого в екстреному порядку.
При паховому лімфаденіті запалені, болючі вузли малорухливі, мають чіткі межі, шкірні покриви над ними гиперимирована, клінічні ознаки розвиваються поступово, більш тривало. Симптоми кишкової непрохідності відсутні. При ретельному, систематичному дослідженні хворого зазвичай вдається виявити запальний вогнище - вхідні ворота інфекції.
При метастазах пухлин у пахові лімфатичні вузли вони мають щільну консистенцію і майже безболісні. Правильна оцінка анамнестичних даних, кахексія і виявлення первинної пухлини дозволяють уникнути діагностичної помилки.
Потенційними ускладненнями операцій з приводу гриж є не тільки ускладнення, загальні для всіх хірургічних втручань, а й деякі ускладнення, специфічні для герніопластики. Звичайними ускладненнями хірургічних втручань є інфікування, кровотеча, біль і порушення загоєння ран. Специфічними для хірургічних втручань з приводу гриж ускладненнями є атрофія яєчка, пошкодження пахово-клубового нерва і рецидив грижі.
Герніопластика: Загальні відомості
Розроблено безліч різних методик лікування пахових гриж. Нехірургічне лікування бандажами представляє лише історичний інтерес. Цим методом нетривалий час можуть контролюватися симптоми невеликих, вправімих пахових гриж, проте, з віком, грижове отвір буде продовжувати збільшуватися. Хірургічне втручання, що позначається як герніорафія або герніопластика, є єдиним методом лікування гриж.
Короткий зауваження про герніопластики при пахових грижах з лапароскопічного доступу. З розвитком оперативної лапароскопії на початку 1990-х рр.. дана техніка застосовувалася при безлічі хірургічних втручань. З тих пір, практично будь-яка операція в абдомінальній хірургії була виконана лапароскопічно. У багатьох випадках економічний результат був незадовільним. Лапароскопічна пластика пахових гриж виконувалася з використанням різноманітних методик без натягу тканин. Gilbert описав результати 869 лапароскопічних герніорафій, виконаних 21 хірургом у 1995 р. Ці результати порівнювалися з результатами більш ніж 35000 відкритих герніопластики, проведених 18 хірургами. Дослідження не підтвердило заявлених переваг лапароскопічного методу: були відзначені висока частота рецидивів і велика кількість інших ускладнень. Автори пізніших публікацій показали, що менша болючість і скорочення відновного періоду поєднується з підвищеними витратами на операцію, при лапароскопічних операціях з приводу пахових гриж. Даний метод повільно розповсюджувався у зв'язку з його технічною складністю та недосконалістю раніше застосовувалися методик.
Традиційні методики
Розроблено кілька методів герніопластики з натягом тканин, кілька з найбільш поширених з них буде описано нижче. Існує безліч модифікацій даних методів. Детальний опис цих методик можна знайти в підручниках з хірургії. Пластика за Marcy була розроблена в 1892 р. і використовується тільки при косих пахових грижах. Дана методика передбачає вправлення грижового мішка, і закриття внутрішнього пахового каналу шляхом накладення від одного до трьох швів. Це призводить до натягнення тканин внутрішнього пахового кільця, що, у свою чергу, викликає формування рецидивних косих пахвинних гриж і зміни напрямку зусиль в області дна пахового каналу, що може призвести до формування прямих рецидивних пахвинних гриж.
При пластиці зв'язки Купера або пластику за McVay дно пахового каналу підтягується в латеральному напрямку і фіксується до зв'язки Купера під пахової зв'язкою. Це призводить до натягнення тканин в області дна пахового каналу. Для ослаблення натягу тканин дна пахового каналу, що є результатом застосування даного методу, часто робляться розрізи передній прямого м'яза живота.
Пластика за Shouldice є модифікацією пластики по Bassini, широко використовувалася в Клініці Shouldice в Торонто (Shouldice Clinic in Toronto), передбачає чотиришарове закриття дна пахового каналу. Після діссекціі косого грижового мішка (якщо він є) дно пахового каналу розкривається від внутрішнього пахового кільця до лобка. Потім дно пахового каналу закривається з використанням чотирьох шарів безперервних швів, щоб медіальний край дна пахового каналу перекривав його латеральний край.Два наступних шару перекривають два перші шару, при цьому край прямого м'яза живота підтягується ближче до пахової зв'язці. При використанні даної методики основне натяг тканин відбувається в області дна пахового каналу.
Герніопластика з натягом тканин має два очевидних недоліку. По-перше, вона призводить до більш виражених болів в післяопераційному періоді. По-друге, за даними літератури частота рецидивів при герніопластики з натягом тканин зазвичай вище, ніж при герніопластики без натягу тканин. Існує чотири причини формування рецидивних гриж. Ними є: сильний натяг тканин в зоні операції, розвиток патологічно змінених тканин, неадекватне відновлення і формування втрачених гриж. Герніопластика без натягу тканин дозволяє вирішити, принаймні, три з цих чотирьох проблем.
Пластика без натягу тканин
При герніопластики без натягу тканин для заповнення або закриття грижового дефекту використовується імплантат, що запобігає подальшій протрузию. Використовувалися різні методи та види імплантатів. Природничі тканини, такі як широка фасція стегна, січуть і використовувалися як заплатки. Підшкірна вена скочувалася і використовувалася як обтуратора при стегнових грижах. Крім того, для зміцнення зони грижового дефекту використовувалися різні синтетичні імплантати. Ними були метали, такі як нержавіюча сталь і тантал, а також синтетичні тканини, такі як поліестер, поліпропілен і політетрафлюороетілен (PTFE). Ідеальний сітчастий імплантат повинен володіти наступними властивостями:
-Розмір пор повинен бути достатнім для вростання тканин
-Стимулювати зростання фібробластів
-Бути досить інертним, щоб зменшити реакцію відторгнення, алергічну реакцію й інфікування
-Бути достатньо міцним, щоб запобігти розвитку ранніх рецидивів
-Бути достатньо гнучким, щоб зберігати свою цілісність.
Використання металевих сітчастих імплантатів було припинено багато років тому у зв'язку з тим, що постійні руху в паховій області призводили до руйнування імплантатів. Імплантати з поліестеру володіють багатьма необхідними властивостями, однак, викликають більш виражену реакцію з боку оточуючих тканин, ніж імплантати з поліестеру. PTFE викликає дуже помірну реакцію з боку оточуючих тканин, але його порозность вкрай низька, що сильно уповільнює вростання тканин. Поліпропіленові сітчасті імплантати виготовляються з монофіламентний ниток і більш стійкі до розвитку інфекцій, ніж імплантати з поліетилену або PTFE. Крім того, у зв'язку з формою плетіння, поліпропілен володіє всіма властивостями ідеального сітчастого імплантату; поліпропіленові сітчасті імплантати стали стандартним матеріалом, використовуваним в даний час при герніопластики без натягу тканин.
Найбільш часто використовується в даний час техніка герніопластики без натягу тканин називається пластикою по Lichtenstein, хоча сам Liechtenstein приписує розробку цієї методики Newman. Ця техніка використовується як при косих, так і при прямих пахових грижах. При наявності косого мішка проводиться його діссекція і вправлення через внутрішнє пахові кільця. Хірурги, не відсікають грижової мішок, вважають, що пацієнти відчувають менше неприємних відчуттів, якщо грижової мішок вправлений. Потім дно пахового каналу закривається сітчастим імплантатом, який розрізається з метою вміщення структур сім'яного канатика. Сітка може бути підшиті або не підшиті до внутрішньої косою м'язі з медіальної сторони і пахової зв'язці з латеральної. Сітка зміцнює дно пахового каналу, щоб запобігти розвитку прямих рецидивних гриж, а також для того, щоб запобігти протрузию органів через внутрішнє пахові кільця.
Більшість рецидивних гриж є прямими, при них грижові ворота фіброзіровани і потовщені. Такі грижі легше закрити обтурирующих імплантатом, також розробленим Lichtenstein. Автор описав обтурирующих імплантат, виготовлений з поліпропіленової сітки, яку спочатку складають у формі трикутника, а потім скачують у циліндр. Після невеликої діссекціі обтуратор вводиться в фасциальні отвір і фіксується декількома швами. Дана методика забезпечує швидке вростання тканин в імплантат, частоту рецидивів менше 1%, в поєднанні з мінімальною діссекцией тканин і майже повна відсутність неприємних відчуттів у пацієнтів.
Rutkow і Robbins спопуляризували техніку "пробки та заплатки" при лікуванні косих і прямих пахових гриж. За такої операції грижової мішок (якщо є) косою грижі відокремлюється від внутрішнього пахового кільця і відсікається або вправляється через внутрішнє пахові кільця. У більш пізніх публікаціях настійно рекомендується не лігувати грижової мішок, у зв'язку з тим, що це підсилює неприємні відчуття в післяопераційному періоді. Нетугое обтуратор конічної форми, виготовлений з поліпропіленової сітки (фабричного виробництва або скручений вручну) вводиться у внутрішнє пахові кільця і фіксується декількома вузловими швами. Такий обтуратор має великі розміри і меншу щільність, ніж раніше описаний обтуратор Lichtenstein. Він має форму воланчики для гри у бадмінтон. Потім плоска сітка розтинають навколо структур сім'яного канатика і використовується для зміцнення дна пахового каналу, як і при пластиці по Lichtenstein. При прямих грижах авторами проводилися подібні маніпуляції з первісним циркулярним розрізом навколо дефекту в дні пахового каналу. Потім у прямій дефект вводиться конічний обтуратор, фіксується швами, а дно пахового каналу зміцнюється плоскою сіткою. Зовнішній вигляд місця операції з Rutkow і Robbins після її закінчення такої ж, як і при операції по Lichtenstein, описаної вище. Частота рецидивів при використанні даної методики також була менше 1%.
Gilbert описав "безшовну" герніопластики. Відповідно з цією методикою косою грижової мішок відокремлюється від внутрішнього пахового кільця і відсікається або вправляється через кільце. Плоска поліпропіленова сітка складається в "зонтикоподібне заглушку" і вводиться через внутрішнє пахові кільця. Потім сітка розпрямляється глибше поперечної фасції, де блокує вихід рецидивних гриж через внутрішнє пахові кільця. Потім дно пахового каналу зміцнюється "зовнішнім" поліпропіленовим імплантатом, як і при пластиці по Lichtenstein, хоча останній не фіксується швами. За даними Gilbert частота рецидивів при використанні даної методики також не перевищує 1%, проте, її застосування можливо тільки при пахових грижах 1, 2 і 5 типів. При даних типах гриж внутрішнє пахові кільця має нормальні і зменшені розміри, а розмір дефекту дна пахового каналу також невеликий. При значному розширенні внутрішнього пахового кільця, як при грижах 3 типи, або при значному ослабленні дна пахового каналу, як при грижах 4 типи, Gilbert використовує модифіковану техніку за Shouldice і зміцнює його плоскою сіткою, що розміщується над дном пахового каналу. Дана методика була також описана Moran і широко застосовувалася в клінічній практиці в Національному амбулаторному Інституті Гриж (National Ambulatory Hernia Institute), розташованому недалеко від Лос-Анджелеса. Зовнішній вигляд зони операції при застосуванні даної методики дуже схожий з вищеописаної пластикою по Shouldice.
Сучасні методики хірургічного лікування гриж
Всі методики хірургічного лікування гриж без натягу тканин мають три загальних елементи:
-Пошук та високу лігування або відсікання або вправлення через внутрішнє пахові кільця грижового мішка.
-Попередження формування рецидивних гриж внутрішнього пахового кільця.
-Зміцнення дна пахового каналу пластикою без натягу тканин для попередження формування прямих рецидивних гриж (які є найбільш поширеним типом рецидивних гриж).
PROLENE Hernia System створена для пластики пахових гриж без натягу тканин. Цей виріб поєднує в одному простому у використанні пристрої три компоненти найбільш поширених сіток, що використовуються в даний час при герніопластики відкритим способом. Цими трьома компонентами є:
-Внутрішній клапоть, подібний до того, що використовується при безшовної пластику за Gilbert.
-Зовнішній клапоть, подібний до того, що використовується при пластиці по Lichtenstein.
-З'єднувальний циліндр між двома вищезгаданими частинами має менший обсяг, ніж обтурирующих імплантат, описаний Rutkow, і не на стільки важкий, як листовий обтурирующих імплантат описаний Lichtenstein.
PROLENE Hernia System виготовлена з високопористого поліпропілену для оптимального вростання тканин. Ця закінчена цільна система може використовуватися для лікування пахових гриж будь-якого із шести типів. При косих пахових грижах герніопластика починається з відділення грижового мішка від структур сім'яного канатика у напрямку до внутрішнього пахового кільця. Потім грижової мішок лигируется і вправляється через внутрішнє пахові кільця відповідно до стандартної хірургічної технікою. Внутрішній клапоть складається, вводиться через внутрішнє пахові кільця і розправляється в преперітонеальном просторі під поперечною фасцією. Циліндр розташовується у внутрішньому паховому кільці, створюючи тим самим захист за типом обтуратора додатково до дії внутрішнього клаптя, запобігаючи формування рецидивних гриж. Зовнішньому клапоть надається форма, що забезпечує вільне проходження структур сім'яного канатика. Структури сім'яного канатика по виходу їх внутрішнього пахового каналу розташовуються поверх зовнішнього клаптя імплантату, там, де він покриває дно пахового каналу. До зшивання зовнішньої косою м'язи зовнішній клапоть імплантату за бажанням хірурга зшивається навколо дна пахового каналу. Потім зшиваються волокна зовнішньої косою м'язи над структурами сім'яного канатика і зовнішнім клаптем імплантату.
Герніопластика при прямих пахових грижах може бути виконана за однією з двох методик. Відповідно до першої з них хірург відшукує і займається наявними косим грижовим мішком, проперітонеальное простір розширюється через внутрішнє пахові кільця. Потім внутрішній клапоть складається і вводиться через внутрішнє пахові кільця, як і при герніопластики з приводу косих гриж. Потім для закриття грижового отвору внутрішній клапоть розпрямляється під дном пахового каналу. Зовнішній клапоть розташовується над дном пахового каналу і оточує структури сім'яного канатика, як і при косих пахових грижах, що було описано вище. Результат операції представлений вище на малюнку зліва.
Відповідно до альтернативної технікою герніопластики при прямих пахових грижах виконується циркулярний розріз дна пахового каналу навколо дефекту. Діючи через грижове отвір, формується простір між дном каналу і очеревиною (створюється предбрюшінной простір). Потім внутрішній клапоть імплантату вводиться через дефект і розправляється під дном пахового каналу в предбрюшнном просторі. Циліндр поміщається в грижове отвір для додаткового захисту від розвитку рецидивів. Зовнішній клапоть розташовується над дном пахового каналу і йому надається форма, що забезпечує вільне проходження сім'яного канатика. Структури сім'яного канатика можуть розташовуватися поверх зовнішнього клаптя трансплантата. На зовнішній клапоть імплантату за бажанням хірурга можуть бути накладені шви навколо дна пахового каналу. Потім зовнішня косий м'яз зшивається над структурами сім'яного канатика і зовнішнім клаптем імплантату.
Як і при інших операціях без натягу тканин з приводу пахових гриж, операції з використанням PROLENE Hernia System можуть виконуватися під регіонарної або місцевою анестезією.
Список літератури:
The Safety of Mesh Repair for Primary Inguinal Hernias: Results of 3019 Operations from Five Diverse Surgical Sources; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; The American Surgeon; 1992; 58:255-7.
The Tension-Free Hernioplasty; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; Am J Surg; 1989; 157:188 - 193.
Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sutures Repair; Gilbert, AI; Perspectives in General Surgery; 1991; 2:113-129.
The Mesh-Plug Hernioplasty; Robbins, AW, Rutkow, IM, Surgical Clinics of North America; 1993; 73:501-12.
Abdominal Wall Hernias; Wantz, GE, in Principles of Surgery; Schwartz et al.; 6th Edition; 1994; McGraw-Hill, Inc.; New York.
The Shouldice Repair for Inguinal Hernia; Glassow, F; in Hernia; Nyhus, LM & Condon, RE; Second Edition; 1978; JB Lippincott Co.; Philadelphia.
The Cause, Prevention, and Treatment of Recurrent Groin Hernia; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK; Surgical Clinics of North America; 1993; 73:529-44.
"Tension-free" inguinal herniorrhaphy: A divliminary report on the "mesh plug" technique; Rutkow, IM, Robbins, AW; Surgery; 1993; 114: 3-8.
Sutures Repair of Inguinal Hernia; Gilbert, AI; Am J Surg; 1992; 163: 331-5.
The "Plug" Repair of 1402 Recurrent Inguinal Hernias, 20 Year Experience; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; Arch Surg; 1990; 125:265-7.
Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug; Amid, PK, Shulman, AG, Lichtenstein, IL; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119-25.
Improved Sutureless Technique - Advice to Experts; Gilbert, AI, Graham, MF; Problems in General Surgery; 1995; 12:117-9.
Розроблено за матеріалами сайту: www.hernia.ru