Середостіння. Анатомія.
Середостіння, mediastinum, - частина порожнини грудної клітини, відмежована зверху верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.
Середостіння поділяють на: переднє, середнє і заднє середостіння.
Межею між переднім та середнім средостением служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї, кордон між середнім і заднім средостением проходить на рівні задньої поверхні трахеї і коренів легень у площині близької до фронтальної.
У передньому і середньому середостінні розміщені: серце і перикард, висхідна аорта та її дуга з гілками, легеневий стовбур і його гілки, верхня порожниста і плечоголовні вени; трахея, бронхи з оточуючими лімфовузлами; бронхіальні артерії і вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів , що лежить вище рівня коренів; діафргмальние нерви, лімфатичні вузли; у дітей вилочкова залоза, а у дорослих - заміщає її жирова тканина.
У задньому середостінні розташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і полунепарную вени, грудної лімфатичний проток і лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче коріння легенів; прикордонний симпатичний стовбур разом з черевний нервами, нервові сплетення.
Крім того, умовно проведеної горизонтальною площиною, що проходить на рівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнє.
Рентгенанатоміческій аналіз.
Пряма проекція.
При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.
Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легких, вони більш опуклі на рівні краеобразующіх контурів серця і наскільки випрямлені в області судинного пучка особенносправа при краеобразующем розташуванні верхньої порожнистої вени.
Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, тому що серединно проектуються трахея, утворює поздовжньо розташовану світлу смужку, шириною близько 1,5 - 2 см.
Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації або контрастуванні.
Форма і розміри серединної тіні варіабельні і залежать від віку, конституції, фази дихання і положення досліджуваного.
При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні толчкообразние зсуві серединної тіні при швидкому і глибокому вдиху - одна з ознак порушення бронхіальної провідності.
Бічна проекція.
Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини і вертикаллю, проведеної по передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідної аорти, передній контур якої кілька вибухає кпереди, чітко окреслено, спрямований догори і дозаду переходить в тінь дуги аорти. У дітей кпереди від висхідної аотри розташована вилочкова залоза. Ділянка просвітління трикутної форми, відмежований спереду грудиною, знизу серцем, ззаду - висхідній аортою, називають ретростернальная простором. Високу прозорість ретростернальная простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, так як навіть масивні патологічні утворення (збільшені преваскулярние лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в у результаті «послабляє» ефекту проеціруещейся повітряної легеневої тканини.
Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на фоні якого проектуються судини середньої частки і язичкових сегментів.
Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легенів. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.
Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташована тінь низхідній аорти шириною близько 2,5 - 3 см. Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового поясу і лопатками, в силу чого він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою і хребцями, має більшу прозорість і носить назву ретрокардіального простору. На тлі нього проектуються судини основних сегментів легенів.
У нормі прозорість ретростернальная і ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова.
Twining запропонував ще більш детальне деленіесредостенія на 9 частин. Кордон між переднім та середнім средостением проводять по вертикальній лінії, що з'єднує грудинно-ключичний суглоб і переднійотдел діафрагми в місці його проекційного перетину з плеврою косою щілини. Заднє середостіння відокремлюється той середнього фронтальній площиною, що проходить кілька ззаду від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім средостением проходить в горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім і нижнім - по-горизонталі, проведеної на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.
Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневий стовбур, верхня порожниста вена і нижня порожниста веана) в рентгенівському зображенні являють собою єдиний комплекс, званий судинним пучком.
Пряма передня проекція. Серце і великі судини утворюють інтенсивну і однорідну тінь, яка розташована по відношенню до серединної площини асиметрично т.ч. 23 її знаходиться зліва, а 13 - праворуч. Розрізняють правий і лівий контур серцево-судинної тіні.
По правому контуру, як правило диференціюються дві дуги. Верхня дуга утворена верхньої порожнистої веною і частково висхідній аортою, нижня - правим передсердям. Непарна вена проектується кілька праворуч від серединної лінії, обр. тінь округлої або овальної форми. По лівому контуру с.с. тіні розрізняють чотири краеобразующіх дуги. Послідовно зверху вниз: дуга і поч. відділ низхідній аорти, легеневий стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії обр. другий дугу, ліве вушко є краеобразующім в 30% випадків, лівий шлуночок обр. четверту дугу.
Захворювання які супроводжуються ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Рентгенологічна картина при патологічних станах внутрішньогрудних лімфатичних вузлів сумарно відображає патоморфологічні зміни в області кореня легені які часто виявляються розширенням коренів і деконфігураціей серединної тіні.
Методики дослідження.
1.Поліпозіціонная рентгеноскопія і поліпроекціонная рентгенографія.
2. Томографія в прямій, бічній і косою проекціях. Комп'ютерна томографія.
3.Контрастірованіе стравоходу.
4.Пневмомедіастінографія.
5.Бронхографія і бронхологіческіх дослідження.
6.Біопсія периферичних лімфовузлів.
7. Медіастіноскопії з біопсією.
Рентгенанатомія кореня легені.
Рентгеноолгіческі в корені легені розрізняють головку (дуга легеневої артерії та судини відходять від неї) і тіло (стовбур легеневої артерії). Досередини від нього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію від серединної тіні. В освіті цій частині кореня беруть участь а також артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, а іноді і нижня легенева вена). Дистальнее тіла розташовується хвостова частина кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих артерій, що постачають кров'ю нижні зони і нижні легеневі вени). Поперечник кореня на рівні тіла не повинен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур кореня легені в нормі прямої або злегка увігнутий. У нормі корінних структур. Описані об'єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легені від патологічно зміненого.
Туберкульозний бронхаденіт
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння може бути складовою частиною первинного туберкульозного комплексу - первинним або втягуватися в процес вдруге.
В першу чергу уражаються ліматіческіе вузли трахео-бронхіальної групи; у 2 / 3 випадків справа. Наступною за частотою уражень є бронхо-пульмональная група лімфатичних вузлів кореня легенів праворуч, рідше в процес втягуються лімфовузли біфуркационного групи.
Рентгенологічна картина при цьому досить демонстративно. На оглядовій рентгенограмі тінь ураженого лімфовузла створює картину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій і бічних проекціях, вироблених в площині кореня легені, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення повітряного стовпа трахеї або бронха. При ізольованому ураженні одиночного лімфатичного вузла виявляється одиночна овальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Зовнішні контури тіні більш-менш чіткі й рівні. Структура тіні неотднородна за рахунок вкраплень вапна, мають невеликі розміри і знаходяться ексцентрично, ближче до капсулі. Звапніння виявляється на звичайних і пошарових рентгенограмах, служить наібоее характерним симптомом туберкульозного бронхаденіта і зустрічається з частотою близько 54% (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типовому варіанту рентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденіта відносяться спостереження, коли поряд зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені визначалися туберкульозні зміни і в легеневій тканині у вигляді інфільтрату або туберкуломи. При цьому туберкульозний інфільтрат або туберкулома у хворих з типовими проявами розташовуються на стороні уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і супроводжуються вираженими явищами лімфангіта у вигляді доріжки до кореня. Таке поєднання змін в легенях відповідає класичній формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лімфовузли при цьому не обизвествлени, уражається в основному бронхопульмональні група.
Можливий також атиповий варіант туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При цьому ізольовано уражається одна з анатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння без наявності вкраплення солей кальцію і специфічних змін в легеневій тканині.
Рентгенологічно визначаються виражена деформація і збільшення розмірів кореня легені з одного боку. На томограмах збільшені лімфатичні вузли є суцільний конгломерат, навколишній бронх. Форма конгломерату витягнута, поздовжній його розмір перевищує поперечний; структура тіні однорідна, без включення солей кальцію. Змін просвіту бронхів не відзначається. Зовнішні контури збільшених лімфатичних вузлів опуклі, поліциклічні, горбисті, нечіткі або не зовсім чіткі.
Диференціальний діагноз.
1) Хворі часто не пред'являють скарг. При туберкульозному бронхаденіте характерні симптоми інтоксикації.
2) На відміну від туберкульозного бронхаденіта, при якому збільшені лімфатичні вузли є суцільний конгломерат без чітких зовнішніх контурів, при саркоїдозі кожен лімфовузол має ізольоване, «монетообразное» зображення, без явного лімфангіту і гіперемії судин по периферії.
3) Туберкулінова проба допомагає уточнити діагноз, хоча за даними (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г) проба позитивна у 10% хворих саркоїдоз.
Сілікотуберкулезний бронхоаденіт.
1) Для сілікотуберкулезного бронхаденіта в початковій стадії характерно двостороннє сіметрчное помірне збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональні групи, відсутність схильності до злиття, локалізація по ходу великих бронхів, обезиствленіе хряцей трахеї, іноді деформація бронхів.
2) Також для сілікотуберкулезного бронхаденіта характерно звапніння лімфатичних вузлів за типом «яєчної скарлупи», наявність безлічі чітко окреслених дрібних лімфатичних вузлів паратрахеальние групи з частковим звапнінням, чого не спостерігається при чистому туберкульозному бронхаденіте.
1) На відміну від туберкульозного бронхаденіта у більшості хворих медіастинальної формою лімфогранулематозу захворювання починається гостро, підвищується ШОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крові.
2) При лімфогранулематозі часто виявляються більш великі, ніж при туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення периферичних лімфовузлів.
3) При лімфогранулематозі може бути затемнене центральне і і переднє середостіння, ретростернальное простір, що не характерно для туберкульозного бронхаденіта.
Медіастинальної рак.
Наявність компресійного синдрому, задишки, іноді кровохаркання
Масивність конгломерату лімфовузлів, його горбистість і "лучистість".
На томограмах визначається звуження просвіту бронхів, прилеглих до збільшених лімфовузлів.
Гістологічна верифікація дозволяє остаточно віддиференціювати процес.
Макрофоллікулярная лімфобластома.
Поразка однієї з бронхопульмональних лімфатичних вузлів, його чіткі контури, интактная легенева тканина, відсутність змін у бронхах, як і при томографії, так і при бронхографії і бронхоскопії, відсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз крові бе відхилень від норми дають підставу виключити туберкульозний бронхаденіт.
Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шауманна) - системне гранульоматозне захворювання неясної етіології, при якому уражаються різні органи одночасно або послідовно (печінка, селезінка, головний мозок, серцевий м'яз, ЦНС).
За даними R. Ferlinz (1974), при внутрішньогрудний саркоїдозі лімфатичні вузли середостіння вражені в 100% випадків.
Розрізняють гостру і хронічну форми перебігу захворювання. Виділяють три стадії розвитку хвороби:
I Перша стадія - відповідає збільшенню медіастинальних і кореневих лімфатичних вузлів без залучення в процес легеневої паренхіми.
II Друга стадія - характеризується прогресуванням захворювання і переходом процессана легеневу тканину. При цьому зміни в легенях може поєднуватися зі збільшенням лімфатичних вузлів коренів.
III Третя стадія відповідає розвитку пневмосклерозу з конгломератами вузлів в легенях, іноді з явищами розпаду.
За K. Wurm саркоїдоз ділять:
I - ізольоване ураження внутрішньогрудних лімфовузлів;
II - поєднане ураження лімфатичних вузлів і легеневої тканини;
III - те ж в поєднанні з вираженим фіброзом.
Розглянемо I стадію саркоїдозу.
Клінічні прояви саркоїдозу, як правило незначні. Рідко починається гостро. Типовий варіант спостерігається у 80% хворих у I стадії саркоїдозу.
Рентгенологічна картина:
На оглядових рентгенограмах у цих хворих визначається двостороннє, переважно справа, збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональні групи, до якого іноді приєднується збільшення трахеобронхіальних і паратрахеальних вузлів. На томограмах у прямій проекції, виконаних у площині кореня легені, зазвичай визначаються збільшені лімфатичні вузли з чіткими контурами, досить правильної округлої форми, не зливаються між собою, діаметром 2-4 см. На тлі збільшених лімфовузлів добре видно незмінені або злегка звужені просвіти великих бронхів . Часто можна побачити плевральні зміни у вигляді швартується. Іноді в 5-10% випадків видно грудочки кальцію. При бронхографії у 25% випадків обнаржівается характерна «саркоідозная ектазія».
Можливий атиповий варіант при якому ураження лімфовузлів одностороннє. При цьому необхідний діф.діагноз з туберкульозним бронхаденітом (атипової формою), медіастинальних раком, лімфогранулематозом.
Диференціальний діагноз.
Сілікотуберкулезний бронхаденіт.
Характерно звапніння за типом «яєчної шкаралупи». Якщо немає,
При сілікотуберкулезе має місце незначно (0,5-1 см) збільшення лімфатичних вузлів, в той час як при саркоїдозі увевеліченние лімфовузли, як правило, мають діаметр 2-4 см.
Лімфогранулематоз, медіастінальна форма, атиповий варіант
При лімфогранулематозі лімфовузли утворюють конгломерати, з нечіткими контурами що не характерно для саркоїдозу. У складних випадках необхідна біопсія.
Медіастінальна форма раку легені.
Характерно одностороннє ураження.
Великі конгломерати лімфовузлів з горбистими, не зовсім чіткими контурами променистими, відсутня видимість ураженого лімфовузла окремо.
Клініка характерна.
На томограмах видно явне зменшення просвіту бронхів, прилеглих до збільшених лімфовузлів.
Макрофоллікулярная лімфобластома.
Уражується однобічно тільки один лімфовузол, який досягає великих розмірів, а при саркоїдозі навіть при односторонньому процесі вовлевено щонайменше кілька лумфоузлов, видимих окремо.
Сілікотуберкулезний бронхаденіт
Розрізняють чотири варіанти змін:
двостороннє збільшення лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональні групи;
таке ж збільшення з еденічних звапніння;
з поширенням процесу на трахеальні і паратрахеальние лімфатичні вузли;
звапніння всіх груп лімфатичних вузлів коренів і середостіння за типом «яєчної шкаралупи».
Захворювання протікає тривало, хворі як правило мають відповідний професійний анамнез.
На оглядових рентгенограмах визначаються симетричне розширення і деформація коренів легенів. У нижніх відділах легеневих полів видно виражена деформація легеневого малюнка по петлистой-ніздрюватого типу. На томограмах у площині коренів легкого визначаються помірно збільшені (0,5-1 см в діаметрі) лімфатичні вузли бронхопульмональних, а іноді й інших груп. Лімфатичні вузли мають чіткі контури. На томограмах у бічній і косою проекціях уражені сілікотуберкулезом лімфатичні вузли мають вигляд безлічі окремих дрібних округлих тіней, розташованих по ходу великих бронхів у вигляді бесіди. Бронхи не змінені. Типовою слід вважати рентгенологічну картину у хворих третьої та четвертої груп, у яких виявляється поразка трахеобронхіальних і паратрахеальних лімфатичних вузлів з множинним звапнінням за типом «яєчної шкаралупи».
Лімфогранулематоз, медіастінальна форма
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) - злоякісне захворювання лімфатичної системи невстановленої етіології, яке характеризується гранулематозним будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.
Більшість хворих відзначають гострий початок захворювання. Шкірний свербіж, компресійний синдром - найбільш характерні ознаки лімфогранулематозу. При пальпації у 70% обольних виявляється збільшення периферичних лімфовузлів, частіше шийних і подключічних.Обично вони безболісні, щільні, еденічние або множинні, спаяні в пакети, з рухомою шкірою над ними, без ознак запалення.
Рентгенологічні ознаки:
Розрізняють типовий варіант (двостороннє ураження супроводжується затемненням ретростернальная простору і атиповий.
При типовому ураженні з усіх груп внутрішньогрудних лімфовузлів раніше і частіше за все спостерігається збільшення лімфатичних вузлів переднього середостіння, зокрема преваскулярной групи (превенозние і преаортокаротідние).
У прямій проекції збільшення лімфатичних вузлів даної групи призводить до вираженого в різному ступені симетричного або асиметричні розширенню серединної тіні на рівні судинного пучка з чіткими контурами. У залежності від розмірів та кількості збільшених лімфовузлів контури розширеної серединної тіні опуклі або поліциклічності і нерідко вони випрямлені, майже прямолінійні, що обумовлено рівномірним збільшенням лімфатичних вузлів та зміщенням медіастинальної плеври.
У бічній проекції збільшені лімфатичні вузли преваскулярной групи призводять до затемнення ретростернальная простору, яке набуває такої ж інтенсивність, як тінь серцево-судинного пучка. Протяжність затемнення залежить від розмірів та кількості збільшених лімфатичних вузлів.
Необхідно відзначити, що з лімфатичних вузлів преваскулярной групи може ізольовано дивуватися вузол артеріальної зв'язки, який вклинюється між висхідній аортою і легеневим стовбуром. У прямій проекції ізольований вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження його удлиннения і вибухне. У бічній проекції - не дає чіткого зображення. Надалі, у міру збільшення розмірів вузла, з'являється малої інтенсивності тінь з нечітким переднім контуром в нижньому відділі ретростернальная простору. Нерідко збільшення даного вузла симулює мітральну конфігурацію серця, нерідко помилково приймається за мітральний порок або аневризму легеневого стовбура.
Друге місце за частотою займають лімфатичні вузли середнього середостіння - перітрахео-бронхіальної групи; частіше уражаються перітрахеальние і трахео-бронхіальні, потім бронхо-легеневі та біфуркаційні вузли.
У прямій проекції збільшені лімфатичні вузли перітрахеальной групи (паратрахеальние) і трахео-бронхіальної груп, розташованих вздовж трахеї і по ходу головних бронхів, також призводять до розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з характерними четімі поліциклічності контурами.
Поразка бронхо-легеневих лімфатичних вузлів характеризується збільшенням розмірів і інтенсивності тіні коренів, втратою їх структури, зникненням пульсації. Увеліченіелімфоузлов ібфуркаціонной групи визначається за непрямим ознакою двоконтурності серединної тіні: на тлі тіні серця, під роздвоєнням трахеї і по ходу ніжнедолевие бронхів, особливо справа, виявляється більш інтенсивна тінь, що чітко видно на переекспонувати сномках.
Лімфатичні вузли заднього середостіння (навколостравоходну і межаортопіщеводние) втягуються в патологічний процес, як правило, при рецидиві захворювання, коли є ознаки поширеного збільшення вузлів переднього і середнього середостіння. Необхідно відзначити, що контрастування стравоходу сприяє розпізнаванню поразки л.у. біфуркацонной групи і вузлів заднього середостіння. Стравохід на рівні подбронхіального і ретроперікардіального сегментів зміщується біфуркаційних вузлами дозаду, навколостравоходну вперед.; Просвіт стравоходу звужений, але контури зберігаються чіткими, прохідність, як правило не порушена.
Диференціальний діагноз.
Лімфосаркома. (Ретикулосаркома). Відрізняється від лімфогранулематозу клінікою (загальна слабкість, болі почуття стороннього тіла в грудях, компресійний синдром) і бурхливим перебігом. Біопсія дозволяє уточнити нозологічний діагноз.
Медіастинальної рак.
Односторонній процес чітко диференціюється від типової форми лімфогранулематозу.
У разі односторонньої локалізації. Лімфогранулематоз.
Лімфогранулематозом хворіють особи більш молодого віку.
Для лімфогранулематозу характерні: гострий початок, шкірний свербіж, і ін
Характерне ураження л.у. переднього середостіння, особливо верхнього відділу.
Біопсія дозволяє остаточно встановити діагноз.
Злоякісні. Неходжкінські лімфоми
Лімфосаркоми, ретикулосаркомі, фолікулярні лімфобластоми, так звані неходжкінські лімфоми, в даний час розглядаються імуно-цитологами як пухлинний еквівалент різних імунологічних реакцій. Вони відрізняються різним клітинним складом, але в основному відносяться до так званої бета-клітинній системі, в той час як лімфогранулематоз належить до Т-клітинній системі.
Рентгенологічні провленія злоякісних лімфом подібні між собою. На відміну від лімфогранулематозу при них і в більш ранніх стадіях частіше зустрічаються двосторонні поразки разілчних груп лімфатичних вузлів средостеніпя, динаміка прогресування процесу більш виражена. Крім того, при злоякісних лімфомах частіше і значніше оражающая легені, стравохід, дихальні шляхи, великі судини середостіння, плеври.
Незважаючи на відмінності, рентгенологічна картина неходжкінських лімфом має багато спільного з лімфогранулематозом. Вона характеризується розширенням серединної тіні у верхньому і середньому відділах. Обриси розширеної тіні зазвичай чіткі, часто хвилясте, іноді поліциклічні. Ретростернальное простір судено, іноді повністю затемнене.
Медіастинальної рак легені
Під «медіастинальних рак легені» мають на увазі метастатичне ураження бронхопульмональних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів при невиявленим раку легені якого іншого органу. Ця форма встречаетсся рідко (до1% випадків).
Хворі відзначають погіршення состянія здоров'я в анамнезі, поява таких симптомів: різної інтенсивності болю в грудях, сухого кашлю (покашлювання), задишки.
При типовому варіанті спостерігається однобічне збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше вражаються паратрахеальние, трахеобронхіальне і бронхопульональние групи.
Рентгенологічно.
На оглядовій рентгенограмі визначається одностороннє (частіше правосторонній) розширення серединної тіні на всьому її протязі, а при ізольованому ураженні однієї з груп лімфатичних вузлів - на відповідному рівні. У легеневої тканини патологічних змін не відзначається.
На томограмах видно суцільний, масивний, однорідний конгломерат з крупноволністимі або горбистими, не зовсім чіткими контурами. У бічній проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів в проекції центрального середостіння. Бронхи і трахея у місцях старанності збільшених л.у. рівномірно звужені, ноне утворюють характерну для раку куксу.
Рентгенсеміотіка патології вилочкової залози або тимуса
Вилочкова залоза, glandula thymus, складається з двох частин. Вилочкова залоза у дітей розташовується в нижньому відділі шиї і в верхньому середостінні позаду рукоятки і тіла грудини, від якої вона відокремлена пухкої жирової клітковиною. Спереду вилочкова залоза прилягає до грудини, ззаду стикається з трахеєю, правою брахиоцефалических і внутрішньої яремної венами. Нижня частина вилочкової желехи лежить на аорті і перикарді, шийна її частина трохи виступає над рукояткою грудини Бічні поверхні обох часток прикриваються плевральними мішками. Рентгенологічно при дослідженні у прямій проекції вилочкової залози, що не виходить назовні від великих судин, не визначають. При ексцентричному розташуванні залози одна з її часткою стає краеобразующей у верхньому відділі серединної тіні, частіше справа.
При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє листки середостіння плеври назовні. Тимус утворює однорідне, інтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами Контур имогут бути нерівномірно опуклими, іноді з помітною поліциклічності, прямоілнейнимі і навіть увігнутими. Форма контуру і протяжність тіні асиметричні. Бенкет гіперплазії вилочкова залоза, поширюючись наперед і донизу, заповнює більшою чи меншою мірою, переднє середостіння і створює на рівні ретростернальная простору однорідну, середньої інтенсивності тінь з чітким ніжнепереднім контуром. Гіперплазована вилочкова залоза на відміну від пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього середостіння характеризується відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає сталість розмірів при спостереженні в динаміці.
Серед новоутворень середнього та середньо-верхнього відділів переднього середостіння одне з перших місць за частотою займають пухлини вилочкової залози, або тимоми
Рентгенсеміотіка пухлин і кіст вилочкової залози
Клітинні елементи мозкового і коркового шарів, так само як і строма, можуть стати джерелом різних пухлин. Ці пухлини, за даними більшості авторів, частіше розташовуються в передньо-верхньому середостінні і відомі під назвою Тімом. Термін «тимома», запропонований Grandhomme ще в 1900 р., об'єднує всі види пухлин вилочкової залози і застосовується і в даний час.
Рентгенологічна семіотика.
У прямій проекції по правому чи лівому контуру серединної тіні виявляється неправильної форми напівовальною тінь середньої чи високої інтенсивності. Рівень розташування цієї тіні різний, але частіше це верхній або середній відділ серединної тіні. Структура затемнення однорідна, обриси його зазвичай горбисті, крупноволністие, рідше гладкі. Як і при інших утвореннях, розташованих у безпосередній близькості до серця і магістральних судинах, тінь тимоми володіє передавальної пульсацією. Дослідження в бічній проекції дозволяє визначити, що затемнення розташовується спереду і примикає до тіні грудини. Іноді є необхідність провести пошарову томографію. Особливо демонстративно рентгенкартіна при пневмомедиастинум.
Клініко-рентгенологічне дослідження зазвичай не дає можливості визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому термін 2тімома »при всій його нозологічної невизначеності широко застосовується в практиці. Чіткі контури пухлини і Відмежованістю її від сусідніх органів і тканин дають підставу припустити доброякісний варіант тимоми. Злоякісний варіант пухлини вилочкової залози проявляється зазвичай двостороннім розширенням серединної тіні з нечіткими горбистими обрисами і швидким збільшенням на тлі помітного погіршення загального стану хворих.
Диференціальний діагноз.
Від загрудинної зоба тимома відрізняється відсутністю зв'язку областю шиї і наявністю чітко виявляється верхньої межі; тінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.
Від дермоїда і тератоідов, розташованих в цьому ж відділі середостіння, тімому відрізняють горбисті обриси. Для тератодермоідов типово наявність рівних обрисів і правильної овоїдної форми, що для тимоми виняток.
Кісти вилочкової залози
Можуть бути вродженими і набутими.
Кісти вилочкової залози можуть бути однокамерними і багатокамерні. Багатокамерні мають хвилясті або горбисті обриси. Однокамерні кісти відрізняються гладкими контурами, що робить їх схожими на дермоідні кісти. Диф.діагностика грунтується на звапнінні стінок останніх. У відсутності цієї ознаки важливу роль відіграє симптом, описаний Кузнєцовим І.Д. (1960) і полягає у зміні конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози в умовах пневмомедиастинум.
Загрудинний і внутрігрудного зоб
Розрізняють декілька різновидів зоба.
Загрудінні зобом називають таке обраозваніе, яке широко пов'язане з розташованої в області шиї щитовидною залозою, але при будь-якому положенні тіла хворого не виходить за межі середостіння.
Пірнаючий зоб відрізняється від загрудинної тим, що в горизонтальному положенні досліджуваного, а також при сильному напруженні кілька зміщується догори, що велика ег частина виходить з середостіння.
Внутрігрудного зоб не тільки розташовується в загрудінном просторі, але і проникає в заднє середостіння. У більшості випадків він зберігає зв'язок з щитовидною залозою, але іноді може розташовуватися далеко від неї і не мати сней анатомічної зв'язку.
Рентгенологічна картина пірнаючого і загрудинний зоба дуже подібна. Вона характеризується наявністю тіні напівовальною або полуокруглой форми, розташованої в самому верхньому відділі серединної тіні, частіше справа. Ця тінь широко примикає до серединної і від неї не віддаляється. Іноді аналогічна, але менша за розмірами тінь розташовується зліва від серединної тені.Боковие контури тіні чіткі, іноді крупноволністие.Верхній контур не визначається - затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення сягає дуги аорти, що в частині випадків відтісняється донизу і влево.В бічній проекції видно звуження ретростернальная простору. Трахея може бути зміщена дозаду, а слідом за нею і верхні відділи стравоходу.
При рентгеноскопії тінь зобу при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже характерний.
Дермоідні кісти і тератоми
- Гетеропластіческіе дісембріоми розташовуються найчастіше в середньому поверсі переднього середостіння і відповідно до своєї локалізації при досягненні певних розміром викликають місцеве розширення серединної тіні.
Дермоїдний кістами називають освіти, стінки яких містять в основному елементи ектодерми і мезодерми, а вміст складають сецерніруемие шкірними залозами сало і піт. Тератоми - це солідні освіти, в товщі яких знаходяться похідні всіх трьох листків - ектое, мезо-і ентодерми.
На рентгенограмах, вироблених в прямій проекції, ліворуч або праворуч від серединної тіні, частіше в середньому її відділі відзначається напівовальною або, рідше, полуокруглая тінь високої інтенсивності з чіткими гладкими контурами. Інша частина тіні не видно, бо зливається з тінню середостіння.
R. Lenk (1929) описав два правила.
Перше правило формулюється наступним чином: пухлина або кіста середостіння, виступаюча за межі серединної тіні, відрізняється від внутрішньолегеневого освіти тим, що її широке підстава зливається зі серединної тінню і ні в якій проекції від неї не відокремлюється.
Друге правило говорить: якщо подумки продовжити видимі контури полуокруглой або напівовальною тіні, розташованої на кордоні середостіння і легкого, до форми кола чи овалу, то при медіастинальної локалізації пухлини (кісти) центр геометричної фігури буде розташовуватися на тлі серединної тіні, а при внутрілегочное проектується на тлі легеневого поля.
Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Ленка: при внутрімедіастінальном розташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тіні розташована на тлі серединної тіні; при внутрілегочное локалізації вона проектується на тлі легеневого поля.
Зініхіна Є.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний для пухлин і кіст, що розташовуються в середостінні. При експансивному зростанні внутрімедіастінальних утворень медіастінальна плевра відтісняється назовні і утворює з пухлиною або кістою тупі кути. При внутрілегочних утвореннях цей симптом відсутній.
Пологіческіе состояни сопровождающиесярасширением і деконфігураціей серединної тіні
Гострий медіастиніт
Це важкий запальний процес, який може бути викликаний перфорацією стравоходу на грунті виразки, стороннім тілом, розпаду злоякісної пухлини, неспроможністю швів, бужування і т.д.
Клінічно гострий медіастиніт проявляється підйомом температури до високих цифр, загрудинний болями, порушенням акту ковтання, блювотою.
При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної тіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. Окремі дуги серцевого силуету не диференціюються. Особливо помітне розширення серединної тіні наголошується в нижньому її відділі, де скупчується найбільша кількість гною. Контури серединної тіні стають нечіткими із-зі залучення до процесу медіастинальної плеври і прилеглих до середостіння відділів легень. У бічній проекції виявляється звуження ретростернальная простору аж так повного його затемнення. При прориві гною на фоні медіастеніта з'являється один або кілька рівнів рідини.
Гематомедіастінум
Гематома середостіння - скупчення крові в середостінні в результаті розриву артеріального або венозного судини спостерігається при вогнепальних або ножових пораненнях, закритій травмі грудної клітини, іноді як ускладнення після оперативного втручання.
На тлі клініки характерною для внутрішньої кровотечі, серединна тінь набуває форму трикутника. Підстава трикутника прилягає до діафрагми. По боках трикутника не видно кордону між камерами серця, так як навколишнє його клітковина просочена кров'ю. На відміну від гострого медіастиніту, для якого характерні нечіткі контури, при гематомі обриси серединної тіні залишаються чіткими.
Для визначення триває кровотеча чи ні, рентгенолог вимірює ширину серединної тіні в місці найбільшого збільшення її в розмірах в динаміці. Збільшення розміру свідчить про триваюче кровотечі, що має враховуватися при вирішенні питання про лікувальну тактику.
Медіастинальні ліпоми
Зустрічаються однаково часто у чоловіків і у жінок. У будь-якому віці.
Зрілі ліпоми мають досить м'яку консистенцію, багаточасточкові, оточені тонкою гладкою капсулою.
Рентгенологічна картина медіастинальних ліпом досить характерна. У більшості вони мають форму витягнутого овоида, розширюється донизу, тісно примикають до масив серця, від якого не відокремлюються ні в одній з проекцій. Пухлини можуть бути одне і двосторонніми.
На оглядових рентгенограмах визначається помітне розширення серединної тіні в одну або обидві сторони, причому конфігурація не змінюється. Підстава серединної тіні різко розширюється. Що надає їй форму, близьку до трикутної. Латеральний контур серединної тіні, відповідний серединної тіні, соотв. Краю ліпоми, має прямолінійну або злегка опуклу форму. Пульсація серця не визначається. Кут з діафрагмою - тупий.
Список літератури
«Клінічна рентгено-анатомія», Коваль Г.Ю.. 1972 р., К., Здоров'я
«Рентгенодіагностика захворювань органів дихання», Розенштраух Л.С., Рибакова Н.І., Віннер М.Г., 1987, М. Мед.
«Рентген-діагностика пухлин середостіння», Кузнєцов І.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.
«Диференціальна рентгендіагностика захворювань органів дихання та середостіння» Керівництво, т.2, Розенштраух Л.С., Віннер М.Г., 1991, М.
«Рентгенодіагностика уражень органів грудної, черевної порожнини та опорно-рухового апарату при лімфогранулематозі» метод.рек. Коваль Г.Ю., Загородська М.М., Антонова А.Р., та ін 1979, К.
«Рентгенологічна діагностика туберкульозу легенів», Помельцов К.В., 1965, М. Мед.
«Туберкульоз» п.ред. Васильєва Н.А., 1990, М., Мед.