Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Патогенез венозного тромбозу. Клініка тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Ішемічний венозний тромбоз »
МІНСЬК, 2008
Патогенез венозного тромбозу
Причини венозного тромбозу у певного хворого буває важко встановити. Венозний тромбоз може розвинутися при нормальній ендотеліальної вистилки судини. Формування венозних тромбів в більшості випадків починається на клапанах глибоких вен гомілки - у венозних синусах м'язів гомілки і в області клапанних стулок вен (у венозних пазухах). У цих місцях акумулюються активовані фактори згортання крові. Це пов'язано з вихровим рухом крові в області стулок клапанів і в місцях поділу вен.
Тромбоцити відіграють важливу роль у ранній фазі тромбоутворення - вони осідають на клапанах глибоких вен гомілки або у місцях з порушеною цілісністю ендотелію. Спочатку відбувається адгезія тромбоцитів до ендотелію або за оголений колагенової шару венозної стінки. Потім виникає агрегація тромбоцитів, вивільнення тканинного тромбопластину і утворюється червоний тромб, який складається крім тромбоцитів і фібрину, переважно, з еритроцитів. Цей червоний тромб має тенденцію до ретракції і може зазнавати асептичному лізису.
Подальша доля венозного тромбу залежить від одночасно протікають конкуруючих процесів: коагуляції і фібринолізу. З одного боку, при перевазі фібринолізу тромб може піддаватися лізису протягом декількох днів з-за дії фибринолизина, який зазвичай знаходиться в тромбі, у венозній стінці і в плазмі. У цій фазі більшість тромбу може бути зруйнована, наступити його фрагментація, зміщення і міграція в легеневі артерії. У той же самий час повільно наростаючий запальний процес в стінці вени і навколо неї супроводжується фібропластіческой організацією тромбу. Подальша доля тромбу варіює від повного його розсмоктування без поразки структури венозної стінки, коли область його прикріплення і величина невеликі і фібриноліз активний, до його заміщення сполучною тканиною (організація) при значних розмірах тромбу і протяжної області прикріплення до стінки судини при наявності слабкого фібринолізу. Організувалися тромб протягом декількох тижнів реканалізіруется з формуванням множинних вузьких каналів. Внаслідок організації тромбу відбувається руйнування стулок венозних клапанів, так як тромбоз спочатку розвивається в області венозних пазух.
Тромбоз може зупинитися на певному рівні вени або наростати або по струму крові, або в ретроградним напрямку.
Слід зазначити, що при тромбозі варикозно розширених поверхневих вен може відбутися прогресування тромбоутворення у незміненому загальну стегнову вену з утворенням флотуючого тромбу. У разі вираженого розширення перфорантних вен при варикозній хворобі нижніх кінцівок при наявності конгломерату варикозних вузлів на гомілки може відбутися поширення тромбозу на ці перфорантні вени і далі, на глибокі вени ураженого сегмента нижньої кінцівки.
При тромбозі глибоких вен гомілки він поширюється в проксимальному напрямку на підколінну і стегнову вени до великого припливу, що є функціонально значущою колатералей. При цьому інтенсивний перехід крові з цього судини може перервати висхідний тромбоз. При тромбозі внутрішніх клубових вен процес тромбоутворення поширюється на загальні і зовнішні клубові вени. При тромбозі вен тазу тромбоутворення може поширюватися в дистальному напрямку - у стегнові вени. Тромбоз може настати в будь-якому сегменті вени - ізольовано або відразу в двох місцях незалежно або ж поширюючись по продовженню.
За частотою розвитку нетравматичних тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок на першому місці стоїть тромбоз м'язових вен гомілки (85-90%), потім загальна клубова вена і притоки внутрішньої клубової вени (від 10-15 до 49%) і на третьому місці за частотою стоять підколінна і стегнова вени (5%).
Клініка тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
Класичними симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є: набряк, біль, болючість при пальпації, ціаноз і підвищення температури шкіри кінцівки, розширення поверхневих вен. Клінічні прояви тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок залежить від локалізації і поширеності тромбозу, ступеня порушення прохідності вен (стеноз або обтурація просвіту), розвитку венозних колатералей. Клініка широко варіює - від відсутності симптомів до важких болів, масивного набряку і навіть гангрени кінцівки.
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок нерідко протікає безсимптомно, коли немає перешкоди венозному відтоку. Часто ця ситуація залишається нерозпізнаною і спостерігається при тромбозі тільки однієї з вен гомілки або за наявності флотуючого тромбу в клубової і нижньої порожнистої вени. У таких випадках тромбоемболія легеневих артерій може бути першим проявом безсимптомно протікає тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
Симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок розвиваються, як правило, протягом періоду від кількох годин до одного - двох днів з початку тромбоутворення. Іноді клінічні прояви запізнюються майже на 2-5 доби по відношенню до фактичного часу формування тромбу.
Симптоми тромбозу глибоких вен гомілки включають:
1) набряк в ділянці стопи, щиколоток і дистальної частини гомілки;
2) болючість при пальпації м'язів гомілки;
3) поява болю в литкового м'яза при рухах стопи в тильному напрямку;
4) підвищення температури шкірного покриву ураженої гомілки за рахунок збільшення кровотоку по поверхневих венах і запалення;
5) поява болю, дискомфорту і напруги в ікрі, особливо, коли хворий сидить, стоїть чи ходить, а також здійснює активні рухи стопи в тильних напрямках. Болі зазвичай зменшуються у спокої, перш за все, якщо нижня кінцівка піднята;
6) розширені поверхневі вени. Різниця в обсязі (кола) ураженої кінцівки, встановлене з допомогою вимірювальної стрічки, у порівнянні з неураженої є одним з найбільш достовірних ознак набряку.
Масивний тромбоз вен гомілки в окремих випадках поєднується зі зникненням пульсації на периферичних артеріях, обумовленим їх спазмом. При цьому треба мати на увазі, що тромбоз вен гомілки може бути вторинним по відношенню до закупорки артерій цієї кінцівки.
При висхідному тромбозі, поширюється на підколінну і поверхневу вени до гирла глибокої вени стегна з'являються біль і болючість в дистальній частині стегна і в підколінної області. Набряк більш виражений, ніж при тромбозі вен на Рівні гомілки і поширюється на область колінного суглоба з обмеженням у ньому руху.
При клубово-стегновому (ілеофеморальном) тромбозі з повною обтурацією загальної стегнової вени, глибокої вени стегна і / або зовнішньої клубової вени настає гостре порушення венозного відтоку з зростанням венозного тиску в ділянці стопи більш ніж в 10 разів.
Клінічна картина характеризується підвищенням температури тіла, появою болю в попереково-крижовій області, внизу живота, в клубової і паховій областях. Вся нижня кінцівка аж до пахової складки стає набряклою. У деяких хворих набряк може поширюватися на мошонку, сідницю і передню черевну стінку на стороні поразки. При пальпації визначається набряк як підшкірної клітковини, так і м'язів. Відзначається виражена болючість над стегнової веною в паху. Підшкірні вени на стегні, особливо в паховій області і на передній черевній стінці на стороні ураження можуть бути розширені.
При ілеофеморальном тромбозі за ступенем вираженості розладів гемодинаміки в ураженій кінцівці можуть спостерігатися три форми розвитку: 1) Phlegmasia alba dolens (білий больовий набряк) характеризується артеріальним спазмом, зниженням або зникненням периферичного пульсу; нижня кінцівка бліда і холодна на дотик, 2) Phlegmasia coerulea dolens (синій больовий набряк) є більш важкою формою іліофеморалиюго тромбозу і супроводжується розвитком ціанозу; 3) венозна гангрена, що виникає при порушенні прохідності (спазмі) артеріального русла нижньої кінцівки. З залученням інший клубової вени з'являється характерна симптоматика: набряки нижніх кінцівок, статевих органів, нижньої половини тулуба, відзначається різке розширення вен передньої черевної стінки.
Інші форми венозного тромбозу: тромбоз нижньої порожнистої вени (НПВ) рідко настає як неонатальний феномен з набряком (іноді з венозної гангреною) в обох нижніх кінцівках. У дорослих стан може виникнути спонтанно, частіше за все, як продовження білатерального ілеофеморалиюго тромбозу. Найпоширенішою причиною тромбозу НПВ є перерва кровотоку по ній з метою профілактики тромбоемболії.
Зазвичай виділяють тромбози подпочечного, ниркового і печінкового сегментів НГЗ. Виразність клінічних симптомів залежить від рівня тромбозу і ступеня порушення прохідності НГЗ. При наявності пристінкового тромбу подпочечного сегменту НПВ хвороба може протікати безсимптомно. При збереженому кровотоці існує реальна небезпека виникнення ТЕЛА.
При тромбозі нижньої порожнистої вени на рівні ниркових вен з'являється біль у ділянці нирок в проекції нирок. Потім настає гостра ниркова недостатність (олігурія, анурія, уремія), нерідко призводить до смерті хворих.
При тромбозі печінкового сегмента нижньої порожнистої вени приєднується порушення відтоку крові по венах печінковим, що проявляється збільшенням печінки, асцитом, вираженим розширенням вен передньої черевної стінки і нижньої половини грудної клітини, проявляється набряками нижніх кінцівок, жовтяницею.
Ішемічний венозний тромбоз
Патогенез ішемічного венозного тромбозу включає: гіперкоагуляціоіное стан в результаті дефіциту антитромбіну-П і антитромбіну-Ш, протеїнів С і S найчастіше після оперативних втручань при злоякісних пухлинах. Виникає масивний тромбоз глибоких і поверхневих вен, затримується інтерстиціальна рідина в тканинах, що веде до зростання тиску в них, відбувається суттєва затримка крові в кінцівці. Виникає гіповолемічний шок, капілярно-венозний стаз і ціаноз кінцівки з розладами мікроциркуляції.
Phlegmasia alba dolens часто настає за декілька днів до розвитку Phlegmasia coerulea dolens і венозної гангрени, хоча в деяких випадках це може пройти не поміченим. Phlegmasia coerulea dolens спостерігається у всіх випадках. Гангрена нижньої кінцівки зазвичай розвивається протягом 4-8 днів після появи ішемічних симптомів. Поширеність гангрени варіює - у більшості хворих вона обмежується пальцями і стопою. Рідко гангрена вражає гомілку або стегно, що часто супроводжується тромбоемболією легеневої артерії. Виражений блок венозного повернення викликає інтерстиціальну і екстравазального затримку рідини, що приводить до масивного набряку і помітного збільшення тканинного тиску. Може настати капілярний стаз, що веде до ішемії. Втрата рідини в екстрасосудістих просторах до 3 - 5 л призводить до збіль-іченію гематокриту до 53%. Настає спазм великих артерій, що лежать поруч з тромбірованним венами. Він більш виражений при Phlegmasia coerulea dolens. Кровотік повністю припиняється, а через 6-12 годин від початку тромбозу зникає артеріальна пульсація. У випадках синьою флегмазіі або венозної гангрени клінічний діагноз може бути підтверджений за допомогою дуплексного сканування або флебографії, яка не являє обов'язковою. Однак вона може бути корисною в оцінці протилежної кінцівки для визначення більш поширеного тромбозу і порівняння з даними післяопераційних досліджень.
При діагностиці ішемічної венозної гангрени треба мати на увазі інші стани, які можуть викликати периферичну циркуляторную недостатність. Для венозної гангрени повинен виникнути венозний тромбоз без оклюзії артерій. Корисна артеріографія для диференціальної діагностики первинних уражень артерій. Може розвинутися інфікована діабетична гангрена як ускладнення діабету, судинний колапс і емболіческой гангрена.
Діагностика
Розпізнавання глибокого венозного тромбозу за допомогою клінічного обстеження є недостатньо точним, так як у деякої частини цих хворих захворювання протікає безсимптомно. На більш ранніх стадіях великі і довгі клінічно німі тромби можуть бути в клубових венах, які фіксовані і дозволяють текти крові. Цей стан може бути ніколи не визначено. Більш часте застосування флебографії показало, що такі німі тромби зустрічаються нерідко. Коли гостра венозна обструкція відбувається, немає сумніву в діагнозі. Крім того, є показання для виконання флебографії або допплерівського дослідження контрлатеральной вени, щоб запобігти потенційному летальний ілеофеморальний тромбоз.
Основними методами спеціальної діагностики венозного тромбозу є:
1) дуплексне (триплексне) сканування;
2) рентгеноконтрастні спадна або висхідна флебографія;
3) радіонуклідна флебографія Тс 99 m (пертехнетату натрію) у разі непереносимості рентгеноконтрастних речовин,
4) сканування з фібриногеном, міченим I 131.
Допплеровское ультразвукове дослідження може визначили відрізнити струм крові від стазу у великих венах і вказує на прохідність вени або її обструкцію. Виключаючи м'язові і глибоку вени стегна, всі великі вени нижньої кінцівки можуть бути оцінені за допомогою дуплексного сканування. Хоча при використанні цього методу можуть бути псевдонегатівние результати, він є простим і швидким в скринінгових дослідженнях і його точність досягає 85-90%. Дослідження неіівазівно, недорого і при необхідності може бути повторений. Негативний результат цього дослідження не дозволяє повністю виключити діагноз тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок при наявності типової клінічної картини. Необхідно зробити онкопоіск і виключити інші можливі поразки як фактори ризику тромбоутворення.
Висхідна флебографія проводиться у вертикальному положенні пацієнта шляхом введення контрастної речовини в вену тилу стопи. Потім виконується серія рентгенограм, що відображають стан вен гомілки, стегна і клубових вен. Кардинальними ознаками венозного тромбозу є: наявність дефектів наповнення (тромбів); раптовий обрив стовпа контрасту; відсутність заповнення всієї венозної системи, а також відхилення або перекручення кровотоку. Однак при цьому дослідженні можуть контрастувати не всі вени кінцівки: перш за все - венозні синуси литкових м'язів (які є найбільш поширеними місцями тромбозу) і глибока вена стегна, яка візуалізується лише в 50% випадків. Все ж таки флебографія дозволяє виявляти тромби в 90% випадків і є, ймовірно, найбільш точним методом діагностики венозних тромбозів нижніх кінцівок. Якщо вона правильно виконана, відсутність зазначених ознак по суті виключає тромбоз. Оскільки флебографія - інвазивна процедура (можливість розвитку тромбозу синусів литкових м'язів), вона не може часто застосовуватися і не підходить для скринінгу.
Радіоізотопна флебографія: циркулюючий фібриноген, мічений I 131, инкорпорируется у знову утворюються тромби, які можуть бути визначені при зовнішньому скануванні вен. Однак він не дозволяє визначити раніше тромби, що утворилися, які неактивно накопичують фібриноген. Дослідження показали, що у 30-60% хворих після хірургічних операцій виникають тромби у глибоких венах. Клінічні ознаки венозного тромбозу присутні лише у 5-10% таких хворих. До 90% тромбів, визначених цим методом, обмежуються областю ікри і не є небезпечними, але близько 20% таких тромбозів поширюються на підколінну і стегнову вени, де вони дають клінічні прояви і потенційну небезпеку тромбоемболії. Цей метод є найбільш чутливим для визначення венозних тромбозів, але його використання в діагностиці обмежена через тривалість виконання (12-24 год). Перевагою цього тесту є можливість повторення кілька разів протягом доби, при цьому можна простежити динаміку тромбозу.
Диференціальний діагноз
Причинами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок можуть бути доброякісні та злоякісні утворення, переважно, малого тазу, а також аневризми черевної аорти, клубових і стегнових артерій, підколінні кісти, вагітна матка. Серед злоякісних пухлин переважають рак сигмовидної кишки, яєчника, нирки і надниркової, підшлункової залози, шийки матки або заочеревинна саркома. До інших причин відносять ретроперитонеальні фіброз і ятрогенні пошкодження вен.
Характерний для глибокого венозного тромбозу набряк кінцівки можливий при хронічному лімфостаз (слоновості), целюліті, контузії литкового м'яза або розриві сухожиль стопи. Контузія литкового м'яза або розрив сухожилля стопи можуть дати набряк, біль і болючість у цій області. Гострий початок симптомів, що виникли під час виконання вправ і екхімози в області ікри підтверджують м'язове походження цих симптомів.
У деяких випадках потрібне виконання флебографії для встановлення правильного діагнозу, щоб уникнути непотрібної антикоагулянтної терапії та госпіталізації. Двосторонній набряк нижніх кінцівок звичайно обумовлений серцевою або нирковою недостатністю або гипоальбуминемией.
Крім того, болі можуть бути викликані периферичним невритом, попереково-крижовий радикуліт, артрит та бурсит. При порушенні прохідності артерій нижніх кінцівок також виникають болі, але без набряку та розширення поверхневих вен.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Патогенез венозного тромбозу. Клініка тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Ішемічний венозний тромбоз »
МІНСЬК, 2008
Патогенез венозного тромбозу
Причини венозного тромбозу у певного хворого буває важко встановити. Венозний тромбоз може розвинутися при нормальній ендотеліальної вистилки судини. Формування венозних тромбів в більшості випадків починається на клапанах глибоких вен гомілки - у венозних синусах м'язів гомілки і в області клапанних стулок вен (у венозних пазухах). У цих місцях акумулюються активовані фактори згортання крові. Це пов'язано з вихровим рухом крові в області стулок клапанів і в місцях поділу вен.
Тромбоцити відіграють важливу роль у ранній фазі тромбоутворення - вони осідають на клапанах глибоких вен гомілки або у місцях з порушеною цілісністю ендотелію. Спочатку відбувається адгезія тромбоцитів до ендотелію або за оголений колагенової шару венозної стінки. Потім виникає агрегація тромбоцитів, вивільнення тканинного тромбопластину і утворюється червоний тромб, який складається крім тромбоцитів і фібрину, переважно, з еритроцитів. Цей червоний тромб має тенденцію до ретракції і може зазнавати асептичному лізису.
Подальша доля венозного тромбу залежить від одночасно протікають конкуруючих процесів: коагуляції і фібринолізу. З одного боку, при перевазі фібринолізу тромб може піддаватися лізису протягом декількох днів з-за дії фибринолизина, який зазвичай знаходиться в тромбі, у венозній стінці і в плазмі. У цій фазі більшість тромбу може бути зруйнована, наступити його фрагментація, зміщення і міграція в легеневі артерії. У той же самий час повільно наростаючий запальний процес в стінці вени і навколо неї супроводжується фібропластіческой організацією тромбу. Подальша доля тромбу варіює від повного його розсмоктування без поразки структури венозної стінки, коли область його прикріплення і величина невеликі і фібриноліз активний, до його заміщення сполучною тканиною (організація) при значних розмірах тромбу і протяжної області прикріплення до стінки судини при наявності слабкого фібринолізу. Організувалися тромб протягом декількох тижнів реканалізіруется з формуванням множинних вузьких каналів. Внаслідок організації тромбу відбувається руйнування стулок венозних клапанів, так як тромбоз спочатку розвивається в області венозних пазух.
Тромбоз може зупинитися на певному рівні вени або наростати або по струму крові, або в ретроградним напрямку.
Слід зазначити, що при тромбозі варикозно розширених поверхневих вен може відбутися прогресування тромбоутворення у незміненому загальну стегнову вену з утворенням флотуючого тромбу. У разі вираженого розширення перфорантних вен при варикозній хворобі нижніх кінцівок при наявності конгломерату варикозних вузлів на гомілки може відбутися поширення тромбозу на ці перфорантні вени і далі, на глибокі вени ураженого сегмента нижньої кінцівки.
При тромбозі глибоких вен гомілки він поширюється в проксимальному напрямку на підколінну і стегнову вени до великого припливу, що є функціонально значущою колатералей. При цьому інтенсивний перехід крові з цього судини може перервати висхідний тромбоз. При тромбозі внутрішніх клубових вен процес тромбоутворення поширюється на загальні і зовнішні клубові вени. При тромбозі вен тазу тромбоутворення може поширюватися в дистальному напрямку - у стегнові вени. Тромбоз може настати в будь-якому сегменті вени - ізольовано або відразу в двох місцях незалежно або ж поширюючись по продовженню.
За частотою розвитку нетравматичних тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок на першому місці стоїть тромбоз м'язових вен гомілки (85-90%), потім загальна клубова вена і притоки внутрішньої клубової вени (від 10-15 до 49%) і на третьому місці за частотою стоять підколінна і стегнова вени (5%).
Клініка тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
Класичними симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є: набряк, біль, болючість при пальпації, ціаноз і підвищення температури шкіри кінцівки, розширення поверхневих вен. Клінічні прояви тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок залежить від локалізації і поширеності тромбозу, ступеня порушення прохідності вен (стеноз або обтурація просвіту), розвитку венозних колатералей. Клініка широко варіює - від відсутності симптомів до важких болів, масивного набряку і навіть гангрени кінцівки.
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок нерідко протікає безсимптомно, коли немає перешкоди венозному відтоку. Часто ця ситуація залишається нерозпізнаною і спостерігається при тромбозі тільки однієї з вен гомілки або за наявності флотуючого тромбу в клубової і нижньої порожнистої вени. У таких випадках тромбоемболія легеневих артерій може бути першим проявом безсимптомно протікає тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
Симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок розвиваються, як правило, протягом періоду від кількох годин до одного - двох днів з початку тромбоутворення. Іноді клінічні прояви запізнюються майже на 2-5 доби по відношенню до фактичного часу формування тромбу.
Симптоми тромбозу глибоких вен гомілки включають:
1) набряк в ділянці стопи, щиколоток і дистальної частини гомілки;
2) болючість при пальпації м'язів гомілки;
3) поява болю в литкового м'яза при рухах стопи в тильному напрямку;
4) підвищення температури шкірного покриву ураженої гомілки за рахунок збільшення кровотоку по поверхневих венах і запалення;
5) поява болю, дискомфорту і напруги в ікрі, особливо, коли хворий сидить, стоїть чи ходить, а також здійснює активні рухи стопи в тильних напрямках. Болі зазвичай зменшуються у спокої, перш за все, якщо нижня кінцівка піднята;
6) розширені поверхневі вени. Різниця в обсязі (кола) ураженої кінцівки, встановлене з допомогою вимірювальної стрічки, у порівнянні з неураженої є одним з найбільш достовірних ознак набряку.
Масивний тромбоз вен гомілки в окремих випадках поєднується зі зникненням пульсації на периферичних артеріях, обумовленим їх спазмом. При цьому треба мати на увазі, що тромбоз вен гомілки може бути вторинним по відношенню до закупорки артерій цієї кінцівки.
При висхідному тромбозі, поширюється на підколінну і поверхневу вени до гирла глибокої вени стегна з'являються біль і болючість в дистальній частині стегна і в підколінної області. Набряк більш виражений, ніж при тромбозі вен на Рівні гомілки і поширюється на область колінного суглоба з обмеженням у ньому руху.
При клубово-стегновому (ілеофеморальном) тромбозі з повною обтурацією загальної стегнової вени, глибокої вени стегна і / або зовнішньої клубової вени настає гостре порушення венозного відтоку з зростанням венозного тиску в ділянці стопи більш ніж в 10 разів.
Клінічна картина характеризується підвищенням температури тіла, появою болю в попереково-крижовій області, внизу живота, в клубової і паховій областях. Вся нижня кінцівка аж до пахової складки стає набряклою. У деяких хворих набряк може поширюватися на мошонку, сідницю і передню черевну стінку на стороні поразки. При пальпації визначається набряк як підшкірної клітковини, так і м'язів. Відзначається виражена болючість над стегнової веною в паху. Підшкірні вени на стегні, особливо в паховій області і на передній черевній стінці на стороні ураження можуть бути розширені.
При ілеофеморальном тромбозі за ступенем вираженості розладів гемодинаміки в ураженій кінцівці можуть спостерігатися три форми розвитку: 1) Phlegmasia alba dolens (білий больовий набряк) характеризується артеріальним спазмом, зниженням або зникненням периферичного пульсу; нижня кінцівка бліда і холодна на дотик, 2) Phlegmasia coerulea dolens (синій больовий набряк) є більш важкою формою іліофеморалиюго тромбозу і супроводжується розвитком ціанозу; 3) венозна гангрена, що виникає при порушенні прохідності (спазмі) артеріального русла нижньої кінцівки. З залученням інший клубової вени з'являється характерна симптоматика: набряки нижніх кінцівок, статевих органів, нижньої половини тулуба, відзначається різке розширення вен передньої черевної стінки.
Інші форми венозного тромбозу: тромбоз нижньої порожнистої вени (НПВ) рідко настає як неонатальний феномен з набряком (іноді з венозної гангреною) в обох нижніх кінцівках. У дорослих стан може виникнути спонтанно, частіше за все, як продовження білатерального ілеофеморалиюго тромбозу. Найпоширенішою причиною тромбозу НПВ є перерва кровотоку по ній з метою профілактики тромбоемболії.
Зазвичай виділяють тромбози подпочечного, ниркового і печінкового сегментів НГЗ. Виразність клінічних симптомів залежить від рівня тромбозу і ступеня порушення прохідності НГЗ. При наявності пристінкового тромбу подпочечного сегменту НПВ хвороба може протікати безсимптомно. При збереженому кровотоці існує реальна небезпека виникнення ТЕЛА.
При тромбозі нижньої порожнистої вени на рівні ниркових вен з'являється біль у ділянці нирок в проекції нирок. Потім настає гостра ниркова недостатність (олігурія, анурія, уремія), нерідко призводить до смерті хворих.
При тромбозі печінкового сегмента нижньої порожнистої вени приєднується порушення відтоку крові по венах печінковим, що проявляється збільшенням печінки, асцитом, вираженим розширенням вен передньої черевної стінки і нижньої половини грудної клітини, проявляється набряками нижніх кінцівок, жовтяницею.
Ішемічний венозний тромбоз
Патогенез ішемічного венозного тромбозу включає: гіперкоагуляціоіное стан в результаті дефіциту антитромбіну-П і антитромбіну-Ш, протеїнів С і S найчастіше після оперативних втручань при злоякісних пухлинах. Виникає масивний тромбоз глибоких і поверхневих вен, затримується інтерстиціальна рідина в тканинах, що веде до зростання тиску в них, відбувається суттєва затримка крові в кінцівці. Виникає гіповолемічний шок, капілярно-венозний стаз і ціаноз кінцівки з розладами мікроциркуляції.
Phlegmasia alba dolens часто настає за декілька днів до розвитку Phlegmasia coerulea dolens і венозної гангрени, хоча в деяких випадках це може пройти не поміченим. Phlegmasia coerulea dolens спостерігається у всіх випадках. Гангрена нижньої кінцівки зазвичай розвивається протягом 4-8 днів після появи ішемічних симптомів. Поширеність гангрени варіює - у більшості хворих вона обмежується пальцями і стопою. Рідко гангрена вражає гомілку або стегно, що часто супроводжується тромбоемболією легеневої артерії. Виражений блок венозного повернення викликає інтерстиціальну і екстравазального затримку рідини, що приводить до масивного набряку і помітного збільшення тканинного тиску. Може настати капілярний стаз, що веде до ішемії. Втрата рідини в екстрасосудістих просторах до 3 -
При діагностиці ішемічної венозної гангрени треба мати на увазі інші стани, які можуть викликати периферичну циркуляторную недостатність. Для венозної гангрени повинен виникнути венозний тромбоз без оклюзії артерій. Корисна артеріографія для диференціальної діагностики первинних уражень артерій. Може розвинутися інфікована діабетична гангрена як ускладнення діабету, судинний колапс і емболіческой гангрена.
Діагностика
Розпізнавання глибокого венозного тромбозу за допомогою клінічного обстеження є недостатньо точним, так як у деякої частини цих хворих захворювання протікає безсимптомно. На більш ранніх стадіях великі і довгі клінічно німі тромби можуть бути в клубових венах, які фіксовані і дозволяють текти крові. Цей стан може бути ніколи не визначено. Більш часте застосування флебографії показало, що такі німі тромби зустрічаються нерідко. Коли гостра венозна обструкція відбувається, немає сумніву в діагнозі. Крім того, є показання для виконання флебографії або допплерівського дослідження контрлатеральной вени, щоб запобігти потенційному летальний ілеофеморальний тромбоз.
Основними методами спеціальної діагностики венозного тромбозу є:
1) дуплексне (триплексне) сканування;
2) рентгеноконтрастні спадна або висхідна флебографія;
3) радіонуклідна флебографія Тс 99 m (пертехнетату натрію) у разі непереносимості рентгеноконтрастних речовин,
4) сканування з фібриногеном, міченим I 131.
Допплеровское ультразвукове дослідження може визначили відрізнити струм крові від стазу у великих венах і вказує на прохідність вени або її обструкцію. Виключаючи м'язові і глибоку вени стегна, всі великі вени нижньої кінцівки можуть бути оцінені за допомогою дуплексного сканування. Хоча при використанні цього методу можуть бути псевдонегатівние результати, він є простим і швидким в скринінгових дослідженнях і його точність досягає 85-90%. Дослідження неіівазівно, недорого і при необхідності може бути повторений. Негативний результат цього дослідження не дозволяє повністю виключити діагноз тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок при наявності типової клінічної картини. Необхідно зробити онкопоіск і виключити інші можливі поразки як фактори ризику тромбоутворення.
Висхідна флебографія проводиться у вертикальному положенні пацієнта шляхом введення контрастної речовини в вену тилу стопи. Потім виконується серія рентгенограм, що відображають стан вен гомілки, стегна і клубових вен. Кардинальними ознаками венозного тромбозу є: наявність дефектів наповнення (тромбів); раптовий обрив стовпа контрасту; відсутність заповнення всієї венозної системи, а також відхилення або перекручення кровотоку. Однак при цьому дослідженні можуть контрастувати не всі вени кінцівки: перш за все - венозні синуси литкових м'язів (які є найбільш поширеними місцями тромбозу) і глибока вена стегна, яка візуалізується лише в 50% випадків. Все ж таки флебографія дозволяє виявляти тромби в 90% випадків і є, ймовірно, найбільш точним методом діагностики венозних тромбозів нижніх кінцівок. Якщо вона правильно виконана, відсутність зазначених ознак по суті виключає тромбоз. Оскільки флебографія - інвазивна процедура (можливість розвитку тромбозу синусів литкових м'язів), вона не може часто застосовуватися і не підходить для скринінгу.
Радіоізотопна флебографія: циркулюючий фібриноген, мічений I 131, инкорпорируется у знову утворюються тромби, які можуть бути визначені при зовнішньому скануванні вен. Однак він не дозволяє визначити раніше тромби, що утворилися, які неактивно накопичують фібриноген. Дослідження показали, що у 30-60% хворих після хірургічних операцій виникають тромби у глибоких венах. Клінічні ознаки венозного тромбозу присутні лише у 5-10% таких хворих. До 90% тромбів, визначених цим методом, обмежуються областю ікри і не є небезпечними, але близько 20% таких тромбозів поширюються на підколінну і стегнову вени, де вони дають клінічні прояви і потенційну небезпеку тромбоемболії. Цей метод є найбільш чутливим для визначення венозних тромбозів, але його використання в діагностиці обмежена через тривалість виконання (12-24 год). Перевагою цього тесту є можливість повторення кілька разів протягом доби, при цьому можна простежити динаміку тромбозу.
Диференціальний діагноз
Причинами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок можуть бути доброякісні та злоякісні утворення, переважно, малого тазу, а також аневризми черевної аорти, клубових і стегнових артерій, підколінні кісти, вагітна матка. Серед злоякісних пухлин переважають рак сигмовидної кишки, яєчника, нирки і надниркової, підшлункової залози, шийки матки або заочеревинна саркома. До інших причин відносять ретроперитонеальні фіброз і ятрогенні пошкодження вен.
Характерний для глибокого венозного тромбозу набряк кінцівки можливий при хронічному лімфостаз (слоновості), целюліті, контузії литкового м'яза або розриві сухожиль стопи. Контузія литкового м'яза або розрив сухожилля стопи можуть дати набряк, біль і болючість у цій області. Гострий початок симптомів, що виникли під час виконання вправ і екхімози в області ікри підтверджують м'язове походження цих симптомів.
У деяких випадках потрібне виконання флебографії для встановлення правильного діагнозу, щоб уникнути непотрібної антикоагулянтної терапії та госпіталізації. Двосторонній набряк нижніх кінцівок звичайно обумовлений серцевою або нирковою недостатністю або гипоальбуминемией.
Крім того, болі можуть бути викликані периферичним невритом, попереково-крижовий радикуліт, артрит та бурсит. При порушенні прохідності артерій нижніх кінцівок також виникають болі, але без набряку та розширення поверхневих вен.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.