ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ
Група крові: даних немає
Непереносимість лікарських речовин: не зазначає
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по батькові хворого: ...
Вік: 70 років
Насіннєве стан: одружений, є дві дочки
Стать: чоловіча
Національність: російська
Освіта: 7 класів
Місце постійного проживання: м. Тюмень, вул. Холодильна 51-90
Місце роботи: не працює
Професія (посада): пенсіонер
Ф., І., О., адреса, телефон найближчих
родичів: дружина Ольга Сергіївна, живе з чоловіком
Дата вступу в клініку: 5.10. 2007 р. в 1030.
СКАРГИ ХВОРОГО
на день надходження: прискорене серцебиття, задишка, слабкість, невеликий біль за грудиною, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні.
на день курації: задишку при тривалій ходьбі, слабкість.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Захворів у листопаді 2005 року в м. Тюмені, коли з'явилися раптово серцебиття, слабкість, задишка, болі в області серця иррадиирущие в ліву лопатку і руку. Під час нападу втратив свідомість. Був доставлений в першу міську клінічну лікарню на швидкій допомозі і госпіталізований за екстреними свідченнями. Даний напад ні з чим не пов'язує. У лікарні приймав ліки (назва їх не пам'ятає), і, після поліпшення стану, був виписаний. Не пам'ятає, який був поставлений діагноз. Протягом наступних двох років подібних нападів не било.5.10. 2007 р. по дорозі в поліклініку на прийом до терапевта відчув прискорене серцебиття, з'явилася задишка, слабкість, неприємне відчуття за грудиною. Був направлений терапевтом у ТОКБІЛ на стаціонарне лікування. Після проведеного обстеження був госпіталізований в кардіологічне відділення.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народився в м. Тюмені в 1937 році, жив у приватному будинку, має брата і сестру. У дитинстві хворів простудними захворюваннями, але рідко. Серйозних захворюванню не зазначає. Отримав освіту 7 класів.
У 1954 р пішов в армію, повернувся в 1961 році. В армії служив водієм вантажного автомобіля. Працювати почав у 25 років шофером, відразу ж після повернення з армії. Працював на цій професії 42 роки.
Матеріально-побутові умови на час надходження хороші, живе у двокімнатній упорядкованій квартирі разом з дружиною. Харчується регулярно.
У 23 роки був перелом великогомілкової кістки. Інших травм, операцій, поранень, контузій не було.
Зловживання алкоголем - заперечує. Курити почав з 12 років, зараз курить сигарети з фільтром по 3 пачки на тиждень. Наркотиків не вживав і не вживає. Кава не п'є, міцним чаєм не зловживає.
Має двох дочок, які живуть окремо. Батько помер 1939 року, мати - в 1959 році. Спадкових захворювань в сім'ї не спостерігав.
Туберкульоз, жовтяницю, венеричні захворювання заперечує. Психічних хворих у сім'ї немає.
СЬОГОДЕННЯ СТАН (Status praesens)
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний. Голова пропорційна розмірам тулуба. Статура правильне. Зріст - 164 см. Вага - 58 кг. Хода повільна, шаркающая. Тип конституції за М.В. Черноруцскому - нормостеніческій: епігастральній кут - близько 900; кут Людовика пальпується, але він не виражений; лопатки притиснуті до тулуба; хід ребер - косою; тулуб і кінцівки розвинені пропорційно; немає видимого переважання поперечних або поздовжніх розмірів тіла.
Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Ділянок гіпер - і депігментації немає. Тургор знижений. Шкірних висипань немає. Пальці рук мають форму барабанних паличок, нігті - годинних стекол.
Слизові оболонки очей, губ, рота рожеві, вологі, чисті, блискучі, без висипань.
Розвиток підшкірної клітковини помірне. Величина складок підшкірної клітковини на грудях під ключицею дорівнює 1 см, на животі на рівні пупка латерально від прямого м'яза - 2 см, однакові на симетричних сторонах.
Пастозности і набряків не спостерігається.
Пальпуються подніжнечелюстние лімфатичні вузли зліва і праворуч (d = 1 см, округлі, гладкі, тугоеластичної консистенції, з шкірою і клітковиною не спаяні, помірно рухомі, безболісні).
М'язи розвинені симетрично, тонус знижений, сила в симетричних м'язах плеча однакова. При пальпації м'язи болючі.
Виступаючі кістки симетричні, без деформацій. При обмацуванні гладкі, при поколачивании безболісні.
Суглоби анатомічної конфігурації, шкіра на них не змінена, рухи в плечових, колінних суглобах не змінені. Температура над суглобами не змінена.
СИСТЕМА ДИХАННЯ
Огляд грудної клітки: форма нормостеніческая. Деформацій немає, викривлень хребта немає. Права і ліва половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання за хвилину - 20.
Пальпація Болючості по міжреберних проміжків і у місця приєднання реберних хрящів до грудини немає. Еластичність і голосове тремтіння не змінено.
Перкусія легень. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:
нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформацій грудної клітки в області проекції серця немає. Верхівковий поштовх не визначається, патологічних пульсацій в ділянці серця, яремної ямки і подложечной області немає. Серцевий горб і серцевий поштовх не визначаються.
Пальпація. Верхівковий поштовх не визначається. Тремтіння (систолічного або діастолічного) немає. Болю в області серця немає.
Перкусія.
Межі відносної серцевої тупості:
права - 4 м / р на 1 см назовні від правого краю грудини.
верхня - на рівні верхнього краю III ребра по лівій окологрудінной лінії.
ліва - 5 м / р на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Правий контур серця:
4 м / р - на 1 см назовні від правого краю грудини, на 2,5 см назовні від передньої серединної лінії тіла.
3 м / р - на 2 см назовні від правого краю грудини.
Лівий контур серця;
5 м / р - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, на 8 см назовні від передньої серединної лінії тіла.
4 м / р - на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії.
3 м / р - по окологрудинной лінії.
Поперечник серця = 10,5 (2,5 +8) см. Ширина судинного пучка в 2 м / р - 5,5 см. Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права - по лівому краю грудини.
верхня - на IV ребрі по лівій грудиною лінії.
ліва - на 1,5 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.
Тони серця приглушені. Ритм неправильний. Розщеплення і роздвоєння тонів немає; шумів немає. ЧСС = 86 за хв.
Дослідження судин.
Пульс прощупується на променевій, скроневої, сонної, стегнової артерії і артеріях стоп. Пульс синхронний, неритмічний, частота - 86 в хв., Повний, напружений, великий.
Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Відня без видимих змін. АТ - 140/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Відчувається запах тютюну з рота. Слизові губ, рота рожеві, вологі, чисті, блискучі, без висипань, без тріщин. Є каріозні зуби. Десни рожеві, без патологічних змін. Мова рожевий, сосочки без змін, вологий, є білий наліт на спинці мови. Зів рожевий, мигдалики без змін, слизова волога.
Огляд живота: форма живота овальна, живіт бере участь в акті дихання, не вибухає. Ділянок гіперпігментації немає, пупок без змін.
Пальпація живота:
Поверхнева: живіт м'який, безболісний, збільшення внутрішніх органів, розбіжностей м'язів черевної стінки не виявлено.
Глибока: пальпуються сигмовидна, сліпа, ніби ободова кишки; поперечна і висхідна ободової кишки не пальпуються.
Властивості пропальпувати ділянок кишок:
сигмовидна кишка - гладкий щільний циліндр товщиною 2 см, безболісна, не бурчить, зміщується в обидві сторони на 3 см;
сліпа кишка - напружений циліндр, що розширюється донизу з заокругленими дном, що бурчать при натисканні, безболісна, рухома;
спадна ободова кишка - гладкий щільний циліндр товщиною 1,5 см, безболісна, не бурчить, зміщується в обидві сторони на 4 см.
Велика кривизна шлунка і воротар не пальпуються. Підшлункова залоза не пальпується. Вільна рідина в черевній порожнині не виявляється.
Печінка на рівні нижнього краю реберної дуги. Ординати Курлова - 9х6х5 см.
Перкусія селезінки: ординати Курлова
Стілець нормальний, регулярно.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
\ Щитовидна залоза не пальпується, симптоми Греффа (блиск очей), Мебіуса (слабкість конвергенції), Штельвага (рідкісне мигання), Еленека (потемніння шкіри на верхніх століттях), витрішкуватість - негативні. Порушення росту не спостерігається. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі і рівню розвитку.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
На пам'ять не скаржиться, сон нормальний. Хворий не гнівається. Працездатність трохи знижена (за словами). Зі слів хворого: зменшення пам'яті, зору, слуху не відзначається. Зіниці нормальних розмірів, реакція на світло пряма, співдружня. Тремору пальців немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Пароксизмальна миготлива аритмія. Серцева недостатність I ступеня.
План обстеження:
Обов'язкові обстеження:
загальний аналіз сечі;
загальний аналіз крові;
флюорографія грудної клітки;
кал на яйця глистів;
кров на реакцію Вассермана;
електрокардіографія.
ЕКГ в динаміці.
Спеціальні обстеження:
біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїни, білірубін, АСТ, АЛТ, печінкові проби, КФК МВ фракція.
коагулограма;
Ехокардіографія;
Коронароангіографія.
Результати обстеження:
Обов'язкові обстеження:
1. Загальний аналіз крові від 5.10. 2007 року.
Hb - 144 г / л;
еритроцити - 4,8 х1012 / л;
ШОЕ - 13 мм / год;
лейкоцити - 5,6 х109 / л
Оцінка аналізу: ШОЕ підвищено, лейкоформули: відносна нейтрофілія з зсувом вправо, відносна лімфоцитопенія.
2. Реакція Вассермана від 5.10. 2007 року негативне.
3. Загальний аналіз сечі від 5.10. 2007 Колір - солом'яно-жовтий, реакція - кисла.
Хімічний склад - білків немає, цукор - ні.
Мікроскопія: еритроцити - 1-2 в полі зору; лейкоцити - поодинокі в полі зору.
Оцінка аналізу: змін в аналізі немає.
4. Рентгенографія грудної клітки: без змін.
5. Кал на яйця глистів: немає даних.
6. Електрокардіографія:
P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.
Діагноз: Миготлива аритмія. Хронічна коронарна недостатність.
Спеціальні обстеження:
біохімічний аналіз крові:
Цукор - 4,5 ммоль / л;
Холестерин - 3,8 ммоль / л;
ліпопротеїди - 38 од.
АСТ - 0,02 мкмоль / л;
АЛТ - 0,02 мкмоль / л;
Білірубін загальний - 23,3 ммоль / л; прямий - 7,8 ммоль / л;
Тимолова проба - 2,2 од.
Залишковий азот - 33,7 ммоль / л;
Сечовина - 7,0 ммоль / л;
Креатинін - 90,7 ммоль / л;
коагулограма - немає даних;
Ехокардіографія.
Висновок: Рубцеві зміни передньої стінки лівого шлуночка.
4. Коронароангіографія - немає даних.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний: ІХС: дифузний кардіосклероз. Пароксизмальна миготлива аритмія.
Ускладнення: Серцева недостатність I ступеня, ФК II.
Обгрунтування: діагноз поставлено на підставі історії розвитку захворювання (два роки тому з'явилися раптово серцебиття, слабкість, задишка, болі в області серця иррадиирущие в ліву лопатку і руку, втратив свідомість), скарг (прискорене серцебиття, задишка, слабкість, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні ,
невелика біль за грудиною), даних ехокардіографії (рубцеві зміни передньої стінки лівого шлуночка), електрокардіографії (хронічна коронарна недостатність, миготлива аритмія), аускультації серця (тони серця приглушені), лабораторних даних (збільшення ШОЕ, відносна нейтрофілія з дегенеративним зрушенням вправо, відносна лімфоцитопенія ).
Серцева недостатність I і II ФК поставлені на підставі скарг (прискорене серцебиття, задишка, слабкість, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні
Для лікування можна використовувати серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин тощо), верапаміл, дилтіазем, в-адреноблокатори. Можна використовувати рефлекторні прийоми - підвищення тонусу блукаючого нерва (глибоке дихання і масаж області каротидного синуса, затримка дихання та ін.)
Приблизний курс лікування для даного хворого:
Дигітоксин - серцевий глікозид (при серцевій недостатності); верапаміл - гальмує проходження іонів кальцію через повільні канали, викликає розширення коронарних судин серця, знижує потребу серця в кисні, пригнічує синоатріальну і атріовентрикулярну провідність; або хінідин - уповільнює проведення збудження в атріовентрикулярному вузлі (при тривалому застосуванні необхідно застосовувати антикоагулянти щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень); нітросорбід - антиангінальний засіб.
Rp: Tab. Digitoxini 0.0001
D. td N.10
S. По 1 таблетці 1 раз на добу.
Rp.: Tab. Verapamili 0.04
D. td N.30
S. По 1 таблетці 3-4 рази на день (за 30 хвилин до їди).
або
Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1
D. td N. 20
S. По 1 таблетці 3 рази на день
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005
D. td N.50
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Rp. Ac. acetylsalicylici - 0,5
D. td N. 20 in tabulettis.
S. По 1 / 2 таблетки 2 рази на день.
Щоденники спостереження
6.10. 2007, час курації 800
Стан хворого задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Пульс - 78 в хв. АТ - 120/80. Над обома легенями ослаблене везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Живіт при пальпації безболісний. Стілець, діурез в нормі.
10.10. 2007, час курації 800
Стан хворого задовільний. За словами хворого такий стан у нього з 8.10. 2007 року без погіршень і поліпшення. Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Пульс - 84 в хв. АТ - 130/80. Над обома легенями ослаблене везикулярне дихання. Живіт при пальпації безболісний. Стілець, діурез в нормі.
Куратор Колесніков Андрій Вікторович Підпис ___________
Група крові: даних немає
Непереносимість лікарських речовин: не зазначає
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по батькові хворого: ...
Вік: 70 років
Насіннєве стан: одружений, є дві дочки
Стать: чоловіча
Національність: російська
Освіта: 7 класів
Місце постійного проживання: м. Тюмень, вул. Холодильна 51-90
Місце роботи: не працює
Професія (посада): пенсіонер
Ф., І., О., адреса, телефон найближчих
родичів: дружина Ольга Сергіївна, живе з чоловіком
Дата вступу в клініку: 5.10. 2007 р. в 1030.
СКАРГИ ХВОРОГО
на день надходження: прискорене серцебиття, задишка, слабкість, невеликий біль за грудиною, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні.
на день курації: задишку при тривалій ходьбі, слабкість.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Захворів у листопаді 2005 року в м. Тюмені, коли з'явилися раптово серцебиття, слабкість, задишка, болі в області серця иррадиирущие в ліву лопатку і руку. Під час нападу втратив свідомість. Був доставлений в першу міську клінічну лікарню на швидкій допомозі і госпіталізований за екстреними свідченнями. Даний напад ні з чим не пов'язує. У лікарні приймав ліки (назва їх не пам'ятає), і, після поліпшення стану, був виписаний. Не пам'ятає, який був поставлений діагноз. Протягом наступних двох років подібних нападів не било.5.10. 2007 р. по дорозі в поліклініку на прийом до терапевта відчув прискорене серцебиття, з'явилася задишка, слабкість, неприємне відчуття за грудиною. Був направлений терапевтом у ТОКБІЛ на стаціонарне лікування. Після проведеного обстеження був госпіталізований в кардіологічне відділення.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народився в м. Тюмені в 1937 році, жив у приватному будинку, має брата і сестру. У дитинстві хворів простудними захворюваннями, але рідко. Серйозних захворюванню не зазначає. Отримав освіту 7 класів.
У 1954 р пішов в армію, повернувся в 1961 році. В армії служив водієм вантажного автомобіля. Працювати почав у 25 років шофером, відразу ж після повернення з армії. Працював на цій професії 42 роки.
Матеріально-побутові умови на час надходження хороші, живе у двокімнатній упорядкованій квартирі разом з дружиною. Харчується регулярно.
У 23 роки був перелом великогомілкової кістки. Інших травм, операцій, поранень, контузій не було.
Зловживання алкоголем - заперечує. Курити почав з 12 років, зараз курить сигарети з фільтром по 3 пачки на тиждень. Наркотиків не вживав і не вживає. Кава не п'є, міцним чаєм не зловживає.
Має двох дочок, які живуть окремо. Батько помер 1939 року, мати - в 1959 році. Спадкових захворювань в сім'ї не спостерігав.
Туберкульоз, жовтяницю, венеричні захворювання заперечує. Психічних хворих у сім'ї немає.
СЬОГОДЕННЯ СТАН (Status praesens)
Загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний. Голова пропорційна розмірам тулуба. Статура правильне. Зріст - 164 см. Вага - 58 кг. Хода повільна, шаркающая. Тип конституції за М.В. Черноруцскому - нормостеніческій: епігастральній кут - близько 900; кут Людовика пальпується, але він не виражений; лопатки притиснуті до тулуба; хід ребер - косою; тулуб і кінцівки розвинені пропорційно; немає видимого переважання поперечних або поздовжніх розмірів тіла.
Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Ділянок гіпер - і депігментації немає. Тургор знижений. Шкірних висипань немає. Пальці рук мають форму барабанних паличок, нігті - годинних стекол.
Слизові оболонки очей, губ, рота рожеві, вологі, чисті, блискучі, без висипань.
Розвиток підшкірної клітковини помірне. Величина складок підшкірної клітковини на грудях під ключицею дорівнює 1 см, на животі на рівні пупка латерально від прямого м'яза - 2 см, однакові на симетричних сторонах.
Пастозности і набряків не спостерігається.
Пальпуються подніжнечелюстние лімфатичні вузли зліва і праворуч (d = 1 см, округлі, гладкі, тугоеластичної консистенції, з шкірою і клітковиною не спаяні, помірно рухомі, безболісні).
М'язи розвинені симетрично, тонус знижений, сила в симетричних м'язах плеча однакова. При пальпації м'язи болючі.
Виступаючі кістки симетричні, без деформацій. При обмацуванні гладкі, при поколачивании безболісні.
Суглоби анатомічної конфігурації, шкіра на них не змінена, рухи в плечових, колінних суглобах не змінені. Температура над суглобами не змінена.
СИСТЕМА ДИХАННЯ
Огляд грудної клітки: форма нормостеніческая. Деформацій немає, викривлень хребта немає. Права і ліва половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання за хвилину - 20.
Пальпація Болючості по міжреберних проміжків і у місця приєднання реберних хрящів до грудини немає. Еластичність і голосове тремтіння не змінено.
Перкусія легень. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:
нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформацій грудної клітки в області проекції серця немає. Верхівковий поштовх не визначається, патологічних пульсацій в ділянці серця, яремної ямки і подложечной області немає. Серцевий горб і серцевий поштовх не визначаються.
Пальпація. Верхівковий поштовх не визначається. Тремтіння (систолічного або діастолічного) немає. Болю в області серця немає.
Перкусія.
Межі відносної серцевої тупості:
права - 4 м / р на 1 см назовні від правого краю грудини.
верхня - на рівні верхнього краю III ребра по лівій окологрудінной лінії.
ліва - 5 м / р на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Правий контур серця:
4 м / р - на 1 см назовні від правого краю грудини, на 2,5 см назовні від передньої серединної лінії тіла.
3 м / р - на 2 см назовні від правого краю грудини.
Лівий контур серця;
5 м / р - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, на 8 см назовні від передньої серединної лінії тіла.
4 м / р - на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії.
3 м / р - по окологрудинной лінії.
Поперечник серця = 10,5 (2,5 +8) см. Ширина судинного пучка в 2 м / р - 5,5 см. Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
права - по лівому краю грудини.
верхня - на IV ребрі по лівій грудиною лінії.
ліва - на 1,5 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.
Тони серця приглушені. Ритм неправильний. Розщеплення і роздвоєння тонів немає; шумів немає. ЧСС = 86 за хв.
Дослідження судин.
Пульс прощупується на променевій, скроневої, сонної, стегнової артерії і артеріях стоп. Пульс синхронний, неритмічний, частота - 86 в хв., Повний, напружений, великий.
Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Відня без видимих змін. АТ - 140/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Відчувається запах тютюну з рота. Слизові губ, рота рожеві, вологі, чисті, блискучі, без висипань, без тріщин. Є каріозні зуби. Десни рожеві, без патологічних змін. Мова рожевий, сосочки без змін, вологий, є білий наліт на спинці мови. Зів рожевий, мигдалики без змін, слизова волога.
Огляд живота: форма живота овальна, живіт бере участь в акті дихання, не вибухає. Ділянок гіперпігментації немає, пупок без змін.
Пальпація живота:
Поверхнева: живіт м'який, безболісний, збільшення внутрішніх органів, розбіжностей м'язів черевної стінки не виявлено.
Глибока: пальпуються сигмовидна, сліпа, ніби ободова кишки; поперечна і висхідна ободової кишки не пальпуються.
Властивості пропальпувати ділянок кишок:
сигмовидна кишка - гладкий щільний циліндр товщиною 2 см, безболісна, не бурчить, зміщується в обидві сторони на 3 см;
сліпа кишка - напружений циліндр, що розширюється донизу з заокругленими дном, що бурчать при натисканні, безболісна, рухома;
спадна ободова кишка - гладкий щільний циліндр товщиною 1,5 см, безболісна, не бурчить, зміщується в обидві сторони на 4 см.
Велика кривизна шлунка і воротар не пальпуються. Підшлункова залоза не пальпується. Вільна рідина в черевній порожнині не виявляється.
Печінка на рівні нижнього краю реберної дуги. Ординати Курлова - 9х6х5 см.
Перкусія селезінки: ординати Курлова
Стілець нормальний, регулярно.
СИСТЕМА сечовиділення
Випинань, зміни забарвлення шкірних покривів в області нирок не спостерігається. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. У сечовідних точках болючості не відмічається. Симптом Пастернацького з обох сторін у поперекової області негативний. Мочиться регулярно, 2-3 рази на день.ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
\ Щитовидна залоза не пальпується, симптоми Греффа (блиск очей), Мебіуса (слабкість конвергенції), Штельвага (рідкісне мигання), Еленека (потемніння шкіри на верхніх століттях), витрішкуватість - негативні. Порушення росту не спостерігається. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі і рівню розвитку.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
На пам'ять не скаржиться, сон нормальний. Хворий не гнівається. Працездатність трохи знижена (за словами). Зі слів хворого: зменшення пам'яті, зору, слуху не відзначається. Зіниці нормальних розмірів, реакція на світло пряма, співдружня. Тремору пальців немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Пароксизмальна миготлива аритмія. Серцева недостатність I ступеня.
План обстеження:
Обов'язкові обстеження:
загальний аналіз сечі;
загальний аналіз крові;
флюорографія грудної клітки;
кал на яйця глистів;
кров на реакцію Вассермана;
електрокардіографія.
ЕКГ в динаміці.
Спеціальні обстеження:
біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїни, білірубін, АСТ, АЛТ, печінкові проби, КФК МВ фракція.
коагулограма;
Ехокардіографія;
Коронароангіографія.
Результати обстеження:
Обов'язкові обстеження:
1. Загальний аналіз крові від 5.10. 2007 року.
Hb - 144 г / л;
еритроцити - 4,8 х1012 / л;
ШОЕ - 13 мм / год;
лейкоцити - 5,6 х109 / л
| Б | Е | М | Ю | П | З | Л | М |
| 0 | 2 | - | - | 0 | 72 | 24 | 2 |
2. Реакція Вассермана від 5.10. 2007 року негативне.
3. Загальний аналіз сечі від 5.10. 2007 Колір - солом'яно-жовтий, реакція - кисла.
Хімічний склад - білків немає, цукор - ні.
Мікроскопія: еритроцити - 1-2 в полі зору; лейкоцити - поодинокі в полі зору.
Оцінка аналізу: змін в аналізі немає.
4. Рентгенографія грудної клітки: без змін.
5. Кал на яйця глистів: немає даних.
6. Електрокардіографія:
P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.
Діагноз: Миготлива аритмія. Хронічна коронарна недостатність.
Спеціальні обстеження:
біохімічний аналіз крові:
Цукор - 4,5 ммоль / л;
Холестерин - 3,8 ммоль / л;
ліпопротеїди - 38 од.
АСТ - 0,02 мкмоль / л;
АЛТ - 0,02 мкмоль / л;
Білірубін загальний - 23,3 ммоль / л; прямий - 7,8 ммоль / л;
Тимолова проба - 2,2 од.
Залишковий азот - 33,7 ммоль / л;
Сечовина - 7,0 ммоль / л;
Креатинін - 90,7 ммоль / л;
коагулограма - немає даних;
Ехокардіографія.
Висновок: Рубцеві зміни передньої стінки лівого шлуночка.
4. Коронароангіографія - немає даних.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний: ІХС: дифузний кардіосклероз. Пароксизмальна миготлива аритмія.
Ускладнення: Серцева недостатність I ступеня, ФК II.
Обгрунтування: діагноз поставлено на підставі історії розвитку захворювання (два роки тому з'явилися раптово серцебиття, слабкість, задишка, болі в області серця иррадиирущие в ліву лопатку і руку, втратив свідомість), скарг (прискорене серцебиття, задишка, слабкість, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні ,
невелика біль за грудиною), даних ехокардіографії (рубцеві зміни передньої стінки лівого шлуночка), електрокардіографії (хронічна коронарна недостатність, миготлива аритмія), аускультації серця (тони серця приглушені), лабораторних даних (збільшення ШОЕ, відносна нейтрофілія з дегенеративним зрушенням вправо, відносна лімфоцитопенія ).
Серцева недостатність I і II ФК поставлені на підставі скарг (прискорене серцебиття, задишка, слабкість, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
При повторних нападах необхідно заспокоїти хворого, створити умови для зменшення симпатичних впливів (посадити, забезпечити доступ свіжого повітря). Ввести внутрішньовенно струйно розведені в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або в 5% глюкозі кордарон 300-450 мг, изоптин 10-15 мг, новокаїнамід 500-1000 мг.Для лікування можна використовувати серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин тощо), верапаміл, дилтіазем, в-адреноблокатори. Можна використовувати рефлекторні прийоми - підвищення тонусу блукаючого нерва (глибоке дихання і масаж області каротидного синуса, затримка дихання та ін.)
Приблизний курс лікування для даного хворого:
Дигітоксин - серцевий глікозид (при серцевій недостатності); верапаміл - гальмує проходження іонів кальцію через повільні канали, викликає розширення коронарних судин серця, знижує потребу серця в кисні, пригнічує синоатріальну і атріовентрикулярну провідність; або хінідин - уповільнює проведення збудження в атріовентрикулярному вузлі (при тривалому застосуванні необхідно застосовувати антикоагулянти щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень); нітросорбід - антиангінальний засіб.
Rp: Tab. Digitoxini 0.0001
D. td N.10
S. По 1 таблетці 1 раз на добу.
Rp.: Tab. Verapamili 0.04
D. td N.30
S. По 1 таблетці 3-4 рази на день (за 30 хвилин до їди).
або
Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1
D. td N. 20
S. По 1 таблетці 3 рази на день
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005
D. td N.50
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Rp. Ac. acetylsalicylici - 0,5
D. td N. 20 in tabulettis.
S. По 1 / 2 таблетки 2 рази на день.
Щоденники спостереження
6.10. 2007, час курації 800
Стан хворого задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Пульс - 78 в хв. АТ - 120/80. Над обома легенями ослаблене везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Живіт при пальпації безболісний. Стілець, діурез в нормі.
10.10. 2007, час курації 800
Стан хворого задовільний. За словами хворого такий стан у нього з 8.10. 2007 року без погіршень і поліпшення. Шкірні покриви чисті, бліді, помірно вологі. Помірний ціаноз губ. Пульс - 84 в хв. АТ - 130/80. Над обома легенями ослаблене везикулярне дихання. Живіт при пальпації безболісний. Стілець, діурез в нормі.
Куратор Колесніков Андрій Вікторович Підпис ___________