Парентеральне харчування в інтенсивній терапії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Парентеральний е харчування в інтенсивній терапії

Введення
Немає необхідності переконувати лікаря і організатора охорони здоров'я, що оптимальний стан харчування дозволяє людині перенести критичний стан, який, як правило, виникає несподівано (травма, інфекція, операція тощо), а також вийти з нього з найменшими втратами. Це пов'язано з тим, що критичний стан, завжди супроводжується стресовими реакціями, викликає різкі зрушення обміну речовин у бік підвищеного катаболізму, а чим вище катаболические процеси, тим більше виражені порушення білково-амінокислотного, вуглеводного і жирового обмінів, водно-електролітного балансу, метаболізму біологічно активних ендогенних регуляторів гомеостазу.
Не випадково N. Blackburn вказує, що хірургічні хворі з дефіцитом маси тіла більше 10% становлять групу ризику в плані виникнення післяопераційних ускладнень, а за даними європейських та американських дослідників близько 50% оперованих хворих у тій чи іншій мірі страждають виснаженням, що є основою для розвитку післяопераційних ускладнень та значно погіршують результати хірургічного лікування.
Доведено, що при оперативних втручаннях із застосуванням традиційної інтенсивної терапії (без обліку енергетичних втрат) в перші 1-2 тижні маса тіла знижується до 20% і більше, бо енергетичні потреби організму в цих умовах заповнюються за рахунок розщеплення та утилізації власних клітин і тканин на тлі, як зазначалося вище, зрослих потреб організму в енергетичних субстратах.
Аналіз летальності хворих, які тривалий лікувалися в реанімаційних відділеннях в зв'язку з критичними станами показує, що основними причинами смерті є сепсис, ускладнення з боку дихальної та серцево-судинної систем. І це незважаючи на те, що антибактеріальна терапія стала більш ефективніший і малотоксичні, можливості фармакотерапії та тимчасового протезування цілого ряду життєво важливих функцій організму значно зросли. Немає сумнівів у тому, що при критичних ситуаціях забезпечення метаболічної захисту, тобто компенсація збільшеного основного обміну не за рахунок аутокатаболізма, а за допомогою лікувального харчування застережливого порушення імунітету, транспортно медикаментозних засобів, синтезу ферментів і гормонів, біохімічно активних речовин і т.д. є найважливішим напрямком лікування хворих у критичному стані.
З призначенням штучного харчування не можна зволікати, бо набагато легше підтримувати нормальний поживний статус, ніж відновлювати порушений.
Важливо пам'ятати, що збільшення катаболізму, який спостерігається при будь-яких критичних ситуаціях, веде до зміни імунного статусу, що в подальшому призводить до розвитку та поширенню інфекції.
Правильно вибраний алгоритм штучного харчування є одним з найважливіших факторів, що забезпечують сприятливий прогноз при критичних ситуаціях. Як видно на малюнку 1, штучне харчування можливо ентерально і парентерально. Вибір методу харчування, показання до нутрітівной підтримки в руках лікуючого лікаря, а забезпечення необхідними інгредієнтами харчування повністю залежить від організатора охорони здоров'я, який повинен завжди пам'ятати, що попередження ускладнення, пов'язаних з недостатнім заповненням енерговтрат у хворих у критичному стані значно дешевше, ніж лікування ускладнень, обумовлених недостатнім штучним харчуванням.

Алгоритм вибору методу нутрітівной підтримки

Нутритивная оцінка пацієнта



Харчування Харчування нормально, Харчування
нормально але погіршиться, якщо знижений
не почати нутрітівной
підтримку
Показана нутритивная підтримка
 

При можливості Оральний шлях живлення неможливий
оральним шляхом -
звичайне харчування
+ Харчові Шлунково-кишковий тракт
добавки функціонує
Адекватно Частково адекватно Чи не адекватно


Зондове харчування зондове харчування Парентеральне + харчування парентнральное харчування
При нутрінітівной підтримки не можна протиставляти ентеральне харчування парентеральному. Кожне з них має свої показання та протипоказання, і кожне з них може служити доповненням іншому. Але важливо пам'ятати, що парентеральне харчування не фізіологічний метод, і як тільки з'являється можливість ентерального харчування, парентеральне харчування має бути скасовано. У той же час в критичних ситуаціях у багатьох випадках вірогідність успішного результату без застосування адекватної нутрітівной підтримки значно знижується.

1. Основи парентерального харчування
Парентеральне харчування (ПП) - спосіб забезпечення хворого поживними речовинами шляхом внутрішньовенного їх введення.
Мета, яку переслідує ПП - забезпечення необхідної кількості калорій і збереження білка за допомогою інфузії, амінокислот, вуглеводів і жирів.
Амінокислоти, в першу чергу, L-амінокислоти, спрямовуються переважно на синтез білка, в той час, як вуглеводи і жири надають необхідну кількість енергії для життєвих процесів.
1.1 Показання до застосування парентерального харчування
-Неможливість повноцінного ентерального (у тому числі зондового) харчування;
-Менінгококцемія, енцефаліт, сепсис, черепно-мозкова травма в катаболічних фазі процесу;
-Дистрофія і кахексія;
-Тривала неприборкана блювота будь-якого походження;
-Тривалий і глибоке несвідомий стан з засмученим механізмом ковтання;
-Стійкий парез кишечника при неможливості ентерального харчування - неможливість прийому їжі через рот при пророків розвитку і травмах щелепно-лицьової області і глотки, якщо не можливо ввести зонд у шлунок;
-Після операцій на ШКТ, при протипоказаннях до ентеральне харчування.
Сама коротка формула, яка визначає показання до ПП - «сім днів або зниження ваги на 7%», тобто застосування ПП показано, коли хворий протягом семи діб не може харчуватися ентерально, або втрата 7% ваги з моменту надходження в стаціонар. Проте хворі, які надійшли в стаціонар в критичному стані або з вираженим дефіцитом ваги (більше 10% від норми), потребують ПП вже з 1-2 доби настання критичного стану, бо ПП обмежує катаболические реакції, нормалізує обмін речовин, підвищує резистентність організму.
У залежності від патологічного стану використовується повне парентеральне харчування (ППП), часткове парентеральне харчування (ПВП) або допоміжне парентеральне харчування (ВПП).
1.2 Показання для повного парентерального харчування
-Хворі, не здатні нормально приймати або засвоювати їжу;
-Хворі, які тимчасово (з тих чи інших причин) не можуть приймати їжу і вимагають проведення ППП (післяопераційні, постравматіческіе хворі, септичні стани);
-Хворі, що страждають хворобою Крона, кишковими норицями і панкреатитом;
-Хворі з тривалою комою, коли неможливо здійснити годування через зонд;
-Хворі з вираженим гіперметаболізму або значними втратами білка, наприклад, у хворих з травмами, опіками (навіть у випадку, коли не можливо здійснювати звичайне харчування);
-Онкологічні хворі (анорексія і запалення слизових оболонок шлунково-кишкового тракту як наслідок хіміотерапії і променевого лікування);
-Виснажені хворі перед майбутнім хірургічним лікуванням;
-Хворі з психічною анорексією.

1.3 Показання для часткового допоміжного парентерального харчування
-Опіки;
-Сепсис;
-Гнійно-септичні ускладнення травм;
-Онкологічні захворювання;
-Виражений катаболізм в ранньому періоді після великих внебрюшних операцій;
-Виразкова хвороба шлунка і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;
-Патологія органів гепатобіліарної системи з функціональною недостатністю печінки;
-Різні форми коліту;
-Гострі кишкові інфекції (дизентерія, черевний тиф);
-Гіпертермія;
-Хронічні запальні процеси (абсцеси легені, остеомієліти та ін);
-Виражені ендо-і екзотоксікози;
-Хронічна ниркова недостатність;
-Важкі захворювання системи крові;
-Хіміо-та радіотерапія.
1.4 Протипоказання для проведення парентерального харчування
Абсолютними протипоказаннями до ПП є всі випадки, коли компоненти ПП протипоказані для внутрішньовенного введення. Гемодинамічні порушення не є протипоказаннями. До проведення ПП приступають після їх корекції.
При корекції порушень гемодинаміки, особливо обумовлених гіповолемією, доцільно включення в комплекс інтенсивної терапії Гелофузину - плазмозамінний препарату на основі модифікованого рідкого желатину, який має низку переваг (додаток 1),
Переваги Гелофузину - відсутність депресивного впливу на гемостаз, негативного впливу на функцію нирок, виражений волемічний ефект. І важлива, у ряді випадків, характеристика - відносно невеликий, у порівнянні з препаратами на основі крохмалю, період напіввиведення (3-4 години), дозволяє відразу ж після відновлення гемодинаміки приступити до ПП, без небезпеки настання гіпергідратації.

2. Потреба в основних поживних компонентів при парентеральному харчуванні
Основні поживні компоненти при ПП - білки, вуглеводи, жири, вітаміни, мікроелементи. Енергетична цінність білка, жирів і вуглеводів представлена ​​у додатку 2.
Необхідна кількість зазначених компонентів визначається виходячи з добової потреби в білку, в енерговитратах та добової дози вітамінів і мікроелементів.
2.1 Потреба в білку
Добова потреба в білку розраховується шляхом визначення добової втрати азоту з урахуванням того факту, що кожні 6,25 г. білка містять по 1 г азоту. При цьому, щоб весь вводиться азот використовувався на пластичні мети, необхідно кожен грам вводиться азоту забезпечувався 150 калоріями (G. Sheldon, 1975).
Розрахунок добової втрати азоту можна робити:
А). Беручи за основу добові втрати білка в нормі у дорослої людини рівними 1 г / кг ваги. У критичних ситуаціях втрати білка зростають і «справжні» його величини розраховують виходячи з даних додатку 3.
Б). Розрахунок за G. Sheldon - необхідна кількість азоту (або добові його втрати) обчислюється діленням загальної кількості енерговитрат на 150, тобто розрахункові добові втрати і, і отже, розрахункова добова доза азоту дорівнює частці від ділення розрахункової величини енерговитрат на 150.
В). Найбільш точною, але і трудомісткою методикою є визначення вміст загального азоту в сечі, до якого додають 6 г азоту (4 г - втрати через шкіру, кал, волосся і 2 г - для досягнення позитивного азотистого балансу).
Таким чином, добова потреба в білку в м = (загальний азот добової сечі + 6) х 6,25.
2.2 Потреба у вуглеводах і жирах
Потреба у вуглеводах і жирах розраховується на основі визначення добової енергетичної потреби (СЕП).
СЕП залежить від величини основного обміну і факторів, що викликають ріст енергетичних витрат. Фактори, що впливають на енергетичні витрати і коефіцієнт їх підвищення представлені у додатку 4.
Основний обмін (ОО) розраховується за рівнянням Харріса-Бенедикта, отриманого емпіричним шляхом:
А). Для чоловіків ГО = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) - (6,8 х В)
Б). Для жінок ГО = 65,5 + (9,6 х М) + (1,8 х Р) - (4,7 х В), де: 1.
-М - маса тіла в кг;
-Р - ріст у см;
-В-вік в роках.
ГО можна розраховувати також на основі визначення площі тіла по номограммам по наступному рівнянню:
А). Для чоловіків ГО = 789 х на площу поверхні тіла + 137 2.
Б). Для жінок ГО = 544 х на площу поверхні тіла + 414.
Таким чином, СЕП = ОО х фактор фізичної активності (ФФА) х чинник пошкодження (ФП) х температурний фактор (ТФ). 3.
Більш точним є визначення істинних енерговитрат не прямим калориметричних методом (по споживанню О2 і виділенню СО2), але через трудомісткість і необхідності наявності спеціальної апаратури використовується рідко.
Приклад розрахунку добової потреби в білку, добової енергетичної витрати і їх компенсація парентеральним харчуванням наведений у додатку 6.

3. Живильні середовища для парентерального харчування
3.1 Амінокислотні розчини
Всі амінокислотні розчини призначені для синтезу білків, які є складовою частиною тканини, гормонів, ферментів і т.д. У нормальних умовах організм прагне підтримувати білкове рівновагу, тобто процеси асиміляції і дисиміляції білків практично збігаються. При стресових ситуаціях дисиміляція білків переважає над їх асиміляцією з неминучим розвитком негативного азотистого балансу з усіма витікаючими наслідками. У цих ситуаціях, відновлення білкового балансу неможливо без амінокислот. Саме розвиток технології виробництва незамінних і замінних кристалічних амінокислот дало можливість проводити не тільки замісну терапію живильну, але й впливати на біологічні та на біосинтетичні процеси в організмі хворого не пізніше, ніж через 1 - 2 години після початку ПП.
Закономірний підхід до ПП - застосовувати амінокислоти, які негайно вступають в синтез білків організму.
Розчини амінокислот складаються з L-замінних можуть синтезуватися в дорослому організмі і незамінних амінокислот - не синтезуються в дорослому організмі.
У дітей не синтезується 3 амінокислоти: аргінін, гістидин і таурин.
Клінічне значення незамінних амінокислот представлено у додатку.
Всі амінокислотні розчини можна розділити на 4 групи:
-Розчини загального типу;
-Розчини, використовувані при захворюванні нирок;
-Розчини. використовувані при захворюванні печінки;
-Розчини для дитячого парентерального харчування.
У розчини загального типу входять як замінні, так і незамінні амінокислоти у різному співвідношенні з різною концентрацією азоту. Якість розчину визначається його біологічною цінністю за двома показниками. Показник біологічної цінності: E / N - вагове відношення незамінних амінокислот до замінних (за рекомендаціями FAO / WHO воно повинно дорівнювати 1), або Н / О - відношення кількості незамінних амінокислот на 1 грам загального азоту. Для сумішей з високою поживною цінністю воно становить близько 3, з мінімальною поживною цінністю - не менше 2.
За обома показниками з існуючих амінокислотних розчинів найбільший рейтинг має Аміноплазмалю 10% Е (фірма B / BRAUN).
Аміноплазмалю 10% Е представляє собою 10% розчин 20 різних амінокислот і електролітів. Деякі показники за якісним і кількісним складом амінокислот у розчинах амінокислот загального типу наведено в додатку 7. Серед переваг препарату слід зазначити наступні:
-Містить 20 амінокислот, на 100 р. яких припадає 41% незамінних, що необхідно для полегшеного синтезу білка в організмі пацієнтів, які потребують парентеральному харчуванні;
-Є «ідеальну амінокислотну суміш» із співвідношенням лейцин / ізолейцин, рівний 1,7 і максимальним серед амінокислотних розчинів індексом біологічної цінності;
-Розчин містить глютамінову кислоту (4,6 г) і Орнитин (3,2 г)
До переваг розчину Аміноплазмалю 10% Е відносяться: збереження амінокислотного гомеостазу, повне засвоєння організмом, хороша переносимість хворими, виключення проблем, пов'язаних із толерантністю тканин організму до глюкози у хворих зі спонтанною гіперглікемією у не діабетиків, невисока вартість.
Швидкість введення - 1 мл / кг / годину, дозування - не більше 20 мл / кг ваги тіла на добу.
Аміноплазмалю Гепа 10% призначений для парентерального харчування при важких порушеннях функції печінки з явищами енцефалопатії або без неї, або печінковій комі. Лікувальний ефект заснований на збільшенні у складі препарату амінокислот, які дозволяють нормалізувати в плазмі так званий коефіцієнт Фішера: співвідношення розгалужених амінокислот (лейцин + ізолейцин + валін) і ароматичних амінокислот (фенілаланін + Тирозин). Доведено, що у хворих з печінковою недостатністю зміст розгалужених амінокислот у плазмі знижений, а ароматичних, навпаки, підвищено. Чим яскравіше виражений цей дисбаланс, тим тяжелея ступінь печінкової енцефалопатії. Відповідно до зазначеного фактором введення Аміноплазмалю Гепа - 10% виправляє дисбаланс між співвідношеннями вказаних амінокислот, і при наближенні коефіцієнта Фішера в плазмі до 3, свідомість хворого, як правило, відновлюється. При введенні 1 мл / кг на добу Аміноплазмалю Гепа з ​​5 г / кг ваги на добу глюкози, позитивний ефект у середньому настає через 8 годин на фоні:
-Нормалізації рівня амінокислот з розгалуженою метою;
-Нормалізації рівня ароматичних амінокислот;
-Нормалізації коефіцієнта Фішера;
-Переходу в більш легку стадію печінкової енцефалопатії;
-Зниження рівня аміаку в крові.
Протипоказання: порушення амінокислотного метаболізму позапечінкові етіології, гіпергідратація, гіпокаліємія, ацидоз.
Рекомендована швидкість введення амінокислот у дорослих до 0,1 г / кг ваги на годину при добовій дозі не більше 2 г / кг ваги.
Вміст амінокислот і азоту в розчинах амінокислот для лікування печінкової недостатності (енцефалопатія) представлені в додатку 8.

3.2 Жири
Ліпіди - головні енергоносії організму та забезпечують близько 90% запасу калорій людини. У повсякденному житті в звичайних умовах на частку жирів доводиться близько 30-50% щоденного надходження калорій. Парентеральне введення жирів можливо тільки у формі емульсій з відповідною хіломікронів величиною частинок. Для регулювання величини жирових крапельок, їх стабілізації у водно-масляної емульсії та попередження злиття масляних крапель, при приготуванні жирових емульсій використовують спеціальні емульгатори (фосфолипид яєчного жовтка, соєвий фосфолипид, лецитин). Ізотонічность в крові при ПП забезпечує наявність гліцерину в жирових емульсіях, які діють так само антикетогенну.
Переваги жирових емульсій в ПП:
1. Жир має високу енергетичну цінність.
2. Відсутність навантаження на систему кровообігу через незначної кількості рідини, що вводиться.
3. Жир постачає незамінні жирні кислоти, особливо лінолеву і ліноленову, які підтримують функціональну здатність клітинних мембран і стимулюють загоєння ран.
4. Емульгований жир практично не робить осмотичного впливу.
5. Завдяки вмісту фосфату в лецитин можна запобігти гіпофосфатемія, наступаючу при тривалому ПП.
6. Достатній вміст фосфатидилхоліну відшкодовує дефіцит холіну.
7. Можливість зменшення дози введеної глюкози, отже, зменшення навантаження на дихальну систему.
8. Зниження частоти виникнення та ступеня вираженості жирової інфільтрації печінки.
У режим ПП, як носії калорій, включаються жири і вуглеводи у співвідношенні 30/70 - 50/50. Переважне або незбалансоване використання при ПП жирів або вуглеводів ускладнюється холестазом, печінковим стеатозом, гіперглікемією і гіперліпідемією.
Стримане ставлення лікарів до застосування препаратів жирів у програмі ПП є не виправданим. Жири ізотонічни, високо калорійні і є джерелами незамінних жирних кислот.
До теперішнього часу створені і використовуються 3 покоління жирових емульсій:
1 покоління: жирові емульсії містять тригліцериди з довгим ланцюгом (ЛСТ). Еталонний препарат цієї групи інтраліпід. Більшість ускладнень, описаних в літературі, відноситься до жирових емульсій першого покоління (гіперемія обличчя, озноб, задишка, гіперліпідемія, порушення легеневої гемодинаміки і т.д.). Крім того, ЛСТ емульсії вимагають складного супроводу для забезпечення енергією (адекватна функція альбумінової фракції, повноцінний аполіпопротеїн С), а для проникнення в мітохондрії після утворення комплексу з ацетілКоА необхідна участь карнітину.
2 покоління: жирові емульсії містять МСТ і ЛСТ у співвідношенні 50/50 (Ліпофундін МСТ / ЛСТ).
3 покоління: структуровані ліпіди (структоліпід) і емульсії з переважанням 3 омега жирних кислот (омеговен, ліпоплюс) - в Росії не зареєстровані.
Найбільш перспективними і безпечними в даний час вважаються жирові емульсії, що містять тригліцериди з середньої довжини ланцюга. Вони синтезовані фірмою B / Braun (Німеччина). Клінічно застосовуються з 1985 року. Одне з найважливіших відмінностей МСТ від ЛСТ - це незалежний від карнітину їх транспорт від клітинної мембрани до матриксу мітохондрій. Можливо це і є причиною більш швидкої елімінації МСТ з плазми, більш високого засвоєння, підвищеній швидкості енергоутворення і синтезу білка. Аналіз результатів застосування МСТ / ЛСТ різними авторами більше ніж у 800 хворих, за даними М.К. Штатнова, показав безпека застосування цих емульсій у хворих будь-якого віку і різного ступеня тяжкості. Вони є дуже гарним джерелом енергії при ПП.
Є підстави припускати, що Ліпофундін МСТ / ЛСТ емульсій можуть вважатися альтернативним джерелом енергії при ПП хворих у критичному стані. Склад найбільш поширених жирових емульсій представлений в додатку 9.
Протипоказання: декомпенсований цукровий діабет, тяжкі порушення жирового обміну, важкі геморагічні діатези, тяжкі порушення кровообігу із загрозою для життя, гострий геморагічний панкреатит, ацидоз, тяжке порушення водно-електролітного балансу, печінкова недостатність, алергія до яєчного жовтка, вагітність в першому триместрі.
Найпростіший і доступний спосіб уникнути гіперліпідемії при ПП - щоденний лабораторний контроль вмісту ліпідів у крові. Найпростіший метод виконання - кров, узяту натщесерце, центрифугують при швидкості 1500 об / хв і якщо сироватка має молочний вигляд, інфузію жирів не проводять.
Вирішення питання про продовження терапії приймається на наступний день після повторного аналізу крові.
Рекомендована швидкість ведення у дорослих до 0,15 р. на кг ваги тіла на годину при добовій дозі не більше 2 г на кг ваги.
3.3 Вуглеводи
Вуглеводи найважливіші джерела енергетичного забезпечення при ПП, що вводяться у формі моносахаридів. Для повноцінного використання білка на пластичні мети кожен грам вводиться азоту потребує 150 ккал. Більшість фахівців вважає, що потреба в калоріях повинна задовольнятися вуглеводами та жирами в основному співвідношенні 70:30 або 60:40. Добова потреба в глюкозі становить до 150 р. Основні глюкозавісімие тканини - центральна нервова система, еритроцити, мозкова речовина, нирки, кістковий мозок і грануляційні тканини.
Глюкоза відкладається у вигляді «запасу» глюкогена в печінці і в м'язах. При зростанні потреби в глюкозі печінка здатна виділити до 200 р. глюкози і, якщо вона не надходить ззовні, організм змушений розщеплювати власний білок, а які утворюються при цьому амінокислоти перетворюються печінкою в глюкозу (глюконеогенез). Цей процес не економічний і веде до швидкої втрати білка (100 г. білка відповідає 1956 глюкози). Звідси, введення достатньої кількості глюкози має белковосберегающій ефект, що має істотне значення в критичних ситуаціях.
Вуглеводи не тільки енергоносії. Вони незамінні при синтезі нуклеїнових кислот при утворенні гликолипидов, глікопротеїну, глюкуронової кислоти і т.д. При ПП, як джерело енергії, використовуються розчини глюкози, фруктози, сорбітолу, ксилітол. Застосування етанолу в ПП обмежено і протипоказано взагалі в педіатричній практиці, при порушенні обміну речовин в печінці або в головному мозку. Глюкоза інсулінозалежних. Бажаний місце утилізації глюкози - головний мозок, м'язи, а ксилітол, сорбітолу і фруктози - печінку. Причому ксилітол, сорбітол, фруктоза метаболізуються в печінці незалежно від інсуліну.
Цукру і продукти утилізації цукрів з однаковим шляхом метаболізму при ПП не повинні поєднуватися (наприклад, сорбітол з фруктозою).
Найбільш фізіологічним метаболітом є глюкоза, яка практично споживається всіма клітинами організму і вона має провідне значення при ПП. В умовах стресу, після операції, при цукровому діабеті виникає порушення утилізації глюкози. У цій ситуації можливе використання, так званих, обмінних цукрів (ксилітол, сорбітолу, фруктози). При гіперглікемії, зумовленої стресовими ситуаціями, для поліпшення її утилізації використовується інсулін (1 одиниця на 3-5 р. глюкози). У той же час слід підкреслити, що утилізацію глюкози можна значно підвищити шляхом проведення детоксіціонной терапії, а також введенням препаратів реабілітують клітинний метаболізм (вітамінів Є.С. А, гордокса, трентал і т.д.), вибір яких визначається переважним ураженням певних органів і систем. Необхідно пам'ятати, що в першу добу настання критичної ситуації добова доза введеної глюкози не повинна перевищувати 50% від належного розрахунку енергетіче6ской потреби, інша частина повинна компенсуватися жирами.
При введенні глюкози необхідно пам'ятати, що надходження калію в клітини підвищено. Максимальна швидкість утилізації глюкози становить 0,25 г. / кг годину або 5-6 р. / кг на добу. Оптимальна швидкість введення глюкози 0,25 г / кг на годину і визначається швидкістю її утилізації печінкою.
Для заповнення енерговитрат можна використовувати різні концентрації глюкози - 5-10-20-30-40-50-70%. У практиці вітчизняної охорони здоров'я стандартно застосовується 10-20-40% розчини глюкози. Однак слід пам'ятати, що збільшення концентрації глюкози веде до підвищення осмолярності її розчину. Зразкові швидкість і тривалість ведення 5-10 -20 -40% розчинів глюкози наведено у додатку 10.
При порушенні утилізації глюкози (стресові ситуації) можна використовувати розчини фруктози, сорбітолу, ксилітол. При цьому швидкість введення їх не повинна перевищувати 0,125 г. / кг ваги на годину, а ксиліту 0,25 г. / кг ваги на годину. Добова дозування не повинна перевищувати 3 г / кг ваги на добу.
У додатку 11 підсумовані добова доза та оптимальний швидкості введення компонентів ПП.

4. Електроліти, вітаміни, мікроелементи
При проведенні ПП необхідно враховувати не тільки забезпечується калораж і обсяг введеної рідини, але так само потреби в електролітах, вітамінах, мікроелементах.
У додатку 12 представлена ​​схема ППП після хірургічного втручання великого обсягу.
4.1 Електроліти
До складу розчинів для ПП включаються натрій, калій, магній, кальцій і фосфор.
Так як ступінь метаболізму, водний баланс, стан функцій нирок у різних хворих широко варіює, можливі і різноманітні порушення електролітного балансу. Однак при ПП найбільш характерний метаболічний ацедоз, зумовлена ​​надмірним введенням аніону хлору, що можна корегувати або попередити заміною аніону хлору аніонами ацетату.
4.2 Вітаміни і мікроелементи
Більшість вітамінів і мікроелементів є стимуляторами біосинтезу білка і в організм потрапляють тільки із зовнішнього середовища з продуктами харчування. Добова потреба у вітамінах та мікроелементах найкраще забезпечується застосуванням вітамінних і мінеральних мікродобавок.
Існують препарати водорозчинних і жиророзчинних вітамінів. Жиророзчинні вітаміни вводяться в жирові емульсії у вигляді моновітаміни або суміші вітамінів (віталіпід). Водорозчинні вітаміни - в розчини глюкози у вигляді моновітаміни або їх сумішей (солувіт). Розчини мікроелементів вводиться у вигляді суміші (аддамель, трасефузін). Добова потреба в мікроелементах представлена ​​в додатку 13.
При використанні вітчизняних моновітаміни слід мати на увазі, що вітамін С призначають як можна раніше. Його антиоксидантний ефект проявляється при достатній кількості інших антіаксідантов. При недостатності останнього, вітамін З виступає як прооксидантів.
У додатку 14 представлені рекомендації американської медичної асоціації для внутрішньовенного введення вітамінів при ПП.

5. Клінічний і лабораторний моніторинг при парентеральному харчуванні
Клінічний контроль включає щоденне визначення ступеня активності хворого, динаміки еластичності шкіри, ступеня і швидкості наповнення периферичних вен, наявність спраги, динаміку добового діурезу і зміни ваги (при наявності електронних ваг) і т.д.
Слід також враховувати щоденний відсоток змін від ідеальної маси, зміни товщини шкірно-жирової клітковини, окружності верхньої кінцівки в області трицепса і т.д.
Лабораторний моніторинг при проведення ПП проводиться згідно таблиці 2.
Таблиця 2
Параметри
Нестабільні хворі
Стабільні хворі
Глюкоза
Кожні 4 години
щоденно
Гемоглобін
щоденно
2 рази на тиждень
Гематокрит
щоденно
2 рази на тиждень
Лімфоцити
щоденно
2 рази на тиждень
Тромбоцити
щоденно
2 рази на тиждень
Протромбіновий індекс
щоденно
2 рази на тиждень
КОС
щоденно
-
Загальні ліпіди
через день
1 раз на тиждень
Електроліти
щоденно
1 раз на тиждень
Креатинін
щоденно
1 раз на тиждень

6. Деякі особливості ПП в залежності від характеру захворювання
При проведенні ПП необхідно враховувати характер захворювання. Так при легеневій патології слід звернути увагу, що метаболізм вуглеводів супроводжується виділенням великої кількості вуглекислого газу, що особливо несприятливо у хворих з хронічними обструктивними процесами. У такій ситуації вуглеводи можна частково замінити жирами, щоб співвідношення калорії вуглеводного і жирового походження відповідало 50:50 або 40:60.
Має певне значення інфузія білка, яка підвищує хвилинну вентиляцію легень за рахунок підвищення чутливості до вуглекислого газу, тому має сенс збільшення у складі ПП білка, особливо, в період переведення хворих з штучної вентиляції на самостійне дихання.
У хворих із захворюванням печінки, особливо з печінковою недостатністю, істотне значення має забезпечення достатньою кількістю білків. Але це можливо тільки тоді, коли наявний дисбаланс розгалужених і ароматичних амінокислот можливо нівелювати, що може бути забезпечене введенням збалансованих за амінокислотним складом розчинів (Аміноплазмалю - Гепа 10%) з глюкозою до 5 г / кг ваги на добу. Схема ПП при печінкової недостатності наведена у додатку 15.
Слід звернути увагу, що хворі з алкогольними інтоксикаціями погано переносять жирові емульсії. Для них слід завжди збільшувати питому калораж вуглеводного походження.
У хворих з ураженнями нирок при ПП рекомендують використовувати тільки розчини містять незамінні амінокислоти (аміностеріл - нефро), вважаючи що накопичується сечовина буде використовуватися на синтез замінних амінокислот з відповідним зниженням рівня сечовини. Така тактика при гострій нирковій недостатності можливе виправдана, коли гемодіаліз недоступний.
В даний час при лікуванні гострої ниркової недостатності провідне місце займає гемодіаліз, тому, як правило, використовуються звичайні розчини амінокислот, що містять замінні і незамінні амінокислоти. Доза амінокислот становить 1,0-1,5 г / кг ваги на добу в залежності від катаболізму хворого.
При введенні жирів треба пам'ятати, що їх кліренс при нирковій недостатності уповільнений і, як правило, доза жирів не повинна перевищувати 1 г / кг ваги на добу.
При сепсисі, в залежності від його стадії, є метаболічні особливості. Проте в цілому характерною зміною метаболізму є посилене окислення білка. Добові втрати азоту можуть досягати до 30-50 р. В той же час треба зазначити, що в перших трьох стадіях сепсису характерні гіперглікемія та інсулінорезистентність. Тому треба пам'ятати про те, що позитивний ефект у цій ситуації при інсулінорезистентності скоріше можна чекати від детоксикаційної терапії (гемофільтрація, плазмаферез), а також введенням препаратів, реабілітують метаболізм клітин.
Добова доза амінокислот при сепсисі, як правило, 2-2,5 г / кг ваги, хоча вони повністю і не компенсують добової втрати білка.
Поява печінкової недостатності є показанням для застосування адаптованих розчинів (Аміноплазмалю Гепа). Що стосується енергетичного забезпечення, краще енергетичні запити забезпечувати глюкозою. Однак, якщо це не вдається через інсулінорезистентності, відсутні потреби можна покривати і жирами (при можливості до 50% розрахункової калоража). Доза жирів повинна підбиратися з урахуванням кліренсу жирів, особливо, в 3 і 4 стадії сепсису, коли кліренс жирів подовжується.

7. Ускладнення парентерального харчування
Як і при будь інфузійно-трансфузійної терапії при проведенні ПП можливі технічні та септичні ускладнення. З тактикою їх профілактики добре знайомі реаніматологи-інтенсівісти.
Більш складні проблеми пов'язані з метаболічними проблемами, які, як правило, виникають у зв'язку з неадекватною проведенням парентерального харчування, збереженні динаміки рівня глюкози крові та метаболізму вводяться триглициридов.
Закономірно, ПП повинно проводиться з метою попередження метаболічних ускладнень на тлі постійного контролю електролітного складу крові, водного балансу, застосування мікроелементів і вітамінів у рекомендованих дозах.
У той же час треба пам'ятати, що кожна з трьох основних груп ПП - вуглеводи, білки, жири можуть викликати специфічні ускладнення. Вуглеводи, при неправильному застосуванні, можуть викликати гіперглікемію, зміна кількості печінкових ферментів, легеневу дисфункцію, глюкозурія. Білки - азотемію, легеневу дисфункцію, погіршення стан психіки (при печінковій недостатності). Жири, довголанцюгові (ЛСТ), - гіпертригліцеридемії, зміна печінкових ферментів.

8. Основні умови та положення при проведення ПП
1. ПП використовується при неможливості або недостатності ентерального харчування.
2. ПП припиняється, як тільки з'являється можливість адекватного ентерального харчування.
3. При ПП вводиться білок є матеріалом для побудови нового білка, а не джерелом калорій.
4. При критичних ситуаціях в першу добу застосування глюкози, як енергетичного джерела, має бути максимально обмежено.
5. Позитивний азотистий баланс - критерій адекватності ПП.
6. Найбільш частим порушенням електролітного обміну є метаболічний ацидоз, як результат зайвого введення аніонів.
7. Необхідний контроль за рівнем глюкози, азотом сечовини крові і тригліцеридів сироватки.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Контрольна робота
84.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Реологічні властивості крові та їх порушення при інтенсивній терапії
Парентеральне харчування
Парентеральне харчування і баланси організму
Особливості консультативного процесу в Арт-терапії Методи і техніки Арт-терапії
Особливості консультативного процесу в Арт терапії Методи і техніки Арт терапії
Гігієна харчування Фізіолого гігієнічні вимоги до організації раціонального харчування людини
Фізіолого-гігієнічні значення харчування Режими харчування
Завдання з терапії
Історія хвороби по терапії
© Усі права захищені
написати до нас