КУРСОВА РОБОТА НА ТЕМУ
Отруйних та АВАРІЙНІ ХІМІЧНО НЕБЕЗПЕЧНІ РЕЧОВИНИ Нервово-ПАРАЛІТИЧНОГО ДІЇ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
Зміст
Введення
1. Фізичні і хімічні властивості ФОС. Їх токсичність при різних шляхах впливу на організм. Механізм дії ФОС, патогенез, перетворення в організмі.
2. Загальна характеристика нервово-паралітичної дії.
3. Механізм дії ФОР.
4. Клінічна картина при різної тяжкості ураження. Ускладнення і наслідки поразки.
5. Принципи антидотної терапії. Патогенетична та симптоматична терапія. Профілактика уражень.
6. Обсяг медичної допомоги в осередку ураження та на етапах медичної евакуації. Медична сортування і евакуаційна характеристика уражених ФОС.
Список літератури
Введення
Фосфорорганічні сполуки (ФОС) були синтезовані французьким ученим Тенаром в 1845 році. У 1932 році в Берлінському університеті доцент Ланге і його асистентка Крюгер вперше зробили повідомлення про високі токсичні властивості ФОС. З 1934 року в Німеччині в лабораторії Шрадера почалися широкі дослідження з метою пошуку високотоксичних речовин. У 1937 році в лабораторії Шрааера був отриманий табун, в 1938 році - зарин. У 1944 році синтезований зоман перебував у стадії лабораторних випробувань. У США роботи з фосфорорганическим отруйних речовин (ФОБ) велися починаючи з 1942 року. В кінці 50-х початку 60-х років синтезовані Ві-гази проходили польові випробування.В даний час синтезовано близько 20 тис. ФОС. Це:
• інсектициди - для знищення комах,
• акарициди - для знищення кліщів,
• фунгіциди - для боротьби зі збудниками хвороб рослин,
• гербіциди - для знищення бур'янів,
• дефоліанти - для опадання листя,
• десиканти - для висушування рослин,
• родентициди - для боротьби з гризунами.
Багато хто з ФОС знайшли широке застосування в побуті і в сільському господарстві в якості інсектицидів (ФОІ); хлорофос (діптерекс), дихлофос, тіофос (паратіон), октеметіламід, меркаптофос (сістокс), карбофос (малатіон), метафос (вофатокс), метилацетофоса і багато інших. Багато ФОС використовуються в промисловості для виробництва пластмас і пластифікаторів, флотації руд та отримання барвників. Деякі ФОС застосовуються в медицині:
• фосфакол, армії,
• пірофос - для лікування глаукоми (у вигляді очних крапель),
• нібуфін - при атонії мускулатури шлунково-кишкового тракту.
ФІЗИЧНІ І ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ФОС. ЇХ ТОКСИЧНІСТЬ ПРИ РІЗНИХ ШЛЯХАХ ВПЛИВУ НА ОРГАНІЗМ. МЕХАНІЗМ ДІЇ ФОС, ПАТОГЕНЕЗ, ПЕРЕТВОРЕННЯ В ОРГАНІЗМІ
Всі ФОС являють собою або тверді кристалічні речовини, або прозорі або жовтувато-коричневі, часто маслянисті рідини, що мають неприємний специфічний запах.Більшість ФОС має високу летючість, вони важчі води (щільність 1,1 - 1,7), добре розчиняються в органічних розчинниках і погано розчиняються у воді. Однак деякі сполуки (хлорофос, метилацетофоса та ін) розчиняються у воді-Завдяки хорошій жиро-і водорозчинності ФОС легко проникають через неушкоджену шкіру, різні біологічні мембрани, гематоенцефалічний бар'єр. По токсичності ФОС ділять на 4 групи:
1. Сільнодействушіе отруйні речовини (АХОВ) (DLso менше 50 мг / кг) - тіофос. меркартос, метідетіл-тіофос.
2. Високотоксичні речовини (АХОВ) (Dl.5o - 50-200 мг / кг) - метилмеркаптофос, фосфамід, базуднн, антіо, цідеал, фталофос, бензофосфат,
3. Речовина середньої токсичності (Dt5o-200-1000 мг / кг) - хлооофос, мтілнітрофос, карбофос, тріхлормета-фос-3, сайфос.
4. Речовини малої токсичності (DL »більше 1000 мг / кг) - Гардона (вінілфосфат), бромофос, Абате, ціанокс, ва-лексон, демуфос.
Найбільш часто зустрічаються гострі отруєння карбофосом, хлорофосом, трихлорметафос-3, метафос. Смертельна доза для людини при прийомі всередину для метафос - 0,2 -
У РФ хворі з гострими отруєннями ФОС становлять 10-15% усіх отриманих в спеціалізовані токсикологічні центри. Госпітальна летальність становить 20-24%,
Особливе місце у великому сімействі ФОС займають фосфорорганічні отруйні речовини (ФОР) або отруйні речовини нервово дії. Представниками цієї групи 0В є зарин, зоман і Ві-гази. На прикладі цих 0В можна розглянути особливості, механізм дії та патогенез інтоксикації фосфорорганическим і з'єднаннями.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА Нервово-ПАРАЛІТИЧНОГО ДІЇ
0В нервово-паралітичної дії - група швидкодіючих 0В, токсичний ефект яких проявляється в первинному порушенні діяльності нервової системи з подальшим розладом функції інших життєво важливих органів і систем.1. За агрегатним станом у звичайних умовах ФОР є рідини чи кристалічні речовини, У хімічно чистому вигляді вони безбарвні, а технічні продукти пофарбовані в різні відтінки бурого або коричневого кольору.
2. Не мають запаху і не володіють дратівливою дією, тому момент контакту з ними може залишатися непоміченим, що може з'явитися причиною несвоєчасного використання засобів захисту.
3. Мають високу температуру кипіння (близько 200 ° С, а Vi-гази до 300 ° С. і вище) тому в разі використання їх в крапельно-рідкому стані мають високу стійкість на місцевості, яка в залежності від метеорологічних умов і рельєфу місцевості може визначатися тривалістю від однієї доби до декількох місяців.
4. Температура замерзання цих 0В низька (-40 - -80 ° С), що обумовлює можливість застосування їх у будь-яких температурних умовах.
5. Пари ФОР сорбуються обмундируванням, що викликає необхідність використання протигаза не тільки в осередку зараження, але і певний час після виходу з нього з-за загрози виникнення вторинних поразку внаслідок десорбції, особливо в умовах закритих приміщень або транспортних засобів. Перебування в протигазах необхідно як самому ураженому, так і всім контактують із ним, що не тільки погіршує стан постраждалих, але і знижує продуктивність робіт з надання медичної допомоги.
6. Всі 0В цієї групи розчиняються у воді, отже, можуть бути використані для зараження водойм. Особливо добре вони розчиняються в органічних розчинниках, жирах. Внаслідок високої ліпідотропності вони викликають необхідність використання засобів захисту шкіри.
7. ФОР здатні вступати в реакцію з лугами, причому в результаті цієї взаємодії утвориться з'єднання не володіє токсичними властивостями. Це властивість покладено в основу дегазації усіх 0В нервово-паралітичної дії, за винятком Vi-газів. Для дегазації останніх використовуються хлорсо-які тримають препарати з високим вмістом активного хлору (для дегазації лужними препаратами потрібен концентрований розчин).
8 ФОР володіють кумулятивним дій. Вони мають здатність не тільки до матеріальної кумуляції, але і кумуляції "ефекту", яка особливо яскраво проявляється у випадку повторного впливу протягом першої доби.
9. За своєю токсичності ФОР значно перевершують всі відомі 0В, представляючи собою ультраяди. ФОР викликають швидкий розвиток клінічної картини найважчих поразок. Абсолютно смертельними дозами при інгаляційному впливі вважаються:
• 0,1 - 0,15 мг хв / л. - Зарин
• 0,075 мг хв / л. - Зоман
• 0,4 - 0,007 мг хв / л. - Vi-гази (Vi-гази-0,1 т / я смерть від одного вдиху).
Цікаво відзначити, що якщо по інгаляційної токсичності Vi-гази лише в два рази перевершують зоман, то при нашкірній аплікації ця різниця збільшується в десятки разів.
Смертельна токсичність при дії через шкіру:
• Зарін - 30-50 мг / кг
• зоман - в 15 разів більш токсична зарину
• Vi-гази - 2-5 мг на людину
Смертельна токсичність Per Os:
• Зарін-0, 14 мг / кг
• зоман - 0,02-0,04 мг / кг
• Vi гази - тисячні частки мг / кг
В одній краплі фосфорілтіохолінов (0,05 мл) міститься 5-7 смертельних доз для людини при нашкірному зараженні. Максимальна концентрація парів у повітрі при 20 ° С наступна:
• Заріна-12 мг / л
• зоман - 3 мг / л
• Vi-газів-10-3-10-4мг / л
10. ФОР можуть бути використані в будь-якому агрегатному стані, в залежності від тактичного завдання, проте, передбачається найбільш часте їх застосування у вигляді аерозолів. Це забезпечує можливість їх використання на значній відстані від розташування живої сили противника. Остання обставина в поєднанні з труднощами візуального виявлення може призвести до несвоєчасного прийняття заходів по їх знешкодженню при попаданні на шкіру навіть великих аерозолів у вигляді мряки.
Вище перераховані властивості ФОР значною мірою визначають характер заходів щодо захисту військ і населення, а також конкретні форми організації надання медичної допомоги ураженим, у разі застосування противником цього виду зброї.
МЕХАНІЗМ ДІЇ ФОР
Розкриття механізму дії ФОР стало можливим завдяки одному з найбільших досягнень біологічної науки нашого часу - з'ясуванню хімічної природи передачі нервового збудження, а також завдяки виявленню взаємодії ФОР з ферментами-рецепторами та впливом їх на нервові процеси в організмі. Уявлення про механізм дії тісно пов'язане з сучасними досягненнями в галузі вивчення будови і функції білків, особливо ферментів типу естераз. Кінетики ферментативних процесів, з успіхами електрофізіології та електронної мікроскопії.В основі механізму токсичної дії ФОР лежить їх Антіхолінестеразноє дію, тобто здатність ннгібіровать фермент холіноестеразу, здійснює гідроліз ацетилхоліну, що бере участь у передачі нервових імпульсів як у центральних, так і в переферических відділах нервової системи.
Активний центр холінестерази містить дві ділянки - аніонів і ЕСТЕРАЗНИЙ. На аніоном ділянці знаходиться карбоксильна угруповання, яка має деякий негативний заряд через підвищеної щільності електронів. На відстані приблизно 4-5А від аніонного ділянки знаходиться естеразний ділянку, що містить активовану сусідніми атомами нуклеофільних гідроксильну угруповання-Позитивно заряджена четвертинна амонієва угруповання ацетилхоліну притягається до аніонного ділянці активного центру поверхні холінестерази і вся молекула ацетилхоліну може орієнтуватися при цьому так, що складноефірний угруповання виявиться близько з естеразним ділянкою ферменту.
При цьому створюються сприятливі умови для нуклеофільної атаки активованої гідроксильної групи ферменту на ацетнлхолін, в результаті чого між ними протікає реакція з утворенням ацетилює-ного ферменту і холіну, тобто відбувається руйнування ацетилхоліну.
Новоутворена ацетильований холіноестераза дуже нестійка до дії води і в умовах організму надзвичайно швидко гідролізується з поновленням активної поверхні холінестерези, відчеплений ацетільний залишок у вигляді оцтової кислоти. Таким чином, при каталітичному участю х.е. відбувається надзвичайно швидкий гідроліз ацетилхоліну на холін і оцтову кислоту, причому фермент при цьому не витрачається і не втрачає своєї активності.
При попаданні ФОР в організм завдяки наявності угруповання Р = 0, яка нагадує карбонільну групу ацетилхоліну своєї поляризацією електрофільного атома фосфору, легко і швидко реагує з нуклеофільної гідроксильною групою естеразного ділянки ферменту.
У результаті взаємодії утворюється Фосфорильована холінестерази, яка на противагу ацетильованій, є стійким з'єднанням і в умовах організму практично не гідролізується.
Таким чином, ФОР пов'язують холіноестеразу і вона вже не може здійснювати руйнування ацетилхоліну, втрачає свою активність. За даними ряду авторів при ураженні легкого ступеня активність х.е. крові Інги-біруется на 20-25%, при ураженні середнього ступеня на 60-70% і при важкому ступені - на 95-99% від вихідного рівня.
Крім антихолінестеразну дії, ФОР мають здатність надавати пряму дію на песть-нореактівние рецепторні системи як нервових клітин, так і виконавчих органів. Пряма дія проявляється особливо виразно при важких ураженнях ФОБ. Механізм взаємодії ФОР з холінестеразою і холінорецепторами докладно описаний в монографії С.М. Голікова (1968), М. Н. Міхельсона (1970), Коган А.С. (1977т) та ін авторами.
Антихолінестеразні механізм дії ФОР є провідним, але мабуть, не єдиним. Стали накопичуватися факти, які не можна повністю пояснити з точки зору цієї теорії. Не завжди є сувора залежність між ступенем пригнічення холінестерази і тяжкістю ураження. Мабуть, певне значення має і пряму дію ФОР на холінореактівниє системи синапсів. Нехолінестеразное дію ФОР
1. У синапсах:
• пряме холіноміметичну взаємодія з холінорецепторами (МХР, НХР);
• сенсибилизирующее (зміна реактивності х.е., подпороговой деполяризація, підвищення чутливості холінореактивних систем до ацетилхоліну);
• полегшує уповільнення елімінації ацетилхоліну.
2 - Фосфорилювання білків (нітротоксіческое, алергічне дію).
3. Взаємодія з іншими ферментами:
• естеразами (естерази сироватки крові та печінки);
• липазами, протеолітичними ферментами (трипсин, хемотрипсин);
• протеазами, що володіють естеразной активністю.
• у високій концентрації гальмують активність кислотної і лужної фосфатази.
4. Освіта продуктів летального синтезу.
Центральне дію ФОР залежить від накопичення ацетилхоліну, безпосереднього впливу 0В на ЦНС, кисневого голодування і інших причин. Найбільш характерні симптоми цих ефектів. Муськаріноподобниє ефекти:
Очі - міоз, спазм акомодації, погіршення зору вдалину і в темряві.
Легені - бронхоспазм, задишка, ядуха, бронхоррея.
Серце - брадикардія, падіння АТ-
Органи травлення - салівація, нудота, блювота, гіперсекреція, спазми, тенезми, пронос.
Підвищена пітливість. Скорочення сечового міхура і матки.
Нікотиноподібні ефекти:
Симпатичні ганглії - тахікардія, підвищення артеріального тиску, блідість, анемія міокарда та головного мозку.
Центральне дія - головний біль, запаморочення, страх, напруга, порушення, розлад психіки, безсоння, паралічі, тремор м'язів, атаксія. Втрата свідомості, тоніко - клонічні судоми. Кома, пригнічення дихального і судинного центрів.
ФОС в організмі повністю або в значній мірі піддаються метаболічним перетворенням. Окислювальні процеси (окислювальна десульфурация, деалкіліфованіе, окислення тіофосфатов, окислення бічних груп) здійснюються в мікросомальної фракції клітин печінки та інших тканинах, оксидаза змішаної функції. Ці реакції особливо десульфурації - отщепленпленіе сірки від атома фосфору і кисню приводять до утворення більш токсичних сполук. Так, активність тіофос, метафос, тіолового ізомеру меркаптофос і карбофосу підвищується в 10.000 разів.
Певну роль у метаболізмі ФОС грають процеси відновлення, які протікають за участю редуктаз у присутності коферменту НАДФ. У результаті можуть утворюватися більш токсичні сполуки, наприклад ДДВФ (діхлордівінілфосфон) при дегідрохлорування хлорофосу, токсичність якого в кілька разів вище, ніж хлорофосу. Таким чином різні перетворення ФОС в організмі протікають по типу "летального синтезу".
Ферментний гідроліз є головним способом знешкодження ФОС, при якому здійснюється перехід ліпідорозчинним речовин у водорозчинні, що видаляються нирками. У гідролізі беруть участь фосфатази, карбоксілеетерази, карбоксіламідази, що об'єднуються загальним терміном "гідролази". Ферменти містяться в різних тканинах, переважно в печінці.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ПРИ РІЗНОЇ ТЯЖКОСТІ УРАЖЕННЯ. УСКЛАДНЕННЯ І НАСЛІДКИ УРАЖЕННЯ
Всі ФОР викликають майже однакову клініку поразки - в цьому ще одна їхня характерна особливість. Різні клінічні форми ураження залежать, головним чином, від дози та шляхів проникнення 0В в організм.Клініка інгаляційних уражень
Тяжкість інгаляційного ураження залежить від концентрації парів і аерозолів 0В в повітрі, експозиції і стану організму. Розрізняють легку, середню і важку ступені ураження.
При огляді звертає на себе увагу емоційна лабільність, різке звуження зіниць, зникнення зрачкових реакцій на світ, спазм акомодації, гіперемія кон'юнктиви, задишка, супроводжується рясним відділенням серозної рідини з носа і саливацией. У легенях можуть вислуховуватися поодинокі сухі хрипи. При цьому відбувається зниження життєвої ємності легень, максимальної вентиляції легень, зниження можливості видиху. У більшості випадків всі ці явища переважають в картині інтоксикації і можуть бути причиною тимчасової втрати боєздатності.
У отруєних, як правило, відзначається невелике почастішання пульсу (до 100 ударів на хвилину), а в ряді випадків помірне підвищення артеріального тиску, наголошується легкий тремор повік, пальців витягнутих рук, рожевий нестійкий дермографізм. Можуть виникати коронароспазму, кишкова коліка, а такі помірні зміни нервово-психічної сфери.
Перераховані скарги і симптоми інтоксикації варіабельні. По провідному клінічного синдрому виділяється кілька варіантів перебігу легкого отруєння;
• містична форма з переважанням порушень функції органу зору;
• діспноетіческая форма провідною ознакою є розлад дихання;
• невротична форма переважають помірні астенічні або астено-депресивні стани;
• шлунково-кишкова форма переважає гастроінтестинальний синдром і помірні диспептичні розлади;
• кардіальна форма переважають явища стенокардії.
При лабораторних дослідженнях у крові може бути короткочасний помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, відносна лімфопенія. Зміни в сечі не відзначаються. Зниження активності холінестерази еритроцитів і сироватки крові становить 30-50% вихідного рівня. Вище перераховані симптоми можуть зберігатися протягом 1-2-х діб, а деякі з них і більш тривалий час. Тривалість течії не перевищує 3-5 доби (при невротичної формі - до 7 діб). Прогноз сприятливий.
Поразки середнього ступеня (бронхоспастичний форма) характеризуються більш швидким розвитком. На тлі вищеописаних ознак легкого ураження виникають виражені розлади дихання, кровообігу, функцій ЦНС та ін
Приєднуються відчуття значною нестачі повітря, здавлення в грудях, болі за грудиною, біль у животі, виражена задишка, кашель напад бронхоспазму. Настають рясна слинотеча, посилене потовиділення, іноді прискорена перистальтика, що супроводжується рідким стільцем. Нерідко виникають занепокоєння, почуття страху, головний біль.
При огляді відзначаються збуджений стан, емоційна неврівноваженість. У період нападу хворий займає вимушене положення сидячи. Шкірні покриви вологі, губи синюшні, зіниці вузькі, на світло не реагують. З рота рясно виділяється слина. Спостерігаються фібрилярні посмикування окремих м'язових груп обличчя, кінцівок, грудей. Дихання шумне, прискорене. Перкуторно коробковий відтінок легеневого звуку. Аускультативно вислуховується подовжений видих, велика кількість свистячих хрипів. Пульс, як правило, не зменшимо, удов летворітельного наповнення і напруги. Тони серця рівномірно ослаблені. АТ спочатку кілька підвищено, але при тривалому задуха настає стійка гіпотонія через коронарної недостатності, живіт м'який, іноді хворобливий при пальпації.
При лабораторному дослідженні в крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, лімфо-пення, еозінопенія, а також зниження активності холннестерази в плазмі та еритроцитах на 50-70% від вихідного рівня; в сечі білок, еритроцити.
На ЕКГ - ознаки порушення реполяризації міокарда, блок атріовентрикулярної провідності.
У таких хворих рецидиви симптомів виникають часто у вигляді повторюваного бронхоспазму, що супроводжується нападом тахікардії, страхом за результат захворювання, дизурическими явищами і деякими іншими вегетативними розладами, Хворі потребують стаціонарному обстеженні та лікуванні в межах 2-3 тижнів.
При ураженні середнього ступеня тяжкості іноді може виникати психоневротичні форма ураження (при перевазі психічних розладів) у формі оглушення і сопору, що продовжуються до 2-х годин, а також інших синдромів порушеної свідомості (деліріозний, Аментівний) тривання 2-3 дні з моменту отруєння. Тривалість течії понад 3-х тижнів.
Важка ступінь (генералізована форма) характеризується бурхливим розвитком грізних симптомів у першу чергу пов'язаних з ураженням ЦНС і розладів життєво важливих функцій. До початкових симптомів ураження (салівація, бронхоспазм, гіпергідроз, нудота, блювота, загрудінні болю, гіпертензія, спазм кишечнику), швидко наростаючим за інтенсивністю, приєднуються занепокоєння, почуття страху, слабкість. З'являються м'язові фібриляції (спочатку жувальної мускулатури, а потім м'язів кінцівок і верхньої частини тулуба), посилюється загальне рухове занепокоєння. Незабаром розвиваються клонічні (клоніко-тонічні) судоми, що мають нападоподібний характер. Чим коротше проміжки між нападами судом, тим важче стан хворого.
Розлад свідомості досягає рівня сопору і коми. Шкірні покриви сінюцми, покриті холодним і липким потім. Зіниці звужені до розмірів шпилькової головки, реакція їх на світло відсутня. Корнеальна і глотковий рефлекси збережені. З рота виділяється велика кількість слини і слизу. Дихання нерегулярне, шумне, клекоче. Над легенями вислуховується велика кількість свистячих і жужашіх хрипів. Пульс прискорений, задовільного наповнення, іноді арітмічен. Тони серця глухі. Артеріальний тиск підвищений. Живіт м'який, при пальпації можуть промацуватися спазмовані ділянки кишечника. Печінка не збільшена.
Слідом за одним з судомних нападів настає паралітична стадія глибоке коматозний стан з повною арефлексією і мимовільними сечовипусканням і дефекацією. Стан вкрай важкий, посилюється ціаноз слизових оболонок і шкіри, дихання аритмічне і рідкісне, пульс аритмічний, частий, слабкого наповнення, тони серця глухі, артеріальний тиск знижується; зміни на ЕКГ аж до фібриляції шлуночків. У крові різке пригнічення холінестерази (до 20-30% від вихідного рівня), значний лейкоцитоз з різким нейтрофільний зсув і анеозинофілією, лімфопенія. У сечі помірна протеїнурія, гематурія, невелика циліндрурія.
Тяжка поразка розвивається стрімко і може швидко привести до смертельного результату.
При своєчасному наданні медичної допомоги можна розраховувати на успіх. Однак протягом 1 -2 діб стан ураженого залишається важким, можливий рецидив поразки. При сприятливому плині на 2 - 3 добу симптоми інтоксикації слабшають і стан ураженого покращується. У той же час можуть спостерігатися наслідки і ускладнення інтоксикації, які потребують тривалого лікування. При надходженні ФОБ через шкіру
Інтоксикація розвивається повільно, тому що отрута повинен всмоктатися. Перші симптоми розвиваються через 20-30 хв. і пізніше. Спочатку з'являються м'язові фібриляції в місці проникнення. Судомний синдром виражений не різко, а іноді і зовсім відсутня. Отруєння може мати хвилеподібний перебіг за рахунок всмоктування 0В з шкірного депо.
Переважають ознаки ураження ЦНС. Міоз і бронхоспазм виражені слабкіше або можуть бути відсутні. Порушення дихання та серцево-судинної системи виникають раптово, без попередніх судом. Смерть настає від паралічу дихального центру.
При ураженні ФОР через шлунково-кишковий тракт:
Переважають місцеві симптоми: переймоподібні болі в животі, нудота, блювота, пронос, рясна слинотеча, за якими наступають ознаки резорбтивної дії 0В. Прихований період короткий. Вихід визначається ураженням ЦНС, дихального і судинного центрів.
При попаданні крапель 0В в рану поразка розвивається блискавично. Через кілька секунд з'являються фібрилярні посмикування м'язів у ділянці поранення, а потім всі інші ознаки резорбтивної дії 0В. Прогноз, як правило, несприятливий.
Ускладнення і наслідки поразки
При легких ураженнях ускладнень, як правило, не буває. При ураженнях середнього ступеня тяжкості основними ускладненнями є рецидивуючий бронхоспазм, астматичний бронхіт. У ряді випадків розвивається пневмонія. На 3-4 добу з'являються розлади у вигляді астенічного або астеновегетативного синдрому. Наслідки зберігаються протягом 2-3 тижнів.
При важкому ураженні ускладнення досить різноманітні. Вони виникають часто, протікають важче. Найбільш часто зустрічається пневмонія. Рідше - гостра серцево-судинна недостатність, стенокардія, функціональні розлади шлунку і кишечника, токсична нефропатія, пізні інтоксикаційні психози і поліневрити, астсновегетатівний синдром. Тривалість перебігу ускладнень від 2-3 тижнів до декількох місяців.
ПРИНЦИПИ антидотної терапії. Патогенетична і симптоматична терапія. ПРОФІЛАКТИКА УРАЖЕНЬ
Найважливішою вимогою до надання допомоги ураженим ФОС є її екстреність, обумовлена швидкістю розвитку ураження і важкістю стану.Застосування антидотів займає особливе місце Профілактичні антілоти використовуються для попередження уражень П-6 застосовують внутрішньо по 1-2 таблетки при безпосередній загрозі хімічного нападу або за 30 хв. до входу в осередок хімічного зараження. При необхідності препарат П-6 застосовують повторно через 12 ч. При розвилася симптоматиці найбільш ефективним є своєчасне і правильне застосування лікарських антидотів. Антидоти надають максимальний ефект за умови раннього їх застосування (у найближчі 10-15 хв.). Відомі в даний час антидоти відносяться до двох груп: холінолітики, які надають гальмівну дію на холінореактівниє системи, і реактіватори холінзстерази, здатні відновити активність інгібованого ФОР ферменту.
З холінолітиків антидотами є атропіну сульфат, афин або будаксім. При ураженні легкого ступеня атропіну сульфат вводиться внутрішньом'язово по 1-Змг до стану переатропинизации. При необхідності ін'єкції повторюють через 30 хв. - 4 години протягом 1 -2 діб.
При ураженні середнього ступеня вводять 4 - 6 мг внутрішньом'язово. Повторні ін'єкції з інтервалом через 15хв. Стан переатропинизации підтримується 2-3 діб.
При важкому ступені ураження вводять 6 - 8 мг атропіну сульфату внутрішньовенно. Повторні ін'єкції по 2
- 4 мг внутрішньом'язово, до стану легкої переатропинизации, з інтервалом 5 - 8 хв. Стан переатро-пініеаціі підтримується протягом 3-4 діб.
Ознаки переатропинизации - розширення зіниць, сухість шкіри, припинення салівації і поява сухості в роті, сухість шкіри, зменшення або припинення бронхорреі.
У районах з жарким кліматом атропіну сульфат необхідно вводити під суворим контролем температури тіла. При передозуванні атропіну сульфату можуть виникнути: психомоторне збудження, галюцинації, маніакальне поведінка, різка тахікардія аж до параксізмальной, розширення зіниць і погіршення зору, сухість і почервоніння шкіри, підвищення температури тіла, кома. Для усунення симптомів передозування необхідно негайно припинити його подальше введення і ввести внутрішньовенно один з наступних препаратів: 1-4 мл 1% розчину галантаміну гідроброміду; 2 - 3 мл 0,05% розчину прозерину.
Табельними антидотами є афин і будаксім, які вводять по 1 мл внутрішньом'язово в шприц - тюбиках в осередку ураження і на передових етапах медичної евакуації (всього не більше 5 доз). Табельними ре-активаторами холінестераеи є дипироксим і ізонітрозін. Ефект реактіватори проявляється головним чином в усуненні нервово - м'язового блоку, зменшення явищ загальної слабкості і припинення м'язових фібриляції, а також нормалізації артеріального тиску. Дипироксим (ТМБ-4) застосовується внутрішньом'язово у вигляді 15% розчину по 2 - 6 мл залежно від тяжкості 2 - 3 рази протягом першої доби. Ізонітрозін застосовується внутрішньовенно по 3 мл 40% розчину 2-3 рази протягом першої доби. У клінічній практиці доцільно використання ПАМ-2, токсогоніна. ПАМ-2 вводиться внутрішньовенно у вигляді 1% розчину по 50 мл, при необхідності можливе повторне введення в тій же дозі. Токсогонін вводиться внутрішньовенно в дозі 250 мг (25% р-р по 1 мл). Найбільш ефективним є поєднане застосування реактіваторов з песть-нолітікамі при ураженні ФОР.
Після зняття протигаза при необхідності проводять штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Найбільш ефективними є апаратні методи ШВЛ. Залежно від форми і ступеня вираженості гіпоксії ураженому дають або чистий кисень або киснево-повітряну суміш (з вмістом 40-60% кисню). Короткочасна інгаляція кисню малоефективна. Сеанси оксигенотерапії повинні бути тривалими від однієї години до декількох діб, і їх необхідно повторювати. Протипоказань для призначення інгаляцій кисню при ураженнях ФОР немає. Найкращі результати виходять при інгаляції киснево
- Гелієвої суміші (з вмістом 30 - 80% кисню).
Для профілактики гострих циркуляторних розладів і поліпшення скорочувальної функції міокарда доцільно використовувати пресорні засоби (1 мл 1% розчину мезатону, 1 - 2 мл 0,02% розчину норадре-наліна внутрішньовенно крапельно), стероїдні гормони (60 - 90 мг преднізолону, 100 - 125 мг гідрокортіеона внутрішньовенно крапельно), інфузійну терапію (400 - 800 мл поліглюкіну або гемодез, 250 - 300 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату, 200 мл У / а поляризующей суміші внутрішньовенно). Серцеві глікозиди (0,5 мл 0,05% розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину коргликона) слід призначати з обережністю, при відсутності гіпокаліємії. При порушеннях серцевого ритму необхідно застосовувати антіарнтміческіе кошти (300 - 500 мл 0,5% розчину хлориду калію, 5 - 10 мл 2% розчину лідокаііа внутрішньовенно, 5 - 10 мл 10% розчину новокаїнаміду внутрішньовенно або внутрішньом'язово).
Судомний синдром купірується введенням одного з таких засобів: 1 мл розчину (3%) феназелама внутрішньом'язово, 5 мл 5% розчину барбаміл внутрішньом'язово або внутрішньовенно, до 20 мл 2,5% розчину натрію тіопен-тала внутрішньовенно повільно, літичної суміші (10 мл 25% розчину магнію сульфату, 2 мл 1% розчину димедролу внутрішньовенно або внутрішньом'язово).
Д1я попередження набряку головного мозку при тяжких інтоксикаціях необхідно провести осмотерапію і призначити сечогінні засоби-Для цього вводиться до 40-50 мл 40% розчину глюкози або магнію сульфату (до 10 мл 25% р-ра внутрішньовенно). З діуретиків перевага віддається ціклометіазіду, лазикс або сечовині дня ін'єкцій, застосовуваної внутрішньовенно в 30% розчині з розрахунку
Для корекції кислотно - лужної рівноваги, яке при ураженні в більшості випадків зміщується в кислу сторону, необхідно застосовувати внутрішньовенно до 500 мл 4 - 5% розчину натрію гідрокарбонату (під контролем рН крові та сечі). Особливу увагу приділяється вмісту калію. Введення великих доз препаратів калію (до
Інтоксикаційний психоз усувається введенням магнію сульфату (10 мл 25% р-ра внутрішньом'язово), ти-зерціна (2-3 мл 2,5 р-ра в / м) фентанілу (2 мл 0,005% розчину) і дроперидола (1 - 2 мл 0,25% розчину) в / в, натрію ок-сібутірата (10 мл 20% розчину в / в або 3 - 5 г всередину).
Після купірування гострих ознак ураження проводяться лікування ускладнень (наслідків) і реабілі-сті заходи.
• період формування масових санітарних втрат буде мати одномоментний характер;
• значний відсоток смертельних результатів;
• тенденція до швидкої зміни стану уражених, частіше в бік погіршення;
• заражені є небезпечними для оточуючих, які можуть отримати вторинні ураження внаслідок контакту або при вдиханні ФОР, що випаровуються з одягу та спорядження заражених;
• всі заражені ФОР потребують проведення часткової і повної санітарної обробки;
• значне число уражених є нетранспортабельним й потребують проведення невідкладних заходів першому лікарської та кваліфікованої терапевтичної допомоги та госпіталізації на термін від однієї до трьох діб;
• ймовірність часткового виходу з ладу медичного складу корабля, підрозділи ВМФ. Ці особливості обумовлюють;
1. Максимальне наближення сил і засобів медичної служби до вогнища ураження для надання всіх видів медичної допомоги (вирішальне значення належить допомоги, що надається у вогнищі).
2. Наступність і послідовність у проведенні лікувальних заходів, спрямованих на:
а) термінове припинення подальшого надходження ФОР в організм;
б) знешкодження 0В за допомогою антидотів;
в) комплексного використання коштів спеціального і неспецифічного лікування на етапах медичної евакуації.
У таких умовах зростає значення медичного сортування. Від її чіткості у вогнищі та на етапах медичної евакуації залежить найбільш ефективне використання сил і засобів медичної служби для своєчасного надання медичної допомоги та правильної організації евакуації. В осередку ураження ФОР одночасно з наданням першої медичної допомоги повинна проводитися медичне сортування, в процесі якої необхідно виділяти дві групи уражених:
1. уражені з різко вираженими симптомами інтоксикації (судоми, бронхоспазм, кома і т.п.), які після надання їм невідкладної медичної допомоги підлягають евакуації в першу чергу в положенні лежачи;
2. складається з двох підгруп:
• уражені з помірними ознаками інтоксикації, знижують боєздатність (загрудінні болю, різкий міоз з погіршенням зору, невротичний синдром), яких евакуюють у другу чергу в положенні сидячи;
• уражені залишаються для лікування на даному етапі (містична і діспноетіческая форми).
Загальні принципи профілактики і лікування уражених ФОР Для попередження уражень необхідно:
• запобігти або припинити надходження 0В і організм;
• застосувати спеціальні антидоти;
• відновити і підтримувати функціонування життєво важливих систем (дихальної та кровообігу);
• усунути судомний синдром, використовувати засоби симптоматичної терапії.
Припинення надходження ФОР в організм досягається: своєчасним надяганням індивідуальних засобів захисту органів дихання та шкіри, проведенням часткової санітарної обробки протягом 1-2 хвилин після поразки. При попаданні 0В в очі - негайне промивання їх водою з фляги, проведення спеціальної обробки засобів евакуації (транспорту, носилок і т.д.) для запобігання десорбції 0В, проведення повної санітарної обробки уражених.
Проблема профілактики і лікування уражених ФОР складна і вимагає подальшого вивчення та вирішення. Безперечним є те, що ліквідація наслідків застосування нервово-паралітичний 0В зажадає від медичної служби високої оперативності, яка буде визначатися готовністю всіх її ланок і великого напруження сил.
Перша медична допомога надається на бойових постах і на полі бою (морська піхота) в порядку само-та взаємодопомоги, бойовими санітарами, санітарними інструкторами і включає:
а) в осередку ураження:
• надягання протигазу:
• негайне застосування антидотів (при перших ознаках ураження ФОР вводять афин або будаксім по 1 мл внутрішньом'язово за допомогою шприц-тюбика, при необхідності афин або булаксім вводять повторно в тій же дозі), вводять антидот з шприц-тюбика через одяг;
• часткову санітарну обробку за допомогою вмісту ІПП (обробляються відкриті ділянки шкіри та прилегла до них одяг) - найшвидший вивід (винесення) ураженого за межі вогнища;
б) поза зоною зараження:
• повторну часткову санітарну обробку за допомогою вмісту ІПП;
• обробку обмундирування за допомогою "ДПС" для усунення десорбції 0В з одягу;
• рясне промивання очей водою з фляги, полоскання порожнини рота і носоглотки, а при необхідності без-зондове промивання шлунка;
• видалення 0В з рани промиванням водою і накладення герметичної пов'язки за допомогою ППІ;
• штучну вентиляцію легенів неконтактними методами.
У частинах ВМФ транспорт, на якому виробляється евакуація з вогнища, повинен підходити безпосередньо до місць розташування уражених. Лише за відсутності такої можливості уражених зосереджують у "гніздах" біля місць підходу транспорту. Тут повинен знаходитися санітарний інструктор (фельдшер), який може доповнити заходи першої медичної допомоги (надати доврачебнуго медичну допомогу), а також визначити черговість і спосіб евакуації уражених.
Слід пам'ятати, що введення антидотів при наданні першої медичної допомоги найбільш ефективно в перші хвилини після появи ознак інтоксикації, використання його через 5-10 хвилин практично не попереджає розвиток важкої Форми отруєння, санітарна обробка, проведена в 1 - 2 хвилини, попереджає поразку, якщо ж проведена пізніше 10 хвилин - то мало ефективна. Тому термін надання першої медичної допомоги не повинен перевищувати 5-10 хвилин з моменту застосування ФОБ і появи ознак інтоксикації.
Долікарська допомога надається на ПМП корабля 3 рангу, МП берегової частини з фельдшером за штатом, медичному пункті батальйону (МПБ) морської піхоти з фельдшером за штатом. При медичної сортування уражених виділяють три групи:
1. потребують медичної допомоги за життєвими показаннями (важкі прояви інтоксикації з різкими порушеннями дихання, кровообігу, нервово-психічного статусу), які після надання допомоги підлягають подальшій евакуації в першу чергу в положенні лежачи;
2. групу уражених з помірними порушеннями функцій різних органів і систем, надання доврачеб-ної допомоги яким може бути відстрочено підлягають подальшій евакуації в другу чергу;
3. особи з легкими проявами інтоксикації, не знижують боєздатність (міоз без функціональних порушень зору) або купованими після введення антидотів в порядку першої медичної (довра-чебно) допомоги підлягають поверненню в стрій. При наданні долікарської допомоги проводять такі заходи:
• при рецидивах інтоксикації повторне застосування антидотів (афин або будаксім по 1 мл внутрішньом'язово за допомогою шприц-тюбика);
• при різких порушеннях і зупинці дихання штучна вентиляція легень за допомогою портативних апаратів;
• при вираженій тахікардії ін'єкції серцево-судинних засобів (1 мл кордіаміну, 1 мл 10% р-ра кофеїн бензоату натрію підшкірно);
• при потраплянні 0В в очі і роздратуванні кон'юнктиви рясне промивання очей водою;
• при вираженому міоз-1-2 краплі 0,1% розчину атропіну сульфату;
• при підозрі на потрапляння 0В в шлунок беззондового промивання шлунка;
• внутрішньом'язове введення протисудомних засобів;
• додаткова часткова санітарна обробка за допомогою вмісту ІПП.
Медична сортування уражених на МПБ (морської піхоти) повинна проводитися безпосередньо в автомобілях, на яких вони прибули. Після надання нужденним долікарської допомоги та зняття осіб, які підлягають поверненню у свої підрозділи, уражених на тих же автомобілях евакуюють на черговий етап медичної евакуації.
Транспортування тяжелопораженних в протигазах понад 20 - 40 хв. за наявності у них судом; брон-хоспазма та інших ознак важкої інтоксикації різко погіршить їхній стан і буде сприяти настанню смертельного результату. У зв'язку з цим долікарська допомога їм повинна бути надана протягом 30 - 60 хв. і передбачати усунення основних симптомів інтоксикації і зняття протигаза поза осередку для забезпечення подальшого транспортування при дотриманні максимального режиму провітрювання (вентиляції) транспортних засобів і передувала обробки обмундирування, взуття, спорядження та засобів захисту дегазирующими (сорбирующими) рецептурами. У разі неможливості доставки уражених для надання долікарської допомоги в перші 1,5-2 години після появи клінічних симптомів ураження, їм повинна бути повторно проведена антідотная терапія під час евакуації.
Перша лікарська допомога. Усередині етапна медичне сортування починається з виділення групи уражених становлять небезпеку для оточуючих. Так як ця група БОВ відноситься до стійких то всі уражені не пройшли повну санітарну обробку будуть мати потребу в спеціальній обробці.
Перша лікарська допомога надається лікарями загальної практики на ПМП корабля 2 рангу, на ПМП полку морської піхоти, де є відповідне обладнання та оснащення. Усі що надійшли з вогнища ураження ФОР проходять часткову санітарну обробку з метою усунення десорбції 0В: "ходячі" - самостійно (під наглядом санінструктора); "носілочние" - за допомогою особового складу МПП. Для носілочних уражених часткова санітарна обробка завершується зміною обмундирування та зняттям протигаза.
При подальшій медичної сортування необхідно виділяти три групи:
1. потребують невідкладних заходах першої лікарської допомоги (судомний і бронхоспастичний синдроми, гостра дихальна недостатність, гостра серцево-судинна недостатність, коматозний стан, надходження ПРО через ШКТ);
2. уражені, допомогу яким може бути відстрочена і надана або на наступному етапі евакуації, або на даному етапі (при затримці транспорту), але в другу чергу (уражені з помірними явищами інтоксикації);
3. легкопораженние (містична і діспноетіческая форма поразок ФОР), які можуть бути залишені
для лікування на ПМП корабля протягом 2-3 днів.
У тих випадках коли є недостатність сил і засобів медичної служби (через велику кількість уражених) виділяється група агонуючої уражених, ці уражені відокремлюються від інших і їм надається допомога спрямована на полегшення страждань.
Перша лікарська допомога поділяється на дві групи заходів: невідкладні і відстрочені. У складних умовах бойовій обстановці при великому числі уражених обсяг першої лікарської допомоги може бути скорочений до невідкладних заходів. У невідкладної допомоги потребують уражені з важкими проявами інтоксикації (асфіксія, колапс, гостра дихальна недостатність, токсичний набряк легенів, судомний синдром та ін.)
До невідкладних заходів першої лікарської допомоги належать:
• часткова санітарна обробка уражених ФОР з обов'язковою зміною білизни та обмундирування;
• антідотная терапія 0,1% розчином атропіну сульфату з 15% розчином діпіроксіма в залежності від ступеня ураження;
• явищах гострої серцево-судинної недостатності введення вазопресорних засобів, аналептиків;
• при гострій дихальній недостатності звільнення порожнини рота і носоглотки від слизу і блювотних мас, введення дихальних аналептиків;
• при вираженій гіпоксії інгаляція кисню або киснево-повітряної суміші;
• при рецидивах судом або психомоторному збудженні ін'єкція протисудомних засобів;
• при отруєннях через рот зондове промивання шлунка і дача адсорбенту (25 - 30 г активованого вугілля на склянку води). До групи заходів, які можуть бути відстрочені, відносяться:
• профілактичне введення антибіотиків;
• при містичній формі поразки инстиляции в очі 0,1% р-ра атропіну сульфату або 0,5% розчину амізил;
• при невротичної формі призначення транквілізаторів (феназепам - 0,5 мг).
Після надання допомоги уражених евакуюють на наступний етап. Перед цим проводиться евакуаційно
• транспортна сортування. При цьому вказується в якому положенні необхідно евакуювати уражених (сидячи, лежачи), а також вид транспорту (спеціальний або загального користування). Серед усіх уражених виділяються три групи: тяжкого ступеня (якщо є можливість і дозволяє обстановка) евакуюють на наступний етап в першу чергу в положенні лежачи. Зважаючи можливого рецидиву інтоксикації при евакуації уражених з корабля на верхній палубі необхідно мати укладання для надання невідкладної медичної допомоги. Уражених, допомогу яким було відстрочено, евакуюють у другу чергу в положенні лежачи або сидячи. До третьої групи належать нетранспортабельних. Якщо подальша евакуація неможлива, всім ураженим допомога надається в тому обсязі, який дозволяє бойова і медична обстановка.
Кваліфікована медична допомога надається лікарями МО (СН), ОМедБ та інших медичних підрозділів.
На етапі, де надається кваліфікована медична допомога, всі уражені ФОР повинні пройти повну санітарну обробку. При медичної сортування на даному етапі виділяють:
• які потребують невідкладної кваліфікованої медичної допомоги (за наявності важких, які загрожують життю проявів інтоксикації), після надання якої в приймально-сортувальному відділенні уражених розподіляють: тимчасово нетранспортабельних (кома колапс, судомний синдром) - в госпітальне відділення; потребують дихальної реанімації (гостра дихальна недостатність в слідстві паралічу дихання) - у відділення реанімації;
• потребують обмеження в контакті (психомоторне збудження) - у псіхоізолятор;
• які потребують в подальшому лікуванні - на евакуацію в госпіталі (перша черга евакуації, в положенні лежачи санітарним транспортом);
• уражених, медична допомога яким може бути відстрочена (за наявності помірного прояви інтоксикації, після купірування важких порушень на попередніх етапах евакуації) і надана в другу чергу або на наступному етапі (в госпіталі);
• легкопораженних (містична і діспноетіческая форми), яких залишають у команді видужуючих до лікування на термін 2 - 3 доби;
• агонуючої.
Заходи кваліфікованої медичної допомоги поділяються на невідкладні та відстрочені. Невідкладні заходи включають:
• повну санітарну обробку уражених;
• продовження антидотної терапії, багаторазове введення великих доз холинолитиков і реактіваторов хо-лінестерази протягом 48 годин;
• купірування судомного синдрому та рухового збудження 1мл 3% розчину фенозепама або 5 мл 5% розчину барбаміл в / м, до 20 мл 1% розчину тіопенталу натрію в / в;
• лікування інтоксикаційного психозу;
• при гострій дихальній недостатності аспірацію слизу і блювотних мас з ротової порожнини і носоглотки, введення повітроводу, інгаляцію кисню або кісдородновоздушной суміші, введення дихальних аналептиків, у разі токсичного бронхоспазму - бронхорасширяющие 1 мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду п / к,. 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 40% розчині глюкози в / в;
• при паралічі дихання інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легенів за допомогою автоматичних дихальних апаратів;
• при гострої серцево-судинної недостатності інфузійну терапію, пресорні аміни, серцеві гяікозіди, натрію гідрокарбонат 400 - 500 мл поліглюкіну, 1 мл 0,2% розчину норадреналіну гмдротар-трата крапельно в / в, стероїдні гормони, бета-блокатори (1 мл 2 % розчину анаприліну);
• при загрозі наростання набряку мозку осмотичні діуретики 300 мл 15% розчину маніту в / в;
• при загрозі розвитку пневмонії у тяжелопораженних - антибіотики і сульфаніламіяи у звичайних дозах. Заходи які можуть бути відстрочені:
• При міозиті повторні інстиляції в очі 0,1% р-ра атропіну сульфату або 0,5% р-ра амізил або 1% розчину мезатону в комбінації з 0,5 розчином амізил до нормалізації функції зору;
• при невротичних формах легких поразок ФОР (емоційної лабільності) всередину транквілізатори і седативні;
• призначення антибіотиків з профілактичною метою;
• Після надання кваліфікованої медичної допомоги уражені підлягають подальшій евакуації:
• в терапевтичні госпіталі уражені середнього та важкого ступенів;
• у військово-морський госпіталь легкопоранених (ВМГЛР) легкопораженние з невротичної формою ураження;
• у психоневрологічні госпіталі (відділення) уражені з важкими розладами психічної і нервової систем;
• в хірургічні госпіталі уражені ФОР, що мають важке поранення.
Для лікування на етапі кваліфікованої медичної допомоги мають залишатися тільки легкопораженние (містична і діспноетіческая форми).
Спеціалізована медична допомога надається відповідними фахівцями у госпітальної бази флоту (фронту), в лікувальних установах тилу країни.
• уражені зі середньотяжким і важкими формами отруєнь, що не потребують момент надходження в госпіталь в невідкладної допомоги;
• міксти;
• уражені з легкими ступенями ураження.
Після надання невідкладної допомоги, визначення ступеня тяжкості і прогнозу поразки для лікування до остаточного одужання залишаються уражені зі сприятливим прогнозом для поверненням в лад, інші уражені евакуюються за межі госпітальної бази. Планова евакуація уражених даного профілю може починатися з 7-го дня захворювання.
• при гострій дихальній недостатності інтубація трахеї, аспірація слизу з трахеобронхіального дерева, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія;
• при гострій судинній недостатності трансфузійна терапія, вазопресорні кошти, стероїдні гормони;
• при гострій серцевій недостатності серцеві глікознли, гангліоблокатори, салуретики;
• при термінальних порушеннях ритму непрямий масаж серця, електсодефібрілляція серця; при відновленні ритму 200-300 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату внутрішньовенно, антиаритмічні засоби, поляризующую суміш ( 1 л 10% розчину глюкози, 20 од. інсуліну, 3 г калію хлориду) внутрішньовенно;
• дезінтоксикаційна і десенсебілізірующая терапія;
• нормалізація кислотноосновного равновнсія;
• корекцію електролітного складу;
• нормалізацію водного балансу.
• У подальшому проводять комплексне лікування, яке включає:
• загальнозміцнюючий лікування;
• крапельне внутрішньовенне введення поляризующей суміші;
• при інтоксикаційних психозах - по 3 мл 5% розчину барбаміл внутрішньом'язово 3 рази на день, фенозепам по 1 мл 30% розчину внутрішньом'язово повторно, трифтазин (0,005 - 0,0) 5 г . на добу) і піразидол (до 2 г на добу);
• при токсичних поліневритах - вітамінотерапія, лікувальна фізкультура, електростимуляція м'язів;
• при астенічному стані - транквілізатори і снодійні засоби;
• лікування ускладнень.
Висновок
Застосування 0В при веденні бойових дій, а також отруєння ФОС в побуті або в разі виникнення надзвичайних ситуацій, пов'язаних з аваріями на хімічних об'єктах з виробництва ФОС, призводить до виникнення в найкоротші терміни масових санітарних втрат і, як правило, важкої патології. У цих випадках велике значення набуває навченість особового складу само-та взаємодопомоги при даній патології, а також знання і вміння лікаря правильно організувати та своєчасно і ефективно надати медичну допомога потерпілому.
Незаперечним є той факт, що ліквідація наслідків застосування противником ФОР (аварії з розливом або викидом ФОС) вимагатиме від медичної служби високої оперативності, яка буде визначатися готовністю всіх її ланок і великого напруження сил.
Список літератури
1. Військова токсикологія і медична зашита від ядерної і хімічної зброї. Під. ред. Жеглова В.В. -М., Воениздат, 1992. - 366 с.
2. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Л.: ВМА., 1987.-356 с.
3. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978.-332 с.
4. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
5. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
6. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.
Після купірування гострих ознак ураження проводяться лікування ускладнень (наслідків) і реабілі-сті заходи.
ОБСЯГ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ У вогнищі УРАЖЕННЯ ТА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ. МЕДИЧНА СОРТУВАННЯ І ЕВАКУАЦІЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА УРАЖЕНИХ ФОС
При організації надання медичної помоши ураженим ФОР необхідно враховувати наступне:• період формування масових санітарних втрат буде мати одномоментний характер;
• значний відсоток смертельних результатів;
• тенденція до швидкої зміни стану уражених, частіше в бік погіршення;
• заражені є небезпечними для оточуючих, які можуть отримати вторинні ураження внаслідок контакту або при вдиханні ФОР, що випаровуються з одягу та спорядження заражених;
• всі заражені ФОР потребують проведення часткової і повної санітарної обробки;
• значне число уражених є нетранспортабельним й потребують проведення невідкладних заходів першому лікарської та кваліфікованої терапевтичної допомоги та госпіталізації на термін від однієї до трьох діб;
• ймовірність часткового виходу з ладу медичного складу корабля, підрозділи ВМФ. Ці особливості обумовлюють;
1. Максимальне наближення сил і засобів медичної служби до вогнища ураження для надання всіх видів медичної допомоги (вирішальне значення належить допомоги, що надається у вогнищі).
2. Наступність і послідовність у проведенні лікувальних заходів, спрямованих на:
а) термінове припинення подальшого надходження ФОР в організм;
б) знешкодження 0В за допомогою антидотів;
в) комплексного використання коштів спеціального і неспецифічного лікування на етапах медичної евакуації.
У таких умовах зростає значення медичного сортування. Від її чіткості у вогнищі та на етапах медичної евакуації залежить найбільш ефективне використання сил і засобів медичної служби для своєчасного надання медичної допомоги та правильної організації евакуації. В осередку ураження ФОР одночасно з наданням першої медичної допомоги повинна проводитися медичне сортування, в процесі якої необхідно виділяти дві групи уражених:
1. уражені з різко вираженими симптомами інтоксикації (судоми, бронхоспазм, кома і т.п.), які після надання їм невідкладної медичної допомоги підлягають евакуації в першу чергу в положенні лежачи;
2. складається з двох підгруп:
• уражені з помірними ознаками інтоксикації, знижують боєздатність (загрудінні болю, різкий міоз з погіршенням зору, невротичний синдром), яких евакуюють у другу чергу в положенні сидячи;
• уражені залишаються для лікування на даному етапі (містична і діспноетіческая форми).
Загальні принципи профілактики і лікування уражених ФОР Для попередження уражень необхідно:
• запобігти або припинити надходження 0В і організм;
• застосувати спеціальні антидоти;
• відновити і підтримувати функціонування життєво важливих систем (дихальної та кровообігу);
• усунути судомний синдром, використовувати засоби симптоматичної терапії.
Припинення надходження ФОР в організм досягається: своєчасним надяганням індивідуальних засобів захисту органів дихання та шкіри, проведенням часткової санітарної обробки протягом 1-2 хвилин після поразки. При попаданні 0В в очі - негайне промивання їх водою з фляги, проведення спеціальної обробки засобів евакуації (транспорту, носилок і т.д.) для запобігання десорбції 0В, проведення повної санітарної обробки уражених.
Проблема профілактики і лікування уражених ФОР складна і вимагає подальшого вивчення та вирішення. Безперечним є те, що ліквідація наслідків застосування нервово-паралітичний 0В зажадає від медичної служби високої оперативності, яка буде визначатися готовністю всіх її ланок і великого напруження сил.
Перша медична допомога надається на бойових постах і на полі бою (морська піхота) в порядку само-та взаємодопомоги, бойовими санітарами, санітарними інструкторами і включає:
а) в осередку ураження:
• надягання протигазу:
• негайне застосування антидотів (при перших ознаках ураження ФОР вводять афин або будаксім по 1 мл внутрішньом'язово за допомогою шприц-тюбика, при необхідності афин або булаксім вводять повторно в тій же дозі), вводять антидот з шприц-тюбика через одяг;
• часткову санітарну обробку за допомогою вмісту ІПП (обробляються відкриті ділянки шкіри та прилегла до них одяг) - найшвидший вивід (винесення) ураженого за межі вогнища;
б) поза зоною зараження:
• повторну часткову санітарну обробку за допомогою вмісту ІПП;
• обробку обмундирування за допомогою "ДПС" для усунення десорбції 0В з одягу;
• рясне промивання очей водою з фляги, полоскання порожнини рота і носоглотки, а при необхідності без-зондове промивання шлунка;
• видалення 0В з рани промиванням водою і накладення герметичної пов'язки за допомогою ППІ;
• штучну вентиляцію легенів неконтактними методами.
У частинах ВМФ транспорт, на якому виробляється евакуація з вогнища, повинен підходити безпосередньо до місць розташування уражених. Лише за відсутності такої можливості уражених зосереджують у "гніздах" біля місць підходу транспорту. Тут повинен знаходитися санітарний інструктор (фельдшер), який може доповнити заходи першої медичної допомоги (надати доврачебнуго медичну допомогу), а також визначити черговість і спосіб евакуації уражених.
Слід пам'ятати, що введення антидотів при наданні першої медичної допомоги найбільш ефективно в перші хвилини після появи ознак інтоксикації, використання його через 5-10 хвилин практично не попереджає розвиток важкої Форми отруєння, санітарна обробка, проведена в 1 - 2 хвилини, попереджає поразку, якщо ж проведена пізніше 10 хвилин - то мало ефективна. Тому термін надання першої медичної допомоги не повинен перевищувати 5-10 хвилин з моменту застосування ФОБ і появи ознак інтоксикації.
Долікарська допомога надається на ПМП корабля 3 рангу, МП берегової частини з фельдшером за штатом, медичному пункті батальйону (МПБ) морської піхоти з фельдшером за штатом. При медичної сортування уражених виділяють три групи:
1. потребують медичної допомоги за життєвими показаннями (важкі прояви інтоксикації з різкими порушеннями дихання, кровообігу, нервово-психічного статусу), які після надання допомоги підлягають подальшій евакуації в першу чергу в положенні лежачи;
2. групу уражених з помірними порушеннями функцій різних органів і систем, надання доврачеб-ної допомоги яким може бути відстрочено підлягають подальшій евакуації в другу чергу;
3. особи з легкими проявами інтоксикації, не знижують боєздатність (міоз без функціональних порушень зору) або купованими після введення антидотів в порядку першої медичної (довра-чебно) допомоги підлягають поверненню в стрій. При наданні долікарської допомоги проводять такі заходи:
• при рецидивах інтоксикації повторне застосування антидотів (афин або будаксім по 1 мл внутрішньом'язово за допомогою шприц-тюбика);
• при різких порушеннях і зупинці дихання штучна вентиляція легень за допомогою портативних апаратів;
• при вираженій тахікардії ін'єкції серцево-судинних засобів (1 мл кордіаміну, 1 мл 10% р-ра кофеїн бензоату натрію підшкірно);
• при потраплянні 0В в очі і роздратуванні кон'юнктиви рясне промивання очей водою;
• при вираженому міоз-1-2 краплі 0,1% розчину атропіну сульфату;
• при підозрі на потрапляння 0В в шлунок беззондового промивання шлунка;
• внутрішньом'язове введення протисудомних засобів;
• додаткова часткова санітарна обробка за допомогою вмісту ІПП.
Медична сортування уражених на МПБ (морської піхоти) повинна проводитися безпосередньо в автомобілях, на яких вони прибули. Після надання нужденним долікарської допомоги та зняття осіб, які підлягають поверненню у свої підрозділи, уражених на тих же автомобілях евакуюють на черговий етап медичної евакуації.
Транспортування тяжелопораженних в протигазах понад 20 - 40 хв. за наявності у них судом; брон-хоспазма та інших ознак важкої інтоксикації різко погіршить їхній стан і буде сприяти настанню смертельного результату. У зв'язку з цим долікарська допомога їм повинна бути надана протягом 30 - 60 хв. і передбачати усунення основних симптомів інтоксикації і зняття протигаза поза осередку для забезпечення подальшого транспортування при дотриманні максимального режиму провітрювання (вентиляції) транспортних засобів і передувала обробки обмундирування, взуття, спорядження та засобів захисту дегазирующими (сорбирующими) рецептурами. У разі неможливості доставки уражених для надання долікарської допомоги в перші 1,5-2 години після появи клінічних симптомів ураження, їм повинна бути повторно проведена антідотная терапія під час евакуації.
Перша лікарська допомога. Усередині етапна медичне сортування починається з виділення групи уражених становлять небезпеку для оточуючих. Так як ця група БОВ відноситься до стійких то всі уражені не пройшли повну санітарну обробку будуть мати потребу в спеціальній обробці.
Перша лікарська допомога надається лікарями загальної практики на ПМП корабля 2 рангу, на ПМП полку морської піхоти, де є відповідне обладнання та оснащення. Усі що надійшли з вогнища ураження ФОР проходять часткову санітарну обробку з метою усунення десорбції 0В: "ходячі" - самостійно (під наглядом санінструктора); "носілочние" - за допомогою особового складу МПП. Для носілочних уражених часткова санітарна обробка завершується зміною обмундирування та зняттям протигаза.
При подальшій медичної сортування необхідно виділяти три групи:
1. потребують невідкладних заходах першої лікарської допомоги (судомний і бронхоспастичний синдроми, гостра дихальна недостатність, гостра серцево-судинна недостатність, коматозний стан, надходження ПРО через ШКТ);
2. уражені, допомогу яким може бути відстрочена і надана або на наступному етапі евакуації, або на даному етапі (при затримці транспорту), але в другу чергу (уражені з помірними явищами інтоксикації);
3. легкопораженние (містична і діспноетіческая форма поразок ФОР), які можуть бути залишені
для лікування на ПМП корабля протягом 2-3 днів.
У тих випадках коли є недостатність сил і засобів медичної служби (через велику кількість уражених) виділяється група агонуючої уражених, ці уражені відокремлюються від інших і їм надається допомога спрямована на полегшення страждань.
Перша лікарська допомога поділяється на дві групи заходів: невідкладні і відстрочені. У складних умовах бойовій обстановці при великому числі уражених обсяг першої лікарської допомоги може бути скорочений до невідкладних заходів. У невідкладної допомоги потребують уражені з важкими проявами інтоксикації (асфіксія, колапс, гостра дихальна недостатність, токсичний набряк легенів, судомний синдром та ін.)
До невідкладних заходів першої лікарської допомоги належать:
• часткова санітарна обробка уражених ФОР з обов'язковою зміною білизни та обмундирування;
• антідотная терапія 0,1% розчином атропіну сульфату з 15% розчином діпіроксіма в залежності від ступеня ураження;
• явищах гострої серцево-судинної недостатності введення вазопресорних засобів, аналептиків;
• при гострій дихальній недостатності звільнення порожнини рота і носоглотки від слизу і блювотних мас, введення дихальних аналептиків;
• при вираженій гіпоксії інгаляція кисню або киснево-повітряної суміші;
• при рецидивах судом або психомоторному збудженні ін'єкція протисудомних засобів;
• при отруєннях через рот зондове промивання шлунка і дача адсорбенту (25 -
• профілактичне введення антибіотиків;
• при містичній формі поразки инстиляции в очі 0,1% р-ра атропіну сульфату або 0,5% розчину амізил;
• при невротичної формі призначення транквілізаторів (феназепам - 0,5 мг).
Після надання допомоги уражених евакуюють на наступний етап. Перед цим проводиться евакуаційно
• транспортна сортування. При цьому вказується в якому положенні необхідно евакуювати уражених (сидячи, лежачи), а також вид транспорту (спеціальний або загального користування). Серед усіх уражених виділяються три групи: тяжкого ступеня (якщо є можливість і дозволяє обстановка) евакуюють на наступний етап в першу чергу в положенні лежачи. Зважаючи можливого рецидиву інтоксикації при евакуації уражених з корабля на верхній палубі необхідно мати укладання для надання невідкладної медичної допомоги. Уражених, допомогу яким було відстрочено, евакуюють у другу чергу в положенні лежачи або сидячи. До третьої групи належать нетранспортабельних. Якщо подальша евакуація неможлива, всім ураженим допомога надається в тому обсязі, який дозволяє бойова і медична обстановка.
Кваліфікована медична допомога надається лікарями МО (СН), ОМедБ та інших медичних підрозділів.
На етапі, де надається кваліфікована медична допомога, всі уражені ФОР повинні пройти повну санітарну обробку. При медичної сортування на даному етапі виділяють:
• які потребують невідкладної кваліфікованої медичної допомоги (за наявності важких, які загрожують життю проявів інтоксикації), після надання якої в приймально-сортувальному відділенні уражених розподіляють: тимчасово нетранспортабельних (кома колапс, судомний синдром) - в госпітальне відділення; потребують дихальної реанімації (гостра дихальна недостатність в слідстві паралічу дихання) - у відділення реанімації;
• потребують обмеження в контакті (психомоторне збудження) - у псіхоізолятор;
• які потребують в подальшому лікуванні - на евакуацію в госпіталі (перша черга евакуації, в положенні лежачи санітарним транспортом);
• уражених, медична допомога яким може бути відстрочена (за наявності помірного прояви інтоксикації, після купірування важких порушень на попередніх етапах евакуації) і надана в другу чергу або на наступному етапі (в госпіталі);
• легкопораженних (містична і діспноетіческая форми), яких залишають у команді видужуючих до лікування на термін 2 - 3 доби;
• агонуючої.
Заходи кваліфікованої медичної допомоги поділяються на невідкладні та відстрочені. Невідкладні заходи включають:
• повну санітарну обробку уражених;
• продовження антидотної терапії, багаторазове введення великих доз холинолитиков і реактіваторов хо-лінестерази протягом 48 годин;
• купірування судомного синдрому та рухового збудження 1мл 3% розчину фенозепама або 5 мл 5% розчину барбаміл в / м, до 20 мл 1% розчину тіопенталу натрію в / в;
• лікування інтоксикаційного психозу;
• при гострій дихальній недостатності аспірацію слизу і блювотних мас з ротової порожнини і носоглотки, введення повітроводу, інгаляцію кисню або кісдородновоздушной суміші, введення дихальних аналептиків, у разі токсичного бронхоспазму - бронхорасширяющие 1 мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду п / к,. 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 40% розчині глюкози в / в;
• при паралічі дихання інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легенів за допомогою автоматичних дихальних апаратів;
• при гострої серцево-судинної недостатності інфузійну терапію, пресорні аміни, серцеві гяікозіди, натрію гідрокарбонат 400 - 500 мл поліглюкіну, 1 мл 0,2% розчину норадреналіну гмдротар-трата крапельно в / в, стероїдні гормони, бета-блокатори (1 мл 2 % розчину анаприліну);
• при загрозі наростання набряку мозку осмотичні діуретики 300 мл 15% розчину маніту в / в;
• при загрозі розвитку пневмонії у тяжелопораженних - антибіотики і сульфаніламіяи у звичайних дозах. Заходи які можуть бути відстрочені:
• При міозиті повторні інстиляції в очі 0,1% р-ра атропіну сульфату або 0,5% р-ра амізил або 1% розчину мезатону в комбінації з 0,5 розчином амізил до нормалізації функції зору;
• при невротичних формах легких поразок ФОР (емоційної лабільності) всередину транквілізатори і седативні;
• призначення антибіотиків з профілактичною метою;
• Після надання кваліфікованої медичної допомоги уражені підлягають подальшій евакуації:
• в терапевтичні госпіталі уражені середнього та важкого ступенів;
• у військово-морський госпіталь легкопоранених (ВМГЛР) легкопораженние з невротичної формою ураження;
• у психоневрологічні госпіталі (відділення) уражені з важкими розладами психічної і нервової систем;
• в хірургічні госпіталі уражені ФОР, що мають важке поранення.
Для лікування на етапі кваліфікованої медичної допомоги мають залишатися тільки легкопораженние (містична і діспноетіческая форми).
Спеціалізована медична допомога надається відповідними фахівцями у госпітальної бази флоту (фронту), в лікувальних установах тилу країни.
При медичної сортування виділяють наступні групи:
• уражені, які потребують невідкладної спеціалізованої токсико-терапевтичної допомоги (з набряком легенів, бронхоспазмом, різними видами коматозних станів тощо); • уражені зі середньотяжким і важкими формами отруєнь, що не потребують момент надходження в госпіталь в невідкладної допомоги;
• міксти;
• уражені з легкими ступенями ураження.
Після надання невідкладної допомоги, визначення ступеня тяжкості і прогнозу поразки для лікування до остаточного одужання залишаються уражені зі сприятливим прогнозом для поверненням в лад, інші уражені евакуюються за межі госпітальної бази. Планова евакуація уражених даного профілю може починатися з 7-го дня захворювання.
Спеціалізована допомога в перші дні:
• антидотної лікування; • при гострій дихальній недостатності інтубація трахеї, аспірація слизу з трахеобронхіального дерева, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія;
• при гострій судинній недостатності трансфузійна терапія, вазопресорні кошти, стероїдні гормони;
• при гострій серцевій недостатності серцеві глікознли, гангліоблокатори, салуретики;
• при термінальних порушеннях ритму непрямий масаж серця, електсодефібрілляція серця; при відновленні ритму 200-300 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату внутрішньовенно, антиаритмічні засоби, поляризующую суміш (
• дезінтоксикаційна і десенсебілізірующая терапія;
• нормалізація кислотноосновного равновнсія;
• корекцію електролітного складу;
• нормалізацію водного балансу.
• У подальшому проводять комплексне лікування, яке включає:
• загальнозміцнюючий лікування;
• крапельне внутрішньовенне введення поляризующей суміші;
• при інтоксикаційних психозах - по 3 мл 5% розчину барбаміл внутрішньом'язово 3 рази на день, фенозепам по 1 мл 30% розчину внутрішньом'язово повторно, трифтазин (0,005 - 0,0)
• при токсичних поліневритах - вітамінотерапія, лікувальна фізкультура, електростимуляція м'язів;
• при астенічному стані - транквілізатори і снодійні засоби;
• лікування ускладнень.
Висновок
Застосування 0В при веденні бойових дій, а також отруєння ФОС в побуті або в разі виникнення надзвичайних ситуацій, пов'язаних з аваріями на хімічних об'єктах з виробництва ФОС, призводить до виникнення в найкоротші терміни масових санітарних втрат і, як правило, важкої патології. У цих випадках велике значення набуває навченість особового складу само-та взаємодопомоги при даній патології, а також знання і вміння лікаря правильно організувати та своєчасно і ефективно надати медичну допомога потерпілому.
Незаперечним є той факт, що ліквідація наслідків застосування противником ФОР (аварії з розливом або викидом ФОС) вимагатиме від медичної служби високої оперативності, яка буде визначатися готовністю всіх її ланок і великого напруження сил.
Список літератури
1. Військова токсикологія і медична зашита від ядерної і хімічної зброї. Під. ред. Жеглова В.В. -М., Воениздат, 1992. - 366 с.
2. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Л.: ВМА., 1987.-356 с.
3. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978.-332 с.
4. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
5. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
6. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.