В В Е Д Е Н Н Я
За останнє десятиліття, завдяки роботам Шанько Г.Г., Окуняева С.І. (1985), Цівія Я.Л., Ратнера А.Ю. (1988), Юхнова О.А. (1990), стало можливим вважати появу остеохондрозу хребта, зокрема шийного відділу, у дітей.
Практично кожна друга дитина відчуває головні болі, запаморочення, причиною яких у переважній більшості випадків є зміни в шийному відділі хребта. При дегенеративно-дистрофічних захворюваннях шийного відділу хребта (ДДЗП) з'являється асиметрія м'язового тонусу. Один з початкових або певних чинників до виникнення остеохондрозу - нестабільність шийних хребців (зміщення їх кпереди або кзади відносно один одного) веде до появи функціональних блоків (ФБ), зміни положення хребців у просторі, наближаючи або віддаляючи місця прикріплення м'язів. Це впливає на обсяг руху в суглобах хребта в бік його зниження.
Одними з провідних методів лікування даної патології є мануальна терапія (МТ) хребта і лікувальна гімнастика (ЛГ), які в комплексі дають набагато більший ефект, ніж окремо.
Прийоми МТ спрямовані на відновлення нормальної біохмеханіка хребта, ліквідацію ФБ в хребетно-рухових сегментах (ПДС) та на вирівнювання тонусу м'язів, а в комплексі з кінезотерапією (КТ) - на збільшення їх сили і витривалості.
Про зміну тонусу м'язів можна судити з ущільнення тканин, больового синдрому при пальпації або зменшення обсягу рухів у шийному відділі, але це суб'єктивні методи. Для об'єктивізації показників м'язового тонусу шийного відділу хребта ми рекомендуємо використовувати портативний електроміографічних (ЕМГ) прилад "Міокор", заснований на принципі біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ). За допомогою цього приладу можна проводити запис і візуальне спостереження за ЕМГ трапецієподібних і грудинно-ключично-сосцевидних м'язів з обох сторін. Показники тонусу мускулатури як до лікування, так і після будуть результатом роботи мануального терапевта, лікаря лікувальної фізкультури та інших фахівців, тобто - Оцінкою ефективності лікування.
Метод БЗЗ являє собою комплекс процедур, що використовує природні механізми управління деякими фізіологічними функціями організму людини з метою одержання корисного пристосувального результату: вдосконалення управління рухами, збільшення функціональних резервів реагування на стресори, усунення патологічних взаємозв'язків між органами. Робота з приладом ЕМГ-БОС полягає в наступному. БОС - передача інформації про стан керованої фізіологічною функцією органам чу4вств (зокрема, зору, слуху), організована з подальшою її переробкою в структурах головного мозку, в результаті чого забезпечується корекція (управленіе_ цією функцією. Прилад складається з основного блоку біосігналізатора, електродів відведення електричної активності м'язів, зарядного пристрою (див. рис.1).
Прилад приводиться в дію ручкою "гучність". При реєстрації електричної активності м'яза виникає звуковий сигнал, і включається табло, на якому у вигляді цифрової індикації висвічується максимальна амплітуда ЕМГ. "Міокор" реєструє огибающую ЕМГ записуючи сумарну електричну активність з даної м'язи, тим самим дозволяючи кількісно контролювати і оцінювати стан нервово-м'язового апарату.
Підготовка до роботи
На початку обстеження слід підготувати апарат до роботи. Для чого перевіряється індикація батареї, у разі несправності якої після включення приладу на правому табло - таймері в лівому верхньому кутку з'являється світловий сигнал.
Далі підключаються електроди в гніздо для електродів і потім вибирається тренована м'яз. Електроди накладаються на активні, "робочі" точки, Активні точки - це ті точки, які знаходяться в місці виходу нерва і, як правило вони збігаються з точкою максимального напруження м'яза при виконанні руху, виходячи з її біомеханіки. Активні точки вибираються або стандартно (див. рі.2) або шляхом пальпації максимально напруженої мускулатури.
Після обробки шкіри та електродів спиртів для кращої електропровідності слід контакти змастити електропровідної пастою. Заземлюючий електрод розташовується ближче до робочого місця. Шия дуже чутлива до здавлення. Особливо реагують на це діти, тому електроди краще закріплювати пластиром. На нижній же тріть трапецієподібного м'яза (межлопаточная область) останні можна фіксувати гумовим бинтом.
Обстеження та лікування проводяться в положенні пацієнта - сидячи. Дитина повинна бути роздягнений до пояса. Роботу слід починати тільки коли хворий спокійний і розслаблений, для цього йому надається зручна поза з максимальним розслабленням.
I. Д і а р зв про з т і до а
Електроміограма знімається з усіх м'язів спочатку з одного, потім з іншого боку, Для отримання або порівняння результатів в динаміці датчики повинні кріпитися кожен раз на одні й ті ж точки. Для цього точки прикріплення позначаються фломастером. Здатність до розслаблення після статичної напруги м'язи, рівного 2 / 3 від максимального її скорочення, так зване залишкове м'язове напруження.
Електрична м'язова активність - відтворення м'язом активності мотонейронів спинного мозку. Сила м'язів залежить від зовнішнього силового поля, фізичних факторів: електропровідності, кількості виділюваного поту, а, головне, від активності мотонейронів (кількості мотонейронів, включаються в цю роботу). При патології зменшується кількість мотонейронів, включаються в роботу. Таким чином, за показниками роботи можна судити про кількість мотонейронів. Результати відображаються в таблиці.
Для оцінки отриманих даних важливі такі показники:
1. Стан м'язів у розслабленому стані
2. Показники динамічної роботи
3. Показники статичної роботи
4. Витривалість м'язів
1. Стан м'язів у відносному спокої - релаксація
Роздільна здатність приладів від 01 і вище (в у.о. за шкалою). Чим менше напружена м'яз, тим відповідно, буде більш низький показник. Ідеальний стан розслабленої м'язи 01/02; задовільний 03/04; вище - м'яз напружена. При більш високих значеннях проводиться тест на здатність м'яза до розслаблення Для цього пацієнт протягом 5-6 з утримує статичне напруження м'язи і фіксуються показники розслаблення. Зменшення останніх у порівнянні з вихідними цифрами говорить про хорошу здібності м'язи до розслаблення.
2. Динамічна робота
Відомо, що, Якщо м'яз перебуває у "спокої" у розслабленому стані, то здатна провести динамічну роботу з високою амплітудою. У тому випадку, якщо м'яз знаходиться в стані постійного м'язового напруги (високого м'язового тонусу), її здатність до довільного скорочення слабшає внаслідок там гіпотрофії переважно в фазних (швидких) м'язових волокон. Тому значення амплітуди ЕМГ при роботі будуть знижені в порівнянні з нормальними м'язами в аналогічних умовах.
3. Статична робота
Статична робота - це ізометричний режим скорочення м'язи без зміни суглобового кута. ПО максимальній відмітці ЕМГ виявляється сила статичної напруги. Оскільки статична (ізометрична) навантаження передбачає оцінювати по 2 / 3 амплітуди максимального скорочення м'яза, то дуже важливим критерієм буде здатність м'яза до утримання протягом 4 з напруги на одному рівні. Інакше кажучи, в кількісній формі оцінювалася її працездатність або витривалість.
4. Показник асиметрії
Для оцінки стану симетричності тонусу до і після лікування як в "спокої", так і при здійсненні роботи нами був введений термін "показник асиметрії" "- ПА. ПА - різниця показників, взятих з симетричних точок однойменних м'язів. Його слід враховувати у всіх параметрах. Зменшення показника асиметрії в процесі лікування буде свідчити про позитивну динаміку.
Оцінка динамічної роботи задньо-шийної групи м'язів проводиться за функціональному навантаженні - нахилі голови назад і при поворотах Для оцінки м'язів межлопаточной області - при зведенні лопаток. Робота трапецієподібного м'яза оцінювалася в момент піднімання надплечий, а грудинно-ключично-соскоподібного - при бічних згинаннях голови (латерофлексия)
Дослідження резервних можливостей м'язів при роботі в статичному і динамічному режимі проводилося в пробі з опором.
Періодична діяльність різних фізіологічних і патологічних процесів зумовлена широким спектром біологічних ритмів.
Ритмічність фізіологіческхі параметрів безпосередньо пов'язана з механізмами зворотного зв'язку, самопрегуляціі, адаптації та спрямована на підтримання гомеостазу (А. С. Кардашева, 1973; М.М, Василевський, В. В. Трубачов, 1977 та інші). Трансформація сигналів з фізичного або біологічного оточення у внутрішні фізіологічні сигнали здійснюється за участю нервового та гуморального каналів передачі інформації (, 1972). Регулююча діяльність центральної нервової системи полягає в повне об'єднання цих сигналів, в їх узагальненні (К. М. Биков, А. Д. Слонім, 1949), вважають, що в основі добових ритмів - переважання тонусу вегетативної нервової системи: вдень домінує симпатичної вплив, вночі - парасимпатическое (Г. М. Мікушкін, 1969). З позиції нервової регуляції вегетативних функцій пояснюють періодичність енергетичного обміну; фізичної, розумової працездатності. Кровообігу, дихання та інших фізіологічних систем. Безпосередній зв'язок ритмів фізіологічних процесів людини з його працездатністю не викликає сумнівів. Працездатність людини протягом періоду неспання має два піки в 10-12 годин і в 16-18 з падіння в 14.00. Це в рівній мірі відноситься і до динаміки коливання уваги. Логічного мислення. Тому обстеження в динаміці повинні проводитися в одні і ті ж години. Найбільш сприятливий час з 11.00-12.00, коли виражена фізична працездатність, енергетична активність, а м'язи не відчувають втому і напруга, яка накопичується до кінця дня, а деякі фізіометріческіе показники (див. таблицю) мають максимальні величини (Л. Я. Глибін, 1987) . Наступність лікувальної процедури протягом дня не вкладається в логіку викладу матеріалу.
Таблиця
Зміна фізіометріческіх показників залежно від часу доби
| Показник | Здоров'я | Хр.заболеванія, ремісія | ||
| max | min | max | min | |
| Артеріальний тиск: систолічний діастолічний Частота дихання Пульс Сила м'язів кистей, статична витривалість Фізична і розумова працездатність Резервні можливості Шкірне опір Затримка дихання: на вдиху на видиху | 9,14.18,22 9,14.18,22 9-10; 14-15 18-19, 22 9-10; 14-15; 18-19; 21-23 11-12; 16-17; 20, 24 9 - 10; 14-15; 18, 23 11-12; 16-17 20, 24 | 12, 16 20 12 16 20 11-12; 16-17; 20, 24 11-12; 16-17; 20, 24 9-10; 14-15; 18-19; 22-23 12-13; 16 - 17; 19-20; 24-1 9-10; 14-15; 18-19; 22-23 | 9, 14, 18, 22 9, 14, 18, 22 9-10; 14-15; 18-19; 22 9-10; 14-15; 18-19; 21-23 11-12; 16-17; 20 11-12; 16-17; 20, 24 11-12; 16-17 11-12; 16-17; 20, 24 | 12, 16, 20 12, 16, 20 11-12; 16-17; 20, 24 11-12; 16-17; 20, 24 9-10; 14-15; 18-19; 21-23 9-10 ; 14-15 18-19; 21-23 9-10; 14-15; 9-10; 14-15; 18-19; 21-23 |
Проведені дослідження ГКС і ТЦ м'язів 45 дітям від 5 до 15 років показали наявність не тільки асиметрії м'язового тонусу в шийному відділі хребта, а й підвищення його в стані відносного спокою на одній зі сторін, в залежності від положення голови, наявності сколіотичної дуги і нахилу таза .
Нестабільність шийного відділу хребта у дітей, особливо раннього віку, в 85% випадків за нашими спостереженнями є наслідком натальній травми. Спінальна травма шийного відділу може бути причиною перебудови біомеханіки всього хребта зверху вниз. Підвивих в С1-2 ПДС веде до вимушеного нахилу голови щодо шийного відділу, плечовий пояс приймає похиле положення для створення рівноваги в бік, протилежний нахилу голови. Слідом за плечовим поясом також бере косе положення таз у бік, протилежний нахилу надплечий - з'являється компенсаторна сколітіческая дуга, в переважній більшості випадків спрямована в бік нахилу таза. У разі натальній травми поперекового відділу або рпи виникненні патології в ньому відбувається та ж картина компенсаторної пекрестройке, але знизу вгору. Незалежно від причини, що впливає на хребет і робочі місця цього впливу до моменту звернення до нас дитини ми бачимо вже описані вище зміни ОДА, І, як показали ЕМГ дослідження з БОС, проведені за допомогою приладу "Міокор", підвищення тонусу м'язів у стані відносного спокою відзначається, в основному, з боку, гомолатеральной нахилу тазу або відповідної напрямку сколіотичної дуги (див. табл.) У табл.1 показано динаміка амплітуди скорочення м'язів у динамічному і статичному режимах в процесі лікування. З таблиці видно, що ці показники знижені в 86% при роботі. У цих же м'язах була значно вище амплітуда ЕМГ у "спокої". Отримані результати діагностики до лікування свідчать про зниження сили і витривалості м'язів шийного відділу хребта при його нестабільності.
Проведені ЕМГ дослідження після лікування методом мануальної терапії хребта представлені в таблиці, де показані величини приросту сили м'язів. З таблиці видно, що сила м'язів вірогідно зростає з обох сторін як при виконанні статичної, так і динамічної робіт. Незалежно від довжин нижньої кінцівки або перекосу тазу відзначається помірно виражена тенденція більш рівномірного збільшення показників у групі з рівновеликої довжиною нижніх кінцівок у порівнянні з двома іншими. Що стосується витривалості, то позитивна динаміка відзначається у 75% дітей.
Оцінка ПА, як видно з табл. , Виявила його зменшення у всіх 3-х групах і на всіх м'язах у "спокої" і в переважній більшості при виконанні динамічної та статичної робіт. Величина ПА "до" і "після" лікування наочно відображена в табл. , З якої видно, що середнє значення цього показника трохи нижче в групі дітей з рівною довжиною нижніх кінцівок до лікування і в 3 рази менше після лікування у порівнянні з іншими групами. Асиметрія тонусу м'язів у цій групі після мануальної терапії менше 1 у.о., тобто практично незначущі. В інших групах 1,38 і 1,57 відповідно, що є значущим для вихідних цифр тонусу в "спокої № У цьому відмінності від показників динамічної та статичної робіт, де достовірність результатів підтверджується при ПА більше 2,2 у.о. при їх вихідних цифрах більш високих, ніж у "спокої".
Таким чином, ЕМГ дослідження показав, що практичних у всіх дітей з нестабільністю шийного відділу хребта знижена сила і витривалість м'язів шийного відділу, при цьому виражена асиметрія показників м'язової активності як в "спокої", так і при виконанні роботи. М'язи при цьому у всіх відділах хребта спазмовані, але більшою мірою на боці, гомолатеральной нахилу тазу або напрямку сколіотичної дуги, на цій же стороні відзначаються менші функціональні можливості м'язів.
Дослідження в динаміці після лікування показали позитивний вплив МТ на стан мускулатури шиї: знижується тонус спазмованих м'язів, тобто настає релаксація. Підвищується витривалість і сила при виконанні динамічної та статичної робіт, а також зменшується асиметрія показників.
II. Л е ч е н н я
За допомогою ЕМГ приладу з БОС "Міокор" лікар допомагає хворому:
1. Оцінити початковий стан тонусу мускулатури
2. Виробити м'язово-суглобовий почуття
3. Домогтися розслаблення тонічні напружених м'язів (залишкове м'язове
напруга).
4. Підвищити силу м'язи і її витривалість.
Для проведення лікування необхідно спочатку пояснити пацієнтові суть методу БЗЗ, а також завдання, які стоять перед ним (релаксація, динамічна робота, робота в ізометричному режимі і т.д.)
Активні методи лікування, які вимагають активного включення в лікування самого хворого, його організму (ЛГ, БОС), мають переваги перед пасивними (МТ), а в поєднанні з останніми підсилюють їх ефект.
У постановці завдання важливим є пояснити пацієнтові необхідність активного його участі в цілеспрямованій корекції рухових розладів за допомогою методу ЕМГ-БОС. Розуміння хворим інструкції лікаря, позитивна його мотивації до лікування є запорукою до успіху. Тому хворому слід показати необхідність застосування цього методу в поєднанні з іншими. Повинно бути повна довіра хворого до лікаря і контакт.
Застосування маніпуляційних методик на хребті, як правило, призводить до гіпермобільності, особливо у хворих з гіпотонією м'язів, з погано сформованим м'язовим корсетом, що згодом йому буде завдавати багато неприємностей, тому доцільно МТ проводити тільки в комплексі з ЛГ, При довгоіснуючих ФБ в шийному відділі розблокування у ПДС вже на перших сеансах МТ веде до необхідності іммобілізації сегмента, а призначення динамічних вправ може призвести до появи звичних "підвивихів" та посилити нестабільність, нерідко з клінікою ВБН. Тому на етапі МТ рекомендується проводити спеціальні фізичні вправи для м'язів шиї у вигляді ізометричної гімнастики (ІГ), яка при необхідності може проводитися і при фіксованому шийному відділі напівжорстким коміром, не знімаючи останнього.
ІГ при одноразовому використанні є релаксаційним методом, поліпшує умови гемодинаміки. Так, під час статичного навантаження поліпшується венозний відтік, а в момент розслаблення - артеріальний приплив. Виконуючи багаторазово з поступово збільшується навантаженням, тобто тимчасове ізометричне скорочення м'язи, здійснюється тренувальний режим. При цьому формується м'язовий корсет, ущемляються зв'язки, відбувається стабілізація ПДС.
При проведенні ізометричної гімнастики з непомірне силою і тривалістю можуть з'явитися ускладнення у вигляді гострих гемодинамічних розладів. Існує також небезпека збільшення наявної нестабільності. У зв'язку з цим ми рекомендуємо дітям проводити її до почуття болю, з помірною силою. Критерієм будуть показники приладу: сило напруги повинна бути знижена на 1 / 3 від максимально можливої. Робота проводиться в цьому режимі з кожним м'язом на встановлений час. Для цього на наявному табло-таймері встановлюється час скорочення і розслаблення м'язи. При несвоєчасному переході з одного режиму в іншій з'являється світлова позначка.
Досвід роботи показує, що використання ізометричної гімнастики з опором протягом 10-14 днів з кратністю 3 рази на день є достатнім для стабілізації ПДС і підготовки зв'язкового-м'язового апарату до проведення динамічної роботи. Весь цей час можливо носіння напівтвердого фіксуючого коміра.
Ізометричну гімнастику для м'язів шийного відділу хребта слід починати з п'яти підходів до кожної м'язі, поперемінно напружуючи і розслабляючи її по 5 секунд у дітей до 10-11 років і у дітей з різко вираженою слабкістю зв'язкового апарату. У більш старшому віці в початковому періоді скорочення м'язи слід проводити протягом 6 сек. При відсутності скарг на погіршення самопочуття кожні 4-5 днів час напруги м'язи збільшується на 1 сек, доходячи до 8 сек, а час розслаблення додається на 1 сек при режимі скорочення 7 сек, зберігається при напрузі в 8 сек, а потім зменшується на 2 сек , при тому ж часі скорочення.
Таким чином, режим роботи виглядає так: 1 тиждень - 5 "- 5"; 5 днів - 6 "- 5"; 5 днів - 7 "- 6"; 5 днів-8 "- 6"; 5 днів і подальший період - 8 "- 5". Кількість повторень напруг кожним м'язом у маленьких дітей залишається таким же, у дітей 13 років і більше збільшується до 6.
Після курсу ізометричної гімнастики виробляється м'язово-суглобовий почуття, і дитина згодом може проводити ці вправи самостійно. Після курсу лікувальної гімнастики описаної вище, слід переходити до динамічних вправ спочатку по малій амплітуді, потім по середній і, нарешті, по великій. Динамічні вправи проводяться після ізометричної гімнастики.
З А До Л Ю Ч Е Н Н Я
Нестабільність шийного відділу хребта у дітей, як ми вже говорили, призводить до дисфункції м'язів. За різницею показників, взятих з симетричних точок з обох сторін, можна судити про ступінь залучення структур шийного відділу в патологічний процес. За тонусом м'язів можна судити про становище шийного відділу і голови в просторі, їх вимушеній, компенсаторному нахилі, порушення постави у фронтальній площині, з пропозицією напрямки сколіотичної дуги, а також сторони нахилу таза.
Дані, отримані після курсу мануальної терапії хребта, включаючи шийний відділ, показали достовірне збільшення показників як динамічної, так і статичної роботи м'язів, що говорить про збільшення кількості функціонуючих мотонейронів. Ті ж дані отримані і після курсу ізометричної гімнастики.
Додаток
МАПА ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО ПРИЙОМУ ФБУ
Прізвище, ім'я _____________________________________________________
Вік ____________, підлогу ________________
Діагноз __________________________________________________________
Діагностика стану м'язів шийного відділу з
допомогою приладу ЕМГ з БОС "М І О К О Р"
| М'яз, | До лікування | Після лікування | ||||
| її назва, | относіт.велічіна | в ед.пріб. | относіт.велічіна | в ед.пріб. | ||
| функція | Права | Ліва | ПА | Права | Ліва | ПА |
| Трапецієподібна м'яз задньошийної група розслаблення - згинання (антефлексия) розгинання (ретрофлексия) латерофлексия ротація статіч.работа - область надплечья розслаблення дінаміч.работа статіч.работа - межлопаточная область розслаблення дінаміч.работа статіч.работа Грудино-ключично-соскоподібного м'яза розслаблення ротація латерофлексия статичний. робота | ||||||
МАПА ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО ПРИЙОМУ ФБУ
Прізвище, ім'я _____________________________________________________
Вік ____________, підлогу ________________
Діагноз __________________________________________________________
Діагностика стану м'язів за допомогою приладів БОС "М І О К О Р"
| М'яз, | До лікування | Після лікування | |||||||||
| її назва, | относіт.веліч. | МКВ | относіт.веліч. | МКВ | |||||||
| функція | Пр. | Лев. | КА | Пр. | Лев. | Пр. | Лев. | КА | Пр. | Лев. | |
| Трапецієподібні. м'яз-задньошийної група спокій антефлес. Ретрофлек. Латерофл. Ротація статично. -Ср.порція (надплечье) спокій динамич. Статично. -Нижня порція (м / у лопатк_ спокій динамич. Статично.-Гр.-Кл.-груди. Спокій ротація латерофлексия статично антефлексия | |||||||||||