Остеопороз як проблема в клініці внутрішніх хвороб
Остеопороз - одне з найбільш поширених метаболічних захворювань скелета людини. До недавнього часу у вивчення цього захворювання був залучений досить вузьке коло фахівців. Сьогоднішній інтерес лікарів різних спеціальностей до цієї проблеми пов'язаний насамперед із великою поширеністю остеопорозу в сучасному суспільстві, що характеризується зміною демографічної ситуації в бік більшої кількісної представленості старшої вікової групи.
Метою даної публікації є залучення уваги інтерністів до остеопорозу як захворювання, що приводить до важкої інвалідизації, що демонструється спостереженням за хворою, яка перебувала на лікуванні в клініці.
Хвора С., 73 років, за фахом педагог, поступила в клініку пропедевтики внутрішніх хвороб, гастроентерології та гепатології ММА ім. І.М. Сєченова у відділення гастроентерології 17.09.98. При надходженні пред'являє скарги на практично постійну печію, що підсилюється після прийому їжі, схильність до закрепів, різку слабкість, відчуття "втоми" в області спини, зниження апетиту, біль у області тазостегнових суглобів, що посилюються при незначному фізичному навантаженні, схуднення на 10 кг за 6 років, зменшення зростання на 13 см за 6 років. З анамнезу: вважає себе хворою з вересня 1993 р., коли вперше з'явилося відчуття "втоми" в спині. У грудні-январе1993-1994 рр.. виникли інтенсивні болі в спині, різко обмежують активність хворий. При обстеженні в ЦІТО, куди звернулася хвора, було виявлено два компресійних перелому хребців грудного відділу хребта (Thvm, Thxi). На підставі рентгенограм поставлений діагноз: системний остеопороз з компресійними переломами грудних хребців, призначена терапія: глюконат кальцію 0,5 г по 4 таблетки на добу, альфа-Д3-Тева в дозі 0,5 мкг / добу, носіння корсета. На тлі терапії у хворої з'явилася слабкість, у зв'язку з якою в лютому 1995 р. було проведено обстеження в НДІ онкології ім. Герцена. Проведена стернальную пункція, УЗД органів черевної порожнини та нирок, УЗД щитовидної залози, сцинтиграфія кісток, виключалася мієломна хвороба і гіперпаратіреома (паратгормон 3,7 пмоль / л при нормі 0,9-6,2 пмоль / л). Даних про наявність злоякісного новоутворення неполучітся. З 1996 р. крім слабкості відзначає появу вираженої печії, відрижки їжею і запорів. З цього часу перестала носити корсет у зв'язку з посиленням печії. У червні 1998 р. хвора проконсультувати в Інституті ендокринології, де був поставлений діагноз сенильного остеопорозу і до терапії з червня 1998 доданий міакальцік в дозі 0,2 мкг / добу (схема прийому - 8 тижнів прийом і 8 тижнів перерва). У цей же період хвора відзначає появу болю в області тазостегнових суглобів. ВЦІТО з приводу двостороннього коксартрозу з вираженими болями рекомендовані ін'єкції диклофенаку 3 мл (75 мг) 1 раз на день № 6, на тлі яких болю купірувався. У серпні 1998 р. знову відзначає появу болю в області тазостегнових суглобів. З цього ж періоду у хворої відзначається збільшення слабкості, зниження апетиту, печія стає практично постійною, в зв'язку з чим хвора була госпіталізована в клініку для обстеження і лікування.
При надходженні стан відносно задовільний, харчування достатня, шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, набряків немає, периферичні лімфовузли не збільшені. Щитовидна залоза не збільшена. Виражений кіфосколіоз. Обмеження рухливості і болючість в тазостегнових суглобах. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, систолічний шум над всією серцевої областю, більше на верхівці, пульс 76 в 1 хв, АТ 140/90 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, селезінка не пальпується. Синдром Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає. Неврологічний статус без особливостей. З урахуванням скарг хворої на виражену слабкість, відсутність апетиту, схуднення, запори не можна було виключити наявність злоякісного новоутворення в першу чергу шлунка або товстої кишки. З метою виключення пухлини до стандартного плану обстеження було додано наступне: рентгенографія шлунка, багаторазове дослідження калу на приховану кров (наявність у хворої компресійних переломів хребта не дозволяло провести інструментальне дослідження товстої кишки), рентгенографія органів грудної клітини, УЗД щитовидної залози, консультація гінеколога. У результаті проведеного обстеження були отримані наступні дані. В аналізах крові - помірна анемія - НЬ 11,6 г%, ер. 4400000, кол. пок. 0,79, сироваткове залізо 29 мкг / дл (норма 40-170 мкг / дл), ОЖСС 366 мкг / дл, насичення трансферину залізом 7,9% (норма 20-55); всі інші досліджувані параметри, включаючи ШОЕ, протеінограмма, ЩФ, а також рівні кальцію та фосфору були в межах норми. В аналізах калу (при 5-кратному дослідженні) проби Вебера і бензидинове були негативними. В аналізах сечі змін не виявлено. ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 62 в 1 хв, горизонтальна ЕОС, дифузні зміни міокарда лівого шлуночка Рентгеноскопія шлунка велика фіксована грижа стравохідного отвору діафрагми (ПІД), рефлюкс-езофагіт Рентгенографія легенів змін не виявила Рентгенографія кульшових суглобів виражені явища двостороннього коксартрозу УЗ І органів черевної порожнини і нирок печінка збільшена в розмірах за рахунок лівої частки, контури хвилясті, паренхіма дифузно неоднорідна, в області VI сегмента анехогенна освіта неправильної форми, розміром 36 мм, що має всередині себе перегородку, що дає за собою ефект заднього посилення, жовчний міхур неправильної форми, стінки щільні, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, контури рівні, структура гіперехогенна, селезінка не збільшена, нирки розташовані звичайно, контур хвилястий, в правій нирці помірно розширені чашечки, визначається парапельвікальная кіста розміром 19 мм, у лівій нирці 2 парапельвікальние кісти розмірами 22 і20 мм УЗД щитовидної залози обсяг залози 8,0 мл, контури рівні, паренхіма дифузно неоднорідна, ехогенність середня, праворуч в нижній третині утворення середньої ехогенності, всередині нього зони рідинної деге-нераціі, контури рівні, по периферії гіпоехогенний віночок, розмір освіти 1, 3х1, 4х1, 6 см, аналогічний вузол по задньому контуру в середній третині лівої частки, розміром 0,7 х0, 8х0, 9 см Висновок ознаки багатовузлового зоба Консультація гінеколога постменопауза.
Проведене обстеження дозволило виключити у хворої наявність злоякісного новоутворення та пояснити наявні слабкість, зниження апетиту, поступову втрату в масі наступними причинами 1) анемією змішаного генезу - постгеморагічного внаслідок наявності фіксованого грижі ПІД, аліментарного внаслідок обмеження вживання в їжу м'ясних продуктів, оскільки хворий суб'єктивно здавалося , що на тлі їх прийому посилюється печія, 2) інтенсивними болями в області тазостегнових суглобів, що приводили до різкого обмеження рухливості хворий, 3) обмеженням прийому їжі внаслідок боязні печії.
Хороший клінічний ефект від проведеної терапії кваматела, феррумлек і диклофенаком, на тлі яких повністю купировалась печія, з'явився апетит, зникла слабкість, нормалізувався стілець і купірувався болі в області тазостегнових суглобів, також побічно свідчив на користь відсутності злоякісного новоутворення Для оцінки стану кісткової системи на момент обстеження і вирішення питання про ефективність проведеної протівоостеопоротіческой терапії, рекомендованої в інституті ендокринології, хворий проведено рентгенологічне дослідження хребта (рис 1 і 2), яке виявило остеопороз і регенеративно-дистрофічні зміни грудного і поперекового відділів хребта з патологічними переломами ThVIII, ThXI, ThXII, LI, lII, LIV У порівнянні з рентгенологічним дослідженням від 30 вересня 1997 з'явилися переломи ThXII LI, LII, Liv, рентгенологічне дослідження кистей, яке показало виражений остеопороз Денситометрія кісток передпліччя Z-score-ultra BMD -1,5 (74%), T-score - 3,6 (55%) (зниження щільності кісткової тканини до 55% вікової норми) У зв'язку з різким прогресуванням остеопорозу (за 1 рік з'явилося 4компрессіонних перелому хребта) і неефективністю проведеної терапії (міакальцік 0,2 мкг / добу, альфа-Д- Тева 0,5 мкг / добу, кальцій-вітрум 500 мг / добу) хвора була проконсультовано ендокринологом, який дав висновок про первинний постменопаузальному стійкому остеопорозі (компресійні переломи хребців), многоузловом еутиреоїдного зобі Рекомендації фосамакс 10 мг вранці, кальцій Сандоз форте 1000 мгна ніч , альфа - Д3 - Тева 0,25 мкг по 2 таблетки 2 рази на день (ранок-день) Визначення маркерів кісткової резорбції (вихідних і через 3 міс від початку лікування) Контроль рівня іонізованого кальцію 1 раз на 3 міс. Обов'язкове носіння корсета ("Ленінградський" тип) Дотримання спеціального рухового режиму УЗД щитовидної залози через 6 міс. Повторна консультація через 3 міс.
У результаті проведеного обстеження було поставлено діагноз: первинний стійкий постменопаузальний остеопороз з компресійними переломами хребта, двосторонній коксартроз, рефлюкс - езофагіт, фіксована грижа ПІД, залізодефіцитна, постгеморагічна анемія, кіста печінки, парапельвікальние кісти нирок, нефросклероз, многоузловой еутиреоїдний зоб. Хвора виписана з клініки в задовільному стані під спостереження ендокринологів.
Втрата кісткової тканини з віком є універсальним феноменом як для жінок, так і для чоловіків, складаючи після 40 років менше 1% на рік [14]. Надмірна втрата кісткової маси, яка характеризує патогенез остеопорозу, є насамперед результатом аномалій у циклі ремоделювання і моделювання кісток. Біологічний сенс ремоделювання полягає в регенерації мікроушкоджень, коли видаляється стара кісткова тканина замішався точно такою ж кількістю нової [12, 14].
У жінок з настанням постменопаузи на тлі зниження рівня статевих гормонів спостерігається переважання процесів резорбції кісткової тканини над процесами її формування. При постменопаузальному остеопорозі порушення процесів ремоделювання кісткової тканини є результатом підвищеної активності остеокластів. Останні формують занадто великі порожнини, які не можуть бути відновлені остеобластами. Освіта великих резорбционно порожнин супроводжується руйнуванням трабекул в областях найбільшого вмісту губчастої речовини (хребет, шийка стегнової кістки, дистальний відділ передпліччя) і високим ризиком розвитку переломів при мінімальній травмі. У чоловіків втрата кісткової маси відбувається зі швидкістю наполовину меншою, ніж у жінок.
Після 70 років швидкість цього процесу може знову збільшитися як у жінок, так і у чоловіків. При сенільному остеопорозі (тип 2) важливу роль у розвитку захворювання відіграє недостатнє засвоєння кальцію внаслідок дефіциту вітаміну D, що надходить з їжею, і зменшення його активації в шкірі. Основним патогенетичним ланкою інволюційного остеопорозу вважають дефіцит активних метаболітів вітаміну D перш за все із-за зниження синтезу oci-гідроксилази в нирках і розвитку резистентності до його впливу внаслідок зменшення кількості рецепторів в шлунково-кишковому тракті і кістках. У результаті негативного балансу кальцію розвивається вторинний гіперпаратиреоз, що є стрижневим механізмом розвитку даного типу остеопорозу. Для сенильного остеопорозу характерно збільшення порозности корковою частини кістки і найбільш типовим є перелом шийки стегна.
Епідеміологічні дослідження американської популяції показують, що в даний час третина всіх жінок у віці 60-70 років страждають остеопорозом, а у більшості інших спостерігається остеопенія, тільки 1 з 9 жінок має нормальну щільність кісткової тканини. Після 80лет у 70% жінок відзначається остеопороз [7]. Дослідження цієї проблеми в нашій країні показали, що у віковому діапазоні 60-73 року зміни мінеральної щільності, характерні для остеопорозу, були виявлені у 65,7% жінок проти 38,7% у чоловіків, а у віці старше 73 років-практично у всіх жінок (92,5%) і у половини чоловіків (52%) [I].
Втрата кісткової маси та архітектурної цілісності є повільним процесом, який залишається безсимптомним до появи типового нізкотравматіческого перелому. За даними L. Melton, у 40% жінок і у 13% чоловіків у віці старше 50 років виникає хоча б один перелом [I]. Хребет - основне місце переломів у хворих на остеопороз. Приблизно у 30-50% жінок і у 20-30% чоловіків протягом життя виникають переломи хребців, причому у 25% - множинні. У жінок молодше 50 років частота переломів практично дорівнює нулю, однак у групі жінок старше 50 років число переломів хребців різко зростає, досягаючи до 80 років 30 на 1000 в рік [б]. Було описано два типи болю при переломах хребців: гостра і хронічна. Найчастіше складно відрізнити гострі симптоми від хронічних, тому що складно визначити час виникнення перелому. Гострий біль часто зменшується при застосуванні анальгетиків, відрізняється за важкості (в деяких випадках нестерпна) і зазвичай триває протягом декількох тижнів або місяців з моменту перелому. Хронічна біль виникає, коли кіфоз призводить до напруження м'язів і зв'язок, її іноді описують як тупий ниючий біль або як дискомфорт. Не будучи вираженим симптомом, цей дискомфорт значно обмежує соціальну активність пацієнтів. Багато пацієнтів скаржаться не на біль у спині, а на стомлюваність або почуття "втоми" у спині, як це було у спостерігалася нами хворий. Візуальними ознаками остеопорозу служать зменшення росту і прогресування кіфозу. Вигин хребта і зменшення зростання значно обмежують фізичну активність через неможливість прямо сидіти або стояти, внаслідок цього погіршується якість життя пацієнтів.
З урахуванням високої поширеності остеопоротичних переломів проблема ранньої діагностики, профілактики і лікування остеопорозу за значимістю експертами ВООЗ поставлена на 4-е місце після серцево-судинних, онкологічних захворювань і цукрового діабету [15].
В даний час для лікування і профілактики остеопорозу використовуються різні групи препаратів, які умовно поділяють наступним чином: препарати з переважним впливом на резорбцію кісткової тканини (естрогени, кальцитоніну, біфосфонати) і препарати з переважним впливом на формування кістки (активні метаболіти вітаміну D, солі фтору , анаболічні стероїди, оссіен - гідроксіапатітний комплекс, іпріфлавон) [5]. Ряд препаратів знаходиться на стадії клінічних випробувань, зокрема паратиреоїдний і соматотропний гормон [I]. Вибір терапії здійснюється в залежності від клінічної картини захворювання, віку, показників щільності кісткової тканини та особливостей порушень кісткового метаболізму і гомеостазу кальцію. Для лікування остеопорозу, як правило, застосовують комбінацію препаратів з різним механізмом дії.
Солі кальцію не використовуються як монотерапія при лікуванні остеопорозу, але їх застосування є обов'язковим у комплексі з іншими ліками. Рекомендована добова доза кальцію для жінок в пост менопаузі, що приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ), становить 1000 мг, не приймають ЗГТ, а також для всіх жінок після 65 років - 1500 мг [13].
Застосування ЗГТ протягом тривалого часу вважалося показаним виключно для профілактики остеопорозу, проте останні дослідження із застосування естрогенів в пізньому посаду менопаузальном періоді продемонстрували їхню ефективність для зниження ризику переломів [9]. Захисна дія естрогенів на кісткову тканину полягає у зменшенні кісткової резорбції шляхом прямого зв'язування з високоспецифічним рецепторами на остеобластів і опосередковано через гормони, що регулюють обмін кальцію [8]. Рішення на користь того чи іншого режиму ЗГТ (з менструально - подібними кровотечами або без них) залежить від періоду по відношенню до пост менопаузі, в якому знаходиться жінка. Вибір форми препарату залежить від характеру клінічних пост менопаузальних проявів. Під час проведення ЗГТ необхідний динамічний, щорічний контроль за соматичним станом жінки, що включає інтравагінальне УЗД з обов'язковим вимірюванням товщини ендометрію (М-ехо <5 мм), мазок із цервікального каналу, мамографія.
Високими антирезорбтивними властивостями володіють біфосфонати, група препаратів з високою спорідненістю до гідроксиапатиту кісткової тканини. Недоліком біфосфонатів є їх здатність в певних концентраціях пригнічувати мінералізацію. Біфосфонати 2-й і 3-й регенерації надають хорошу лікувальну дію у концентраціях, які не впливають істотно на мінералізацію. Загальною властивістю цієї групи препаратів є їх дуже слабка абсорбція в шлунково-кишковому тракті, складова 0,75 - 4% загальної дози, проте половина абсорбованого речовини депонується у кістках і залишається там протягом ряду років. Передбачувані механізми, що лежать в основі антірезорбтівной активності біфосфонатів, пов'язані з їх негативним впливом як на активність, так і на диференціювання остеокластів. До добре зарекомендували себе препаратів цієї групи відноситься алендронат (фосамакс), в якому оптимально співвідношення між високою антірезорбтівной здатністю і мінімальним впливом на мінералізацію. Трирічне багатоцентрове дослідження продемонструвало, що щоденний прийом алендронату у дозі 10 мг достовірно підвищує мінеральну щільність у всіх кістках скелета і знижує ризик виникнення як хребетних, так і не хребетних переломів [З].
Для лікування остеопорозу, що супроводжується болями, препаратом вибору є кальцитонін (КТ). До сьогоднішнього дня він виділений у багатьох видів тварин, в клінічній практиці використовується 4 види, які за своєю біологічною активністю поділяються на 2 групи: синтетичний КТ лосося і синтетичний КТ вугра в 20-40 разів активніші, ніж синтетичний людський КТ і натуральний свинячий КТ . Антирезорбтивними дію КТ здійснюється за рахунок різних механізмів, пов'язаних з придушенням активності остеокластів і зменшенням їх кількості. Анальгетический ефект гормону пояснюють взаємодією з рецепторами, що локалізуються в різних структурах мозку, що беруть участь у передачі больових відчуттів, а також стимуляцією вивільнення Ь-ендорфіну - ендогенного агоніста опіоїдних рецепторів. До інших доведеним ефектів гормону, не пов'язаних з впливом на гомеостаз кальцію, відносять протизапальну дію.
Використання метаболітів вітаміну D в клінічній практиці перестало бути виключно допоміжним, спрямованим на підвищення всмоктування кальцію. Логічним продовженням підвищення рівня кальцію в крові є гальмування секреції синтезу паратгормону, що в свою чергу призводить до зменшення резорбції кістки остеокластів. Активність остеобластів збільшується за рахунок стимуляції генів, що регулюють синтез факторів росту, що стимулюють функцію остеобластів, що позитивно позначається на здатності до відновлення мікроушкоджень трабекулярної платівок. Анаболічну дію активних метаболітів вітаміну D проявляється підвищенням м'язової сили і поліпшенням нервово-м'язової координації, що сприяє зменшенню ризику переломів [2].
У комплексному лікуванні остеопорозу дуже важливе значення має навчання хворих, яке передбачає пояснення того, як можна знизити ризик переломів. Симптоматична терапія остеопорозу при виражених болях і свіжих компресійних переломах припускає носіння корсета. Призначення лікувальної фізкультури таким хворим направлено на зміцнення м'язів спини, живота і нижніх кінцівок і можливо тільки під контролем грамотного інструктора і за умови індивідуально підібраного комплексу фізичних вправ. Масаж при остеопорозі носить щадний характер, враховуючи зниження механічної міцності кісткової тканини.
Таким чином, обов'язковими умовами терапії остеопорозу є її комплексність і постійний прийом протівоостеопоретіческіх препаратів. Профілактика остеопорозу включає в себе достатнє вживання кальцію, зменшення прийому ліків, потенційно шкідливих для скелета, збільшення фізичного навантаження, забезпечення нормальної репродуктивної функції у дітородному віці.
Література
1. Власова І.С., Терновий С.К., Сорокін А.Д. Вікові зміни мінеральної щільності трабекулярного речовини хребта і ризик переломів / / Мед. візуалізується. - 1998. - Жовтень. - Грудень. - С. 31 - 35.
Остеопороз - одне з найбільш поширених метаболічних захворювань скелета людини. До недавнього часу у вивчення цього захворювання був залучений досить вузьке коло фахівців. Сьогоднішній інтерес лікарів різних спеціальностей до цієї проблеми пов'язаний насамперед із великою поширеністю остеопорозу в сучасному суспільстві, що характеризується зміною демографічної ситуації в бік більшої кількісної представленості старшої вікової групи.
Метою даної публікації є залучення уваги інтерністів до остеопорозу як захворювання, що приводить до важкої інвалідизації, що демонструється спостереженням за хворою, яка перебувала на лікуванні в клініці.
Хвора С., 73 років, за фахом педагог, поступила в клініку пропедевтики внутрішніх хвороб, гастроентерології та гепатології ММА ім. І.М. Сєченова у відділення гастроентерології 17.09.98. При надходженні пред'являє скарги на практично постійну печію, що підсилюється після прийому їжі, схильність до закрепів, різку слабкість, відчуття "втоми" в області спини, зниження апетиту, біль у області тазостегнових суглобів, що посилюються при незначному фізичному навантаженні, схуднення на 10 кг за 6 років, зменшення зростання на 13 см за 6 років. З анамнезу: вважає себе хворою з вересня 1993 р., коли вперше з'явилося відчуття "втоми" в спині. У грудні-январе1993-1994 рр.. виникли інтенсивні болі в спині, різко обмежують активність хворий. При обстеженні в ЦІТО, куди звернулася хвора, було виявлено два компресійних перелому хребців грудного відділу хребта (Thvm, Thxi). На підставі рентгенограм поставлений діагноз: системний остеопороз з компресійними переломами грудних хребців, призначена терапія: глюконат кальцію 0,5 г по 4 таблетки на добу, альфа-Д3-Тева в дозі 0,5 мкг / добу, носіння корсета. На тлі терапії у хворої з'явилася слабкість, у зв'язку з якою в лютому 1995 р. було проведено обстеження в НДІ онкології ім. Герцена. Проведена стернальную пункція, УЗД органів черевної порожнини та нирок, УЗД щитовидної залози, сцинтиграфія кісток, виключалася мієломна хвороба і гіперпаратіреома (паратгормон 3,7 пмоль / л при нормі 0,9-6,2 пмоль / л). Даних про наявність злоякісного новоутворення неполучітся. З 1996 р. крім слабкості відзначає появу вираженої печії, відрижки їжею і запорів. З цього часу перестала носити корсет у зв'язку з посиленням печії. У червні 1998 р. хвора проконсультувати в Інституті ендокринології, де був поставлений діагноз сенильного остеопорозу і до терапії з червня 1998 доданий міакальцік в дозі 0,2 мкг / добу (схема прийому - 8 тижнів прийом і 8 тижнів перерва). У цей же період хвора відзначає появу болю в області тазостегнових суглобів. ВЦІТО з приводу двостороннього коксартрозу з вираженими болями рекомендовані ін'єкції диклофенаку 3 мл (75 мг) 1 раз на день № 6, на тлі яких болю купірувався. У серпні 1998 р. знову відзначає появу болю в області тазостегнових суглобів. З цього ж періоду у хворої відзначається збільшення слабкості, зниження апетиту, печія стає практично постійною, в зв'язку з чим хвора була госпіталізована в клініку для обстеження і лікування.
При надходженні стан відносно задовільний, харчування достатня, шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, набряків немає, периферичні лімфовузли не збільшені. Щитовидна залоза не збільшена. Виражений кіфосколіоз. Обмеження рухливості і болючість в тазостегнових суглобах. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, систолічний шум над всією серцевої областю, більше на верхівці, пульс 76 в 1 хв, АТ 140/90 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, селезінка не пальпується. Синдром Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає. Неврологічний статус без особливостей. З урахуванням скарг хворої на виражену слабкість, відсутність апетиту, схуднення, запори не можна було виключити наявність злоякісного новоутворення в першу чергу шлунка або товстої кишки. З метою виключення пухлини до стандартного плану обстеження було додано наступне: рентгенографія шлунка, багаторазове дослідження калу на приховану кров (наявність у хворої компресійних переломів хребта не дозволяло провести інструментальне дослідження товстої кишки), рентгенографія органів грудної клітини, УЗД щитовидної залози, консультація гінеколога. У результаті проведеного обстеження були отримані наступні дані. В аналізах крові - помірна анемія - НЬ 11,6 г%, ер. 4400000, кол. пок. 0,79, сироваткове залізо 29 мкг / дл (норма 40-170 мкг / дл), ОЖСС 366 мкг / дл, насичення трансферину залізом 7,9% (норма 20-55); всі інші досліджувані параметри, включаючи ШОЕ, протеінограмма, ЩФ, а також рівні кальцію та фосфору були в межах норми. В аналізах калу (при 5-кратному дослідженні) проби Вебера і бензидинове були негативними. В аналізах сечі змін не виявлено. ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 62 в 1 хв, горизонтальна ЕОС, дифузні зміни міокарда лівого шлуночка Рентгеноскопія шлунка велика фіксована грижа стравохідного отвору діафрагми (ПІД), рефлюкс-езофагіт Рентгенографія легенів змін не виявила Рентгенографія кульшових суглобів виражені явища двостороннього коксартрозу УЗ І органів черевної порожнини і нирок печінка збільшена в розмірах за рахунок лівої частки, контури хвилясті, паренхіма дифузно неоднорідна, в області VI сегмента анехогенна освіта неправильної форми, розміром 36 мм, що має всередині себе перегородку, що дає за собою ефект заднього посилення, жовчний міхур неправильної форми, стінки щільні, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, контури рівні, структура гіперехогенна, селезінка не збільшена, нирки розташовані звичайно, контур хвилястий, в правій нирці помірно розширені чашечки, визначається парапельвікальная кіста розміром 19 мм, у лівій нирці 2 парапельвікальние кісти розмірами 22 і20 мм УЗД щитовидної залози обсяг залози 8,0 мл, контури рівні, паренхіма дифузно неоднорідна, ехогенність середня, праворуч в нижній третині утворення середньої ехогенності, всередині нього зони рідинної деге-нераціі, контури рівні, по периферії гіпоехогенний віночок, розмір освіти 1, 3х1, 4х1, 6 см, аналогічний вузол по задньому контуру в середній третині лівої частки, розміром 0,7 х0, 8х0, 9 см Висновок ознаки багатовузлового зоба Консультація гінеколога постменопауза.
Проведене обстеження дозволило виключити у хворої наявність злоякісного новоутворення та пояснити наявні слабкість, зниження апетиту, поступову втрату в масі наступними причинами 1) анемією змішаного генезу - постгеморагічного внаслідок наявності фіксованого грижі ПІД, аліментарного внаслідок обмеження вживання в їжу м'ясних продуктів, оскільки хворий суб'єктивно здавалося , що на тлі їх прийому посилюється печія, 2) інтенсивними болями в області тазостегнових суглобів, що приводили до різкого обмеження рухливості хворий, 3) обмеженням прийому їжі внаслідок боязні печії.
Хороший клінічний ефект від проведеної терапії кваматела, феррумлек і диклофенаком, на тлі яких повністю купировалась печія, з'явився апетит, зникла слабкість, нормалізувався стілець і купірувався болі в області тазостегнових суглобів, також побічно свідчив на користь відсутності злоякісного новоутворення Для оцінки стану кісткової системи на момент обстеження і вирішення питання про ефективність проведеної протівоостеопоротіческой терапії, рекомендованої в інституті ендокринології, хворий проведено рентгенологічне дослідження хребта (рис 1 і 2), яке виявило остеопороз і регенеративно-дистрофічні зміни грудного і поперекового відділів хребта з патологічними переломами ThVIII, ThXI, ThXII, LI, lII, LIV У порівнянні з рентгенологічним дослідженням від 30 вересня 1997 з'явилися переломи ThXII LI, LII, Liv, рентгенологічне дослідження кистей, яке показало виражений остеопороз Денситометрія кісток передпліччя Z-score-ultra BMD -1,5 (74%), T-score - 3,6 (55%) (зниження щільності кісткової тканини до 55% вікової норми) У зв'язку з різким прогресуванням остеопорозу (за 1 рік з'явилося 4компрессіонних перелому хребта) і неефективністю проведеної терапії (міакальцік 0,2 мкг / добу, альфа-Д- Тева 0,5 мкг / добу, кальцій-вітрум 500 мг / добу) хвора була проконсультовано ендокринологом, який дав висновок про первинний постменопаузальному стійкому остеопорозі (компресійні переломи хребців), многоузловом еутиреоїдного зобі Рекомендації фосамакс 10 мг вранці, кальцій Сандоз форте 1000 мгна ніч , альфа - Д3 - Тева 0,25 мкг по 2 таблетки 2 рази на день (ранок-день) Визначення маркерів кісткової резорбції (вихідних і через 3 міс від початку лікування) Контроль рівня іонізованого кальцію 1 раз на 3 міс. Обов'язкове носіння корсета ("Ленінградський" тип) Дотримання спеціального рухового режиму УЗД щитовидної залози через 6 міс. Повторна консультація через 3 міс.
У результаті проведеного обстеження було поставлено діагноз: первинний стійкий постменопаузальний остеопороз з компресійними переломами хребта, двосторонній коксартроз, рефлюкс - езофагіт, фіксована грижа ПІД, залізодефіцитна, постгеморагічна анемія, кіста печінки, парапельвікальние кісти нирок, нефросклероз, многоузловой еутиреоїдний зоб. Хвора виписана з клініки в задовільному стані під спостереження ендокринологів.
Втрата кісткової тканини з віком є універсальним феноменом як для жінок, так і для чоловіків, складаючи після 40 років менше 1% на рік [14]. Надмірна втрата кісткової маси, яка характеризує патогенез остеопорозу, є насамперед результатом аномалій у циклі ремоделювання і моделювання кісток. Біологічний сенс ремоделювання полягає в регенерації мікроушкоджень, коли видаляється стара кісткова тканина замішався точно такою ж кількістю нової [12, 14].
У жінок з настанням постменопаузи на тлі зниження рівня статевих гормонів спостерігається переважання процесів резорбції кісткової тканини над процесами її формування. При постменопаузальному остеопорозі порушення процесів ремоделювання кісткової тканини є результатом підвищеної активності остеокластів. Останні формують занадто великі порожнини, які не можуть бути відновлені остеобластами. Освіта великих резорбционно порожнин супроводжується руйнуванням трабекул в областях найбільшого вмісту губчастої речовини (хребет, шийка стегнової кістки, дистальний відділ передпліччя) і високим ризиком розвитку переломів при мінімальній травмі. У чоловіків втрата кісткової маси відбувається зі швидкістю наполовину меншою, ніж у жінок.
Після 70 років швидкість цього процесу може знову збільшитися як у жінок, так і у чоловіків. При сенільному остеопорозі (тип 2) важливу роль у розвитку захворювання відіграє недостатнє засвоєння кальцію внаслідок дефіциту вітаміну D, що надходить з їжею, і зменшення його активації в шкірі. Основним патогенетичним ланкою інволюційного остеопорозу вважають дефіцит активних метаболітів вітаміну D перш за все із-за зниження синтезу oci-гідроксилази в нирках і розвитку резистентності до його впливу внаслідок зменшення кількості рецепторів в шлунково-кишковому тракті і кістках. У результаті негативного балансу кальцію розвивається вторинний гіперпаратиреоз, що є стрижневим механізмом розвитку даного типу остеопорозу. Для сенильного остеопорозу характерно збільшення порозности корковою частини кістки і найбільш типовим є перелом шийки стегна.
Епідеміологічні дослідження американської популяції показують, що в даний час третина всіх жінок у віці 60-70 років страждають остеопорозом, а у більшості інших спостерігається остеопенія, тільки 1 з 9 жінок має нормальну щільність кісткової тканини. Після 80лет у 70% жінок відзначається остеопороз [7]. Дослідження цієї проблеми в нашій країні показали, що у віковому діапазоні 60-73 року зміни мінеральної щільності, характерні для остеопорозу, були виявлені у 65,7% жінок проти 38,7% у чоловіків, а у віці старше 73 років-практично у всіх жінок (92,5%) і у половини чоловіків (52%) [I].
Втрата кісткової маси та архітектурної цілісності є повільним процесом, який залишається безсимптомним до появи типового нізкотравматіческого перелому. За даними L. Melton, у 40% жінок і у 13% чоловіків у віці старше 50 років виникає хоча б один перелом [I]. Хребет - основне місце переломів у хворих на остеопороз. Приблизно у 30-50% жінок і у 20-30% чоловіків протягом життя виникають переломи хребців, причому у 25% - множинні. У жінок молодше 50 років частота переломів практично дорівнює нулю, однак у групі жінок старше 50 років число переломів хребців різко зростає, досягаючи до 80 років 30 на 1000 в рік [б]. Було описано два типи болю при переломах хребців: гостра і хронічна. Найчастіше складно відрізнити гострі симптоми від хронічних, тому що складно визначити час виникнення перелому. Гострий біль часто зменшується при застосуванні анальгетиків, відрізняється за важкості (в деяких випадках нестерпна) і зазвичай триває протягом декількох тижнів або місяців з моменту перелому. Хронічна біль виникає, коли кіфоз призводить до напруження м'язів і зв'язок, її іноді описують як тупий ниючий біль або як дискомфорт. Не будучи вираженим симптомом, цей дискомфорт значно обмежує соціальну активність пацієнтів. Багато пацієнтів скаржаться не на біль у спині, а на стомлюваність або почуття "втоми" у спині, як це було у спостерігалася нами хворий. Візуальними ознаками остеопорозу служать зменшення росту і прогресування кіфозу. Вигин хребта і зменшення зростання значно обмежують фізичну активність через неможливість прямо сидіти або стояти, внаслідок цього погіршується якість життя пацієнтів.
З урахуванням високої поширеності остеопоротичних переломів проблема ранньої діагностики, профілактики і лікування остеопорозу за значимістю експертами ВООЗ поставлена на 4-е місце після серцево-судинних, онкологічних захворювань і цукрового діабету [15].
В даний час для лікування і профілактики остеопорозу використовуються різні групи препаратів, які умовно поділяють наступним чином: препарати з переважним впливом на резорбцію кісткової тканини (естрогени, кальцитоніну, біфосфонати) і препарати з переважним впливом на формування кістки (активні метаболіти вітаміну D, солі фтору , анаболічні стероїди, оссіен - гідроксіапатітний комплекс, іпріфлавон) [5]. Ряд препаратів знаходиться на стадії клінічних випробувань, зокрема паратиреоїдний і соматотропний гормон [I]. Вибір терапії здійснюється в залежності від клінічної картини захворювання, віку, показників щільності кісткової тканини та особливостей порушень кісткового метаболізму і гомеостазу кальцію. Для лікування остеопорозу, як правило, застосовують комбінацію препаратів з різним механізмом дії.
Солі кальцію не використовуються як монотерапія при лікуванні остеопорозу, але їх застосування є обов'язковим у комплексі з іншими ліками. Рекомендована добова доза кальцію для жінок в пост менопаузі, що приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ), становить 1000 мг, не приймають ЗГТ, а також для всіх жінок після 65 років - 1500 мг [13].
Застосування ЗГТ протягом тривалого часу вважалося показаним виключно для профілактики остеопорозу, проте останні дослідження із застосування естрогенів в пізньому посаду менопаузальном періоді продемонстрували їхню ефективність для зниження ризику переломів [9]. Захисна дія естрогенів на кісткову тканину полягає у зменшенні кісткової резорбції шляхом прямого зв'язування з високоспецифічним рецепторами на остеобластів і опосередковано через гормони, що регулюють обмін кальцію [8]. Рішення на користь того чи іншого режиму ЗГТ (з менструально - подібними кровотечами або без них) залежить від періоду по відношенню до пост менопаузі, в якому знаходиться жінка. Вибір форми препарату залежить від характеру клінічних пост менопаузальних проявів. Під час проведення ЗГТ необхідний динамічний, щорічний контроль за соматичним станом жінки, що включає інтравагінальне УЗД з обов'язковим вимірюванням товщини ендометрію (М-ехо <5 мм), мазок із цервікального каналу, мамографія.
Високими антирезорбтивними властивостями володіють біфосфонати, група препаратів з високою спорідненістю до гідроксиапатиту кісткової тканини. Недоліком біфосфонатів є їх здатність в певних концентраціях пригнічувати мінералізацію. Біфосфонати 2-й і 3-й регенерації надають хорошу лікувальну дію у концентраціях, які не впливають істотно на мінералізацію. Загальною властивістю цієї групи препаратів є їх дуже слабка абсорбція в шлунково-кишковому тракті, складова 0,75 - 4% загальної дози, проте половина абсорбованого речовини депонується у кістках і залишається там протягом ряду років. Передбачувані механізми, що лежать в основі антірезорбтівной активності біфосфонатів, пов'язані з їх негативним впливом як на активність, так і на диференціювання остеокластів. До добре зарекомендували себе препаратів цієї групи відноситься алендронат (фосамакс), в якому оптимально співвідношення між високою антірезорбтівной здатністю і мінімальним впливом на мінералізацію. Трирічне багатоцентрове дослідження продемонструвало, що щоденний прийом алендронату у дозі 10 мг достовірно підвищує мінеральну щільність у всіх кістках скелета і знижує ризик виникнення як хребетних, так і не хребетних переломів [З].
Для лікування остеопорозу, що супроводжується болями, препаратом вибору є кальцитонін (КТ). До сьогоднішнього дня він виділений у багатьох видів тварин, в клінічній практиці використовується 4 види, які за своєю біологічною активністю поділяються на 2 групи: синтетичний КТ лосося і синтетичний КТ вугра в 20-40 разів активніші, ніж синтетичний людський КТ і натуральний свинячий КТ . Антирезорбтивними дію КТ здійснюється за рахунок різних механізмів, пов'язаних з придушенням активності остеокластів і зменшенням їх кількості. Анальгетический ефект гормону пояснюють взаємодією з рецепторами, що локалізуються в різних структурах мозку, що беруть участь у передачі больових відчуттів, а також стимуляцією вивільнення Ь-ендорфіну - ендогенного агоніста опіоїдних рецепторів. До інших доведеним ефектів гормону, не пов'язаних з впливом на гомеостаз кальцію, відносять протизапальну дію.
Використання метаболітів вітаміну D в клінічній практиці перестало бути виключно допоміжним, спрямованим на підвищення всмоктування кальцію. Логічним продовженням підвищення рівня кальцію в крові є гальмування секреції синтезу паратгормону, що в свою чергу призводить до зменшення резорбції кістки остеокластів. Активність остеобластів збільшується за рахунок стимуляції генів, що регулюють синтез факторів росту, що стимулюють функцію остеобластів, що позитивно позначається на здатності до відновлення мікроушкоджень трабекулярної платівок. Анаболічну дію активних метаболітів вітаміну D проявляється підвищенням м'язової сили і поліпшенням нервово-м'язової координації, що сприяє зменшенню ризику переломів [2].
У комплексному лікуванні остеопорозу дуже важливе значення має навчання хворих, яке передбачає пояснення того, як можна знизити ризик переломів. Симптоматична терапія остеопорозу при виражених болях і свіжих компресійних переломах припускає носіння корсета. Призначення лікувальної фізкультури таким хворим направлено на зміцнення м'язів спини, живота і нижніх кінцівок і можливо тільки під контролем грамотного інструктора і за умови індивідуально підібраного комплексу фізичних вправ. Масаж при остеопорозі носить щадний характер, враховуючи зниження механічної міцності кісткової тканини.
Таким чином, обов'язковими умовами терапії остеопорозу є її комплексність і постійний прийом протівоостеопоретіческіх препаратів. Профілактика остеопорозу включає в себе достатнє вживання кальцію, зменшення прийому ліків, потенційно шкідливих для скелета, збільшення фізичного навантаження, забезпечення нормальної репродуктивної функції у дітородному віці.
Література
1. Власова І.С., Терновий С.К., Сорокін А.Д. Вікові зміни мінеральної щільності трабекулярного речовини хребта і ризик переломів / / Мед. візуалізується. - 1998. - Жовтень. - Грудень. - С. 31 - 35.