Особливості фізіології дитини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:

«Особливості фізіології дитини»

Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2009

План

1. Гіпоглікемія
2. Особливості енергетичного та білкового обміну речовин
3. Особливості реакції на операційну травму в дитячому і дитячому віці
4. Патологічні зміни
Література

1. Гіпоглікемія
До моменту народження рівень цукру крові у новонароджених досягає приблизно 70-80% материнського (Corn-blath, Schwartz). Протягом наступних 4 год ця величина швидко падає, тому що організм дитини спочатку утилізує вуглеводи, а пізніше жири до тих пір, поки він не зможе покрити енергетичні запити прийомом їжі природним шляхом (Cornblath, Schwartz, Melichar, Persson, Genzi, Cornblath, Reisner , Beard et al.). У 2-3% дітей цукор крові знижується до таких значень, при яких можуть спостерігатися важкі наслідки, які позначаються, по Cornblath, транзиторною симптоматичної неонатальної гіпоглікемією.
Критичним межею рівня цукру крові вважається:
- У дітей з масою менше 2500 р 20 мг / дл
- У доношених дітей до 72 год життя 30 мг / дл
- У доношених дітей старше 72 год 40 мг / дл
- У дітей старше 1 року 50 мг / дл
- У новонароджених, народжених від матерів, хворих на цукровий діабет 30 мг / дл
У нормі доношені діти мають великі резерви глікогену (Shelley, Schelley, Neligan), які можуть покрити майже 20-годинну потреба (Melichar). Знижені резерви мають недоношені і гіпотрофічної новонароджені (наприклад, близнюки) (у них особливо легко розвивається гіпоглікемія), а також діти, матері яких страждали на цукровий діабет і токсемією, і діти з синдромом недостатності дихання. Основними симптомами є: тремор, конвульсії, нерегулярне дихання аж до апное, апатія, гіпотонія м'язів, ціаноз. У першу чергу виникає загроза для центральної нервової системи, в ній немає власних резервів глікогену. У значному відсотку випадків спостерігаються незворотні мозкові порушення або настає смерть (Chance, Bower, Cornblath, Schwartz). Особливо часто ми спостерігали гіпоглікемію у новонароджених в післяопераційному періоді (Schippan, Wild).
Причинами цього синдрому є не підвищене споживання глюкози на периферії, як передбачалося раніше, а недостатнє звільнення її з глікогену при зниженій периферичної потреби або недостатній глюконеогенез внаслідок неповноцінності системи регуляції (глюкагон, кора надниркових залоз; Gladtke з співавт.; З робіт Hattinberg з співавт.) .
Терапія полягає в доставці глюкози або порушення глюконеогенезу.
Схема по Cornblath, Schwartz наступна:
Термінове введення інфузійного розчину глюкози 500 з розрахунку 1-2 мл / кг маси з подальшим переходом на повільне введення інфузійного розчину глюкози 150 в дозуванні 75-100 мл / кг маси тіла на день у перші 1-2 дні життя. Після цього вводиться 100-ПО мл / кг маси на день інфузійного розчину глюкози 100 з 40 мекв / л хлориду натрію. Як можна скоріше варто переходити на харчування природним шляхом. Введення глюкози не можна обривати раптово, тому що можлива надмірна гіпоглікемія. При недостатньому підвищенні рівня цукру крові (гранична концентрація 30 мг / дл після 6-12 год внутрішньовенного введення) призначається гідрокортизон 5 мг / кг маси на день всередину або АКТГ 4 ОД / кг маси на день внутрішньом'язово в два прийоми.
Chance рекомендує при подібному введенні глюкози додавати гідрокортизон 10 мг / кг маси на день або преднізо-лон 2 мг / кг маси на день.
Нам, як правило, вдавалося усунути гіпоглікемію внутрішньовенним введенням глюкози в розмірі добової потреби у вигляді інфузійного розчину глюкози 200 (але не через пупкову вену через небезпеку розвитку тромбозів). Тільки зрідка доводилося додатково вдаватися до введення інфузійного розчину 400. Гіпоглікемія може розвинутися також у немовлят більш старшого віку і у дітей з тяжкою дистрофією (гіпертрофічний стеноз воротаря, тривалий недостатнє парентеральне харчування). Неврологічні ознаки при цьому спостерігаються рідко або бувають нечіткими; на першому плані стоять порушення дихання.
Лікування здійснюється масивним введенням висококонцентрованих розчинів глюкози.
При гіпоглікемічних станах, насамперед у дитячому віці, потрібно також думати про порушення всмоктування і засвоєння глюкози, які краще всього лікувати під спостереженням фахівців.
2. Особливості енергетичного та білкового обміну речовин
Потреба в енергії у дітей значно вище, ніж у дорослих, так як, окрім потреби для підтримки життєдіяльності, існує потреба в енергії для процесів росту.
У 6-12-річну дитину загальний обмін речовин (за Mitchell-Neelson) включає в себе:
- 50% основної обмін;
- 3% специфічно динамічна дія;
- 12% зростання;
- 25% фізична активність;
- 10% втрата зі стільцем.
При розрахунках поряд з поверхнею тіла [основний обмін приблизно 1000 ккал (4190 кДж) / м 2 на день, загальний обсяг приблизно 1500 ккал (6880 кДж) / м 2 день] враховуються також маса тіла і вік (табл. 1). Данньк різнорідні. Для оцінки ситуації у кожного хворого дитини є дані Mitchell - Nelson, що мають значні коливання. У даних ВООЗ приймається за основу білок, який майже на 50% складається з есенціальних амінокислот (наприклад, жіноче молоко, курячі яйця).

Таблиця 1. Орієнтовні цифри добової потреби в калоріях і білках
Калорії і білки (за Mitchell - Nellson)
Білки (за ВООЗ - Technical Report series. No. 301)
вік, роки
ккал (кДж) / кг маси тіла
білок, г / кг маси тіла
вік
білок, г / кг маси тіла
0-1
110 (461)
4,0
0-3 міс
2,3
3-6 »
1,8
6-9 »
1,5
9-12 »
1,2
1-3
100 (419)
3,5
1 - 3 роки
1,06
4-6
90 (377)
3,0
4 - 6 років
0,97
7-9
80 (335)
2,5
7-9 »
0,92
10-12
70 (293)
2,0
10-12 »
0,86
13-15
69 (251)
1,5
13-15 »
0,84
15
50 (209)
1,0
16-19 »
0,77
Потреба в білках значно підвищується після операцій і травм, особливо опіків, а також при втраті кишкового секрету, синдромі малабсорбції при запаленнях шлунково-кишкового тракту або після поширених резекцій, при паразитарних, бактеріальних і вірусних інфекціях, пухлинних захворюваннях і в період одужання після гострої ниркової недостатності або гострого захворювання печінки.
У немовлят потреба в амінокислотах інша, ніж у дорослих (табл. 2). Особливо потрібно пам'ятати, що гістидин у немовлят і маленьких дітей і цістеінцістін у недоношених (Sturman et al.) Є есенціальним амінокислотами.
Таблиця 2. Мінімальна добова потреба немовлят і маленьких дітей в есенціальних амінокислотах
Амінокислоти
Мінімальна потреба,
мг / кг маси
Гістидин
34
Ізолейцин
119
Лейцин
150
Лізин
103
Метіонін (за наявності цистину)
45
Фенілаланін (за наявності тирозину)
90
Треонін
87
Триптофан
22
Валін
105
Потреба в калоріях доношених і недоношених новонароджених низька. За даними Widdowson, для доношених новонароджених вона становить 45 ккал (188 кДж) / кг маси тіла в день (основний обмін) або 82 ккал (343 кДж) / кг маси тіла за 24 год (загальний обмін речовин), для недоношених - 38 ккал (159 кДж) / кг маси тіла за 24 год (основний обмін) або 65 ккал (272 кДж) / кг маси тіла за 24 год (загальний обмін, цит. за Widdowson). При цьому для недоношених допускаються і рекомендуються значно більші кількості калорій [за Young et al.: 120 ккал (502 кДж) і 6 г білка / кг маси тіла за 24 год по Harvie: 110-150 ккал (461-628 кДж) / кг маси тіла за 24 ч]. Дуже важлива для дітей цього віку оптимальна температура навколишнього середовища. Нейтральною температурою називається та, при якій не потрібно додаткової напруги обміну речовин для підтримки постійної температури тіла. Коливання цього критичної межі вгору і вниз підвищують потребу в кисні від 6-11% на кожен градус Цельсія (Sjlvermann c coaвт.). При народженні в залежності від віку та маси тіла межі коливань нейтральної температури для доношених дітей складають 29-34 ° С, для недоношених з маленькою масою тіла менше 1500 г-33-34 ° С (Scopes, Ahmed). Найбільш сприятливим місцем для вимірювання температури шкіри є передня черевна стінка. Оптимальною температурою тіла для новонароджених вважається 36-37 ° С. Ці дані свідчать про нагальну необхідність лікувати хворого новонародженого доношеної та недоношеної в кувезах. У період новонародженості потреба в кисні зменшується при ушкодженнях мозку (Varga з співавт.).
Підвищене споживання калорій спостерігається при лихоманці (підвищення температури на 1 градус Цельсія тягне за собою підвищення основного обміну на 10%) і при значній фізичної активності [в нормі 15-25 ккал (63 - 105 кДж) / кг маси тіла за 24 год, підвищення до 40-50 ккал (167-209 кДж) / кг і в крайніх випадках до 80 ккал (335 кДж) / кг маси за 24 год, Mitchell - Nelson]. Про це треба думати, спостерігаючи у дитини в післяопераційному періоді занепокоєння, синдром недостатності дихання і крик. Обмін речовин підвищується вдвічі також після операцій і травматичних пологів (розщеплення білків, жирів і вуглеводів).
Таблиця 3. Концентрація загального білка в плазмі [за Acharya, Payne, Mitchell - Nelson, Smidt, 1962; Thalme, 1962; Widdowson, McCance]
Доношені новонароджені
4,5-4 г / дл (у недоношених часто ще менше)
3 міс
5-6 г / дл
1 рік
6-7 г / дл
Більш старші діти
6-7,5 г / дл
Найвища метаболічна активність спостерігається у віці від 6 місяців до 2 років (маса тіла 5-15 кг, Holliday, Segar). У новонароджених і дітей молодшого грудного віку загальний вміст білків у плазмі знижений за рахунок альбуміну (Роупег - Wall, Finch; табл. 3).
Межа коливань дуже широкий, особливо у новонароджених. При набряках можна думати про зміст загального білка до 4-5 г / дл, а альбуміну менше 2,5 г / дл (Mitchel - Nelson). Недоношені з показниками загального білка менше 4 г / дл мають мало шансів вижити [Liebe з співавт.].

3. Особливості реакції на операційну травму в дитячому і дитячому віці
Принципово можна вважати, що з 2-3-го тижня життя спостерігаються ті ж періоди післяопераційного перебігу, як і у дорослих, які були описані Moore. Безпосередньо після травм і пошкоджень відбуваються переміщення води і електролітів як між пошкодженими і нормальними тканинами (утворення «третього простору»), так і між внутрішньо-і позаклітинним просторами. Це веде до «внутрішньої дегідратації» (склад рідини «третього простору» майже відповідає складу позаклітинної рідини плюс додатково білок), а також до збільшення і зниження концентрації рідини позаклітинного простору (падіння концентрації натрію; Randall, Rhoads з співавт., Wilkinton). У нормі через 2-3 дня ці зміни зазнають зворотного розвитку. Якщо подумати про фізіологічні особливості немовлят і маленьких дітей, то легко можна пояснити схильність до набряком у післяопераційному періоді, особливо при надмірному введенні води і натрію, і загрозу розвитку шоку в операційному і післяопераційному періодах, а також після травм. Мабуть, особливе місце займають новонароджені. Щоправда, дані різних авторів значно відрізняються. Дослідження Knutrud показують, що нормально в перші дні після народження в організмі затримуються вода, натрій, хлориди і магній, а калій виводиться. При цьому спостерігається олігурія. Якщо дитина оперується, то в порівнянні з дорослим у нього спостерігається більш значна втрата калію з максимумом в перший і другий дні після операції. Натрій, хлориди і вода, як і у дорослих, у перші 3 дні затримуються. Одночасно Knutrud знаходив значне виведення фосфатів (поєднується з втратою калію) і магнію (паралельно з виведенням азоту) з негативним балансом аж до 7-го дня після операції. Принципових відмінностей з обміном у дорослих не виявлялося.
Ці спостереження суперечать раніше проведеними дослідженнями Rickham, який найважливішою відмінністю змін в організмі дорослих і новонароджених вважав відсутність виведення у новонароджених калію, зміст якого не еквівалентно катаболізму білка, тобто відсутність додаткової внутрішньоклітинної втрати калію. Можлива затримка води. Натрій затримується, як у дорослих, правда, не в день операції, а 1-2 днями пізніше, в підвищеній кількості затримуються хлориди, що частково пояснює схильність до ацидозу. Припускають, що причиною цього є порушення регуляції в системі гіпофіз - кора надниркових залоз в неонатальному періоді. На підставі цих даних Rickham зробив висновок про чітку метаболічної резистентності новонароджених щодо травм і стресових ситуацій.
Colle і співавт. не знаходили в післяопераційному періоді затримки води, натрію і хлоридів навіть після попередніх втрат, в той час як динаміка і співвідношення калію і азоту були такими ж, як і у дорослих.
Втрата маси тіла після операції може бути значно обмежена або навіть запобігти, якщо вчасно, тобто в перший і другий післяопераційні дні, почати парентеральне харчування, причому потрібно подбати про адекватне введення калію і магнію.
4. Патологічні зміни
Діагностичні заходи
Точна діагностика служить передумовою раціональної терапії. Це перш за все відноситься до інфузійної терапії в ранні роки життя, коли важко провести грань між користю і шкодою втручань. Основою є анамнез, клінічні дослідження та лабораторна діагностика.
Анамнез
Важливо мати відомості про тривалість захворювання. Наприклад, при короткому анамнезі (24-36 год) можна не думати ще про грубі порушення, якщо не було важкої блювоти або поносу (Swenson). Якщо блювота або пронос триває довго, то напевно є більш тяжкі порушення водного та електролітного балансу (наприклад, при гіпертрофічному пілоростенозі). Лихоманку і пітливість теж необхідно враховувати. Ретельний розпитування дозволяє, зрозуміло з обережністю, зробити висновок про характер і кількість блювотних мас, стільці, виведенні сечі і т. п. Відомості про попередню терапії так само важливі, як і знання про динаміку маси тіла (відомості з карти жіночій консультації). Звичайно, всі дані потрібно оцінювати з обережністю!
Клінічне обстеження
Дані клінічного обстеження представляють собою велику цінність, ніж лабораторного, але враховуються ще недостатньо.
Вимірювання маси тіла в динаміці: має найбільше значення при тяжких захворюваннях. Зміни маси тіла безпосередньо залежать від загальної маси клітин, позаклітинного обсягу та / або стану вільної води (Тriniger). Вони вказують на правильно чи неправильно проведену терапію (наприклад, при нирковій недостатності, дегідратації, перенасичення рідиною і т.д.). Потрібно обачність в оцінці даних при утворенні «третього простору», тому що легко зробити помилковий висновок при явищі секвестрації рідини (розтрощення і опіки, перитоніт, механічна і паралітична кишкова непрохідність, плевральний випіт і т.п.). Необхідно пам'ятати і про катаболізмі, який може розвиватися при важких захворюваннях. Для таких ситуацій підходить основне правило: належна маса тіла = масі тіла в нормі - корекція на катаболізм. Для дітей це втрати до 5 г / кг маси за 24 год і більше.
Визначення показників кровообігу: систолічний артеріальний тиск падає тільки тоді, коли маса циркулюючої крові зменшується майже на 30%. Більш точну інформацію при оцінці позаклітинного обсягу дає вимір центрального венозного тиску, що у немовлят і маленьких дітей виконати технічно важко. У них легше досліджувати наповнення периферичних вен (наповнення зовнішньої яремної вени до зовнішнього краю грудинно-ключично-сосковой м'язи відповідає центральному венозному тиску близько 8 см вод. ст. (Truniger). Порушення периферичного кровообігу (сірувато-синюшне забарвлення шкіри, знижена секреція сечі) вказують на зменшення позаклітинного простору або шоковий стан. Рожева шкіра, нормальне виведення сечі говорять про правильному лікуванні.
Дослідження виведення сечі: вимірюється кількість і відносна щільність: сеча досліджується кожну годину, іноді на час вводиться катетер.
Набряки можуть розвиватися при гіпопротеїнемії (менше 5 г / дл), особливо при гіпоальбумінемії (нижче 2,5 г / дл), перенасичення рідиною (гіпотонічна гіпергідратація, надлишок рідини), при збільшеному позаклітинному просторі (гіпертонічна гіпергідратація, надлишок натрію), а також при серцевій недостатності (в дитячому віці «буває рідко). Накопичення значної кількості рідини може спостерігатися ще до розвитку клінічних проявів. Першими ознаками служать набряки повік, щиколоток і тильній поверхні стоп (пам'ятати про збільшення маси тіла!).
Інфузійну терапію планувати таким чином, щоб не розвинулися набряки. Більш за все слід побоюватися набряку легенів, з яким у дітей здебільшого впоратися не вдається!
- Дослідження загального стану, психіки, тургору шкіри, напруги тім'ячка, очних яблук дозволяє певною мірою кількісно оцінити дегідратацію (табл. 4). Щоправда, ці клінічні ознаки з'являються лише при втраті майже 6% загальної рідини тіла. При одночасній втрати натрію тургор шкіри знижується значніше, ніж при рідко спостерігається чистої втрати води (Zarow).

Таблиця 4. Клінічні ознаки дегідратації в дитячому віці
Клінічні ознаки
Вік
Ступінь дегідратації
Важка
помірна
легка
Дефіцит рідини внекле
точного простору (%)
Будь-який
30
22,5
15
Втрата рідини до загальної
масі тіла (%)
Немовлята менше 6 міс
12
9
6

6 - 12 міс
10
8
5,5

Більше 1 року
9
7
5
Зменшення маси тіла в
внаслідок втрати рідко-
сті (%)
Немовлята менше 6 міс
9
7
5
6-12 »
7,5
5,5
3,7

Більше 1 року
6
4,5
3
Обсяг, що потребується для
корекції дегідратації, замісної рідини в мілілітрах на 1 кг дійсної маси тіла
Немовлята
100
75
50
Менш 6 міс
(Іноді
120-150)
50
6-12 »
80
60
Більше 1 року
65
50
35
Легка дегідратація: дратівливість, спрага, сухість слизової оболонки язика і порожнини рота, злегка запалі очі, червоне обличчя, тепла шкіра, іноді незначне зниження еластичності шкіри.
Помірна дегідратація: занепокоєння, полохливість, хрипкий голос, виражена сухість слизової оболонки язика і порожнини рота, спрага, блідість і втрата еластичності шкіри. Очі запалі, джерельце (у немовлят) запалий,, очні яблука м'які, лихоманка, тахікардія, важка олігурія.
Важка дегідратація: стан хворого важкий, апатія, ареактівность, загальна гіпотонія, різка сухість слизової оболонки рота, шкіра холодна та бліда, кінцівки ціанотичні, еластичність шкіри різко знижена, очі нерухомі, запалі, очні яблука дуже м'які, джерельце запалий, частий ниткоподібний пульс.
Втрата рідини більше 20% маси тіла веде, як правило, до смерті.
Лабораторні біохімічні дослідження
Лабораторні дані тільки тоді представляють цінність для терапії, коли їх можна швидко надати лікарю. Крім того, у дітей необхідно застосовувати мікрометодом і ультрамікрометоди, так як великі кількості крові брати у новонароджених не можна (2 мл крові, взятої у новонародженого при масі 3 кг , Відповідають майже 20 мл крові, взятої у дорослої людини з масою тіла 75 кг !). Часто звичайні вени виявляються недосяжними і доводиться пунктировать зовнішню яремну вену, стегнову вену, поперечний синус або брати для дослідження капілярну кров. На жаль ці оптимальні вимоги часто виявляються нездійсненними, тому дуже важливим є вивчення клінічної картини, вибір методів і складання мінімальної діагностичної програми, а лабораторну діагностику ми свідомо ставимо на третє місце в діагностичній програмі, що зовсім не означає її знецінення.
Мінімальна програма
- Кров або плазма: Na +, K +, C1 +, залишковий азот, цукор крові, осмолярність, кислотно-лужний стан (дослідження по Аструп!), Гемоглобін, гематокрит, відносна концентрація гемоглобіну, тромбоцити, загальний білок. По можливості, крім того, Са 2 +, Mg 2 +, електрофорез, креатинін.
- Сеча: Na +, K +, С1 -, Н +, кількість, відносна щільність, по можливості тітраціонний кислотність, сечовина. Про нормальних показниках сечі зазначено в роботах Plenert, Heine.
Оцінка лабораторних показників
Залишковий азот. Підвищення показників у новонароджених і немовлят спостерігається при різних станах, нормальні значення можна спостерігати тільки при урівноваженому водному балансі. Якщо у дитини при ексикозі виявлявся підвищений рівень залишкового азоту, а після терапії він знизився, то це свідчить про правильність проведеної терапії. Підвищення залишкового азоту не завжди буває ознакою хронічної ниркової недостатності!
Цукор крові, кислотно-лужний стан крові і сечі та загальний білок плазми: про діагностичне значення сказано вище.
Гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів, середня концентрація гемоглобіну: за певних умов гемоглобін і гематокрит дають корисні відомості про порушення водного та електролітного балансу. Хоча при дегідратації ці показники підвищуються, а при гіпергідратації знижуються, спиратися на їхні значення цілком не можна, внаслідок великих фізіологічних коливань (Aberdeen) у періоді дитинства (у новонароджених гематокрит - 60-65%, гемоглобін 18-22 г / дл; у дітей 3 - 6 міс гематокрит - 30-35%, гемоглобін - 11 -12 г / дл, у віці 14 років гематокрит - майже 45%, гемоглобін - близько 15 г / дл), а також внаслідок часто зустрічається анемії у дітей. Більше придатні показники середньої концентрації гемоглобіну та середнього об'єму еритроцитів. Це відносні величини, що визначаються за гемоглобіну та гематокриту (Саrstonsen, Lindenschmidt, Ressigl).
Підвищена середня концентрація гемоглобіну (у нормі 33-35%) говорить про гіперосмоляльності у позаклітинному просторі, знижена - про гіпоосмоляльності. Обережно треба підходити до оцінки часто зустрічається в дитячому і дитячому віці гіпохромною анемії! Одночасно потрібно визначати концентрацію натрію в плазмі!
Підвищений середній обсяг еритроцитів виявляється при макро-і мегалоцітарних анеміях і при значному збільшенні внутрішньоклітинної рідини; знижений середній обсяг еритроцитів знаходять при микроцитоза, гіпохромною анемії і різко вираженому клітинному зневодненні.
Для щоденного динамічного контролю інфузійної терапії дуже підходять в дитячій практиці показники середньої концентрації гемоглобіну та середнього об'єму еритроцитів.
Підвищення гематокриту (вади серця, новонароджені) понад 60% слід уникати, так як при цьому в'язкість крові різко підвищується. Критичною величиною є показник вище 70% (Kontras з співавт.).
Різкі коливання показників гемоглобіну і вмісту еритроцитів, спостережувані, наприклад, при геморрагиях, знижують діагностичну цінність показників Ht і Hb в оцінці змін внутрішньосудинного об'єму.
Показники хлоридів у плазмі та сечі: гіпо-і гіперхлоремія розвиваються приблизно паралельно змін концентрації в плазмі (Truniger). Однак додатково на розподіл хлоридів впливає кислотно-лужний стан (Chlorig-Shift). Ренальная втрата хлоридів багато в чому залежить від їх надходження в організм. Нормальні показники представлені в табл. 5 (Teixidor di Otto). Зниження виведення хлоридів спостерігається при зменшенні обсягу позаклітинного простору внаслідок дефіциту Na + і С1 -.
Таблиця 5 Нормальне виведення хлоридів із сечею у немовлят і дітей
Вік
мекв С1-/день
1-4 тижні
12-28
2-6 міс
28-140
6-12 »
140-280
1 - 2 роки
420-507

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
100кб. | скачати


Схожі роботи:
Метаболічні особливості фізіології та біохімії водоростей
Особливості проведення уроків з Анатомії та фізіології людини
Молюски Особливості будови і фізіології Умови проживання
Особливості позакласної роботи з анатомії фізіології та гігієни людини
Екологія земноводних Особливості будови і фізіології органів земноводних
Особливості підготовки дитини до школи
Особливості встановлення походження дитини
Особливості розвитку аутичного дитини
Особливості розвитку особистості обдарованої дитини
© Усі права захищені
написати до нас