Особливості психічної діяльності хворого страждає депресією

Зміст
1. Введення
2. Психічні стану депресій і їх прояву
3. Види депресивних розладів та їх психічні прояви
4. Психічні прояви інволюційної депресії
5. Висновок
Література

1. Введення

Депресія - це психічний розлад, але воно не виникає ні звідки. Депресія, по суті, є патологічне посилення нормального, природного афекту - горя, печалі, страждання. Посилення ж цього афекту тягне за собою безліч різних наслідків, яких від самого цього афекту очікувати не доводиться.
З іншого боку, будь-який афект є інтегральне прояв відбуваються в психіці процесів, при цьому він не буває окремим, самостійним, але лише превалюючим в тому чи іншому емоційному стані, де неминуче присутня і маса інших інгредієнтів з відтінками і півтонами. Іншими словами, афект горя, печалі, страждання виникає при взаємодії різних структур психічного і займає певне місце в психологічному просторі індивіда. Нарешті, ніщо в психічному, наскільки б безглуздим і безглуздим воно не здавалося, не є випадковим або марним. Всякий афект виконує якусь функцію, грає якусь певну, важливу з точки зору цілісного організму, функцію, найчастіше, правда, він - афект - переграє, і тоді виникають витрати, які роблять його - цей афект - болючим.
Фрейд розглядав депресію як результат інтроекціі в "его" хворого втраченого ним "об'єкта лібідо" [1]. Людина, з точки зору психоаналізу, виявляється, з одного боку, нездатний в зовнішньому відреагувати на втрату енергії, оскільки ж образ "об'єкта лібідо" інтроеціровать, то, з іншого боку, ця втрата оцінюється ним як втрата енергії, яку має його "его" . К. Абрахам додав до цієї теорії таке положення: втрата "об'єкта лібідо" призводить до регресу, що виражається інфантильною травмою орально-садистською стадії розвитку лібідо, фіксованої в ранньому дитинстві [2].

2. Психічні стану депресій і їх прояву

Депресія - тимчасове, постійне або періодично виявляється стан туги, душевної пригніченості. Характеризується зниженням нервово-психічного тонусу, обумовленого негативним сприйняттям реальності і самого себе. Депресивні стани виникають, як правило, в ситуаціях втрати: смерть близьких, розрив дружніх або любовних відносин. Депресивний стан супроводжується психофізіологічними порушеннями (втратою енергії, м'язовою слабкістю), відчуттям порожнечі і безглуздості, почуттям провини, самотності, безпорадності (Василюк). Для депресивного стану характерна похмура оцінка минулого і сьогодення, песимізм в оцінці майбутнього [3].
У класифікації психічних станів виділяють також соматопсихічні стану (голод, спрага, статеве збудження) і психічні стани, що виникають у процесі трудової діяльності (стану втоми, перевтоми, монотонії, стану натхнення і підйому, зосередженості і неуважності, а також нудьги і апатії). Ці стани описані в роботах Левітова, Ільїна, Платонова, Лебедєва, Горбова.
Як прогнозується, вже до 2020 року психічні захворювання стануть провідними причинами інвалідизації населення планети, при цьому - депресія посяде друге місце (після ішемічної хвороби) у першій десятці захворювань, що призводять до інвалідності. Адже всього 10 років тому, в 1990 році, за аналітичними даними Гарвардської школи охорони здоров'я, ВООЗ та Світового Банку, депресія займала лише 4 місце. Зараз тих, хто хоча б раз у житті пережив реальний депресивний епізод, вже близько 30%, а до кінця XXI століття ризик виникнення таких «епізодів» у європейській популяції планети, за прогнозами, наблизитися до 100% [4].
При депресії страждають практично всі сфери - емоційна, інтелектуальна, вольова і обов'язково мотиваційна, що проявляється як суб'єктивно в скаргах пацієнта, так і об'єктивно - у зміні поведінки. Стійке зниження настрою при депресії поєднується з втратою інтересу до того, що раніше сприймалося хворим як привабливе, що приносить задоволення або радість - різні форми дозвілля, спілкування, читання книг, хобі, професійна діяльність, статеве життя і пр. Пропаде не тільки почуття задоволення в результаті такої діяльності, у хворого, який страждає депресією, немає мотивації, не виникає бажання приступити до цієї діяльності, а інтерес до самої діяльності змінюється байдужістю і подразненням. Ці порушення складають один з головних діагностичних ознак депресії, який в МКБ-10 позначається як "втрата інтересу і задоволення" [5]. При всіх типах депресивного стану страждають також і первинні біологічні мотивації - харчова, порушується апетит, сексуальна функція, порушується сон. Ступінь цих розладів залежить, як правило, від тяжкості депресивного стану.
Потреби бувають вроджені і набуті, одні носять первинний біологічний характер, наприклад, потреба в їжі, продовження роду, сні і т.д., інші мають більш складну природу. До вищих потреб належить потреба пізнавати, займати положення в суспільстві, потреба самореалізації. Існуючі в підсвідомої сфері потреби трансформуються в мотивацію (потяг), яка формує поведінку людини, а саме зовні спостережувану форму активності.
Зв'язок мотиваційних порушень з депресією не випадкова і має певну біохімічну основу: до цих розладів призводить порушення обміну моноамінів мозку - серотоніну, допаміну, норадреналіну.

3. Види депресивних розладів та їх психічні прояви

1. При депресивних розладах невротичного кола (за винятком депресивних реакцій на важкий стрес) настрій, як правило, знижується помірно, є в наявності песимістичні установки, які, втім, далекі від суїцидальної готовності, частіше хворі гірше відчувають себе у вечірні години. Настрій, як правило, коливається, пацієнтів неважко розсмішити чи відвернути. Вони іноді з радістю повідомляють, що у них "депресія": "У мене справжня депресія!", "Яке" знижене "?! У мене настрою взагалі немає! "І т.п. При цьому неважко виявити занепокоєння пацієнта, а також те, через що він тривожиться (до цієї теми він постійно повертається). Десь у глибині душі він ще сподівається на благополучний або який-небудь взагалі результат цієї проблеми, однак висловлюється з цього приводу дуже завуальовано [6].
Особи з депресивним розладом невротичного кола можуть чимось зацікавитися, хоча коло їхніх інтересів значно скорочується, та й той інтерес, що виникає, достатньо швидко гасне.
Пацієнти не перестають повністю відчувати задоволення від того, що раніше його доставляло, але задоволення істотно згладжується і сходить нанівець раніше звичайного (в першу чергу, як правило, страждає сексуальна сфера). Крім того, все це зовсім не означає, що вони не здатні відчувати задоволення в принципі, наприклад, вони можуть відчувати задоволення від бесіди з лікарем. Характерна риса - втрата інтересу хворого до свого зовнішнього вигляду, жінки, наприклад, перестають використовувати косметику.
Переважання процесів гальмування над процесами збудження позначається, зрозуміло, і на активності пацієнтів. Вони, як правило, не просто швидко втомлюються, вони не можуть включитися в діяльність, а якщо і виконують якісь дії, то роблять це автоматично, відсторонено, без причетності.
При депресивних розладах невротичного рівня кидається в очі деяка пасивність пацієнта, він виглядає втомленим, засмикані. Тривожність цих пацієнтів ще не відчуває на собі позамежного гальмування, тому іноді може здатися, що вони цілком активні і навіть енергійні, але тут слід звернути увагу на нападоподібний характер цієї активності, процеси збудження і гальмування мовби борються в пацієнта. Гальмування, втім, щоразу, хоча може бути і не відразу, але перемагає.
Також при депресії невротичного рівня створюється враження, що пацієнти просто не хочуть зосереджуватися на чому-небудь, окрім як на власних песимістичних переживаннях.
2. При депресивних розладах ціклотімний рівня (сюди ж відносяться депресивні реакції на важкий стрес) настрій справді знижено досить суттєво, особливо в нічні та ранкові години, деяке поліпшення настає у другій половині дня. Плаксивість, найчастіше, непередбачувана, нападами хворі, як правило, намагаються її контролювати, що дається їм з великими труднощами. Від пацієнтів можна чути висловлювання суїцидального кола, вони обтяжуються життям, не хочуть одужувати, не вірять у можливість поліпшення. Тривога у цих пацієнтів дуже висока, але як би безпредметна, тому часто і не помічається. Розвеселити таких пацієнтів майже неможливо, вони напружені, ігнорують будь-оптимістичне зауваження лікаря, іноді, правда, з іронічною посмішкою. Спектр інтересів обмежується тематиками фабули переживань. Можна бачити, що пацієнти зберігають пасивність, свого роду нейтралітет навіть у тих випадках, коли оточуючі їх люди активно висловлюють радість або зацікавленість. Почуття втрати задоволення охоплює найширші пласти (їжа втрачає смак, світ здається "сірим" і т.п.) [7]. Ангедонія стає болісною, пацієнти постійно порівнюють себе з "нормальними людьми", дивуються з того, що вони - ці "нормальні люди" - можуть чомусь радіти, на щось сподіватися. Все це наводить пацієнтів на думку, що вони самі вже "ні до чого не придатні", сильно змінилися, зовсім на себе не схожі, стали зовсім не такі, як "нормальні люди" [8].
Також у пацієнта з ціклотімний рівнем депресії пасивність набуває рис скутості, він рідко змінює позу, його міміка бідна і одноманітна. Видно, що він рухається з працею, довго думає над питанням, не завжди може зібратися, щоб відповісти повно і виразно. Такі пацієнти часто скаржаться на втому, вони "втомилися від життя", "все обтяжує", "сил немає, повний занепад" і т.п.. Вони кажуть, що швидко втомлюються від бесіди, читання, перегляду телепередач: "не можу збагнути", "не розумію, про що говорять", "втрачаю нитку" тощо. Втім, було б помилкою вважати, що мова йде саме про стомленні, швидше треба думати про те, що через генералізації процесів гальмування у пацієнта фактично виникає труднощі формування і підтримки необхідної домінанти, це і викликає труднощі з цілеспрямованою діяльністю [9].
Крім цього, при ціклотімний депресії співбесіду з хворим представляє для лікаря велику труднощі, тому що постійно доводиться якось "розбудити" немов би відключається час від часу хворого.
3. При депресивних розладах психотичного рівня зниження настрою виявляється, як правило, саме пригніченістю ("нестерпний тягар"), туга відчувається буквально як фізичний біль. При цьому хворі часто не вважають свій настрій зниженим, вони просто не думають, що це може бути актуальним на фоні загальної безнадійності та безглуздості існування. Тривога відчувається пацієнтами як виражене внутрішнє напруження, іноді їм здається, що вони немов би затиснуті в якихось лещатах, і чи то самі вони будуть розчавлені, чи то лещата не витримають. На обличчі в них вираз скорботи, кути рота опущені, верхню повіку зламане під кутом в області внутрішньої третини, на лобі характерна складка, поза згорблена, голова опущена. Суїцидальні наміри цілком виразні. Інтерес пропадають практично повністю, до повної відмови від будь-якої діяльності. Висловлювання пацієнтів на цей рахунок звучать лякає, вони дивуються, як взагалі можна відчувати зацікавленість і задоволення, вони можуть запитати у лікаря: "А ви можете чогось радіти? Чому? ". Те, що раніше приносило пацієнтові задоволення, радувало або цікавило, тепер здається йому безглуздим, абсурдним, безглуздим, дурним, жахливим і т.п.. При цьому болючою опрацюванні піддається не тільки сьогодення і майбутнє пацієнта, але і його минуле, він може стверджувати навіть, що ніколи в житті не відчував задоволення або інтересу. Це не повинно вводити лікаря в оману: депресивному хворому не можна вірити, як і хворому шизофренією. Зниження енергійності, активності, підвищена стомлюваність [10].
У пацієнта з психотичної депресією активність може бути викликана тільки нападом тривоги: виникає ажитація, інтенсивне порушення, що супроводжується безцільними діями. У решту часу ж вони подібні здув кульці, здається, що життя вже їх покинула. Це не просто млявість, це раздавленностью. Рухи хворих повільні, вкрай скупі, здійснюються тільки при крайній необхідності, може розвиватися так званий "депресивний ступор". Пацієнти кажуть тихо і з труднощами, моментально втомлюються від спілкування або який-небудь іншої діяльності.
При психотичної депресії виникає відчуття, що пацієнт і зовсім знаходиться десь зовсім в іншому світі, з якого нам чутні лише деякі відгомони і обривки фраз. Причини цих "вражень" в тому-то і складаються, що сам акт співбесіди пацієнта з лікарем не здатний актуалізуватися до ступеня панівної домінанти.
Даний симптом як не можна краще ілюструє нейрофізіологічної суть депресивних розладів, а саме: переважання процесів гальмування над процесами збудження. Пацієнтів, часто, не тільки нічого не радує, але і не вражає. Вони втрачають здатність відчувати задоволення від того, що раніше його доставляло (ангедонія). Виразність цього симптому вельми варіабельна залежно від тяжкості депресивного розладу.
Існують і додаткові симптоми депресії, такі як труднощі при необхідності зосередитися, утримувати увагу. Цей симптом - також результат переважання процесів гальмування над процесами збудження. Можливість зосередження забезпечується принципом домінанти, оскільки ж при депресії процеси гальмування взагалі переважають над процесами збудження, існування якого-небудь панівного вогнища опиняється під питанням. По суті справи, єдино можливий осередок збудження тут - це тяжкі і фатальні думки про безглуздість і неспроможність життя. Зрозуміло, подібна постановка питання не дає змоги актуалізуватися яким-небудь іншим центрам.
Зниження самооцінки, виникнення почуття невпевненості в собі, ідеї винності й самознищення. Подібні міркування хворих - про власну неспроможність і винності - природний наслідок суб'єктивної оцінки хворим свого стану. Вони дійсно нічого не можуть через панування процесів гальмування, зниження активності, нездатність сформувати діяльну домінанту. Почуття вини при депресії, за даними різних досліджень, більшою мірою характерні для американців. Росіяни ж відчувають почуття провини досить своєрідно, навіть будучи депресивними хворими: швидше можна було б говорити про незручності або, в крайньому випадку, сором, ніж про винність в її чистому вигляді.
Втім, у міру поглиблення депресії винність дійсно починає конкурувати з самознищенням, хоча і не витісняє його цілком. Хворі можуть навіть приписувати собі різноманітні вади, вважати себе винуватцями різних нещасть і злочинів. Можуть жорстоко картати себе і називати "злочинцями", розповідаючи при цьому про якихось дрібних промахи і помилки, що мали місце в минулому.
Похмуре і песимістичне бачення майбутнього. Цей симптом також описового властивості. У якомусь сенсі пацієнту з депресивним розладом просто важко думати про майбутнє, воно не вимальовується - на це не вистачає ні енергії, ні бажання. Хворому бракує інтенції жити, щоб думати про майбутнє, тим більше, що всяка невідомість лякає, а налякати депресивного хворого - значить посилити депресію, в черговий раз підкресливши її роль "поглинача тривоги". У поєднанні ж з самопринизливі оцінкою будь-які перспективи справді видаються хворим марними. Те, що все буде погано - це тільки судження, симптомом воно стає у випадках, коли подібне судження починає визначати поведінку людини. Особливо цей симптом характерний для депресивних реакцій на гострий і важкий стрес, депресивних невротичних проявів у пацієнтів з хронічною психотравмуючої ситуацією, а також при класичних формах маніакально-депресивного психозу [11].
Нарешті, на щастя, при важких депресіях, за рахунок вираженості процесів гальмування, у пацієнтів, як правило, бракує внутрішніх сил для формування конкретних планів самогубства, а тим більше для їх реалізації. Іноді це може створити ілюзію відносно непоганого стану пацієнта, тоді як, насправді, це говорить про його позамежної тяжкості.
Порушення сну (частіше ранні ранкові пробудження).
Нейрофізіологічне пояснення цього феномена дещо туманно. По всій видимості, так, принаймні, стверджують класики, заслуговують на увагу два аспекти проблеми.
По-перше, в умовах генералізації, нейроассоціаціі процесів гальмування в центральній нервовій системі, перехід від бодрствующего стану до сонного виявляється скрутним. Тут необхідно зазначити, що й самі хворі, часом, дивуються цьому явищу: практично постійно відчуваючи сонливість, вони не можуть заснути. Крім того, пацієнти з важкою депресією ендогенної природи кілька "розходяться" до вечора, що зумовлено, по всій видимості, збільшенням тонусу кори за рахунок припливу сприйнять, одержуваних із зовнішнього середовища. Вночі ж кількість цих подразнень зменшується, і кора знову опиняється в своєму хворобливому, "полузаторможенном" стані, в результаті - сон стає поверхневим, надзвичайно чуйним, тривожним, сновидіння здаються пацієнтові не природними і спонтанними, а "зробленими". На ранок хворим здається, що вони взагалі не спали, вони відчувають себе розбитими, втомленими, з "важкою головою" [12].
По-друге, оскільки гальмування, все-таки, більшою мірою охоплює верхні поверхи центральної нервової системи (в першу чергу, кору, другу сигнальну систему), а лише потім "найближчі підкіркові області", можна думати, що "глибше" ефект гальмування виявляється недостатнім, тривога (процеси збудження) все-таки продовжують там царювати [13]. По всій видимості, саме цією обставиною пояснюється той факт, що хворі, часто, досить добре засинають, але через 3-5 годин раптово прокидаються "як від внутрішнього поштовху", відчувають невизначене занепокоєння, тривогу. Тобто, посилення гальмування кори більше звичайного дозволяє нижележащим структурам повідомити про існуючі в них процесах збудження. Після подібного пробудження хворі заснути вже не можуть, або ж засинають через кілька годин, але сон стає поверхневим і тривожним.
Так чи інакше, але симптом порушення сну, хоча і розташований тут в кінці списку, є одним з найсуттєвіших ознак депресії. Уявити собі депресію без порушень сну неможливо, і якщо хворий добре спить, то на подібний діагноз йому претендувати не слід, як би пристрасно він того не бажав. При невротичних депресіях особливо ускладнюється процес засинання, хворі крутяться в ліжку, не знаходять собі місця, не можуть влягтися, часом хочуть встати і почати щось робити. Вони постійно думають про те, що не можуть заснути, що погано себе почувають, а на ранок будуть відчувати себе ще гірше. Пацієнти ж з ендогенними депресіями рідко розповідають лікаря захоплюючі сновидіння, їхній нічні пробудження більшою мірою продиктовані нейрофізіологічної динамікою, ніж змістом сновидінь.

4. Психічні прояви інволюційної депресії

Депресивні розлади у осіб похилого віку, як правило, виникають у зв'язку з якимись психотравмуючими подіями, однак, останні служать лише приводом, "останнім дзвінком" перед початком реальної трагедії.
Як правило, провісниками захворювання виявляються апатія з млявістю, виражені порушення сну, дисфорія та іпохондричні розлади. Поступово у хворих наростають тривожні побоювання, напружене очікування всіляких нещасть, загострюються особистісні риси, часто, переважає дратівливість, похмурість і навіть озлобленість. Надалі розвивається виражена тривожна депресія з ажитацією і ідеомоторні збудженням, приєднуються різні форми депресивного марення (ідеї самозвинувачення, винності, звинувачення, засудження, загибелі, руйнування і іпохондричні) [14].
На жаль, родичі хворих вкрай пізно схаменулися, і звернення до лікаря виявляється невчасним. Хворий з інволюційної депресією розглядається родичами як навіжений, примхливий, він дратує і мучить близьких. З цих причин лікар у подібних випадках повинен бути орієнтований не тільки на допомогу самому хворому, але і йому через родичів і самим його родичами.
Змінений апетит (у будь-яку сторону). Таке формулювання нерідко ставить у безвихідь, проте, дійсно, апетит пацієнтів може мінятися як в ту, так і в інший бік - або збільшуватися, або пропадати. Втрата апетиту, з одного боку, пояснюється гальмуванням відповідних підкіркових центрів (в цьому випадку схуднення істотно, але не "гостре"), з іншого, пануванням симпатоадреналової системи, актуалізованої на тривозі. Оскільки він є антагоністом парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (відповідальний за регуляцію процесів травлення), активізований симпатичний відділ призводить не тільки до зниження апетиту, але до погіршення самого травлення. Тому хворі з реактивними депресіями здатні втратити до 10 кг протягом одного місяця (кількість втрачених кілограмів, насправді, є свого роду критерієм тяжкості депресивного розладу).
Збільшенню маси тіла, як це не парадоксально, хворі зобов'язані другому з описаних механізмів. Справа в тому, що якщо все-таки пацієнтові, що відчуває тривогу, вдається щось з'їсти, то виникає наступна ситуація. Оскільки поглинається їжа впливає на відповідні рецептори, починається аффекторная стимуляція парасимпатичних центрів, останні, активізуючись, знижують симпатичні впливи, кров, так би мовити, відтікає до шлунку, знижується частота серцебиття, нормалізуються цифри артеріального тиску, а з усіма ними йде і тривога. Таким чином, прийом їжі може стати свого роду захисним механізмом, що зменшують тривогу.
Далі такий акт поведінки в умовах стресу закріплюється за механізмом "ефекту дії" або "позитивного підкріплення" (зниження тривоги - це вже добре!) [15]. У результаті, пацієнт з депресією, що набирає іноді до десятків кілограм за півроку, може звернутися до лікаря зі скаргами на жор, а не на депресію. Все вищевикладене свідчить: не варто дивуватися тому, що звичайний час для нападів жора у таких пацієнтів - нічний. Причому, як улюблених "харчових транквілізаторів" ними використовуються хлібобулочні вироби, швидко розбухають у шлунку і надають максимальну дію на аффекторний апарат парасимпатичної нервової системи, а також традиційні подразники травної діяльності - спеції, приправи або, наприклад, лимон.
Зниження лібідо. Зміни в сексуальній сфері, як правило, виникають на самих ранніх етапах афективних розладів, з наростанням депресивних проявів вони також поглиблюються: знижується лібідо, частота полюцій, вираженість адекватних та ранкових ерекцій, статева активність у цілому, тьмяніє оргазм, змінюється тривалість статевого акта, в жінок настає фригідність. У цілому зниження статевої активності має розглядатися як результат гальмування відповідних центрів і загального зниження вітального тонусу, що властиво депресивних розладів.
Що виявляється пригніченість, нездатність до позитивних емоцій, тривога, труднощі в ухваленні рішень часто розглядається лікарями, як прояв сексуальної дисфункції, що в даному випадку невірно. Втім, на депресивному тлі сама сексуальна сфера втрачає для хворого актуальність, що утрудняє звернення до лікарів, з іншого боку, вона може стати предметом идеаторной розробки, а тому відповідні зміни можуть пред'являтися хворими в якості основної скарги.
Соматичні скарги без органічних причин, а також іпохондричні налаштованість. Як вже зазначалося, даний симптом може бути чи не єдиною ознакою депресивного розладу ("масковані депресії"), проте, соматичні скарги далеко не завжди відіграють роль "соматичної маски" депресії, найчастіше, вони доповнюють і прикрашають картину і без того очевидного депресивного розладу [16].

5. Висновок
Депресія - це знижене, пригнічений настрій, коли нічого не хочеться і, думаєш тільки про те, як все погано. Для виникнення депресії необхідний якийсь дуже суттєвий привід. Однак за статистикою, чим краще стає наше життя, тим більше людей починають страждати від депресії. Так що всі посилання на зовнішні труднощі навряд чи можуть бути прийняті до уваги, хоча без труднощів, звичайно, справа не обходиться. Зрозуміло, ми стикаємося з труднощами, переживаємо через них, іноді відчуваємо себе пригніченими, знесиленим. Але депресія як така - це не просто наша реакція на життєві труднощі, це специфічний збій в роботі мозку. Мозок, вражений депресією, починає спонтанно, незалежно від зовнішніх обставин, породжувати почуття туги й пригніченості, а також відчуття безвиході та моторошної безглуздя життя.
Слід зазначити, що з питання про депресії не існує повної згоди навіть між великими теоретиками. Представники різних наукових напрямів, послідовники численних психологічних шкіл розглядають його під різними кутами зору, але проблема залишається відкритою та актуальною на сьогоднішній день.

Література

1. Аарон Бек, А. Раш, Б. Шо, Гері Емері. Когнітивна терапія депресії. М: -2005
2. Василюк Ф.Є. Психологія переживань-М.: Вид-во МДУ, 1984 .- с.352
3. Карвасарский Б.Д. Клінічна психопатологія М: -2004
4. Курпатов А.В. ДЕПРЕСІЯ: від реакції до хвороби (посібник для лікарів загальної практики) 2003
5. Подкоритов В.С., Чайка Ю. Ю. Депресія і резистентність, В-во: «Сфера» - 2003
6. Решетніков М Психодинаміка і психотерапія депресій, В-во: «Сфера» - 2003
7. Фрейд З. «Сум і меланхолія». - Л.: Академія, 1924. - 62 з
8. Шнайдер К. Кліческая психопатологія. Вид-во «Сфера» 1999. - С.324