Особливості обстеження хірургічного хворого
Клінічне обстеження хворого - це мистецтво, яке роками шліфується в повсякденній роботі лікаря.
Хворі з різною хірургічною патологією, нерідко небезпечною для їхнього життя і вимагає надання екстреної допомоги, що полягає часом у необхідності кривавих втручань, потребують певних особливостях як клінічних, так лабораторних і спеціальних методів обстеження. Це буває обумовлено в першу чергу характером проявів захворювань, їх ургентної, швидким розвитком небезпечних ускладнень, масовим надходженням постраждалих від нещасних випадків і т.д.
Від результатів чіткого, швидкого, правильного і якісного обстеження хірургічного хворого залежить своєчасність постановки вірного діагнозу, а, отже, і ефективність лікування.
Безумовно, обстеження хірургічного хворого грунтується на глибокому знанні хірургічної патології, на вмінні аналізувати отриману інформацію.
Загальний план обстеження хворого
1. Розповсюджуються (interrogatio) хворого:
а) скарги хворого;
б) історія розвитку цього захворювання (anamnesis morbi);
в) історія життя (anamnesis vitae).
2. Фізикальні методи обстеження:
а) зовнішній огляд хворого;
б) пальпація;
в) перкусія;
г) аускультація.
3. Спеціальні методи обстеження (електроенцефало-, реоенцефало-, реовазографія, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, лабораторні дослідження, лапароцентез, торакоцентез, діагностичні пункції, лапаротомія, торакотомія, біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу та інші).
Деякі особливості обстеження хірургічного хворого.
Особливе значення в обстеженні хірургічного хворого означає дотримання основних вимог лікарської деонтології. У відносинах з хворим і його родичами хірург повинен бути максимально гуманним, постійно дотримуватися принципу "не роби хворому того, чого не зробив би собі або своїм близьким при тих же умовах".
Розповсюджуються слід починати зі з'ясування скарг, їх характеру, часу появи, тривалості і так далі, після чого докладно розпитують про розвиток захворювання, про умови життя і праці пацієнта, раніше перенесені ним захворювання, спадковості.
Важливо встановити основну, провідну скаргу хворого, наприклад, на больові відчуття й педантично з'ясувати все що відноситься до них. Раптово з'явилися, гострі, "безпричинні" і короткочасні напади болю, частіше за все носять функціональний характер (невралгія, спазм гладкої мускулатури). У той же час болю, що тривають годинами після гострого нападу або виникли поступово, зазвичай носять органічний характер. Підвищення температури тіла - один із симптомів запального процесу.
На підставі отриманих з анамнезу даних про давність і перебігу захворювання можна припускати про характер процесу (травма, запалення, пухлина) і про вид його (хронічний, гострий, доброякісний, злоякісний і т.д.).
При огляді оцінюють загальний вигляд хворого, вираз обличчя, ходу, положення тіла, колір шкірних покривів, стан очей і зіниць, колір склер, слизових оболонок, наявність висипань і синців.
Огляд необхідно виконувати в такій послідовності: спочатку оглядається голова, обличчя та відкриті ділянки тіла, потім при обстеженні органів грудної клітини оглядається верхня частина тулуба. Після того як хворий одягне сорочку необхідно обстежити живіт, поперек і нижні кінцівки.
Повний детальний огляд іноді дозволяє не тільки встановити поширеність процесу, але й встановити його причину.
При огляді звертається увага на колір шкірних покривів (блідість - анемія, ішемія кінцівок; ціаноз - серцева недостатність, флеботромбоз; пігментація - хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок; желтушность - обтурація або здавлення жовчовивідних проток; гіперемія - лімфаденіт, абсцес, флегмона, тромбофлебіт, бешиха і т.д. Огляд дозволяє виявити підшкірні крововиливи, їх поширеність, давність (жовтувато-зеленуватий відтінок свідчить про їх розсмоктування). Візуально можна визначити наявність і ступінь змін форми і величини органу, області і частини тіла, які можуть бути вродженими (заяча губа ) і набутими (рубцеве спотворення губи в результаті опіку або механічної травми). Причиною подібних деформацій можуть бути локальні набряки, гематоми, кісти, абсцеси, новоутворення, грижі, травматичні або вроджені дефекти, атрофія м'язів кінцівок, вроджений вивих стегна, клишоногість, кривошия і т.д. Часто зміни положення і форми тіла або кінцівок пов'язані з ураженням кісток (кіфосколіоз хребта при туберкульозному його поразку, переломи кісток зі зміщенням уламків, вивихи).
Порушення рухів можуть бути наслідком травматичних або патологічних переломів кісток або вивихів у суглобах, пошкоджень м'язів, сухожиль, зв'язок, уражень центральної чи периферичної нервової системи (парези, паралічі).
При зовнішньому огляді визначається тип дихання (грудне, черевне), його порушення, обмеження рухів грудної клітини при переломах ребер, пошкодженнях органів грудної клітини, плевриті, емпіємі плеври, гемоторакс, пневмоторакс, травматичної асфіксії і т.д.
При розслабленої истонченной черевній стінці можна визначити контури великої пухлини органів черевної порожнини, перистальтику кишок при кишкової непрохідності, наявність випинань при невправімих і ущемлених грижах.
Одним з найважливіших методів обстеження хірургічного хворого є пальпація. Обмацування необхідно виконувати обережно, дбайливо, теплими руками, прагнучи не викликати у хворого неприємних відчуттів і сильних болів, почавши його виконувати з областей, прикордонних з патологічним процесом. Наприклад, при болях у правій здухвинній ділянці обмацування необхідно почати з лівої клубової області, потім перейти до обстеження надчревья і завершити в правій здухвинній ділянці. Пальпація використовується також для дослідження пальцем через пряму кишку або піхву, що дозволяє виявити пухлину прямої кишки, сечового міхура і передміхурової залози у чоловіків, патологічний процес в матці та її придатках у жінок, абсцеси малого тазу, ознаки шлунково-кишкової кровотечі, заочеревинні гематоми. У цілому пальпація дає можливість встановити: 1) наявність хворобливості; 2) ступінь напруги (Дефансу) м'язів над ураженою областю; 3) місцеве підвищення або пониження температури; 4) наявність якого-небудь патологічного освіти; 5) локалізацію, форму, величину, консистенцію новоутворення, його ставлення до оточуючих тканин і органів, рухливість, смещаемость при дихальних рухах, чутливість при пальпації і рухах, зміна форми і величини при обмацуванні, стиску і т.д. 6) симптоми крепітації, помилкової рухливості, флуктуації, подразнення очеревини, відсутність пульсу на периферичних артеріях і т.д.
Методом перкусії визначається скупчення газу або рідини в порожнини організму. Притуплення перкуторного звуку при травмі грудної клітки або живота вказує на скупчення крові, а, отже, на пошкодження внутрішніх органів (легені, печінки, селезінки та ін.) У той же час тимпаніт замість легеневого звуку при перкусії грудної клітини може вказувати на пневмоторакс, а згладжування печінкової тупості і тимпанічний звук під діафрагмою дозволяють запідозрити травматичний розрив чи перфорацію виразки порожнистого органа (шлунка, кишки). При поддіафрагмальном абсцесі перкуторно може визначатися зсув печінки або селезінки, куполоподібна поширення притуплення вгору з високим тимпаническим звуком на вершині.
Постановці правильного діагнозу сприяє аускультація, за допомогою якої встановлюється ослаблення дихання при гнійному плевриті, симптом "гробової тиші" при перитоніті, симптом "дзиги" при судинній аневризмі та інші.
Додаткові методи обстеження хірургічного хворого вибираються в залежності від діагнозу, передбачуваного за даними клінічного обстеження: антропометрія при ураженні опорно-рухового апарату, термометрія, рентгенологічні методи при травмах кісток, пневмоторакс, гемоторакс, гострих абсцесах легень, розірванні та прориві полого органу, черевної порожнини, при пухлинах, облітеруючих захворюваннях судин, свищах і т.д., ендоскопічні методи, особливо в поєднанні з біопсією і гістологічним дослідженням взятих тканин, ультразвукове дослідження, функціональні, лабораторні та інші методи дослідження.
Для полегшення важкого завдання по вибору необхідних хворому методів обстеження потрібно знати можливості кожного з них, ступінь достовірності отриманих результатів, а також технічні умови застосування цих методів, які в окремих випадках можуть бути протипоказані хворим з певними видами патології.
У деяких випадках для верифікації діагнозу або обсягу можливого оперативного лікування застосовують діагностичну лапаротомію або торакотомія.
Схема історії хвороби
На обкладинці зошита:
Кафедра загальної хірургії Мінського ордена Трудового Червоного Прапора державного медичного інституту.
Завідувач кафедрою: професор Г. П. Важелів.
Історія хвороби №
Прізвище, ім'я, по батькові хворого.
Клінічний діагноз.
Куратор: прізвище, ініціали, група, курс, факультет.
Викладач: асистент (доцент, професор) - прізвище, ініціали.
На кожній сторінці ліворуч повинні бути поля, а заголовки розділів історії хвороби підкреслені кольоровим олівцем. Категорично забороняються скорочення слів, крім загальноприйнятих.
На 1-ій сторінці історії:
Паспортні дані.
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого.
2. Пол.
3. Вік.
4. Місце роботи: назва установи, підприємства, заводу і т.д.
5. Посада або виконувана робота.
6. Домашня адреса, телефон.
7. Адреса і телефон найближчих родичів: ступінь спорідненості, прізвище, ім'я, по батькові. Адреса може бути той же, або інший - вказати який.
8. Ким або яким лікувальним закладом (лікар швидкої допомоги, поліклініки №, медсанчастина заводу тощо) направлений в стаціонар, коли, або звернувся сам.
9. Час надходження (число, місяць, рік, а для екстрених хворих - години та хвилини).
10. Направітельний діагноз.
11. Діагноз при вступі.
12. Клінічний діагноз.
13. Ускладнення основного захворювання (якщо є).
14. Супутні захворювання (якщо є).
Скарги.
(При надходженні або на день курації - студент вирішує сам).
Повинні бути перераховані основні скарги: біль (локалізація), озноб, підвищення температури, утруднене дихання, обмеження руху кінцівки і т.д. Скарги писати через коми. Не потрібно починати нових пропозицій (з нового рядка).
Історія цього захворювання.
З якого часу вважає себе хворим: місяць, рік. При гострому захворюванні вказуються, крім того, число, години, хвилини. У разі травми обов'язково зазначаються місце отримання травми, час, обставини і докладний механізм травми (упав навзнак, потрапив під колесо автомобіля, отримав удар ножем в живіт і т.д.). При запальних процесах (панарицій, фурункул, мастит і т.д.) відзначити, що передувало захворюванню (мікротравма - здійснювалася чи обробка її, в чому полягала, хворіє на цукровий діабет - протягом якого часу, були пологи - коли) / тобто . з чим хворий пов'язує своє захворювання.
Зазначаються перші ознаки захворювання, характер болю / постійна, нападоподібний, ниючий, переймоподібний і т.д.). При наявності іррадіації болю - відзначити куди. Озноб, тривалість і час появи його, пітливість, підвищення температури (вказати у градусах). Утруднене дихання. Порушення функції, наприклад, кінцівки - у чому конкретно полягає (не може стати на ногу, зігнути палець кисті і т.д.). Відзначити, яка динаміка перших ознак захворювання: які з них наростають або, навпаки, зникають. Чи звертався за медичною допомогою (назвати лікувальний заклад, спеціалізацію лікаря - у чому конкретно ця допомога полягала. При травмі: хто, коли (години, хвилини) надав першу допомогу, в чому вона полягала. Обов'язково зазначити результати медичної допомоги або проведеного лікування. При цьому слід уникати загальних фраз: "Хворому стало краще", "Хворому стало гірше". Потрібно зазначити: які симптоми пішли на спад або зникли, які наростали або з'явилися знову. Звідки і ким хворий направлений в стаціонар (назвати лікувальний заклад, спеціалізацію лікаря) , коли, з яким діагнозом, або ким доставлений в стаціонар (лікар швидкої допомоги), з яким діагнозом. Яким транспортом доставлений чи прийшов сам. Час надходження (години, хвилини, число, місяць, рік).
Історія життя.
Коли і де народився. Професія батьків. Як ріс і розвивався. Перерахувати захворювання в дитячому віці. Коли почав навчання в школі, що закінчив. Де почав працювати, в якості кого. Характер роботи. Зміни місця проживання і роботи. Матеріально-побутові умови. Перенесені захворювання, травми, операції. У жінок: коли почалися менструації, коли установилися, як протікають, коли були в останній раз. Скільки вагітностей було, скільки пологів, абортів, викиднів. Чи була патологія вагітності, в чому полягала.
Чи немає в даний момент супутніх захворювань - яких, чому вони проявляються.
Окремо зазначити: туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна. За відсутності їх в анамнезі - написати, що хворий заперечує їх.
Шкідливі звички: куріння, вживання алкогольних напоїв, наркотиків - як часто і в яких дозах, як переносить.
Гемотрансфузійних анамнез.
У деяких чоловіків може бути написаний коротко: переливання крові в минулому не було. Якщо кров переливалася, необхідно відзначити - коли, скільки разів, приблизно в яких кількостях, чи були ускладнення, в чому вони полягали, або ж ускладнень не було.
У жінок: кількість вагітностей, нормальних пологів, викиднів, передчасних пологів, наявність в анамнезі мертвонароджених або новонароджених з жовтяницею. Вироблялося чи переливання крові в минулому, коли, в яких кількостях. Чи були ускладнення, в чому вони полягали.
Справжній стан.
Зростання, статура, харчування, конституція, загальний стан. Положення (активне, пасивне). Колір шкірних покривів і видимих слизових оболонок, тургор і еластичність шкіри, наявність на ній висипів, родимих плям та інших утворень. Стан волосся і нігтів. Ступінь розвитку підшкірної клітковини (товщина шкірної складки), наявність в ній утворень. Стан периферичних лімфовузлів: шийних, підщелепних, підборіддя, пахвових, кубітальних, пахових, стегнових - описати їх величину, консистенцію, рухливість. Ступінь розвитку м'язів, їх тонус і сила. Конфігурація скелета (чи немає деформацій), руху в суглобах (в повному обсязі, обмежені, відсутні).
Голова: конфігурація черепа, наявність деформацій. Шия: конфігурація, руху, пульсація судин, стан щитовидної залози (розміри, консистенція).
Органи дихання.
Грудна клітина: конфігурація, участь у диханні. Тип дихання (грудний, черевний).
Частота дихання в 1 хвилину, ритм, глибина. Дані топографічної перкусії: описати поля Креніга, нижні межі легень по лопатковим лініях з обох сторін (при глибокому вдиху і видиху), дані порівняльної перкусії. Голосове тремтіння. Дані аускультації легенів. Проба Штанге.
Серцево-судинна система.
Частота пульсу і його характеристика. Артеріальний тиск. Межі відносної й абсолютної тупості серця по всіх лініях. Дані аускультації. Стан периферичних судин (артерії, вени).
Органи травлення.
Опис слизових оболонок порожнини рота, мови. Величина і забарвлення піднебінних мигдалин. Ковтання (вільне, безболісне, утруднене). Конфігурація живота: роздутий, втягнутий, наявність асиметрії, правильна конфігурація. Наявність випинань в епігастрії, області пупка, пахових областей. Участь живота в акті дихання (бере участь рівномірно, відстає права половина, не бере). Перкусія живота (тимпаніт, тупість), синдром Ундуляции (при асциті). Дані пальпації: живіт м'який, безболісний або напружений і хворобливий (в яких відділах). Наявність утворень в передній черевній стінці або черевної порожнини, що визначаються пальпаторно. Симптом Щоткіна-Блюмберга: негативний чи позитивний (в останньому випадку - в яких відділах). Аускультація: перистальтика кишечника прослуховується чи ні, посилена або ослаблена.
Перкусія печінки (верхня і нижня межі). Пальпація нижнього краю печінки (пальпується, не пальпується, в першому випадку описати на якому рівні), його консистенція, форма, поверхня.
Селезінка: її кордону при перкусії, пальпується, не пальпується. Характер "стільця".
Сечостатева система.
Сечовипускання: частота, хворобливість. Діурез. Нирки: пальпуються, не пальпуються. Наявність хворобливості по ходу сечоводів, поперекової області справа і зліва. Сечовий міхур: перкуторно і пальпаторно визначається над лоном чи ні, на якому рівні. Опис зовнішніх статевих органів у чоловіків, розвинені недорозвинені, величина і консистенція яєчок, придатків, стан елементів сім'яних канатиків, наявність або відсутність водянки яєчка чи сім'яного канатика. Статева сфера у жінок описується гінекологом.
Нервова система.
Свідомість: збережено, затьмарення, відсутня. У контакт вступає легко, з працею, не вступає. У часі орієнтується, не орієнтується. Опис настрої хворого. Сон: спокійний, тривожний, скільки годин на добу. Зіниці: рівновеликі з обох сторін, широкі, точкові, на світ реагує чи ні. Наявність або відсутність сглаженности носогубних складок. Визначення сухожильних і періостальних рефлексів (однакові з обох сторін, асиметрія). Наявність патологічних рефлексів.
Місцевий прояв захворювання.
При наявності рани вказується її локалізація, розміри, описуються краю і характер виділень (кров, гній, сеча, кал і т.д.). Точно також вказуються локалізація, величина, консистенція, поверхня, смещаемость, межі виявленого освіти (пухлина, інфільтрат), наявність або відсутність болючості при натисканні на нього.
Місцевий прояв захворювання рекомендується описувати в наступному порядку:
1) що визначається візуально;
2) що Ви знаходите під час перевірки активних рухів;
3) результати пальпації;
4) результати перкусії;
5) дані аускультації;
6) опис інших симптомів (при їх наявності), характерних для даного захворювання.
Приклади:
1. Визначається деформація 6-го ребра зліва по середній пахвовій лінії. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. При натисканні на область деформації відзначається локальна болючість. Є притуплення перкуторного звуку в задненіжній відділах грудної клітки зліва. Дихання в цих відділах не прослуховується.
При цьому описі місцевого прояви захворювання і наявності травми в анамнезі не викликає сумніву, що у хворого є закритий перелом 6-го ребра зліва по середній пахвовій лінії, а також лівобічний гемоторакс.
2. У поперекової області ліворуч візуально визначається округлої форми утворення, завбільшки з голівку новонародженого. При зміні положення тулуба (згинання, розгинання) розміри і форма освіти не змінюються. Поверхня його гладка, консистенція еластична, контури чіткі. Болючості при пальпації не відзначається. Освіта добре зміщується, шкіра над ним легко береться в складку.
Ці ліпома.
3. Живіт правильної конфігурації. Права половина його відстає в акті дихання. При пальпації в правій здухвинній ділянці визначається м'язову напругу і локальна болючість. Відзначається притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота праворуч. Перистальтика кишечника не прослуховується. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота.
Картина характерна для гострого апендициту і розвивається перитоніту. У жінок, крім того, можна запідозрити запальний процес придатків матки, а також позаматкову вагітність.
Дані обстеження.
1) Лабораторні дані.
2) Рентгенівські дослідження.
3) Дані ендоскопії та ін
Консультації фахівців.
- Виписуються з клінічних історій хвороби із зазначенням дати.
Обгрунтування діагнозу.
Перераховують скарги, симптоми основного захворювання (анамнез, об'єктивне дослідження, лабораторні, рентгенологічні та інші дані), на підставі яких ставиться клінічний діагноз, а також симптоми, на підставі яких ставиться діагноз ускладнень основного захворювання та супутніх захворювань (при наявності їх).
Лікування.
У програму 3 курсу цей розділ історії хвороби не входить, тому описується коротко: яке лікування проведено або має бути проведено хворому.
Температурний лист.
- Повинен бути викреслений у студентській зошиті. Формених лікарняних бланків не представляти.
У листі вказується прізвище та ініціали хворого, номер історії хвороби і щодня графічно повинні проставлятися: пульс (частота), ранкова і вечірня температура, частота дихання і артеріальний тиск.
Щоденник
У щоденнику дається оцінка загального стану хворого (гарна, задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий). Скарги. Пульс. Перкусія і аускультація легенів. Аускультація серця. Стан органів травлення. Фізіологічні відправлення (стілець, сечовипускання). Зміни місцевого статусу.
Щоденники повинні писатися таким чином, щоб в них відбивалася динаміка захворювання.
Щоденники і призначення пишуться щодня, при цьому не допускається скорочень, крім загальноприйнятих, наприклад, замість "в / м" потрібно писати "внутрішньом'язово".
Під кожним щоденником повинна бути підпис студента.
Прогноз.
а) щодо життя: сприятливий, несприятливий;
б) щодо працездатності: тимчасова втрата працездатності, може приступити до своєї роботи, потребує перекладу на більш легку роботу, потребує перекладу на інвалідність і т.д.
Епікриз.
Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, коли поступив в клініку загальної хірургії (число, місяць, рік, а при екстреній патології - години та хвилини), з якими скаргами. Протягом якого часу вважає себе хворим (при екстреному захворюванні вказуються години та хвилини). Перераховуються симптоми, а також лабораторні, рентгенологічні та інші дані, на підставі яких поставлено клінічний діагноз (вказати який). Крім того, відзначаються ускладнення основного захворювання, а також супутні захворювання (при наявності їх). Коротко пишеться про проведене лікування. Результати лікування.
У якому стані і коли хворий виписаний з клініки, які рекомендації йому дані (амбулаторне лікування у хірурга). Або описується стан хворого на день курації, коли він залишається в клініці для продовження лікування.
Необхідно пам'ятати, що після виписки хворого копія епікризу направляється в поліклініку, тому в епікризі повинні бути відзначені дослідження (аналізи крові, сечі, дослідження калу на яйця глистів, реакція Вассермана, рентгеноскопія грудної клітки, щоб не робити їх повторно в поліклініці.
Під епікризів ставиться підпис студента-куратора.
Клінічне обстеження хворого - це мистецтво, яке роками шліфується в повсякденній роботі лікаря.
Хворі з різною хірургічною патологією, нерідко небезпечною для їхнього життя і вимагає надання екстреної допомоги, що полягає часом у необхідності кривавих втручань, потребують певних особливостях як клінічних, так лабораторних і спеціальних методів обстеження. Це буває обумовлено в першу чергу характером проявів захворювань, їх ургентної, швидким розвитком небезпечних ускладнень, масовим надходженням постраждалих від нещасних випадків і т.д.
Від результатів чіткого, швидкого, правильного і якісного обстеження хірургічного хворого залежить своєчасність постановки вірного діагнозу, а, отже, і ефективність лікування.
Безумовно, обстеження хірургічного хворого грунтується на глибокому знанні хірургічної патології, на вмінні аналізувати отриману інформацію.
Загальний план обстеження хворого
1. Розповсюджуються (interrogatio) хворого:
а) скарги хворого;
б) історія розвитку цього захворювання (anamnesis morbi);
в) історія життя (anamnesis vitae).
2. Фізикальні методи обстеження:
а) зовнішній огляд хворого;
б) пальпація;
в) перкусія;
г) аускультація.
3. Спеціальні методи обстеження (електроенцефало-, реоенцефало-, реовазографія, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, лабораторні дослідження, лапароцентез, торакоцентез, діагностичні пункції, лапаротомія, торакотомія, біопсія з гістологічним дослідженням матеріалу та інші).
Деякі особливості обстеження хірургічного хворого.
Особливе значення в обстеженні хірургічного хворого означає дотримання основних вимог лікарської деонтології. У відносинах з хворим і його родичами хірург повинен бути максимально гуманним, постійно дотримуватися принципу "не роби хворому того, чого не зробив би собі або своїм близьким при тих же умовах".
Розповсюджуються слід починати зі з'ясування скарг, їх характеру, часу появи, тривалості і так далі, після чого докладно розпитують про розвиток захворювання, про умови життя і праці пацієнта, раніше перенесені ним захворювання, спадковості.
Важливо встановити основну, провідну скаргу хворого, наприклад, на больові відчуття й педантично з'ясувати все що відноситься до них. Раптово з'явилися, гострі, "безпричинні" і короткочасні напади болю, частіше за все носять функціональний характер (невралгія, спазм гладкої мускулатури). У той же час болю, що тривають годинами після гострого нападу або виникли поступово, зазвичай носять органічний характер. Підвищення температури тіла - один із симптомів запального процесу.
На підставі отриманих з анамнезу даних про давність і перебігу захворювання можна припускати про характер процесу (травма, запалення, пухлина) і про вид його (хронічний, гострий, доброякісний, злоякісний і т.д.).
При огляді оцінюють загальний вигляд хворого, вираз обличчя, ходу, положення тіла, колір шкірних покривів, стан очей і зіниць, колір склер, слизових оболонок, наявність висипань і синців.
Огляд необхідно виконувати в такій послідовності: спочатку оглядається голова, обличчя та відкриті ділянки тіла, потім при обстеженні органів грудної клітини оглядається верхня частина тулуба. Після того як хворий одягне сорочку необхідно обстежити живіт, поперек і нижні кінцівки.
Повний детальний огляд іноді дозволяє не тільки встановити поширеність процесу, але й встановити його причину.
При огляді звертається увага на колір шкірних покривів (блідість - анемія, ішемія кінцівок; ціаноз - серцева недостатність, флеботромбоз; пігментація - хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок; желтушность - обтурація або здавлення жовчовивідних проток; гіперемія - лімфаденіт, абсцес, флегмона, тромбофлебіт, бешиха і т.д. Огляд дозволяє виявити підшкірні крововиливи, їх поширеність, давність (жовтувато-зеленуватий відтінок свідчить про їх розсмоктування). Візуально можна визначити наявність і ступінь змін форми і величини органу, області і частини тіла, які можуть бути вродженими (заяча губа ) і набутими (рубцеве спотворення губи в результаті опіку або механічної травми). Причиною подібних деформацій можуть бути локальні набряки, гематоми, кісти, абсцеси, новоутворення, грижі, травматичні або вроджені дефекти, атрофія м'язів кінцівок, вроджений вивих стегна, клишоногість, кривошия і т.д. Часто зміни положення і форми тіла або кінцівок пов'язані з ураженням кісток (кіфосколіоз хребта при туберкульозному його поразку, переломи кісток зі зміщенням уламків, вивихи).
Порушення рухів можуть бути наслідком травматичних або патологічних переломів кісток або вивихів у суглобах, пошкоджень м'язів, сухожиль, зв'язок, уражень центральної чи периферичної нервової системи (парези, паралічі).
При зовнішньому огляді визначається тип дихання (грудне, черевне), його порушення, обмеження рухів грудної клітини при переломах ребер, пошкодженнях органів грудної клітини, плевриті, емпіємі плеври, гемоторакс, пневмоторакс, травматичної асфіксії і т.д.
При розслабленої истонченной черевній стінці можна визначити контури великої пухлини органів черевної порожнини, перистальтику кишок при кишкової непрохідності, наявність випинань при невправімих і ущемлених грижах.
Одним з найважливіших методів обстеження хірургічного хворого є пальпація. Обмацування необхідно виконувати обережно, дбайливо, теплими руками, прагнучи не викликати у хворого неприємних відчуттів і сильних болів, почавши його виконувати з областей, прикордонних з патологічним процесом. Наприклад, при болях у правій здухвинній ділянці обмацування необхідно почати з лівої клубової області, потім перейти до обстеження надчревья і завершити в правій здухвинній ділянці. Пальпація використовується також для дослідження пальцем через пряму кишку або піхву, що дозволяє виявити пухлину прямої кишки, сечового міхура і передміхурової залози у чоловіків, патологічний процес в матці та її придатках у жінок, абсцеси малого тазу, ознаки шлунково-кишкової кровотечі, заочеревинні гематоми. У цілому пальпація дає можливість встановити: 1) наявність хворобливості; 2) ступінь напруги (Дефансу) м'язів над ураженою областю; 3) місцеве підвищення або пониження температури; 4) наявність якого-небудь патологічного освіти; 5) локалізацію, форму, величину, консистенцію новоутворення, його ставлення до оточуючих тканин і органів, рухливість, смещаемость при дихальних рухах, чутливість при пальпації і рухах, зміна форми і величини при обмацуванні, стиску і т.д. 6) симптоми крепітації, помилкової рухливості, флуктуації, подразнення очеревини, відсутність пульсу на периферичних артеріях і т.д.
Методом перкусії визначається скупчення газу або рідини в порожнини організму. Притуплення перкуторного звуку при травмі грудної клітки або живота вказує на скупчення крові, а, отже, на пошкодження внутрішніх органів (легені, печінки, селезінки та ін.) У той же час тимпаніт замість легеневого звуку при перкусії грудної клітини може вказувати на пневмоторакс, а згладжування печінкової тупості і тимпанічний звук під діафрагмою дозволяють запідозрити травматичний розрив чи перфорацію виразки порожнистого органа (шлунка, кишки). При поддіафрагмальном абсцесі перкуторно може визначатися зсув печінки або селезінки, куполоподібна поширення притуплення вгору з високим тимпаническим звуком на вершині.
Постановці правильного діагнозу сприяє аускультація, за допомогою якої встановлюється ослаблення дихання при гнійному плевриті, симптом "гробової тиші" при перитоніті, симптом "дзиги" при судинній аневризмі та інші.
Додаткові методи обстеження хірургічного хворого вибираються в залежності від діагнозу, передбачуваного за даними клінічного обстеження: антропометрія при ураженні опорно-рухового апарату, термометрія, рентгенологічні методи при травмах кісток, пневмоторакс, гемоторакс, гострих абсцесах легень, розірванні та прориві полого органу, черевної порожнини, при пухлинах, облітеруючих захворюваннях судин, свищах і т.д., ендоскопічні методи, особливо в поєднанні з біопсією і гістологічним дослідженням взятих тканин, ультразвукове дослідження, функціональні, лабораторні та інші методи дослідження.
Для полегшення важкого завдання по вибору необхідних хворому методів обстеження потрібно знати можливості кожного з них, ступінь достовірності отриманих результатів, а також технічні умови застосування цих методів, які в окремих випадках можуть бути протипоказані хворим з певними видами патології.
У деяких випадках для верифікації діагнозу або обсягу можливого оперативного лікування застосовують діагностичну лапаротомію або торакотомія.
Схема історії хвороби
На обкладинці зошита:
Кафедра загальної хірургії Мінського ордена Трудового Червоного Прапора державного медичного інституту.
Завідувач кафедрою: професор Г. П. Важелів.
Історія хвороби №
Прізвище, ім'я, по батькові хворого.
Клінічний діагноз.
Куратор: прізвище, ініціали, група, курс, факультет.
Викладач: асистент (доцент, професор) - прізвище, ініціали.
На кожній сторінці ліворуч повинні бути поля, а заголовки розділів історії хвороби підкреслені кольоровим олівцем. Категорично забороняються скорочення слів, крім загальноприйнятих.
На 1-ій сторінці історії:
Паспортні дані.
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого.
2. Пол.
3. Вік.
4. Місце роботи: назва установи, підприємства, заводу і т.д.
5. Посада або виконувана робота.
6. Домашня адреса, телефон.
7. Адреса і телефон найближчих родичів: ступінь спорідненості, прізвище, ім'я, по батькові. Адреса може бути той же, або інший - вказати який.
8. Ким або яким лікувальним закладом (лікар швидкої допомоги, поліклініки №, медсанчастина заводу тощо) направлений в стаціонар, коли, або звернувся сам.
9. Час надходження (число, місяць, рік, а для екстрених хворих - години та хвилини).
10. Направітельний діагноз.
11. Діагноз при вступі.
12. Клінічний діагноз.
13. Ускладнення основного захворювання (якщо є).
14. Супутні захворювання (якщо є).
Скарги.
(При надходженні або на день курації - студент вирішує сам).
Повинні бути перераховані основні скарги: біль (локалізація), озноб, підвищення температури, утруднене дихання, обмеження руху кінцівки і т.д. Скарги писати через коми. Не потрібно починати нових пропозицій (з нового рядка).
Історія цього захворювання.
З якого часу вважає себе хворим: місяць, рік. При гострому захворюванні вказуються, крім того, число, години, хвилини. У разі травми обов'язково зазначаються місце отримання травми, час, обставини і докладний механізм травми (упав навзнак, потрапив під колесо автомобіля, отримав удар ножем в живіт і т.д.). При запальних процесах (панарицій, фурункул, мастит і т.д.) відзначити, що передувало захворюванню (мікротравма - здійснювалася чи обробка її, в чому полягала, хворіє на цукровий діабет - протягом якого часу, були пологи - коли) / тобто . з чим хворий пов'язує своє захворювання.
Зазначаються перші ознаки захворювання, характер болю / постійна, нападоподібний, ниючий, переймоподібний і т.д.). При наявності іррадіації болю - відзначити куди. Озноб, тривалість і час появи його, пітливість, підвищення температури (вказати у градусах). Утруднене дихання. Порушення функції, наприклад, кінцівки - у чому конкретно полягає (не може стати на ногу, зігнути палець кисті і т.д.). Відзначити, яка динаміка перших ознак захворювання: які з них наростають або, навпаки, зникають. Чи звертався за медичною допомогою (назвати лікувальний заклад, спеціалізацію лікаря - у чому конкретно ця допомога полягала. При травмі: хто, коли (години, хвилини) надав першу допомогу, в чому вона полягала. Обов'язково зазначити результати медичної допомоги або проведеного лікування. При цьому слід уникати загальних фраз: "Хворому стало краще", "Хворому стало гірше". Потрібно зазначити: які симптоми пішли на спад або зникли, які наростали або з'явилися знову. Звідки і ким хворий направлений в стаціонар (назвати лікувальний заклад, спеціалізацію лікаря) , коли, з яким діагнозом, або ким доставлений в стаціонар (лікар швидкої допомоги), з яким діагнозом. Яким транспортом доставлений чи прийшов сам. Час надходження (години, хвилини, число, місяць, рік).
Історія життя.
Коли і де народився. Професія батьків. Як ріс і розвивався. Перерахувати захворювання в дитячому віці. Коли почав навчання в школі, що закінчив. Де почав працювати, в якості кого. Характер роботи. Зміни місця проживання і роботи. Матеріально-побутові умови. Перенесені захворювання, травми, операції. У жінок: коли почалися менструації, коли установилися, як протікають, коли були в останній раз. Скільки вагітностей було, скільки пологів, абортів, викиднів. Чи була патологія вагітності, в чому полягала.
Чи немає в даний момент супутніх захворювань - яких, чому вони проявляються.
Окремо зазначити: туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна. За відсутності їх в анамнезі - написати, що хворий заперечує їх.
Шкідливі звички: куріння, вживання алкогольних напоїв, наркотиків - як часто і в яких дозах, як переносить.
Гемотрансфузійних анамнез.
У деяких чоловіків може бути написаний коротко: переливання крові в минулому не було. Якщо кров переливалася, необхідно відзначити - коли, скільки разів, приблизно в яких кількостях, чи були ускладнення, в чому вони полягали, або ж ускладнень не було.
У жінок: кількість вагітностей, нормальних пологів, викиднів, передчасних пологів, наявність в анамнезі мертвонароджених або новонароджених з жовтяницею. Вироблялося чи переливання крові в минулому, коли, в яких кількостях. Чи були ускладнення, в чому вони полягали.
Справжній стан.
Зростання, статура, харчування, конституція, загальний стан. Положення (активне, пасивне). Колір шкірних покривів і видимих слизових оболонок, тургор і еластичність шкіри, наявність на ній висипів, родимих плям та інших утворень. Стан волосся і нігтів. Ступінь розвитку підшкірної клітковини (товщина шкірної складки), наявність в ній утворень. Стан периферичних лімфовузлів: шийних, підщелепних, підборіддя, пахвових, кубітальних, пахових, стегнових - описати їх величину, консистенцію, рухливість. Ступінь розвитку м'язів, їх тонус і сила. Конфігурація скелета (чи немає деформацій), руху в суглобах (в повному обсязі, обмежені, відсутні).
Голова: конфігурація черепа, наявність деформацій. Шия: конфігурація, руху, пульсація судин, стан щитовидної залози (розміри, консистенція).
Органи дихання.
Грудна клітина: конфігурація, участь у диханні. Тип дихання (грудний, черевний).
Частота дихання в 1 хвилину, ритм, глибина. Дані топографічної перкусії: описати поля Креніга, нижні межі легень по лопатковим лініях з обох сторін (при глибокому вдиху і видиху), дані порівняльної перкусії. Голосове тремтіння. Дані аускультації легенів. Проба Штанге.
Серцево-судинна система.
Частота пульсу і його характеристика. Артеріальний тиск. Межі відносної й абсолютної тупості серця по всіх лініях. Дані аускультації. Стан периферичних судин (артерії, вени).
Органи травлення.
Опис слизових оболонок порожнини рота, мови. Величина і забарвлення піднебінних мигдалин. Ковтання (вільне, безболісне, утруднене). Конфігурація живота: роздутий, втягнутий, наявність асиметрії, правильна конфігурація. Наявність випинань в епігастрії, області пупка, пахових областей. Участь живота в акті дихання (бере участь рівномірно, відстає права половина, не бере). Перкусія живота (тимпаніт, тупість), синдром Ундуляции (при асциті). Дані пальпації: живіт м'який, безболісний або напружений і хворобливий (в яких відділах). Наявність утворень в передній черевній стінці або черевної порожнини, що визначаються пальпаторно. Симптом Щоткіна-Блюмберга: негативний чи позитивний (в останньому випадку - в яких відділах). Аускультація: перистальтика кишечника прослуховується чи ні, посилена або ослаблена.
Перкусія печінки (верхня і нижня межі). Пальпація нижнього краю печінки (пальпується, не пальпується, в першому випадку описати на якому рівні), його консистенція, форма, поверхня.
Селезінка: її кордону при перкусії, пальпується, не пальпується. Характер "стільця".
Сечостатева система.
Сечовипускання: частота, хворобливість. Діурез. Нирки: пальпуються, не пальпуються. Наявність хворобливості по ходу сечоводів, поперекової області справа і зліва. Сечовий міхур: перкуторно і пальпаторно визначається над лоном чи ні, на якому рівні. Опис зовнішніх статевих органів у чоловіків, розвинені недорозвинені, величина і консистенція яєчок, придатків, стан елементів сім'яних канатиків, наявність або відсутність водянки яєчка чи сім'яного канатика. Статева сфера у жінок описується гінекологом.
Нервова система.
Свідомість: збережено, затьмарення, відсутня. У контакт вступає легко, з працею, не вступає. У часі орієнтується, не орієнтується. Опис настрої хворого. Сон: спокійний, тривожний, скільки годин на добу. Зіниці: рівновеликі з обох сторін, широкі, точкові, на світ реагує чи ні. Наявність або відсутність сглаженности носогубних складок. Визначення сухожильних і періостальних рефлексів (однакові з обох сторін, асиметрія). Наявність патологічних рефлексів.
Місцевий прояв захворювання.
При наявності рани вказується її локалізація, розміри, описуються краю і характер виділень (кров, гній, сеча, кал і т.д.). Точно також вказуються локалізація, величина, консистенція, поверхня, смещаемость, межі виявленого освіти (пухлина, інфільтрат), наявність або відсутність болючості при натисканні на нього.
Місцевий прояв захворювання рекомендується описувати в наступному порядку:
1) що визначається візуально;
2) що Ви знаходите під час перевірки активних рухів;
3) результати пальпації;
4) результати перкусії;
5) дані аускультації;
6) опис інших симптомів (при їх наявності), характерних для даного захворювання.
Приклади:
1. Визначається деформація 6-го ребра зліва по середній пахвовій лінії. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. При натисканні на область деформації відзначається локальна болючість. Є притуплення перкуторного звуку в задненіжній відділах грудної клітки зліва. Дихання в цих відділах не прослуховується.
При цьому описі місцевого прояви захворювання і наявності травми в анамнезі не викликає сумніву, що у хворого є закритий перелом 6-го ребра зліва по середній пахвовій лінії, а також лівобічний гемоторакс.
2. У поперекової області ліворуч візуально визначається округлої форми утворення, завбільшки з голівку новонародженого. При зміні положення тулуба (згинання, розгинання) розміри і форма освіти не змінюються. Поверхня його гладка, консистенція еластична, контури чіткі. Болючості при пальпації не відзначається. Освіта добре зміщується, шкіра над ним легко береться в складку.
Ці ліпома.
3. Живіт правильної конфігурації. Права половина його відстає в акті дихання. При пальпації в правій здухвинній ділянці визначається м'язову напругу і локальна болючість. Відзначається притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота праворуч. Перистальтика кишечника не прослуховується. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота.
Картина характерна для гострого апендициту і розвивається перитоніту. У жінок, крім того, можна запідозрити запальний процес придатків матки, а також позаматкову вагітність.
Дані обстеження.
1) Лабораторні дані.
2) Рентгенівські дослідження.
3) Дані ендоскопії та ін
Консультації фахівців.
- Виписуються з клінічних історій хвороби із зазначенням дати.
Обгрунтування діагнозу.
Перераховують скарги, симптоми основного захворювання (анамнез, об'єктивне дослідження, лабораторні, рентгенологічні та інші дані), на підставі яких ставиться клінічний діагноз, а також симптоми, на підставі яких ставиться діагноз ускладнень основного захворювання та супутніх захворювань (при наявності їх).
Лікування.
У програму 3 курсу цей розділ історії хвороби не входить, тому описується коротко: яке лікування проведено або має бути проведено хворому.
Температурний лист.
- Повинен бути викреслений у студентській зошиті. Формених лікарняних бланків не представляти.
У листі вказується прізвище та ініціали хворого, номер історії хвороби і щодня графічно повинні проставлятися: пульс (частота), ранкова і вечірня температура, частота дихання і артеріальний тиск.
Щоденник
| Число, місяць, (для екстрених хворих години, хвилини) | Зміст щоденника | Призначення |
Щоденники повинні писатися таким чином, щоб в них відбивалася динаміка захворювання.
Щоденники і призначення пишуться щодня, при цьому не допускається скорочень, крім загальноприйнятих, наприклад, замість "в / м" потрібно писати "внутрішньом'язово".
Під кожним щоденником повинна бути підпис студента.
Прогноз.
а) щодо життя: сприятливий, несприятливий;
б) щодо працездатності: тимчасова втрата працездатності, може приступити до своєї роботи, потребує перекладу на більш легку роботу, потребує перекладу на інвалідність і т.д.
Епікриз.
Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, коли поступив в клініку загальної хірургії (число, місяць, рік, а при екстреній патології - години та хвилини), з якими скаргами. Протягом якого часу вважає себе хворим (при екстреному захворюванні вказуються години та хвилини). Перераховуються симптоми, а також лабораторні, рентгенологічні та інші дані, на підставі яких поставлено клінічний діагноз (вказати який). Крім того, відзначаються ускладнення основного захворювання, а також супутні захворювання (при наявності їх). Коротко пишеться про проведене лікування. Результати лікування.
У якому стані і коли хворий виписаний з клініки, які рекомендації йому дані (амбулаторне лікування у хірурга). Або описується стан хворого на день курації, коли він залишається в клініці для продовження лікування.
Необхідно пам'ятати, що після виписки хворого копія епікризу направляється в поліклініку, тому в епікризі повинні бути відзначені дослідження (аналізи крові, сечі, дослідження калу на яйця глистів, реакція Вассермана, рентгеноскопія грудної клітки, щоб не робити їх повторно в поліклініці.
Під епікризів ставиться підпис студента-куратора.