Особливості лікування ішемічної хвороби серця у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень
В умовах зростаючого темпу життя, збільшення частоти патогенних стресів, несприятливої екологічної ситуації, клінічна медицина все частіше стикається з проблемою зростання ішемічної хвороби серця і хронічних неспецифічних, в тому числі обструктивних захворювань легенів.
Поліморбідність є однією з особливостей сучасної клініки внутрішніх хвороб, а ішемічна хвороба серця та хронічні неспецифічні захворювання легень залишаються найбільш поширеними захворюваннями дорослої частини населення розвинених країн. (1). Найчастіше ці хвороби, поєднуючись, взаімоотягощают один одного, що в результаті призводить до ранньої інвалідизації і смерті.
Частою поєднаною патологією, особливо, серед осіб, які зазнають впливу тютюнового диму, є комбінація - ішемічна хвороба серця та хронічні неспецифічні захворювання легенів. Серед останніх провідне місце належить хронічному бронхіту, а з них у 25% хворих виявляються обструктивні порушення вентиляції (2). Взаємно обтяжуючи один одного, ІХС та хронічні обструктивні захворювання легень, призводять до ранньої інвалідизації і смерті. Велике місце в структурі ІХС займає безбольова ішемія міокарда (БІМ). Протікаючи безсимптомно, хвороба не викликає побоювань у пацієнта за стан свого здоров'я. І про наявність даного захворювання у хворого ми часто дізнаємося або, коли розвивається серцева недостатність, або за результатами аутопсії. А поширеність БІМ серед хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень велика і зустрічається у 60-80% (3). Гіпоксія, що розвивається при хронічних обструктивних захворюваннях легенів, ускладнює перебіг бронхолегеневі захворювання, і, будучи стресом агентом, змушує працювати всі основні системи органів в посиленому режимі функціонування. А коли компенсаторні можливості систем вичерпуються, то включаються патологічні механізми, що приводять до розвитку захворювання (4). Гіпоксія сприяє виникненню коронароспазму та розвитку дистрофії міокарда, які можуть призводити, до розвитку інфаркту міокарда, до розвитку серцевої недостатності, і часто у даної групи хворих ці захворювання протікають безсимптомно. Тому раннє виявлення та своєчасне лікування БІМ так важливі. Також актуальним є питання пошуку деяких патогенетичних ланок розвитку ішемічних змін, що виявляються при холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень, що важливо для призначення адекватного диференційованого лікування БІМ. Раннє і адекватне лікування може допомогти попередити розвиток таких грізних ускладнень, які можуть розвинутися при прогресуванні даної поєднаної патології, як інфаркт міокарда, який може закінчитися фатальними ускладненнями, і як серцева недостатність. Лікування хворих на ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень проводиться за тими ж правилами, що й лікування хворих на ІХС без хронічних обструктивних захворювань легенів, однак, враховуючи наявність хронічної гіпоксії у даної групи хворих необхідно виділити групи препаратів, які були б здатні припинити процеси прогресування хвороб та розвитку ускладнень, за рахунок зменшення ступеня гіпоксії та гіпоксемії.
Терапія хворих на ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень повинна бути ранньою, комплексної, раціональної і вимагати індивідуального підходу, тобто врахування можливого впливу антиангінальних препаратів на бронхіальну прохідність і легеневу гемодинаміку. Застосування бетаблокаторов може надавати небажані ефекти на вентиляційну функцію легень і спровокувати виникнення бронхіальної обструкції (5, 6).
Нітрати впливаючи на процеси центральної регуляції судинного тонусу та діяльності серця, сприяють звільненню катехоламінів у головному мозку та серці, що призводить до центрального пригнічення симпатичного і вазомоторного тонусу, а також непрямому симпатоміметичної дії на міокард. Пригнічення вазоконстрікторних рефлексів на рівні коронарних судин сприяє купірування больового нападу при стенокардії. Антиангінальна дія нітратів обумовлено також впливом на обмін електролітів та енергетику серця, зокрема, на співвідношення окислених і відновлених форм нікотинамідних коферментів, а також активність НАД-залежних дегідрогеназ.
Під впливом нітратів збільшується ретроградний коронарний кровотік внаслідок розширення і збільшення функціонуючих колатералей. Непряме симпатоміметичну дію і акумуляція цАМФ призводить до збільшення скоротливості міокарда. Будучи периферичним вазодилятатором переважно венозного типу, нітрати розслаблюють гладкі м'язи судин, зменшують периферичний опір. Зменшенням звичайно діастолічного тиску в лівому шлуночку і відповідно розмірів серця досягається поліпшення кровообігу в субендокардіальному зоні міокарда. При цьому зменшується потреба міокарда в кисні і витрата енергії лівим шлуночком. Знижується також середній тиск заклинювання в капілярах легень, а також тиск в легеневій артерії. У той же час нітрати зменшують доставку кисню до серця шляхом відкриття артеріо-венозних легеневих шунтів. Це викликає уповільнення газообміну і сприяє гемодинамічної перевантаження правого шлуночка при його компенсації.
Звертають на себе увагу такі негативні властивості нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату, як здатність знижувати насичення гемоглобіну киснем, напруга його в крові і зменшення оксигенації тканин (8). У зв'язку з чим, ряд авторів вважає, що нітрати у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень слід застосовувати у випадках сформувався легеневого серця (9).
Підкреслюється перспективність використання препаратів із групи антагоністів кальцію у хворих на ІХС в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень. У хворих на ІХС без вираженого атеросклеротичного ураження артерій дію антагоністів кальцію як периферичних вазодилятатор сприяє поліпшенню показників гемодинаміки, скоротливості міокарда (10). Антагоністи кальцію не погіршують бронхіальну прохідність, вони викликають вазодилатацію судин малого кола кровообігу, поліпшують процеси розслаблення міокарда лівого і правого шлуночків в діастолу.
Антагоністи кальцію потенціюють дію бронходілятатори сальбутамолу. Застосування антагоністів кальцію у вигляді одноразового прийому і курсового призводять до поліпшення показників життєвої ємності легень, хвилинної вентиляції, а також до зниження тиску в легеневій артерії у цієї групи хворих (11).
Таким чином, застосування антагоністів кальцію здатне значно поліпшити оксигенацію, веде до нормалізації гемодинаміки в малому колі кровообігу. Доведено також роль антагоністів кальцію в процесах дегрануляції тучних клітин в результаті впливу патологічних факторів.
В експерименті було показано, що гіпоксична вазоконстрикція є кальційзалежних процесом і може бути інгібувати антагоністами кальцію (10). Антагоністи кальцію захищають міокард при високій активності симпатичної нервової системи, сприяючи зниженню витрати енергії на скорочення міокарда, зменшують постнавантаження, і, зменшуючи входить кальцієвий струм у клітинах синусового і атріовентрикулярного вузлів уповільнюють ЧСС та швидкість атріовентрикулярного проведення, мають виражений дією на коронарний кровотік, чітко впливаючи на тонус коронарних судин і тому особливо ефективні при виникненні епізодів ішемії міокарда (12, 13).
Одним з представників цієї групи препаратів є изоптин СР-240. Відзначено позитивний вплив його на легеневу і центральну гемодинаміку. Зниження тиску в легеневій артерії швидше пов'язано зі зниженням загального легеневого опору, тому що збільшення серцевого викиду не спостерігається. Таким чином, підтверджується дію изоптина на судини легенів, а також те, що у хворих на хронічний бронхіт з легеневою гіпертензією, має місце якийсь час оборотна легенева вазоконстрикція. Ізоптін має певні переваги перед іншими препаратами: не викликає затримки рідини, не знижує артеріальний тиск при початково його низькому або нормальному рівні. Покращуючи міокардіальної споживання кисню, і впливаючи на гладку мускулатуру вінцевих судин, призводить до підвищення кровопостачання міокарда. Зменшує частоту серцевих скорочень, не впливаючи на хвилинний об'єм. Це тим більш важливо, так як практично всі хворі хронічними обструктивними захворюваннями легень в якості традиційної терапії отримують ксантіни. Також ретардной форма є зручною у застосуванні - один раз на день (13).
Враховуючи той момент, що у хворих з даною поєднаною патологією виникає гіпоксія як прояв ІХС утяжеляется альвеолярної гіпоксією, необхідно таким чином призначати в якості базової терапії препарати, що впливають на метаболічні процеси, які захищають клітини міокарда від несприятливої дії метаболічних порушень при гіпоксії, ішемії та дозволяють зберегти нормальну скоротливу здатність міокарда. Експериментальні та клінічні дані підтверджують, що концепція метаболічного зсуву від окислення жирних кислот у бік розщеплення глюкози - це ефективний підхід до лікування гострого інфаркту міокарда і стенокардії (14). У нещодавно проведеному дослідженні було показано, що предуктал запобігає виснаження запасів АТФ під час ішемії і реперфузії міокарда (15). Відзначено, що предуктал в дозі 20 мг 3 рази на добу призводить до підвищення порога ішемії і покращує скоротливу функцію лівого шлуночка в спокої і при навантаженні, а також збільшує діастолічну функцію лівого шлуночка.
Вплив триметазидину (предуктала) на безбольовой або больові епізоди ішемії міокарда було вперше досліджено у Європейському багатоцентровому дослідженні триметазидину. Це дослідження показало, що препарат має виражену антиангінальну ефектом, зменшуючи кількість епізодів ішемії. Завдяки особливим механізмам, предуктал захищає клітини міокарда від несприятливих дій ішемії: запобігає внутрішньоклітинний виснаження АТФ і фосфокреатініна, зменшує клітинний ацидоз, метаболічні розлади (16) і пошкодження мембран (17).
Предуктал покращує клінічний статус усіх хворих на ІХС. Саме тому він став єдиним лікарським препаратом, що впливає на метаболічні процеси, застосування якого було схвалено в рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства. Як показали експериментальні дані предуктал перешкоджає несприятливої дії вільних радикалів, перешкоджає утворенню тромбоксану А2, активації нейтрофілів у зоні ішемії. В умовах ішемії міокарда під дією триметазидину збільшується тривалість електричного потенціалу, зменшується вихід КФК з клітин, а також вираженість ішемічних ушкоджень міокарда.
Встановлено позитивний вплив предуктала на біомембрани еритроцитів. Це призводить до поліпшення їх функціонального стану, що достовірно знижує коефіцієнт агрегації еритроцитів, покращує їх деформованість і таким чином відбувається поліпшення мікроциркуляції, сприяє адаптації кардіоміоцитів до ішемії (18).
Доцільність призначення антагоністів кальцію особам з даною поєднаною патологією показана у зменшенні коронарного тонусу, уповільненні ЧСС і швидкості атріовентрикулярного проведення, а також у зниженні тиску в легеневій артерії та поліпшенні хвилинної вентиляції легень. А необхідність призначення предуктала в осіб з даною поєднаною патологією диктується взаімоотягощающімі моментами вентиляційної та коронарогенну гіпоксії на міокард.
Таким чином, у хворих з ІХС до комплексної терапії поряд з бронхолітіком і изоптин, зменшує тонус коронарних артерій, міофібрил, легеневої артерії, до терапії потрібно додавати препарат, що нормалізує, що виник при гіпоксії дефіцит АТФ у клітинах міокарда, предуктал. І головна мета даної комплексної терапії - профілактика судинного та міокардіального ремоделювання
Медикаментозні та інші традиційні методи впливу на основні патогенетичні механізми ІХС мають різною ефективністю, але далеко не завжди з їх допомогою можливо досягти бажаного ефекту. Крім того, деякі з цих методів мають обмеження або протипоказання до застосування при різних клінічних варіантах перебігу ІХС.
В даний час не викликає сумніву той факт, що плазмаферез володіє вираженою клінічною ефективністю, через вплив чиниться на патогенетичному рівні при ІХС. Це доводять численні вітчизняні та зарубіжні публікації (19, 20). Включення плазмаферезу в комплексну терапію хворих на ІХС дозволяє домогтися вираженого позитивного клінічного ефекту, який утримується після застосування протягом від трьох місяців до трьох років (21). Чим нижчий функціональний клас стенокардії, тим тривалішим є період ремісії після плазмаферезу.
Таким чином поєднання ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень є прогнозтіческі не сприятливим у слідстві взаємного обважнення течії один одного на патогенетичному рівні. Знання патогенезу досліджуваних захворювань дозволяє припустити про високу терапевтичної ефективності плазмаферезу на їх перебіг.
Таким чином, проблема пошуку терапевтичного підходу до хворих з поєднанням ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень залишається актуальною і на даний момент.
Список літератури
1. Лазебник Л. Б. Діагностика та лікування ІХС у хворих з ХОЗЛ .- Автореф. дис. докт. мед. Наук. - М. 1990.С. 3.
2. Денисова О.С. / / Застосування бета-блокаторів і антагоністів кальцію у хворих на ІХС у поєднанні з хронічним обструктивним бронхітом. Дисс. канд. мед. Наук. - М., 1988.
3. Семенова Р.І., Попова С.Е., Нігматуліна А.А. Хронічні обструктивні захворювання легень у поєднанні з ІХС та ГХ у осіб старших вікових груп. / / Охорона здоров'я Казахстану. - 1992. - Т.2 - С.43-45.
4. Тхосова Є.Б. Показники окисно-відновного метаболізму циркулюючих лімфоцитів та мікроциркуляції у здорових і хворих на ІХС, первинної високогірній артеріальної легеневої гіпертонією і гіпертонічною хворобою корінних жителів високогір'я. Дисс. канд. мед. наук. - Душамбе.-1990. С. 4-50.
5. Northcote RJ, Ballantyne D. The influence of ISA on respiratore function during chronic beta blockade: comparison of propranolol and pindolol. / / Brit.Med.J.-1986-Vol.293.-P.97-99.
6. Rain JM, Palazzj VG, Kerr JH, Slight R. Near-fatal bronchospasm after oral nadolol in young asthmatic and response to ventilation with halothane. / / Brit. Med. J. - 1981. - Vol.282/H.548-549.
7. Замотаєв І.П., Ібадова Г.Д., Захарова Г.Ю. Застосування нітросорбіда і дигоксину при хронічному легеневому серці. / / Клин. мед. - 1988. - № 3.-С.132-136.
8. Gabner F., Fridrich L., Magomedchigg D. et al. Vasodilator therapy therapy in pulmonary hypertension and chronic obstructive lung diseases (COPD). Haemodinamic studies exemplified by nifedipine and nitroglycerine. / / Herz. - 1984. - № 4. - P.207-216.
9. Бедруг Н.І. Вплив периферичних вазодилятатор і антагоністів кальцію на гемодинаміку у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, ускладненим легеневим серцем. / / Дісс.канд.мед.наук. М.-1988 .- С.180.
10. Денисова О.С. / / Застосування бета-блокаторів і антагоністів кальцію у хворих на ІХС у поєднанні з хронічним обструктивним бронхітом. Дисс. канд. мед. Наук. - М., 1988.
11. Мухамеджанова Г.Ф. Диференціальне застосування антагоністів кальцію. / / Кардіологія. - 1995. - № 5. - С.90-101.
12. Козирєв О.А. Стан суправентрикулярного відділу провідної системи серця, безбольова ішемія міокарда, порушення ритму серця та центральної гемодинаміки у хворих ХНЗЛ і вплив на них деяких лікувальних впливів. - Дисс. канд. мед. Наук. - Смоленськ. 1993.-162с.
13. Кахновскій І.М., Сівков С.І., Маркова З.С., Іванова І.Л. та ін Можливості лікування изоптин легеневої гіпертензії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. / / Клінічна медіціна.1997 .- № 12.-т.75. - С.48-51.
14. Lopaschuk E D., Stauley WC / / Glucosae metabolism in the isctmic heart. / / Circulation 1997,95, 313-315.
15. Allibardi S., Chierchia SL, Margonado V., Merati G., Neri G., Dell Antonio G., Samaja M. Effects of trimetazidine on metabolic and function recovery of postischemic rat hearts. / / Cardiovasc.Drug. Ther. 1998; 12; :543-549.
16. Lopaschuk ED Treating ischemic heart disease by pharmacologically improving,. Cardiac energy metabolism. / / Am. J. Med.1997.in divss.
17. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G., Cherchia SL Effects of trimetazidine on ischemic left ventricula dysfunction in patients with coronary artery disease. / / Am. J. Cardiol. 1998; 82:898-901.
18. Шмикова І.І. Протеази - інгібітори і ренін у генезі легеневої гіпертензії при хронічному обструктивному бронхіті.: Дисс. канд. мед. наук. - Владивосток. - 1987. - 135с.
19. Гаврилов О. О., Лекохмахер С. С., Грачов С. П. та ін / Екстракорпоральна регулювання агрегатного стану крові у хворих на стенокардію атеросклеротичного генезу / / Тез. докл. Всесоюз. конф. «Актуальні питання гемастаза в клінічній практиці». - М. - 1987. - С. 135.
20. Гаврилов О. К. / Гравітаційна хірургічна корекція агрегатного стану крові при ішемічній хворобі серця / / Клін.мед. - 1989. - № 10 - С. 8-12.
21. Гаврилов О. О., Писаревський А. А., Цімаркіна Г. Є., Павлютенков М. І. / Апарати плазма-і цітафереза для екстракорпоральної регуляції агрегатного стану крові при захворюваннях серцево-судинної системи / / Мед. техніка. - 1987. - № 5. - С.26-30.
В умовах зростаючого темпу життя, збільшення частоти патогенних стресів, несприятливої екологічної ситуації, клінічна медицина все частіше стикається з проблемою зростання ішемічної хвороби серця і хронічних неспецифічних, в тому числі обструктивних захворювань легенів.
Поліморбідність є однією з особливостей сучасної клініки внутрішніх хвороб, а ішемічна хвороба серця та хронічні неспецифічні захворювання легень залишаються найбільш поширеними захворюваннями дорослої частини населення розвинених країн. (1). Найчастіше ці хвороби, поєднуючись, взаімоотягощают один одного, що в результаті призводить до ранньої інвалідизації і смерті.
Частою поєднаною патологією, особливо, серед осіб, які зазнають впливу тютюнового диму, є комбінація - ішемічна хвороба серця та хронічні неспецифічні захворювання легенів. Серед останніх провідне місце належить хронічному бронхіту, а з них у 25% хворих виявляються обструктивні порушення вентиляції (2). Взаємно обтяжуючи один одного, ІХС та хронічні обструктивні захворювання легень, призводять до ранньої інвалідизації і смерті. Велике місце в структурі ІХС займає безбольова ішемія міокарда (БІМ). Протікаючи безсимптомно, хвороба не викликає побоювань у пацієнта за стан свого здоров'я. І про наявність даного захворювання у хворого ми часто дізнаємося або, коли розвивається серцева недостатність, або за результатами аутопсії. А поширеність БІМ серед хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень велика і зустрічається у 60-80% (3). Гіпоксія, що розвивається при хронічних обструктивних захворюваннях легенів, ускладнює перебіг бронхолегеневі захворювання, і, будучи стресом агентом, змушує працювати всі основні системи органів в посиленому режимі функціонування. А коли компенсаторні можливості систем вичерпуються, то включаються патологічні механізми, що приводять до розвитку захворювання (4). Гіпоксія сприяє виникненню коронароспазму та розвитку дистрофії міокарда, які можуть призводити, до розвитку інфаркту міокарда, до розвитку серцевої недостатності, і часто у даної групи хворих ці захворювання протікають безсимптомно. Тому раннє виявлення та своєчасне лікування БІМ так важливі. Також актуальним є питання пошуку деяких патогенетичних ланок розвитку ішемічних змін, що виявляються при холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень, що важливо для призначення адекватного диференційованого лікування БІМ. Раннє і адекватне лікування може допомогти попередити розвиток таких грізних ускладнень, які можуть розвинутися при прогресуванні даної поєднаної патології, як інфаркт міокарда, який може закінчитися фатальними ускладненнями, і як серцева недостатність. Лікування хворих на ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень проводиться за тими ж правилами, що й лікування хворих на ІХС без хронічних обструктивних захворювань легенів, однак, враховуючи наявність хронічної гіпоксії у даної групи хворих необхідно виділити групи препаратів, які були б здатні припинити процеси прогресування хвороб та розвитку ускладнень, за рахунок зменшення ступеня гіпоксії та гіпоксемії.
Терапія хворих на ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень повинна бути ранньою, комплексної, раціональної і вимагати індивідуального підходу, тобто врахування можливого впливу антиангінальних препаратів на бронхіальну прохідність і легеневу гемодинаміку. Застосування бетаблокаторов може надавати небажані ефекти на вентиляційну функцію легень і спровокувати виникнення бронхіальної обструкції (5, 6).
Нітрати впливаючи на процеси центральної регуляції судинного тонусу та діяльності серця, сприяють звільненню катехоламінів у головному мозку та серці, що призводить до центрального пригнічення симпатичного і вазомоторного тонусу, а також непрямому симпатоміметичної дії на міокард. Пригнічення вазоконстрікторних рефлексів на рівні коронарних судин сприяє купірування больового нападу при стенокардії. Антиангінальна дія нітратів обумовлено також впливом на обмін електролітів та енергетику серця, зокрема, на співвідношення окислених і відновлених форм нікотинамідних коферментів, а також активність НАД-залежних дегідрогеназ.
Під впливом нітратів збільшується ретроградний коронарний кровотік внаслідок розширення і збільшення функціонуючих колатералей. Непряме симпатоміметичну дію і акумуляція цАМФ призводить до збільшення скоротливості міокарда. Будучи периферичним вазодилятатором переважно венозного типу, нітрати розслаблюють гладкі м'язи судин, зменшують периферичний опір. Зменшенням звичайно діастолічного тиску в лівому шлуночку і відповідно розмірів серця досягається поліпшення кровообігу в субендокардіальному зоні міокарда. При цьому зменшується потреба міокарда в кисні і витрата енергії лівим шлуночком. Знижується також середній тиск заклинювання в капілярах легень, а також тиск в легеневій артерії. У той же час нітрати зменшують доставку кисню до серця шляхом відкриття артеріо-венозних легеневих шунтів. Це викликає уповільнення газообміну і сприяє гемодинамічної перевантаження правого шлуночка при його компенсації.
Звертають на себе увагу такі негативні властивості нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату, як здатність знижувати насичення гемоглобіну киснем, напруга його в крові і зменшення оксигенації тканин (8). У зв'язку з чим, ряд авторів вважає, що нітрати у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень слід застосовувати у випадках сформувався легеневого серця (9).
Підкреслюється перспективність використання препаратів із групи антагоністів кальцію у хворих на ІХС в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень. У хворих на ІХС без вираженого атеросклеротичного ураження артерій дію антагоністів кальцію як периферичних вазодилятатор сприяє поліпшенню показників гемодинаміки, скоротливості міокарда (10). Антагоністи кальцію не погіршують бронхіальну прохідність, вони викликають вазодилатацію судин малого кола кровообігу, поліпшують процеси розслаблення міокарда лівого і правого шлуночків в діастолу.
Антагоністи кальцію потенціюють дію бронходілятатори сальбутамолу. Застосування антагоністів кальцію у вигляді одноразового прийому і курсового призводять до поліпшення показників життєвої ємності легень, хвилинної вентиляції, а також до зниження тиску в легеневій артерії у цієї групи хворих (11).
Таким чином, застосування антагоністів кальцію здатне значно поліпшити оксигенацію, веде до нормалізації гемодинаміки в малому колі кровообігу. Доведено також роль антагоністів кальцію в процесах дегрануляції тучних клітин в результаті впливу патологічних факторів.
В експерименті було показано, що гіпоксична вазоконстрикція є кальційзалежних процесом і може бути інгібувати антагоністами кальцію (10). Антагоністи кальцію захищають міокард при високій активності симпатичної нервової системи, сприяючи зниженню витрати енергії на скорочення міокарда, зменшують постнавантаження, і, зменшуючи входить кальцієвий струм у клітинах синусового і атріовентрикулярного вузлів уповільнюють ЧСС та швидкість атріовентрикулярного проведення, мають виражений дією на коронарний кровотік, чітко впливаючи на тонус коронарних судин і тому особливо ефективні при виникненні епізодів ішемії міокарда (12, 13).
Одним з представників цієї групи препаратів є изоптин СР-240. Відзначено позитивний вплив його на легеневу і центральну гемодинаміку. Зниження тиску в легеневій артерії швидше пов'язано зі зниженням загального легеневого опору, тому що збільшення серцевого викиду не спостерігається. Таким чином, підтверджується дію изоптина на судини легенів, а також те, що у хворих на хронічний бронхіт з легеневою гіпертензією, має місце якийсь час оборотна легенева вазоконстрикція. Ізоптін має певні переваги перед іншими препаратами: не викликає затримки рідини, не знижує артеріальний тиск при початково його низькому або нормальному рівні. Покращуючи міокардіальної споживання кисню, і впливаючи на гладку мускулатуру вінцевих судин, призводить до підвищення кровопостачання міокарда. Зменшує частоту серцевих скорочень, не впливаючи на хвилинний об'єм. Це тим більш важливо, так як практично всі хворі хронічними обструктивними захворюваннями легень в якості традиційної терапії отримують ксантіни. Також ретардной форма є зручною у застосуванні - один раз на день (13).
Враховуючи той момент, що у хворих з даною поєднаною патологією виникає гіпоксія як прояв ІХС утяжеляется альвеолярної гіпоксією, необхідно таким чином призначати в якості базової терапії препарати, що впливають на метаболічні процеси, які захищають клітини міокарда від несприятливої дії метаболічних порушень при гіпоксії, ішемії та дозволяють зберегти нормальну скоротливу здатність міокарда. Експериментальні та клінічні дані підтверджують, що концепція метаболічного зсуву від окислення жирних кислот у бік розщеплення глюкози - це ефективний підхід до лікування гострого інфаркту міокарда і стенокардії (14). У нещодавно проведеному дослідженні було показано, що предуктал запобігає виснаження запасів АТФ під час ішемії і реперфузії міокарда (15). Відзначено, що предуктал в дозі 20 мг 3 рази на добу призводить до підвищення порога ішемії і покращує скоротливу функцію лівого шлуночка в спокої і при навантаженні, а також збільшує діастолічну функцію лівого шлуночка.
Вплив триметазидину (предуктала) на безбольовой або больові епізоди ішемії міокарда було вперше досліджено у Європейському багатоцентровому дослідженні триметазидину. Це дослідження показало, що препарат має виражену антиангінальну ефектом, зменшуючи кількість епізодів ішемії. Завдяки особливим механізмам, предуктал захищає клітини міокарда від несприятливих дій ішемії: запобігає внутрішньоклітинний виснаження АТФ і фосфокреатініна, зменшує клітинний ацидоз, метаболічні розлади (16) і пошкодження мембран (17).
Предуктал покращує клінічний статус усіх хворих на ІХС. Саме тому він став єдиним лікарським препаратом, що впливає на метаболічні процеси, застосування якого було схвалено в рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства. Як показали експериментальні дані предуктал перешкоджає несприятливої дії вільних радикалів, перешкоджає утворенню тромбоксану А2, активації нейтрофілів у зоні ішемії. В умовах ішемії міокарда під дією триметазидину збільшується тривалість електричного потенціалу, зменшується вихід КФК з клітин, а також вираженість ішемічних ушкоджень міокарда.
Встановлено позитивний вплив предуктала на біомембрани еритроцитів. Це призводить до поліпшення їх функціонального стану, що достовірно знижує коефіцієнт агрегації еритроцитів, покращує їх деформованість і таким чином відбувається поліпшення мікроциркуляції, сприяє адаптації кардіоміоцитів до ішемії (18).
Доцільність призначення антагоністів кальцію особам з даною поєднаною патологією показана у зменшенні коронарного тонусу, уповільненні ЧСС і швидкості атріовентрикулярного проведення, а також у зниженні тиску в легеневій артерії та поліпшенні хвилинної вентиляції легень. А необхідність призначення предуктала в осіб з даною поєднаною патологією диктується взаімоотягощающімі моментами вентиляційної та коронарогенну гіпоксії на міокард.
Таким чином, у хворих з ІХС до комплексної терапії поряд з бронхолітіком і изоптин, зменшує тонус коронарних артерій, міофібрил, легеневої артерії, до терапії потрібно додавати препарат, що нормалізує, що виник при гіпоксії дефіцит АТФ у клітинах міокарда, предуктал. І головна мета даної комплексної терапії - профілактика судинного та міокардіального ремоделювання
Медикаментозні та інші традиційні методи впливу на основні патогенетичні механізми ІХС мають різною ефективністю, але далеко не завжди з їх допомогою можливо досягти бажаного ефекту. Крім того, деякі з цих методів мають обмеження або протипоказання до застосування при різних клінічних варіантах перебігу ІХС.
В даний час не викликає сумніву той факт, що плазмаферез володіє вираженою клінічною ефективністю, через вплив чиниться на патогенетичному рівні при ІХС. Це доводять численні вітчизняні та зарубіжні публікації (19, 20). Включення плазмаферезу в комплексну терапію хворих на ІХС дозволяє домогтися вираженого позитивного клінічного ефекту, який утримується після застосування протягом від трьох місяців до трьох років (21). Чим нижчий функціональний клас стенокардії, тим тривалішим є період ремісії після плазмаферезу.
Таким чином поєднання ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень є прогнозтіческі не сприятливим у слідстві взаємного обважнення течії один одного на патогенетичному рівні. Знання патогенезу досліджуваних захворювань дозволяє припустити про високу терапевтичної ефективності плазмаферезу на їх перебіг.
Таким чином, проблема пошуку терапевтичного підходу до хворих з поєднанням ІХС з хронічними обструктивними захворюваннями легень залишається актуальною і на даний момент.
Список літератури
1. Лазебник Л. Б. Діагностика та лікування ІХС у хворих з ХОЗЛ .- Автореф. дис. докт. мед. Наук. - М. 1990.С. 3.
2. Денисова О.С. / / Застосування бета-блокаторів і антагоністів кальцію у хворих на ІХС у поєднанні з хронічним обструктивним бронхітом. Дисс. канд. мед. Наук. - М., 1988.
3. Семенова Р.І., Попова С.Е., Нігматуліна А.А. Хронічні обструктивні захворювання легень у поєднанні з ІХС та ГХ у осіб старших вікових груп. / / Охорона здоров'я Казахстану. - 1992. - Т.2 - С.43-45.
4. Тхосова Є.Б. Показники окисно-відновного метаболізму циркулюючих лімфоцитів та мікроциркуляції у здорових і хворих на ІХС, первинної високогірній артеріальної легеневої гіпертонією і гіпертонічною хворобою корінних жителів високогір'я. Дисс. канд. мед. наук. - Душамбе.-1990. С. 4-50.
5. Northcote RJ, Ballantyne D. The influence of ISA on respiratore function during chronic beta blockade: comparison of propranolol and pindolol. / / Brit.Med.J.-1986-Vol.293.-P.97-99.
6. Rain JM, Palazzj VG, Kerr JH, Slight R. Near-fatal bronchospasm after oral nadolol in young asthmatic and response to ventilation with halothane. / / Brit. Med. J. - 1981. - Vol.282/H.548-549.
7. Замотаєв І.П., Ібадова Г.Д., Захарова Г.Ю. Застосування нітросорбіда і дигоксину при хронічному легеневому серці. / / Клин. мед. - 1988. - № 3.-С.132-136.
8. Gabner F., Fridrich L., Magomedchigg D. et al. Vasodilator therapy therapy in pulmonary hypertension and chronic obstructive lung diseases (COPD). Haemodinamic studies exemplified by nifedipine and nitroglycerine. / / Herz. - 1984. - № 4. - P.207-216.
9. Бедруг Н.І. Вплив периферичних вазодилятатор і антагоністів кальцію на гемодинаміку у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, ускладненим легеневим серцем. / / Дісс.канд.мед.наук. М.-1988 .- С.180.
10. Денисова О.С. / / Застосування бета-блокаторів і антагоністів кальцію у хворих на ІХС у поєднанні з хронічним обструктивним бронхітом. Дисс. канд. мед. Наук. - М., 1988.
11. Мухамеджанова Г.Ф. Диференціальне застосування антагоністів кальцію. / / Кардіологія. - 1995. - № 5. - С.90-101.
12. Козирєв О.А. Стан суправентрикулярного відділу провідної системи серця, безбольова ішемія міокарда, порушення ритму серця та центральної гемодинаміки у хворих ХНЗЛ і вплив на них деяких лікувальних впливів. - Дисс. канд. мед. Наук. - Смоленськ. 1993.-162с.
13. Кахновскій І.М., Сівков С.І., Маркова З.С., Іванова І.Л. та ін Можливості лікування изоптин легеневої гіпертензії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. / / Клінічна медіціна.1997 .- № 12.-т.75. - С.48-51.
14. Lopaschuk E D., Stauley WC / / Glucosae metabolism in the isctmic heart. / / Circulation 1997,95, 313-315.
15. Allibardi S., Chierchia SL, Margonado V., Merati G., Neri G., Dell Antonio G., Samaja M. Effects of trimetazidine on metabolic and function recovery of postischemic rat hearts. / / Cardiovasc.Drug. Ther. 1998; 12; :543-549.
16. Lopaschuk ED Treating ischemic heart disease by pharmacologically improving,. Cardiac energy metabolism. / / Am. J. Med.1997.in divss.
17. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G., Cherchia SL Effects of trimetazidine on ischemic left ventricula dysfunction in patients with coronary artery disease. / / Am. J. Cardiol. 1998; 82:898-901.
18. Шмикова І.І. Протеази - інгібітори і ренін у генезі легеневої гіпертензії при хронічному обструктивному бронхіті.: Дисс. канд. мед. наук. - Владивосток. - 1987. - 135с.
19. Гаврилов О. О., Лекохмахер С. С., Грачов С. П. та ін / Екстракорпоральна регулювання агрегатного стану крові у хворих на стенокардію атеросклеротичного генезу / / Тез. докл. Всесоюз. конф. «Актуальні питання гемастаза в клінічній практиці». - М. - 1987. - С. 135.
20. Гаврилов О. К. / Гравітаційна хірургічна корекція агрегатного стану крові при ішемічній хворобі серця / / Клін.мед. - 1989. - № 10 - С. 8-12.
21. Гаврилов О. О., Писаревський А. А., Цімаркіна Г. Є., Павлютенков М. І. / Апарати плазма-і цітафереза для екстракорпоральної регуляції агрегатного стану крові при захворюваннях серцево-судинної системи / / Мед. техніка. - 1987. - № 5. - С.26-30.